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FACULDADE MERIDIONAL – IMED
CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA
GISELE TOMASI
PROPRIEDADES E AÇÃO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO EM
ENDODONTIA
PASSO FUNDO
2012
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GISELE TOMASI
PROPRIEDADES E AÇÃO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO EM
ENDODONTIA
Monografia apresentada ao curso de Pós-graduação da Faculdade
Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Endodontia.
Orientador: Prof. Dr. José Roberto
PASSO FUNDO
2012
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GISELE TOMASI
PROPRIEDADES E AÇÃO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO EM
ENDODONTIA
Monografia apresentada ao curso de Pós-graduação da Faculdade
Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Endodontia.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Dr. José Roberto Vanni - Orientador
________________________________________________
Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann
__________________________________________________
Profa. Ms. Flávia Baldissarelli
4
Agradeço...
... ao CEOM, nas pessoas de todos os funcionários, que com carinho e dedicação fazem desta instituição um
exemplo de seriedade e competência;
... aos professores, em especial Prof. Volmir, Prof. Mateus, Prof. Flávia, Prof. Caroline e Prof. Lilian,
que conduziram esse curso de especialização com maestria e responsabilidade, tornando um ambiente agradável de
convivência sempre com uma palavra amiga para nos receber;
... ao Prof. Vanni a quem tive o prazer de conhecer e a inestimável honra de receber a orientação neste trabalho.
Obrigada pelos ensinamentos valiosos não apenas de endodontia, mas também de caráter e humanismo;
... às colegas de turma, especialmente Cláudia, Emeli, Elis, Lidiane e Taísa nas
quais encontrei amigas que quero conservar para sempre;
... à minha Professora Mãe Marcia, a qual me orgulho de ter ao meu lado orientando meus passos;
... à minha família, em especial minha mãe Meri e meu irmão Renan por estarem sempre lutando ao meu lado
e vibrando com todas as minhas conquistas com amor incondicional;
... ao meu namorado Rafael pelo amor, compreensão e motivação todas as vezes que precisei frente às
dificuldades;
... e à Deus pela vida abençoada a cada amanhecer;
... a todos, Muito Obrigada.
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“Seja a mudança que você quer ver no mundo.”
Dalai Lama
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RESUMO
O objetivo do tratamento endodôntico consiste em saneamento e modelagem dos
canais radiculares. Para que haja sucesso na terapia, é necessário que se utilize
não apenas meios mecânicos, mas também agentes químicos de desinfecção.
Entre as soluções irrigadoras existentes, o hipoclorito de sódio apresenta-se
mundialmente aceito devido às suas propriedades e efetividade. Este trabalho
teve por objetivo, através de uma revisão de literatura, verificar quais são as
concentrações de Hipoclorito de Sódio que contemplam suas propriedades
adequadamente para utilização na endodontia. Para tanto, foi realizada uma
revisão bibliográfica crítica com estudos comparativos datados a partir do ano
2000 até 2012. Concluiu-se que, quanto maior a concentração das soluções de
hipoclorito de sódio, mais efetivas tornam-se suas propriedades. Por isso sugerese a utilização de soluções a 5,25% em polpas necrosadas e 2,5% em casos de
vitalidade pulpar.
Palavras-chave: Hipoclorito de sódio. Irrigantes do canal radicular. Endodontia
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ABSTRACT
The goal of endodontic treatment is to sanitation and modeling. For the therapy to
be successful, it is necessary to use not only mechanically but also chemical
disinfection. Among the irrigants existing, sodium hypochlorite presents universally
accepted due to its properties and effectiveness. This study aimed, through a
literature review, see which are the concentrations of sodium hypochlorite that
include their properties appropriately for use in endodontics. For this purpose, we
performed a literature review with critical comparative studies dating from the
years 2000 to 2012. It was concluded that the higher concentration solutions of
sodium hypochlorite, the more effective become properties. Therefore it is
suggested the use of solutions of 5.25% to necrotic pulp and 2.5% in case of
vitality.
Key Words: Sodium hypochlorite. Root canal irrigants. Endodontics.
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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
NaOH – Hidróxido de Sódio
NaOCl – Hipoclorito de Sódio
HClO – Ácido Hipocloroso
OCl- - Ânion Hipoclorito
SH – Grupo Sulfidrilo
pH – Potencial Hidrogeniônico
CHX – Digluconato de Clorexidina
EDTA – Ácido etilenodiamino tetracético
LPS – Lipopolissacarídeo
H2O – Água
Na+ - Ânion Sódio
OH- - Hidroxilas
H+ - Ânion hidrogênio
Min. – Minuto
mm – Milímetro
EDTAC – Ácido etilenodiamino tetracético Cetavalon
ml – Mililitro
< - Menor
% - Porcentagem
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1 INTRODUÇÃO
O objetivo do preparo químico-mecânico dos canais radiculares consiste em
saneamento e modelagem (SCHILDER, 1974). A limpeza é realizada pela ação
simultânea dos instrumentos nas paredes do canal radicular associada a
substâncias químicas auxiliares, já que a complexidade anatômica do sistema de
canais radiculares dificulta o preparo químico mecânico, principalmente em
dentes com necrose pulpar onde há invasão bacteriana na massa dentinária
(LOVE, 2001).
O desconhecimento da anatomia das câmaras pulpares e canais radiculares
estão entre as causas mais freqüentes de fracassos endodônticos. Versiani
(2011), através de um trabalho com microtomografia computadorizada, confirma
as dificuldades anatômicas inerentes ao sistema de canais radiculares.
A flora microbiana, principalmente após a falha do tratamento endodôntico,
mostra-se outra tarefa difícil de dirimir apenas mecanicamente. Pinheiro et al.
(2003)
ao
analisaram
predominantemente
dentes
anaeróbios
com
infecção
facultativos,
refratária
especialmente
encontraram
Enterococcus
faecalis, e anaeróbios restritos os quais estavam associados a canais radiculares
sintomáticos. Apenas um pequeno número de espécies microbianas Grampositivas foram encontradas na análise das amostras.
É por isso que se faz necessário o uso de irrigantes, não apenas para diminuir o
número de microorganismos onde os instrumentos não são capazes de atingir,
mas também para reduzir os resíduos (VIANNA, 2004).
As soluções cloradas são utilizadas na endodontia desde 1917 quando Barret
difundiu o uso da solução de Dakin para irrigação de canais radiculares e relatou
a eficiência dessa solução como anti-séptico (ESTRELA, 2001). Contudo, apesar
do grande número de estudos realizados desde então, ainda não existe um
consenso em relação à diagnóstico pulpar / concentração / biocompatibilidade
que defina, claramente, qual a melhor opção para utilizar na prática clínica.
Além disso, com o advento da instrumentação mecanizada, as soluções de
Hipoclorito de Sódio mantêm-se por um tempo menor dentro do canal radicular.
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Esse fato faz com que haja a recomendação da utilização de concentrações
maiores e renovação constante da substância no preparo químico mecânico
(BARATTO-FILHO et al., 2004).
