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Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
OPS/HCP/HCT/194/01
"Grupo de Trabajo OPS para Consulta en
Planificación, Operativa, Estrategia y
Evaluación de Etapas Avanzadas del Control
Antivectorial en Enfermedad de Chagas"
Montevideo, 13 y 14 de noviembre de 2001
Este documento no es una publicación formal de la Organización Panamericana de la Salud; sin embargo la Organización se
reserva todos los derechos. El documento puede ser comentado, resumido, reproducido o traducido en parte o en su totalidad,
pero no para la venta ni con fines comerciales. Las opiniones cuyos autores se mencionan son de exclusiva responsabilidad de
dichos autores.
INDICE
I.
Introducción, conceptos y perspectivas
3
II.
Modelos alternativos de vigilancia e controle da doença
de Chagas para fases avançadas dos programas
5
III.
La enfermedad de Chagas congénita, transfusional y otras
vías en el contexto de la interrupción de la transmisión vectorial
11
IV.
La seroepidemiología en la investigación de la infección con
Trypanosoma cruzi
15
V.
Indicadores. Selección de indicadores operativos y de resultado
para etapas avanzadas de control
23
VI.
Métodos epidemiológicos para planejamento e avaliacao de impacto
dos programas de controle vetorial da doenca de Chagas
30
VII.
La comunidad y el control de la enfermedad de Chagas. Integración,
rol, supervisión y evaluación de su participación
35
VIII.
Os Programas Nacionais de Controle na fase avancada de controle
e os novos desafios estratégicos, políticos e epidemiológicos
52
IX.
Seroepidemiología en el diagnóstico de situación y la evaluación de
las etapas avanzadas del control de Chagas
59
X.
Aspectos metodológicos en relación a la desigualdad en el escenario
de la enfermedad de Chagas
62
XI.
Transferencia de las actividades de investigación de la enfermedad
de Chagas del TDR a la OPS
66
XII.
Recomendaciones
71
ANEXO 1
Lista de Participantes
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
I.
INTRODUCCION, CONCEPTOS Y PERSPECTIVAS.
Roberto Salvatella Agrelo
Como consecuencia del trabajo, en control de la transmisión vectorial y
transfusional de la Enfermedad de Chagas, realizado por varios de los países
endémicos mediante sus programas específicos, y su coordinación en Proyectos
Subregionales de Control, en la década de los noventa se alcanzó en varios de
ellos el estado de “interrupción de de la transmisión vectorial y/o transfusional de
Tripanosoma cruzi” (1).
Esta categoría epidemiológica y de control, se reconoció como una primera
meta, que implicaba una incidencia cero para nuevos casos adquiridos de la
enfermedad. Se reconocía como un logro intermedio hacia un objetivo final de
eliminación, en áreas donde el principal vector transmisor domiciliario era
alóctono, y como un estado de control final, en el caso de áreas con vectores de
primera importancia epidemiológica autóctonos.
Un estado avanzado de control, para un programa nacional de control de
Chagas, es aquel en el cual se ha logrado esta meta de interrupción, y hoy esta
situación es una realidad en la totalidad o en áreas parciales de su territorio para
cuatro países de la Iniciativa Chagas del Cono Sur: Uruguay (1997)(2), Chile
(1999)(3), Brasil (2000)(3) y Argentina (2001)(4).
Es necesario entonces preparar a los Programas Nacionales de Chagas
para posicionarse y actuar en escenarios de baja prevalencia, con nula ó mínima
transmisión, creando condiciones de sustentabilidad adecuada, eficaz, eficiente y
oportuna, a los efectos de desarrollar la imprescindible vigilancia.
Las experiencias acumuladas en estos trabajos, resultan útiles para todos
los países endémicos de América, ya que es deseable y en un futuro inmediato,
mediato o lejano cada uno de ellos iniciará esta transición, que supone readaptar y
readaptarse a una modalidad diferente de planificación, operación, coordinación y
evaluación de la vigilancia y control, con:
•
•
•
•
•
•
diferente interacción de los programas con la política de salud y nacional
sustitución de la situación de prioridad previa
redimensionamiento de la planificación y operativa a realizar
adaptación de los instrumentos, técnicas y herramientas a una nueva
realidad
desarrollar una inserción institucional y comunitaria diferente
buscar la legitimación de nuevas acciones y operaciones
3
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
entre otras adaptaciones fundamentales, en pos de mayor adecuación, eficacia,
eficiencia y oportunidad.
En este escenario, donde las vías de transmisión hasta ayer consideradas
mayores (vectorial y transfusional), dejan su lugar a las secundarias (congénita,
transplante, accidental, vía oral, etc.), la planificación de acciones y la asignación
de recursos con efectividad, pasan a ser pautadas y enfocadas a través de un
orden y prioridad con concepto de “riesgo”.
Este riesgo debe trasladarse al análisis estratégico-metodológico de las
acciones de vigilancia y control en estados avanzados de control de la enfermedad
de Chagas, y es en base al mismo, que los países lograrán la adopción y
ejecución de las medidas más acertadas para lograr o acercarse, en la medida de
lo posible, a la imagen-objetivo de “eliminación”, que guiara los productivos
esfuerzos de los años 90.
1.- OPS: Guía de Evaluación de la Certificación de la Interrupción dela transmisión vectorial de
T.cruzi. Ed. OPS, OPS/HCP/HCT/135-99, Santiago, 1999.
2.- Salvatella,R.; Rosa,R.: La interrupción en Uruguay de la transmisión vectorial de T.cruzi, agente
de la enfermedad de Chagas, por control de T.infestans. Rev.Pat.Tropical, 29(2):213-231, 2000.
3.- .- TDR: Chile and Brazil to be certified free of transmisssion of Chagas disease. TDR News,
59:10,Geneva, 1999.
4.- OPS: IV Evaluación del Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas de
Argentina. Ed.OPS, OPS/HCP/HCT/191.01, Buenos Aires, 2001.
4
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
II.
MODELOS ALTERNATIVOS DE VIGILÂNCIA E CONTROLE DA
DOENÇA DE CHAGAS PARA FASES AVANÇADAS DOS PROGRAMAS
Antônio Carlos Silveira
Antes de tudo é necessário precisar o entendimento que se tem sobre “fase
avançada de controle”. Para isso, indispensavelmente, deve-se considerar as
metas ou objetivos, os que são possíveis e aqueles que foram institucionalmente
assumidos pelos programas.
No caso da “Iniciativa dos Países do Conesul para a doença de Chagas” as
metas acordadas e formalmente explicitadas são:
•
•
•
eliminação do Triatoma infestans das casas e do ambiente peridomiciliar em
áreas endêmicas e provavelmente endêmicas;
redução e eliminação da infestação domiciliar por outras espécies de
triatomíneos presentes naquelas mesmas áreas ocupadas por T. infestans;
redução e eliminação da transmissão por transfusão sanguínea.
É então com base nessas metas que se deve examinar o grau de avanço
alcançado. Além disso, entram também em consideração os conceitos com os
quais se trabalha.
Como eliminação se tem entendido a “não detecção de qualquer exemplar
do vetor por um período mínimo e consecutivo de três anos pelas técnicas
disponíveis de pesquisa entomológica, em área com vigilância instalada e
funcionante” — o que vale apenas para espécies introduzidas e estritamente
domiciliadas, como é na sub-região do Conesul o caso de Triatoma infestans .
Como redução se compreende o “controle das populações domiciliares a
níveis incompatíveis com a transmissão”, o que se aplica a espécies nativas, e
obriga então a manutenção de ações permanentes de vigilância.
Em uma e outra situação a sustentabilidade dos níveis de controle
alcançados pressupõe sejam mantidas ações de vigilância; sem o que, em função
do caráter primariamente enzoótico da enfermidade de Chagas, podem se repor
as condições de transmissão no ambiente domiciliar. Isso ocorre
pelo
repovoamento da habitação por resíduos de infestação não detectáveis — pela
baixa sensibilidade dos instrumentos de pesquisa entomológica — ou pela
reinfestação a partir de focos silvestres ou desde áreas onde persiste o vetor
domiciliado.
__________________________________________________
(*) apresentado na Reunião do “Grupo de Trabajo OPS para Consulta en Planificación Operativa, Estrategia y
Evaluación de Etapas Avanzadas de Control Antivectorial en Enfermedad de Chagas” (Montevideo, Uruguay,
13 y 14 de noviembre de 2001).
5
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
A grande questão que se coloca é então como sustentar a vigilância na
ausência de transmissão ou até mesmo do vetor, o que pode ser transitório ou
apenas aparente, desde que
é dificilmente
comprovável sua completa
eliminação.
De outra parte, entre as doenças transmitidas por vetores, nenhuma outra
enfermidade é tão dependente do componente entomológico da vigilância, porque
o conhecimento do caso é sempre tardio, pela inaparência da infecção aguda e
por seu longo curso clínico.
Essas três condições — i) a persistência do risco de restabelecimento da
transmissão pela existência de focos silvestres, e/ou de áreas ainda com
infestação domiciliar; ii) a difícil demonstração de que houve uma completa
eliminação do vetor domiciliado; e, iii) as características clínicas da doença, com a
pouca visibilidade da fase aguda e sua evolução crônica — resultam em
dificuldades adicionais àquela que, em uma fase avançada de controle, é a maior
delas, a inexistência de transmissão. Isso significa que, peculiaridades da própria
história natural da doença de Chagas, representam e acrescem outros entraves à
construção de um modelo de vigilância que seja na prática viável, e que se
sustente no tempo.
É certo que, um modelo que tenha sustentação no tempo, não se pode
pensar como um conjunto de ações isoladas, sem vinculação com um sistema
integrado de vigilância de doenças. E aí há que pensar que sistema e que
doenças são essas. A partir daqueles que existem, e também no quão adequados
e eficazes têm sido.
A vigilância de qualquer doença deve em tese, de inicio, considerar os
fatores , em cada caso, que representam risco. E todo sistema de vigilância deve
reconhecer e respeitar o que tem de distintivo e singular o processo de produção
de cada doença em particular e, por outro lado, deve buscar agregar ações que
podem ser comuns.
O que hoje prevalece é um corte inicial em doenças transmissíveis e não
transmissíveis. E há fracionamentos internos, com base em características
clínicas, como é o caso de agudas ou crônico-degenerativas; ou, entre as
transmissíveis, com base nas vias ou veículos de transmissão, em agrupamentos
como doenças transmitidas por vetores ou doenças de veiculação hídrica; e ainda
em categorias que podem por exemplo considerar o objeto da ação de controle,
como as zoonoses (reservatórios) ou as imunopreveníveis (o indivíduo
suscetível).
A racionalidade que tem determinado essas categorizações tem sido
diversa, mas busca de algum modo integrar as ações, o que na prática pouco se
realiza. O que no entanto é comum a todas, ou quase todas, independentemente
da categoria a que pertencem, é que a vigilância se faz sobre o caso, ou seja
sobre a ocorrência do dano, e não sobre fatores de risco, com muito poucas
6
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
exceções. Uma exceção é a doença de Chagas, com o monitoramento do fator de
risco mais imediato: o vetor domiciliado.
Uma tentativa, com base em uma outra lógica, e bastante mais integradora,
é a construção de um novo sistema de vigilância em saúde, composto de três
grandes vertentes, ou ramos, ou subsistemas. O que os define são o objeto da
vigilância (não do controle) e o fato de que se organizam em unidades de
produção de uma mesma natureza: I) sanitária, vigilância sobre produtos e
serviços; II) epidemiológica, vigilância sobre populações; III) ambiental, vigilância
sobre fatores de risco no ambiente, bióticos e abióticos.
Nessa nova ordem é fácil localizar a vigilância da doença de Chagas na
vigilância de elementos bióticos do ambiente (vetor, ou fator de risco imediato), e
também abióticos (mudanças no ambiente natural favorecedoras da domiciliação
do vetor, o que significa vigilância sobre fatores de risco mediatos).
Na antiga ordem se pode dizer que seria igualmente, ou mais fácil, localizar
a vigilância da doença de Chagas, entre as doenças transmitidas por vetores,
onde sempre esteve. No entanto a diferença está no fato de que a atuação da
vigilância das demais doenças transmitidas por vetores visa também
prioritariamente, como ocorre com quase todos os demais agravos, a detecção do
caso ( malária, leishmanioses, febre amarela, esquistosomose e, mesmo que com
menor importância, o dengue ). A entomologia tem aí um papel acessório, a não
ser em áreas onde a presença do vetor não é ainda conhecida.
A localização institucional da vigilância da doença de Chagas, basicamente
entomológica, pode ser vital para seu exercício de forma regular e rotineira.
No entanto, além de sua inserção nas estruturas dos serviços, é necessário
pensar quais ações de vigilância estariam indicadas em uma fase avançada de
controle, e através de que meios devem ser cumpridas. A vigilância deve ser
adequada à situação epidemiológica prevalente, flexível o bastante para isso. O
que equivale dizer que as ações e a forma como se organizam depende
basicamente do grau de avanço do controle.
Assumindo que em uma “fase avançada de controle”, não existe
transmissão ou que é apenas residual e focal, propõe-se:
1º mapear, na escala de município ou mesmo de localidade, a situação do
ponto de vista do risco de restabelecimento da transmissão, a partir de
indicadores como:
a) história pregressa (persistência maior ou menor de infestação);
b) condições habitacionais;
c) situação geográfica, relativamente a áreas ainda infestadas;
d) presença ou não de vetores no ambiente silvestre;
7
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
2º estratificar as áreas estudadas (municípios ou localidades) em alto,
médio e baixo risco;
3º distinguir atividades, e seus agentes, para cada estrato definido segundo
o grau de risco, considerando que
a) a participação social e o envolvimento dos serviços locais é em
qualquer situação indispensável — uma vez que se considera ser a
forma mais sensível de monitoramento, porque contínuo e
permanente;
b) é necessário definir com clareza o fluxo da informação e os
instrumentos de registro;
c) deve haver capacidade de resposta bastante para garantir adequada
e oportuna intervenção;
d) as atividades para o estrato I , de alto risco, devem compreender,
idealmente, ademais da detecção da presença do vetor e de sua
notificação pela população
(1) pesquisa entomológica regular e periódica ( ao
menos em ciclos semestrais) por pessoal
institucional treinado;
(2) exame sorológico em grupos etarios susceptibles
de domicílios onde se haja detectado colônias
intradomiciliares do vetor;
(3) estudo de fonte alimentar de vetores “secundários”
que venham a ser capturados no ambiente
domiciliar;
(4) inquéritos sorológicos periódicos, por amostragem,
em grupos etários jovens (ao menos a cada cinco
anos);
(5) delimitação da área de infestação, sempre que
houver o achado de triatomíneos, com a expansão
da pesquisa entomológica a partir do “foco índice”;
(6) mudanças das condições facilitadoras do
repovoamento ou reinfestação domiciliar, por
manejo ambiental, incluída a melhoria e ou
substituição da habitação sempre que possível e
indicado;
e) as atividades para o estrato II, de médio risco, ademais da detecção
da presença do vetor e de sua notificação pela população devem
incluir
(1) pesquisa entomológica regular e periódica por
amostragem ( ao menos em ciclos anuais) por
pessoal institucional treinado;
(2) exame sorológico em grupos etarios adequados
de domicílios onde se haja detectado colônias
intradomiciliares do vetor;
(3) estudo de fonte alimentar de vetores “secundários”
que venham a ser capturados no ambiente
domiciliar;
8
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
(4)
delimitação da área de infestação, sempre que
houver o achado de triatomíneos, com a expansão
da pesquisa entomológica
a partir do “foco
índice”;
f) as atividades para o estrato III, de baixo risco — que devem
corresponder a áreas em que a infestação passada foi mínima,
eventual, ou por vetores sem importância epidemiológica
reconhecida; e que, sabidamente, não oferecem condições para a
colonização domiciliar pelos vetores
— estariam a principio
limitadas à investigação de possíveis mudanças no ambiente que
possam levar à domiciliação de vetores, tais como a antropização de
espaços naturais preservados, mudanças no tipo de atividade
econômica ou a degradação das condições de habitação.
A estratificação inicial evidentemente estará sujeita a mudanças, com
reclassificação das áreas, sempre que os acontecimentos assim indiquem.
O enfoque de risco, tal como se propõe, deve permitir a definição de
prioridades para as ações de vigilância e a racionalização do uso dos recursos,
que se considera que inevitavelmente estarão reduzidos sempre que se alcance
um nível de controle em que a transmissão já não ocorre ou é muito pouco
provável que ocorra.
Evidentemente que a vigilância é parte do controle, e que as intervenções
que se seguem ao eventual achado do vetor domiciliado não se limitam àquelas
atividades elencadas como parte do que se considera ser a vigilância
propriamente dita. Assim, o tratamento químico com inseticidas de ação residual
deve ter sua indicação, extensão e freqüência, determinados pelo exame da
situação de cada foco que se venha a conhecer. Ainda que o controle químico
sempre esteja recomendado pela captura de qualquer exemplar de Triatoma
infestans ou de colônias intradomiciliares de outras espécies de vetor, é de se
considerar — sobretudo para áreas de alto risco em que as precárias condições
de habitação sejam determinantes para a permanência do vetor — a factibilidade
de que se promovam melhorias físicas na habitação. Algumas vezes é possível
que uma ou algumas poucas unidades domiciliares seja(m) reponsável(eis) pela
condição de risco.
A agregação macro que se propõe, em grandes estratos de risco, é
necessária mas pode não ser suficiente. Para uma fase avançada de controle é
absolutamente necessário o refinamento da informação e análise, devendo-se
desagregar o mais possível os dados, identificar situações críticas e fazer um
exame detido desses casos, no sentido de definir a conduta mais apropriada a
seguir.
Um comentário final que se julga pertinente fazer é que a doença de
Chagas tem aparentemente uma baixa vulnerabilidade ao controle. Não se pode
controlar as fontes de infecção ou proteger a população suscetível. De um lado há
9
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
limitações de natureza epidemiológica, de outro falta instrumental tecnológico.
Toda possibilidade de intervenção se limita ao combate ao vetor domiciliado.
Apesar disso, e ao contrário do que pode parecer, em função de atributos próprios
do vetor, a doença de Chagas é altamente vulnerável a medidas de controle que
se poderia qualificar de singelas, ou pouco elaboradas, ainda que
operacionalmente possam ter alguma complexidade. O tratamento químico de
domicílios infestados pode ser bastante, e até mesmo duradouro. Isso se deve ao
fato de que as populações do vetor são bastante estáveis, têm pequena
mobilidade e se repõe lentamente. Além disso, o mecanismo de transmissão é
difícil, o que exige o convívio continuado do homem com o vetor para que a
transmissão ocorra. Por isso mesmo, as chances de que ela se faça depende
também, e de forma direta, da densidade populacional do vetor.
