Luciana Alves do Nascimento
ACNE
São Paulo
2007
Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas
Luciana Alves do Nascimento
ACNE
Trabalho apresentado à Disciplina
Trabalho de Conclusão de Curso do
Curso de Farmácia/FMU, sob
orientação da Especialista Sheila
Rodrigues.
São Paulo
2007
Dedico
aos
meus
pais
Reinaldo
e
Marisete por todos os valores morais que
deram em toda minha vida.
Aos meus irmãos Débora, Rodrigo e
Margareth pela amizade e carinho que
nos une.
A
toda
a
indiretamente
família
que
contribuiu
direta
com
ou
este
momento.
E finalmente ao meu marido Marcos, pela
amizade, companheirismo, cumplicidade,
paciência e também por entender todos
os momentos que precisei estar ausente,
que não foram poucos. Muito obrigada
por tudo, amo você.
Dedico também este estudo a Deus
porque além dele ter me permitido chegar
até aqui, me presenteou com amigas
especiais
como
a
Andréia,
Maria
e
Débora.
Dedico ainda a Ana Beatriz uma amiga
muito especial, que além de me dar muito
apoio faz parte da minha vida.
Meu muito obrigado, por me permitirem
fazer parte da vida de vocês.
Agradeço
a
Especialista
Sheila
Rodrigues, por ter tão carinhosamente me
orientado,
sem
sua
dedicação
incondicional este momento não seria
possível.
Agradeço a todos os meus colegas de
trabalho por todo carinho e compreensão
pelas vezes em que estive ausente;
dando destaque aos Srs. José Ribas,
Laert e Werebe.
Com certeza, vocês estarão sempre na
minha memória.
RESUMO
A pele é constituída por três camadas distintas, que são a epiderme, a derme e a
hipoderme. A epiderme dá origem aos anexos cutâneos, que são as glândulas
sudoríparas, as glândulas sebáceas, o folículo piloso e as unhas. A acne, em geral,
é desenvolvida por alterações hormonais, que fazem com que aumente a secreção
das glândulas sebáceas, sendo mais comum na adolescência, por esse motivo se
observa o desaparecimento das acnes com o avanço da idade. Além de alterações
hormonais, a acne também pode ser causada por outros motivos, entre eles a
ingestão de medicamentos. O tratamento pode ser tópico, com a administração de
medicamentos diretamente na pele, ou sistêmico, que é indicado nos casos mais
graves da doença e quando o tratamento tópico não der resultados. Dependendo do
tipo e gravidade, pode deixar cicatrizes severas no paciente, que são difíceis de
desaparecer, podendo até ser tratadas com cirurgia de remoção.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Pele ........................................................................................................... 13
Figura 2: Camadas da Epiderme.............................................................................. 14
Figura 3: Formação da Acne .................................................................................... 20
Figura 4: Acne Grau I ............................................................................................... 22
Figura 5: Acne Grau II .............................................................................................. 23
Figura 6: Acne Grau III ............................................................................................. 23
Figura 7: Acne Grau IV............................................................................................. 24
Figura 8: Acne Grau V.............................................................................................. 24
Figura 9: Bebê com Acne Neonatal.......................................................................... 25
Figura 10: Acne Infantil ............................................................................................ 26
Figura 11: Acne Medicamentosa.............................................................................. 26
Figura 12: Acne Venerata......................................................................................... 27
Figura 13: Acne Mecânica........................................................................................ 27
Figura 14: Acne Tropical .......................................................................................... 28
Figura 15: Acne Escoriada. ...................................................................................... 28
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ..........................................................................................................12
1. ANATOMOFISIOLOGIA DA PELE........................................................................ 13
1.1. Epiderme ............................................................................................................ 14
1.2. Derme e Hipoderme ........................................................................................... 16
1.3. Anexos Cutâneos ...............................................................................................17
1.3.1. Glândulas Sudoríparas.................................................................................... 17
1.3.2. Glândulas Sebáceas ....................................................................................... 17
1.3.3. O Folículo Piloso ............................................................................................ 18
1.3.4. Unhas .............................................................................................................. 19
2. ACNE ....................................................................................................................20
2.1. Fisiopatologia ..................................................................................................... 21
2.2. Classificação da Acne ........................................................................................ 22
2.2.1 Acne Comedogênica ou Acne Grau I ............................................................... 22
2.2.2 Acne Pápulo-pustulosa ou Acne Grau II........................................................... 23
2.2.3 Acne Nódulo-cística ou Acne Grau III .............................................................. 23
2.2.4 Acne Conglobata ou Acne Grau IV .................................................................. 24
2.2.5 Acne Fulminans ou Acne Grau V ..................................................................... 24
2.3 Outros Tipos de Acne.......................................................................................... 25
2.3.1 Acne Neonatal.................................................................................................. 25
2.3.2 Acne Infantil...................................................................................................... 25
2.3.3 Acne Medicamentosa ....................................................................................... 26
2.3.4 Acne Venerata.................................................................................................. 27
2.3.5 Acne Mecânica................................................................................................. 27
2.3.6 Acne Tropical ................................................................................................... 28
2.3.7 Acne Escoriada ................................................................................................ 28
3. DIAGNÓSTICO ..................................................................................................... 29
4. TRATAMENTO TÓPICO ...................................................................................... 31
4.1. Peróxido de Benzoíla ......................................................................................... 31
4.2. Nicotinamida Tópica ........................................................................................... 32
4.3. Ácido Azeláico.................................................................................................... 32
4.4. Retinóides .......................................................................................................... 33
4.5. Adapaleno .......................................................................................................... 33
4.6. Tazaroteno ......................................................................................................... 33
4.7. Isotretinoína........................................................................................................ 34
4.8. Tretinoína ........................................................................................................... 34
4.9. Eritromicina ........................................................................................................ 35
4.10. Clindamicina..................................................................................................... 35
4.11. Formulações Magistrais ................................................................................... 35
5. TRATAMENTO SISTÊMICO ................................................................................. 36
5.1. Hormônios .......................................................................................................... 36
5.2. Antibacterianos................................................................................................... 36
5.3. Corticóides Orais................................................................................................ 38
6. CICATRIZES DE ACNE ........................................................................................ 40
6.1. Exame Dermatológico e Classificação das Cicatrizes........................................ 41
6.1.1. Cicatrizes Atróficas.......................................................................................... 41
6.1.2. Cicatrizes Hipertróficas ou Queloidianas......................................................... 42
6.2. Tratamentos Para as Cicatrizes da Acne ........................................................... 42
6.2.1. Revisão Cirúrgica ............................................................................................ 43
6.2.2. Dermoabrasão................................................................................................. 43
6.2.3. Resurfacing ..................................................................................................... 43
6.2.4. Preenchimento ................................................................................................ 44
6.2.5. Criocirurgia e Infiltração de Corticosteróide..................................................... 44
CONCLUSÃO............................................................................................................45
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 46
INTRODUÇÃO
Muito se fala em Acne, principalmente na fase da adolescência, porém ela
não é um problema que surge apenas nessa época. A Acne é uma condição da
pele comum, que acomete várias pessoas, num grau e período variável, predomina
na adolescência, podendo também estar presente na idade adulta (HASSUN, 2000).
Ela é uma das doenças de pele (dermatoses) mais freqüentes, afetando cerca
de 80% dos adolescentes. É uma afecção que atinge o conjunto pilossebáceo (pelo
e glândula sebácea). Apesar de ser uma infecção, a acne não é contagiosa
(RIBEIRO, 2006b).
As áreas mais atingidas do corpo são principalmente a face, região anterior e
posterior do tórax. Estas partes do corpo são áreas ricas em glândulas sebáceas.
Apesar de ser comum, o tratamento da acne é necessário. Esperar que a acne
apareça, pode ser um erro, uma vez que com o tratamento pode-se obter uma
melhora rápida da aparência e prevenir-se do surgimento das cicatrizes (STEINER;
BEDIN; MELO, 2003).
O presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão sobre a acne, seu
diagnóstico e tratamento.