Diante do exposto este trabalho tem por objetivo, através de uma revisão de
literatura, verificar quais são as concentrações de Hipoclorito de Sódio que
contemplam suas propriedades adequadamente para utilização na endodontia.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Verificar quais são as concentrações de Hipoclorito de Sódio que contemplam
suas propriedades adequadamente para utilização na Endodontia.
2.2 Objetivos específicos
potencializam sua ação na Endodontia;
descrita na literatura;
encontrada no sistema de canais radiculares.
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3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Mecanismos de Ação
A solução de hipoclorito de sódio apresenta um equilíbrio dinâmico, onde pode
apresentar-se como um sal não-dissociado, dando origem a outras substâncias
ou, apresentando-se totalmente dissociado, exemplificado pela reação:
Ao entrar em contato com material orgânico, o hidróxido de sódio (NaOH) presente na
solução de hipoclorito de sódio (NaOCl) reage com ácidos graxos, transformando-os
em sabão e glicerol (Reação 1). A presença de sabão reduz a tensão superficial do
restante da solução (SPANÓ et al., 2001). Simultaneamente, NaOH neutraliza
aminoácidos, resultando em sal e água (Reação 2). O ácido hipocloroso (HClO)
também reage com aminoácidos, formando água e cloraminas (Reação 3), as quais
interferem no metabolismo bacteriano (ESTRELA et al., 2002; SPANÓ et al., 2001).
Este mecanismo de ação da solução de hipoclorito de sódio sobre a matéria proteica é
exemplificado pelas reações abaixo:
Reação 1. Saponificação. Hidróxido de sódio reage com gordura, resultando em
sabão e glicerol
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O “cloro disponível” ou “cloro ativo” é a soma das concentrações de HOCl e do ânion
hipoclorito (OCl-) na solução. Cloro disponível pode ser definido como uma medida da
capacidade oxidante e é expressa em termos da quantidade de cloro elementar. O
HOCl é o oxidante mais forte entre as formas de cloro da solução de hipoclorito de
sódio, sendo responsável pela forte ação de cloração e oxidação sobre tecidos e
microrganismos (CHRISTENSEN; MCNEAL; ELEAZER, 2008).
O cloro ativo inibe enzimas bacterianas que conduzem a uma oxidação irreversível de
grupos SH (sulfidrilo) de enzimas bacterianas essenciais (ESTRELA et al., 2002;
WANG et al., 2007). Parte do mecanismo de ação da atividade antimicrobiana das
soluções de hipoclorito de sódio é semelhante ao do hidróxido de cálcio (ESTRELA et
al., 2002; MOHAMMADI, 2008). O efeito do elevado pH, decorrente dos íons hidroxila
presentes na solução, altera a integridade da membrana citoplasmática bacteriana
através de injúrias químicas aos componentes orgânicos e fosfolipídeos ou ácidos
graxos insaturados, a partir de uma reação de saponificação (ESTRELA et al., 2002).
A patogenicidade dos microorganismos encontrados no sistema de canais radiculares,
responsáveis principalmente pela estimulação de lesões periapicais, cria a necessidade
de agentes antimicrobianos cada vez mais eficientes. Para um controle efetivo da
microbiota dos canais radiculares infectados, faz-se necessário o conhecimento dos
microorganismos responsáveis pelas patologias pulpares e periapicais, e do
mecanismo de ação da solução antimicrobiana empregada (ESTRELA et al., 2002).
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3.2 Atividade Antimicrobiana e Limpeza
Estrela et al.(2002) consideram a anatomia complexa do sistema de canais radiculares
e a relação dinâmica entre os microorganismos e os fatores relativos à resposta do
hospedeiro, grandes dificuldades no processo de redução e eliminação da infecção,
principalmente quando há a presença de lesão periapical.
Weber et al. (2003) avaliaram o efeito da ativação da irrigação ultrassônica passiva de
clorexidina (CHX) 2% ou hipoclorito de sódio 5,25% na atividade residual
antimicrobiana de canais radiculares frente ao Streptococcus sanguis. Os autores
verificaram
que
a
atividade
antimicrobiana
residual
da
clorexidina
2%
foi
estatisticamente superior ao hipoclorito de sódio 5,25% com e sem irrigação passiva
chegando até 168 horas após sua utilização.
Silva et al. (2004) avaliaram, histopatologicamente, a efetividade do preparo mecânico
dos canais radiculares com diferentes soluções irrigadoras em dentes caninos
preenchidos com LPS bacteriano após a pulpectomia. As soluções utilizadas foram
NaOCl 1, 2,5 e 5% e CHX 2%, porém nenhuma delas foi suficiente para inativar
completamente os efeitos do LPS.
Ercan et al. (2004) compararam a atividade antimicrobiana de diferentes soluções
irrigadoras em dentes com necrose pulpar e patologia periapical. Para tanto, 30
incisivos e pré-molares de 20 pacientes foram utilizados e amostras foram coletadas do
canal radicular com cones de papel absorvente estéreis, antes e após o preparo
biomecânico com solução de NaOCl 5,25% ou solução de Clorexidina 2%. Verificaram
que a redução microbiana para ambas as soluções foi estatisticamente significativa e
que podem ser usadas com sucesso.
Izu et al. (2004) analisaram a efetividade do NaOCl 5,25% na prevenção da inoculação
de tecidos periapicais com limas de patência contamiadas com Streptococcus sanguis.
Os resultados mostraram que não houve crescimento bacteriano para os grupos que
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continham NaOCl no preparo químico mecânico, mostrando que o mesmo foi suficiente
para eliminar o microorganismo testado.
Teixeira, Felippe e Felippe (2005) verificaram a influência do tempo de irrigação com
EDTA e NaOCl na remoção da smear layer intracanal. Neste estudo laboratorial, a
irrigação com EDTA e NaOCl por 1, 3 e 5 minutos foram igualmente eficazes na
remoção da smear layer das paredes dos canais radiculares de raízes estreitas.
Berber et al. (2006) avaliaram a eficácia de NaOCl 0,5%, 2,5% e 5,25% como irrigantes
associados com instrumentos manuais e rotatórios contra o Enterococcus faecalis
dentro de canais radiculares e túbulos dentinários. De todos os terços das raízes
analisadas e de todas as soluções utilizadas, o NaOCl 5,25% mostrou-se mais efetivo
seguido pelo NaOCl 2,5% independente da técnica de preparo biomecânico.
Medici e Fröner (2006) avaliaram a efetividade de irrigantes endodônticos na remoção
da smear layer das paredes de canais radiculares instrumentados. Os irrigantes
utilizados foram NaOCl 1%, NaOCl 1% intercalado com EDTAC 17%, CHX 2% e
Ricinus communis gel e apenas a associação NaOCl e EDTAC foi eficiente na limpeza
de smear layer dos canais radiculares.
Gomes et al. (2006) observaram a persistência de uma grande variedade de
microrganismos no interior dos canais radiculares, mesmo após o preparo químicomecânico. Segundo os autores para um microorganismo ser capaz de colonizar e
sobreviver em um canal radicular que apresente tratamento endodôntico, ele deve
resistir aos procedimentos de desinfecção realizados na terapia endodôntica inicial e
superar as privações nutricionais do microambiente.