Esses requisitos e aquelas características próprias dos triatomíneos vetores
da doença de Chagas, que facilitam grandemente o controle, facilitam também a
vigilância em áreas em que a transmissão tenha sido interrompida. Isso na prática
significa que as condições necessárias para que a transmissão volte a ser viável,
exigem tempo. Um tempo que permite se possa, dando racionalidade às ações, e
buscando integrá-las a outras operações de controle de outras doenças ou,
preferentemente, a sistemas de monitoramento de fatores de risco ambientais,
fazer uma vigilância eficaz, o que significa oportuna, com um mínimo de recursos.
Esse mínimo de recursos deve ser proporcional aos riscos, só assim se
pode assegurá-los.
10
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
III.
LA ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGENITA, TRANSFUSIONAL Y
OTRAS VIAS EN EL CONTEXTO DE LA INTERRUPCION DE LA
TRANSMISION VECTORIAL
Myriam Lorca H.
La transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas sigue siendo en
numerosos países de América, el principal mecanismo de transmisión del
Trypanosoma cruzi, pero en aquellos países en que ya se ha interrumpido esta
forma de infección (Uruguay, Chile, Brasil y Argentina), los otros mecanismos de
transmisión: transfusional, transplacentaria, transplante de órganos y otras de
menor relevancia como la vía digestiva, leche materna y accidentes de laboratorio
deben ser motivo de atención para la comunidad científica y las autoridades de
Salud Pública de cada país.
Transmisión transfusional :
La mayor parte de los países de Latinoamérica tiene leyes, regulaciones o
normas que hacen obligatorio el tamizaje o descarte de los donantes de sangre,
no tan solo para Trypanosoma cruzi, sino que además para otras infecciones.
Hasta la fecha pocos países no tienen leyes al respecto, el problema fundamental
por lo tanto, radica en tres aspectos:
*
La cobertura del descarte que varía de 2,4% en Panamá a 100% en
Argentina, Uruguay y Venezuela.
*
Las técnicas empleadas, su metodología de tamizaje y el control de calidad
de los hemocentros es otra situación muy heterogénea en cada país que lleva al
riesgo de utilizar reactivos de mala calidad con resultados de dudosa sensibilidad,
especificidad y reproductibilidad.
*
El tercer gran problema une dos factores importantes, la falta de educación
sanitaria que se traduce en el desconocimiento de la enfermedad de Chagas por
sus portadores y la urbanización o migración de poblaciones rurales infectadas a
centros urbanos en los cuales no existe el triatomino ni la transmisión vectorial.
A pesar de estos problemas si comparamos la década 1980 – 1989 con
1990 – 2000, la situación a mejorado ostensiblemente, es así como al inicio de la
década del 90 se estimaba que en Bolivia se transmitía 1 infección por cada 48
donaciones y en Colombia 1 de cada 422.
En la actualidad países como Argentina, Uruguay y Venezuela presentan un
número de unidades infectadas transfundidas igual a cero y el problema persiste
aunque en menor grado en Bolivia y otros.
11
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
La prevención de este mecanismo de transmisión debe incluír el descarte
de los donantes seropositivos en los bancos de sangre, para ello deben
extremarse las medidas de control de calidad de los kits serológicos.
La creación de una red de bancos de sangre con donantes voluntarios, de
cobertura de un 100% de los donantes, reactivos de buena calidad, personal
capacitado y derivación de los pacientes seropositivos a atención médica es la
mejor herramienta para controlar esta forma de infección y disminuir de esta forma
la población de chagásicos para el futuro.
Transmisión transplacentaria :
Los diversos mecanismos de transmisión del Trypanosoma cruzi cuentan
con actividades de control en América Latina, es así como la transmisión vectorial
se encuentra controlada ya en varios países del Cono Sur de América.
La transmisión por transfusión sanguínea se controla en todos los países
endémicos de América del Sur y Centro América a través del descarte serológico
de sus donantes con cifras de cobertura de los programas que oscilan entre el 70
y el 100% de las transfusiones.
El diagnóstico de la transmisión del Trypanosoma cruzi por transplante de
órganos, en los servicios especializados, se efectúa a través del estudio serológico
previo al donante y al receptor. A su vez, los accidentes de laboratorio pueden ser
controlados fácilmente mediante las normas de bioseguridad que cada servicio
debe cumplir.
Sin embargo y a pesar que probablemente la infección transplacentaria del
Trypanosoma cruzi presenta una frecuencia alta, hasta la fecha en los países
endémicos se han implementado pocos sistemas de intervención sobre este
mecanismo de transmisión.
La infección por Trypanosoma cruzi de las embarazadas en el Cono Sur
oscila entre 50% (Bolivia año 1985) y 1% en algunos países como Brasil y Chile .
Además ya se aprecia una disminución de la prevalencia en este grupo, debido
probablemente al efecto de las campañas anti-vectoriales en dichos países (5,2
en 1985 a 1,2 en 1995 y 26% en 1990 a 8,6% en el año 2000 respectivamente).
La transmisión transplacentaria al feto en formación, se puede producir en
cualquier etapa de la infección materna, en embarazos sucesivos, gemelares, y
generalmente se producen fetopatías pero no abortos
El niño al nacer puede presentar una amplia gama de manifestaciones que
van desde recién nacidos aparentemente sanos y de peso adecuado a la edad
gestacional (90% de los casos) hasta cuadros graves que pueden llegar a ser
mortales con niños de bajo peso, prematuros con hepatoesplenomegalia y otros
síntomas característicos del síndrome de TORCH (10% de los casos).
12
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
La incidencia de la transmisión trasplacentaria es variable, dependiendo de
los métodos diagnósticos empleados al nacer y al grupo estudiado.
En general la incidencia varía entre los países, oscilando entre un 0,75% en
la Argentina en la década del 70 y en la última década entre 18,5 a 25% en
Bolivia y Chile respectivamente.
De acuerdo a estos datos una estimativa anual de la incidencia de
enfermedad de Chagas transplacentaria en los países del Cono Sur oscilaría con
una incidencia de 3% entre 5967 recién nacidos infectados por año y 19.889 niños
afectados transplacentariamente por este mecanismos en el caso de una
incidencia de 10% .
La aparición de todos estos casos nuevos por año en cada país justifica la
implementación de un programa de intervención transplacentaria, más aún que
todos los niños infectados y diagnosticados precozmente curan evitándose con
ella la perpetuación de la infección que puede en el futuro determinar una
población chagásica mantenida a pesar del control vectorial.
Un programa de intervención debe incluir el screening obligatorio de las
embarazadas o del recién nacido en el momento del parto para detectar
anticuerpos IgG, si ambos resultan serológicamente positivos el niño debe ser
estudiado para la búsqueda del parásito y en la actualidad los métodos más
recomendados son el microstrout y el PCR. Su justificación económica es
ampliamente recomendada, por el beneficio que significa para los países del área
un menor número de casos cardíacos chagásicos o de megaformaciones en el
futuro.
Otras vías excepcionales de transmisión
Transmisión por trasplante de órganos:
Este mecanismo está actualmente bajo control, debido a la política
establecida en los centros dedicados al trasplante de órganos de efectuar el
descarte en el binomio receptor-donante. Previamente, en la década del 80,
varios casos fueron establecidos en Brasil, Argentina, Chile y otros países de
América.
Generalmente la infección se produce en un receptor seronegativo que
recibe el órgano de un dador seropositivo, la inmunosupresión y la alta infección
por amastigotes que presentan los órganos en general.
El tratamiento previo del donante, protege al receptor, en caso de una primo
infección, asegura la cura del paciente y hace posible el trasplante que en muchas
ocasiones es fundamental para la supervivencia del paciente. Por lo general ante
13
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
la presencia de donante o receptor chagásico no esta contraindicado el trasplante
pero sí, es obligatorio el seguimiento y profilaxis en los pacientes.
Transmisión por accidentes de laboratorio
Generalmente se produce en laboratorios u hospitales en los cuales se
realiza una inadecuada manipulación de material infectado, por personal no
capacitado, o debido a que no se manejan las normas de bioseguridad propias de
cada laboratorio.
Las muestras más riesgosas son los triatomineos, los medios de cultivo
celulares, animales con infección aguda y/o manejo de sangre humana con
infección aguda.
Transmisión oral
Se produce por la ingestión de alimentos contaminados con el parásito por
vía digestiva. Este mecanismo está documentado por deyecciones de triatomas
depositadas en la mucosa oral y en alimentos, o por ingesta de animales con alta
parasitemia o infecciones agudas, presentándose como brotes esporádicos
familiares, después de la ingestión de un animal infectado.
Lógicamente el procesamiento y/o ingesta de animales de caza o alimentos
infestados con triatominos integrantes del ciclo de silvestre puede ser una
alternativa más de relevancia para la infección humana.
Transmisión por leche materna y por transmisión sexual.
También es otro mecanismo factible, aunque hasta la fecha, existen muy
pocos casos descritos y claramente documentados en la literatura.
Conclusiones
La intervención y los logros alcanzados con el control vectorial de la
enfermedad de Chagas en los países, obliga a reforzar los esfuerzos para
disminuir o prevenir las posibilidades de adquisición de la infección por todos los
mecanismos que con anterioridad fueron considerados secundarios, debido a que
su persistencia pudiera mantener a la población de chagásicos que existen a la
fecha e impedir el logro final que es eliminar la enfermedad de Chagas humana
endémica de América, a niveles que no sean relevantes para la salud pública de
los países involucrados.
14
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
IV.
LA SEROEPIDEMIOLOGÍA EN LA INVESTIGACIÓN DE LA INFECCIÓN
CON Trypanosoma cruzi.
Sergio Sosa-Estani
Antecedentes:
La epidemiología es considerada como la ciencia que estudia la distribución
de un proceso de salud-enfermedad y sus determinantes (factores de protección
/factores de riesgo) en la población humana (San Martín), la cual se sustenta
básicamente en la comparación de eventos. Entre otros objetivos de la
epidemiología podemos mencionar el aporte del conocimiento para la aplicación
racional de programas de salud y su posterior evaluación. Podemos considerar
evaluación al proceso que tiene como finalidad la determinación sistemática y
objetiva de la relevancia, efectividad e impacto de un programa o política (OMS
1981). La utilización de la morbilidad y mortalidad como herramienta de evaluación
de impacto, suele necesitar tiempos prolongados.
Frecuentemente la epidemiología utiliza programas de tamizaje como
herramienta en sus investigaciones. La aplicación de un programa de tamizaje
tiene como objetivo la detección temprana de una enfermedad es decir antes que
esta se desarrolle (etapa pre-clínica), y generalmente no confirma la enfermedad.
Este debe ser aplicado cuando se pueda mejorar el pronóstico. En un programa
de tamizaje, las pruebas a ser utilizadas deben ser posibles y fáciles de aplicar,
ser de bajo costo, y reproducibles. Por otra parte, siempre debe considerarse la
validez de una prueba de tamizaje, la cual depende de la viabilidad de aplicación y
que clasifique correctamente a las personas que tienen o no una etapa pre-clínica,
cuando la prueba resulta positiva o negativa respectivamente (sensibilidad y
especificidad). El uso de pruebas en un programa de tamizaje puede ser aplicado
en paralelo o en serie. Generalmente las pruebas en paralelo aumentan la
sensibilidad, pero disminuyen la especificidad (diagnostica falsos positivos
fácilmente). Las pruebas en serie aumentan la especificidad, pero disminuyen la
sensibilidad (la positividad en serie representa mas fácilmente la enfermedad
verdadera).
La validez es otro concepto relacionado a la consistencia de los resultados.
Es así que debemos considerar siempre los factores que determinen variabilidad
en los resultados tales como: la variación biológica, variación debido al método de
medición, variación intra-observador, variación inter-observador (minimizados
cuando los puntos de corte y mediciones son bien definidos). Otro concepto
fundamental a tener en cuenta son los Valores Predictivos de una prueba que
están determinados por: validez de las pruebas (sensibilidad y especificidad), y
prevalencia de la enfermedad pre-clínica.
La eficacia de un programa de tamizaje estará determinado por cuanto el
tamizaje es efectivo para disminuir la transmisión o incidencia en la morbilidad y
15
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
mortalidad. Se basa en la medida que demuestra el impacto del programa de
tamizaje sobre el curso de la enfermedad. Para finalmente tener como medida
mas precisa a la comparación de la tasa de incidencia, de morbilidad, de
mortalidad y finalmente la tasa de prevalencia específica entre las personas
detectadas por el tamizaje y aquellas detectadas por la aparición de los síntomas.
La infección con Trypanosoma cruzi, agente etiológico de la Enfermedad
de Chagas, constituye una de las mayores endemias de América y afecta a
aproximadamente 16 millones de personas en el continente. Su transmisión a
través de los triatominos (vía vectorial) es exclusiva de América, ocurriendo
también la transmisión por sangre y tejidos (transfusiones no controladas,
connatal, transplantes), accidentes de laboratorio y quirúrgicos. El diagnóstico de
la infección a través de la detección de anticuerpos específicos se remonta a
1913, cuando Guerreiro y Machado describieron la prueba de fijación de
complemento (Guerreiro y Machado, 1913). Desde entonces el diagnóstico
serológico es aplicado, (con el cual es posible detectar Inmunoglobulinas M y G en
las primeras semanas de la etapa de la infección aguda, y permaneciendo la
detección de la Ig. G en las etapas crónica de la infección indeterminada, cardíaca
y digestiva).
El diagnóstico inmunoserológico ampliamente difundido está basado en la
utilización de homogenato total de antígenos del T. cruzi, usados
fundamentalmente en las pruebas de hemoaglutinación indirecta (HAI) (Cerisola,
1971), inmunofluorescencia indirecta (IFI) (Alvarez, 1968) y ensayos
inmunoenzimáticos (ELISA) (Voller, 1975). En la última década fueron
incorporados equipos que utilizan antígenos de fracciones moleculares, usados
principalmente con pruebas de ELISA (Da Silveira, 2001). Existe una gran oferta
de antígenos utilizados para el diagnóstico de Chagas, lo que exige la
implementación de adecuados programas de Control de Calidad (Cura, 1998).
La seroepidemiología en la enfermedad de Chagas es aplicada desde
décadas pasadas. Esta aplicación fue ampliamente demostrada en numerosos
trabajos que permitieron obtener resultados significativos, como fue el fundamento
técnico-científico de la magnitud de la endemia y de esta manera oficializar un
Programa de Control en la Argentina (Rosembaun y Cerisola, 1961). También
mostrar el impacto de las acciones del Programa de Control en las 3 décadas
pasadas en Argentina (Segura, 2000), Brasil, Chile y Uruguay (Incosur, 2000).
Las acciones de control de la transmisión en los países de América,
avanzan progresivamente, fundamentalmente en las acciones que respecta al
control de vector (Moncayo, 1999) y el control de sangre a transfundir (Schmunis,
1998), y en menor medida el control de la transmisión connatal (Blanco, 1999).
Estos avances se ven reflejados en los resultados obtenidos por los países
integrantes de la Iniciativa del Cono Sur, donde Uruguay y Chile certificaron la
interrupción del transmisión en todo su territorio, Brasil y Argentina lo hicieron a
nivel regional (Incosur, 2000).
Otros países americanos integrando otras
iniciativas regionales se encuentran en etapas de inicio y consolidación de las
16
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
acciones de control, tal es el caso de la Iniciativa de los Países Andinos y la
Iniciativa de los países de Centroamérica (Guhl, 1999; Ponce, 1999).
El escenario antes mencionado sugiere considerar el uso de la información
disponible y la que sea necesario recolectar "adecuadamente" sobre serología
poblacional para analizar la misma, de forma "adecuada", con el objeto de orientar
las futuras políticas.
Es importante considerar que la epidemiología de la enfermedad de Chagas
está determinada por los múltiples factores sociales y sus diferentes formas de
transmisión. Entonces podríamos considerar la aplicación de la seroepidemiología
en los siguientes grupos de aplicación:
-
I. Control de la transmisión, como bien es conocido y aplicado de maneras
variables dependiendo de los países:
- Control de la sangre a transfundir
- Detección de la mujer embarazada y el seguimiento del hijo de mujer
portadora del T. cruzi
- Control de donantes de órganos
- Estudios de foco
- Control del reservorio infectado (paciente)
Están establecidas las estrategias del uso de la serología en las acciones de
control de la transmisión. La ocurrencia de casos agudos de transmisión vectorial
exige la intervención urgente en la investigación como estudio de foco. En esta
oportunidad la serología debe ser utilizada para investigar las personas
relacionadas al caso indice que hubieran estado expuestas. Remarcamos, que
para la utilización de la serología en este y los otros niveles, es necesario tener
implementado adecuadamente el control de calidad de los reactivos y el proceso.
-
II. Prevención secundaria:
- Detección precoz del paciente infectado para realizar el tratamiento
etiológico
- Evaluación de la población con tratamiento etiológico
La observación de una curva serológica, la cual exige condiciones de
reproductibilidad, adquiere relevancia cuando estamos frente a casos de sospecha
de una infección de Chagas en Fase Aguda, de paciente con monitoreo del
tratamiento etiológico o en pacientes inmunocomprometidos. En los últimos años
la utilización de diferentes antígenos de T. cruzi utilizados en métodos serológicos
han demostrado su aplicación en la evaluación de la eficacia terapéutica
(Gazinelli, 1993; Krautz, 1995; de Andrade, 1996; Sosa-Estani, 1998; Almeida,
1999; Houghton, 2000), siendo aún necesario convalidar su aplicación en el
sistema de salud asistencial. De cualquier modo, siempre la evaluación de la
eficacia terapéutica a través de métodos inmunoserológicos, presupone un
seguimiento a largo plazo para demostrar la negativización, aunque es posible
estimar el tiempo que transcurrirá para alcanzar esta condición (Sosa-Estani,
2000).