1. ANATOMOFISIOLOGIA DA PELE
A pele é o maior órgão do corpo humano, corresponde a 15% do peso
corporal, sendo o revestimento externo do corpo. É responsável pela proteção,
homeostase e defesa do organismo. Ela cobre quase todo o corpo à exceção dos
orifícios genitais e alimentares, olho e superfícies mucosas genitais (STALKED,
2006; SOUSA; VARGAS, 2004).
A pele é praticamente idêntica em todos os grupos étnicos humanos. Nos
indivíduos de pele escura, os melanócitos produzem mais melanina que naqueles de
pele clara, mas o seu número é semelhante (CLEMENTE, 1989).
A pele é constituída pela derme, epiderme, hipoderme e, para alguns,
também pelo tecido celular subcutâneo (TCSC). Cumpre funções vitais no
organismo, e a sua falta parcial ou total pode ser incompatível com a vida, como o
demonstram os grandes queimados. Destaca-se entre essas funções, a de barreira,
a de extenso órgão sensorial, a de importante elemento na regulação térmica e na
atuação do sistema imunológico (VALENTE, 1997).
Figura 1:
Pele (Disponivel em: < http://www.cancerinfo. es/index. php? textoid=
21&orden=11>. Acesso em: 09/11/2007).
1.1. Epiderme
A
epiderme
é
constituída
essencialmente
pelos
queratinócitos
que
correspondem a pelo menos 80% de sua população celular (figura 02). Outros
constituintes são melanócitos (5 a 10%), as células de Langerhans (2 a 8%) e as
células de Merkel (3%) (VALENTE, 1997).
Figura 2: Camadas da epiderme (Disponível em: http://www.forp.usp.br/mef
/embriologia/pele_anexos.htm. Acesso em: 09/11/2007).
Os melanócitos se originam da crista neural, de onde migram durante a vida
embrionária, para o sistema nervoso central, estruturas oculares, mucosas e epitélio
folicular e interfolicular da pele (GRAFF, 2003).
As células Langerhans são de origem mesodérmica, dendríticas e
pertencentes ao sistema fagocítico mononuclear. Tem se valorizado, na atualidade,
seu papel como célula paresentadora de antígeno ao sistema imune. As célula de
Merkel correspondem a 3% da população celular da epiderme e como células
pertencentes ao Sistema APUD (Amino Precursor Uptake and Decarboxilation)
apresentam grânulos de secreção neuroendícrina característicos.
A epiderme é
uma camada com profundidade diferente conforme a região do corpo. Zonas sujeitas
a maior atrito como palmas das mãos e pés têm uma camada mais grossa
(conhecida como pele glabra), e chegam a até 2 mm de espessura (STALKED,
2006).
É constituída por um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado (células
escamosas em várias camadas). A célula principal é o queratinócito (ou
ceratinócito), que produz a queratina. A queratina é uma proteína resistente e
impermeável responsável pela proteção. Existem também ninhos de melanócitos
(produtores de melanina, um pigmento castanho que absorve os raios UV) e células
imunitárias, principalmente células de Langerhans, gigantes e com prolongamentos
membranares. A epiderme não possui vasos sanguíneos, porque se houvesse vasos
na epiderme ela ficaria mais sujeita a ser penetrada por microorganismos. Os
nutrientes e oxigênio chegam à epiderme por difusão a partir de vasos sanguíneos
da derme (SOUSA; VARGAS, 2004).
A epiderme apresenta várias camadas. A origem da multiplicação celular é a
camada basal. Todas as outras são constituídas de células cada vez mais
diferenciadas que com o crescimento basal vão ficando cada vez mais periféricas,
acabando por descamar e cair (uma origem importante do pó que se acumula nos
locais onde vivem pessoas ou animais) (RIBEIRO, 2006a).
A camada basal é o mais profunda, em contato com derme, constituído por
células cúbicas pouco diferenciadas que se dividem continuamente, dando origem a
todas as outras camadas. Contém muito pouca queratina. Algumas destas células
diferenciam-se e passam para as camadas mais superficiais, enquanto outras
permanecem na camada basal e continuam a se dividir (GRAFF, 2003).
A camada espinhosa é composta de células cúbicas ou achatadas com mais
queratina que as basais. Começam a formar junções celulares umas com as outras,
como desmossomas e tight junctions (daí o aspecto de espinhos) (STALKED, 2006).
A camada granulosa é composta por células achatadas, com grânulos de
queratina proeminentes e outros como substância extracelular e outras proteínas
(colagénios) (PEYREFITTE; MARTINI; CHIVOT, 1998).
A camada lúcida é constituida por células achatadas hialinas eosinófilas
devido a grânulos muito numerosos proteícos. Estas células libertam enzimas que
as digerem. A maior parte já está morta (sem núcleo). Estão presentes na pele sem
folículos pilosos (VALENTE, 1997)
A camada córnea é constituída de células achatadas eosinófilas sem núcleo
(mortas) com grande quantidade
(STALKED, 2006).
de
filamentos,
principalmente
queratinas
A junção entre a epiderme e a derme tem forma de papilas, que dão maior
superfície de contacto com a derme e maior resistência ao atrito (RIBEIRO, 2006a).
1.2. Derme e Hipoderme
A derme é constituída por tecido conjuntivo denso (derme reticular) e por
tecido conjuntivo frouxo (derme adventicial: derme papilar, derme perianexial e ao
redor de vasos e nervos). É constituído por fibrilhas de colagêno e elastina com
numerosos fibrócitos que fabricam estas proteínas e sustentam o tecido. Ela tem
duas camadas, a camada papilar de contato com a epiderme e a camada reticular
mais densa. É na derme que se localizam os vasos sanguíneos e linfáticos que
vascularizam a epiderme (VALENTE, 1997).
A derme adventicial tem continuidade com os septos fibrosos que dividem a
hipoderme ou tecido gorduroso subcutâneo em lóbulos gordurosos. Por outro lado,
um tecido gorduroso alto é observado na derme, formando coxim ao redor dos
anexos. A derme é constituída pela substância fundamental e por elementos
fibrosos, principalmente fibras colágenas e fibras do sistema elástico. Na substância
fundamental encontram-se principalmente o ácido hialurônico, e os sulfatos de
condroitina, heparan e de dermatan, todas substâncias altamente hidrófilas (SOUSA;
VARGAS, 2004).
Grande parte do colágeno encontrado na derme é do tipo I (derme reticular) e
do tipo III (derme adventicial, correspondendo as fibras de reticulina). O colágeno do
tipo IV é visto fazendo parte das membranas basais da epiderme, dos anexos e dos
vasos. As fibrilas ancorantes são colágenos do tipo VII. Encontram-se também
outras glicoproteínas não-colágenicas na derme, como a laminina, distribuída de
maneira bastante semelhante ao colágeno IV. O colágeno confere resistência à pele;
as fibras elásticas, elasticidade e a substância fundamental, resistência à
compressão. A principal célula responsável pela produção da grande maioria dos
elementos fibrilares e não-fibrilares da derme é o fibroblasto. A irrigação sanguínea
da derme é feita por vasos que se arranjam em dois plexos horizontais, um no nível
da derme subpapilar, e o outro na derme profunda. Ambos são conectados por
vasos comunicantes, verticalizados (GRAFF, 2003).
O plexo profundo se interliga com vasos maiores da hipoderme. A
microcirculação da pele está localizada na derme adventicial. A epiderme não é
vascularizada, de modo que os nutrientes a ela chegam por difusão, provenientes
de vasos da derme papilar. Os vasos sanguíneos da pele cumprem ainda importante
papel na termorregulação e na resposta inflamatória, contribuindo também na cor da
pele, o que é evidenciado quando estão proliferados na mancha angiomatosa, ou
quando estão em constrição, como no nervo anêmico, onde a pele se assemelha à
do nevo acrônico onde há disfunção melanocítica (STALKED, 2006).
A hipoderme tecnicamente já não faz parte da pele. É constituído por tecido
adiposo que protege contra o frio. É um tecido conjuntivo frouxo ou adiposo que faz
conexão entre a derme e a fáscia muscular e a camada de tecido adiposo é variável
à pessoa e localização (VALENTE, 1997).
1.3. Anexos Cutâneos
A epiderme dá origem aos anexos cutâneos: glândulas sudoríparas, glândulas
sebáceas, folículo piloso e unhas. A abertura dos folículos pilossebáceos (pêlo +
glândula sebácea) e das glândulas sudoríparas na pele formam os orifícios
conhecidos como poros (PEYREFITTE; MARTINI; CHIVOT, 1998).