Oliveira et al. (2007), em estudo in vitro, avaliaram a atividade antimicrobiana do
hipoclorito de sódio sobre E.faecalis. Os canais radiculares de pré-molares humanos
infectados foram instrumentados e irrigados com soluções de hipoclorito de sódio a
1,5% e 5,25%. A presença de bactérias foi verificada logo após o preparo químicomecânico e 7 dias depois. Neste trabalho, o hipoclorito de sódio a 1,5% reduziu,
inicialmente a quantidade de colônias, porém houve um crescimento bacteriano
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constatado aos 7 dias após seu uso. A solução a 5,25% manteve os canais radiculares
livres de E.faecalis durante as duas análises.
Já Ferraz et al. (2007) testaram a eficácia antimicrobiana do gel e solução de
digluconato de clorexidina comparado às soluções de hipoclorito de sódio através do
método de difusão em ágar. As maiores zonas de inibição foram produzidas pela
solução e gel de Digluconato de Clorexidina (11.79 mm), seguido pela solução de
NaOCl 5,25% (9.54 mm).
Vasconcelos et al. (2007) avaliaram a limpeza e eficácia da CHX 2% gel comparada ao
NaOCl 2,5% associado ou não ao EDTA 17%. Os autores concluíram que o uso de um
agente quelante é necessário para obter a limpeza das paredes dos canais radiculares
com túbulos dentinários abertos e remoção de debris. A CHX gel sozinha não foi capaz
de remover a smear layer.
Estrela et al. (2007) determinaram a eficácia da água ozonizada, ozônio gasoso, NaOCl
2,5% e CHX 2% em canais radiculares de humanos infectados com Enterococcus
faecalis. Nenhuma solução utilizada como irrigante demonstrou efeito antimicrobiano
contra o microorganismo testado com menos de 20 minutos de contato.
Siqueira et al. (2007) compararam a efetividade do NaOCl 2,5% e CHX 0,12% na
redução de populações de bactérias cultivadas em canais radiculares infectados com
periodontite apical. Não houve nenhuma diferença significativa na contagem dos
microorganismos após a utilização das substâncias testadas.
Estrela et al. (2008) em uma revisão sistemática de literatura onde compararam a
eficácia do NaOCl e da Clorexidina em relação ao Enterococcus faecalis através de 5
estudos em humanos selecionados após os critérios de inclusão e exclusão.
Verificaram que, quando utilizou-se o teste polymerase chain reaction (PCR), nenhuma
das substâncias testadas mostrou grande poder de eliminação do E. faecalis.
Arias-Moliz et al. (2009) avaliaram a concentração mínima necessária de diversas
substâncias para erradicar o biofilme de E. faecalis. Os autores concluíram que o
hipoclorito de sódio foi a substância irrigadora mais eficaz quando comparada ao
digluconato de clorexidina, ácido cítrico, ácido fosfórico e EDTA. O hipoclorito de sódio
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à 5,25%, mostrou-se capaz de erradicar biofilme de Enterococcus faecalis em 1 min. A
clorexidina erradicou biofilme em 5 minutos à concentração de 2%. Os ácidos não
foram efetivos contra o biofilme de E.faecalis em nenhuma concentração ou tempo
testado.
Vianna e Gomes (2009) testaram diferentes soluções de hipoclorito de sódio frente ao
Enterococcus faecalis mensurando as zonas de crescimento microbiano. As
concentrações apresentaram a seguinte ordem de eficácia: 1%<2,5%<5,25%, as
autoras constataram também que a adição de clorexidina nas soluções não aumentou
a ação antimicrobiana.
Brito et al. (2009) testaram diferentes técnicas de irrigação que tem sido introduzidas
com o objetivo de diminuir a infecção dos canais radiculares. Dentes foram extraídos e
contaminados com Enterococcus faecalis e submetidos à irrigação com irrigação
convencional ou irrigação final com o sistema EndoActivator ou irrigação com o sistema
EndoVac. NaOCl e EDTA foram as soluções utilizadas em todos os grupos
experimentais. A redução das populações bacterianas foi alta em todos os grupos, e
não houve superioridade com nenhuma das técnicas de irrigação testadas.
Soares et al. (2010) avaliaram a efetividade antimicrobiana de um regime de irrigação
alternado durante o preparo químico mecânico. Trinta e oito caninos foram
contaminados com Enterococcus faecalis, imediatamente após o preparo dos canais
radiculares foram coletadas amostras, bem como após 14 dias para análise em cultura
de ágar. Os resultados mostraram que a utilização de Hipoclorito de Sódio (NaOCl)
5,25% alternado com Ácido etilenodiamino tetracético (EDTA) 17% não apresentaram
crescimento bacteriano sendo superiores aos encontrados com o Em relação à reação
inflamatória causada pelo uso de Hipoclorito de Sódio, Kusum e Jayshree (2010) em
um ensaio clínico randomizado, compararam os níveis de dor pós operatória após a
limpeza e modelagem dos canais radiculares usando solução de NaOCl 5,25% ou
solução de clorexidina 2% em pacientes que apresentavam pulpite irreversível, necrose
pulpar ou lesão periapical. Foi utilizada uma escala para dimensionar a dor pós
operatória relatada pelo paciente durante uma semana. Os resultados mostraram que a
sensibilidade foi maior nos pacientes que foram submetidos ao uso de NaOCl 5,25%,
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porém essa diferença só foi estatisticamente significante nas primeiras 6 horas após o
tratamento endodôntico.
Baca et al. (2011) avaliaram a atividade antimicrobiana residual e a capacidade de
erradicar o biofilme de Enterococcus faecalis de diferentes substâncias irrigadoras
sozinhas ou em combinação. Os autores concluíram que Cetrimida 0.2% sozinha e
combinada com clorexidina 2% atingiram a máxima atividade antimicrobiana residual.
Gradaschi (2011) avaliou a variação do pH das marcas comerciais Qboa® e
Mazzarollo®, utilizando dois lotes de cada substância. Tais lotes tiveram seus pH e
temperaturas aferidas no ato de abertura dos frascos e em intervalos de 1, 30 e 60
dias, e suas respectivas substâncias foram conservadas em seus frascos de origem e
em temperatura ambiente. Foi possível afirmar que o tempo de armazenamento
exerceu influência sob as médias de pH das soluções, porém, não as tornou
clinicamente inviáveis ao uso, de modo que as soluções de hipoclorito de sódio ainda
permaneceram alcalinas.
Bilibio (2011) avaliou a quantidade de cloro livre nas soluções de hipoclorito de sódio
denominadas comercialmente de Qboa® e Mazzarollo® utilizando o método de
iodometria ou titulometria de oxi-redução. As análises foram feitas em quatro diferentes
datas com intervalos de aproximadamente 12 dias e o resultado final obtido através da
porcentagem de cloro livre das amostras avaliadas. A Qboa® apresentou concentração
dentro do limite anunciado no rótulo, a Mazzarollo® apresentou concentração abaixo
da apresentada. Ambas as marcas mostraram-se instáveis durante o período de
realização dos testes.
