REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA PUBLICACION OFICIAL DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA Rev Soc Bol Ped Vol. 51, Nº 3 2012 1 SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA • Fundada el 7 de abril de 1943 • Afiliada a la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE) • Afiliada a la Asociación Internacional de Pediatría (A.I.P.) • Miembro de las Sociedades de Pediatría del Cono Sur • Miembro de la Asociación Boliviana de Editores de Revistas Biomédicas (ABEREB) • Condecorada con la “Orden de la Salud Pública”, por el Ministerio de Salud y Deportes • Condecorada con el “Condor de los Andes” por el Gobierno Boliviano ¡Para la Niñez Boliviana! 2 DIRECTOR-EDITOR Dr. Manuel Pantoja Ludueña DIRECTOR EMERITO Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzáles de Prada CO - EDITOR Dr. Héctor Mejía Salas COMITE EDITORIAL REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio Dr. Ricardo Arteaga Michel Dr. Juan Pablo Hayes Dorado Dr. Alfredo Mendoza Amatller Dr. Adalid Zamora Gutiérrez Dirigir correspondencia a: SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA Teléfonos: (591 - 2) 5230188 - 5246920 - Celular: 72496307 [email protected] [email protected] Belzu esq. Vásquez # 610 Colegio Médico de Oruro Oruro - Bolivia SOCIEDAD PACEÑA DE PEDIATRIA Teléfono y Fax: (591 - 2) 2240081 - Celular: 71522907 [email protected] E-mail: [email protected] Casilla Postal: No. 13207 La Paz – Bolivia DIRECTIVA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA (Gestión 2011 - 2013) Presidente: VicepresidentA: SecretariO General: SecretariA de Actas: Secretaria de Hacienda: SecretariO DE CULTURA, Prensa y Biblioteca: Director de la Revista: Past-presidente: Dr. Luis Fernando Zabaleta Loayza Dra. María Teresa Terceros Cabrera Dr. Franz Ayala Medrano Dra. Elvy Palomino Ortuño Dra. Tania Guzmán Zegarra Dra. Magali Frías M. Dr. Manuel Pantoja Ludueña Dr. Darwin Martínez M. 3 4 REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA Volumen 51, Nº 3, 2012 EDITORIAL El Continuo cuidado en la atención a la madre, recién nacido y niño.................................................. 166 Continuum of care for maternal, newborn, and child Dr. Adalid Zamora Gutiérrez ARTICULOS ORIGINALES Enfermedad diarreica por rotavirus en brotes epidémicos.................................................................... 168 Diarrheal disease caused by rotavirus in epidemic outbreaks Drs.: Jesús Reyna-Figueroa,Edgar Sánchez-Uribe, Alejandra Esteves-Jaramillo, Luz del Carmen Hernández-Hernández y Vesta Richardson Telarca precoz....................................................................................................................................... 176 Precocious thelarche Drs.: Juan Pablo Hayes Dorado, Walter Montero Justiniano, Martha Eid Lit CASOS CLINICOS Luxación congénita de rodilla, a propósito de un caso......................................................................... 181 Congenital dislocation of the Knee, a case report Drs.: Rolando Azurduy Ance, Rodrigo Peña Orozco, Diego Salinas Emcinas, Rossy Quimbert Montes Fistula traqueoesofágica, a propósito de un caso.................................................................................. 185 Tracheoesophageal fistula, a case report Drs.: Nelson Villca Alá, Edwin Dolz, Jorge Salazar Fuentes, Gabriela Bustillos García, Gabriela Berdeja Torres y Lic. Enayda Fátima Paz Oporto ACTUALIZACION Infecciones intrahospitalarias................................................................................................................ 187 Nosocomial infections Dra.: Viviana Salazar Cuba 5 IMAGENES PEDIATRICAS INUSUALES Rabdomiosarcoma botrioide de vagina................................................................................................. 191 Vaginal botryoid rhabdomyosarcoma Drs.: Manuel Pantoja Ludueña, Astrid Riveros Moron, Igor Salvatierra Frontanilla, Patricia Parra Nigañez ARTICULOS DEL CONO SUR Prevención de la infección asociada a catéteres: utilidad y costo-eficacia de los catéteres con antisépticos en pediatría........................................................................................................................ 192 Prevention of catheter-related infection; usefulness and cost-effectiveness of antiseptic catheters in children Drs.: Ana M. Lenz, Juan C. Vassallo, Guillermo E. Moreno, María Althabe, Silvia Gómez, Ricardo Magliola, Lidia Casimir, Rosa Bologna, Jorge Barretta y Pablo Ruffa Atresia biliar: a experiência brasileira.................................................................................................. 201 Biliary atresia: the Brazilian experience Drs.: Elisa de Carvalho, Jorge Luiz dos Santos, Themis Reverbel da Silveira, Carlos Oscar Kieling, Luciana Rodrigues Silva, Gilda Porta, Irene Kazue Miura, Adriana Maria Alves De Tommaso, Maria Ângela Bellomo Brandão, Alexandre Rodrigues Ferreira, José Roberto de Deus Macêdo, José Tenório de Almeida Neto, Grupo de Estudos em Hepatologia Pediátrica do Brasil Comparação do crescimento de crianças e adolescentes brasileiros com curvas de referência para crescimento físico: dados do Projeto Esporte Brasil............................................................................. 211 Comparison between the growth of Brazilian children and adolescents and the reference growth charts: data from a Brazilian project Drs.: Diego Augusto Santos Silva, Andreia Pelegrini, Edio Luiz Petroski, Adroaldo Cesar Araujo Gaya EDUCACION MEDICA CONTINUA Criptorquidia......................................................................................................................................... 218 Cryptorchidism Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada CUESTIONARIO # 46............................................................................................................... 221 INDICE DE AUTORES.............................................................................................................. 223 INDICE TEMATICO.................................................................................................................... 225 APENDCE....................................................................................................................................... 228 6 EDITORIAL El Continuo cuidado en la atención a la madre, recién nacido y niño Continuum of care for maternal, newborn, and child Dr. Adalid Zamora Gutiérrez* La mortalidad infantil y del menor de cinco años ha disminuido de forma importante en Bolivia y en el mundo, en general durante los últimos 15 años, en el caso de Bolivia, la mortalidad infantil ha descendido de 67 por mil para el año 1998 a 50 por mil, según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDSA) del año 2008 y la mortalidad del menor de cinco años de 92 a 63 por mil nacidos vivos1. Varias han sido las acciones para este logro, aunque las cifras actuales siguen inaceptablemente altas: entre estas acciones están la aplicación de la estrategia AIEPI como norma de atención para el niño menor de cinco años en los establecimientos de salud del primer nivel y la creación del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI)2. Paralelo a este indicador, esta la razón de la mortalidad materna; que pese a los esfuerzos realizados hasta la fecha sigue elevada y está en relación directa al embarazo, parto y puerperio. De acuerdo a la misma ENDSA, prácticamente la mitad de la mortalidad infantil es de recién nacidos, principalmente durante el nacimiento y los primeros días de vida; toda está realidad de mortalidad, es la que ha priorizado en Bolivia y en los países en desarrollo, el enfoque hacia la salud materno-infantil. Sin embargo, este camino ha sido un tanto separado, disperso, por programas o acciones muchas veces verticales, probablemente por comodidad, financia- miento, seguimiento etc., con intervenciones dirigidas a cada uno de esto grupos, pero sin la coordinación y relación pertinente, siendo que se ejecutaban en el ámbito de la misma comunidad, de la misma familia, por el mismo trabajador de salud y muchas veces a lo largo del ciclo de vida de la misma persona: como niña primero, mujer, madre y en su hijo o hija después, repitiéndose el ciclo. A partir de esta realidad y con la visión que podían las cosas hacerse de mejor manera, la Asamblea de la OMS del año 2005 señaló que: “el principio central para el desarrollo de programas de salud materna, neonatal e infantil debiera ser el “continuo de atención”, con dos significados, primero que la atención o cuidado debe ser provista como un continuo a lo largo del ciclo de la vida, incluyendo la adolescencia, la gestación, el nacimiento y la niñez; y segundo que esta atención debe proporcionarse en un continuo perfecto que se extiende por el hogar, la comunidad, el centro de salud y el hospital”3. La propuesta es ser mas eficientes en lo que hacemos, están identificadas hace mucho tiempo las intervenciones mas efectivas para reducir mortalidad materna, neonatal y de la niñez, determinar la combinación de aquellas que se ajusten mejor a las condiciones epidemiológicas, de estructura y funcionamiento de los sistemas de salud de cada país, para asegurar resultados con calidad4. *Past Presidente de la Sociedad Boliviana de Pediatría Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 166 - 7 166 La OMS ha propuesto paquetes de atención, basados, entre otros, en los principios de acceso universal, respeto a los derechos humanos, con énfasis en los grupos más vulnerables, con sensibilidad cultural y equidad. Son 7 los paquetes básicos que consideran el ciclo de la vida y el continuo de la atención: planificación familiar, atención de aborto seguro, gestación, parto, atención de la madre puérpera, atención del recién nacido y atención durante la infancia y la niñez5. En Bolivia, el trabajo de este enfoque ya ha comenzado, basados en la aplicación y conocimientos de los cuadros de procedimientos del AIEPI, el Ministerio de Salud y Deportes con apoyo de la cooperación internacional y de organizaciones como la Sociedad de Pediatría, han adaptado algoritmos para los problemas de salud prevalentes de la adolescencia, de la mujer en edad fértil, embarazo, parto y puerperio, recién nacido y menor de dos meses y del niño menor de cinco años, con la inclusión de obesidad, maltrato infantil y detección de problemas de desarrollo. El propósito es buscar atención integral y de calidad a lo largo del ciclo de la vida, con un continuo de intervenciones de prevención de enfermedades, promoción de la salud, evaluación, tratamiento y rehabilitación, según corresponda; en los diferentes niveles de atención en el marco de la propuesta de salud familiar, comunitaria e integral6. Esto implica no solo los cuadros de procedimientos y la capacitación del personal para aplicarlos, sino también la provisión de insumos y equipamiento, así como el fortalecimiento de la red de atención EDITORIAL / Dr. Adalid Zamora Gutiérrez* en salud: la casa, la comunidad, el centro de salud y el hospital, que constituyen el continuo de lugar de atención6. La obligación nuestra, como pediatras, es apoyar el desarrollo de esta nueva y prometedora iniciativa, participar de la capacitación, orientar en la aplicación, retroalimentar para mejorar, es decir sumarnos una vez mas al esfuerzo que busca seguir en la lucha de disminuir nuestras cifras de mortalidad materna, neonatal, infantil y de la niñez. Referencias 1. Ministerio de Salud y Deportes/INE. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. ENDSA 2008. La Paz, Bolivia: Ministerio de Salud y Deportes, 2009. 2. Cordero D, Aguilar AM, Zamora A. Análisis de la evolución de la mortalidad de la niñez en Bolivia. Rev Soc Bol Ped 2005; 44: 181-8. 3. WHO. World Health Report 2005: make every mother and child count. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2005. 4. Kerber K, de Graft-Johnson JE, Bhutta ZA, Okong P, Starrs A, Lawn JE. Continuum of care for maternal, newborn, and child health: from slogan to service delivery. Lancet 2007; 370: 1358–69 5. WHO. Packages of Interventions for Family Planning, Safe Abortion care, Maternal, Newborn and Child Health. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2010. 6. Ministerio de Salud y Deportes. Unidad de Servicios de Salud y Calidad. Plan estratégico nacional para mejorar la salud materna perinatal y neonatal en Bolivia 2009-2015. La Paz, Bolivia: Ministerio de Salud y Deportes, 2010. 167 ARTICULO ORIGINAL Enfermedad diarreica por rotavirus en brotes epidémicos Diarrheal disease caused by rotavirus in epidemic outbreaks Drs.: Jesús Reyna-Figueroa,1 Edgar Sánchez-Uribe,1 Alejandra Esteves-Jaramillo,1 Luz del Carmen Hernández-Hernández1 y Vesta Richardson1 Resumen Objetivo. Determinar el perfil epidemiológico de los brotes de enfermedad diarreica aguda por rotavirus (RV) ocurridos en pacientes pediátricos, mediante una revisión crítica de la literatura publicada entre 2000 y 2010. Métodos. Se realizó una búsqueda de artículos publicados desde enero de 2000 hasta abril de 2010, recogidos por las bases de datos Artemisa, EBSCO, Embase, Imbiomed, Lilacs, Ovid, PubMed y Science Direct. En los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión, se identificaron posibles factores de confusión y se atribuyeron riesgos de sesgo con base en el número de ítems considerados inadecuados en cada caso. Se describieron las características epidemiológicas y microbiológicas de los brotes. Resultados. Solo 14 (10,8%) de los 129 títulos identificados formaron parte de la muestra, los cuales sumaron 91 092 casos de diarrea aguda notificados. En 5 250 de estos casos se realizó la búsqueda de RV, la cual arrojó 1 711 (32,5%) aislamientos positivos. Se observó que el RV del grupo A fue el agente causal en 100% de los brotes, mientras que el genotipo G9 fue documentado en 50% de los artículos. Conclusiones. El RV, principalmente el serotipo G9, fue uno de los principales agentes responsables de los brotes de EDA en la última década. Un cuidadoso estudio de brote puede aportar información valiosa para el control y la prevención de la enfermedad por RV. Palabras clave: Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 168-75: Rotavirus; diarrea infantil; salud del niño; enfermedades gastrointestinales; brotes de enfermedades. Abstract Objective. Determine the epidemiological profile of outbreaks of acute diarrheal disease caused by rotavirus (RV) occurring in pediatric patients, based on a critical review of the literature published between 2000 and 2010. Methods. A search was carried out for articles published from January 2000 to April 2010, collected by the Artemisa, EBSCO, Embase, Imbiomed, Lilacs, Ovid, PubMed, and Science Direct databases. In the studies that met the inclusion criteria, possible confounding factors were identified and risks of bias were attributed based on the number of items considered inadequate in each case. The epidemiological and microbiological characteristics of the outbreaks were described. Results. The sample was comprised of only 14 (10.8%) of the 129 titles identified, which accounted for 91 092 reported cases of acute diarrhea. In 5 250 of these cases, a search for rotavirus was conducted, yielding 1 711 (32.5%) positive isolations. It was observed that the RV from Group A was the causative agent in 100% of the outbreaks, while genotype G9 was documented in 50% of the articles. Conclusions. Rotavirus, mainly serotype G9, was one of the principal agents responsible for outbreaks of acute diarrheal disease over the past decade. A careful outbreak study can contribute valuable information for RV disease control and prevention. Key words: Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 168-75: Rotavirus; diarrhea, infantile; child health (public health); gastrointestinal diseases; disease outbreaks. 1. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, Unidad de Investigación, México D.F., México. La correspondencia se debe dirigir a Jesús Reyna-Figueroa. Correo electrónico: [email protected] 2. No se incluyeron estudios de brotes intra-hospitalarios. Articulo reproducido con permiso de la OPS/OMS y que fue publicado en la Revista Panamericana de Salud Pública 2012;31:142-7. Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 168 - 75 168 La enfermedad diarreica aguda (EDA) es la segunda causa de muerte en menores de 5 años y se ubica como uno de los principales problemas de salud pública en todo el mundo(1). El descubrimiento de rotavirus (RV) en los años setenta supuso un escenario de tranquilidad, ya que la sintomatología asociada al nuevo agente causal se consideraba menos grave que la presentada por Salmonella, Vibrio cholerae, Shigella o Campylobacter. Sin embargo, ese panorama cambió con el paso de los años al establecerse el alto grado de transmisibilidad que entraña el RV, así como su participación en el incremento en las tasas de mortalidad por EDA(2, 3). Actualmente se reconoce que los genotipos G1P[8], G2P[4], G3P[8] y G4P[8] representan 90% del total de los aislamientos, mientras que genotipos como el G9P[8] y en menor medida G5, G8, G6 y otras combinaciones de G9 son considerados emergentes(4–6). A pesar de las medidas que buscaron mejorar el saneamiento y disminuir la morbi-mortalidad por EDA, la infección por RV ha seguido causando un gran número de hospitalizaciones y defunciones(7, 8). Tal situación llevó a que a principios de los años ochenta se comenzaran a realizar investigaciones para desarrollar vacunas efectivas contra RV(9, 10). Desde 1974, cuando se notificó el primer brote de EDA por RV, se han documentado epidemias de esta enfermedad que han tenido un gran impacto en la morbimortalidad infantil(3, 11, 12). Entre las medidas que contribuyen a controlar los brotes de EDA por RV se encuentran la notificación inmediata, la planificación de los recursos sanitarios, el estudio detallado de los factores de riesgo que contribuyen a su aparición, la información de las cepas circulantes y la evaluación de la efectividad vacunal. Todas repercuten de manera positiva en la eficacia de las estrategias de prevención existentes y arrojan lecciones que pueden prevenir brotes similares en el futuro(3, 12, 13). Por lo anterior, organismos a nivel internacional, tales como los Centros para el Control y la Preven- ción de Enfermedades (Estados Unidos) han dictado recomendaciones para la identificación y estudio correcto de un brote por EDA(12, 14, 15). El objetivo del presente trabajo es determinar el perfil epidemiológico de los brotes de EDA por RV ocurridos en pacientes pediátricos, mediante una revisión crítica de la literatura publicada entre 2000 y 2010. Métodos Se revisaron estudios epidemiológicos descriptivos no comparativos, de casos y controles y de cohortes que describieron un brote de EDA por RV en una población determinada2. En cada trabajo se hizo hincapié principalmente en metodología utilizada, grupo de edad afectado, densidad poblacional de la región estudiada, existencia —o no— de un sistema de vigilancia epidemiológica, número de casos de EDA notificados, número de casos muestreados, número de casos infectados con RV, serotipo o genotipo involucrado y riesgo de sesgo en los resultados. Se realizó indagación bibliográfica en Artemisa, EBSCO, Embase, Imbiomed, Lilacs, Ovid, PubMed y Science Direct, incluyéndose los estudios publicados entre 2000 y 2010 en formato completo. Además, en cada uno de estos trabajos se revisó la sección de referencias con objeto de identificar otros estudios potencialmente relevantes para el análisis. Los términos clave utilizados para el idioma inglés fueron “rotavirus outbreak”, “rotavirus AND outbreak”, “pediatrics rotavirus outbreak” y “diarrhea outbreak”, mientras que en español fueron: “brote por rotavirus”, “rotavirus AND brote”, “brote de rotavirus AND niños” y “brote AND diarrea”. Los criterios de selección de los estudios que serían examinados incluyeron: i) que fueran realizados en poblaciones de entre 0 y 18 años de edad (en los casos en que describían niños y adultos, solo se consideraron los datos de los primeros, y si no discriminaban entre grupos de Enfermedad diarreica por rotavirus en brotes epidémicos / Figueroa J. y col. 169 edad fueron excluidos), ii) que describieran brotes de EDA según su definición operativa o un incremento significativo de casos en relación con los valores esperados en la población estudiada, iii) que especificaran el lugar y la fecha del brote y iv) que incluyeran aislamientos microbiológicos de RV. Se seleccionaron un total de 14 artículos, de los cuales un mayor número correspondieron al período 2001–2005. Utilizando el análisis de calidad como medio de interpretación de resultados, a cada estudio se le asignó un determinado riesgo de sesgo. Mediante la escala Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados, se identificaron posibles factores de confusión y se atribuyeron riesgos de sesgo con base en el número de ítems considerados inadecuados en cada estudio(16). De este modo se establecieron tres niveles de riesgo: • Bajo: cuando de trató de sesgos que, por referirse a medidas de resultado primarias, tienen pocas probabilidades de cambiar significativamente los resultados del estudio. • Medio: en los casos en que un sesgo plausible planteaba dudas acerca de la validez de los resultados debido a que una o dos medidas de resultado primarias no se reportaban. completar cada una de las variables establecidas para este análisis (cuadro 1). Tres estudios fueron realizados en Australia y tres en la India, dos en Italia y uno en cada uno de los siguientes países: Albania, Canadá, El Salvador, Indonesia, Jamaica y Nicaragua(17–30) (cuadro 2). El número de casos de EDA reportados en todos los estudios totalizó 90 816, con un rango de 24 a 64 000 casos. De los brotes incluidos, el grupo de edad con más prevalencia fue el de menores de 5 años— representando entre 12% y 97% de las poblaciones afectadas. La mortalidad descrita en menores de 5 años de edad fue de 0,09% a 0,88%, mientras que apenas 5 de los 14 estudios reportaron tasas de mortalidad por EDA(20, 22, 25, 26, 28) y 8 utilizaron 2 ó más métodos para identificar RV (cuadro 2). El total de casos muestreados para análisis microbiológico fue de 2 285 (2,51%), de los cuales 934 (40,8%) dieron positivo a RV. En los 14 estudios se identificó RV del grupo A y solo en 9 (60%) se realizó genotipificación, hallándose G9P[8] en 4 (28,5%), G1P[8] en 2 (14,2%), G4P[8] en 1 (7,2%), G9 en 1 (7,2%) y G3 en 1 (7,2%). • Alto: cuando hubo un sesgo plausible que debilitaba significativamente la confianza en los resultados, por ejemplo si no se reportaban más de dos medidas de resultado primarias. Los estudios afectados con este tipo de sesgos fueron excluidos del análisis. Cabe destacar que en ocho (57%) de estos trabajos se realizó búsqueda de otros agentes infecciosos, encontrándose en dos de ellos coinfección con norovirus, astrovirus y adenovirus, mas no hubo coinfecciones bacterianas. Si bien 36% (5/14) de los brotes fueron generados por agua contaminada, solo en cuatro estudios se llevó a cabo un muestreo ambiental y en uno se documentó RV (cuadro 3). Resultados Discusión La búsqueda arrojó un total de 129 títulos, de los cuales 108 fueron excluidos porque no estudiaban brotes de EDA. De los 21 restantes, solo 14 trabajos cumplieron con los criterios de inclusión y calidad. La principal fuente de sesgo fue la falta de información para La epidemiología de las infecciones por rotavirus es compleja. Si bien la morbilidad por RV puede presentarse en cualquier región del mundo, cerca de 82% de las muertes ocurren en países con bajo ingreso per cápita, mayor prevalencia de desnutrición y pobre acceso a los sistemas de salud(37, 38). Enfermedad diarreica por rotavirus en brotes epidémicos / Figueroa J. y col. 170 CUADRO 1. Requisitos de inclusión aplicados a los estudios sobre brotes de enfermedad diarreica aguda (EDA) evaluados en el presente trabajo, 2000–2010 Autor (referencia) Tipo de estudio Grupo de edad afectado No. total de No. de habitantes Sistema de casos de en la zona vigilancia EDA del brote No. de casos Serotipo o muestreados/ Riesgo genotipo de Incluido No. de casos de sesgo rotavirus por rotavirus Costa FF (5) Descriptivo No NR Sí NR 31/3 G9P(8) Alto No Snelling TL (17) Casos y controles Sí 50 000 Sí 186 171/78 G9P(8) Bajo Sí Gelbart B (18) Descriptivo Sí 1 000 Sí 24 14/8 Grupo A Medio Sí Kirkwood C (19) Descriptivo Sí 43 000 Sí NR 348/137 G9P(8) Medio Sí Kelkar SD (20) Descriptivo Sí 131 346 Sí 490 39/27 G3 Bajo Sí Karmakar S (21) Descriptivo Sí 65 000 Sí 1 783 12/3 Grupo A Medio Sí Sugunan AP (22) Descriptivo Sí 1 346 Sí 113 20/19 Grupo A Medio Sí Martinelli D (23) Casos y controles Sí NR Sí 2 860 70/34 G9 Medio Sí Scarcella C (24) Descriptivo Sí 3 360 Sí 299 36/19 Grupo A Medio Sí Bucardo F (25) Descriptivo Sí NR Sí > 64 000 108/72 G4P(8) Medio Sí Guardado JA (26) Descriptivo Sí NR Sí 12 083 360/98 G1P(8) Medio Sí 53/29 G1P(8), G9P(8) Medio Sí Fischer TK (27) Casos y controles Sí NR Sí >3 000 Corwin AL (28) Casos y controles Sí 236 630 Sí 2 600 27/13 Grupo A Medio Sí Villena C (29) Descriptivo Sí NR Sí 1 740 28/25 G9P(8) Medio Sí Ford-Jones EL (30) Cohorte descriptiva Sí 816 585 Sí 1 638 1 001/372 NR Medio Sí 67/28 G4 Medio No 3 174/571 G3P(8) Alto No Amador JJa (31) Casos y controles Sí NR Sí 47 470 Lee JI (32) Descriptivo Sí NR NR NR Krieg RE (33) Descriptivo Sí NR NR 467 45/23 Grupo A Alto No Sum MS (34) Descriptivo No NR NR NR 272/75 G1P(8) Alto No Palombo EA (35) Descriptivo No NR Sí 100 No G2 Alto No CDC (36) Descriptivo Sí NR Sí NR 43/21 NR Alto No Fuente: elaboración de los autores. Nota: NR: no referido en el estudio; CDC: (sigla en inglés de) Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Estados Unidos). a Este estudio se excluyó por describir el mismo brote en Nicaragua que Bucardo F et al. (23). Los casos detectados en humanos pertenecen en su mayoría al grupo A, y durante los últimos años una amplia gama de sus serotipos/genotipos han sido reconocidos como causantes de EDA, planteando un mayor reto diagnóstico por su gran tendencia al cambio. Por ejemplo, a partir de los años noventa el G9, considerado como serotipo emergente, ha ganado relevancia a nivel mundial, aislándose en 4,1% del total infecciones por RV, y ha sido el más frecuentemente implicado en brotes de RV durante la última década(4, 39). La vacunación contra RV ha demostrado ser una estrategia de salud pública que, cuando es parte de un programa estructurado de aplicación, no solo reduce la mortalidad sino también los casos de enfermedad grave por este virus(7, 13) . Sin embargo, la protección heterotípica que confiere en brotes deberá ser evaluada. Vale señalar que el análisis de los resultados estuvo sujeto a algunas limitaciones, tales como las relacionadas con la heterogeneidad de los trabajos de la muestra en cuanto a diversidad geográfica, estacionalidad del brote, rango de Enfermedad diarreica por rotavirus en brotes epidémicos / Figueroa J. y col. 171 CUADRO 2. Características epidemiológicas reportadas en los estudios sobre brotes de enfermedad diarreica aguda (EDA) evaluados en el presente trabajo, 2000–2010 Autor (referencia) Lugar/Fecha del brote Distribución de casos por grupo de edad: % Ford-Jones EL (30) Canadá/Nov.1997–Jun.1998 Fischer TK (27) < 6 meses: 21,5 6–23 meses: 37,2 24–59 meses: 23,3 ≥ 60 meses: 17,9 India/Dic. 2000–Ene.2001 ≤ 6 meses: 15,3 > 6–12 meses: 61,2 > 12–24 meses: 18,4 > 24 a 60 meses: 5,3 Albania/Dic. 2000–Ene. 2001 0–5 años: 89,7 6–9 años: 6,2 10–15 años: 4,1 El Salvador/May. 2001–Abr.2002 (Solo para EDA por rotavirus) ≤ 2 años: 97 > 2 años: 3 Australia/May.–Jul.2001 < 12 meses: 59 12–48 meses: 37 > 48 meses: 4 Indonesia/Jun.–Ago. 2002 < 12 meses: 27,4 11–60 meses: 40,7 > 60 meses: 31,8 Jamaica/2003 NR Sugunan AP (22) Bucardo F (25) India/Ene. 2004 Nicaragua/Feb.–Mar. 2005 Gelbart B (18) Australia/Sep.–Oct. 2005 Martinelli D (23) Italia/May.–Sep. 2006 Karmakar S (21) Snelling TL (17) Scarcella C (24) India/Oct.–Dic.2005 Australia/Mar.– Jul. 2007 Italia/Jul. 2009 Kelkar SD (20) Villena C (29) Guardado JA (26) Kirkwood C (19) Corwin AL (28) NR < 11 meses: 39,8 12–23 meses: 26,8 24–60 meses: 15,7 > 60 meses: 17,6 < 12 meses: 37,5 12–23 meses: 20,8 24–59 meses: 4,1 > 60 meses: 37,5 < 5 años: 19 5–15 años: 16 > 15 años: 65 NR NR < 5 años: 10 5–14 años: 26,6 > 15 años: 63,3 Tasa de hospitalización (% 0,13 Tasa de mortalidad (%) NR Tasa de Método de detección ataque de rotavirus (%) 0,23 Elisa, microscopía electrónica NR 0,4 NR Elisa, PCR, IgM en suero NR NR NR RT-PCR 1,8 0,1 14 Elisa NR NR NR Elisa, PCR NR 0,46 1,1 Elisa, PCR NR NR NR Elisa, aglutinación en látex, RT-PCR, electroforesis de ARN NR NR 0,88 0,09 NR 0,12 Elisa, PCR NR NR NR Elisa o inmunoensayo NR NR 0,5 PCR NR 18,6 NR NR NR NR 20 NR 8,9 Elisa Inmunoensayo Elisa, PCR Fuente: elaboración de los autores. Nota: NR: no reportado en el estudio; PCR: (sigla en inglés de) reacción en cadena de la polimerasa; RT-PCR: (sigla en inglés de) reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa; ARN: ácido ribonucleico. La suma de los porcentajes pueden no dar 100 debido al redondeo. edad, y estado nutricional y socioeconómico de las poblaciones estudiadas. Más aún, incluso cuando la mayor parte de los estudios presentó un sesgo medio que permitió realizar un análisis descriptivo adecuado, el análisis estadístico tuvo restricciones debidas a la diversidad en la manera en que se notificaron los datos. En la mayoría de los artículos de la muestra no se evaluaron factores de gran protagonismo en la presentación de brotes de EDA, como la variabilidad regional donde se presentaron los eventos, la solidez de los sistemas de vigilancia epidemiológica, la propensión a desastres naturales y la infraestructura básica para prevenir esta enfermedad (p. ej. la cali- Enfermedad diarreica por rotavirus en brotes epidémicos / Figueroa J. y col. 172 CUADRO 3. Muestra y resultado microbiológico en los estudios sobre brotes de enfermedad diarreica aguda evaluados en el presente trabajo que incluyeron examen ecológico, 2000–2010 Autor (referencia) Karmakar S (21) Sugunan AP (22) Martinelli D (23) Scarcella C (24) Fuente de muestreo 15 muestras de agua de grifo, tubería, corriente, mineral embotellada, almacenada y de manantial 5 muestras de agua de pozo 70 muestras de agua de grifo y de mar, y mariscos 94 muestras de agua de lago Aislamiento microbiológico 80% (n = 12) muestras con aislamiento de coliformes: Klebsiella, Escherichia coli, Aeromonas hydrophila, Citrobacter, Proteus Todas ellas positivas a coliformes 22,8% (n = 16) de muestras positivas: rotavirus (15,7%), norovirus (5,7%), rotavirus + norovirus (1,4%) 46,8% (n = 44) muestras positivas: enterovirus y norovirus Fuente: elaboración de los autores. dad del agua y vacunación contra rotavirus), limitando el alcance de los análisis. Asimismo, en la mayoría de los trabajos revisados no se incluyeron como objetivos identificar la fuente de infección y determinar los principales factores de riesgo. No obstante, si bien muchos de los estudios concluyeron que la fuente del brote se relacionó a la contaminación del agua, ninguno realizó ponderaciones a través de medidas de asociación entre los probables factores que influyeron en la presentación del brote, limitándose a mencionar la presencia —en la mayoría de los casos— de hacinamiento, temporada invernal, situación socioeconómica baja, desnutrición, ausencia de acceso a agua de redes y falta de instalaciones para eliminación de excretas. Aun cuando el presente trabajo no revisó estudios sobre brotes de EDA anteriores al período 2000– 2010, se halló que la mayoría de las investigaciones sobre brotes de rotavirus fueron publicadas durante esta última década. Entre los factores que podrían haber contribuido a este mayor interés en el tema figuran i) un mayor acceso a técnicas diagnósticas para identificar el agente causal, ii) mejoras en la notificación y el registro de casos en los sistemas de vigilancia epi demiológicos y iii) mayor accesibilidad a los sistemas de salud(2, 3, 15, 40, 41). Aparte de los estudios que no se incluyeron en el presente trabajo por no cumplir con los criterios de selección establecidos, seguramente hay otros que no fueron detectados durante la búsqueda, aun cuando se hizo lo posible por evitar este sesgo mediante el uso de buscadores reconocidos por la calidad de la información que manejan. A pesar de sus limitaciones, este estudio resalta la participación de rotavirus en los brotes de EDA a nivel mundial, siendo el serotipo G9 el más frecuentemente aislado en los brotes de la última década. Reforzar la vigilancia epidemiológica activa, identificar los factores de riesgo que contribuyen a la aparición de la enfermedad, fortalecer las medidas de higiene y saneamiento e incorporar la vacunación contra RV a los programas de inmunización podrían lograr la reducción de la carga de esta enfermedad, principalmente en niños menores de 5 años. Referencias 1. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE. WHO Child Health Epidemiology Reference Group. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet. 2005;365(9465):1147–52. 2. Parashar UD, Gibson CJ, Bresee JS, Glass RI. Rotavirus and severe childhood diarrhea. Emerg Infect Dis. 2006;12(2):304–6. 