1.3.1. Glândulas Sudoríparas
Na pele podem ser encontrados dois tipos de glândulas sudoríparas, as
apócrinas e as écrinas. As glândulas apócrinas são tubulares e conectadas ao
folículo piloso. Encontram-se presentes principalmente nas axilas, região anogenital,
aréolas, canal auditivo externo e pálpebras e, sob estímulo hormonal, secretam
material viscoso, leitoso e sem cheiro. As glândulas écrinas são distribuídas em
praticamente todo corpo, mas principalmente nas palmas das mãos, sola dos pés,
fronte e axilas. Possuem um dueto linear espiral cilíndrico, são controladas pelo
sistema nervoso colinérgico e secretam suor propriamente dito, inodoro, rico em
água, sais e pobre em material orgânico (SOUSA; VARGAS, 2004).
1.3.2. Glândulas Sebáceas
As glândulas sebáceas são holócrinas e associadas ao folículo piloso, à
exceção dos lábios, mamilos e aréolas. Encontram-se distribuídas em grandes
concentrações no couro cabeludo, face, tórax e ombros, e estão ausentes nas
palmas das mãos e sola dos pés. Suas atividades estão sob influência dos
hormônios andrógenos de origem gonadal e adrenal. A secreção sebácea é
composta, principalmente, por triglicerídeos, seguido de ceras, esqualeno, ácidos
graxos e ésteres de colesterol com a função de barreira repelente à água,
funcionando como um agente hidratante (GRAFF, 2003).
1.3.3. O Folículo Piloso
O folículo piloso consiste numa invaginação da epiderme, formando o bulbo
capilar de onde se originam os pêlos e cabelos. A formação destas estruturas se dá
por um processo similar ao que ocorre na pele (STALKED, 2006).
As células na base do folículo, as steam cells, dividem-se e se diferenciam
produzindo queratina dura (a haste dos cabelos ou pêlos) que é dividida em três
partes:
- Cutícula: Parte mais externa dos cabelos e pêlos, composta por queratina
disposta em camadas na forma de escamas sobrepostas umas sobre as outras. A
função da cutícula é proteger o córtex (SOUSA; VARGAS, 2004).
- Córtex: Região dos cabelos e pêlos formada por filamentos intermediários
de alfaqueratina, embebida numa matriz rica em enxofre. Esta região é a principal
responsável pela tensão ao estiramento dos fios de cabelo. A cutícula e o córtex
encontram-se conectados por um complexo de membranas celulares (CMC)
composto de membrana plasmática modificada e material intercelular. As ceramidas
são lipídeos deste CMC.
- Medula: Sem nenhuma função considerável, compreende uma sucessão de
células anucleadas interpenetradas por vacúolos. Nem sempre está presente nos
cabelos (PEYREFITTE; MARTINI; CHIVOT, 1998).
O folículo piloso produz uma estrutura maciça queratinizada, o pêlo, que é
produzido por células especializadas na sua raiz, constituindo o bulbo piloso. Tem
músculo liso eretor e terminações nervosas sensitivas associadas. Os cabelos e
pêlos apresentam crescimento cíclico com uma fase anágena de crescimento
contínuo; uma fase de interrupção do crescimento, a fase catágena; e a fase
telógena, na qual os cabelos ou pêlos soltos dentro dos folículos caem, enquanto
outros começam a se desenvolver (RIBEIRO, 2006a).
1.3.4. Unhas
Sem nenhuma função aparente nos humanos ou, talvez, com a função de
proteção das extremidades dos dedos. São compostas por queratina dura formada
por divisão e diferenciação de células localizadas a partir da matriz, situadas na
base das unhas, presentes na epiderme (STALKED, 2006).
São extremamente irrigadas, o que as torna rosadas. Contêm 7% a 12% de
água e 0,15% a 0,76% de material graxo e menos que isto de cálcio.
Anatomicamente são formadas por: raiz: escondida abaixo da prega supraungueal,
na base das unhas; corpo ungueal: a parte visível das unhas, ou a unha
propriamente dita; leito ungueal: fica sob a parte visível, onde se encontram as
cristas de Henle e os vasos sanguíneos. É a parte do dedo que pode ser visualizada
através da transparência das unhas; bordas ungueais: sulcos formados entre as
laterais da unha e a pele dos dedos; eponíqueo: dobra cutânea que recobre a raiz
da unha, conhecida como cutícula; lanula: parte branca na forma de meia-lua, de
tom mais claro. Consiste no reflexo da queratinização parcial das células nessa
região (RIBEIRO, 2006a).
2. ACNE
A elevação de níveis hormonais durante a adolescência (puberdade) causa
aumento das glândulas sebáceas da pele. Tais glândulas são encontradas em
regiões onde é comum o achado da acne, que é a face, costas e tórax (RIBEIRO,
2006b).
Os hormônios que estimulam tais glândulas são hormônios masculinos
encontrados tanto em homens quanto em mulheres (CERQUEIRA, 2004).
As glândulas sebáceas são conectadas aos folículos pilosos (espécie de
canalículos que contém o pêlo), elas produzem uma substância oleaginosa chamada
sebo que alcança a superfície da pele após seu esvaziamento através de uma
abertura do folículo piloso. Acredita-se que o sebo estimule as células da parede
interna do folículo que, então, desprendem-se mais rapidamente e se agrupam
formando um "tampão" na superfície da pele. A associação de sebo e células
propicia o crescimento bacteriano no interior do folículo. As bactérias em
crescimento no interior do folículo podem produzir substâncias que causam a ruptura
da parede folicular e, então o sebo, bactérias e células descamadas da parede do
folículo derramam-se na pele causando eritema (vermelhidão), edema (inchaço) e
pus (a espinha) (PIRES, 1997).
Figura
3:
Formação
da
acne
(Disponível
em:
script.com/demo/article-378.html. Acesso em: 11/11/07).
http://www.knowledgebase-
2.1. Fisiopatologia
Doença da unidade pilossebácea que aparece tanto em homens como em
mulheres próximo da adolescência e, na maioria dos casos, torna-se menos ativa ou
desaparece na idade adulta. Nas mulheres pode persistir até a terceira ou quarta
década de vida. Um diagnóstico equivocado conduz inevitavelmente a um
tratamento equivocado. Embora o diagnóstico da acne seja geralmente fácil, em
alguns casos existem erupções semelhantes à acne que podem induzir ao erro. A
acne acomete mais freqüentemente a face, dorso e peito, mas em casos
excepcionais pode também atingir os membros superiores ou até a região glútea.
Costuma aparecer na puberdade, mas eventualmente pode tardar a surgir (PIRES,
1997).
Existe uma forma que aparece no lactente, conhecida como acne
neonatal, que tende a desaparecer entre 2 e 4 anos de idade. A maioria dos
adolescentes (aproximadamente 85%) apresenta um grau leve de acne. Uma
pequena porcentagem desses tem um quadro mais acentuado, requerendo
tratamentos mais agressivos. A duração da enfermidade pode durar variar de 6 a 14
anos, mas há casos, principalmente em mulheres, em que as lesões podem
continuar aparecendo até a terceira ou quarta década de vida (CERQUEIRA, 2004).
A acne costuma ser mais grave no homem que na mulher e tende a
desaparecer com o avanço da idade. Além da pré-disposição genética, quatro outros
fatores estão envolvidos no desenvolvimento da acne: hiperplasia da glândula
sebácea e a produção de sebo em resposta ao aumento da quantidade de
andrógeno adrenal na puberdade. As glândulas sebáceas podem ter maior
quantidade de receptores androgênicos, ou os receptores presentes apresentam
sensibilidade aumentada a estes hormônios, hiperqueratinização do folículo
pilossebáceo com obstrução e formação de microcomedão como resultado da
mistura de sebo e epitélio descamado, proliferação do Propionibacterium acnes, um
anaeróbico que usa os lipídeos presentes na secreção sebácea como nutrientes
(RIBEIRO, 2006b).