17
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
-
-
-
III. Diagnóstico de situación. En estados avanzados del control es
recomendable la construcción de mapas de riesgo de la transmisión de T.
cruzi integrando las diferentes formas de transmisión. En la construcción de
los índices, considerar junto a la infección, la presencia de acciones de control
de la transmisión:
Forma de
transmisión
Vectorial
Connatal
Variables de actividades
-
-
-
-
Transfusional
-
Presencia de sistema de vigilancia (Nro. de viviendas protegidas, %
de cobertura)
Presencia de Programas de control de mujer embarazada
(Nro. de mujeres infectadas; % de cobertura)
Presencia de Programas de
seguimiento del niño hijo de
madre infectada (Nro. de mujeres
infectadas; % de cobertura del
seguimiento)
Presencia de control de sangre a transfundir (Nro de donantes
estudiados, % de cobertura)
Variables de eventos
Tasa de infestación
(vectores)
Tasa de infección
(reservorios: humanos,
animales, domésticos)
Ocurrencia de casos agudos
Tasa
de
infección
en
mujeres
Tasa de incidencia en hijos
de madre infectada
Tasa de infección (donantes)
Este mapa de riesgo contemplando todas las vías de transmisión, nos
permitirá tener el diagnóstico adecuado a los tiempos actuales y además la
justificación técnica para el nivel político de salud, y para la sociedad en su
conjunto. De esta manera se podrá mostrar la disminución del riesgo de
transmisión de una de las vías (ej. vectorial), mientras otras vías de transmisión
continúan generando nuevos casos (ej. connatal), sobre las cuales deben
intensificarse acciones de prevención.
-
IV. Vigilancia y Evaluación del Programa de Control: Diferentes
escenarios, en relación al estado de avance del control, generan la
necesidad de abordar con diferentes metodologías, la obtención de la
información sobre la evolución, evaluada a través de estudios
epidemiológicos.
18
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
-
-
Escenario
Transmisión activa
Inicio de las
acciones de Control
Transmisión en vías
de interrupción
-
-
Transmisión
interrumpida reciente
-
-
Transmisión
interrumpida largo
plazo
-
-
Objetivo de estudio
Diagnóstico (Dx) de
ocurrencia de
transmisión vectorial
Estudio de base
Dx de niños para el
Tto
Evaluar impacto de
las acciones de
control
Dx de niños para el
Tratamiento
etiológico
Dx de interrupción
de transmisión
vectorial
Identificación de
factores de riesgo
para la ocurrencia de
casos esporádicos
Dx precoz de riesgo
de la reinstalación
de la transmisión del
T. cruzi
Dx de tendencia de
la transmisión del T.
cruzi
-
-
-
Sitios Centinelas de
población infantil
(Centros de salud,
escuelas, Programas
de salud infantil)
-
Estudios
transversales de
mujeres
embarazadas
(Programa,
muestreos)
Análisis de cohorte
(Utilizando estudios
de base de
población infantil,
estudios de mujeres
embarazadas)
Análisis de serología
de Bancos de
Sangre?
-
19
Tamizaje en
población infantil
Tamizaje por
muestreo. Diseños
estandarizados
Estudios caso/control
Estudios de foco
-
-
- migraciones a áreas
no endémicas
Metodología
Tamizaje en
población infantil
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
Se llevan a cabo actividades que permiten a los Programa de Control
realizar diagnósticos de base al inicio de las acciones, como también evaluar el
impacto de las acciones llevadas a cabo para interrumpir la transmisión y prevenir
nuevas infecciones (Chuit, 1989). Para esto son utilizadas herramientas y
estrategias que conforman básicamente indicadores entomológicos y serológicos.
Es así como el diagnóstico serológico de la infección con T. cruzi, es una
excelente herramienta para realizar estudios epidemiológicos, utilizando métodos
simples de toma de muestras de sangre capilar y sometidas a la prueba serológica
en forma de tamizaje o "screening". Asimismo, es absolutamente recomendable
que estos estudios sean diseñados de manera que permitan la comparación con el
dato de base y los datos obtenidos después de la intervención. En estos diseños
deben contemplarse, entre otras variables, aspectos de la dinámica de la
transmisión, la población bajo estudio y el período de intervención que se está
analizando. Asimismo, los diseños deben ser lo más simple posibles, para poder
ser transferidos, y contemplar los métodos estadísticos que den validación a los
resultados.
En las áreas donde se ha alcanzado la interrupción de la transmisión, o en
aquellas recientemente identificadas con transmisión activa, se justifica aplicar
diseños para detectar factores de riesgo en la ocurrencia de estos eventos
excepcionales (Carneiro, 2001)
Basados en que en ausencia de acciones de control, más del 90% de las
nuevas infecciones se adquieren por vía vectorial y en los primeros 15 años de
vida (Chuit, 1989), y que existe la estandarización de los métodos serológicos
convencionales, podemos utilizar la información seroepidemiológica disponible de
las diferentes fuentes para intentar realizar análisis de cohortes para evaluar las
diferentes acciones, en los diferentes períodos.
Conclusión
Los conceptos antes vertidos nos permiten concluir que la utilización del
diagnóstico inmunoserológico es adecuado para implementar en la Enfermedad de
Chagas, a través de programas protocolizados de tamizaje, los cuales permiten
realizar, en general, medida del impacto sobre las diferentes formas de
transmisión y en particular: a) diagnóstico precoz a la población infectada en su
fase pre-clínica, pausible de recibir el tratamiento etiológico (Sosa-Estani, 1999)
para eliminar la infección y disminuir el riesgo de transmisión, morbilidad y
mortalidad específica, es decir prevención secundaria, b) prevenir la transmisión
por vía transfusional tamizando a los dadores, c) ingresar a los hijos de mujeres
infectadas en el control de la transmisión congénita tamizando a embarazadas, y
d) medir el impacto de las acciones de control vectorial estudiando
fundamentalmente a la población infantil.
20
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
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22
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
V. INDICADORES. SELECCIÓN DE INDICADORES OPERATIVOS Y DE
RESULTADO PARA ETAPAS AVANZADAS DE CONTROL
Roberto Chuit
Las poblaciones experimentan transformaciones demográficas, sociales,
ambientales y económicas que influyen en su estado de salud. Existen
condiciones de complejidad y variabilidad vinculadas a la actividad productiva del
hombre que alteran el ambiente natural y social. Es así por lo tanto que las
afecciones relacionadas con las condiciones ambientales y laborales coexisten
con las enfermedades transmisibles. El comportamiento peculiar del ser humano
entre todas las especies vivas, hace que pese al progreso material, su vida se
desarrolle entre la salud y la enfermedad.
En este contexto, el sistema de salud, necesita relacionar diversos factores
para conocer las condiciones de salud de las poblaciones, o su exposición a
riesgos para corregirlos y efectuar adecuadamente las actividades de control.
En este proceso el profesional de la salud debe contar con información
precisa y oportuna sobre los diferentes patrones de los riesgos a los que esta
expuesto en la Enfermedad de Chagas. Sin esta información, se tiende a realizar
intervenciones a ciegas y masivas para intentar resolver los problemas.
La Enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana, es una
enfermedad parasitaria producida por un protozoario, Trypanosoma cruzi
(Kinestoplastia, Trypanosomatidae), transmitido por la heces de los insectos
hematófagos de la subfamilia Triatominae. Estos insectos comunmente infestan
viviendas pobres, de mala calidad, y usualmente se los encuentra escondidos en
los refugios que le brindan las grietas en las paredes y en los techos,
movilizándose durante la noche para “chupar” la sangre de las personas y
animales que descansan en la casa. En este caso, la vivienda se transforma en
un ecosistema artificial, donde cohabitan los humanos con los animales.
Por lo tanto el proceso de la transmisión esta favorecido por 1)
susceptibilidad de los humanos y ciertos animales a la infección por T. cruzi, y 2)
la cantidad y calidad de sangre disponible para el vector en la vivienda.(1),(2).
Existe una fuerte evidencia en que el número de hospedadores dentro de la
vivienda es el factor más importante para limitar la distribución de insectos (3),
como así mismo, el tamaño de la casa, en término de insectos en los refugios
disponibles, no afecta normalmente el tamaño poblacional como lo muestran
evaluaciones detalladas de viviendas en las regiones endémicas.(4),(5),(6). Pareciera
que casas con grietas, paredes no revocadas o de adobe, o techos de paja u otros
materiales porosos, asociados a pobre ventilación e iluminación son aquellas más
propensas a estar infestadas (7). En el domicilio la densidad de los vectores puede
variar por: 1) la especie de vector considerada, 2) los elementos utilizados para la
23
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
construcción de la vivienda(8), 3) la existencia o no de estructuras peridomiciliarias
(9), (10)
, 4) número de fuentes disponibles de sangre (11),(12),(13),(14), 5) características
de uso de los espacios por parte de la población y; 6) utilización de insecticidas
por parte de los habitantes (15)
La utilización de insecticidas sólo respondió a la presencia del vector en la
región independientemente de la estructura y calidad de la vivienda, condiciones
de vida de quienes las habitan y a la especie del vector. Como factores
adicionales examinando las variables de manera aislada de datos sobre humanos,
reservorios y viviendas, éstas no aportan indicadores dominantes que informen
sobre riesgos de infección. Sin embargo la literatura acerca de la transmisión de T.
cruzi sugiere que existen modelos de condiciones de co-ocurrencia que
caracterizan varios niveles de riesgo.
Las regiones que han sido consideradas de riesgo de presencia del vector y
por lo tanto potenciales de transmisión por esta vía son muy heterogéneas en
términos de característica de vivienda,
presencia o no de estructuras
peridomésticas, como así sus condiciones de construcción y uso por parte de la
población, distribución / concentración de las fuentes de sangre.
La transmisión madre – niño, como el control en bancos de sangre
presentan a su vez condiciones particulares en cada una de las regiones, a pesar
de los grandes avances que fueron realizados en los últimos años, existen todavía
dificultades en los mecanismos de información de los datos, el control de calidad y
la cobertura lograda.
Indicadores
Cuando hablamos de indicadores, se hace necesario contar con sistemas
de información que puedan ser evaluados y monitoreados externamente. En el
caso de los indicadores que acompañan a un sistema de eliminación debemos
distinguir entre aquellos que miden las acciones en forma temprana y/o inmediata
(Indicadores Operativos), ya sean estos entomológicos o sociales; y más tardíos
que evalúan el funcionamiento de todo el sistema
Indicadores de Resultado. Los sistemas de información, por lo tanto, deben
ser considerados como parte integral de las actividades de control y no
meramente tomados como una tecnología de trasladado de datos. En la evolución
del programa han sido consensuados diferentes indicadores para etapas
tempranas de la eliminación, siendo necesario en este momento en especial,
ajustarlos para el desarrollo de un grupo de elementos que permitan monitorear, e
intervenir tempranamente para asegurar los resultados obtenidos a la fecha. Sería
importante establecer que algunos indicadores utilizados siguen manteniendo su
vigencia, pero en esta etapa son más importantes los indicadores de dispersión
vectorial que informan directamente el grado de compromiso existente en una
región determinada. También se hace necesario que existan ajustes al espacio
ambiental, tiempo y denominador para todas las regiones.
24
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
La información recolectada, debe poder ser consolidada de tal forma, que
su análisis permita la desagregación por niveles comparables, que permitan
realizar los seguimientos y ajustes necesarios.
a. Indicadores Operativos
Pueden ser definidos como aquellos que reflejan o miden las actividades
que son realizadas por los organismos responsables. En esta etapa de la
eliminación servirían para ajustar las metodologías localmente.
Indicadores vectoriales
Cuando hablamos de la presencia del vector debemos diferenciar
información sobre el vector, la vivienda y la localidad. En la información que en la
actualidad manejan los servicios se hace necesario desarrollar un análisis mayor
de la misma y mantiene su utilidad. Se hace necesario agregar indicadores
operativos que permitan rápidamente tener conocimiento de las acciones
realizadas y las coberturas alcanzadas en un área determinada.
Localidades que notifican
% de notificación
=
% de notificación efectiva =
Número de localidades en área endémica
Localidades que notifican presencia del vector
Número de localidades negativas del vector
% de localidades con acciones
de control del vector
=
Localidades con actividades de control
Número de localidades con presencia del vector
x 100
x 100
x 100
Transmisión madre – niño
Si bien en esta etapa se ha avanzado con mayor velocidad que las
anteriores se hace necesario establecer un teórico de transmisión para cada uno
de los países y basándose en ése posible teórico por regiones establecer los
niveles alcanzados de cobertura.
% de mujeres embarazadas
estudiadas
=
Número de mujeres embarazadas estudiadas
Número de mujeres estimadas positivas
25
x 100
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
Bancos de Sangre
Se propone seguir con los indicadores existentes hasta la actualidad con los
niveles de control de calidad.
b. Indicadores de Resultado
Indicadores vectoriales
En una etapa avanzada de eliminación debería establecerse ajustes que
sirvan a los procesos de comparación entre áreas, estimando que cada país
debería establecer unidades de observación de 1.000 / 10.000 viviendas. Es decir
que los indicadores utilizados deberían ser ajustados a éstos valores, ya que la
presencia del vector aunque más no sea de 1/1000 ó 10.000 informa de riesgo
para la posible repoblación de una región. En éste punto se considera que el gran
indicador de impacto de las acciones son los resultados serológicos de estudios
en niños y animales domésticos; también debe ser considerado el estudio de
presencia del parásito en el vector.
La serología en niños, si bien es correcta efectuarla en escolares, habla de
la historia de transmisión con más de 7 años de antigüedad, por lo cual la
propuesta es que la misma debería ser efectuada en etapas más tempranas.
% de vectores parasitados
=
(por especie y estadío)
% de reservorios domésticos =
positivos
% de cobertura de estudio
serológico en < 5 años =
=
x 1000
Número de reservorios humanos y no humanos
domésticos estudiados
x 1000
Reservorios domésticos + T. cruzi
Niños con estudios serológico
Total de niños en el área endémica
% de serología reactiva
en niños < 5 años
Número de vectores + T.cruzi
Número de vectores capturados
Niños con serología reactiva
Número de niños estudiados serológicamente
26
x 10.000
x 10.000
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
Transmisión madre - niño
Cuando hablamos de impacto del programa se busca fundamentalmente el
resultado sobre la población, es decir cuantos fueron detectados, tratados y
curados en el sistema.
Número de niños detectados inf. + T.Cruzi
% de niños detectados =
% niños bajo tratamiento
por infección por T.cruzi =
% de niños con serología
negativa para T.cruzi
x 10.000
Número de niños estimados positivos por T.cruzi
=
Número de niños en tratamiento
x 10.000
Número de niños detectados infectados+ T.Cruzi
Número de niños serológicamente negativos
x 10.000
Número de niños bajo tratamiento
Bancos de Sangre
El impacto en el trabajo de los bancos de sangre se observa por los
estudios que se realicen en las personas que recibieron una transfusión
manteniéndose serológicamente negativos.
% serología negativa =
Número de personas serol. negativa
Número de personas que recibieron transfusión
x 100.000
La selección de los indicadores es en general el proceso final del análisis de
la información existente y de las posibilidades de efectuar los ajustes que permitan
recabar el dato preciso para la decisión adecuada, que en este caso es obtener el
dato para efectuar los ajustes metodológicos necesarios con el objeto de mantener
las áreas libres de transmisión.
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29
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
VI.
MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS PARA PLANEJAMENTO E AVALIAÇÃO
DE IMPACTO DOS PROGRAMAS DE CONTROLE VETORIAL DA
DOENÇA DE CHAGAS
Carlos Mauricio de Figueiredo Antunes
Avaliação pode ser conceituada como um processo que tem como
finalidade a determinação sistemática e objetiva da relevância, efetividade e
impacto de programas ou políticas públicas, à luz de seus próprios objetivos1;
referindo-se especificamente a programas ou políticas de saúde, é geralmente
conhecida como avaliação de programas de saúde2. O objetivo da avaliação é o
de aperfeiçoar os programas, orientando a distribuição de recursos humanos e
financeiros entre aqueles que estão sendo ou serão executados. É essencial que,
antes de se considerar a avaliação de programas ou intervenções, os objetivos e
os resultados que se deseja alcançar sejam identificados e definidos. O
monitoramento de programas sem objetivos definidos é impossível: se não
existem objetivos, não há o que avaliar3.
Em avaliação podem ser distinguidas três etapas distintas: (1) avaliação de
estrutura, onde os indicadores utilizados são aqueles que refletem informações
quantitativas sobre a infra-estrutura dos serviços de saúde, seu nível de
organização, os tipos de serviços disponíveis para a população e os recursos a
serem empregados; (2) avaliação de processo, onde os indicadores estão
relacionados com a forma de organizar e articular os diversos componentes do
sistema de saúde na prestação de serviços e intervenções e (3) avaliação de
impacto ou de resultados, onde os indicadores avaliam o nível de saúde da
população que foi atingido como consequência da intervenção2,4.
Os indicadores utilizados para as avaliações de estrutura e processo podem
ser quantificados de maneira mais rápida, quando comparados aos indicadores
para avaliação de resultados, fornecendo de modo imediato, informações
importantes à administração dos programas. Entretanto, somente a avaliação de
resultados poderá identificar mudanças na morbidade ou mortalidade de
populações como resultantes das intervenções destes programas de saúde2,5. A
avaliação de impacto dos programas de saúde exige um considerável
investimento de tempo, necessário para a coleta, processamento e análise das
observações, que irão identificar as mudanças ocorridas nos indicadores de saúde
sendo investigados2. Algumas decisões a serem tomadas pelos responsáveis por
políticas públicas de saúde irão requerer um alto grau de precisão nas
informações provenientes da avaliação, que devem indicar claramente se as
mudanças observadas nos indicadores analisados são de fato devidas às ações
do programa6.
A epidemiologia pode ser conceituada como a ciência que estuda a
distribuição de enfermidades e de seus determinantes (fatores de risco) na
população humana7. Entre os diversos objetivos de uma investigação
30
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
epidemiológica, pode-se destacar o de fornecer uma base racional para
implementação e subsequente avaliação de programas e políticas públicas de
saúde. Uma das questões centrais é definir se os objetivos alcançados pelo
programa podem ser atribuidos às intervenções específicas do próprio programa,
independente de outros fatores externos. A utilização de métodos epidemiológicos de investigação irá permitir a inferência de relações causa-efeito,
definir a eficácia e a efetividade dos programas, mantendo um controle sobre um
grande número de fatores externos (ou de confusão). A validade da associação
observada irá depender, fundamentalmente, dos métodos epidemiológicos
empregados2,8,9.
As investigações epidemiológicas podem ser caracterizadas por dois
aspectos metodológicos principais: (1) se existe por parte do investigador algum
controle sobre as variáveis sendo estudadas e (2) caso exista este controle, se a
formação dos grupos a serem comparados, quanto a estas variáveis, foi ou não
aleatório. Juntos, estes aspectos metodológicos irão definir o delineamento da
investigação epidemiológica a ser utilizado7.