Wang et al. (2012) avaliaram a efetividade da desinfecção dentinária por diferentes
soluções antibacterianas na presença e ausência de detergentes. A adição de
detergentes nas soluções desinfetantes utilizadas aumentou seu efeito antibacteriano
contra o Enterococcus faecalis dentro dos túbulos dentinários.
Ozdemir et al. (2012) avaliaram e compararam os efeitos químicos e morfológicos
tempo-dependentes do EDTA em dentina jovem e envelhecida. Em dentina jovem, o
tratamento com 10 minutos de EDTA + NaOCl não alterou significativamente a
estrutura da dentina e por isso seu uso não parece ser necessário. Na dentina
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envelhecida, o tratamento prolongado deve ser evitado devido à alta desmineralização
e erosão causada. Em ambos os casos, o EDTA mostrou-se ineficiente na remoção
completa da smear layer.
Kerbl et al. (2012) avaliaram as propriedades físicas e histológicas de fêmur de
cachorros expostos ao NaOCl por um período de 30 minutos. O NaOCl 5.25%
compromete a integridade do osso esponjoso. Elementos calcificados, especialmente
osso cortical parecem menos afetados.
Enterococcus faecalis são cocos gram-positivos anaeróbios facultativos que vivem
em grandes quantidades no lúmen intestinal humano, na genitália feminina e na
cavidade bucal como comensais (PARADELLA; KOGA-ITO; JORGE, 2007). O
Enterococcus faecalis têm demonstrado resistência aos procedimentos endodônticos
de desinfecção como o preparo químico–mecânico (GOMES et al., 2006), sendo mais
associados à infecções secundárias (GOMES et al., 2006; WILLIAMS et al, 2006). A
resistência natural aos antimicrobianos e a capacidade de se adaptar às mudanças do
ambiente ajudam na persistêcia do E. faecalis no canal radicular (FERRARI, CAI,
BOMBANA, 2005; EVANS et al., 2002; LIU et al., 2010).
De acordo com Roças, Siqueira e Santos (2004), o E. faecalis é significativamente
mais associado a casos assintomáticos de infecções endodônticas primárias do que
com os sintomáticos. Os autores detectaram a presença do microorganismo em 20 de
30 casos de dentes que falharam ao tratamento endodôntico, enquanto que em
infecções primárias, detectou-se em 30 de 50 casos.
Pinheiro et al. (2003) identificaram a microflora presente em canais radiculares de 60
dentes que falharam ao tratamento endodôntico. Analisando o material obturador
removido desses dentes, os autores constataram que os anaeróbicos facultativos foram
os microorganismos mais isolados, sendo que o Enteroccocus faecalis estava presente
em 52,94% dos canais radiculares examinados.
Enterococcus faecalis pode atingir o canal radicular através da infiltração coronária de
restaurações defeituosas, penetrando nos túbulos dentinários, resistir ao tratamento
endodôntico e persistir após a obturação (ROÇAS; SIQUEIRA; SANTOS, 2004;
STUART et al., 2006; ZOLETTI; SIQUEIRA; SANTOS, 2006). O canal radicular
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obturado é um ambiente inóspito e pobre em nutrientes. Porém, o Enterococcus
faecalis obtém nutrientes pelo ácido hialurônico presente na dentina. Quando o
selamento do canal radicular está inadequado, a entrada de fluidos potencializa a ação
do E. faecalis (KAYAOGLU; ØRSTAVIK, 2004).
Siqueira et al. (2002) demonstraram a importância do uso de substâncias irrigadoras
antimicrobianas durante o preparo químico-mecânico. Os autores concluíram que estas
reduzem a quantidade de bactérias no interior do canal radicular, independentemente
da técnica de instrumentação utilizada. As bactérias localizadas em áreas tais como
istmos, ramificações, deltas, irregularidades e túbulos dentinários, não são eliminadas
por meios mecânicos.
A tabela 1(apêndice) apresenta alguns estudos referentes à ação antimicrobiana e
capacidade de limpeza do hipoclorito de sódio e outras substâncias.
3.3 Dissolução Tecidual
A capacidade de dissolver os tecidos orgânicos vitais ou necrosados no interior do
canal radicular é uma das vantagens das soluções de hipoclorito de sódio referenciada
por inúmeros autores.
Na literatura consultada, vários são os fatores que interferem na capacidade das soluções
de hipoclorito de sódio de dissolver matéria orgânica: concentração da solução,
temperatura, agitação da solução, adição de surfactantes, tempo de contato das soluções
com o substrato e o tipo de substrato.
Para Spanó et al. (2001), Beltz, Torabinejad e Pouresmail (2003), Clarkson et al. (2006),
Irala et al. (2010), Só et al. (2011), existe uma relação diretamente proporcional entre a
concentração da solução de hipoclorito de sódio e sua eficiência em dissolver tecido
orgânico, ou seja, quanto maior a concentração mais eficaz é o poder de dissolução
tecidual. A literatura também mostra que a capacidade de solvência tecidual do hipoclorito
de sódio é intensificada pelo aumento de temperatura da solução (SIRTES et al., 2005;
ROSSI-FEDELE; FIGUEIREDO, 2008; STOJICIC et al., 2010).
22
A adição de surfactantes reduz a tensão superficial da solução de hipoclorito de sódio,
aumentando o contato desta com a matéria orgânica (STOJICIC et al., 2010). Assim, a
capacidade em dissolver tecido orgânico é melhorada (CLARKSON et al., 2006;
STOJICIC et al., 2010MOHAMMADI et al., 2011; PALAZZI et al., 2012;). Entre exemplos
de surfactantes considerados efetivos, podem ser citados o cloreto de sódio (CLARKSON
et al., 2006), propilenoglicol (PALAZZI et al., 2012) e cetrimida (STOJICIC et al.,
2010MOHAMMADI et al., 2011; PALAZZI et al., 2012;).
Vários autores ressaltam a importância da agitação da solução de hipoclorito de sódio
durante a dissolução de matéria orgânica (GU et al., 2009; SABINS; JOHNSON;
HELLSTEIN, 2003; STOJICIC et al., 2010). Enquanto o tecido pulpar está sendo
dissolvido, as moléculas responsáveis pela dissolução (vide Reações 1, 2 e 3) são
consumidas na superfície proteica e há uma queda na atividade local. A agitação da
solução remove os detritos e repõe com moléculas ativas no local, passíveis de dissolver
tecido orgânico (STOJICIC et al., 2010).
O tempo influencia na capacidade do hipoclorito de sódio em dissolver tecido pulpar
(CHRISTENSEN; MCNEAL; ELEAZER, 2008; STOJICIC et al., 2010). Quanto maior o
período de contato da solução de hipoclorito de sódio com a matéria orgânica, uma maior
quantidade de reagentes entrará em contato com o substrato protéico, dissolvendo-o
(CHRISTENSEN; MCNEAL; ELEAZER, 2008; STOJICIC et al., 2010).