Estes microorganismos liberam lípases que hidrolisam os triglicerídeos do
sebo, liberando ácidos graxos que são irritantes para a parede do folículo levando a
uma resposta imune com produção de numerosos mediadores de inflamação
liberados dentro do folículo e em seu entorno. A inflamação instalada pode ser
exacerbada por ruptura do folículo, com subseqüente escape do conteúdo da
glândula inflamada para a derme. Podem, nestes casos, se formarem os nódulos, os
cistos e as fistulas, lesões responsáveis pelos quadros de acne nódulo-cistica e
conglobata, que pode levar a formação de cicatrizes persistentes (VIEIRA, 2006).
2.2. Classificação da Acne
As formas de manifestação são muito variadas podendo aparecer como
comedões, pápulas, pústulas, nódulos e abscessos. A localização ocorre
principalmente na face, ombro e porção superior do tórax e as lesões estão
geralmente associados com seborréia (CERQUEIRA, 2004).
A acne é classificada como acne não-inflamatória (sem sinais inflamatórios)
quando apresenta somente comedões, e acne inflamatória. Pode ser classificada em
forma clínica ou grau dependendo do número, intensidade e características das
lesões (PIRES, 1997)
2.2.1 Acne Comedônica ou Acne Grau I
Caracteriza-se pela presença de comedões (cravos), porém a existência de
algumas pápulas e raras pústulas ainda permite considerar o quadro como Grau I
(CERQUEIRA, 2004).
Figura
4:
Acne
Grau
I
(Disponível
em:
base/doencas/acne.htm >. Acesso em: 11/11/07).
<http://www.dermatologia.net/neo/
2.2.2. Acne Pápulo-Pustulosa ou Acne Grau II
Caracteriza-se
pela
presença
de
comedões,
pápulas
eritematosas
(avermelhadas) e pústulas. O quadro tem intensidade variável, desde poucas lesões
até numerosas, com inflamação bem intensa (HASSUN, 2000).
Figura
5:
Acne
Grau
II
(Disponível
em:
<http://www.dermatologia.
net/neo/base/doencas/acne.htm>. Acesso em: 11/11/07).
2.2.3 Acne Nódulo-Cística ou Acne Grau III
Há comedões, pápulas e pústulas. Devido à ruptura da parede folicular, há
reação inflamatória que atinge a profundidade do folículo até o pêlo, formando
nódulos furunculóides. No interior destes nódulos pode ocorrer a formação de pus.
Estes nódulos são chamados de cistos (TALARICO; HASSUN, 2000).
Figura 6: Acne Grau III (Disponível em: <http://www.dermatologia.net/neo/
base/doencas/acne.htm>. Acesso em: 11/11/07).
2.2.4 Acne Conglobata ou Acne Grau IV
Constitui uma forma grave de acne, em que ao quadro anterior, associam-se
nódulos purulentos (com pús) numerosos e grandes, formando abscessos e fístulas
("túneis" que o corpo cria para levar um material para a superfície) que drenam pus.
Esta forma, em geral, acomete face, pescoço, faces anterior e posterior do tórax,
podendo chegar até a região glútea (VIEIRA, 2006).
Figura 7: Acne Grau IV (Disponível em: < http ://www.dermatologia. net /neo /base /
doenças/acne.htm>. Acesso em: 11/11/07).
2.2.5 Acne Fulminans ou Acne Grau V
Forma extremamente rara em nosso meio, na qual, associado às formas de acne
nódulo-cística ou conglobata, surge subitamente febre, leucocitose e poliartralgia. Manifestase por lesões úlcerohemorrágicas que acometem preferencialmente o tórax, mas também a
face. Freqüentemente com - promete o sistema musculoesquelético, articular e o estado de
rigidez (ROMITI; JANSEN; PLEWIG, 2000).
Figura 8: Acne Grau V (PIRES, 1997).
2.3. Outros tipos de Acne
Uma característica muito significativa de alguns tipos de acne é a ausência de
comedões e a etiopatogênia diversa, diferindo muito da acne vulgar, devido a essa
característica, são consideradas como variações, apresentando lesões em forma de
acne, com a presença de pápulas e pústulas ou mesmo de comedões, mas que, não
tem a etiologia da acne vulgar (TALARICO; HASSUN, 2000).
2.3.1 Acne Neonatal
Inicia-se nas primeiras seis semanas de vida e é devido à ação dos
andrógenos maternos. Apresenta comedões fechados e micropápulo-pústulas nas
regiões frontal, nasais e malares. Ainda que passageiro deve ser tratado para não
deixar cicatrizes (PIRES, 1997).
Figura 9: Bebê com acne neonatal (PIRES,1997).
2.3.2 Acne Infantil
São casos que persistem após o período neonatal, após o terceiro mês até 4
anos. É geralmente mais comum no sexo masculino. De modo geral a doença dura
alguns meses e pode haver remissão espontânea. As causas podem ser por
disfunções endocrinológicas ou hipotalâmicas, deve ser tratado pelo pediatra,
dermatologista ou endocrinologista (ROMITI; JANSEN; PLEWIG, 2000).
Figura 10: Acne Infantil (Disponível em: < http://www.belezzen.com.br/belezzen
/content/view/71/2/>. Acesso em: 11/11/07).
2.3.3. Acne Medicamentosa
Diversos medicamentos podem ser responsáveis pela erupção acneiforme. A
localização característica desse tipo de acne é: a face, a região anterior e posterior
ao tórax, os braços, a região glútea e a coxa (CERQUEIRA, 2004).
Presença de pápulas e pústulas pelo uso de hormônios, corticóides de uso
tópico
e
oral,
anticoncepcionais,
iodo,
cloro,
bromo,
ácido
isonicotínico,
difenilhidantoína, fenobarbital, trimetadiona, carbono de lítio, vitaminas B12, B6, B1,
e D2 e anabolizantes. Tratamento médico e estético com uso de ativos
antiflamatórios, calmantes e secativos como as argilas, principalmente a branca,
com o objetivo de amenizar o quadro. Após a retirada do agente causador, deve-se
proceder a tratamentos com algumas sessões de limpeza de pele (STEINER;
BEDIN; MELO, 2003).
Figura 11: Acne Medicamentosa (Disponível em: <http://www.eurodrugspharmacy.
com/ acneskincare.htm>. Acesso em: 11/11/07).
2.3.4. Acne Venerata
Erupção acneiforme induzida por contato externo com grande variedade de
substâncias químicas incluindo pomadas e cosméticos, óleos, hidrocarbonetos
clorados e derivados de petróleo. Este fenômeno pode ocorrer em qualquer idade,
mas tipicamente se inicia além da idade usual da acne vulgar (PIRES, 1997).
Figura
12:
Acne
Venerata
(Disponível
em:
<http://www.health-portal.net/
doena/alfabtica/index_prt.html?disease=706108>. Acesso em: 11/11/07).
2.3.5. Acne Mecânica
Erupção acneiforme que ocorre em local de trauma físico. Exemplo disso são
os chamados "pescoço de violinista" no pescoço de tocadores de violino e lesões
por acne sob faixas usadas na cabeça ou fricção de soutiens apertados. Não
apresenta comedões, só pápulas e pústulas (STEINER; BEDIN; MELO, 2003).
Figura 13: Acne Mecânica (Disponível em: http://www.belezzen.com.br/belezzen
/content/view/71/2/>. Acesso em: 11/11/07).
2.3.6. Acne Tropical
A acne tropical ou estival é observada nos meses de verão, por exposição
solar, relacionada ao calor e ao suor. É também observada em pacientes com
sudorese excessiva. Não apresenta comedões, só pápulas e pústulas, geralmente
localizadas no tronco, ombros e estendendo-se para os braços (ALCHORNE;
PIMENTEL, 2003).
Figura 14: Acne Tropical (Disponível em: http://www.belezzen.com.br/belezzen
/content/view/71/2/>. Acesso em: 11/11/07).
2.3.7. Acne Escoriada
Os portadores desse tipo de lesão são geralmente tensos e possuem uma
compulsão em espremer comedões, pápulas e pústulas, produzindo escoriações,
manchas e cicatrizes. Geralmente ocorre em mulheres e é quase sempre indicada
orientação psicológica. Algumas vezes as lesões acneicas são inexistentes, mas
qualquer mínima alteração na superfície cutânea serve para que se escorie
(TALARICO; HASSUN, 2000).