Modelos de investigação epidemiológica
Estudos de observação: são estudos nos quais não existe, por parte do
investigador, intervenção nas variáveis sendo estudadas. As inferências deverão
ser realizadas à partir dos resultados obtidos pela observação da ocorrência das
enfermidades e de seus fatores de risco. Grande parte das investigações
epidemiológicas se enquadra nesta classificação: série temporais, estudos de
correlação ecológica, levantamentos epidemiológicos, estudos seccionais ou
transversais, estudos caso-controle e estudos de coorte7. Nas séries temporais e
estudos de correlação ecológica, a unidade de análise é constituida por grupo de
indivíduos, não sendo coletadas informações individuais; nos outros
delineamentos, o indivíduo é a unidade de análise.
A comparação de duas séries de dados (fator de risco e enfermidade),
dispostas em sequência cronológica, permite suspeitar da existência ou não de
uma associação; algumas vezes será possível comparar múltiplas séries
temporais, de vários locais, o que confere maior credibilidade aos resultados.
Nos estudos ecológicos, grupos “expostos” à um determinado programa de
saúde são comparados a grupos controle (não “expostos”) com relação aos
resultados previstos no objetivo deste programa. Os grupos a serem comparados
poderão ser constituidos por diferentes paises, diferentes regiões, diferentes
grupos sócio-econômico ou diferentes períodos de tempo. A associação a ser
observada é denominada de correlação ecológica. Entretanto, os grupos que
estão sendo comparados podem diferir entre si com relação a vários fatores de
risco não sendo estudados e um destes fatores poderá ser o responsável pela
diferença observada; este fenômeno é conhecido como falácia ecológica7. Os
estudos de correlação ecológica e as séries temporais são úteis para gerar
31
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
hipóteses, que deverão ser confirmadas por investigações onde o indivíduo é a
unidade de análise.
Levantamentos epidemiológicos (“surveys”)7,10, conduzidos antes da
implementação de programas de saúde, são utilizados para gerar dados iniciais
sobre a frequência (prevalência ou incidência) da doença sendo controlada,
necessários como base para avaliação do impacto do programa. Quando
informações sobre a frequência da doença após o início do Programa não forem
coletadas rotineiramente, os levantamentos epidemiológicos também poderão ser
utilizados; informações são obtidas a partir de uma amostra representativa da
população alvo. Levantamentos epidemiológicos conduzidos periodicamente em
uma mesma população constituem um delineamento conhecido como “estudos de
painel”.
Nas investigações seccionais ou transversais, a amostragem dos
participantes (indivíduos) para inclusão no estudo é feita sobre a presença (casos)
ou não da enfermidade (controles); a principal característica deste delineamento é
a de que as informações sobre a enfermidade e sobre os fatores de risco (ou
programas) são coletadas em um mesmo momento ou período de tempo. A
grande limitação é que inferências de causa e efeito não poderão ser feitas, uma
vez que uma sequência temporal (fator de risco
enfermidade) não foi
observada7.
Nos estudos caso-controle, o mesmo método de amostragem é utilizado; a
diferença é que se busca estabelecer uma relação temporal: causa precedendo o
efeito, com informações sobre a exposição sendo obtidas no passado. As
vantagens deste delineamento são (1) a rapidez na execução, o baixo custo e a
possibilidade de se avaliar eficácia, efetividade e cobertura dos programas. Os
problemas encontrados são: (1) seleção dos casos, que deveriam constituir uma
amostra representativa dos casos na população; (2) seleção dos controles, que
deveriam ser semelhantes aos casos, excessão para a exposição; (3) qualidade
das informações sobre exposição e (4) interpretação das associações encontradas
7
.
A amostragem dos participantes para os estudos de coorte é feita sobre a
exposição; grupos de pessoas expostas e não expostas são identificados e
seguidos por um período de tempo especificado, para que a frequência do evento
sendo investigado possa ser comparada. A principal vantagem deste
delineamento é que a incidência do evento de interesse pode ser calculada
diretamente, sendo possível o cálculo de taxas de incidência; a principal
desvantagem é o longo tempo de acompanhamento requerido para avaliar os
resultados dos programas, o que pode gerar altas taxas de atrito, com uma
proporção considerável dos participantes perdidos no seguimento7.
Estudos experimentais: são estudos nos quais o pesquisador intervem
sobre a característica sendo investigada, além de exercer um controle absoluto
sobre os grupos populacionais sendo acompanhados, decidindo quais serão
expostos à intervenção. A alocação aos grupos experimental e controle deverá ser
32
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
aleatória, de modo a garantir, em média, grupos semelhantes com relação a todas
os fatores de risco, excessão daquele sendo investigado7. Quando realizado com
grupos de indivíduos é conhecido como ensaio de comunidades; quando
indivíduos constituirem a unidade de estudo, é denominado ensaio clínico. Este
delineamernto é considerado o paradigma na demonstração de uma relação
causa-efeito. Entretanto, para avaliação de programas de saúde, limitações
quanto ao uso de estudos experimentais são impostas por questões éticas e
custos elevados.
Experimentos naturais: é descrito como a ocorrência de uma doença, com
desenvolvimento espontâneo e natural em certos grupos, que se aproxima a um
delineamento experimental. O processo de alocação sugere ser aleatório, embora
nenhuma tentativa deliberada tenha sido utilizada. O grupo afetado é considerado
como grupo experimental e o grupo não afetado como o grupo controle11.
Infelizmente, raramente ocorrem os experimentos naturais.
Estudos quase-experimentais: também conhecidos como ensaios ou
experimentos não aleatórios, são estudos nos quais o pesquisador intervem sobre
a característica sendo investigada, mas não há alocação aleatória dos
participantes aos grupos de comparação sendo formados. A alocação é
independente dos fatores de risco sendo investigados, muitas vezes decidida com
base em critérios administrativos. Este delineamento é considerado como o ideal
para avaliação de programas de saúde; embora não apresente a “elegância” de
uma investigação experimental, em várias situações será a única alternativa para
demonstrar eficácia e/ou efetividade do programa sendo avaliado12.
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Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
VII.
LA COMUNIDAD Y EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS.
INTEGRACIÓN, ROL, SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN DE SU
PARTICIPACIÓN.
João Carlos Pinto Dias
“Antes de qualquer trabalho com o povo , importa – e é bom aqui repeti-lo –
estar, de alguma forma ou de outra, inserido no meio do povo. É preciso
estar participando de sua vida nem que seja apenas por contatos e visitas. É
só a participação na vida e na luta do povo que dá base a uma pessoa ou
agência começar um trabalho junto a ele. Pois é só dessa maneira que uma
pessoa ou agência ganha a confiança do povo e adquire poder de
convocação e mobilização popular” (Boff, 1984).
Desde las ponencias iniciales de Emmanuel Dias, formulando las
estrategias de la moderna lucha contra la enfermedad de Chagas (ECH) en los
años 1950, el rol de la comunidad ya estaba previsto. Dias sabía y sentía las
dificultades para mantener un programa solamente vertical y sin participación,
dado que en una perspectiva que consideraba integral, para la lucha química y el
arreglo de la vivienda, eran fundamentales los aportes de los pobladores. Son
notorios los afiches de la época (1951) en que se decía: “Se você ajudar, o
barbeiro vai acabar”, con dibujos simples de una gran vinchuca siendo combatida
por un niño. (Dias, 1957). Con los avances conceptuales y políticos de los
programas nacionales, especialmente a partir de los años 70, la participación de la
comunidad ha ido ganando terreno, especialmente en términos de las fases más
avanzadas de consolidación y vigilancia. Son fundamentales para esto, dos
hechos políticos importantes de nivel internacional, como fueron la Conferencia de
Alma Ata (planteando acciones de salud para todos mediante amplia participación
social) y la progresiva desaparición de los gobiernos autoritarios latino americanos
en los años 80 (Briceño-León, 1993; Dias & Borges Dias, 1986; WHO, 1978). La
participación comunitaria en un programa como Chagas no se impone por razones
estrictas y circunstanciales como para el abaratamiento de los costos, por
mecanismos de negociación política o por una necesidad del gobierno de
compartir desafíos y fracasos. Aunque todas estas razones y motivos estén
presentes en varios ejemplos de programas implementados (y mal manejados),
cada vez se impone más la participación de la gente en las tareas y programas de
salud pública, especialmente en términos de tres realidades ineludibles:
a) esta participación constituye en si misma un proceso de maduración popular y
democrática;
b) los programas y agentes gubernamentales presentan como punto crítico la
discontinuidad político-administrativa, lo que requiere control social con vistas a
su sostenibilidad, y,
c) el progresivo proceso de disminución del Estado en la lógica neoliberal
moderna, presupone la existencia y la confluencia de otros protagonistas, para
alcanzar un mínimo de eficiencia (Dias, 1986).
35
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
De manera general, el proceso de participación tiene que construirse sobre
los problemas y necesidades reales y sentidas de la población, considerando en
esto que existe todo un contexto histórico y económico-social que limita y dificulta
la participación. Se incluye aquí, además de la falta de confianza y conocimiento
de la gente respecto a agencias, técnicos y ideas que vienen desde afuera, sus
propios problemas y necesidades cotidianas y urgentes. En tales términos, la
participación del pueblo en los programas de salud debe ser mirada bajo cuatro
aspectos fundamentales (Borges Dias & Dias,1986; Briceño León, 1993; Freire,
1974):
a) la vida de la gente está muy claramente volcada para su entorno inmediato, el
“aquí y el ahora”;
b) los temas de su vida deben ser mirados y manejados de manera integralintegrada, en términos de su sobrevivencia y de las perspectivas de su
ascensión social;
c) los objetos de movilización deben hacerse sobre temas de su concreto y de su
cotidiano;
d) los elementos comportamentales de la participación exigen considerar la autoestima de las personas y un “feed-back” minimamente coherente por parte de
las agencias y gobiernos.
Todos estos son elementos que se deben tener en cuenta en el caso de la
deseada participación popular en los programas de Chagas, una enfermedad
heredada de profundas distorsiones históricas y económico-sociales,
profundamente vinculada a las maneras del hombre vivir y morar. (Briceño-León,
1993; Borges Dias y Dias; 1986; Dias, 1985). Por otro lado, cultural y socialmente
hay problemas que inhiben la participación comunitaria, desde el autoritarismo y/o
arrogancia clásicos de técnicos y agentes de salud hasta la cultura tradicional del
modelo hospitalocéntrico que prioriza la enfermedad instalada en detrimento de
las acciones preventivas, pasando por gobiernos y sistemas políticos
tradicionalmente demagógicos, paternalistas y inmediatistas. Como dijo Carlyle
Macedo, hablando sobre las políticas latino americanas de los años recientes, “los
efectos socialmente benéficos de los valores de la democracia representativa y de
los derechos humanos....han sido parcialmente anulados. Las democracias reinstaladas sobre las bases del poder de las oligarquías y algo de los intereses
corporativos en formación no resistieron a las deformaciones desestabilizadoras
justificadas por la “guerra fría” y sostenidas por los intereses y temores de estas
mismas oligarquías. ...A su vez, el Estado, rehén de los intereses oligárquicos o
corporativos y heredero de las deformaciones cartoriales, perdía las capacidades
de acción, pasaba a consumir el ahorro del sistema y a fomentar deudas
(externas y internas)” (Macedo, 1997). En este contexto, con las aperturas
democráticas y la evolución de la “reforma sanitaria” en los países de la Región,
los elementos de participación comunitaria y control social han ganado fuerza
desde los años 80, lo que se refleja en el control de las enfermedades en general,
especialmente de la tripanosomiasis americana (Dias, 2000; Schmunis & Dias,
2000). En el caso de la Enfermedad de Chagas (ECH), el tiempo presente nos
36
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
reserva un horizonte de consolidación del control y un desafío por la búsqueda de
la sostenibilidad y de otros protagonistas para las acciones que se hacen
requeridas. El presente texto, más que un “tratado” sobre participación, ha
intentado solamente traer a la reflexión de los científicos y agentes que se dedican
a la lucha anti-chagásica, algunos puntos claves que la práctica comunitaria nos
viene revelando.
El control de la enfermedad en la Comunidad.
En el ámbito de la comunidad, prácticamente todos los elementos de control
de una enfermedad tropical como la ECH están presentes y pueden ser
empleados, en todos los niveles de prevención. De manera general, la comunidad
responde a un problema en términos del conocimiento que posee a respecto, de
su grado de motivación interna y de la relación absoluta que tiene este problema
con las perspectivas inmediatas de vida y las prioridades sentidas por la
población. En la práctica, esta respuesta puede variar desde un rechazo total o
parcial a una intervención vertical y externa, hasta la total asimilación de un
programa compartido y sostenible, pasando por niveles de aceptación, de
cooperación en tareas mínimas, de planeamiento conjunto, de apropiación de la
función, etc.
Considerando las enfermedades transmisibles (ET) en América Latina, el
contexto indica su ubicación principalmente entre
poblaciones pobres y
socialmente marginadas, desagregadas políticamente, explotadas en las
relaciones de trabajo, sin confianza en sus políticos y muy cansadas de programas
incoherentes de sus gobiernos. Después de décadas de trabajo y intervenciones
verticales, se admite que los actuales horizontes para el control de las ET cada
vez más depende de la participación comunitaria y de acciones sostenibles en los
niveles locales. Coincidentemente, se desarman los grandes programas verticales
y centrales, constituyéndose un verdadero reto la implementación de programas
comunitarios. Se puede afirmar que los técnicos y educadores (y mucho menos
los políticos) están preparados para esta transición, y que esfuerzos para llevar
adelante esta situación deben ser apoyados oficialmente por los gobiernos
nacionales e integraciones regionales.
Con vistas a la implementación de acciones comunitarias de control, los
siguientes supuestos generales y puntos sobre las características de una
comunidad latino-americana deben ser tomados en cuenta, según Hernández
(1996):
“La comunidad es un espacio de transformación social, caracterizado por
una expansión de la capacidad productiva de los actores locales y cambios de la
estructura de poder económico y político. En un proceso de desarrollo, los actores
locales deben convertirse en fuerza capaz de exigir, construir y conquistar la
satisfacción de sus necesidades. Cinco retos claves se presentan para los
técnicos y investigadores que plantean interaccionar con la comunidad:
37
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
• Reconocer la heterogeneidad de las comunidades, dejando de ver los
pobladores como marginales, sino como actores que interactúan;
• Reconocer la dinámica social que se da en la medida en que actores que
desarrollan prácticas y estrategias diversas, a veces conflictivas, con relación al
uso de recursos, formas de gestión y de representación, negocian en función de
metas que benefician a todos;
• Impulsar planes o proyectos que partan de las experiencias existentes, y
fortalezcan los procesos de organizaciones descentralizadas y autogestionadas;
• Asumir la descentralización de los planes nacionales, como esencial para
lograr una coherencia de acuerdo a los recursos y necesidades de la comunidad
local, y,
• Plantear el manejo y la movilización de los recursos municipales con la
participación activa de organismos públicos y privados que existen en las
comunidades”.
Se reconoce una gran diversidad de características y de realidades sociales
entre las millones de comunidades latinoamericanas, no existiendo una receta
padrón para la implementación de planes o proyecto. Sin embargo, algunos
puntos comunes demuestran aspectos positivos (“fortalezas”) y negativos
(“debilidades”) para el trabajo comunitario, a saber:
• A) Fortalezas: el trabajo en / con y por la comunidad favorece el encuentro
horizontal entre una pluralidad de actores, con intereses comunes. La comunidad
es un espacio donde por excelencia se puede hacer realidad la solidaridad social.
Sus habitantes comparten el mismo código cultural, lo que permite avanzar hacia
proyectos comunes. también es el espacio en que el individuo puede convertirse
en sujeto y objeto del proceso social en que vive, así como construir realidades
colectivas a través de la participación. Es el espacio donde las instituciones
pueden ser controladas y enriquecidas por el aporte de los mismos miembros de
la comunidad, y donde se pueden lograr proyectos económicos a pequeñas
escalas, que se interconecten con la realidad del país desde la eficiencia
productiva.
• B) Debilidades: La provisionalidad es generalmente característica de pequeñas
comunidades, lo que amenaza su sentido de pertenencia y la continuidad del
proceso. Hay también una relativa o absoluta pérdida de su memoria histórica,
principalmente en la medida que la comunidad no es valorada. Igualmente, hay
una progresiva pérdida de relación entre lo privado y el público, dificultándose la
implementación de proyectos colectivos y de mediano y largo plazo. Por su vez, el
paternalismo secular que se impone sobre y adentro de las pequeñas
comunidades hace con que su gente se acomode y espere por providencias que
siempre llegan desde arriba, como limosnas o negocios de interés, agravándose
con una tradicional visión fatalista, en la cual la solución de los problemas está
siempre en las manos de otro poderoso, sea el gobierno o mismo Dios.
Finalmente, la constante subestimación de sus capacidades y el deterioro de la
estructura social contribuyen para reforzar la dependencia, la menor auto-estima
y el desencanto por acciones preventivas y comunitarias”.
38
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
Como complemento de estas rápidas notas sobre comunidad y
participación, se debe añadir que las macro estructuras políticas como los
gobiernos y partidos políticos, carecen de compromiso histórico y están
caracterizados por falta de referencias éticas, por corrupción y por inmediatismo,
por otro lado, desde programas y proyectos de real interés en las comunidades,
como los de control de las ET y la ECH, puede ampliarse una nueva conciencia
colectiva para servir como puente e estímulo para una nueva realidad social, máas
consecuente y saludable.
Participación Comunitaria.
Claro está que los programas de salud no pueden ni deben quedarse
aislados de contexto social, de los sueños y de los proyectos de las comunidades.
En el escenario mundial, cada vez más “globalizado”, el desarrollo de las
comunidades donde inciden las ET no puede depender solamente de acciones
médicas y hospitalarias, y programas impuestos por técnicos de afuera y por el
gobierno.