Ao contrapor a literatura quanto ao tempo de exposição das soluções cloradas nos
estudos de solvência tecidual, que varia entre 7 minutos e 17 minutos, com os estudos
referentes ao tempo médio despendido no preparo químico-mecânico por instrumentos
rotatórios, com variação entre 1,22 minutos (BÜRKLEIN et al., 2011) a 12,5 minutos
(SONNTAG et al., 2003), podemos constatar que o tempo para realização do preparo
químico-mecânico é, geralmente, menor do que o utilizado nos estudos que analisaram a
capacidade de dissolução tecidual do hipoclorito de sódio. Ademais, evidencia-se que a
utilização de instrumentos rotatórios e a experiência do operador reduzem o tempo de
instrumentação do canal radicular (MESGOUEZ et al., 2003, SONNTAG et al.,
2003GUELZOW et al., 2005;).
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Spanó et al. (2001), analisaram o teor de cloro residual, pH e tensão superficial de
soluções de hipoclorito de sódio (0,5%; 1,0%; 2,5% e 5,0%) antes e após dissolução
pulpar. Fragmentos de tecido pulpar bovino foram submersos na solução de hipoclorito de
sódio que circulava em um aparato para agitação e quantificou-se o tempo total para
dissolução do fragmento. Não houve renovação das soluções. Todas as soluções
apresentaram redução do potencial hidrogeniônico e tensão superficial após a dissolução
pulpar. As soluções de hipoclorito de sódio mais concentradas consumiram menos cloro
ativo para dissolver tecido pulpar.
Ainda com relação à propriedade de dissolução tecidual, Estrela et al. (2002) relataram
que o NaOCl atua como um solvente orgânico através da degradação de ácidos graxos,
transformando-os em sabão e álcool, o que reduz a tensão superficial da solução
remanescente.
Stojicic et al. (2010) avaliaram os efeitos da temperatura, concentração e agitação na
capacidade solvente do NaOCl. Além disso, utilizaram uma solução de NaOCl adicionada
de um agente ativo de superfície. Perceberam que a dissolução tecidual aumentou
linearmente com a concentração do hipoclorito de sódio, ressaltaram ainda que as altas
temperaturas e agitação aumentaram consideravelmente a eficácia do NaOCl sendo que
o efeito da agitação mostrou-se maior do que o da temperatura. A solução de NaOCl com
agente de superfície demonstrou maior efetividade na dissolução tecidual em todas as
situações.
Para determinar a influência do volume, irrigante e método de irrigação na remoção de
debris dentinários na porção apical dos canais radiculares, Van der Sluis et al. (2006)
testaram no preparo biomecânico a utilização de 50 ml de NaOCl 2% de forma contínua
associada à utilização do ultrassom e 12 ml de NaOCl 2% com o auxílio de uma seringa
de forma intermitente também associado ao ultrassom e ainda comparando com o uso de
água como solução irrigadora. De acordo com os resultados, houve diferença estatística
entre os grupos que utilizaram NaOCl 2% e água, porém essa diferença não foi verificada
entre os grupos que utilizaram as soluções de NaOCl mostrando que ambos os volumes e
métodos associados ao ultrassom foram efetivos na remoção de debris dentinários.
24
Na Tabela 2 (apêndice) pode-se observar que nos estudos referenciados nenhuma das
substâncias químicas superou as soluções de NaOCl, em diferentes concentrações,
quanto comparadas à capacidade de solvência tecidual.
25
4 DISCUSSÃO
A atividade antimicrobiana do hipoclorito de sódio parece estar relacionada à ação das
formas de cloro presentes na solução, principalmente do ácido hipocloroso (WANG et al.,
2007CHRISTENSEN; MCNEAL; ELEAZER, 2008;); e de sua alta alcalinidade (ESTRELA
et al., 2002). Segundo Estrela et al. (2002), a alta concentração de íons hidroxila em
soluções de hipoclorito de sódio interfere na integridade de membrana citoplasmática
bacteriana através de uma inibição enzimática irreversível, alterações biossintéticas no
metabolismo celular e degradação de fosfolipídios. A redução das hidroxilas do meio
durante a dissolução de tecido pulpar explicaria a menor ação antimicrobiana da solução
resultante.
Um aumento na eficácia antimicrobiana de soluções de hipoclorito de sódio em baixas
concentrações pode ser alcançado renovando freqüentemente a solução irrigadora, como
demonstrado por Siqueira et al. (2000), ou por irrigação ultrassônica passiva (WEBER et
al., 2003). Por outro lado, concentrações baixas do hipoclorito de sódio (0,5%) apesar de
biocompatíveis, são instáveis, perdendo rapidamente o teor de cloro ativo e, com isso,
apresentando um período real de validade muito pequeno (SIQUEIRA et al., 2002).
Okino et al. (2004) não renovaram a solução durante o teste de dissolução tecidual. Já
Spanó et al. (2001) promoveram agitação contínua das soluções de hipoclorito de sódio
por meio de um aparato dotado de bomba peristáltica. Como já discorrido na revisão de
literatura, a agitação de soluções de hipoclorito de sódio potencializa sua capacidade
dissolutiva (STOJICIC et al., 2010).
O hipoclorito de sódio é afetado pela temperatura. Quanto maior a temperatura, maior sua
capacidade de dissolução de tecido (SIRTES et al, 2005). A temperatura do corpo
humano é, em média, 37°C. Segundo Sirtes et al. (2005), a concentração de 1,0% de
hipoclorito de sódio à 45°C é tão eficiente em dissolver tecido pulpar quanto à
concentração de 5,25% a 20°C.
Zou , Shen e Haapasalo (2010) concluíram que temperatura, tempo e concentração
contribuem para penetração do hipoclorito de sódio nos túbulos dentinários. Porém,
segundo esses autores, a profundidade de penetração do NaOCl não possui relação
diretamente proporcional com a concentração, pois a solução a 1,0% chegou a 50-80%
26
da profundidade média da solução a 6,0%. Gregório et al. (2010) constataram que a
irrigação ultrassônica passiva aumentou significativamente a penetração da solução de
NaOCl 5,25% em canais laterais, porém não alcançou todo o comprimento de trabalho.
A manutenção do teor de cloro das soluções e o decréscimo do potencial hidrogeniônico
após a dissolução pulpar evidenciam a maior ocorrência das reações de saponificação e
neutralização, nas quais o hidróxido de sódio reage com a matéria orgânica (Reações 1 e
2). A molécula de hidróxido de sódio é alcalina, e o seu consumo reduz o pH da solução.
Portanto, a maior quantidade de moléculas de hidróxido de sódio em soluções de
hipoclorito de sódio mais concentradas justifica a relação diretamente proporcional entre
velocidade e concentração da solução, além da manutenção da alta alcalinidade destas
soluções (SPANÓ et al., 2001).