Figura 15: Acne Escoriada (Disponível em: http://www.belezzen.com.br/belezzen/
content/view/71/2/ >.Acesso em: 11/11/07).
3. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de acne é basicamente clínico. É caracterizado por comedões,
pápulas, pústulas, cistos e abscessos localizados na face, ombros e porção superior
do tórax, geralmente associado à seborréia. Os comedões podem ser abertos ou
fechados. Os primeiros têm cor enegrecida por oxidação das gorduras e aumento da
deposição de melanina por atividade de melanócitos e os segundos, aspecto
esbranquiçados por pequena atividade dos melanócitos. As pápulas são
eritematosas, indicam a atividade da doença e ao desaparecerem podem deixar
máculas avermelhadas ou pequenos nódulos fibrosos. Os cistos constituem séria
manifestação da acne, têm tamanhos variados e podem espontaneamente drenar
pus, deixando graus variáveis de cicatrizes (ALCHORNE; PIMENTEL, 2003).
Na criança, a acne geralmente regride espontaneamente, não necessitando
de tratamento. Na mulher, os seguintes critérios podem indicar a acne com
influência hormonal: acne de início na idade adulta; piora do quadro no período prémenstrual; aumento da seborréia facial; cisto de ovários; hirsutismo; alopecias
androgenética; lesões da acne na região mandibular e pescoço. Na mulher adulta,
com suspeita de hiperandrogenismo, indicam-se os seguintes exames nos sete
primeiros dias do ciclo menstrual: FSH (hormônio folículo-estimulante), LH (hormônio
luteinizante), SHDEA (sulfato de deidroepiuandrosterona), testosterona livre, 17hidroxiprogesterona (quando suspeita a deficiência adrenal da 21-hidroxilase),
prolactina, SHBG (globulina ligadora de hormônio sexual). Se necessário ultrasonografia pélvica para avaliação de ovários policístico. Cortisol urinário de 24 horas
no caso de doença de Cushing (HASSUN, 2000).
A acne na mulher adulta pode ser normoandrogênica, mas pode apresentar
anormalidades nos mecanismos dos receptores de androgênios ou por ação dos
metabólicos androgênicos convertidos perifericamente. Quando na fase adulta deve
ser feito o diagnóstico diferencial entre os tipos de acne descritos. A acne induzida
por drogas, como, por exemplo, esteróides, difere da acne vulgar na sua distribuição
e tipos de lesões que apresenta. As lesões geralmente estão no mesmo estágio de
desenvolvimento, representadas por pequenas pápulas eritematosas e pústulas,
além de atingirem principalmente o tronco, ombros e braços, com menor
comprometimento de face. Culturas nas lesões de pele para gram-negativos e
antibiograma devem ser feitos quando houver piora súbita do quadro ou resistência
aos antibióticos utilizados. (PIRES, 1997).
4. TRATAMENTO TÓPICO
Os tratamentos tópicos são tratamentos que se baseiam na aplicação local
(na pele). É o tipo de tratamento mais empregado na maioria dos pacientes com
acne leve 50% desses pacientes estão afetados por esses tipos de acne. No arsenal
terapêutico, deve-se optar por medicamentos bem tolerados pelos pacientes.
Quando os medicamentos tópicos são bem indicados, observam-se mínimos efeitos
secundários cutâneos (CERQUEIRA, 2004).
Toda medicação tópica tem eficiência limitada, e quando persiste-se nos
casos não-responsivos, ela pode tornar-se inócua, e até mesmo nociva. Deve-se
avaliar o momento mais apropriado, para se recorrer à outra medicação, que seja
mais adequada à nova situação (VIEIRA, 2006).
O
tratamento
etiopatogênicos,
da
como
acne
a
está
ativação
baseado
hormonal,
no
tratamento
colonização
pelo
dos
fatores
P.
acnes,
hipersecreção sebácea, inflamação e oclusão do orifício folicular. Os objetivos do
tratamento incluem a melhora do quadro infeccioso, da aparência física, a
minimização de cicatrizes e a prevenção e tratamento de efeitos psicológicos
adversos. O tratamento tópico está dividido, basicamente, em agentes queratólitos
(ação sobre o comedão) e antibióticos (ação sobre o P. acnes, principalmente).
(RIBEIRO, 2006b).
4.1. Peróxido de Benzoíla
É um agente antimicrobiano eficaz, principalmente nas acnes inflamatórias. É
o medicamento mais usado na terapia. É formulado principalmente em géis de
concentração de 5 a 10%. Nos pacientes sensíveis, utiliza-se a 2%. Pode ser usado
aplicando-se de uma a três vezes por dia, principalmente nas lesões da face. Não
deve ser aplicado no tronco e na área coberta pela vestimenta (SOUZA, 2004).
O maior problema é que essa substância apresenta como característica
suspensões de partículas de peróxido de benzoíla, o que em concentrações
eventualmente excessivas poderá causar efeitos irritativos à pele, além de deixar um
resíduo branco no local. É importante salientar também que os medicamentos, com
efeito, oxidativo podem descorar roupas e clarear alguns pelos no local da aplicação.
A irritação poderá ser contornada através da micronização das partículas e
utilizando-se um veículo em um solvente não-volátil. A vantagem desses veículos
especiais é que estes apresentam efeito mais prolongado, não sendo necessárias
altas concentrações. Aplicações mais espaçadas também diminuem a ação irritante
da droga (RIBEIRO, 2006b).
4.2. Nicotinamida Tópica
A nicotinamida ou niacinamida é a amida fisiologicamente ativa da niacina (B
3), uma vitamina essencial do complexo B. A niacina é convertida em nicotinamida e
depois em nicotinamida-adenina-denucleotídeo (NAD) ou em nicotinamida-adeninadinucleotídeo-fosfato (NADP). Supõe-se que ambas ajam como co-enzimas, mas o
mecanismo preciso da ação da nicotinamida no tratamento da acne é desconhecido
(HASSUN, 2000).
Acredita-se que propriedades antiinflamatórias da forma ativa da niacina (vit.
B3) poderiam agir nesse mecanismo, incluindo inibição dos receptores de histamina,
quimiotaxia dos neutrófilos e supressão da transformação dos linfócitos. É indicada
nas formas leve a moderada da acne. Apresenta como característica ausência de
irritação descamação, fotossensibilização ou efeito comedogênico. A concentração
recomendada está em torno de 4%, com uma a duas aplicações diárias. A resposta
clínica esperada varia de duas a oito semanas dependendo da resposta individual e
severidade clínica (SOUZA, 2005a).
4.3. Ácido Azeláico
O ácido azeláico apresenta como característica um bloqueio na conversão da
testosterona em deidrotestosterona, através da inibição competitiva sobre a redutase
no componente pilossebáceo. É um ácido dicarboxílico saturado de nove átomos de
carbonos, que resulta da oxidação do ácido ricinoléico. É indicado para acne leve. A
concentração mais usada é a 15% em creme ou loções, aplicado duas vezes ao dia
(VIEIRA, 2006).
A grande vantagem é que é bem tolerado porque não apresenta efeito
irritativo local. Outro efeito relevante do ácido azeláico é sua ação despigmentante,
que é útil na fase pós-inflamatória da acne. Apresenta atividade antitirosinase sobre
os ácidos carboxílicos, sendo importante ressaltar que sua ação despigmentante
não tem efeito sobre a pele normal. O ácido azeláico está indicado também nas
hipercromias pós-inflamatórias, melasma, dentre outras patologias (SOUZA, 2005b).
4.4. Retinóides
Retinóides são hormônios de moléculas pequenas que regulam a atividade
dos genes. As funções biológicas incluem a diferenciação e proliferação das células,
através da regulação de genes específicos por intermédio de vários receptores
nucleares. Apresentam seis receptores de retinóides reconhecidos que pertencem a
duas famílias. Os compostos que explicam o espectro total das atividades
biológicas dos retinóicos podem demonstrar a considerável eficácia em todas as
formas de acne, principalmente nos comedões. Há estudos que utilizam retinóides
tópicos, para interromper a formação de microcomedões, com intenção de prevenir a
formação das lesões de acne (VIEIRA, 2006).