3. Pan American Health Organization. Epidemiological surveillance of diarrheal diseases due to rotavirus: Field guide. Washington, D.C.: PAHO; 2010. (Scientific and Technical Publication No. 623). 4. Gentsch JR, Woods PA, Ramachandran M, Das BK, Leite JP, Alfieri A, et al. Review of G and P typing results from a global collection of rotavirus strains: implications for vaccine development. J Infect Dis. 1996;174 (1 supl):30–6. Enfermedad diarreica por rotavirus en brotes epidémicos / Figueroa J. y col. 173 5. Costa FF, Luchs A, Cilli A, Morillo SG, Carmona Rde C, Timenetsky Mdo C. Rotavirus genotype G9P[8] among Peguao Ty Indian community in São Paulo, Brazil. J Clin Virol. 2009;46(4):387–8. 6. Clark HF, Lawley DA, Schaffer A, Patacsil JM, Marcello AE, Glass RI, et al. Assessment of the epidemic potential of a new strain of rotavirus associated with the novel G9 serotype which caused an outbreak in the United States for the first time in the 1995–1996 season. J Clin Microbiol. 2004;42(4):1434–8. 7. Richardson V, Hernandez-Pichardo J, QuintanarSolares M, Esparza-Aguilar M, Johnson B, GomezAltamirano CM, et al. Effect of rotavirus vaccination on death from childhood diarrhea in Mexico. N Engl J Med. 2010;362(4):299–305. 8. Velázquez FR, García-Lozano H, Rodríguez E, Cervantes Y, Gómez A, Melo M, Anaya L, et al. Diarrhea morbidity and mortality in Mexican children: impact of rotavirus disease. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(10 supl):149–55. 9. Desselberger U, Manktelow E, Li W, Cheung W, Iturriza-Gómara M, Gray J. Rotaviruses and rotavirus vaccines. Br Med Bull. 2009;90: 37–51. 10. Dennehy PH. Rotavirus vaccines: an overview. Clin Microbiol Rev. 2008;21(1):198–208. 11. Morris CA, Flewett TH, Bryden AS, Davies H. Epidemic viral enteritis in a long-stay children’s ward. Lancet. 1975;1(7897):4–5 12. LeBaron CW, Furutan NP, Lew JF, Allen JR, Gouvea V, Moe C, et al. Viral agents of gastroenteritis. Public health importance and outbreak management. MMWR Recomm Rep. 1990;39(RR–5):1–24. 13. Esparza-Aguilar M, Bautista-Márquez A, GonzálezAndrade MC, Richardson-López- Collada VL. Mortalidad por enfermedad diarreica en menores, antes y después de la introducción de la vacuna contra el rotavirus. Salud Publica Mex. 2009;51:285–90. 14. Lew JF, LeBaron CW, Glass RI, Török T, Griffin PM, Wells JG, Juranek DD, Wahlquist SP. Recommendations for collection of laboratory specimens associated with outbreaks of gastroenteritis. MMWR Recomm Rep. 1990; 39(RR–14):1–13. 15. Reingold AL. Outbreak investigations—a perspective. Emerg Infect Dis. 1998;4(1):21–7. 16. Wells GA, Shea B, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Disponible en: http://www. ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp Acceso el 12 de agosto de 2011. 17. Snelling TL, Schultz R, Graham J, Roseby R, Barnes GL, Andrews RM, et al. Rotavirus and the indigenous children of the Australian outback: monovalent vaccine effective in a highburden setting. Clin Infect Dis. 2009;49(3): 428–31. 18.Gelbart B, Hansen-Knarhoi M, Binns P, Krause V. Rotavirus outbreak in a remote Aboriginal community: the burden of disease. J Paediatr Child Health. 2006;42(12):775–80. 19. Kirkwood C, Bogdanovic-Sakran N, Barnes G, Bishop R. Rotavirus serotype G9P[8] and acute gastroenteritis outbreak in children, Northern Australia. Emerg Infect Dis. 2004; 10(9):1593–600. 20.Kelkar SD, Ray PG, Shinde DN. An epidemic of rotavirus diarrhoea in Jawhar Taluk, Thane district, Maharashtra, India, December 2000– January 2001. Epidemiol Infect. 2004;132(2): 337–41. 21. Karmakar S, Rathore AS, Kadri SM, Dutt S, Khare S, Lal S. Post-earthquake outbreak of rotavirus gastroenteritis in Kashmir (India): An epidemiological analysis. Public Health. 2008;122(10):981–9. 22. Sugunan AP, Roy S, Murhekar MV, Naik TN, Sehgal SC. Outbreak of rotaviral diarrhoea in a relief camp for tsunami victims at Car Nicobar Island, India. J Public Health (Oxf). 2007;29(4):449–50. 23. Martinelli D, Prato R, Chironna M, Sallustio A, Caputi G, Conversano M, et al. Large outbreak of viral gastroenteritis caused by contaminated drinking water in Apulia, Italy, May–October 2006. Euro Surveill. 2007;12(4). 24.Scarcella C, Carasi S, Cadoria F, Macchi L, Pavan A, Salamana M, et al. An outbreak of viral gastroenteritis linked to municipal water supply, Lombardy, Italy, June 2009. Euro Surveill. 2009;14(29). 25. Bucardo F, Karlsson B, Nordgren J, Paniagua M, González A, Amador JJ, et al. Mutated G4P[8] rotavirus associated with a nationwide outbreak of gastroenteritis in Nicaragua in 2005. J Clin Microbiol. 2007;45(3):990–7. 26.Guardado JA, Clará W AW, Turcios RM, Fuentes RA, Valencia D, Sandoval R, et al. Rotavirus in El Salvador: an outbreak, surveillance and estimates of disease burden, 2000– 2002. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(10 Supl): 156–60. 27. Fischer TK, Ashley D, Kerin T, Reynolds- Hedmann E, Gentsch J, Widdowson MA, et al. Rotavirus antigenemia in patients with acute gastroenteritis. J Infect Dis. 2005;192(5):913–9. Enfermedad diarreica por rotavirus en brotes epidémicos / Figueroa J. y col. 174 28. Corwin AL, Subekti D, Sukri NC, Willy RJ, Master J, Priyanto E, et al. A large outbreak of probable rotavirus in Nusa Tenggara Timur, Indonesia. Am J Trop Med Hyg. 2005;72(4): 488–94. 29.Villena C, Gabrieli R, Pintó RM, Guix S, Donia D, Buonomo E, et al. A large infantile gastroenteritis outbreak in Albania caused by multiple emerging rotavirus genotypes. Epidemiol Infect. 2003;131(3):1105–10. 30.Ford-Jones EL, Wang E, Petric M, Corey P, Moineddin R, Fearon M. Hospitalization for communityacquired, rotavirus-associated diarrhea: a prospective, longitudinal, population- based study during the seasonal outbreak. The Greater Toronto Area/Peel Region PRESI Study Group. Pediatric Rotavirus Epidemiology Study for Immunization. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154(6):578–85. 31. Amador JJ, Vicari A, Turcios-Ruiz RM, Melendez D AC, Malek M, Michel F, et al. Outbreak of rotavirus gastroenteritis with high mortality, Nicaragua, 2005. Rev Panam Salud Publica. 2008;23(4):277–84. 32. Lee JI, Song MO, Chung JY, Han TH, Ahn YM, Seo JW, et al. Outbreak of rotavirus variant P[8] in Seoul, South Korea. J Med Virol. 2008;80(9):1661–5. 33. Krieg RE, López JA, Jaramillo R, Reyes LG, Duncan JF. An outbreak of rotaviral gastroenteritis in Belize. West Indian Med J. 1992; 41(1 supl):51. 34.Sum MS, Perera D, Ramji N, Elie F, Cardosa MJ. Molecular Characterization of Rotavirus A Associa- ted with Outbreaks of Acute Gastroenteritis in Sarawak in 2001 and 2007. Int J Infect Dis. 2008;12(1 supl):91–2. 35.Palombo EA, Bugg HC, Masendycz PJ, Coulson BS, Barnes GL, Bishop RF. Multiplegene rotavirus reassortants responsible for an outbreak of gastroenteritis in central and northern Australia. J Gen Virol. 1996;77(6):1223–7. 36. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of severe rotavirus gastroenteritis among children—Jamaica, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2003;52(45):1103–5. 37.World Health Organization. Rotavirus vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2007;82:285–96 38.Rotavirus surveillance worldwide—2009. Wkly Epidemiol Rec. 2011:29;86(18):174–6. 39.Santos N, Hoshino Y. Global distribution of rotavirus serotypes/genotypes and its implication for the development and implementation of an effective rotavirus vaccine. Rev Med Virol. 2005;15(1):29–56. 40. Kane EM, Turcios RM, Arvay ML, García S, Bresee JS, Glass RI. The epidemiology of rotavirus diarrhea in Latin America. Anticipating rotavirus vaccines. Rev Panam Salud Publica. 2004;16(6):371–7. 41.Dicker R. Principles of Epidemiology in Public Health Practice. 3rd ed. U.S. Department of Health and Human Services. Atlanta, U.S.: CDC; 2006. Enfermedad diarreica por rotavirus en brotes epidémicos / Figueroa J. y col. 175 ARTICULO ORIGINAL Telarca precoz Precocious thelarche Drs.: Juan Pablo Hayes Dorado*, Walter Montero Justiniano*, Martha Eid Lit* Resumen Introducción: telarca precoz está definida por la presencia de desarrollo mamario antes de los ocho años de edad, en ausencia de otros signos clínicos de maduración sexual. Material y métodos: se estudiaron a las niñas menores de ocho años de edad, atendidas en el consultorio de endocrinología pediátrica del Hospital Santa Cruz, durante cinco años, que acudieron a consulta por presentar telarca precoz. Resultados: se atendieron 119 niñas; el 70% de ellas era menor de dos años; la mayoría (86% del total) presentaba talla adecuada para la edad; se diagnosticó sobrepeso en el 33% de las pacientes (n=39) y obesidad en el 10% de los casos (n=12); la edad ósea se encontró acorde a la edad cronológica en 108 niñas (91% del total), siendo la ecografía ginecológica normal al igual que los niveles plasmáticos de LH y FSH (rango prepuberal), prolactina, estradiol y TSH, en 116 pacientes (97% de los casos). Se diagnosticó pubertad precoz en tres niñas y 116 pacientes (97%) presentaron telarca precoz. Conclusión: la telarca precoz no siempre es una condición autolimitada; es importante controlar periódicamente a las niñas afectadas. Palabras clave: Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 176-80: telarca precoz, sobrepeso, edad ósea, ecografía ginecológica, pubertad precoz. Introducción: La telarca precoz está definida por la presencia de desarrollo mamario antes de los ocho años de edad. Es una condición clínica caracterizada por el desarrollo mamario aislado, en ausencia de Abstract Introduction: the precocious thelarche is defined by the presence of breast development before eight years of age, in the absence of other clinical signs of sexual maturation. Methods: we studied girls under eight years old, attended at the pediatric endocrinology clinic of the Hospital Santa Cruz, during five years, who went to the doctor because of thelarche. Results: we attended 119 girls, 70% of them were younger had two years, most (86% of total) had age appropriate stature, overweight was diagnosed in 33% of patients (n=39) and obesity in 10% of the cases (n=12), bone age was found according to chronological age in 108 girls (91% of total), with normal gynecological ultrasound as plasma levels of LH and FSH (prepubertal range), prolactin, estradiol and TSH in 116 patients (97% of cases). Precocious puberty was diagnosed in three girls; 116 patients (97% of the total) had precocious thelarche. Conclusions: the precocious thelarche is not always a self-limited condition, so it is important to periodically check the girls affected. Key words: Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 176-80: Precocious thelarche, overweight, bone age, gynecological ultrasound, precocious puberty. otros signos clínicos de maduración sexual. En las niñas afectadas no se evidencia aceleración del crecimiento, siendo la talla acorde a la talla media familiar y la edad ósea acorde con la edad cronológica. En general se la considera una con- * Médico pediatra. Departamento de pediatría. Hospital Santa Cruz. C. P. S. Correspondencia: Dr. Juan Pablo Hayes, correo electrónico: [email protected] Conflicto de intereses: los autores indican que el presente trabajo no tiene conflicto de intereses. Articulo aceptado para su publicación el 23/10/12. Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 176 - 80 176 dición benigna; se la describe como una variante de la pubertad1-4. El desarrollo de las glándulas mamarias es frecuente durante los dos primeros años de vida, ya que no se encuentra suprimido el eje hipotalámico - hipofisario - gonadal2. La telarca precoz se presenta en menos del 5% de las niñas de etnia blanca, en el 12% de las niñas de etnia negra y en el 19% de las latinas, con valores normales de IMC5. En algunas niñas con telarca precoz, la velocidad de crecimiento está aumentada al igual que la edad ósea, a pesar de encontrarse la secreción de gonadotropinas en el rango prepuberal; estos casos se han denominado telarca exagerada, pudiendo representar un grado intermedio entre la telarca precoz y la pubertad precoz4-6. Se ha observado en las niñas con telarca precoz, cierto grado de actividad del eje hipotalámico hipofisario, con predominio de la elevación de la FSH; la mayoría de las afectadas (87% del total) presenta regresión completa del desarrollo puberal, en pocos años (media de 3.8 años), registrándose en algunos casos (19% de las niñas) la evolución a pubertad precoz, durante el seguimiento; la telarca precoz debe considerarse como una condición que no siempre es autolimitada, por lo cual debe controlarse a las niñas afectadas periódicamente7-9. cente, generalmente dolorosa al tacto, a veces con desarrollo asimétrico. A todas las niñas se les realizó una evaluación antropométrica determinando su peso corporal mediante una balanza con precisión de 100 g y la estatura en un antropómetro con una precisión de 1 mm; ambas mediciones se hicieron con las niñas descalzas y con un mínimo de ropa, en instrumentos calibrados periódicamente; con estos datos se calculó el índice de masa corporal o IMC (tablas de crecimiento de la OMS, 2007). Se determinó en todas ellas, la edad ósea, utilizando el atlas de Greulich y Pyle. Se evaluaron los hallazgos ecográficos ginecológicos y los niveles plasmáticos basales de LH y FSH, estradiol, prolactina y TSH. Se excluyeron a las niñas que no cumplieron con el seguimiento clínico. Resultados Se atendieron 137 pacientes con telarquia (grado II de Tanner), de las cuales 119 se estudiaron; 18 fueron excluidas por la falta de seguimiento clínico. El 70% de las niñas era menor de 2 años (n = 83); 6% (n = 7) tenía entre 2 y 5 años de edad y 24% restante (n = 29) presentaba una edad comprendida entre los 6 y los 8 años. Material y métodos El 86% del universo investigado (n = 102) presentaba una talla adecuada para la edad, registrándose en el 11% (n = 13) una talla por encima del percentil 97 y en el 3% restante (n = 4) la talla estaba por debajo del percentil 3 para la edad (talla baja). Trabajo prospectivo; se estudiaron a las niñas menores de ocho años de edad, atendidas en el consultorio de endocrinología pediátrica del Hospital Santa Cruz de Caja Petrolera de Salud, durante cinco años (período enero del 2007 - diciembre del 2011), que acudieron a consulta por presentar desarrollo mamario (telarca). Se denominó “mama con desarrollo grado II de Tanner” a la presencia de un aumento de volumen de la glándula mamaria de 1 a 2 cm, de consistencia mayor que el tejido adya- La edad ósea (atlas de Greulich Pyle) se encontró acorde a la edad cronológica en 108 niñas (91% del total), observándose adelantada (diferencia mayor Telarca precoz / Hayes J. y col. Respecto al peso, el mayor porcentaje de pacientes (68 niñas - 57% del total) presentó un índice de masa corporal normal, diagnosticándose sobrepeso (IMC entre los percentiles 85 y 95 para la edad) en el 33% del total (n = 39) y obesidad (IMC mayor al percentil 95 para la edad) en el 10% de los casos (n = 12). 