É frequente na literatura relatos de identificação do E.faecalis em canais radiculares com
falhas no tratamento endodôntico (ROÇAS; SIQUEIRA; SANTOS, 2004; SIQUEIRA;
SANTOS; 2002; WILLIAMS et al., 2006). É uma espécie bacteriana com a capacidade de
se estabelecer e sobreviver na ausência de outras bactérias (PINHEIRO et al., 2003). Sua
resistência às medicações intracanal, como o hidróxido de cálcio (SEDGLEY; LENNAL;
APPELBE, 2005), e a dificuldade de removê-lo mecanicamente revelam a necessidade da
utilização de uma substância química auxiliar que elimine ou reduza-o consideravelmente
do interior do canal radicular.
Com relação às associações, além da agitação pela irrigação ultrassônica passiva já
citada anteriormente, o EDTA parece estar relacionado com a potencialização da limpeza
promovida pelas soluções de hipoclorito de sódio. Vasconcelos et al. (2007) e Valera et al.
(2010) verificaram que o agente quelante mostrou-se necessário para uma melhor
limpeza dos canais radiculares associado tanto ao NaOCl quanto à CHX sejam eles em
estado líquido ou gel. Soares et al. (2010) complementaram ainda que, um protocolo de
irrigação onde o uso do EDTA 17% alternado com o NaOCl 5.25% durante todo o preparo
biomecânico promoveu a eliminação do E. faecalis das paredes do canal radicular.
Em contrapartida, Ozdemir et al. (2012) concluíram que em dentina jovem (<30 anos), o
tratamento com 10 min. de EDTA +NaOCl não alterou significativamente a estrutura da
dentina e por isso parece não ser necessário. Na dentina envelhecida (>60 anos), o
27
tratamento prolongado deveria ser evitado devido à alta desmineralização e erosão
causada. Em ambos os casos, o EDTA mostrou-se ineficiente na remoção completa da
smear layer. Esse fato pode ter ocorrido devido à metodologia, já que o preparo
biomecânico das amostras foi realizado com irrigação de água destilada e só então as
mesmas foram mergulhadas em EDTA 17% por 1 ou 10 minutos de acordo com o grupo
estudado e irrigação final com NaOCl 2,5%.
Ainda há desacordos na literatura em relação à melhor concentração de hipoclorito de
sódio a ser utilizada na prática clínica. Sabe-se que quanto maior a concentração da
solução, mais efetivas são suas propriedades. Kerbl et al. (2012) ao avaliarem as
propriedades físicas e histológicas de fêmur de cães expostos ao NaOCl 5,25%
verificaram que a solução comprometeu a integridade do osso esponjoso e que elementos
calcificados, especialmente osso cortical pareceram menos afetados. Porém as amostras
ficaram inundadas em hipoclorito de sódio concentrado por um período de 30 min, o que
dificilmente ocorre no dia a dia principalmente com o advento da instrumentação
mecanizada.
Berber et al. (2006) testaram a eficácia de NaOCl como irrigante associado com
instrumentação manual e rotatória contra o E. faecalis e verificaram que a solução de
5,25% foi a mais efetiva na desinfecção dos túbulos dentinários seguida da solução de
2,5% independente da técnica utilizada concordando com a maior parte dos estudos
encontrados na literatura.
28
5 CONCLUSÕES
antimicrobiana e toxicidade. Por isso sugere-se a utilização de soluções a 5.25%
em dentes necrosados e 2.5% em casos de vitalidade pulpar;
oclorito de sódio parecem ser
potencializadas pela associação de EDTA no preparo biomecânico e pela
agitação mecânica proporcionada pelo ultrassom;
-se, na
literatura, efetivas contra o Enterococcus faecalis, microorganismo resistente
encontrado principalmente em infecções endodônticas refratárias.
29
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARIAS-MOLIZ et al. Enterococcus faecalis Biofilms Eradication by Root Canal Irrigants.
Journal of Endodontics, Baltimore, v.35, n.5, p.711-714, 2009.
BACA, P. et al. Residual And Antimicrobial Activity Of Final Protocols On Enterococcus
Faecalis Biofilm In Dentin. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 37, n. 3, p. 363-366, 2011.
BARATTO-FILHO, F. et al. Morphometric Analysis of the Effectiveness of Different
Concentrations of Sodium Hypochlorite Associated with Rotary Instrumentation for Root
Canal Cleaning. Brazilian Dental Journal, Ribeirão preto, v. 15, n. 1, p. 36-40, 2004.
BELTZ, R.E.; TORABINEJAD, M.; POURESMAIL, M. Quantitative Analysis Of The
Solubilizing Action Of MTAD, Sodium Hypochlorite And EDTA On Bovine Pulp And Dentin.
Journal of Endodontics, Baltimore, v.29, p.334-337,2003.
BERBER, V.B. et al. Efficacy Of Various Concentrations Of Naocl And Instrumentation
Techniques In Reducing Enterococcus Faecalis Within Root Canals And Dentinal Tubules.
International Endodontic Journal, Oxford, v. 39, p. 10-17, 2006.
BILIBIO, G. Análise do teor de cloro livre nas soluções de Hipoclorito de sódio
denominadas comercialmente de Qboa® e Mazzarollo®. Passo Fundo: Ingá/Uningá, 2011.
Monografia, Unidade de Pós Graduação da Faculdade Ingá/Uningá-Maringá, Passo Fundo,
2011.
BRITO, P. R. P. et al. Comparison Of The Effectiveness Of Three Irrigation Techniques In
Reducing Intracanal Enterococcus Faecalis Populations: An In Vitro Study. Journal of
Endodontics, Baltimore, v. 35, n.10, p.1422-1427, 2009.
BÜRKLEIN et al. Shaping Ability And Cleaning Effectiveness Of Two Single-File Systems In
Severely Curved Root Canals Of Extracted Teeth: Reciproc And Waveone Versus Mtwo
And Protaper. International Endododontic Journal, Oxford,
2011.Disponívelem:<http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365591.2011.01996.x/abst
ract?systemMessage=Wiley+Online+Library+will+be+disrupted+3+Mar+from+1013+GMT+for+monthly+maintenance>. Acesso em: 02 dez. 2011.
CHANDRA, S. S. et al. Antifungal Efficacy Of 5.25% Sodium Hypochlorite, 2%
Chlorhexidine, And 17% EDTA With And Without And Antifungal Agent. Journal of
Endododntics, Baltimore, v. 36, n.4, p.675-678, 2010.
CHRISTENSEN, C.E.; MCNEAL, S.F.;ELEAZER, P. Effect of Lowering the pH of Sodium
Hypochlorite on Dissolving Tissue in Vitro. Journal of Endodontics, Baltimore, v.34, n4, p.
449-452, 2008.
CLARKSONR. M. et al. Dissolution Of Porcine Incisor Pulps In Sodium Hypochlorite
Solution Of Varying Compositions And Concentrations. Australian Dental Journal, Sydney,
v.51, n.3, p.245-251, 2006.
30
ERCAN, E. et al. Antibacterial Activity of 2% Chlorhexidine Gluconate and 5.25% Sodium
Hypochlorite in Infected Root Canal: In Vivo Study. Journal of Endodontics, Baltimore, v.
30, n. 2, p.84-87,2004.