4.5. Adapaleno
Apresenta a característica de ter potencial comedolítico significativo em acne
leve à moderada e um efeito antiinflamatório comprovado. Nas formas inflamatórias
de média severidade poderá ser indicado em associação com a terapia oral. É um
derivado do ácido naftóico, sendo o primeiro da segunda geração dos retinóides.
Age como moderador da diferenciação celular, particularmente na descamação
anormal da pele. Aprovado pelo FDA na concentração de 0,1%, com baixa irritação
local com relação aos demais retinóides. Apresenta também fácil penetração
folicular e pode ser combinado com outras terapias para acne. Deve ser aplicado
uma a duas vezes ao dia (ANTUNES, 2006).
4.6. Tazaroteno
É um pró-medicamento retinóide acetilênico, rapidamente convertido em seu
principal metabólito ácido livre, que é o ácido tazaroteno. Os mecanismos exatos da
ação do tazaroteno ainda não estão definidos, acredita-se que sua ação esteja na
normalização da hiperqueratinização celular e nos marcadores inflamatórios. A
normalização da queratinização levará à diminuição da adesão dos queratinócitos
foliculares, agindo como efeito comedolítico contra comedões existentes e
prevenindo a formação de novos comedões. Oferece benefícios também nas lesões
de psoríase.
Pode ser usado nas concentrações de 0,1 e 0,05% na acne de
intensidade de leve à moderada. A irritação local, descamação, ardência, eritema e
prurido são
dose-dependentes. Apesar de topicamente não ser mutagênico,
carcinogênico ou teratogênico, não deve se usado em extensão maior de 20% e em
pacientes grávidas. É somente recomendado para acne facial (TALARICO;
HASSUN, 2000).
4.7. Isotretinoína
É uma esteroisômero do ácido 13-cis-retinóico. Similar aos efeitos do
ácido retinóico, mas com a vantagem de não apresentar os efeitos indesejáveis
irritativos e a fotossensibilidade do anterior. Indicado na forma moderada da acne,
na concentração de 0,05% em gel, com uma aplicação diária (CERQUEIRA, 2004).
4.8. Tretinoína
É conhecido como ácido all-transretinóico, um derivado do ácido retinóico.
Apresenta a capacidade de modificar a queratinização folicular anormal, tendo feito
comedolítico. Está indicado principalmente nas formas comedolíticas, nãoinflamatórias da acne. É bem tolerado, possivelmente por causa da restrita absorção
através da epiderme para a circulação sistêmica. Quando presentes, os efeitos
colaterais são limitados e caracterizam-se por eritema local e descamação. Nas
formulações em gel de microesferas o efeito irritativo é menor. Pode ser usado nas
concentrações que variam de 0,1 a 0,01%, dependendo da severidade, uma vez ao
dia. São eficazes na redução dos níveis de ácidos graxos livres nos folículos
comedônicos. Utilizamos nas formas inflamatórias com boa resposta (SOUZA,
2004).
4.9. Eritromicina
É empregada em concentrações de 2 a 4% em gel, em geral em associação
ao peróxido de benzoíla, apresenta boa resposta após algumas semanas do
tratamento. É utilizada geralmente nas lesões pustulosas (VIEIRA, 2006).
4.10. Clindamicina
Seu uso na concentração a 1% em gel ou loção é eficaz principalmente contra
pústulas e pequenas lesões papulosas, não apresentam boa resposta nas lesões
císticas e sobre os comedões. Estudos comprovam que esse antibiótico é o que
apresenta melhores resultados na diminuição dos níveis do Propioniobacteríum acne
(RIBEIRO, 2006b).
4.11. Formulações Magistrais
O ácido salicílico, enxofre e a resorcina, associados a veículos em gel, álcool
e licor de Hoffman (álcool com éter), são plenamente eficazes, principalmente nas
lesões do tronco, ou como coadjuvantes de outras medicações tópicas. Devem-se
prescrever formulações simples, evitando a combinação de produtos com a mesma
eficácia. Além disso, a concentração dos medicamentos não deve ser escassa, nem
exagerada, o que obrigaria o paciente a fazer tratamentos inadequados. É
importante entender que, relativamente, pequenas quantidades são mais caras do
que as maiores, não havendo habitualmente vantagem em prescrever quantidades
inferiores a 30 gramas (HASSUN, 2000).
5. TRATAMENTO SISTÊMICO
O tratamento sistêmico é indicado quando não houver resposta ao tratamento
tópico, nos casos severos de acne inflamatória, como coadjuvante da terapia tópica
e quando os pacientes com sintomas leves de acne apresentam alterações
importantes de sua auto-estima, em que a troca da terapia tópica pela terapia oral
rapidamente efetiva é mais aconselhável (CERQUEIRA, 2004).
5.1. Hormônios
São indicados no controle da acne inflamatória dos pacientes do sexo
feminino. Há dois tipos de tratamento antiandrógeno: a espirolactona e
contraceptivos orais contendo estrógenos e progestógenos. Nessa associação, são
utilizados progestógenos de terceira geração (norgestimato, desosgestrel e
gestodeno), combinados com baixas doses de estrógenos (etinilestradiol). O acetato
de ciproterona está indicado no tratamento do hiperandrogenismo feminino. Na
adolescente, deve-se avaliar a relação risco/benefício, pois esses hormônios podem
alterar a maturidade ovariana, com fechamento precoce das epífises ósseas e como
conseqüência
pode
ocorrer
parada
do
crescimento.
Nesses
casos,
o
encaminhamento para o especialista é fundamental para determinar a necessidade
da terapica (HASSUN, 2000).
5.2. Antibacterianos
O emprego tópico de antibióticos tem indicações limitadas e bem definidas,
como, por exemplo, as dermatoses secundariamente infectadas ou o impétigo. Se
houver compromisso de planos profundos da pele (erisipela, celulites) é obrigatório o
emprego de antibacterianos por via sistémica. A utilização tópica de antibióticos
pode condicionar reacções de hipersensibilidade e contribuir para o aparecimento de
estirpes bacterianas resistentes. O mais usado é a tetraciclina, seguida da
minociclina e clindamicina (ROMITI; JANSEN; PLEWIG, 2000).
Tetraciclina
A tetraciclina se concentra seletivamente nas lesões acnéicas. Sua ação
terapêutica se atribui na redução das lipases intrafoliculares com diminuição drástica
do número de bactérias que sintetizam essas enzimas. Emprega-se na dose de
250mg, quatro vezes ao dia. É importante recomendar que a medicação deve ser
administrada meia hora antes das refeições e três horas após. Não pode ser usada
em mulheres grávidas e naquelas com possibilidade de engravidar. Quando a
melhora se tornar evidente, pode-se reduzir as doses. A terapia intermitente pode
ser necessária, em algumas situações, por vários meses ou anos. O uso prolongado
no paciente sensível pode causar vaginites e prurido anal, pela Cândida albícans;
assim como intolerância gástrica. Não deve ser utilizada em crianças abaixo de 9
anos, pela possibilidade de causar pigmentação dentária (CERQUEIRA, 2004).
Minociclina
É um antibiótico derivado da tetraciclina, com melhor resposta na acne. A
dose empregada é 100mg, duas vezes ao dia. A intolerância é menor e sua
absorção é menos afetada por alimentos do que a tetraciclina (VIEIRA, 2006)
Limeciclina
É um metabólito da tetraciclina de comprovada eficácia no tratamento da
acne. A administração de limeciclina a 300mg, uma vez ao dia, e 150mg, duas vezes
ao dia, demonstra a mesma atuação, observada pela bioequivalência na circulação
sanguínea, após 24h (SOUZA, 2004).
Eritromicina
Na impossibilidade do uso das demais drogas, pode ser empregado com
resultado satisfatório o estearato de eritromicina. Não se recomenda o uso do
estolato de eritromicina, pelos efeitos colaterais importantes, como náuseas, vômitos
e icterícia colestática. A dosagem utilizada é 250mg, quatro vezes ao dia, reduzida
gradualmente depois que o controle for atingido. Deve ser administrada antes das
refeições (RIBEIRO, 2006b).