177 a dos años, respecto a la edad cronológica) en 11 casos (9%). La ecografía ginecológica reportó normalidad (útero y ovarios de características prepuberales) en 116 niñas (97% del total); observándose en tres pacientes, hallazgos compatibles con pubertad (longitud y volumen uterinos aumentados, volumen ovárico mayor al normal para el grupo etáreo y la presencia de folículos dominantes, mayores a 9 mm). Los niveles plasmáticos basales (LH, FSH, prolactina, estradiol y TSH) se encontraron en rango normal para la edad, en 116 niñas (97%), observándose en tres de ellas, valores elevados de LH y estradiol (niveles puberales). De las 119 niñas estudiadas, 116 (97% del universo investigado) presentaron telarca precoz, diagnosticándose pubertad precoz en tres pacientes. Discusión La telarca se presenta en el 5% de las niñas menores de ocho años, de etnia blanca, con IMC normal; en el 12% de las niñas de etnia negra y en el 19% de las latinas. En aquellas que presentan sobrepeso y obesidad, la prevalencia de telarca a los ocho años de edad, es mayor en comparación a las niñas con peso normal5. En niñas chilenas, la edad de la telarca observada (estadio 2 de mamas según Tanner) fue de 8.8 años; en otros artículos internacionales, la edad promedio de la telarca es después de los 10 años8. Se ha reportado que la mayoría de las niñas con telarca precoz presentan 1.5 años de edad en promedio, siendo el 79% del total, menor de dos años9; similar a nuestro estudio. nado varias hipótesis, como el aumento de la sensibilidad mamaria a los estrógenos, el incremento de los niveles de estradiol, la secreción estrogénica transitoria de quistes ováricos foliculares, el aumento de la producción de precursores androgénicos de estrógenos, el incremento de la ingesta de alimentos con estrógenos y la activación parcial transitoria de eje hipotalámico - hipofisario - gonadal, con la secreción predominante de FSH2. Varios factores se han asociado con la etiología de la telarca precoz, como los disruptores endocrinos, factores genéticos y nutricionales4. Los disruptores endocrinos alteran la función de las hormonas, consecuentemente causan efectos adversos en la salud; las fórmulas infantiles a base de soja, contienen fitoestrógenos o estrógenos naturales de origen vegetal, con efectos débiles estrogénicos que determinan anomalías del sistema reproductivo13. También se ha reportado que el uso prolongado de hierbas medicinales como el hinojo (Foeniculum vulgare), indicado como regulador de la función intestinal en los niños, puede asociarse a telarca precoz, por lo que se aconseja limitar el uso de esta planta14. Por otro lado, se han relacionado con telarca precoz, niveles urinarios elevados de monometil ftalato, monobutil ftalato y mono etil hexil ftalato, habiéndose determinado que la exposición a ftalatos del medio ambiente se asocia a telarca precoz15. Sin embargo, aunque los ftalatos se han relacionado con algunas toxicidades en los humanos, recientemente se ha sugerido (al analizar los metabolitos urinarios de nueve ftalatos) que la exposición a estos compuestos químicos no se asocia a alteraciones del desarrollo puberal, en niñas16. Por otro lado, se ha descrito que el adelanto de la telarca no se acompaña por la anticipación de la menarca, lo que implica una mayor duración del desarrollo puberal8. Respecto al efecto del peso excesivo sobre el proceso puberal, éste es diferente según el sexo; se asocia a un desarrollo puberal más temprano en las niñas y a un inicio puberal tardío en los niños con sobrepeso17. Los mecanismos fisiopatológicos responsables de la telarca precoz son desconocidos; se han mencio- Hay estudios que han señalado que el adelantamiento del inicio del desarrollo puberal se debe a la Telarca precoz / Hayes J. y col. 178 hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, que se ve frecuentemente asociada a obesidad, atribuida al cambio en los estilos de vida de la población; otros han comunicado que el aumento de leptina detectado en sujetos obesos favorece el inicio temprano del desarrollo puberal, ya que la leptina presenta una función inductora de la pubertad8. Asimismo, se ha observado que el exceso de adiposidad durante la infancia puede adelantar la aparición de los caracteres sexuales secundarios en las niñas; el mecanismo fisiopatológico exacto se desconoce; se piensa que la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensatoria pueden ser las responsables de los cambios puberales reportados en las niñas obesas18. También se ha descrito que el aumento rápido de peso durante los primeros meses de vida se asocia con un desarrollo puberal acelerado; por otro lado el exceso de masa grasa a los ocho años de edad se ha relacionado con un avance de la pubertad, en ambos sexos19. La telarca precoz frecuentemente está asociada a una desregulación hormonal central; sin embargo, se han reportado niñas afectadas que no presentan esta desregulación1. La telarca precoz puede progresar a pubertad precoz central, no resolviéndose en forma espontánea; puede ser una variante lentamente progresiva de pubertad precoz. Los niveles elevados de LH y FSH, además de valores altos de IGF-I (factor de crecimiento de tipo insulina tipo I) e IGFBP3 (proteína 3 de unión al receptor del factor de crecimiento insulínico), observados en niñas con pubertad precoz, ayudan a diferenciarla de la telarca precoz20. Para establecer el diagnóstico diferencial entre pubertad precoz y telarca precoz, se dispone de una serie de pruebas complementarias que pueden ser de utilidad, entre las cuales las determinaciones de gonadotropinas basales y tras estímulo con LHRH (100 ug/m2 E.V.), son las herramientas primordiales para este diagnóstico diferencial. El test con LHRH Telarca precoz / Hayes J. y col. sigue siendo la prueba de oro para el diagnóstico de pubertad precoz; el punto de corte del pico de LH a partir del cual se considera la existencia de una activación central de la pubertad precoz, difiere según la sensibilidad y la especificidad de la prueba; se admite internacionalmente como punto de corte, valores que se sitúen entre 5 y 10 U/L, según el método utilizado y para niños mayores de dos años de edad. En niños menores de esa edad se debe aumentar ese punto de corte a 10 U/L por la activación transitoria del eje gonadal en esa época de la vida. Si se carece de LHRH, puede sustituirse por un test con acetato de leuprolida, 20 ug/kg (máximo 500 ug), realizando una extracción sanguínea para LH a las 2 h de su administración: Un pico de LH superior a 9.7 es indicativo de activación central de la pubertad3. Para realizar el diagnóstico diferencial entre telarca precoz y pubertad precoz, se ha observado que un nivel basal elevado de LH es altamente predictivo de una respuesta puberal, con el test con LHRH (diagnóstico de pubertad precoz); sin embargo, un nivel basal bajo de LH no excluye la activación puberal central21. Respecto a la edad ósea, ésta es una medida del desarrollo, de la madurez fisiológica, que representa con mayor exactitud que la edad cronológica, la rapidez con la que la niña está progresando hacia la madurez, por lo cual la edad ósea es importante en la evaluación de las niñas con diagnóstico de telarca precoz y pubertad precoz22. Analizando los hallazgos ecográficos, algunos autores consideran que aunque las dimensiones uterinas y ováricas son significativamente mayores en niñas con pubertad precoz respecto a los controles, existe aún la superposición de valores prepuberales y puberales23. En el presente trabajo se observó que la mayoría de las niñas atendidas era menor de dos años, con talla adecuada para la edad, siendo frecuente el sobrepeso y obesidad en ellas; la edad ósea se encontró acorde a la edad cronológica en casi todas 179 ellas, al igual que la ecografía ginecológica y los niveles de LH y FSH (rango prepuberal), PRL, E2 y TSH, diagnosticándose pubertad precoz sólo en tres niñas; casi todas las pacientes presentaron telarca precoz aislada. Referencias 1. Hartmaier R, Walenkamp M, Richter A, Wang A, Katzenellenbogen B, Oesterreich S, et al. A case of premature thelarche with no central cause or genetic variants within the estrogen receptor signaling pathway. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:751-8. 2. Borges M, Pacheco K, Oliveira C, Pacheco K, Resende E, Lara B, et al. Premature thelarche. Arq Bras Endocrinol Metab 2008;52:93-100. 3. Soriano L, Argente J. Pubertad precoz central. An Pediatr (Barc) 2011;74:336. 4. Codner E, Román R. Premature thelarche from phenotype to genotype. Pediatr Endocrinol Rev 2008;5:760-5. 5. Rosenfield R, Lipton R, Drum M. Thelarche, pubarche and menarche attainment in children with normal and elevated body mass index. Pediatrics 2009;123:84-8. 6. Mouritsen A, Aksglaede L, Sorensen K, Mogensen S, Leffers H, Main K, et al. Hypothesis: exposure to endocrine disrupting chemicals may interfere with timing of puberty. Int J Androl 2010;33:346-59. 7. Amigo H, Costa B, Bustos P. Nutritional status in telarche and menarche in indigenous and non indigenous Chilean adolescents. Arch Latinoam Nutr 2009;59:260-5. 8. Bustos P, Amigo H, Muzzo S, Ossa X. Thelarche and nutritional status. Rev Med Chile 2009;137:13011308. 9. Lee C, Tung Y, Tsai W. Premature thelarche in Taiwanese girls. J Pediatr Endocrinol Metab 2010;23:879-84. 10. Badouraki M, Christoforidis A, Economou I, Dimitriadis A, Katzos G. Evaluation of pelvic ultrasonography in the diagnosis and differentiation of various forms of sexual precocity in girls. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:819-27. Telarca precoz / Hayes J. y col. 11. DeVries L, Guz-Mark A, Lazar L, Reches A, Phillip M. Premature thelarche. J Pediatr 2010;156:466-71. 12.Zhu S, Du M, Huang T. An analysis of predictive factors for the conversion from premature thelarche into complete central precocious puberty. J Pediatr Endocrinol Metab 2008;21:533-8. 13. Bar El D, Reifen R. Soy as an endocrine disruptor. J Pediatr Endocrinol Metab 2010;23:855-61. 14. Türkyilmaz Z, Karabulut R, Sönmez K, Basaklar A. A striking and frequent cause of premature thelarche in children: Foeniculum vulgare. J Pediatr Surg 2008;43:2109-11. 15.Chou Y, Huang P, Lee C, Wu M, Lin S. Phthalate exposure in girls during early puberty. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:69-77. 16. Lomenick J, Calafat A, Melguizo M, Mier R, Stenger P, Foster M, Wintergerst K. Phthalate exposure and precocious puberty in females. J Pediatr 2010;156:221-5. 17. Walvoord E. The timing of puberty. J Adolesc Health 2010;47:433-9. 18. Burt C, McCartney C. Obesity and the pubertal transition in girls and boys. Reproduction 2010;140:399410. 19.Boyne M, Thame M, Osmond C, Fraser R, Gabay L, Reid M, Forrester T. Growth, body composition and the onset of puberty. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:3194-200. 20.Su P, Wang S, Chen J, Ke J. A study of anthropomorphic and biochemical characteristics in girls with central precocious puberty and thelarche variant. J Pediatr Endocrinol Metab 2008;21:213-20. 21. Morgensen S, Aksglaede L, Mouritsen A, Sorensen K, Main K, Gideon P et al. Diagnostic work up of 449 consecutive girls who were referred to be evaluated for precocious puberty. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:1393-401. 22. Spadoni G, Cianfarini S. Bone age assessment in the workup of children with endocrine disorders. Horm Res Paediatr 2010;73:2-5. 23. De Vries L, Phillip M. Role of pelvic ultrasound in girls with precocious puberty. Horm Res Paediatr 2011;75:148-52. 180 CASO CLINICO Luxación congénita de rodilla, a propósito de un caso Congenital dislocation of the Knee, a case report Drs.: Rolando Azurduy Ance.*, Rodrigo Peña Orozco**, Diego Salinas Emcinas***, Rossy Quimbert Montes*** Resumen La luxación congénita de rodilla es una entidad de muy baja incidencia (0.017 casos por mil nacidos vivos) y 1 por 100.000 casos en relación con la displasia de cadera y que puede presentarse en forma aislada o como parte de algunas entidades teratológicas (síndrome de Down, artrogriposis, mielomeningocele, etc.). Describimos a un neonato, de sexo femenino, que presenta una rodilla izquierda en hiperextensión, asociado a genu valgo, pie plano valgo y displasia de cadera del mismo lado. De inicio, el manejo fue conservador, pero frente al fracaso terapéutico tuvo que ser intervenido quirúrgicamente para lograr la rehabilitación del paciente. Concluimos que la intervención quirúrgica debe ser precoz y oportuna en esta afección. Palabras clave: Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 181-4: luxación, congénita, rodilla. Abstract Congenital dislocation of the knee is a very rare disease (0.017 cases/1000 live newborns and 1/100.000 in relation to hip dysplasia). Usually is an isolated finding, but some times it is associated to other entities (Down syndrome, arthrogriposis, myelomeningocele, etc). We describe a female newborn who presented at birth hyperextend left knee, genu valgo, flat foot and hip dysplasia of the same side. She was treated conservatively with no improvement, so she underwent surgery and later rehabilitation. We conclude that surgery should be early and the first line of treatment of this condition. Introducción drome de Larsen, de Rubinstein-Taybi, de Down, de Ellis-Van Crevald y uña-rótula2-3. Los neonatos suelen poseer una luxación lateral fija e irreductible (luxación permanente) y ser diagnosticados al momento de nacer o en los primeros días de vida, además puede asociarse a genu recurvatum, retraso en el inicio de la marcha o una marcha anormal debido a la contractura en hiper-extensión de la rodilla con rotación externa de la tibia. El cuádriceps suele ser más corto y actúa como extensor y rotador de la tibia. Esto evita que la rótula se centre normalmente La luxación congénita de rodilla (LCR) es una entidad de presentación poco habitual, estimándose una incidencia de 0.017 por mil nacidos vivos, y aproximadamente un 1 por 100.000 casos de displasia de la cadera (DC)1. La luxación congénita de la rodilla al ser una entidad poco frecuente produce diversos grados de discapacidad en la rodilla de los niños. Puede presentarse de manera aislada o como parte de algunas entidades teratológicas, como: artrogriposis, sín- Key words: Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 181-4: dislocation, congenital, knee. * Medico de Planta Ortopedia infantil, Hospital del Niño, Dr. Ovidio Aliaga Uría ** Residente de Traumatología, Hospital de Clínicas, La Paz - Bolivia *** Residente de Pediatría, Hospital del Niño, Dr. Ovidio Aliaga Aria, La Paz – Bolivia Correspondencia: Dr. Rolando Azurduy, correo electrónico: [email protected] Conflicto de intereses: el presente trabajo no tiene conflicto de intereses. Articulo recibido el 1/10/12 y que fue aceptado para su publicación el 23/11/12. Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 181 - 4 181 en la tróclea femoral que desencadena en hiper-extensión y deformidad en valgo en pacientes después del inicio de la marcha. De acuerdo con Laurence y Curtis Fisher se puede clasificar la LCR en tres grados. El grado I representa una hiper-extensión de la rodilla, presente al nacimiento sin desplazamiento de las superficies articulares (los ejes de ambos huesos largos contactan el uno al otro dentro de su propia superficie articular). El grado II representa una subluxación existiendo un deslizamiento de la epífisis tibial sobre la cara anterior del fémur a nivel condilar y sobre el cartílago articular. El grado III representa una luxación completa de ambas superficies articulares colocándose la epífisis tibial proximal por delante de los cóndilos femorales4. Debido a su baja incidencia existe cierta controversia con respecto al tratamiento de la luxación rotuliana irreductible. Mientras algunos autores apoyan la realineación quirúrgica del aparato extensor en forma temprana, otros recomiendan sólo la observación, afirmando que los resultados quirúrgicos suelen ser malos. La radiografía evidencia una falta de alineación fémoro-tibial grado II de la clasificación de Laurence y Curtis Fisher y que esta asociado a genu valgo y displasia de cadera del mismo lado, sin acortamiento; ver figura # 2. Figura # 1. Obsérvese la deformidad en hiperextensión de la rodilla Figura # 2. Radiolgía de la deformidad en hiperextensión com valgo y rotación externa El propósito del presente artículo es hacer una breve revisión de esta patología y postular el tratamiento quirúrgico temprano en una lactante menor de 1 mes y 27 días de vida, mediante elongación percutánea del cuadríceps y bandeleta lateral, asociado a la colocación de yeso. Caso clínico Paciente neonato, de 10 días de vida, de sexo femenino, procedente y residente de ciudad de La Paz - Bolivia. Antecedentes perinatales: producto del primer embarazo, con controles prenatales supervisados en forma periódica, que culmina en cesárea por situación transversa. Examen físico: desde el nacimiento, se observa buen estado general, sin alteraciones teratológicas, llanto enérgico, adecuado reflejo de succión. Rodilla izquierda en hiper-extensión de 35º asociado a genu valgo, pie plano valgo y displasia de cadera del mismo lado, ver figura # 1. Tratamiento: inicialmente el tratamiento se realizó con manipulaciones en flexión y aplicación de yeso inguino-pédico por tres semanas que no modificó la deformidad; inmediatamente se procedió al tratamiento quirúrgico mediante la elongación percutánea del cuádriceps y de la bandeleta lateral e inmovilizar en flexión de 45º con aparato de yeso, verificando la Luxación congénita de rodilla, a propósito de un caso / Azurduy R. y col. 182 perfusión adecuada; tres semanas después, se logra flexión de 110º (figura # 3). Posterior al uso de yeso pelvipédico por 6 semanas se retira el mismo y se coloca arnés de Pavlik para completar tratamiento. Discusión La primera descripción clínica fue realizada por Singer en 1856 y luego por Conn en 1925. Desde entonces son pocos los casos reportados en la literatura acerca de esta peculiar patología. Esta patología se presenta desde el nacimiento. Existe una amplia distribución entre las edades afectadas, prevaleciendo la edad pediátrica y dentro de esta la etapa de lactante1-4. Llama la atención el reporte de un caso en Cuba el año 2005, donde hace mención a una mujer de 62 años de edad, con luxación congénita de rodilla que ha evolucionado naturalmente, donde se resalta un seguimiento inapropiado2. Otro informe del año 2003, en Valencia - España, describe un caso de sexo femenino, de manejo inmediato con la aplicación de yeso e inmovilización con evolución satisfactoria complementando con fisioterapia y rehabilitación3. A su vez un trabajo del año 2001, del Hospital Clínico Universitario de Valencia, describen 5 pacientes, con un total de 6 luxaciones congénitas de rodilla, en 22 años, donde se advirtió asociación con el síndrome de Down y otras malformaciones y síndromes (artrogriposis, síndrome de Larsen, etc.)4. Hoy en día, el tratamiento aun no consensuado sugiere dos corrientes; el conservador y el tratamiento quirúrgico precoz. En nuestro caso se inició con ma- nipulaciones en flexión sin resultado favorable, por lo que se decidió tratamiento quirúrgico inmediato mediante la elongación percutánea de tendón cuádriceps y la bandeleta lateral de la rodilla izquierda e inmovilización con espica de yeso, con lo que logramos la rehabilitación. La LCR es una patología de presentación poco frecuente, pero reviste gran importancia el diagnóstico oportuno al momento de nacimiento o prenatalmente; ya que si pasa desapercibida en grados poco notorios evoluciona con alteraciones locomotoras importantes. Por tanto recomendamos que de acuerdo al grado de presentación primero se realice manipulaciones e inmovilización con aparato de yeso desde el decimo día de vida con cambios de yeso semanales, para conseguir mayor flexión, habitualmente hasta los 90 grados de flexiona en las primeras 6 semanas y se continua con el mismo régimen hasta que la rodilla se estabilice, lo que suele ocurrir entre los 6 y 8 meses. Si no se puede reducir inmediatamente se debe pasar al método quirúrgico que supone liberación de las estructuras capsulo -ligamentarias que consisten principalmente en alargamiento del tendón del cuádriceps y otras anomalías encontradas. El seguimiento debe continuar hasta que la marcha sea independiente. Los resultados óptimos están en relación al momento del diagnóstico y su tratamiento oportuno. Referencias 1. Candel M, Barra A, Chapa A, Gascó J. Luxación congénita irreductible de rodilla. Caso clínico. Rev Esp Cirug osteoarticular 2003; 38: 42 – 4. Figura # 3. Paciente después del tratamiento Luxación congénita de rodilla, a propósito de un caso / Azurduy R. y col. 183 2. Delgado E, Quesada JV. Luxación congénita de rodilla. A propósito de un caso. Patología del Aparato Locomotor 2005; 3: 238 – 41. 