UNIVERSIDADE FEDERAL DE LAVRAS PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO Caixa Postal 3037 - Lavras - MG - 37200-000 Telefax (35) 3829 1113 – [email protected] BOLSA PROJETO MONITORIA LÍNGUA BRASILEIRA DE SINAIS – LIBRAS - DED SELEÇÃO DE ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO FICHA DE INSCRIÇÃO/2012 Matrícula Nome Completo Curso Período Endereço Completo Telefone(s) ( Endereço Eletrônico ) CPF RG Conta corrente Agência Banco * a conta deve ser Corrente e em nome do (a) candidato (a). Possui necessidade especial? Qual? Necessita de recursos de acessibilidade? sim não Em caso afirmativo, de que tipo? Possui alguma experiência com portadores de necessidades especiais? Descreva. Declaro para fins de comprovação que não exerço nenhuma atividade remunerada nesta Instituição e não detenho bolsa de órgãos financiadores de pesquisa ou outras que possam caracterizar acúmulo com o exercício da atividade de bolsista. Lavras, ______ de _________________________ de 2012. ____________________________________________________ Assinatura do (a) Candidato (a)