Azitromicina
É um antibiótico indicado para os pacientes que não toleraram, ou não
respondem, a outros antibióticos empregados no tratamento da acne. A dose
preconizada é de 250 mg, três vezes na semana, associado aos tratamentos
tópicos. Estudos relatam que essa é uma alternativa eficaz, mais cômoda e bem
tolerada no tratamento da acne inflamatória (FONSECA, 2004).
5.3. Corticóides Orais
Os corticóides orais apresentam efeito inflamatório eficaz e efeitos colaterais
indesejáveis, como, por exemplo, acne esteroidiana. Seu uso fica restrito para as
formas severas de acne cística e conglobata. A droga preconizada pode ser a
betametasona e/ou a dexametasona. Nas formas císticas devem ser administradas
por um período curto. O resultado é satisfatório e a supressão não provoca rebote.
Acredita-se que o corticóide, neste caso, regule o aumento do hormônio sulfato de
deidroepiandrosterona (S-DHEA) e promova a diminuição de globulinas ligadas aos
hormônios sexuais. Na acne fulmínans, o corticóide deve ser utilizado por um
período mais longo, associado ao antibiótico, de preferência do tipo macrolídeo, ou
da isotretinoína oral. A retirada do corticóide deverá ser lenta após controle clínico
(VIEIRA, 2006).
Isotretinoína
O ácido 13-cis-retinóico, derivado do retinol. Está indicado na acne nódulocística grave e acne moderada recidivante. Apresenta efeito anti-seborréico,
antiqueratinizante e antiinflamatório. Por apresentar também efeito antibacteriano
folicular, está indicado na foliculite por Gram-negativo, acne fulminante, rosácea,
seborréia, entre outras patologias. O mecanismo de ação da isotretinoína inclui
modulação da proliferação e diferenciação, normalização do processo de
queratinização, imunomodulação, atividade intiinflamatória e subossupressão
(SOUZA, 2005b).
Em adição, a inibição da proliferação da célula da epiderme afeta a
diferenciação da célula dérmica e mesenquimal. Como efeitos adversos observamse: anormalidade temporária hepática, aumento sérico das taxas de coslesterol e
triglicérides e ressecamento mucocutâneos. A meia-vida da isotretinoína é,
aproximadamente, de 10 a 20 horas. Apresenta teratogenicidade, por atravessar a
barreira
placentária,
podendo
provocar
deformidades
fetais
precoces.
É
recomendado que pacientes do sexo feminino façam segura contracepção até um
mês após completar a terapia. Antes de iniciar a terapêutica, rotineiramente, é
necessário obter, por escrito, o termo de consentimento, de que a paciente foi
informada do risco da teratogenicidade com o uso da isotretinoína. A dosagem
preconizada é de 0,5 inicialmente, podendo ser ajustada até 1mg/kg/dia
administradas durante as refeições. A dosagem total cumulativa deve alcançar
120mg/kg. A dose menor é tão eficaz quanto a maior. A desvantagem é que
provavelmente produzirá uma demora na remissão e aumentará o tempo de
tratamento. Uma característica da isotretinoína é a exacerbação da acne no início da
terapia, com melhora progressiva nos meses seguintes. Nos pacientes muito
esperançosos e depressivos, que não conseguem conviver com a piora das lesões,
o tratamento tópico combinado ajuda a equilibrar essa situação (CERQUEIRA,
2004).
Flutamida
É
um
potente
antiandrógeno
não-esteróide.
A
associação
com
anticoncepcional oral pode potencializar seu efeito. Está indicado nos pacientes
portadores de hirsutismo moderado a grave e naqueles com acne e seborréia
intratáveis. A dose usual varia de 125mg/dia a 500mg/dia, quando observam-se
poucos efeitos colaterais. O uso em homens, em pacientes menores de 18 anos e
na gravidez, é contra-indicado, principalmente pelo risco de feminização. O efeito
colateral mais temido é a hepatotoxicidade. Outros efeitos adversos — náuseas,
vômitos, cefaléia, irregularidade menstrual, aumento de apetite e obesidade — são
relatados, mas pouco freqüentes (HASSUN, 2000).
6. CICATRIZES DA ACNE
A cicatriz, na acne, se inicia com a evolução de um comedão não-inflamatório
em uma lesão inflamatória, que se rompe pela porção infra-infundibular do folículo,
levando a formação de um abcesso perifolicular. As células da epiderme e das
estruturas anexiais tentam encapsular a reação inflamatória que, em sendo
completa, acarreta a resolução da reação sem incidente. Algumas vezes, entretanto,
esta encapsulação é incompleta e segue-se a ruptura do abcesso. O resultado pode
ser o aparecimento de canais de fístulas abscedentes da acne. Histologicamente
podem apresentar comedões abertos agrupados e interconectados por sulcos
queratinizados. Eventualmente, estas fístulas podem ser tão largas que uma ponte
de tecido normal é claramente visível acima de um túnel de tecido cicatricial
(KADUNC, 2004).
Outros tipos de cicatrizes dependem da extensão e da profundidade da
inflamação. Quando a inflamação é grave e a ruptura ocorre profundamente no
folículo, ela se estenderá ale dele, dentro do subcutâneo, ao redor dos vasos
sanguíneos e das glândulas sudoríparas, levando a produção de cicatrizes
profundas e à destruição do subcutâneo (KADUNC, 2004).
Quando a inflamação é muito profunda, a drenagem transepidérmica
geralmente não resolve o problema e a cicatrização ocorre na tentativa de
encapsular a inflamação, levando ao aparecimento de pápulas, nódulos ou cistos.
As cicatrizes da acne serão visíveis quando exibirem certas características,
especialmente aquelas com contorno e cor. Elas podem ser resultado de excesso
(hipertrofia) ou perda (atrofia) de tecido. Em geral são na maioria atróficas e
mostram muitos graus de gravidade (KELLER, 2006).
Dependendo da gravidade do quadro e das características e das cicatrizes,
um tratamento individualizado deve ser proposto para cada paciente, e diferentes
etapas serão cumpridas até que se obtenham resultados positivos. Assim, os
portadores destas cicatrizes devem ser devidamente informados destas dificuldades
para que falsas expectativas não prejudiquem a relação de confiança que deve ser
mantida entre médico e paciente. Na maioria dos casos, um número variado de
diferentes técnicas será indicado, incluindo ou não a dermoabrasão ou o resnrfacing
com laser. Tais procedimentos poderão ser realizados em tempos cirúrgicos
diferentes, ou eventualmente serem cumpridos num só tempo, dependendo do
padrão cicatricial predominante e do interesse e da disponibilidade do paciente
(KELLER, 2006).
6.1. Exame Dermatológico e Classificação das Cicatrizes
A identificação dos diferentes tipos de cicatriz de acne facilita tanto a escolha
da melhor opção terapêutica como a compreensão e adesão do paciente ao
tratamento. A pele e as cicatrizes devem ser examinadas com fontes luminosas
oblíqua e superior. Esta avaliação, de frente e nos dois perfis, realiza-se em média
distância, para determinação do padrão predominante das cicatrizes mais evidentes,
e depois em curta distância, para estudo das características de cada cicatriz em
particular. Nesta avaliação o paciente também é convidado a participar apontando
as lesões que mais o incomodam (HASSUN, 2000).
Segue-se o exame detalhado da espessura, coloração, grau de oleosidade e
presença de anexos da pele como um todo. As cicatrizes, em particular, são
observadas com relação à sua distensibilidade, textura, localização, número,
dimensões e forma, bem como ao seu nível com relação à área vizinha. As
cicatrizes são então individualmente classificadas, determinando-se a melhor
seqüência cirúrgica para o caso estudado (KADUNC, 2004).
6.1.1 Cicatrizes Atróficas
A atrofia pode afetar a epiderme, a derme e o subcutâneo. As lesões
inflamatórias da acne maturam através das fases da cicatrização, desde a inicial
inflamação e formação de tecido de granulação até a subseqüente fibroplastia,
neovascularização, contratura da ferida e remodulação tecidual (HASSUN, 2000).