3. Segura F, Soler AG, Fernandez R, Gascó J. Rev Espa Cirug osteoarticular 2005; 36: 9 – 14. 4. Carranza A, Jiménez A. luxación congénita de rodilla. Medicina de Rehabilitación 1999; 12: 29 – 33. 5. Katz MP, Grogono JS, Soper KC. The etiology and treatment of congenital dislocación of the knee, J Bone Joint surg (br) 1967; 49:112-20. 6. Johnson E, Audell R, Oppenhein WL. Congenital dislocation of the Knee. J Pediatr Orthop 1987; 7:194-200. 7. Ooishi T, Sugioka Y, Matsumoto S, Fujii T. congenital dislocation of the knee: its pathologic feactures and treatment. Clin Orthop Rel Res 1993; 287:18792. 8. Mehrafshan M, Rampal V, Seringe R Wicart P. Congenital dislocation of the Knee: mid-term outcome and prognosis. J Child Orthop 2010; 4: S22. Luxación congénita de rodilla, a propósito de un caso / Azurduy R. y col. 184 CASO CLINICO Fistula traqueoesofágica, a propósito de un caso Tracheoesophageal fistula, a case report Drs.: Nelson Villca Alá, Edwin Dolz**, Jorge Salazar Fuentes***, Gabriela Bustillos García****, Gabriela Berdeja Torres**** y Lic. Enayda Fátima Paz Oporto***** Resumen La fístula traqueoesofágica es una malformación congénita cuya incidencia es de 1 en 3000 nacidos vivos, donde el pronóstico depende principalmente de la variedad de presentación y un diagnóstico precoz. Se presenta el caso de un niño de 6 años con diagnóstico tardío de fístula traqueosofágica congénita y que fue sometido a reparación quirúrgica guiada por broncoscopía con canulación de la fístula y evolución favorable. Palabras Claves: Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 185-6: fístula traqueoesofágica, atresia esofágica, broncoscopía, canulación. Abstract: Tracheoesophageal fistula is a congenital malformation whose incidence is 1 in 3000 newborns, where the outcome depends primarily on the variety of presentation and early diagnosis. We report the case of a 6 year old boy with delayed diagnosis of congenital tracheoesophageal fistula underwent to a surgical repair bronchoscopy guided by cannulation of the fistula with favorable evolution. Key words: Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 185-6: tracheoesophageal fistula, esophageal atresia, bronchoscopy, cannulation. Introducción el 4% de los casos1. La FTE y AE son producidas por una septación defectuosa entre el esófago y la tráquea que deriva de los arcos branquiales de la embriogénesis pulmonar; así la interacción epitelial mesenquimal puede explicar la asociación VACTERL.2 Los defectos en la embriogénesis de los órganos que conforman la vía aérea y digestiva dan lugar a un amplio espectro de malformaciones congénitas con diversa expresión clínica. La fistula traqueo esofágica (FTE) es una anomalía muy grave e infrecuente, cuya incidencia es de 1 por cada 3500 nacidos vivos. La clasificación de FTE se modifico por Gross. La atresia esofágica (AE) con FTE distal tipo C es la más frecuente constituyéndose el 85% del total según los autores y consiste en que el cabo proximal del esófago termina en un fondo de saco en tanto que el cabo distal se comunica con la tráquea. La atresia esofágica con FTE sin AE del tipo E se presenta en Clínicamente se expresa al nacimiento por hipersecreción oro-faríngea que son regurgitadas y aspiradas, lo cual determina: dificultad respiratoria, cianosis y neumonía. El estómago se encuentra sobredistendido por aire proveniente de la tráquea. La sospecha diagnóstica se inicia con la falta de paso de la sonda orogástrica durante el examen inicial, radiológicamente se puede observar incurvación de la sonda radiopaca en esófago proximal, signos de * Neumólogo Pedíatra.Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uria” ** Cirujano Pediatra *** Pediatra Intensivista - Clínica Caja Petrolera de Salud **** Médico General *****Licenciada en Enfermería. Hospital de Clínicas Correspondencia: Dr. Nelson Villca Alá, correo electrónico: [email protected] Conflicto de intereses: los autores expresan que el presente trabajo no tiene conflicto de intereses. Artículo aceptado para su publicación el 12/10/12. Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 185 - 6 185 broncoaspiración, la certeza diagnostica se logra a través de la broncoscopía (BP) en los casos difíciles3. Figura # 2. Acto quirúrgico donde se muestra la FTE. Caso clínico Se trata de un escolar masculino de 6 años con el antecedente de AE operada al nacimiento. A los 3 meses de vida inicia cuadros infecciosos respiratorios a repetición. Posteriormente, durante su última hospitalización cursa con bronconeumonía cuya evolución fue tórpida. Mediante broncoscopía flexible se evidencia una FTE congénita amplia de más de 5mm de diámetro que comunica con el tercio inferior de esófago. Se realizó una reparación quirúrgica guiada por broncoscopía con canulación de la fístula; en el postoperatorio inmediato cursa con mediastinitis tratada de manera conservadora y evolucionó favorablemente (ver figuras # 1 y 2). Ulteriormente se retira drenaje pleural después de verificar mejoría clínica y radiológica. Es dado de alta por resolución quirúrgica exitosa. Discusión El caso clínico relata el diagnóstico tardío de una FTE congénita cuya persistencia se informa en más del 3% y la certeza diagnóstica se obtuvo por BP Figura #1, Radiografía que muestra la FTE. fundada en los episodios respiratorios a repetición.A pesar del gran tamaño y compromiso que pudo representar de la FTE, el manejo médico-quirúrgico oportuno y la ausencia de la asociación VACTERL fueron determinantes para la sobrevida del paciente4. Finalmente nosotros relatamos nuestra experiencia exitosa en el manejo quirúrgico guiado por BP flexible y canulación endoscópica de la fístula5 informado en otros países y sugerimos su aplicación en los casos de dificultad diagnóstica y terapéutica. Referencias 1. Robb, A, Lander, A. Oesophageal atresia and tracheooesophageal fistula. Surgery (Oxford) 2007; 25:283. Fecha de consulta:16/11/ 2012. Localizable en: linkinghub. elsevier.com/retrieve/pii/S0263931907001135. 1 2. 2Crisera CA, Grau JB, Maldonado TS, et al. Defective epithelial-mesenchymal interactions dictate the organogenesis of tracheoesophageal fistula. Pediatr Surg Int 2000;16:256-60. 3. 3Meier JD, Sulman CG, Almond PS, Hollinger LD. Endoscopic management of recurrent congenital tracheoesophageal fistula: A review of techniques and results. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:691-8. 4. Shaw-Smith C. Oesophageal atresia, tracheo-oesophageal fistula, and the VACTERL association: review of genetics and epidemiology. J Med Genet 2006; 43:545-9. 4 5. 5Amat F, Heraud MC, Scheye T, Canavese M, Labbé A. Flexible bronchoscopic cannulation of an isolated H-type tracheoesophageal fistula in a newborn. J Pediatr Surg 2012 47:10-7. Fistula traqueoesofágica, a propósito de un caso / Villca N. y Col. 186 ACTUALIZACION Infecciones intrahospitalarias Nosocomial infections Dra.: Viviana Salazar Cuba* Generalidades Las infecciones intrahospitalarias o nosocomiales son procesos infecciosos transmisibles que se presentan después de las primeras 48 a 72 horas de hospitalización y que no estaban presentes ni en periodo de incubación en el momento de su admisión, ó que se manifiestan hasta 72 horas después del alta. Las infecciones intrahospitalarias suceden en todo el mundo y principalmente en países en desarrollo. Los pacientes, familiares y personal del hospital se encuentran en riesgo de adquirir infecciones nosocomiales lo que contribuye a incrementar el gasto y la mortalidad hospitalaria. Las bacterias, hongos, virus y parásitos pueden causar infecciones intrahospitalarias, por lo que todo establecimiento de salud requiere de un sistema de vigilancia de control de infecciones. El 2007, la prevalencia de infecciones nosocomiales en la Unidad de Neonatología del Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría” fue del 18%, siendo la septicemia la forma más frecuente de presentación. Los gérmenes aislados fueron Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis y Klebsiella pneumoniae. El perfil de los estafilococos son hiperproductores de betalactamasa y no verdaderos meticilino-resistentes, los enterococos tienen resistencia de alto nivel a los aminoglucósidos y el género klebsiella muestra producción de enzima betalactamasa de espectro extendido (BLEE). Factores de riesgo En el cuadro # 1 se describen los factores de riesgos involucrados. Cuadro # 1. Factores asociados a infecciones intrahospitalarias en pediatría Factor Grupo de riesgo Edad Neonatos y lactantes Estado nutricional Desnutrición Tratamiento Corticoides, inmunosupresores, antibióticos, nutrición parenteral Enfermedad Neoplasias, nefropatías, inmunodeficiencias, sarampión, quemaduras, traumatismos, diabetes, heridas en piel o mucosas Cirugía Cirugía prolongada, cirugía abdominal, injertos Procedimientos Biopsias, exámenes endoscópicos, cateterización, intubación/respiración mecánica, traqueostomía, venotomía y sondaje vesical Hospitalario Infraestructura deficiente, hacinamiento, traslados de pacientes entre salas, estancia prolongada, terapia intensiva neonatal y pediátrica Agente microbiano Microbiología hospitalaria, uso racional de antibióticos, resistencia antimicrobiana * Pediatra. Unidad de Gastroenterología. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría” Correspondencia: Dra. Viviana Salazar Cuba: [email protected] Conflicto de intereses: Ninguno que declarar Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 187 - 90 187 Criterios diagnósticos En el cuadro # 2 se detallan los criterios diagnósticos utilizados. Cuadro # 2. Definición de infección nosocomial por lugar de infección Lugar de infección Criterios diagnósticos Infección de herida operatoria Secreción purulenta, absceso o celulitis en herida quirúrgica. Infección urinaria Cultivo de orina positivo con síntomas clínicos o sin ellos. Infección respiratoria Síntomas respiratorios y al menos dos de los siguientes: fiebre, tos, taquipnea, retracciones subcostales y nuevo infiltrado en Rx de tórax. Infección en lugar de cateterización Inflamación (eritema, rubor y calor) linfangitis o secreción purulenta en el sitio de inserción del catéter. Bacteriemia y sepsis Hemocultivo positivo ó síndrome de respuesta inflamatoria sistémica secundario a infección, ajeno al cuadro de base. En pediatría, las enfermedades infecciosas respiratorias y gastrointestinales adquiridas en la comunidad tienen elevada posibilidad de producir infecciones nosocomiales. Ver cuadro # 3. Cuadro # 3. Etiología y características de infecciones intrahospitalarias Agente Características Virus respiratorios (virus sincitial respiratorio) Afecta a RN prematuros y niños con enfermedades crónicas cardiacas y pulmonares. Prevalencia del 30% en cuidados intensivos neonatales, aumenta en requerimiento de oxígeno y eleva la mortalidad hospitalaria Rotavirus Prevalencia de 25% de infecciones intrahospitalarias. Se transmite por las heces de pacientes hospitalizados diseminadas por falta de aseo en las manos y transporte inadecuado de residuos hospitalarios. Aumenta la estadía hospitalaria y la morbimortalidad. Disminuye con la vacunación. Varicela zoster Principalmente a inmuno-comprometidos, pacientes y personal no vacunado. Su tiempo de incubación dificulta el tomar medidas preventivas. Coqueluche Es altamente contagiosa, eleva la mortalidad de lactantes menores. Requiere de aislamiento y profilaxis antibiótica a contactos. Tuberculosis Los familiares de pacientes con TB y excepcionalmente los niños, transmiten la enfermedad dentro del hospital. Manejo y tratamiento: tanto hospitalario como ambulatorio Alerta en caso de brote Ante la sospecha de un caso nuevo, se deben registrar los datos en la hoja de denuncia de infecciones nosocomiales e informar al comité de infecciones del hospital. De acuerdo a la sospecha de transmisión de la infección se deben cumplir las siguientes recomendaciones: Infecciones intrahospitalarias / Salazar V. • Transmisión persona a persona: aislamiento del paciente y uso de barreras. • Transmisión por las manos: estricto lavado de manos y seguimiento de casos. • Transmisión por aire: aislamiento de pacientes y mejora de la ventilación. • Transmisión por agua: revisar sistema de abastecimiento y almacenamiento de agua. 188 Manejo de casos • Transmisión por alimentos: revisar el proceso de preparación de alimentos y desechar los alimentos de mayor riesgo. Los casos confirmados de infección nosocomial requieren de las siguientes medidas de acuerdo al tipo de infección. Ver cuadro # 4. El manejo empírico de la infección nosocomial será acorde a la epidemiología propia del hospital y al perfil de resistencia de los gérmenes más frecuentes. Cuadro # 4. Recomendaciones para el manejo de casos de infección nosocomial. Vía de transmisión Aérea Infecciones Varicela, sarampión, tuberculosis. Aislamiento Sí Protección respiratoria Uso de batas y guantes Si No Ventilación con extracción de aire Gotitas (toser, estornudar o hablar) Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, difteria, gripe, parotiditis, Mycoplasma pneumoniae, Parvovirus B19, rubeóla, faringitis estreptocócica. Si Si y uso de barbijo No Contacto Infecciones intestinales, virus sincitial respiratorio, varicela. Si No Si El manejo empírico inicial será posible de modificar acorde a resultados de laboratorio, bacteriología y respuesta clínica. • Uso de guantes, barbijos, protectores oculares y de la cara. • Uso de batas esterilizadas y lavado de ropa. • Control de riesgos ambientales Prevención Las medidas básicas para la prevención de infecciones nosocomiales son: • Estricto lavado de manos • Técnicas de asepsia y antisepsia, esterilización, desinfección. • Profilaxis antibiótica, uso racional de antibióticos • Adecuada nutrición y esquema de vacunación • Capacitación y protección del personal de salud Según el tipo de infección intrahospitalaria se recomiendas las siguientes medidas de prevención basadas en evidencia científica. Ver cuadro # 5. Cuadro # 5. Medidas de prevención basada en evidencia. Infección Urinaria Medidas de prevención con eficacia comprobada Periodo de uso de sonda vesical limitado Técnica aséptica para la colocación de sonda vesical Mantener la sonda vesical cerrada Herida quirúrgica Aplicación de técnica quirúrgica Adecuada asepsia del quirófano Uso de ropa del personal Estancia preoperatoria limitada, ducha preoperatoria y limpieza de la piel del paciente Profilaxis antibiótica Vigilancia de la herida operatoria Infecciones intrahospitalarias / Salazar V. 189 Infección Neumonía Medidas de prevención con eficacia comprobada Intubación y aspiración asépticas Uso del respirador limitado Respiración mecánica no invasiva Vacunación del personal contra influenza Agua estéril para el uso de oxígeno y nebulización Flebitis Sistema cerrado Uso limitado del acceso vascular Técnica aséptica para la inserción Retirar el acceso vascular en caso de sospecha de infección Las características de la infraestructura, sistema de ventilación, suministro de agua y alimentos y la eliminación de desechos sólidos deben cumplir las normas de construcción de hospitales basadas en parámetros ISO – 9000 y 14000. El personal de salud debe efectuar revisiones médicas periódicas para evaluar su condición saludable, vacunarse contra hepatitis A y B, influenza (anualmente), sarampión, parotiditis, varicela, rubéola, tétanos y difteria. Los pacientes deben tener su esquema de vacunación completo para la edad. En la atención de pacientes ambulatorios se deben cumplir las medidas básicas de bioseguridad, identificar pacientes con factores de riesgo, utilizar material desechable o estéril para examen que tome contacto con fluidos corporales, las áreas comunes (pasillos, salas de espera y de juegos) deben tener buena ventilación, establecer normas para procedimientos de enfermería como ser inyectables, vacunación y curaciones. Infecciones intrahospitalarias / Salazar V. Referencias 1. Casanovas C. Infecciones nosocomiales. En: Mazzi E, Aranda E, Goldberger R, Tamayo L. Normas de diagnóstico y tratamiento en pediatría. 