ESTRELA, C. et al. Antimicrobial Efficacy Of Ozonated Water, Gaseous Ozone, Sodium
Hypochlorite And Chlorhexidine In Infected Human Root Canals. International Endodontic
Journal, Oxford, v. 40, p.85-93, 2007.
ESTRELA, C. et al. Efficacy of Sodium Hypochlorite And Chlorhexidine Against
Enterococcus Faecalis – A Systematic Review. Journal of Applied Oral Science, Bauru, v.
16, n. 6, p. 364-368, 2008.
ESTRELA, C. et al. Mechanism of Action of Sodium Hypochlorite. Brazilian Dental Journal,
Ribeirão Preto, v. 13, n. 2, p. 113-117, 2002.
EVANS, M. et al. Mechanisms Involved In The Resistance Of Enterococcus Faecalis To
Calcium Hydroxide. International Endododontic Journal, Oxford, v.35, n.4, p. 221-228,
2002.
FERRARI, P.H.; CAI, S.; BOMBANA, A. C. Effect Of Endodontic Procedures On
Enterococci, Enteric Bacteria And Yeasts In Primary Endodontic Infections. International
Endododontic Journal, Oxford, v.38, n.6, p.372-380, 2005.
FERRAZ, C. C. R. et al. Comparative Study of the Antimicrobial Efficacy of Chlorhexidine
Gel, Chlorhexidine Solution and Sodium Hypochlorite as Endodontic Irrigants. Brazilian
Dental Journal, Ribeirão Preto, v.18, n.4, p.294-298, 2007.
GOMES, B. P. F. A. et al. Enterococcus Faecalis In Dental Root Canals Detected By
Culture And By Polymerase Chain Reaction Analysis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral
Pathology, Oral Radiology and Endodontics, St. Louis, v.102, n.2, p.247-53, 2006.
GRADASCHI, A. Avaliação do ph do hipoclorito de sódio em diferentes marcas e
concentrações. Passo Fundo: Ingá/Uningá, 2011. Monografia, Unidade de Pós Graduação
da Faculdade Ingá/Uningá-Maringá, Passo Fundo, 2011.
GREGORIO, C. et al. Efficacy Of Different Irrigation And Activation Systems On The
Penetration Of Sodium Hypochlorite Into Simulated Lateral Canals And Up To Working
Length: An In Vitro Study. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 37, n.7, p. 1216-1221,
2010.
GU, L. et al. Review Of Contemporary Irrigant Agitation Techniques And Devices. Journal
of Endodontics, Baltimore, v.36, n.6, p.791-804, 2009.
GUELZOW et al. Comparative Study Of Six Rotary Nickel-Titanium Systems And Hand
Instrumentation For Root Canal Preparation. International Endodontic Journal, Oxford,
v.38, n.10, p.743-752, 2005.
HÜSEYIN, O. O. et al. Effect of Ethylenediaminetetraacetic Acid and Sodium Hypochlorite
Irrigation on Enterococcus faecalis Biofilm Colonization in Young and Old Human Root
31
Canal Dentin: In Vitro Study. Journal of Endodontics, Baltimore, v.36, n.5, p.842-846,
2010.
IRALA, L. E. D. et al. Dissolution Of Bovine Pulp Tissue In Solutions Consisting Of Varying
Naocl Concentrations And Combined With EDTA. Brazilian Oral Research, São Paulo,
v.24, n.3, p.271-276, 2010.
IZU, K. H. et al. Effectiveness of Sodium Hypochlorite in Preventing Inoculation of
Periapical Tissues With Contaminated Patency Files. Journal of Endodontics, Baltimore,
v.30, n.2, p. 92-94, 2004.
KAYAOGLU, G.; ØRSTAVIK, D. Virulence Factors Of Enterococcus Faecalis: Relationship
To Endodontic Disease. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine, Boca Raton, v15,
n.5., p.308-320, 2004.
KERBL, F. M. et al. Physical Effects of Sodium Hypochlorite on Bone: An Ex Vivo Study.
Journal of Endodontics, Baltimore, v.38, n.3, p. 357-359, 2012.
LIU, H. et al. Biofilm Formation Capability of Enterococcus faecalis Cells in Starvation
Phase and Its Susceptibility to Sodium Hypochlorite. Journal of Endodontics, Baltimore,
v.36, n.4, p.630-635, 2010.
LOVE, R.M. Enterococcus Faecalis – A Mechanism For Its Role In Endodontic Failure.
International Endodontic Journal, Oxford, v. 34, n. 5, p. 399-405, 2001.
MEDICI, M. C.; FRÖNER, I. C. A Scaning Electron Microscopic Evaluation Of Different
Root Canal Irrigation Regimens. Brazilian Oral Research, São Paulo, v. 20, n.3, p.235240, 2006.
MESGOUEZ, C. et al. Influence Of Operator Experience On Canal Preparation Time
When Using The Rotary Ni-Ti Profile System In Simulated Curved Canals. International
Endodontic Journal, Oxford, v.36, n.3, p.161-165, 2003.
MOHAMMADI, Z. et al. Residual Antibacterial Activity Of A New Modified Sodium
Hypochlorite-Based Endodontic Irrigation Solution. Medicine Oral Pathology Oral Cir
Bucal, v.16, n.4, p.588-592, 2011.
MOHAMMADI, Z. Sodium Hypochlorite In Endodontics: An Update Review. International
Dental Journal, Londres, v.58, n.6, p.329-341, 2008.
OKINO, L. A. et al. Dissolution Of Pulp Tissue By Aqueous Solution Of Chlorexidine
Digluconate And Chlorexidine Digluconate Gel. International Endodontic Journal, Oxford,
v.37, n.1, p.38-41, 2004.
OLIVEIRA, D.P. et al. In Vitro Antibacterial Efficacy Of Endodontic Irrigants Against
Enterococcus Faecalis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and
Endodontics, St. Louis, v.103, n.5, p.702-706, 2007.
OZDEMIR, H. O. et al. Chemical and Ultramorphologic Effects of
Ethylenediaminetetraacetic Acid and Sodium Hypochlorite in Young and Old Root Canal
Dentin. Journal of Endodontics, Baltimore, v.38, n.2, p. 204-208, 2012.
32
PALAZZI, F. et al. Comparison Of The Surface Tension Of 5.25% Sodium Hypochlorite
Solution With Three New Sodium Hypochlorite-Based Endodontic Irrigants. International
Endodontic Journal, Oxford, v.45, n.2, p.129-135, 2012.
PARADELLA, T. C.; KOGA-ITO, C. Y.; JORGE, A. O. C. Enterococcus Faecalis:
Considerações Clínicas E Microbiológicas. Revista de Odontologia da UNESP, São
Paulo, v.36, n.2, p.163-168, 2007.
PINHEIRO, E. T. et al. Microorganisms From Canals Of Root-Filled Teeth With Periapical
Lesions. International Endodontic Journal, Oxford, v. 31, n. 1, p. 1-11, 2003.
ROÇAS, I. N.; SIQUEIRA, J. F.; SANTOS, K. R. N. Association Of Enterococcus Faecalis
With Different Forms Of Periradicular Diseases. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 30,
n.5, p.315-320, 2004.