Principalmente para programas de largo plazo y vigilancia
epidemiológica, no se puede prescindir de la participación directa de sus
pobladores, los mayores interesados. Con esto, un ingrediente fundamental es la
existencia de un estado mínimo de Democracia, así como de un proceso de
Educación, en el sentido libertador de Paulo Freire. Considerando todo lo arriba
mencionado, un resumen de los presupuestos que se deben considerar para
impulsar y caracterizar la participación en el contexto de la comunidad se puede
obtener de Montero, en los puntos siguientes (Montero 1996):
• Participación es la actuación conjunta de un grupo que comparte los mismos
objetivos y intereses;
• Es un proceso que reúne al mismo tiempo aprendizaje y enseñaza, pues todos
los participantes tienen algo que aportar y algo que recibir en tal sentido;
• Es a la vez una acción concientizadora y socializante, pues produce una
movilización de la conciencia respecto de las circunstancias de vida, de sus
causas y de sus efectos, a la vez que transmite patrones de comportamiento y
nuevas formas de aprender esas circunstancias;
• Esta actuación va acompañada de colaboración. Co-labor, es decir, trabajo
compartido en diferentes grados de intensidad y implicación;
• La co-relación (relación compartida) se refiere no sólo a acción física, sino
además a aporte de ideas, de recursos materiales y espirituales (por ejemplo:
utensilios, herramientas, dinero, en el primer caso; apoyo moral, palabras de
felicitación, de consuelo, de ánimo, en el segundo);
• Organización, dirección, ejecución y toma de decisiones compartidas o
aceptadas por las personas que forman el grupo involucrado en la acción
participativa. Las actividades destinadas a lograr las metas comunes son
desarrolladas a partir de esa organización;
39
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
• Se generan formas de comunicación horizontal entre los participantes, que
estimulan el intercambio de conocimientos e información;
• Capacidad y acción de examinar conjuntamente el trabajo ejecutado, las
decisiones tomadas, las necesidades sentidas, los papeles desempeñados por
cada uno de los miembros del grupo o comunidad. Es decir, lo que se conoce
como reflexión, que algunos autores llaman de “reflexividad”;
• Solidaridad e intercambio de servicios, consejos, ayudas, entre los miembros
del grupo partícipe, definido tanto en sentido estricto (quienes dirigen, quienes
más actúan y tienen mayor compromiso), como en sentido amplio (toda la
comunidad, quienes circundan el grupo anterior);
• Diversos grados de compromiso en relación con las modalidades de
participación;
• El surgimiento, instauración y aceptación de reglas que regirán esas formas de
co-laborar, de co-reflexionar;
• Ser parte, tener parte, tomar parte. Son tres condiciones que resumen la
involucración, el compromiso y el sentido de identidad a ella relacionado, la cogestión o colaboración y el beneficio tanto individual cuanto colectivo;
• El carácter a la vez centrípeto y centrífugo de la participación, dado que a la
vez se “toma parte” en algo, obteniendo ventaja de ello, se aporta también al
cooperar, es decir, dando
Se puede completar recordando que la participación se hace o acontece en
distintos grados o niveles, desde un núcleo de máxima participación y compromiso
hasta situaciones de participación tangencial, meramente aprobatoria, con
compromisos indefinidos, y hasta situaciones sin compromiso, simplemente de
curiosidad no obstacularizadora. El trabajo comunitario debe siempre partir de una
interacción abierta y directa del nivel técnico con los pobladores y sus lideres y/o
representantes, de naturaleza dialógica y profundamente ética. Hay que respetar a
la comunidad, sus valores y principios, hay que producir con ella un
consentimiento absolutamente consciente e informado, hay que protegerla de
consecuencias dañosas de cualquiera intervención, hay que tener en cuenta sus
vulnerabilidades. Acción, formación, participación, solidaridad, comunicación,
organización y autogestión son los elementos del engranaje del trabajo
comunitario. Las acciones pueden ser esporádicas, continuas o permanentes,
conforme las circunstancias locales e históricas. Por ejemplo, en el control de la
malaria en región no endémica, la fumigación de un pequeño foco de anofelinos
alrededor de una vivienda aislada donde ha llegado un caso importado de la
enfermedad, puede ser un acto aislado y esporádico, mientras que una política de
examinar todos los individuos febriles que llegan de zonas endémicas es una
acción continua. La formación contempla – además de conceptos técnicos
específicos – el análisis de la realidad y la formación de una conciencia crítica y
política en la población. La participación, ya considerada arriba, involucra niveles
de asistencia, de participación permanente (con tareas y responsabilidades
concretas) y participación orgánica (las personas se identifican con el programa o
proyecto y lo asumen como suyo). La solidaridad se genera desde actividades de
subsistencia en la convivencia cotidiana trivial, frente a necesidades vitales, hasta
40
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
compromisos permanentes y la solidaridad articulada (planificada y
correspondiente con situaciones globales). La comunicación es fundamental y
debe ser profundamente ética, contemplando formas simples (unidireccional,
vertical), bi-direccionales y dialógicas (diálogo, reflexión y análisis colectivo). La
organización puede partir de grupos aislados y organizaciones locales hasta los
movimientos comunitarios e las organizaciones regionales y macro-regionales,
conforme las necesidades, el ámbito del problema, los recursos y estructuras
disponibles, etc. Finalmente, la auto-gestión se va logrando en la medida que la
gente desarrolla su capacidad de controlar su medio y sus problemas, logrando
determinar su futuro y sus caminos, También puede contemplar tres niveles que
pueden alcanzarse aislada o simultáneamente, considerando una autogestión
grupal, un nivel político y un nivel social (Hernández, 1996).
Participación como proceso social
En amplias discusiones teóricas y de revisión de experiencias de
participación, los autores han llegado a importantes conclusiones sobre el proceso
de participación en los programas de salud. Antes que todo, cada vez más se
reconoce que la salud es un valor primordial para el ser humano y para la
colectividad, constituyéndose en uno de los más preciosos espacios para la
construcción de la ciudadanía. Así, la llamada reforma sanitaria que en América
Latina se ha impulsado fuertemente por los movimientos de Medicina y
Epidemiología Social, se presenta como fundamental oportunidad de
reconstrucción y ascensión de las poblaciones latinoamericanas. Sobre este
aspecto, algunos elementos puntuales o generales deben ser parte obligatoria.
Hablando entre nosotros, como elementos importantes en la presente reflexión,
algunas preguntas deben ser respondidas por los agentes y instituciones que
desean promover la participación en un programa anti-Chagas ( Dias, 1986):
• ¿ Hay deseo real de buscar una participación permanente y consecuente de la
gente ?
• ¿ Los técnicos, autoridades y políticos involucrados están concientes de la
distancia entre su saber y su posición y la población ?
• ¿ Como incorporar en el programa las “verdades” aceptadas por investigadores
y burócratas, cuando la gente se encuentra debilitada, oprimida, sin salario y
sin horizonte ?
• ¿Estaría claro para los técnicos que la participación (el tomar parte en
acciones que dicen respecto a uno) es un derecho y una necesidad de la
población-albo del programa?
• ¿El grupo o agente o institución está preparado para ampliar el sistema de
trabajo de acuerdo con otros intereses comunitarios?
• ¿Igualmente, el grupo o institución está abierto para garantizar el proceso
democrático en las cuestiones del poder y comando referentes al trabajo,
inclusive “permitiendo” la participación de la gente en todas las etapas
operativas y en el manejo de los recursos?
41
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
•
•
•
•
¿Hay clima interno y institucional para priorizar definitivamente el proceso
educativo y participatorio, en lugar de las tradicionales prácticas engañosas,
demagógicas, de propaganda masiva?
¿El grupo técnico se encuentra justificado en términos de su competencia y
compromiso con la gente, siendo capaz de transferir conocimientos y
tecnologías?
¿Están contemplados los aspectos éticos en la intervención propuesta,
especialmente con respecto a los grupos vulnerables de la población?
¿Hay espacio para la discusión de otros problemas y necesidades sentidas por
la población en el ámbito de la intervención?
Participación y Enfermedad de Chagas.
Considerando el panorama presente y futuro de la ECH en el Continente, se
verifica que aún muchos países están por implementar sus programas de control,
mientras que otros ni siquiera conocen su realidad epidemiológica y que algunos
otros ya poseen programas avanzados y en franca etapa de vigilancia. Por otro
lado, ocurre un enorme movimiento de migraciones intra y transnacionales, con un
muy fuerte impulso por la urbanización de individuos y enfermedades en todo el
área, fruto de profundos cambios del modelo económico. Por ejemplo,
considerando el Brasil y su región Noreste, la tasa de población rural ha
evolucionado de 68, 76% y 76,58% en 1940, respectivamente para 21,64% y
34,79% en 1996 (Dias et al., 2000). Mientras tanto, permanecen bolsones de
pobreza y exclusión social por toda América Latina, incluso en áreas rurales
aisladas donde la transmisión vectorial del Trypanosoma cruzi sigue existiendo.
Se puede aún notar que la enfermedad es predominantemente asintomática u
óligo-sintomática y que tiene larga evolución, todo esto contribuyendo para no
llamar la atención del pueblo y de las autoridades y gobiernos. Sin embargo sigue
siendo una enfermedad de muy elevado impacto médico-social en la Región, de
acuerdo con múltiples indicadores de costo social, como morbilidad y mortalidad,
lo que ha estimulado la OPS y parte de la comunidad científica a solicitar su
control en los países endémicos. Bajo el punto de vista estratégico, se ha
evolucionado conceptualmente desde el concepto de programa vertical y volcado
para las dos formas básicas de transmisión (vectorial y transfusional) a los
programas compartidos y participativos, capaces también de involucrar la
transmisión congénita y el manejo de los individuos infectados. Como regla
general, el simple control de los triatominos domiciliados con insecticidas plus, el
mejoramiento de viviendas y la selección de donantes de sangre resulta ya en la
práctica una importante reducción de los niveles de la enfermedad a mediano
plazo. Sin embargo siguen existiendo los residuos de transmisión y una gran
cantidad de infectados, así como la enfermedad progresa para áreas urbanas y
nuevas expansiones de la frontera agrícola, indicando como obligatoria una
vigilancia permanente. En particular, el problema plantea como hacer sostenible la
vigilancia en áreas con transmisión interrumpida. Más que eso, el consenso actual
resalta la necesidad de la participación activa de los diferentes niveles de la
transmisión y de la evolución de la enfermedad, conformándose así una dimensión
42
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
de integralidad. Todo esto involucra no solamente el deseo político y una mínima
organización social, sino también – en el caso del infectado – condiciones
concretas de acceso y capacidad instalada para la necesaria atención. Por esa
razón también se buscan elementos de participación que sobrepasen el ámbito
individual o local, para que se conforme la “institucionalización” del trabajo en
términos regionales y nacionales. Por lo tanto, se torna clara la obligación
indelegable del Estado, de atender en la motivación, capacitación, suministro de
los insumos y supervisión de las acciones y del control social sobre los programas.
Continuidad sigue siendo la palabra clave desde Emmanuel Dias, en el presente
bajo el enfoque de sostenibilidad. Muchos factores están involucrados en esta
sostenibilidad, sobre todo incluyendo
elementos de participación, sean
institucionales, sean colectivos o individuales. En este sentido, el diagrama 01
sirve para esquematizar una serie de posibilidades y puntos claves que pueden y
deben ser trabajados con vistas a una vigilancia epidemiológica sostenible1:
Sostenibilidad en la Vigilancia de la enfermedad de Chagas
Institucionalización
Integración regional
Capacitación
Aporte de recursos
Aciones y estrutura locales
Supervision y referencia
Sostenibilidad
Investigación
Sistema de evaluación
Mantenimiento del interés
Sistema de información
Elementos integradores internos
Elementos integradores asociados
Todos los elementos arriba mencionados se refieren al proceso de
participación, en cualquiera de los niveles de actuación en el control de la ECH. La
organización del programa debe prever no solamente los insumos materiales y
recursos pertinentes, sino también la estructuración mínima
para su
funcionamiento. En palabras generales, la lucha anti-chagásica no puede ser
anárquica y suelta, pero es dependiente de una acción articulada,
institucionalizada y mantenida por los diferentes niveles de gobierno. Esto
1
- Diagrama no publicado, presentado por J.C.P.Dias en un taller de la Iniciativa del Cono Sur,
OPS/Uruguay, febrero de 2001.
43
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
depende de avances técnicos y del deseo político, idealmente estando implícita
también una amplia participación social. En particular, la comunidad deberá ser
sensibilizada (a través de la medios audiovisuales, de la escuela, de las
asociaciones, iglesias, etc.), participar de los trabajos de evaluación y supervisión,
ser sujeto y objeto del mantenimiento del interés, funcionar como elemento
integrador interno, participar directamente de las acciones de control.
Con respecto a la continuidad y integralidad, se observa que existe en nuestros
países una enorme dificultad para integrar personas y instituciones, en asociar
recursos o racionalizar tecnologías. Todo esto es similar a lo que se pasa en el
mismo proceso de gobierno. Centralización, autoritarismo, poca flexibilidad, falta
de claridad en los objetivos y discontinuidad política y técnica son algunas de las
características habituales de los programas de salud en nuestro medio (Macedo
1997, Medina 1976). Esta es una advertencia concreta para los presentes y
futuros programas de control de Chagas de América, que hoy presentan amplias
perspectivas de descentralización: aunque sean hasta deseables y saludables los
cambios y alternancias de comando político-administrativo en los programas
gubernamentales, la base técnica y operativa debe ser mínimamente estable y
progresivamente actualizada, para garantizar la estabilidad y los progresos del
programa. Esto puede ser difícil en los niveles periféricos y municipales, en donde
los cambios políticos y los intereses locales y grupales son muy fuertes. En el
reciente taller sobre enfermedad de Chagas, el Dr. Carlos Ripoll, de Jujuy,
Argentina, puso como elemento de fundamental importancia en la sostenibilidad
del programa provincial el hecho de que en los últimos 30 años, a pesar de los
cambios políticos, el equipo técnico se mantuvo coherente y actuante, siendo
solamente 6 el número de los directores; este hecho fue unánimemente resaltado
por otros participantes del taller, mencionándose lo mismo para São Paulo (Brasil),
para Uruguay, para Chile y para el programa brasileño, entre otros. En especial,
aunque la enfermedad de Chagas sea muy difundida en las Américas y sus
elementos más concretos de expresión (vector, habitación insalubre, muerte
súbita, disfagia, estreñimiento, síntomas de las arritmias y la insuficiencia cardiaca,
etc.) bastante conocidos en muchas regiones, falta aún su divulgación y
correlación con la infección por el T. cruzi en muchas otras áreas. Esto
corresponde no solamente al necesario proceso de concientización sobre la
sociedad y los usuarios inmediatos, sino también sobre los gobiernos y políticos
(para tomas de decisión). En particular, los procesos de participación solamente
tendrán éxito y serán continuados, de ocurrir y mantenerse, una respuesta social y
institucional coherente frente al problema sentido y planteado. Esto involucra tanto
macro políticas bien definidas de acción sobre el problema, así como la capacidad
(técnica, médica) de encaminamiento y resolución. Con vistas a todo esto,
admitiéndose que el problema “Chagas” existe y es importante, el desafío para su
solución – inclusive a través de mecanismos de participación comunitaria – pasa
por un conocimiento muy bien establecido de la situación epidemiológica y por una
capacitación específica de los técnicos, gobernantes y del pueblo, como
protagonistas en su solución. Partiendo del principio de que la tripanosomiasis
americana presenta pequeña demanda social y contempla básicamente
poblaciones pobres y socialmente excluidas, su resolución depende
principalmente del Estado, como proveedor y mantenedor de políticas sociales
44
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
basadas en la equidad, en la universalidad y en las reales necesidades de su
población. Algunos elementos teóricos y políticos están directamente vinculados al
contexto de la lucha anti-chagásica y dicen respecto a las posibilidades y
dificultades de la acción concreta y la participación, como en los ejemplos abajo:
•
•
•
•
•
•
•
El control de la ECH no emula políticamente, por cuenta de la anomia de los
infectados y del bajo valor agregado de las regiones y poblaciones afectadas;
En general, los programas de lucha han sido verticales y poco participativos,
también poco articulados en las comunidades y volcados prácticamente para el
control químico del vector y/o el control de bancos de sangre. Todo un trabajo
interno sobre las estructuras y mentalidades se hace necesario para promover
los cambios que posibiliten avanzar hacia la participación comunitaria. Sin
embargo, muchos ejemplos aislados ya demuestran que eso es factible;
La evolución de la enfermedad es lenta y poco perceptible;
Las universidades poco se interesan por la ECH: los currículos son pobres y
desarticulados. Con eso, falta experticia para el manejo del infectado en todos
los niveles de atención;
Igualmente, los sistemas nacionales de educación siguen ausentes del trabajo
sobre los temas concretos de la población. Aunque sean conocidos varios
ejemplos bien sucedidos de participación en acciones de control de la ECH, no
hay una institucionalización real del tema en los niveles nacionales de los
países endémicos, con esto se perdiendo inmensas posibilidades de
conscientizar y sensibilizar generaciones de individuos expuestos a la
transmisión (Dias & Schofield, 1999);
Todo esto está vinculado con la inmadurez y la lógica inmediatista de los
partidos políticos , que no son coherentes ni consecuentes en sus programas
de actuación y de gobierno (Berlinguer, 1987);
El mercado en general es débil para la ECH, tanto en términos de consulta
médica como de fármacos específicos y generales. Los mejores mercados son
los de insecticidas (principal consumidor: los gobiernos) y los reactivos de
diagnóstico (sectores públicos y privados);
Del punto de vista institucional y político, además de los puntos focales de
la participación del pueblo, la ya mencionada reforma sanitaria presenta
ingredientes importantes para la implementación y la estimulación de la
participación del pueblo en programas como el de la lucha anti-chagásica.
Aprovechando la estructuración de Brasil, son fundamentales los elementos de
acciones ejecutivas predominantemente al nivel más periférico (municipal), con
instancias de coordinación, normalización, aprovisionamiento y supervisión en los
niveles regionales (“estaduais”) y nacional. La participación social es elemento
clave no solamente de la formulación de planes de salud en los tres niveles como
de efectivo control social sobre el sistema (público y privado). Como estructuras y
instancias básicas de todo esto, existen los consejos de salud (integrados por
gobierno, usuarios y técnicos) y las conferencias de salud, que son periódicas y
obligatorias para los tres niveles. Mas aún, en cada nivel se conforman las
cámaras técnicas para los temas especiales y las comisiones de gestores al nivel
45
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
estadual (“bipartita” = estado + municipios) y nacional (los tres niveles). El
esquema abajo enseña los distintos niveles del sistema brasileño, ubicando
también otras instancias como los consorcios intermunicipales de la salud, los
programas de agentes comunitarios de salud, etc. (Dias, 2000)
Algunos elementos político-operativos de la reforma sanitaria y sus
aplicaciones en el control de enfermedades tropicales como la ECH
(Dias, 2.000).
Instancia /
Consideraciones / aplicaciones
elemento
Secretarias
Municipales de Salud
Gerencia y gestión de los programas en el nivel local.