3ra ed. La Paz: Elite impresiones; 2003.p.680–92. 2. Fernández SM, Mejía H, Velasco VH. Estudio de las infecciones nosocomiales en el Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uria”. Rev Soc Bol Ped 2003;42:93-6 3. Organización Mundial de Salud. Prevención de las infecciones nosocomiales. 2a ed. Malta: OMS; 2003. 4. Organización Panamericana de la Salud. Guía para la prevención y el control de las infecciones en servicios de salud, dirigida a estudiantes de las carreras de ciencias de la salud. La Paz: Impresión Quatro Hnos; 2007. 5. Posfay-Barbe KM, Zerr DM, Pittet D. Infection control in paediatrics. Lancet Infect Dis 2008;8:19–31. 6. Urrea M, Pons M, Serra M, La Torre C, Palomeque A. Prospective incidence study of nosocomial infections in a pediatric intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 2003;22:490–4. 7. Zaidi AKM, Huskins WC, Thaver D, Bhutta ZA, Abbas Z, Goldmann DA. Hospital-acquired neonatal infections in developing countries. Lancet 2005;365:1175–88. 190 IMAGENES PEDIATRICAS INUSUALES Rabdomiosarcoma botrioide de vagina Vaginal botryoid rhabdomyosarcoma Drs.: Manuel Pantoja Ludueña*, Astrid Riveros Moron*, Igor Salvatierra Frontanilla*, Patricia Parra Nigañez** Paciente femenino de 11 meses de edad; procedente y residente en Llallagua - Potosí; sin antecedentes perinatales, familiares y mórbidos de importancia. Fue internado en la Unidad de Oncología del Hospital del Niño, por un cuadro clínico caracterizado por aumento de volumen en región genital desde el nacimiento; dos semanas previas a su internación presentó hemorragia periuretral y protrusión del introito vaginal; por estos motivos acudió al hospital de origen y la transfieren a nuestro hospital. Al examen físico de ingreso destacó: presencia de masa blanquecina, dura, de aspecto “en racimos”, de 4 por 3 cm de tamaño y que protruye a través del introito vaginal (figura #1). Los exámenes de laboratorio realizados fueron normales. Se realizó una biopsia cuyo resultado es compatible con un rabdomiosarcoma embrionario, tipo sarcoma botrioide vaginal. Se inició quimioterapia de acuerdo a protocolo VAC, con buena respuesta. Figura # 1. Tumor vaginal: rabdomiosarcoma botrioide * Pediatra. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”. La Paz ** Médico Residente II de Pediatría. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”. La Paz Correspondencia: Dr. Manuel Pantoja, correo electrónico: [email protected] Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 191 191 ARTICULOS DEL CONO SUR - ARGENTINA(1) Prevención de la infección asociada a catéteres: utilidad y costo-eficacia de los catéteres con antisépticos en pediatría Prevention of catheter-related infection; usefulness and cost-effectiveness of antiseptic catheters in children Dra. Ana M. Lenza, Dr. Juan C. Vassalloa, Dr. Guillermo E. Morenoa, Dra. María Althabea, Dra. Silvia Gómeza, Dr. Ricardo Magliolaa, Dra. Lidia Casimirb, Dra. Rosa Bolognac, Dr. Jorge Barrettad y Dr. Pablo Ruffad Resumen Objetivo: Evaluar la costo-eficacia de catéteres venosos centrales con antisépticos comparados con catéteres convencionales en la prevención de episodios infecciosos asociados. Diseño: Análisis de costo-eficacia; ensayo clínico, experimental, aleatorizado, controlado, abierto. Población y métodos: Pacientes con catéteres venosos centrales, menores de 1 año o 10 kg, posquirúrgicos cardiovasculares. Se compararon las características de los pacientes y la permanencia, costos y complicaciones de los catéteres venosos centrales. Intervención: Catéter venoso central Arrow®, doble lumen, > 48 h de duración; grupo de intervención: catéteres con antiséptico contra grupo control: catéteres convencionales. Resultados: Se estudiaron 172 catéteres pertenecientes a 149 pacientes. La tasa cruda de episodios infecciosos asociados fue del 27% en los catéteres con antisépticos y 31% en los catéteres convencionales (p= 0,6), con incidencia acumulada similar de bacteriemia asociada a catéter: 2,8 contra 3,3 por 1000 días-catéter. No se encontraron diferencias entre los grupos, excepto en el menor peso: mediana 4,0 kg (r 2-17) contra 4,7 kg (r 2-9) p= 0,0002 y edad mediana 2 m (r 1-48) contra 5 m (r 1-24) p= 0,0019 en la población de catéteres venosos centrales con antisépticos. Estas diferencias se consideraron clínicamente irrelevantes. Abstract: Objective: To evaluate the cost-effectiveness of the antiseptic-impregnated catheter compared with conventional catheters in preventing catheter-related blood stream infections (CR-BSI). Design: Cost-effectiveness analysis; clinical trial, experimental, randomized, controlled, prospective, open label. Patients and methods: A 172 patient cohort, under 1-year-old or less than 10 kg, postoperative cardiovascular children with central venous catheters (CVC) admitted to Cardiac Intensive Care Unit (UCI 35) at Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, since September 2005 to December 2007. Demographic and CVC data were retrieved to compare: age, gender, weight, diagnosis, surgery, CVC days, costs and complications. Intervention. CVC Arrow, double-lumen, > 48 h of duration; intervention group: antiseptic-impregnated CVC vs. control group: CVC without antiseptics (conventional). Results. The incidence of CR-IE (CR-Infected Events: colonization, local infection and/or CRBSI; combined end point) was 27% for antiseptic-impregnated CVC vs. 31% for conventional catheters (p= 0.6) with similar accumulated incidence of CR- BSI: 2.8 vs. 3.3 per 1000 dayscatheter. We found no differences between groups, except in weight: median 4.0 kg (r 2-17) vs. 4.7 kg (r 2-9) p= 0.0002 and age, median 2 months (r 1- 48) vs. 5 months (r 1- 24) p= 0.0019 in antiseptic-impregnated CVC group. These a. UCI 35. b. Microbiología. c. Infectología. d. Cirugía cardiovascular. Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. Buenos Aires, Argentina. (1) Artículo original de Argentina, publicado en archivos argentinos de pediatría 2010;108:209-15, y que fue seleccionado para su reproducción en la XVI Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur - Chile 2011. Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 192 - 200 192 El costo promedio por paciente internado en el grupo con catéter convencional fue $ 3.417 (359-9.453) y en el grupo catéter con antisépticos fue de $ 4.962 (23924.532), p= 0,10. Conclusiones: El uso de catéteres venosos centrales con antisépticos comparado con el de catéteres convencionales no redujo los episodios infecciosos asociados, con una tendencia de mayor costo en el grupo de catéteres con antisépticos. Estos resultados no respaldan el uso de estos catéteres en nuestro medio. (Palabras claves: Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 192-200: catéter venoso central, infección asociada a catéter, catéter impregnado con antisépticos, costo-eficacia. Introducción La mayoría de las cardiopatías congénitas en los primeros meses de vida pueden ser corregidas satisfactoriamente con cirugía, con buena expectativa y calidad de vida a largo plazo. Estos pacientes tienen una elevada incidencia de infecciones intrahospitalarias, cuando se comparan con otros casos pediátricos internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI).1-3 Es habitual el uso extensivo de catéteres venosos centrales (CVC), que permiten el acceso al monitoreo hemodinámico, medicación inotrópica en forma segura y soporte nutricional parenteral. differences, though statistically significant were clinically non relevant. Median cost per patient during intensive care stay in the conventional CVC group was $3.417 (3599.453) and in the antiseptic-impregnated-CVC group was $4.962 (239-24.532), p= 0.10. Conclusions: The use of antiseptic-impregnated CVC compared with conventional CVC did not decrease CR-BSI in this population. The cost per patients was higher in the antiseptic impregnated CVC group. These results do not support the routine use of this type of CVC in our population. Key words: Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 192-200: central venous catheter, catheter-related blood stream infection, antiseptic-impregnated catheter, cost-effectiveness. ción de las vías venosas centrales en pacientes adultos. Sin embargo, su empleo es todavía controvertido por la posible aparición de microorganismos resistentes, los costos y una eficacia cuestionable.6 Recientemente se han publicado recomendaciones para adultos y niños sobre el uso de catéteres con antibióticos o antisépticos, que sugieren considerar emplearlos en unidades con elevada incidencia de bacteriemia asociada a catéteres (> 3,3 infecciones por 1000 díascatéter) y también en población de alto riesgo (inmunocomprometidos, quemados, pacientes de UCI)7,8, pero otros autores han sugerido que la eficacia para reducir la frecuencia de la infección asociada a catéteres (IAC) debería ser la única indicación.9 Desafortunadamente, su uso puede estar asociado con episodios adversos; entre ellos, complicaciones mecánicas e infecciosas, locales y sistémicas, tales como tromboflebitis séptica, endocarditis y bacteriemias, que demandan esfuerzos multidisciplinarios tendientes a reducir su incidencia. La infección asociada a catéter es una causa frecuente de morbimortalidad y es una de las causas más comunes de bacteriemia nosocomial, con guarismos que oscilan entre 3 y 8 infecciones por 1000 días-catéter o del 1-13%, con una incidencia mayor de infecciones en las vías de uso intensivo.1-3 Existe limitada información sobre la costo-eficacia del uso de catéteres impregnados con antisépticos5 en la población adulta o sobre su eficacia en niños.10 El costo unitario es un 50-100% mayor que el del catéter convencional, y en la bibliografía se estima un costo adicional de US$ 10 000 por cada episodio de IAC.11-13 Como en nuestra institución la introducción de catéteres con antisépticos tendría un fuerte impacto sobre los costos, importa definir desde la perspectiva hospitalaria la oportunidad de incorporar esta nueva tecnología (útil pero más costosa). Estudios con adecuado nivel de evidencia avalan la eficacia de los catéteres multilumen de poliuretano impregnados con antisépticos4,5 para reducir la infec- El uso de catéteres centrales con antisépticos (CVCA) reduciría los episodios infecciosos asociados a Hipótesis del estudio Prevención de la infección asociada a catéteres: utilidad y costo... / Lenz A. y Col. 193 CVC sin mayor incidencia de complicaciones no infecciosas (reacciones alérgicas, rechazo, trombosis, ruptura, etc.) y con menor costo final que los CVC convencionales (CVC-C). Objetivos 1. Evaluar la eficacia comparativa de los CVC-A (grupo experimental) contra los CVC-C (grupo control) en la reducción de episodios infecciosos asociados a catéteres. 2. Comparar la relación costo-eficacia (CE) del uso de ambos tipos de catéteres. Población y métodos Se realizó un ensayo clínico, experimental, abierto, aleatorizado, controlado, poscomercialización, de fase IV. El protocolo fue aprobado por el Comité de ÉticaSubcomisión de Investigación y la Dirección de Docencia e Investigación del Hospital, y se solicitó el consentimiento informado a todos los pacientes. Se incluyeron pacientes < 1 año y/o < de 10 kg, postoperatorios de cirugía cardiovascular, que requirieron CVC con una duración anticipada > 48 h, internados en recuperación cardiovascular (UCI 35) del Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, en el período septiembre 2005-diciembre 2007. Se excluyeron los pacientes con alergia a los antisépticos clorhexidina y/o sulfadiazina de plata evaluados por interrogatorio a los padres y a aquellos cuyos padres no brindaron el consentimiento. Se utilizaron catéteres Arrow® doble lumen de 13 cm con clorhexidina-sulfadiazina de plata y sin ellas, y el procedimiento para la inserción y el cuidado del catéter se realizó según las normas del Servicio de Infectología y de la Unidad. Una vez que el paciente cumplía con los criterios de elegibilidad, se solicitó el consentimiento informado al padre, madre o tutor legal; si aceptaban la participación en el estudio luego de comprender sus objetivos y alcances, se procedía a la aleatorización mediante el uso de sobres opacos que aseguraban el ocultamiento. Se registraron los datos demográficos (edad, peso, Puntaje RACHS14), diagnóstico principal y tipo de cirugía; las características del catéter (tipo, colocación, permanencia, complicaciones infecciosas y no infecciosas, tipo y duración del tratamiento antibiótico). Las variables se registraron inmediatamente después de colocado el catéter y luego diariamente hasta su retiro por cualquier causa. Si el paciente sufría algún episodio desfavorable, se lo registró junto con las otras variables correspondientes. En este estudio se decidió cultivar la punta de los catéteres (técnica de Maki)15 acompañados de un hemocultivo de sangre periférica al retirarlos. Los catéteres se retiraron cuando se sospechó sepsis o cuando eran innecesarios por el cuadro clínico del paciente, aunque en este último caso la colonización es irrelevante. Los pacientes fueron seguidos hasta el alta hospitalaria, el óbito o la finalización del trabajo. Las variables predeterminadas principales fueron: infección, bacteriemia asociada a catéter (BAC) y/o colonización asociada a catéter, o infección local. Costos: costos directos, por día, modulados y microcosteo para variables de importancia (antibióticos, catéteres). No se contemplaron otros costos relacionados con la internación o la cirugía, pues se consideraron idénticos en ambos grupos. La perspectiva del análisis fue hospitalaria. Las fuentes de costos utilizadas fueron las bases de datos de la gerencia de compras del Hospital. Los costos modulados del día-cama de UCI son los costos que el Hospital utiliza para facturación, por lo que no necesariamente son costos reales; los costos de los catéteres y de los antibióticos fueron desagregados dado que reflejan una parte relevante del costo del tratamiento de la BAC y fueron costos hospitalarios directos, medidos en pesos, valor año 2005. No se contemplaron los costos médicos indirectos, Prevención de la infección asociada a catéteres: utilidad y costo... / Lenz A. y Col. 194 ni los intangibles, como la incomodidad, el sufrimiento o los días laborales perdidos por la prolongación de los días de internación. Las intervenciones se compararon sobre los costos medidos en valor de pesos (costos catéteres, días de antibióticos y días de internación en terapia intensiva) y efectos, medidos en porcentaje de BAC, ambos en cada grupo. La relación CE fue calculada según el método tradicional como costo por unidad de efecto en salud, medida en este caso como incidencia de la EIA-CVC. Las variables predeterminadas secundarias fueron la permanencia y las complicaciones asociadas. En las definiciones operativas de las variables, los episodios infecciosos asociados a CVC (colonización, infección local y bacteriemia asociada a catéter), se tomaron las recomendaciones más restrictivas del Centro de Control de Enfermedades (CDC según sus siglas en inglés), de uso en el hospital.7,16,17 (Tabla 1). Análisis estadístico: el tamaño muestral, con una incidencia calculada de episodios infecciosos asociados a CVC (colonización, bacteriemia e infección local) de un 40% y una reducción del 50% de la variable predeterminada principal en el grupo tratamiento, con una potencia del 80% y un grado de confianza del 95%, fue de 77 catéteres por cada rama. El análisis estadístico se realizó sobre la intención de tratar de ambos grupos, con media y desvío estándar o mediana e intervalo para las va- riables continuas y valor absoluto y porcentual para las categóricas. La significación de las diferencias entre los grupos fue calculada con la prueba κ2 o la exacta de Fisher para los datos categóricos, y por análisis de varianza de variables clasificadas según orden para los datos continuos. Se consideró estadísticamente significativa una p < 0,05, con prueba bilateral. Se utilizó el paquete estadístico STATA 8.0, California, EE.UU. Aspectos éticos Comité de Ética de Investigación: Fue aprobado por la Dirección Asociada de Docencia e Investigación del Hospital Garrahan con fecha 16 de diciembre de 2004, y por el Comité de Ética y el Subcomité de Investigación con fecha del 15 de noviembre de 2004. Notificación al ANMAT: Expediente 1-47-1539305-0. Resultados Se aleatorizó la indicación de 185 catéteres, de los cuales se perdieron 13 (no fueron cultivados, 7 en el grupo CVC-A y 6 en el grupo CVC-C); esta diferencia no es significativa. El análisis se realizó sobre 172 catéteres, en 149 pacientes, ya que algunos recibieron más de un catéter. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en puntaje RACHS, tiempo de circulación extracorpórea (CEC), tiempo de clampeo, Tabla 1. Definiciones de infección asociada a catéteres (guías del CDC) • Colonización del catéter: crecimiento significativo de un microorganismo, mayor de 15 UFC en la punta del catéter, segmento subcutáneo del catéter o del tapón del catéter. • Infección local o infección en el sitio de salida del catéter: eritema o induración dentro de los 2 cm de diámetro del sitio de salida del catéter, en ausencia de sepsis concomitante y sin secreción purulenta concomitante. • Bacteriemia asociada a catéter: bacteriemia o fungemia en un paciente portador de catéter intravascular con por lo menos un hemocultivo positivo de vena periférica, manifestaciones clínicas de infección (ejemplo: fiebre, escalofríos, y/o hipotensión) y sin origen aparente de la bacteriemia excepto el catéter. Uno de los siguientes debería estar presente: un cultivo semicuantitativo (>15 UFC en algún segmento del catéter) o cuantitativo (>103 UFC en algún segmento del catéter) aislándose el mismo microorganismo (especie y antibiograma), tanto en el segmento del catéter como en el hemocultivo periférico; cultivos simultáneos cuantitativos con un índice ≥5:1 del cultivo de CVC contra el hemocultivo periférico; período diferencial de positividad > a 2 h entre cultivo de CVC contra cultivos de sangre periférica. UFC: unidad formadora de colonias; CDC (Centers for Disease Control): Centro para el Control de Enfermedades de los EE.UU.; CVC: catéter venoso central. Prevención de la infección asociada a catéteres: utilidad y costo... / Lenz A. y Col. 195 sitio de inserción del catéter, lugar donde se realizó el procedimiento de colocación y tiempo de permanencia, pero sí se observó una diferencia significativa en edad y peso (el grupo con antisépticos fue de menor edad y peso pero la diferencia se consideró clínicamente irrelevante) (Tabla 2). Las complicaciones fueron obstrucción de un lumen (tres catéteres), hemorragia (un catéter) y pérdida de líquido (un catéter) en el grupo sin antisépticos; y trombosis en la punta del catéter (dos catéteres) en el grupo con antisépticos, diferencia que no fue significativa. No hubo mayor morbilidad para los pacientes una vez extraído el catéter, ni se observaron óbitos relacionados con la utilización de ambos tipos de catéteres. En la Tabla 3 se describen los episodios infecciosos relacionados a CVC. No se encontraron diferencias significativas en colonización, BAC, infección local. Se observó menor colonización en los CVC-A, pero la diferencia no fue significativa. El RR de presentar episodios infecciosos asociados a CVCA fue de 0,83 (IC 95% 0,40-1,7), con una p= 0,6. Para controlar posibles variables de confusión se Tabla 2. Datos demográficos. Características de los pacientes y de los catéteres venosos centrales Número de pacientes Grupo 1 (CVC-A) Grupo 0 (CVC-C) 80 92 P Complicaciones asociadas al catéter 2 5 NS Edad (meses) (mediana e intervalo) 2 (1-48) 5 (1-24) 0,0002 33/39 39/45 0,0055 Sexo (fem/masc) Puntaje RACHS (mediana e intervalo) 3 (1-6) 3 (1-6) 0,41 Peso (kg) (mediana e intervalo) 4 (2-17) 4,7 (2-9) 0,0019 144,5 (0-318) 126 (0-313) NS 89 (0-194) 83 (0-194) NS Tiempo de CEC (minutos) Tiempo de clampeo (minutos) Sitio de inserción • Femoral 39 51 • Yugular 36 36 • Otros 5 5 • Quirófano 51 58 • UCI 29 33 7 (3-14) 7,5 (2-20) NS Lugar de colocación Permanencia del catéter (días) (mediana e intervalo) NS NS p no significativa: < 0,05. NS: no significativa. CEC: circulación extracorpórea. UCI: unidad de cuidados intensivos. CVC-A: catéter venoso central con antisépticos. CVC-C: catéter venoso central convencional. Tabla 3. Descripción de los episodios infecciosos asociados a catéteres venosos centrales CVC-A Colonización BAC (bacteriemia asociada a catéteres) Infección local BAC + Infección local (IAC) CVC-Cp 17 (21,2%) 27 (29,3%) NS 2 (2,5%) 2 (2,1%) NS 0 0 - 2 (2,5%) 2 (2,1%) NS Variable predefinida combinada (colonización, infección local y BAC), tasa cruda 22 (27,8%) 29 (31,5%) NS Tasa ajustada de BAC/por 1000 días catéter NS Tasa ajustada de BAC global 3,3 2,8 3,03/1000 días catéter BAC: bacteriemia asociada a catéter. IAC: Infección asociada a catéter. P no significativa: < 0,05. NS: no significativa. Prevención de la infección asociada a catéteres: utilidad y costo... / Lenz A. y Col. Comparación de la evaluación tradicional del desarrollo... / Schonhaut L y Col. 196 usó un modelo de regresión logística multivariado y la variable dependiente fueron los episodios infecciosos asociados a CVC; se es timó el OR de los CVC-A, ajustado por la edad, el peso y el RACHS, indicador que permite ajustar el riesgo quirúrgico de los pacientes con valores establecidos internacionalmente. Se evaluó la adecuación global del modelo mediante la prueba de Hosmer-Lemershow, que mostró adecuada calibración sin observarse diferencias entre los datos observados y los predichos por el modelo (p 0,80). En cuanto a los datos bacteriológicos (Tabla 4) se observó una mayor colonización por Staphylococcus sp en los CVC-C. En el grupo CVC-A se observó una mayor colonización por levaduras, sin alcanzar valores de significación estadística. No se observaron diferencias significativas en el uso de antibióticos y los días de internación (Tabla 5). En cuanto a la evaluación económica se observa un costo promedio de $ 4962 en el grupo CVC-A (239- 24 532) y, en el grupo CVC-C, el costo fue $ 3417 (359-9453) con un valor de p= 0,10. Como el estudio no logró demostrar una mayor eficacia con el uso de CVC-A (27% de episodios infecciosos asociados contra 31% con CVC-C) no resultó posible realizar el análisis de costo-eficacia incremental, ya que la estrategia más costosa no resultó más eficaz y, por lo tanto, no se observó dominancia. Discusión En relación al análisis de eficacia, con respecto a la variable predeterminada combinada (colonización, infección local y/o BAC), si bien el RR fue menor en el grupo de CVC-A, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas, lo que indica que los CVC-A no proporcionarían, en nuestro medio, un efecto protector de colonización con respecto a los CVC-C. Este resultado difiere de lo publicado en relación al impacto en la reducción de la IAC de los CVC-A. Tabla 4. Patrón microbiológico de los episodios infecciosos asociados a catéteres venosos centrales Microorganismo CVC-A (80) CVC-C (92) Total (172) p Staphylococcus sp 6 18 24 0,02 Bacilo gramnegativo 14 13 27 NS Klebsiella 1 3 4 NS Acinetobacter 9 6 15 NS Pseudomonas aeruginosa 0 4 4 0,05 Enterobacter cloacae 4 0 4 0,03 Levaduras 3 1 4 NS CVC-A: catéter venoso central con antisépticos; CVC-C: catéter venoso central convencional; NS: no significativo. P no significativa: < 0,05. Tabla 5. Costos Variable (mediana e intervalo) CVC-A CVC-C P Días de UCI Costos de UCI ($) Días de vancomicina Costos de antibióticos ($) Costo crudo del catéter 26 (2-205) 20 (3-79) NS 3111 (239-24 532) 2393,4 (359-9453) NS 9 (2-79) 8 (0-44) NS 226,9 (0-2299) 211,7 (0-2299) NS 215 121 4962 (r 239-24 532) 3417 (r 359-9453) Costo por catéter insertado (catéter + días de internación + costo de vancomicina) NS CVC-A: catéter venoso central con antisépticos; CVC-C: catéter venoso central convencional; UCI: unidad de cuidados intensivos; ATB: antibióticos; NS: no significativo; r: intervalo; P no significativa: <0,05. Prevención de la infección asociada a catéteres: utilidad y costo... / Lenz A. y Col. 197 El porcentaje de colonización fue cercano al 30%, valor que coincide con lo publicado habitualmente en la bibliografía internacional.18-20 Existen escasos datos locales publicados o presentados.21,22 En nuestra institución, la incidencia de BAC oscila entre 6 y 8 por cada 1000 días de uso de CVC y con una BAC cercana al 4% (año 2000-2001),23 valores que se encuentran dentro de los estándares internacionales de referencia. La estimación inicial de la tasa de complicaciones en el grupo control fue menor de la registrada (40% contra 31%), pero sólo reduce levemente la potencia del estudio (80% contra 77,25%), que se mantiene por encima del 75%. En relación al análisis de costos no hemos encontrado beneficios en la costo-eficacia con el uso de CVC-A respecto de los CVC-C, ya que la BAC entre ambos grupos fue similar y el CVC-A es más costoso. El costo por paciente por uso de catéteres puede variar de una institución a otra y, por tratarse de un análisis de costos realizado con datos reales, no probabilísticos, los datos de nuestro trabajo no pueden extrapolarse a todos los grupos de pacientes, pero podrían ser comparados con otras situaciones y servir como guía general. El Centro de Prevención y Control de Enfermedades de los EE.UU. presentó un índice de IAC de 2,9 (en terapias cardiovasculares) a 11,3 (en terapia neonatal) infecciones por 1000 días catéter (mediana de 5,3 para posquirúrgicos pediátricos).16 Veenstra y col., en el año 1999,5 concluyen que el uso de CVC-A disminuiría costos por paciente en aquellos grupos de alto riesgo donde el índice de IAC es elevado (índice de 4,9-8,2 por 1000 días catéter). Nuestro trabajo mostró que el porcentaje de colonización fue de alrededor del 30% en ambos grupos (Tabla 2) con una incidencia de BAC global (entre ambos grupos) de 3,03 por 1000 días-catéter, no observándose reducción alguna en el índice de colonización, ni infección local, ni de BAC; por lo tanto, tampoco de la variable predeterminada combinada, concluyendo que no hay reducción de efecto con el uso de CVC-A. Varios trabajos han examinado la CE de los catéteres impregnados con antimicrobianos al prevenir las BAC. Marin y col.,24 concluyen que, cuando el costo por BAC excedía los US$ 3495, el uso de catéteres con antibióticos ahorró costos. Veenstra y col.,5 también realizaron un estudio de costo-eficacia de catéter impregnado extraluminal con antiséptico contra catéter no impregnado y determinaron que, con el uso regular de los CVC-A, se ahorran US$ 59 000 por cada 300 catéteres colocados y que en una cohorte de 300 pacientes podrían evitar 7 BAC y prevenir un óbito. También observaron que podrían ahorrar entre US$ 68-391 por cada CVC-A colocado. Este trabajo se realizó con datos infectológicos de 1988-1990 y, en los últimos años, se han modificado mucho los días de internación de los pacientes, así como las medidas de cuidado y prevención de IAC en el uso de catéteres endovasculares. En su análisis, los autores no incluyeron los costos indirectos (costos de procedimientos, de los profesionales, etc.), por lo cual, de haber sobreestimación, estaría compensada con los costos no analizados. Nuestro modelo difiere de estos trabajos porque se ha realizado en población pediátrica, analiza los catéteres comercialmente disponibles en nuestro país y compara directamente los CVC-A con los CVC-C. No se consideró la mortalidad, porque si bien las infecciones nosocomiales se asocian con mortalidad, en la IAC existe controversia sobre hasta dónde la mortalidad podría ser atribuible a esta complicación y por la baja incidencia de este episodio en la población estudiada. Nuestro trabajo tiene varias limitaciones. En primera instancia, nuestro modelo no contempla los días de permanencia de los catéteres como un factor de riesgo para el desarrollo de IAC. La permanencia por más de 7 días predispondría a mayor incidencia de colonización y, por ende, de IAC,13 Prevención de la infección asociada a catéteres: utilidad y costo... / Lenz A. y Col. 198 pero el CDC no sostiene el recambio electivo de estos catéteres para reducir la IAC. En nuestro trabajo se excluyeron los catéteres cuya duración fue menor de 48 h. Es muy difícil estimar el tiempo que permanecerá colocado el catéter pues eso depende de las necesidades, muchas veces variables, de cada paciente. Segundo, se tomó como subrogante de la sepsis asociada a catéter25-27 una variable predeterminada combinada, es decir, colonización, infección local y BAC, pues la incidencia de BAC es muy baja (<2%) y, para realizar un estudio en la población pediátrica con una potencia adecuada, se necesitaría incorporar más de 2500 catéteres en cada rama, pero se comunican los resultados primarios en forma independiente. Sobre este punto en particular, si bien la presencia de colonización no suele presentar significación clínica, existe una aceptada asociación fisiopatológica y epidemiológica entre la colonización y la bacteriemia y/o sepsis asociada a catéter. Tercero, si bien no se detectaron problemas relacionados con la aleatorización y/o asignación del tratamiento, los grupos presentan una diferencia, siendo el grupo con antiséptico de menor peso y edad, un potencial sesgo que podría requerir mayor uso de antibiótico, de permanencia en UCI y de costos en este grupo, aunque no presentan diferencia significativa en el puntaje RACHS, que mide la gravedad según el tipo de cardiopatía y de cirugía realizada, así como tampoco existe diferencia significativa en el tiempo de clampeo, lo que disminuiría el potencial sesgo dado por la diferencia de peso y edad entre ambos grupos. Cuarto, no tenemos datos precisos del costo de una IAC para el hospital; además, se estima que el costo final de una IAC puede estar afectado por el tipo de germen que la produce, debido a los distintos costos de antibiótico y la duración del tratamiento. Quinto y último, con el empleo de CVC-A existe la posibilidad de generar mayor resistencia en los microorganismos, pero hasta el momento no se la ha comunicado in vivo. No analizamos rutinariamente la sensibilidad de los gérmenes colonizadores a la clorhexidina ni a la sulfadiazina de plata, pero se observó una leve mayor incidencia de colonización por hongos en los CVC-A. Existen otras alternativas propuestas para reducir la incidencia de colonización de catéteres y, por ende, de la BAC, menos costosas y que probablemente tengan mayor repercusión en nuestro medio. Se destacan: la elección del sitio de colocación del catéter (ejemplo: vena subclavia), la educación del personal en el uso de técnicas estériles, tanto en la colocación del catéter como en la curación y en el manejo de las llaves de 3 vías, así como la curación con clorhexidina en vez de yodo-povidona, en el marco institucional de programas de educación y capacitación del personal para la prevención de esta complicación. Conclusión El análisis de costo-eficacia realizado en nuestra población no avala el uso rutinario de los CVCA comparado con los CVC-C, ya que no se observó reducción en la incidencia de colonización, infección local y/o BAC, ni tampoco reducción de costos. Agradecimientos Al personal de enfermería de UCI 35 por su tolerancia y dedicación, y a la Dra. Susana Rodríguez por la revisión crítica del manuscrito. Bibliografía 1. Sommers R, Wilson J, Galgiani JN. Intensive care units intravascular catheters infections related to duration or placement. Program and Abstracts of the Twenty-seventh Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington DC; American Society Microbiology; 1987. Pág. 295 Abstract 1135. Prevención de la infección asociada a catéteres: utilidad y costo... / Lenz A. y Col. 199 2. Decker MD, Edwards KM. Infecciones de catéteres venosos centrales. Clin Ped de NA 1988;3:627-662. 