As lesões da acne se iniciam geralmente bem abaixo da epiderme, o que leva
a uma cicatrização que envolve preferencialmente estruturas mais profundas. Como
as cicatrizes maturam, sua contração promove nas camadas superficiais uma
aparência denteada. A atividade enzimática e mediadores da inflamação também
provocam a destruição dessas estruturas profundas, o que leva à perda de
substância, contribuindo para a gravidade da atrofia cicatricial (KELLER, 2006).
A extensão da inflamação determinará a quantidade, tipo e profundidade das
cicatrizes. As cicatrizes atróficas são divididas em: cicatrizes maculares superficiais,
cicatrizes dérmicas profundas, cicatrizes perifoliculares e atrofia de gordura
(HASSSUN, 2000).
6.1.2 Cicatrizes Hipertróficas ou Queloidianas
Mais raramente, as cicatrizes da acne podem se tornar espessas. Certas
características individuais parecem predispor os pacientes a este tipo de cicatriz.
Estes incluem: história familiar (há uma associação entre quelóides e aumento da
incidência de antígenos de histocompatibilidade), grupo racial, idade entre 10 e 30
anos, gravidade e local da inflamação (KELLER, 2006).
Os quelóides se sobrepõem à ferida original, tem pouca ou nenhuma
maturação e são muito sintomáticos, tendo certas características histológicas, como
grande número de fibras colágenas espessas e compactadas. As cicatrizes
hipertróficas são também espessas, porém permanecem confinadas à área da
cicatriz original, crescem lentamente por alguns meses e então começam
suavemente a regredir depois de alguns anos (KADUNC, 2004).
Histologicamente, as cicatrizes hipertróficas mostram numerosos fibroblastos,
porém,
relativamente
poucas
fibras
colágenas,
com
presença
de
alguns
miofibroblastos, o que poderia explicar a contratura da ferida que é vista neste tipo
de cicatriz (KELLER, 2006).
6.2 Tratamentos Para Cicatrizes da Acne
Diversas técnicas podem melhorar uma cicatriz. A maioria delas pode ser feita
no consultório do dermatologista com anestesia local. O tratamento cirúrgico pode
mudar a dimensão, direção e textura da cicatriz. Contudo, nenhuma cicatriz pode ser
completamente eliminada e não existem técnicas mágicas para devolver o aspecto
normal da pele. O uso de cosméticos pode conferir excelente camuflagem ao cobrir
a cicatriz. A maquiagem melhora a aparência e é encorajado pelo dermatologista
enquanto o tratamento é seguido. O ponto mais importante no tratamento da cicatriz
é o bom relacionamento médico-paciente onde os objetivos e resultados realistas
são explicados e definidos. Dependendo do tipo de cicatriz o tratamento pode ser
feito em várias fases com diferentes técnicas (HASSUN, 2000)
6.2.1 Revisão Cirúrgica
A remoção cirúrgica está geralmente indicada para cicatriz larga ou ampla.
Esta técnica permite a formação de uma cicatriz mais estreita e curta, e
conseqüentemente menos evidente. Cirurgiões dermatológicos usam diversas
técnicas cirúrgicas para a remoção da cicatriz. Às vezes, apenas a mudança na
direção da cicatriz permite uma camuflagem esteticamente aceitável. A fim de obter
melhores resultados a ferida cirúrgica é costurada por planos internos e externos.
Por vezes, a ferida é fechada sem costura por meio de colas ou fitas cirúrgicas
especiais (KELLER, 2006).
6.2.2 Dermoabrasão
Dermoabrasão é um método de tratamento que consiste em abrasar ou lixar
as camadas superficiais da pele. Permite corrigir a superfície de cicatrizes e
irregularidades da pele. Ela determina bons resultados em cicatrizes da acne,
tatuagem, cicatrizes cirúrgicas, rugas e cicatrizes da varicela/ catapora. A
dermoabrasão pode ser feita manualmente por meio de lixas ou com aparelhos
elétricos sob anestesia local. O paciente habitualmente retorna às atividades
cotidianas em duas a três semanas. Mudanças na pigmentação são comuns, porém
geralmente desaparecem nos primeiros seis meses. Várias sessões podem ser
requeridas para corrigir uma cicatriz (KADUNC, 2004).
6.2.3 Resurfacing
Resurfacing deve ser entendida como uma técnica que visa a remodelar a
pele a fim de obter uma textura mais macia e uniforme. Pode ser realizada a partir
do laser e peelings químicos. Apresenta bons resultados no manejo de cicatrizes e
imperfeições da pele. O laser usa uma fonte luminosa de alta energia. Existem
vários tipos de laser, cada qual usado para um determinado fim. O paciente retorna
ao trabalho após duas semanas. Mudanças na pigmentação são comuns, porém
geralmente desaparecem nos primeiros seis meses (TALARICO; HASSUN, 2000).
Peeling é uma expressão inglesa que significa descascar; assim, o peeling
químico é usado para “descascar” a pele em profundidade variável de acordo com a
indicação dermatológica. Desta forma, temos o peeling superficial, médio e
profundo. O dermatologista dispõe ainda de vários tipos de ácidos para realizar o
peeling. Esta técnica permite o tratamento de cicatrizes e irregularidades, além do
envelhecimento cutâneo, pois promove um aspecto mais jovial à pele. O paciente
submetido ao peeling superficial normalmente tem seu cotidiano preservado,
enquanto o profundo necessita de repouso por duas a três semanas. Várias sessões
podem ser requeridas. A realização do peeling superficial não determina dor, por
vezes ardência leve a moderada; assim, a anestesia não é usada (KELLER, 2006).
6.2.4 Preenchimento
Esta técnica consiste em preencher cicatrizes que apresentam depressões
com material chamado preenchedor. Existem diversos tipos de preenchedores, de
efeito temporário ou prolongado, sintético ou de origem animal. O preenchedor
usado será aquele mais indicado para o grau de depressão. Geralmente o
procedimento não necessita de anestesia e o paciente volta ao cotidiano
imediatamente (TALARICO; HASSUN, 2000).
6.2.4 Micro-enxertos
Os micro-enxertos são pequenos transplantes de pele saudável para a área
da cicatriz. Esta técnica usa um delicado instrumento chamado punch para retirar a
pele da área doadora. Normalmente a área doadora se localiza atrás da orelha. O
micro-enxerto é especialmente indicado para cicatrizes profundas da acne (KELLER,
2006).
6.2.5 Criocirurgia e Infiltração de Corticosteróide
Tanto a criocirurgia quanto a infiltração de corticosteróide são usadas
particularmente no tratamento de cicatrizes hipertróficas. Estas cicatrizes são
exuberantes, duras e de coloração rósea ao castanho. São comuns nos indivíduos
de pele escura e orientais. A criocirurgia consiste no congelamento da cicatriz.
Geralmente é associado com a infiltração de uma substância chamado
corticosteróide dentro da cicatriz. O procedimento confere algum desconforto e pode
ser realizado com anestesia local. Várias sessões são necessárias. O objetivo de
ambas as técnicas é reduzir o tamanho da cicatriz. Mudanças na cor da cicatriz
ocorrem com freqüência (KADUNC, 2004).
CONCLUSÃO
A acne vulgar é afecção inflamatória crônica da unidade pilossebácea, de
etiologia multifatorial, sendo particularmente comum entre adolescentes e adultos
jovens. Pode levar a importante morbidade física e psicológica, devendo-se atentar
para o tratamento mais adequado, considerando-se também a prevenção de
seqüelas.
O tratamento combinado constitui alternativa comum, principalmente, nos
casos mais avançados da doença. O tratamento tópico envolve agentes
queratolíticos, como os retinóides, o ácido azeláico e os alfa-hidroxiácidos e os
bactericidas, incluindo antibióticos como clindamicina e eritromicina, além do
peróxido de benzoíla.
Já a terapia oral está centrada no uso da isotretinoína, principalmente na acne
severa e resistente a tratamentos anteriores, pela excelente melhora do quadro e
segurança no uso.
Antibióticos sistêmicos, anticoncepcionais orais e antiandrogênicos também
constituem alternativas eficazes na terapia oral.
Diante do enorme arsenal terapêutico, cabe ao profissional médico a escolha
do melhor método a seu paciente, o que constitui hoje o grande desafio no
tratamento da acne vulgar.
E até mesmo a associação do tratamento tópico com o sistêmico,
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