Deben priorizar las acciones conforme su realidad
epidemiológica;
Agentes
Municipales de Salud
Amplia integración en la comunidad, con visitas
periódicas,
para
educación
sanitaria,
encaminamientos, control de vectores, vacunación
orientaciones individuales y familiares, etc.
Consejos
Municipales de Salud
Elegidos en las comunidades, deciden las prioridades
y fiscalizan las acciones y los gastos
Distritos Sanitarios Consolidan datos epidemiológicos, promover la
capacitación, articulan y súper visionan las acciones
de salud en los municipios, etc.
Conferencias
Reúnen la comunidad periódicamente para debatir los
Municipales, Regionales y problemas de salud y establecer las prioridades, así
Nacionales de Salud
como para elegir los consejos, debiendo ser
compuestas de delegados de los trabajadores de
salud, de los usuarios y de los prestadores de
servicios;
Fondos
Municipales de Salud
Es donde se depositan los recursos financieros del
sistema de salud, administrado por el gestor municipal
y sometido al consejo municipal de salud;
Programas de
Salud de la Familia
Actúan al nivel domiciliar, a través de equipos mixtos
(médico+atendientes), supervisando cada hogar en
términos de atención médica y Medicina Preventiva;
46
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
Consorcios
Municipales de Salud
Son aglomerados de algunos municipios,
que
cooperan en servicios comunes de mayor complejidad.
En seguida, como ejercicio sencillo para verificar formas, niveles y
estrategias de participación de la comunidad
en la lucha antichagásica,
presentanse algunos elementos, basados en las prácticas y investigaciones
corrientes (Dias, 2000).
Campo de
trabajo
(Nivel
actuación)
Control del
vector:
(familiar/comunita
rio)
Chagas
Transfusional:
(institucional,
comunitario,
familial)
Actividad/estrategia
para la comunidad
Observaciones, ideas y
aprovisionamiento
Vigilancia -Notificación
Higiene casa y
peridomicilio
Fumigación
Mejoramiento vivienda
Discutir y negociar
recursos al nivel de los
consejos municipales y
regionales.
Rol de la Escuela y Agentes
comunitarios
Sistema
PITs
–
FEEDBACK
COHERENTE
Funcionar al nivel municipal
Información epidemiológica constante
Banco de Sangre
Adecuado
Selección de donantes
Quimioprofilaxis
Hemoterapia bien
conducida
Donación voluntaria y
solidaria
Chagas connatal: Basado en diagnóstico
del infectado y su
tratamiento, lo más
precozmente posible.
(familial,
Idealmente empezar
individual,
sistema de salud) por el pre- natal. Al
parto, buscar el
parásito y/o IgM. A los
47
Laboratorio asociado
Programa habitacional participado
Ideas fuerza:
insecto y enfermedad
Decisión
política
por
buena
hemoterapia – Fomento donación
voluntariaCoherencia
con
donantes
seropositivos
Laboratorio asociado (referencia)
Fundamentales:
Universidad y Sistema de Salud.
Ideas fuerza:
Solidaridad, calidad de la sangre,
No tiene prevención primaria
Incidencia descendiente bajo el
control vectorial
Tratamiento muy efectivo
Difícil cobertura en sitios muy aislados
Ideas fuerza:
Derecho a la salud materna y fetal;
Referir antecedentes chagásicos en
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
Contaminación
oral
(individual,
familial,
industrial)
Transmisión
accidental
(individual,
institucional)
Otras formas
raras
(individual,
familiar)
Caso agudo
(familiar,
institucional,
municipal)
Forma
indeterminada
(individual,
comunitario,
prevención
secundaria)
Formas
determinadas
(individual,
comunitario,
ambulatorial y
hospitalario.
6 meses, serología en
niños sospechosos.
los prenatales y puericultura;
El tratamiento es eficiente
Higiene de los
alimentos
Pronto diagnóstico
Evitar vectores y
mamíferos
sinantrópicos en las
cercanías de la
vivienda.
Vigilancia sanitaria
Educación,
entrenamiento,
supervisión,
disponibilidad y
utilización de los
equipos de protección
individual y colectiva.
Notificación, detección
y tratamiento
específico.
Detección de caso
agudo
Evitar triatominos y
insectos
Detección y
tratamiento.
Determinación de la
ruta. Investigación
epidemiológica
Diagnóstico en Bancos
de Sangre, prenatal y
encuestas
Manejo médico
periódico
Tratamiento específico
(??)
Garantizar continuidad
(revisiones periódicas)
Diagnóstico como
arriba y por demanda
espontánea
(ambulatorial y
hospitalaria)
Intervenciones médicas
Aún bastante aleatorio y poco
conocido
Necesita más investigación
Varios brotes en Brasil, México y
Argentina
48
Suceso aleatorio
Responsabilidad institucional
Ocurren muchas subnotificaciones
(temor científico...)
Raridades
Atención a los casos individuales
Conocimiento
Expertise
Laboratorio
Fármaco
Gran mayoría de los infectados
Prevenir donación de sangre
Depende de acceso, diagnóstico de
forma, equidad en procedimientos y
cobertura
social.
Depende
enormemente de expertise y de
equipos médico-hospitalarios
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
Prevención
secundaria y
terciaria)
Garantizar continuidad
(revisiones periódicas)
Indicadores en la comunidad: en términos del trabajo en la comunidad,
varios indicadores son muy importantes, generalmente difíciles de estimar y medir,
ni siempre de naturaleza cuantitativa. Aunque los técnicos y administradores
puedan pensar que determinada enfermedad o agravio sea importante para
determinada población, en términos de su incidencia o impacto de morbilidad, por
ejemplo, al nivel de la comunidad, la percepción del problema puede ser distinta, a
veces generando confusión y/o reversión de expectativas cuando se organiza una
intervención. Así, de acuerdo con innumerables experiencias y observaciones, al
enfrentarse la comunidad con un problema colectivo de salud, algunos otros
indicadores menos convencionales deben ser observados, tales como:
Grado de auto-estima de la comunidad;
Grado de participación de la comunidad (en general o en un programa
específico);
Grado de conciencia política en el lugar;
Grado de organización política y administrativa;
Grados de liderazgo general y específico (salud, educación) en la
comunidad;
Grado de interés general de la comunidad en el problema;
Grado de conocimiento del problema, expresiones idiomáticas
empleadas, etc.;
Relaciones entre el problema y las prioridades que tiene la comunidad;
Grado de relación que el problema tiene con la vida de las personas y
su cotidiano;
Grado de impacto del problema en el individuo, en la familia, en el
lugar;
Número y capacidad de funcionamiento de otros actores nogubernamentales.
Son estos algunos indicadores que deben ser buscados y evaluados en un
trabajo comunitario, como presupuesto mínimo para la implementación de
actividades de control. Sea un técnico nacional, un médico regional, un político o
administrador local, cualquiera que venga a desencadenar un trabajo comunitario
en términos consecuentes y responsables tiene que llevar en cuenta estas y otras
características de la comunidad.
Colofón.
El tema sigue es abierto, actual y desafiador. Por su importancia real y
trascendencia, la ECH en América Latina se ha transformado de una endemia
hedionda y marcadora del subdesarrollo en una especie de bandera para el
49
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
Continente, en términos de ciencia y de ciudadanía. Los logros alcanzados siguen
estimulando la comunidad por entero , en parte rescatando el respecto y la autoestima de la gente latinoamericana. Los trabajos y esfuerzos compartidos entre los
países, desde 1991, han conformado una nueva lógica social y política, que está
permitiendo a los pueblos hablarse, avanzar, arrancar, ayudarse mutualmente.
Más aún, estos avances y esta lógica pueden servir de estímulo y de palanca para
otros agravios, y también para otros países del tercer mondo, que se debaten en
problemas similares. En todo esto, la participación comunitaria se hace
fundamental, pero aún está empezando, tímidamente, en medio a una larga
historia de autoritarismo e de ineficiencia política y institucional. Por esto se insiste
que la participación comunitaria extrapola los proyectos particulares y tiene un fin
en si misma, como espacio de libertad y ascensión social. También por eso, del
ejercicio de un programa particularmente importante como lo de la vigilancia en
ECH, se puede y se debe aprovechar para crecer con la comunidad y abrir
perspectivas de una nueva ética social, mediante la participación, en búsqueda de
la equidad y del perfeccionamiento político en nuestros países. En términos
personales, cada uno de nosotros debe abrazar este camino, en búsqueda de su
excelencia personal y de su compromiso social. Como también dijo Carlyle
Macedo, tales cosas se construyen sobre cuatro factores fundamentales: El
dominio sobre el área que se encuentra bajo mi responsabilidad, sobre la
capacidad crítica de avanzar en este conocimiento y dominio, sobre la capacidad
de comprender las realidades sociales en donde trabajamos y hacernos útiles en
su resolución, terminando con la capacidad de comprometerse y actuar en esta
realidad, o sea, la capacidad de amar nuestra gente y hacer vivo el sentimiento
que “por detrás de cada acción que realizamos, de cada documento, de cada
taller, existe gente, existe vida, existe sufrimiento, lo que nos impulsa para la
responsabilidad de ayudar a resolver” (Macedo, 1984).
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51
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
VIII.
OS PROGRAMAS NACIONAIS DE CONTROLE NA FASE AVANCADA
DE CONTROLE E OS NOVOS DESAFIOS ESTRATÉGICOS, POLÍTICOS
E EPIDEMIOLÓGICOS.
Márcio Costa Vinhaes
1.
Introdução
Somente com a demonstração da factibilidade do controle da interrupção da
transmissão da doença de Chagas e com o alto impacto, e conseqüente beneficio
financeiro de um controle vetorial efetivo, o combate a essa enfermidade passou a
receber um certo grau de prioridade de alguns países da América Latina.
Em 1991 os ministros da saúde da Argentina, Bolívia, Brasil, Chile,
Paraguai e Uruguai, reunidos em Brasília, reconhecendo a magnitude e
transcendência do mal de Chagas emitiram uma resolução que se chamou
“Iniciativa dos Países do Cone Sul”, tendo em vista a “eliminação do Triatoma
infestans e o controle da transmissão transfusional de T.cruzi” na sub-região.
Mais de 303 milhões de dólares já foram alocados pelos países da subregião para os Programas de controle desde o início da “Iniciativa para a
eliminação do Triatoma infestans e Controle da Transmissão Transfusional de
Tripanossomíase Americana”. Com esse investimento, a previsão é que nos
próximos dez anos a perda econômica devido a doença de Chagas seja reduzida
em 12 milhões de dólares por ano o que equivale a um ganho de mais de 45
dólares por cada dólar gasto com a eliminação da transmissão (Moncayo, 1999).
Após dez anos de sua criação, os resultados obtidos pela a “Iniciativa” são
altamente positivos, tanto em relação ao desempenho como ao impacto de suas
ações. Entretanto, têm sido muitas as dificuldades enfrentadas para sustentar
essas ações, especialmente em virtude das prioridades e da necessidade de
responder a outros problemas de saúde, além das questões econômicas e
políticas administrativas que vêm limitando em muito os recursos disponíveis pelos
países.
Por isso, e extremamente necessário viabilizar alternativas que possam
consolidar os atuais níveis de controle e manter o momento político para estender
a cobertura dos Programas de controle já existentes.
2.
O controle da doença de Chagas em cada país na fase avancada de
controle
2.1.
Argentina
Em 1979, com base numa estratégia vertical e centralizada, o Programa
Nacional de Controle de Chagas (PNCCh) da Argentina dava cobertura a 19
províncias. A partir de 1992, o PNCCh no país assumiu uma nova estratégia de
52
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
controle, baseada na horizontalização das ações com participação comunitária e
tecnologia apropriada visando uma vigilância ativa e continua. Com essa nova
estratégia, o PNCCh conseguiu, num período de seis anos, cobrir 100% das
unidades domiciliares de alto e médio risco de transmissão e instalar a vigilância
epidemiológica em 96,5% da área de risco. Com essa cobertura e continuidade
das ações, a Argentina obteve um forte impacto na diminuição da transmissão
vetorial do T. cruzi.
Este impacto pode ser facilmente observado através dos dados de
infestação domiciliar e inquéritos sorológicos em grupos etários jovens. A
infestação domiciliar baixou de 6,1% em 1992 para 1,2% em 1999. Nesse mesmo
período, a soroprevalência em crianças menores de 15 anos de área rural
diminuiu de 6,3% para 2,0%.
Desde de 1997, o país vem implementando e ampliando o controle sobre os
bancos de sangue. Em 2000, em 470.846 doadores de sangue da rede pública e
privada, foi registrada uma soroprevalência para T. cruzi de 3,84%.
Na ultima avaliação internacional ao PNCCh, promovida pela OPS em
agosto de 2000, e com base nas informações disponíveis pela Coordenação
Nacional de Controle de Vetores, sobre as ações de controle vetorial (cobertura
das ações de vigilância e índices de infestação domiciliar), de estudos sorológicos
realizados no período de 1992- 1999 e nos números de casos agudo de Chagas
registrados no mesmo período, quatro províncias (Jujuy, La Pampa, Río Negro, e
Neuquén) apresentaram dados suficientes para comprovar a interrupção da
transmissão da doença de Chagas pelo T. infestans.
Porem, ainda existe áreas na Argentina com transmissão vetorial ativa
devido a descontinuidade das ações de vigilância que permitiu a reinstalação da
transmissão em algumas províncias do país. Em 2000, foram registrados, em seis
províncias, 29 casos agudos de doença de Chagas. Essa situação preocupa uma
vez que as dificuldades operacionais vividas por essas províncias repercutem
diretamente sobre o impacto das ações do PNCCh.
2.2.
Brasil
As ações de controle, centradas no tratamento químico domiciliar das
habitações infestadas, foram sistematizadas em 1975 e alcançaram a toda área
endêmica a partir de 1983. O impacto havido sobre a transmissão foi evidente,
com base no acompanhamento feito sobre os indicadores entomológicos de uso
corrente, especialmente sobre T. infestans, desde que espécie introduzida e,
como tal, sem a possibilidade de reinfestar a casa desde ecótopos silvestres.
O número de municípios com Triatoma infestans caiu de 711, em 1983,
para apenas 53 em 2000. A participação relativa de T. infestans no total de
capturas, consideradas todas as espécies, em 1983 era da ordem de 13,54%
53
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
(84.334/622.822) e, em 2000 foi de 0,44% (295/66.680). As taxas de infecção
natural de T. infestans foram reduzidas de 8,4% (1983) a 4,5% em 2000.
Com base nessas informações e nos dados apresentados pelo Brasil no
documento Proposta de certificação para a interrupção da transmissão vetorial da
doença de Chagas por T. infestans, a Comissão Intergovernamental dos países
do Cone Sul considera livre da transmissão por essa espécie os Estados de
Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paraíba, Pernambuco,
Rio de Janeiro e São Paulo.
No caso das outras espécies, como Triatoma brasiliensis, Triatoma
pseudomaculata e Triatoma sordida, ainda que as respostas sejam mais lentas,
tem sido possível manter níveis de infestação e de colonização intradomiciliar
incompatíveis com a transmissão, apesar de que nesse caso seja necessário um
trabalho de vigilância de caráter contínuo, com pronta intervenção, uma vez haja
evidência de constituição de colônias na habitação.
De modo geral, os dados demonstram como as medidas de controle
adotadas até o momento vêm apresentando um bom impacto no controle da
doença, na prevalência da infecção, no adoecimento e mesmo mortalidade por
doença de Chagas no país. Inquéritos sorológicos feitos em crianças nascidas
após o início do Programa revelaram uma soroprevalência de 0,14%, com 325
soro-reagentes, entre 226.138 amostras examinadas. Já a prevalência de sororeagentes entre doadores na hemo-rede pública, em 1996 foi de 0,69%, frente a
uma mediana superior aos 2% nos anos 70 (Dias & Schofield, 1998).
É certo que a transmissão natural da doença de Chagas no país foi
grandemente reduzida e que há tecnologia e conhecimento técnico suficiente para
sustentar os níveis de controle alcançados. Entretanto, é fundamental priorizar
uma atenta vigilância epidemiológica, com o envolvimento da população e dos
serviços locais de saúde, e dispor de recursos suficientes para isso.
2.3.
Chile
As atividades regulares de combate a enfermidade de Chagas no país
iniciaram em 1982, entretanto, somente a partir de 1995 e com base ao que fora
estabelecido em 1991 em Brasília, o Programa Nacional de Controle passou a
cobrir toda área endêmica tendo como objetivo a eliminação do Triatoma
infestans.
A área de risco de transmissão compreende toda a região Centro-Norte do
país (I a VI Região), totalizando 54 municípios, 361 localidades e 43.956 unidades
domiciliares. Em 1980, 35% das unidades domiciliares da região endêmica
estavam infestadas por T.infestans. Atualmente, não mais de 1% das casas
pertencentes à área endêmica são positivas para esse vetor.
54
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
A taxa de infestação domiciliar no Chile foi reduzida de 3,2% em 1994 para
0,9% em 1998, uma redução de 71,8%. Em 1998, apenas 113 casas foram
positivas e somente 55 exemplares de T. infestans foram capturados em todo o
país. Nesse mesmo ano, a taxa de infecção em crianças de 0 a 10 anos foi de
0,38%, uma redução de 94% se comparado com a soroprevalência de 5,9%
encontrada em 1982 (TDR News, nº. 59).
Com base nessas informações, em 1999, durante a V Avaliação
Internacional da Iniciativa do Cone Sul, o Chile obteve a certificação da
interrupção da transmissão vetorial do T. cruzi, numa ação de avaliação
coordenada pelo Programa Nacional de Controle da Enfermidade de Chagas, a
Universidade do Chile, Faculdade de Medicina e Instituto de Ciências Biomédicas.
Sobre o controle da transmissão transfusional de T. cruzi, o mesmo é feito
com exclusividade nos centros de atenção médica da área endêmica. Em 2000,
em 176.821 sorologias para T. cruzi, 0,97% (1.710) foram positivas.
2.4
Uruguai
Em 1985, o Uruguai chegou a eliminação do Triatoma infestans do
departamento de Artigas, área de maior endemicidade para a doença de Chagas.
A partir de então e após o delineamento técnico e estratégico da Iniciativa do
Cone Sul, o Uruguai eliminou o vetor nos departamento de Soriano (1991) e Cerro
Largo (1993).
Apesar das serias limitações de recursos financeiro e pessoal, o Programa
de Chagas do Uruguai não demorou a produzir resultados significativos. No final
de 1992, investigações sorológicas realizadas em varias regiões do país
mostravam taxas de infecção bastante baixas, chegando a zero em algumas
áreas.