ROSSI-FEDELE, G.; FIGUEIREDO, J. A. P. Use Of A Bottle Warmer To Increase 4%
Sodium Hypochlorite Tissue Dissolution Ability On Bovine Pulp. Australian Endodontic
Journal, Melbourne, v.34, n.1, p.39-42, 2008.
SABINS, R.A.; JOHNSON, J. D.; HELLSTEIN, J. W. A Comparison Of The Cleaning
Efficacy Of Short-Term Sonic And Ultrasonic Passive Irrigation After Hand
Instrumentation In Molar Root Canals. Journal of Endodontics, Baltimore, v.29, n.10,
p.674-678, 2003.
SCHILDER, H. Cleaning And Shaping The Root Canal. Dental Clinical North American,
v. 18, n. 2, p. 269-296, 1974.
SEDGLEY, C. M.; LENNAL, S. L.; APPELBE, O.K. Survival Of Enterococcus Faecalis In
Root Canal Ex Vivo. International Endodontic Journal, Oxford, v.38, n.7, p.735-742, 2005
SILVA, L.A.B. et al. Histological Study Of The Effect Of Some Irrigating Solutions On
Bacterial Endotoxin In Dogs. Brazilian Dental Journal, Ribeirão Preto, v. 15, n.2, p. 109114, 2004.
SIQUEIRA, J.F. et al. Bacteriologic Investigation Of The Effects Of Sodium Hypochlorite
And Chlorhexidine During The Endodontic Treatment Of Teeth With Apical Periodontitis.
Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endododntology, St.
Louis, v.104, n.1, p.122-130, 2007.
SIQUEIRA, J.F. et al. Chemomechanical Reduction Of The Bacterial Population In The
Root Canal After Instrumentation And Irrigation With 1%, 2.5%, And 5.25% Sodium
Hypochlorite. Journal of Endodontics, Baltimore, v.26, n.6, p.331-334, 2000.
SIQUEIRA, J.F.et al. Efficacy Of Instrumentation Techniques And Irrigation Regimens In
Reducing The Bacterial Population Within Root Canals. Journal of Endodontics,
Baltimore, v.28, n.3, p.181-184, 2002.
SIRTES, G. et al. The Effects Of Temperature On Sodium Hypochlorite Short-Term
Stability, Pulp Dissolution Capacity, And Antimicrobial Efficacy. Journal of Endodontics,
Baltimore, v.31, n.9, p.669-671, 2005.
33
SÓ, M.V. et al. Pulp Tissue Dissolution When The Use Of Sodium Hypochlorite And
EDTA Alone Or Associated. Revista Odonto Ciência, Porto Alegre, v.26, n.2, p. 156-160,
2011.
SOARES, J.A. et al. Effectiveness of Chemomechanical Preparation with Alternating Use
of Sodium Hypochlorite and EDTA in Eliminating Intracanal Enterococcus faecalis
Biofilm. Journal of Endodontics, Baltimore, v.36, n.5, p. 894-898, 2010.
SONNTAG, D. et al. Root Canal Shaping With Manual Stainless Steel Files And Rotary
Ni-Ti Files Performed By Students. International Endodontic Journal, Oxford, v.36, n.4,
p.246-255, 2003.
SPANÓ et al. Solvent Action Of Sodium Hypochlorite On Bovine Pulp And PhysicoChemical Properties Of Resulting Liquid. Brazilian Dental Journal, Ribeirão Preto, v. 12,
n.3, p.154-157, 2001.
STOJICIC, S. et al. Tissue Dissolution by Sodium Hypochlorite: Effect of Concentration,
Temperature, Agitation, and Surfactant. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 36, n. 9, p.
1558-1562, 2010.
STUART, C.h. et al. Enterococcus Faecalis: Its Role In Root Canal Treatment Failure
And Current Concepts In Retreatment. Journal of Endodontics, Baltimore, v.32, n.2, p.9398, 2006.
TEIXEIRA, C. S., FELIPPE, M. C. S., FELIPPE, W.T. The Effect Of Application Time Of
EDTA And Naocl On Intracanal Smear layer Removal: An SEM Analysis. International
Endododontic Journal, Oxford, v. 38, p. 285-290, 2005.
VALERA, M.C.et al. Scanning Electron Microscope Evaluation Of Chlorhexidine Gel And
Liquid Associated With Sodium Hypochlorite Cleaning On The Root Canal Walls. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics, St. Louis, v.
110, n. 5, p.e82-e87, 2010.
VAN DER SLUIS, L.W.M. et al. The Influence Of Volume, Type Of Irrigant And Flushing
Method On Removing Artificially Placed Dentine Debris From The Apical Root Canal
During Passive Ultrasonic Irrigation. International Endodontic Journal, Oxford, v. 39, p.
472-476, 2006.
VASCONCELOS, B.C. et al. Cleaning Ability Of Chlorhexidine Gel And Sodium
Hypochlorite Associated Or Not With EDTA As Root Canal Irrigants: A Scanning Electron
Microscopy Study. Journal of Applied Oral Science, Bauru, v.15, n.5, p.387-391, 2007.
VIANNA, M.E. et al. In Vitro Evaluation Of Antimicrobial Activity Of Chlorhexidine And
Sodium Hypochlorite. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and
Endodontics, St. Louis, v. 91, n. 1, p. 79-84, 2004. 35
WANG et al. Hypochlorous Acid As A Potential Wound Care Agent: Part I. Stabilized
Hypochlorous Acid: A Component Of The Inorganic Armamentarium Of Innate Immunity.
Journal of Burns and Surgical Wound Care, Springfield, v.6, n.5, p.66-79, 2007.
34
WANG et al. The Effect of Detergents on the Antibacterial Activity of Disinfecting
Solutions in Dentin. Journal of Endodontics, Baltimore, In Press. 2012.
WEBER, C.D. et al. The Effect Of Passive Ultrasonic Activation Of 2% Chlorhexidine Or
5.25% Sodium Hypochlorite Irrigant On Residual Antimicrobial Activity In Root Canals.
Journal of Endodontics, Baltimore, v.29, n.9, p.562-564, 2003.
WILLIAMS, J.M. et al. Detection And Quantitation Of E. Faecalis By Real-Time PCR
(Qpcr), Reverse Transcription-PCR (RT-PCR), And Cultivation During Endodontic
Treatment. Journal of Endodontics, Baltimore, v.32, n.8, p.715-721, 2006.
ZOLETTI, G. O.; SIQUEIRA JR, J. F.; SANTOS, K. R. Identification Of Enterococcus
Faecalis In Root-Filled Teeth With Or Without Periradicular Lesions By CultureDependent And-Independent Approaches. Journal of Endodontics, Baltimore, v.32, n.8,
p.722-726, 2006.
ZOU, L.; SHEN, Y.; LI, W.; HAAPASALO, M. Penetration Of Sodium Hypochlorite Into
Dentin. Journal of Endodontics, Baltimore, v.36, n.5, p.793-796, 2010.
35
36
37