Em 1996, a incidência de casos de Chagas no Uruguai em crianças de 6 a
12 anos foi de 0,1%, uma redução de 96% se comparada com a soroprevalência
de 2,4% registrada em 1985. A taxa de infestação domiciliar foi reduzida em 95%,
caindo de 6,0% em 1983 para 0,3% em 1996.
Durante a II Avaliação do Programa de Controle da Doença de Chagas do
Uruguai em 1997, a Comissão Avaliadora concluiu que a transmissão vetorial da
enfermidade de Chagas fora interrompida no país. Atualmente, o nível de
infestação domiciliar é muito baixo e a taxa de infecção natural dos triatomíneos
capturados está próxima de zero.
55
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
3. Novos desafios
Os desafios ainda existentes no controle da enfermidade de Chagas são
aqueles mesmos que estão relacionados com a origem do processo de
domiciliação dos vetores, ou seja, no estabelecimento da transmissão domiciliar
da doença ao homem. Esse processo dependeu basicamente da ação do homem
sobre o meio ambiente, com a exploração predatória dos espaços naturais, e
conseqüente deslocamento dos triatomíneos de seus ecótopos naturais pela
redução ou eliminação de fontes alimentares.
Em muitas áreas esse processo segue ocorrendo, e pode implicar na
introdução ou manutenção da doença humana por transmissão vetorial. Em áreas
ainda preservadas e com a enzootia presente, como grande parte da região
amazônica, a veiculação domiciliar da doença pode depender apenas de que se
alcance um nível crítico de degradação do ambiente. Esse é um duplo desafio:
controlar a ocupação e uso da terra, e manter uma vigilância pró-ativa na ausência
da enfermidade e mesmo do vetor domiciliado. Isso se aplica também às áreas em
que, com o tratamento químico domiciliar, pode-se alcançar um alto nível de
controle, notadamente de Triatoma infestans que, pelo fato de ser uma espécie
estritamente domiciliada, pôde ser completamente eliminada de grande parte dos
países membros da Iniciativa do Cone Sul. Hoje, a Argentina, o Brasil, o Chile e o
Uruguai estão comemorando a eliminação do Triatoma infestans em vastas
regiões, o que representou enorme avanço nos índices de incidência e de impacto
da doença humana. Aliás, a redução da transmissão vetorial sempre resulta
também na diminuição – a médio prazos – de doadores de sangue e gestantes
infectados, o que reduz os riscos de transmissão transfusional e congênita (Dias &
Coura, 1997; Dias & Schofield, 1998).
No entanto, o mesmo tipo de resposta ao controle químico não se obteve
com espécies autóctones, que podem, na ausência do T. infestans ou de a partir
de focos silvestres preservados, reinfestar ecótopos artificiais e ter uma relação
fisicamente próxima com a habitação humana, como é o caso típico de Triatoma
brasiliensis no nordeste do Brasil. Evidentemente, o mesmo se aplica para
quaisquer outras espécies autóctones, de qualquer região, que colonizem o
domicílio. Essa é a grande limitação do controle químico e certamente um grande
desafio, uma vez que a ação estritamente sanitária hoje disponível é apenas
temporariamente eficaz. A melhoria das condições de habitação seria a alternativa
a ser considerada nesse caso, mas o seu alto custo restringe o seu alcance.
Na atual situação, em que foi grandemente reduzida sua magnitude,
sobretudo pelo controle de T. infestans e pela ocorrência de outras enfermidades
de caráter agudo e com transmissão epidêmica no meio urbano, a doença de
Chagas tende a receber um baixo nível de prioridade, em função da sua pouca
expressão clínica na fase aguda, da sua evolução crônica e da pouca ou nenhuma
capacidade de reivindicação dos grupos populacionais afetados ou sob risco. Com
isso, os resultados alcançados e todo investimento feito podem ser
comprometidos. Manter uma ação de vigilância sustentável, de caráter
56
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
permanente e integrada aos serviços é o maior desafio para o controle da doença
de Chagas no momento. Este desafio se torna ainda maior, quando observamos
nos países do Cone Sul uma progressiva descentralização dos Programas
Nacionais de Controle, devendo suas atividades serem absorvidas por
estados/províncias e municípios.
4.
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58
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
IX.
SEROEPIDEMIOLOGIA EN EL DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN Y LA
EVALUACIÓN DE LAS ETAPAS AVANZADAS DEL CONTROL DE
CHAGAS.
Alejandro O. Luquetti
El diagnóstico serológico de la infección por T.cruzi en su fase crónica, se
realiza por tests convencionales y no convencionales, y sus bases están bien
establecidas en el momento actual. Deben usarse dos tests de principios y
antígenos diferentes, para asegurar el diagnóstico, llegando a una sensibilidad de
aproximadamente 99% y especificidad de alrededor del 97%, de acuerdo a los
estuches diagnósticos utilizados y a los puntos de corte (cut-off) adoptados.
Como el diagnóstico serológico se utiliza en várias situaciones en las que
pueden requerirse condiciones de especificidad y sensibilidad diferentes, la
elección de los tests y de los respectivos puntos de corte pueden variar. También
influye la existencia de adecuados controles internos y externos de calidad. En
situaciones ideales, o sea, existencia de control de calidad vigente, interno y
externo, kits de excelente desempeno y programas de educación continuada del
personal técnico del laboratório, en una situación definida, como el descarte de
donantes en servicios de hemoterapia, seria suficiente un test único, de ELISA.
Como el perfil de algunos países está cambiando, en relación a la
optimización de algunos servicios, se hace necesário adaptarse a estos cambios
para medir con otra óptica la eficiencia de los programas, en relación al control de
la infección.
Por otra parte, la disminución de la prevalencia en algunos países o
regiones de otros, permite prever el aumento de resultados serológicos dudosos, o
mismo de falso positivos, debido a la existencia de otras infecciones en la
población, que se hacen más evidentes en la medida que la infección por T.cruzi
disminuye. Un claro ejemplo es la existencia de leishmaniosis, en el norte de
Argentina, en algunas regiones del Paraguay, en Brasil y en Bolivia, tanto mucocutanea como visceral. Por otra parte, infecciones que pueden dar eventualmente
reacciones cruzadas, como la malária, tuberculosis, hanseniasis, hepatitis y
micosis profundas, deben ser recordadas y reevaluadas. Entre enfermedades no
infecciosas, las autoimunes como el lupus eritematoso sistémico, pueden en
ciertas ocasiones dar un resultado dudoso o falso positivo.
Aún, el valor predictivo positivo de un test, disminuye cuando la prevalencia
es menor, otra circunstancia que se debe tener en cuenta y que deberá ser
redimensionada, a la luz de los progresos realizados.
Teniendo en cuenta lo antedicho, debe evaluarse la posibilidad, solo en
aquellas regiones que han modificado substancialmente su prevalencia, de incluir
59
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
tests con mayor especificidad, en detrimento de la sensibilidad. En este sentido,
algunos tests no convencionales, ofrecen ventajas, en especial los de lectura
rápida, aplicables a estudios de campo. Debe evaluarse cuidadosamente la
relación costo-efectividad, caso a caso, para la inclusión de antigenos
recombinantes en estos países o regiones. Se propone que sean incluídas en este
tipo de protocolo, apenas aquellas muestras con resultado positivo, que, se
prevee, deberian serlo en número reducido.
En estas
específicas:
regiones,
conseguimos
vislumbrar
algunas
situaciones
1)en encuestas sero-epidemiológicas, en donde se seguirá utilizando la colecta de
muestras en papel de filtro, si se trata de regiones ya bajo control, con prevalencia
previsiblemente baja, someter a los eluatos con resultado positivo, a un tercer test,
con recombinante, por ejemplo, Chembio® utilizado con suceso por Ponce y col.
en Honduras.
2)en encuestas con niños, nacidos después de las actividades de control, los
positivos (que deberian ser muy pocos) deberán ser identificados para permitir al
Servicio volver al local, para recoger sangre venosa y principalmente colecta de
sangre de la madre, para atestiguar, en caso de negatividad de la madre, que se
trata de transmision vectorial. En esa oportunidad, preguntar nuevamente si el
chico fué sometido a transfusión previa. Esta posibilidad envuelve aumento de los
costos, por la necesidad de retorno a la misma localidad, en general distante,
meses después de la primera visita, así como, operacionalmente, la necesidad de
separar el suero por medio de centrifugación, lo que implica en cambios en cuanto
a distancia de centros que puedan contar con las mínimas necesidades de
laboratório, y en el transporte del suero, bajo refrigeración. Tambien implica
aspectos éticos, pues deberia ser llenado formulário própio, en donde se pueda
ofrecer tratamiento etiológico al nino, en caso de confirmación, lo que supone
contactos con los médicos locales y la necesidad de una tercer visita.
3)al evaluar servicios de hemoterapia, verificar la situación de los servicios en el
país, o sea, si existen programas de control de calidad a nivel nacional, así como
el control de calidad externo, entre los países. En ese sentido, existe un proyecto
que está siendo sometido a análisis por Proyecto TCC/OPS.
4)en algunos países, ya están siendo implantados programas de tratamiento
específico, y se prevee la existencia de resultados serológicos dudosos, en el
futuro, de algunos de los indivíduos sometidos a tratamiento; de esta manera, en
aquellos países en donde existe la posibilidad de que un número significativo de
infectados hayan sido sometidos a tratamiento, deberá incluirse la pregunta
correspondiente en todo formulário utilizado, tanto en la colecta de datos de
regiones endemicas, como en los servicios de hemoterapia. Se sugiere, por
ejemplo: “¿Ha recibido tratamiento para Chagas, con comprimidos de un remedio
llamado benzonidazol, que ha debido tomar por 1 a 2 meses?” u otra pregunta,
con contenido similar, adaptada a la región correspondiente.
60
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
Concluyendo, el éxito alcanzado en algunas regiones por los programas de
control, lleva a la necesidad de una constante adecuación de los instrumentos
utilizados para inferir la magnitud de las medidas adoptadas, de una forma
dinámica. En términos de serologia, la disminución de la prevalencia, lleva a
corregir los resultados, con la inclusión del valor predictivo positivo, que debe
disminuir, en la misma proporción, o sea, la chance de que un resultado positivo
sea verdadero, es cada vez menor. Para ello, se sugieren algunas de las medidas
detalladas anteriormente.
61
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
X.
ASPECTOS METODOLÓGICOS EN RELACIÓN A LA DESIGUALDAD
EN EL ESCENARIO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGÁS
Miguel G. Meny
Se presenta el contexto en el que ha evolucionado la Enfermedad de
Chagas en Uruguay, a través de indicadores socioeconómicos que permitan
objetivar la desigualdad entre regiones, departamentos e individuos.
Mientras la enfermedad de Chagas ha disminuÍdo o ha sido eliminada de
muchos lugares por las acciones directas sobre el vector, en cambio la situación
de desigualdad se ha mantenido o profundizado, aumentando las brechas, en el
período de intervención.
Caracterización del territorio
Se trabaja con datos secundarios e indicadores concensuados referidos a
Uruguay. Básicamente datos oficiales generados por el Instituto Nacional de
Estadística, el Ministerio de Salud Pública y la Oficina de Planeamiento y
Presupuesto de la Presidencia de la República.
La desigualdad se contextualiza en la caracterización general de los
departamentos y las regiones agrupadas con criterio entomo-epidemiológico. Se
analizan indicadores y su evolución en el período 1985/1996: tasa de crecimiento
intercensal promedio anual por 1000 habitantes; grado de urbanización; el
número de establecimientos rurales y su tamaño; la densidad de población rural
así como el porcentaje del total de esta población que se encuentra en cada
territorio.
Midiendo la Desigualdad
La propuesta está referida a indicadores que nos aproximen a la
objetivación de la desigualdad en las condiciones de vida, en el sustento
económico y en las oportunidades de acceso y utilización de los servicios por
parte de la gente.
El análisis consiste en desagregar los promedios en busca de revelar la
heterogeneidad y los niveles de agregación espacial, desde lo regional a lo
individual. Se utilizan diferentes medidas para objetivar las desigualdades entre
Regiones, Departamentos e Individuos. La brecha entre regiones puede ser
interpretada en términos superfluos de marginación espacial ocultando así la
brecha de acceso a las oportunidades entre los individuos.
Algunos indicadores están construidos para medir los fenómenos en forma
global lo que oculta el hecho de la desigualdad entre los individuos. Otros permiten
medir la brecha entre individuos.
62
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
-
Indice de Desarrollo Humano (IDH): es un indicador global que considera tres
dimensiones. La dimensión económica medida como Producto Bruto Interno
(Renta per cápita), la Esperanza de Vida al Nacer, en nuestro caso medida por
la tasa de mortalidad infantil y la Educación a través de la tasa de
alfabetización y la tasa de matriculación.
-
Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI): es un indicador que permite ubicar a
los hogares e individuos dentro de diferentes estratos de Necesidades Básicas
Insatisfechas. Trabaja a un mayor nivel de desagregación que el IDH. Hogar
con necesidades básicas insatisfechas es todo hogar que posea al menos uno
de los indicadores de privación crítica. Las personas con NBI son todas las
personas que viven en un hogar de ese tipo. Incluye el tipo de vivienda,
hacinamiento, disponibilidad de agua potable, sistema de eliminación de
excretas, asistencia escolar y capacidad de subsistencia del hogar. Para 1996
se modificaron los indicadores incluyéndose la carencia en medios de
calefacción, de electricidad y carencia básica de cobertura en salud.
-
La línea de pobreza: permite relativizar el fenómeno de los ingresos en
términos de “canasta básica”. Es el indicador que permite diferenciar con
mayor precisión las diferencias entre los individuos. Representa el costo de
una canasta de bienes y servicios que garantiza a nivel personal la satisfacción
de las necesidades tanto de alimentación como el resto de bienes y servicios
para vivir. Se calcula a partir de la canasta básica de alimentos que considera
los requerimientos nutricionales, hábitos de consumo y valor monetario,
tomando en cuenta la proporción del presupuesto destinado a la alimentación
de los hogares de referencia (grupo de la población que tiene un gasto en
alimentación que le permite satisfacer sus necesidades mínimas).
-
Percentiles de ingreso: claramente permite visualizar la desigualdad al mostrar
como acceden al ingreso total los diferentes componentes de una sociedad.
Escenarios de la Enfermedad de Chagas
Para componer el escenario actual, al año 2000, se han utilizado varias
fuentes de información partiendo de una población inicial de infectados
chagásicos. Esta población inicial se proyecta de acuerdo a una evolución natural,
sin intervenciones.
El siguiente escenario es proyectar la población inicial de acuerdo a la
intervención realizada con las nuevas tasas logradas en ciertos puntos del país,
promediando en aquellos puntos donde no se realizaron nuevos estudios.
La contrastación de los dos escenarios posibilita el cálculo de costos en
calidad de vida y financieros en el período considerado.
63
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
Enfermedad de Chagas y desigualdad
Estudiar la Enfermedad de Chagas y la desigualdad, supone analizar la
posible correlación que existe entre ambos. El peligro de los estudios ecológicos es
suponer que existe una relación implícita entre diferentes indicadores referenciados
espacialmente. Es con estas dudas metodológicas presentes que estudiaremos
esta posible relación.
Optamos por analizarlo a través del coeficiente de correlación
de
Spearman que a diferencia del coeficiente de correlación de Pearson no se basa
en supuestos ni mide sólo la relación lineal. Este coeficiente no paramétrico
estudia los rangos en que se ubica el objeto de acuerdo a como es clasificado por
dos de sus atributos.
Es posible estudiar el espacio en tres diferentes agregaciones. La primaria
es la constituida por las cinco regiones establecidas con un criterio
entomoepidemiológico, la segunda por los trece departamentos que se encuentran
en la zona endémica y finalmente el total de los diecinueve departamentos.
Otro aspecto a dilucidar es la interrelación que existe entre los indicadores
de la desigualdad. Es indudable que tanto los indicadores que se basan en la línea
de pobreza/indigencia como los que se basan en los NBI tienen un alto grado de
asociación ya que al parecer expresan el mismo fenómeno, por lo que deberíamos
hablar de información redundante.
Conclusiones y recomendaciones
Se caracterizaron las regiones con un conjunto de variables
sociodemográficas. Midiendo la desigualdad, a pesar del nivel de agregación que
promedia los valores extremos, es posible clasificar los territorios cualquiera sea la
dimensión considerada: IDH, NBI, línea de pobreza.
De seleccionar un indicador deberíamos quedarnos con el que expresa las
Necesidades Básicas Insatisfechas y un nivel de agregación menor a las
Regiones, preferentemente dentro de las zonas endémicas de la Enfermedad de
Chagas.
A efectos de hacer extensivo este tipo de trabajo a otros países creemos
necesario hacer algunas puntualizaciones.
-
La selección de indicadores debería obedecer a una propuesta teórica más
que operativa. El sustento de este trabajo parece indicarnos que cuando más
agregados y globalizadores sean estos menos útiles nos pueden resultar para
poner en evidencia la desigualdad. Es en ese sentido que los indicadores de
pobreza así como los de Necesidades Básicas Insatisfechas parecen ser los
más sensibles y con el mayor poder discriminante. Además son los que mejor
64
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
correlacionan con el fenómeno en estudio, Enfermedad de Chagas. De
preferencia deberíamos optar por el de Necesidades Básicas Insatisfechas.
-
Sin embargo, dadas las posibles dificultades de obtención de datos es factible
en ese caso trabajar con el Indice de Desarrollo Humano. Este sería más un
criterio operativo ya que el indicador al ser tan global no parece tener, al menos
para el Uruguay, un gran poder discriminante.
-
Un análisis crítico de la información deberá anteceder a cualquier utilización de
la misma. Esta debería pasar por la disponibilidad de los datos para dos
períodos. Siguiendo el esquema empleado en este estudio creemos que se
explorarían dos momentos diferentes: uno, anterior a las campañas para
erradicar la enfermedad y la otra una década después.
-
Un aspecto a destacar es el peligro de las agregaciones espaciales. Al no
caracterizar las subregiones por variables asociadas a la prevalencia de la
infección se corre el peligro de tener espacios promedios, que no cumplen con
lo de mínima intra-variación interna y máxima inter-variación, lo que constituye
el principio de los “clusters”. Esto puede ser abordado particionando el espacio
en unidades menores.
-
Una estrategia de abordaje es construir un marco teórico previo al estudio y
sobre esa base recolectar la información. Es lo más adecuado. Inclusive
podemos partir de diferentes marcos teóricos, ya que la desigualdad al ser un
fenómeno relativo puede aceptar diferentes miradas, de acuerdo a referentes,
historias y culturas.
-
Otra estrategia para un abordaje común del estudio es partir de lo que cada
uno tiene accesible como información y estudiar las correlaciones con la
prevalencia de la infección. Allí estaríamos utilizando un criterio pragmático que
propendería a optimizar la información disponible en cada País. Creemos que
esta es la menos adecuada.
La propuesta final es construir una matriz con los datos que son necesarios
para confeccionar estos indicadores utilizados en este trabajo, donde los
diversos países puedan explicitar: la disponibilidad, el períodos o períodos, la
fuente, la desagregación menor y la confiabilidad percibida.
-
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Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
XI.
TRANSFERENCIA DE LAS ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS DEL TDR A LA OPS
Zaida Yadón
Recientemente el Programa Especial de Entrenamiento e Investigación
(TDR) de la Organización Mundial de la Salud ha sufrido importantes cambios en
su estructura. Por ejemplo, debido a la necesidad de mejorar la coordinación y el
trabajo conjunto con los programas de control, incorporó a la Unidad de
Intervention Development and Evaluation (IDE) la coordinación de investigación de
las actividades de intervención. Además, los nueve grupos de estudio (task forces)
finalizaran sus actividades a finales del 2001 y serán remplazadas por dos
comités: Prueba de principios e investigación de las actividades de intervención.
Desde que se descubrió la enfermedad de Chagas se han realizado
numerosas investigaciones básicas y aplicadas que han contribuido enormemente
al control de su transmisión en varios países endémicos de la región, en particular
los del Cono Sur. Gran parte de ellas han sido realizadas con el apoyo del TDR y
han contribuído a incrementar el conocimiento de diversos aspectos relacionados
con el control de la enfermedad de Chagas, estimulando así a los ministerios de
salud de diversos países incluídos en la Iniciativa del Cono Sur (Argentina, Brasil,
Chile, Paraguay, Perú y Uruguay) a implementar actividades que condujeron a la
interrupción de la transmisión vectorial en Uruguay (1997) y Chile (1999). Además,
4 de las 19 provincias endémicas de Argentina fueron declaradas libres de
transmisión vectorial en el año 2001. En Brasil, los datos disponibles indican que
la transmisión vectorial fue interrumpida en 10 de los 12 estados endémicos en el
año 2000. En 1997, por recomendación del Scientific and Technical Adviser
Committee (STCA) (Informes de la 18a y 19a Sesiones del STAC) y la Asamblea
Mundial de la Salud (Resolución WHA.51.14) se pusieron en marcha dos nuevas
iniciativas para el control de la transmisión de la enfermedad de Chagas: una en
los Países Andinos –IPA– ( Colombia, Ecuador, Norte de Perú y Venezuela) y otra
en los Países Centroamericanos –IPC– (Belice, Costa Rica, El Salvador,
Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá).
En vista de los logros obtenidos con la reducción de la transmisión de la
tripanosomiasis americana en los países del Cono Sur y el mejoramiento de las
actividades de control en algunos de los países andinos y centroamericanos, el
TDR acordó con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) transferirle dos
productos para la investigación de la enfermedad de Chagas: “Validación de
herramientas epidemiológicas” y “Nuevas estrategias y políticas para el control de
la transmisión de la enfermedad de Chagas”. Estos productos y el presupuesto
para su ejecución serán transferidos del TDR al Programa de Enfermedades
Transmisibles (HCT) de la División de Prevención y Control de Enfermedades
(HCP) de la OPS a partir de enero del 2002.
66
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
La División HCP tiene cuatro programas y tres Centros Panamericanos. Las
funciones de la División son promover, coordinar y ejecutar las actividades de
cooperación técnica dirigidas a la prevención, control y eliminación de las
enfermedades transmisibles y no transmisibles. El Programa HCT tiene la función
de fortalecer las capacidades nacionales de los programas de control para
combatir las enfermedades tropicales, infecciosas, emergentes y reemergentes, y
de fomentar la investigación sobre las enfermedades transmisibles. La Unidad de
Investigación de HCT será la responsable de todas las actividades incluidas en los
dos productos antes mencionados.
Agenda de Investigación
La agenda de investigaciones de la OPS incluirá las líneas de investigación
prioritarias propuestas en la reunión del Comité de Expertos celebrada en Brasilia
en noviembre del 2000. El comité examinó todos los logros de la Iniciativa del
Cono Sur y la situación epidemiológica en los otros países endémicos de la
Región e hizo las siguientes recomendaciones y asignación de prioridades de
investigación:
•
•
•
•
•
En los últimos 20 años se han producido notables adelantos en el control de la
transmisión de la enfermedad de Chagas en varios países de América Latina .
Este logro requiere un apoyo continuo a los programas de control nacionales y
a las instituciones de investigación de los países endémicos para alcanzar la
meta de la eliminación de la enfermedad en el 2010, formulada por la
Asamblea Mundial de la Salud en la Resolución WHA 51.14.
Los países endémicos deben seguir sus actividades de vigilancia y control de
la enfermedad, independientemente del éxito alcanzado en la interrupción de la
transmisión vectorial. Los países que han logrado dicha interrupción deben
mantener las actividades de vigilancia de vectores durante un período
indefinido para mantener su territorio libre de transmisión por vectores.
Los países endémicos deben seguir con los programas de tamizaje de
Trypanosoma cruzi en bancos de sangre para asegurar la interrupción de la
transmisión del parásito mediante la transfusión de sangre.
Los países deben realizar esfuerzos nacionales para asegurar el tratamiento
de los individuos infectados a principios de la fase indeterminada de la
enfermedad y en la edad adulta, con el único medicamento actualmente
disponible (Benznidazol). El tratamiento debe ser administrado a los individuos
que viven en las zonas que han logrado interrupción de transmisión vectorial
para evitar la reinfección.
Los ministerios de salud de los países endémicos deben llevar a cabo el
análisis económico de diferentes opciones programáticas para ejecutar las
estrategias costo efectivas de control de la transmisión vectorial y sanguínea.
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Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
Prioridades de investigación
Epidemiología, clínica y entomología
•
•
•
Exploración de los factores de riesgo dependientes del parásito, del huésped y
del ambiente asociados con las diferentes formas clínicas de la enfermedad,
incluida la transmisión vertical.
Estudios de incidencia y prevalencia de la transmisión congénita y de las cepas
implicadas.
Evaluación de los marcadores pronósticos ya existentes y desarrollo de nuevos
marcadores de la evolución de la fase indeterminada a la fase crónica
(afectación cardíaca o digestiva).
Pruebas de diagnóstico
•
Estudios sobre la especificidad y sensibilidad de las pruebas de diagnóstico
convencionales y no convencionales en países con diferentes tasas de
prevalencia.
Nuevas herramientas para la evaluación del control de vectores
Investigación de nuevos indicadores para la evaluación de los programas de
control.
• Desarrollo de herramientas sensibles para la detección de vectores en las
zonas de transmisión de baja densidad.
• Caracterización de las poblaciones intradomiciliares y selváticas de triatominos,
a fin de desarrollar nuevas estrategias de control.
• Mejoramiento del conocimiento de la genética y movilidad de Triatoma
dimidiata y Rhodnius prolixus.
• Estudio del ecotopo peridomiciliario de los vectores como enlace entre los
ciclos selvático y domiciliario.
• Estudios sobre la distribución y la capacidad vectorial de especies emergentes
de triatominos y su relación con las cepas del parásito.
• Estudios sobre la dinámica de las especies nativas con fine de intervención
inmediata.
• Estudios de la influencia de los cambios climáticos sobre la población de
vectores.
• Estudios sobre la eficacia de los insecticidas y la aparición de resistencia de los
vectores.
•
Investigación social y económica
Análisis económico de diferentes opciones
implementacion de estrategias de control validadas.
•
68
programáticas
para
la
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
•
Evaluación de las técnicas de comunicación social en la participación
comunitaria durante la vigilancia de vectores.
Comité Directivo
Se constituirá siguiendo los criterios establecidos por el TDR/IDE para la
ejecución de la nueva estrategia. Sus miembros serán elegidos por la OPS entre
profesionales de reconocido prestigio y experiencia en la investigación de la
enfermedad de Chagas y su control. El comité:
1.
2.
3.
4.
Colaborará con la OPS para definir las necesidades de investigación.
Proporcionará desarrollo crítico y apoyo técnico a los proyectos presentados.
Realizará el seguimiento de los mismos.
Examinará los proyectos de investigación presentados anualmente (nuevos,
informes de progreso y finales).
5. Recomendará los proyectos a ser financiados.
Convocatoria de nuevas propuestas de investigación y solicitud de informes
de progreso y finales
La OPS hará convocatorias para la presentación de nuevas propuestas de
investigación y la presentación de los informes de progreso y finales de las
investigaciones en curso. Las convocatorias se harán públicas en los sitios de
Internet de la OPS y del TDR y en el Boletín informativo del TDR. Cuando
proceda, también se comunicarán por vía postal a los interesados.
Todas las propuestas recibidas serán examinadas de forma preliminar por
la OPS, que evaluará el cumplimiento de los requisitos de la convocatoria.
Además, los proyectos se presentarán a un comité interno para su revisión.
Finalmente, todos los proyectos se someterán a la consideración del Comité
Directivo, que celebrará al menos una reunión anual para examinar las propuestas
de manera competitiva (proyectos Nuevos, en Curso y Completados) y
recomendar su financiación. La renovación del financiamiento se basará en el
examen del informe de progreso y del informe financiero.
Actividades de capacitación
HCT promoverá las actividades de capacitación tanto individual como
institucional según las necesidades de los países de la Región y propondrá
candidatos a la unidad de Research Capacity Strengthening (RCS), que
examinará a los candidatos según las reglas establecidas para la asignación de
las subvenciones de capacitación.
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Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
Plan de acción durante los próximos 6 meses
ACTIVIDADES
FECHAS DE EJECUCIÓN
Transferencia de la cartera de proyectos y Noviembre-diciembre
2001
ejecución local
del
Nombramiento de los miembros del Comité Noviembre-marzo del 2001
Directivo
Convocatoria de presentación de nuevas Marzo-junio del 2002
propuestas de investigación y de los informes
de progreso y finales
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Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
XII. RECOMENDACIONES
1º. – En situaciones avanzadas de control de Chagas, se concluye como elemento
común de la totalidad de los aspectos y perspectivas de control y vigilancia,
abordados y analizados, al de criterio de “riesgo”, como el elemento cardinal para
trazar y validar las actividades y acciones a desarrollar.
2º.- Realizar mapas de riesgo para el restablecimiento de la transmisión vectorial a
escala de departamentos, provincias, regiones, estados, etc. (de acuerdo a país),
según las siguientes variables:
a) Historia pasada (niveles iniciales de infestación y su persistencia en el
tiempo);
b) Localización geográfica;
c) Existencia o no de especies nativas en el ambiente silvestre, con capacidad
invasiva en relación a la habitación humana;
d) Condiciones habitacionales;
e) Cambios ambientales (antropización), entre otros.
Categorizar las áreas (departamentos, provincias, regiones, estados, etc)
según el riesgo de reinfestación o repoblamiento domiciliar en diferentes estratos.
Se estima conveniente iniciar un proceso de elaboración de niveles de
riesgo
cuantificado, de cuya coordinación se encargaría al Programa de
Enfermedades Transmisibles de OPS/OMS.
En condiciones de estado avanzado de control, conviene redefinir
actividades institucionales según el riesgo, su extensión y frecuencia (esas
actividades obligatoriamente incluyen el apoyo a los servicios locales y a la
notificación por parte de la población).
3º.- Integrar las acciones de vigilancia y control de la enfermedad de Chagas, sin
perjuicio de sus especificidades, a otros programas y/o servicios que cumplan
tareas extra-muros; e idealmente, a servicios de vigilancia ambiental donde los
mismos existan. Destacar la necesidad imprescindible de una correcta vigilancia
en todo estado avanzado de control.
4º.- Para un mejor desempeño de los Servicios de Hemoterapia se recomienda a
los países fomentar la existencia de pocos centros bien equipados y con personal
bien capacitado a donde sean enviados todos los volúmenes de sangre colectados
en las áreas sanitarias del país.
5º.- Fomentar e incentivar el donativo voluntario de sangre, como medida básica
del control de enfermedades transmisibles por transfusión.
6º.- En estados avanzados de control es imprescindible reformular el control de la
vía transfusional de transmisión de T.cruzi, con criterios operativos, técnicos y
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Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
estratégicos acordes a la nueva situación epidemiológica. Se recomienda
establecer esta revisión en conjunto con la Coordinación de Drogas Esenciales y
Tecnología de la División Sistemas y Servicios de Salud (HSP/HSE-PAHO) de
OPS, que coordina la cooperación técnica en materia de bancos de sangre para la
Región.
7º.- En estado avanzado de control cobran importancia las acciones sobre los
otros mecanismos de transmisión, destacándose el transplante de órganos.
8º.- En situaciones avanzadas de control, se recomienda mantener, reforzar e
implementar, en el caso de no existir, un Programa de intervención de diagnóstico
precoz y tratamiento de las vías alternativas de transmisión de T.cruzi.
9º.- El programa de intervención sobre la transmisión congénita debe contemplar,
toda vez que sea posible, el diagnóstico parasitológico.
En materia de investigación se prioriza el estudio de factores de riesgo,
diagnóstico precoz de transmisión, marcadores de transmisión, aislamiento del
parásito y su estudio posterior.
10º.- Extremar medidas de bioseguridad como prevención de las transmisiones
accidentales de T.cruzi en establecimientos de salud e investigación.
11º.- Se recomienda la notificación obligatoria y oportuna de los casos agudos de
Chagas por cualquiera de los mecanismos de transmisión, en la perspectiva de la
necesaria investigación epidemiológica. En el caso de los transmitidos por
accidente de laboratorio se prioriza asociar el diagnóstico y tratamiento del caso a
la revisión de condiciones de bioseguridad.
Es recomendable ante la ocurrencia de síndrome febril prolongado, la asociación
de sospecha diagnóstica de casos agudos.
12º.- Realizar estudios para mejorar y desarrollar nuevas tecnologías para la
detección del vector en condiciones de baja densidad y transmisión.
13º.- En caso de ausencia de datos de prevalencia, se recomienda la utilización de
protocolos establecidos para cumplir los estudios necesarios (OMS. Evaluación de
los programas de salud: normas fundamentales. OMS, 1981, Ginebra)
14º.- Reiterar la necesidad de control de calidad en todos los procesos que
involucren serología.
15º.- En etapas avanzadas de control se recomienda para detección precoz de
transmisión de la infección de la infección por T.cruzi por cualquier vía:
72
Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
-
Estudios centinelas en población infantil;
Ensayar la posibilidad de estudios centinelas en animales domésticos y
sinantrópicos.
16º.- En áreas hasta ahora consideradas indemnes, es necesario la estructuración
e implementación de una vigilancia epidemiológica – ambiental para evaluar el real
riesgo del establecimiento de la transmisión de la enfermedad. En particular,
establecer e implementar una iniciativa de cuño internacional para monitorear y
definir estrategias de investigación y control de la transmisión;
17°. – Como consecuencia del nuevo contexto político-institucional y la continua
descentralización de las operaciones de control, es fundamental el mantenimiento
de un grupo técnico mínimo (nivel central estadual/departamental) capaz de dar
dirección a las investigaciones y evaluaciones de los programas de control,
viabilizando y consolidando el proceso de descentralización;
18º.- Reforzar los conocimientos y capacidades de los recursos humanos en las
áreas de: clínica y tratamiento; entomología; epidemiología; serología y
parasitología.
19°. – En relación al tratamiento, es imprescindible facilitar el acceso a las drogas
existentes y promover el desarrollo de nuevos fármacos, con mayor eficacia,
menor toxicidad y con esquemas terapéuticos más breves;
20º. – Sobre indicadores, vale consignar:
♦ Desarrollar indicadores que permitan la construcción de mapas de riesgo.
♦ Estimular el desarrollo de indicadores sensibles que permitan ajustar las
acciones de vigilancia y control de la transmisión.
♦ Desarrollar indicadores de operación-resultado para etapas avanzada de
control integrado a los sistemas de salud nacionales.
♦ Generar indicadores que informen de la cobertura lograda, estableciendo
número teórico programado y número informado.
♦ Evaluar los indicadores que validen los sistemas de vigilancia.
21º.- Se recomienda a los laboratorios de referencia tener en cuenta el valor
predictivo positivo en las áreas con disminución de prevalencia, y deberá
estimarse el mismo para cada área en particular.
22º.- En áreas de control avanzado con baja prevalencia, se recomienda en todo
resultado positivo de encuesta seroepidemiológica concordante por los test de
elevada sensibilidad, someter la muestra a un test de elevada especificidad no
convencional recombinante.
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Grupo de Trabajo OPS en Enfermedad de Chagas, Montevideo, Uruguay, Noviembre de 2001
23º.- Para laboratorios de referencia, se recomienda ingresar a algún proyecto de
integración regional para intercambio de paneles de suero y formación de
controles internos.
24º.- Se reconoce la enorme importancia de la participación comunitaria (PC) para
la sostenibilidad y la implementación de los programas de control de la
Enfermedad de Chagas, en todas sus etapas, particularmente en las de
consolidación (etapas avanzadas de control);
25º.- La PC se aplica a todos los mecanismos y formas de transmisión de la
enfermedad de Chagas (Ech), así como en el tema de la atención al infectado;
26º.- La PC debe contemplar las realidades sociales y culturales de las
poblaciones afectadas o de bajo riesgo y estar absolutamente integrada con los
intereses y necesidades de la población;
27º.- La PC/ECh debe ser institucionalizada en la estructura de los sistemas
nacionales, regionales y locales de salud, integradamente con los sistemas de
educación y las fuerzas actuantes de la comunidad;
28º.- Además del nivel comunal, la PC/ECh es necesaria en los ámbitos
administrativos de los programas y también en los niveles políticos;
29º.- En particular, teniendo en cuenta las estructuras y la filosofía de los sistemas
de salud latinoamericanos, aprovechar las instancias y mecanismos de
participación y control social en desarrollo, como los consejos y conferencias
municipales, regionales y nacionales de salud;
30º.- La PC/ECh debe ser asumida formalmente por los programas nacionales,
involucrada en los sistemas de salud, en estrecha sintonía e integración con las
políticas de salud y programas correspondientes;
31º.- La PC/ECh amerita un espacio específico de discusión permanente en los
programas nacionales y en las iniciativas internacionales para el control de la
tripanosomiasis, así como un espacio específico de investigación.
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