3. Donowitz LG. High risk of nosocomial infection in the pediatric critical care patient. Care Med 1988;14: 26. 4. Maki DG, Cobb L, Garman JK, et al. An attachable silver impregnated cuff for prevention of infection with central venous catheters: a prospective randomized multicenter trial. A J Med 1988;85:307-14. 5. Veenstra DL, Saint S, Sullivan SD. Cost-effectiveness of antiseptic- impregnated central venous catheters for the prevention of catheter-related bloodstream infection. JAMA 1999;282:554-60. 6. McConnell SA, Gubbins PO, Anaissie EJ. Do antimicrobialimpregnated central venous catheters prevent catheter-related bloodstream infection? Clin Infect Dis 2003;37:65-72. 7. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated infection. Pediatrics 2002;110(5):e51. 8. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000;132:391-402. 9.Elliott T. Intravascular catheter-related sepsis: novel methods of prevention. Int Care Med 2000;26:S45-S50. 10. William C, Yamauchi T, Robertson R, et al. Decrease in bloodstream infection rates using an antibiotic impregnated catheter in Critical Care Units of a Pediatric Hospital. Abstract Infectious Disease Society of America Conference, New Orleans, LA. Sep 2000. 11.Shuerer DJE, Zack JE, Thomas J, et al. Effect of Chlorhexidine/Silver Sulfadiazine-impregnated central venous catheters in an intensive care unit with a low blood stream infection rate after implementation of an educational program: a before-after trial. Surg Infect 2007;8(4):445-454. 12. Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS, et al. Atributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a non-teaching hospital. Crit Care Med 2006;34:2084-2089. 13. Osma S, Kahveci SF, Kaya FN. Efficacy of antiseptic-impregnated catheter on colonization and catheter-related bloodstream infections in patients in a intensive care unit. J Hosp Infect 2006;62(2):156-62. 14. Jenkins KJ, Gauvreau K, Newburger JW, et al. Consensusbased method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123(1):110-8. 15. Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semi quantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. N Engl J Med 1977;296(23):1305-9. 16. CDC MMWR Recommendations and Reports. 2002; 51: No RR-10. 17. Quirós RE. Infecciones asociadas a catéteres vasculares: viejos problemas y nuevos conceptos. Nexo Rev Hosp Ital Bs As. 1995;15:10-20. 18. Veenstra DL, Saint S, Saha S. Efficacy of antiseptic impregnated catheter central venous in preventing IAC. A metaanalysis. JAMA 1999;28:261-7. 19.Levin A, Masson AJ, Jindal KK, et al. Prevention of hemodialisis subclavian vein catheter infection by topical povidona-iodine. Kidney Int 1991;40:934-85. 20. Maki DG, Stolz SM, Séller S, et al. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic impregnated catheter: a randomized controlled trial. Ann Int Med 1997;127:257-66. 21.Selandari J, Vassallo JC. Prevención de infección asociada a catéteres. Arch Argent Pediatr 1998;4:122-126. 22.Jaen R, Saporiti A. Infección asociada a catéter: estudio comparativo entre recambio periódico o permanencia prolongada. Arch Argent Pediatr 2004;102(2):96-101 23.Vigilancia Epidemiológica del Hospital Garrahan. 2008. 24.Marin MG, Lee JC, Skurmick JH, et al. Prevention of nosocomial bloodstream infections: effectiveness of antimicrobial impregnated and heparin-bonded central venous catheter. Crit Car Med 2000;28(9):3332-3338. 25.Raad I, Darouiche R, Dupuis J, et al. Central venous catheters coated with minocycline and rifampin for the prevention of catheter-related colonization and bloodstream infections. Ann Intern Med 1997;127:267-274. 26. Richards B, Chaboyer W, Bladen T, et al. Effect of central venous catheter type on infections: a prospective clinical trial. J Hosp Infect 2003;54(1):10-17. 27.Safdar N, Klager DM, Maki D, et al. A review of risk factors for catheter-related bloodstream infection caused by percutaneously inserted, no cuffed central venous catheters implications for preventive strategies. Medicine (Baltimore) 2002;81(6):466-79. Prevención de la infección asociada a catéteres: utilidad y costo... / Lenz A. y Col. 200 ARTICULOS DEL CONO SUR - BRASIL(1) Atresia biliar: a experiência brasileira Biliary atresia: the Brazilian experience Elisa de Carvalho1, Jorge Luiz dos Santos2, Themis Reverbel da Silveira2, Carlos Oscar Kieling3, Luciana Rodrigues Silva4, Gilda Porta5, Irene Kazue Miura5, Adriana Maria Alves De Tommaso6, Maria Ângela Bellomo Brandão6, Alexandre Rodrigues Ferreira7, José Roberto de Deus Macêdo8, José Tenório de Almeida Neto8, Grupo de Estudos em Hepatologia Pediátrica do Brasil Resumo Objetivo: Avaliar as características epidemiológicas, clínicas e prognósticas de crianças com atresia biliar. Método: Dados sobre portoenterostomia, transplante hepático (TxH), idade no último seguimento e sobrevida foram coletados dos prontuários de pacientes acompanhados em seis centros no Brasil (1982-2008) e comparados em relação às décadas do procedimento cirúrgico. Resultados: Dos 513 pacientes, 76,4% foram submetidos a portoenterostomia [idade: 60,0-94,7 (82,6±32,8) dias] e 46,6% foram submetidos a TxH. Em 69% dos casos, o TxH foi realizado após a portoenterostomia, enquanto em 31% dos casos o TxH foi realizado como cirurgia primária. Os pacientes da região Nordeste foram submetidos a portoenterostomia mais tardiamente do que as crianças das regiões Sul (p = 0,008) e Sudeste (p = 0,0012), embora, mesmo nas duas últimas regiões, a idade no momento da portoenterostomia tenha sido superior ao desejável. Ao longo das décadas, houve aumento progressivo do número de TxH realizados. A sobrevida global foi de 67,6%. A sobrevida aumentou nas últimas décadas (anos 1980 versus 90, p = 0,002; anos 1980 versus 2000, p < 0,001; anos 1990 versus 2000, p < 0,001). A sobrevida de 4 anos pós-portoenterostomia, com ou sem TxH, foi de 73,4%, inversamente correlacionada à idade no momento da portoenterostomia (80, 77,7, 60,5% para ≤ 60, 61-90, > 90 dias, respectivamente). Os pacientes transplantados apresentaram taxas de sobrevida mais elevadas (88,3%). A sobrevida de 4 anos com fígado nativo foi de 36,8%, inversamente correlacionada à idade no momento da portoenterostomia (54, 33,3, 26,6% para ≤ 60, 61-90, > 90 dias, respectivamente). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Abstract Objective: To evaluate epidemiological, clinical and prognostic characteristics of children with biliary atresia. Methods: Data regarding portoenterostomy, liver transplantation (LTx), age at last follow-up and survival were collected from the records of patients followed up in six Brazilian centers (1982-2008) and compared regarding decades of surgery. Results: Of 513 patients, 76.4% underwent portoenterostomy [age: 60-94.7 (82.6±32.8) days] and 46.6% underwent LTx. In 69% of cases, LTx followed portoenterostomy, whereas in 31% of cases LTx was performed as the primary surgery. Patients from the Northeast region underwent portoenterostomy later than infants from Southern (p = 0.008) and Southeastern (p = 0.0012) Brazil, although even in the latter two regions age at portoenterostomy was higher than desirable. Over the decades, LTx was increasingly performed. Overall survival was 67.6%. Survival increased over the decades (1980s vs. 1990s, p = 0.002; 1980s vs. 2000s, p < 0.001; 1990s vs. 2000s, p < 0.001). The 4-year postportoenterostomy survival, with or without LTx, was 73.4%, inversely correlated with age at portoenterostomy (80, 77.7, 60.5% for ≤ 60, 61-90, > 90 days, respectively). Higher survival rates were observed among transplanted patients (88.3%). The 4-year native liver survival was 36.8%, inversely correlated with age at portoenterostomy (54, 33.3, 26.6% for ≤ 60, 61-90, > 90 days, respectively). PhD. Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), Brasília, DF. PhD. Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. MD. HCPA, UFRGS, Porto Alegre, RS. PhD. Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA. PhD. Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP. Hospital A. C. Camargo, São Paulo, SP. PhD. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP. PhD. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG. MD. HBDF, Brasília, DF. (1)Articulo original de Brasil, publicado en el Journal de Pediatría (Rio J.) 2010;86:473-9, y que fue seleccionado para su reproducción en la XVI Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur - Chile 2011. Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 201 - 10 201 Conclusões: Este estudo multicêntrico demonstrou que o encaminhamento tardio das crianças portadoras de atresia biliar ainda é um problema no Brasil, influenciando a sobrevida destes pacientes. Estratégias que proporcionam o encaminhamento precoce estão sendo desenvolvidas com o objetivo de reduzir a necessidade de transplante hepático nos primeiros anos de vida. Palabras clabe: Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 201-10: Atresia biliar, portoenterostomia hepática, cirurgia, diagnóstico diferencial, prognóstico. Conclusions: This multicenter study showed that late referral for biliary atresia is still a problem in Brazil, affecting patient survival. Strategies to enhance earlier referral are currently being developed aiming to decrease the need for liver transplantation in the first years of life. Introdução Pacientes e métodos A atresia biliar (AB), caracterizada pela obliteração dos ductos biliares extra-hepáticos, constitui a principal indicação de transplante hepático (TxH) em crianças1. A AB se manifesta nas primeiras semanas de vida e apresenta uma distribuição universal, com incidência variável nas diferentes regiões do mundo2-5. A etiologia da AB ainda não foi completamente elucidada e vários mecanismos têm sido propostos para explicar a colangiopatia progressiva observada nesta entidade6,7. O diagnóstico precoce da AB e o tratamento cirúrgico (portoenterostomia), que restabelece o fluxo biliar, realizados preferencialmente antes dos 60 dias de vida, são fundamentais, uma vez que o diagnóstico tardio relaciona-se à necessidade de TxH ou morte nos primeiros 3 anos de vida8-10. O prognóstico dos pacientes com AB tem melhorado nas últimas décadas, atingindo sobrevida de 90% dos casos10, devido à realização da portoenterostomia em idade adequada e do TxH seguido de imunossupressão. Mais de 50% dos pacientes submetidos a portoenterostomia tornam-se anictéricos e, entre eles, muitos chegam à adolescência sem TxH. Para aqueles que apresentam complicações como hipertensão portal e cirrose, o TxH proporciona uma boa qualidade de vida11. Vários países têm descrito suas experiências em relação à AB5,12-17, porém há poucos relatos isolados sobre a experiência com AB no Brasil18,19. O presente estudo teve como objetivo avaliar as características clínicas, epidemiológicas e prognósticas de crianças brasileiras portadoras de AB. Neste estudo, foi realizada a avaliação retrospectiva dos prontuários dos pacientes portadores de AB, acompanhados entre julho de 1982 e dezembro de 2008, em seis centros de referência no Brasil: Hospital de Clínicas de Porto Alegre da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), região Sul; Hospital Sírio Libanês e Hospital do Câncer, São Paulo, região Sudeste; Universidade Federal da Bahia (UFBA), região Nordeste; Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), região Centro-Oeste; Universidade de Campinas (UNICAMP), região Sudeste; e Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), região Sudeste. Key words: Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 201-10: Biliary atresia, portoenterostomy, hepatic, surgery, diagnosis, differential, prognosis. Os dados coletados incluíram: sexo; local de origem (região do Brasil) e categoria da cidade (capital ou interior); peso ao nascer; data de nascimento; início da icterícia; data da internação; presença de anomalias congênitas extra-hepáticas associadas; resultados de exames laboratoriais, ultrassom de abdome, cintilografia de vias biliares, biópsia hepática e do porta hepatis; e os achados cirúrgicos. Em relação à terapêutica, foram avaliados os dados relativos a realização, ou não, dos procedimentos cirúrgicos (portoenterostomia e TxH), a data destes e a evolução pós-operatória, até a data do último seguimento. O diagnóstico da AB baseou-se em critérios clínicos, bioquímicos, histológicos, de imagem e cirúrgicos, conforme já estabelecidos6,11. Os dados foram analisados inicialmente como grupo de estudo único, sendo posteriormente dividi- Atresia biliar: a experiência brasileira / Carvalho E. y Col. 202 dos em três categorias, de acordo com a década em que foi realizada a portoenterostomia: anos 1980 (1982-1989); anos 1990 (1990-1999); e anos 2000 (2000-2008). A idade no momento da portoenterostomia foi classificada em quatro faixas etárias: ≤ 60 dias; 61-90 dias; 91-120 dias; e > 120 dias. Para avaliação da sobrevida global após a PE e da sobrevida com fígado nativo, as faixas etárias compreendidas entre 91-120 dias e > 120 dias de vida foram avaliadas como um único grupo. As informações foram coletadas pelos pesquisadores de cada um dos centros participantes e enviadas ao Centro de Registro de Dados, em Brasília, onde os dados foram inseridos em uma única plataforma para análise estatística. Os pacientes acompanhados inicialmente em um centro e, em seguida, transferidos para outro hospital para a realização de TxH foram considerados como caso único, de apenas um dos centros participantes. Por ser um estudo retrospectivo, não foi possível a coleta completa dos dados de todos os pacientes. As variáveis categóricas foram descritas em figuras e tabelas de distribuição de frequências e as variáveis contínuas como média ± desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartil (IQ). O teste do qui-quadrado e o teste t de Student foram usados para as comparações. As curvas de sobrevida foram construídas pelo método de KaplanMeier e pelo modelo de Cox, sendo comparadas pelo cálculo da razão de risco. A sobrevida global baseou-se na data de nascimento e na data do óbito ou do último seguimento. A sobrevida com fígado nativo baseou-se na data de nascimento e na data do TxH, do óbito ou do último seguimento. O nível de significância foi estabelecido em p < 0,05. O programa Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corp, Redmond, WA, EUA) e o programa SPSS versão 15.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA) foram utilizados para processamento dos dados e análise estatística. Este estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa das instituições participantes. Resultados Os centros participantes da pesquisa enviaram os dados dos pacientes portadores de AB incluídos no presente estudo (n = 513, 283 do sexo feminino e 230 do sexo masculino) para o Centro de Registro de Dados, em Brasília. O número de pacientes enviados por cada serviço foi: 187 (36,5%), UFRGS; 151 (29,4%), Hospital Sírio Libanês e Hospital do Câncer; 63 (12,3%), UFBA; 53 (10,3%), HBDF; 37 (7,2%), UNICAMP; e 22 (4,3%), UFMG. A distribuição dos pacientes de acordo com as regiões do Brasil foi: 185 (36,1%), Sul; 169 (32,9%), Sudeste; 96 (18,7%), Nordeste; 50 (9,8%), Centro-Oeste; e 13 (2,5%), Norte. Quarenta e cinco (8,8%), 133 (25,9%) e 335 (65,3%) pacientes foram admitidos nos anos 1980, nos anos 1990 e após o ano 2000, respectivamente. O peso médio ao nascer dos pacientes foi de 3.138,6 (±499,3) gramas e o início da icterícia ocorreu aos 12,3 (±17,0) dias de vida. As anomalias congênitas extra-hepáticas foram encontradas em 61 (11,8%) pacientes, incluindo alterações esplênicas (n = 10), gastrointestinais (n = 25), cardiovasculares (n = 25), urinárias (n = 6) e teratoma (n = 1). Seis pacientes apresentaram mais de uma anomalia. Os achados relacionados a síndrome de malformação esplênica associada a AB ocorreram em 17 pacientes, incluindo poliesplenia (n = 5), situs inversus abdominal (n = 11) e dextrocardia (n = 1). Os exames laboratoriais demonstraram: bilirrubina total, 11,9 (±6,2) mg/dL; bilirrubina direta, 9,1 (±5,8) mg/dL; gama-glutamiltransferase (GGT), 15,2 vezes o valor normal (x N) (±16,4); aspartato aminotransferase (AST), 6,1 x N (±4,7); e alanina aminotransferase (ALT), 4,7 x N (±4,8). Em relação à histopatologia hepática, a maioria dos pacientes apresentou plugs biliares (93,8%), proliferação ductular/ductal (93,8%) e fibrose (84,1%). Por ser um estudo retrospectivo, não foi possível a coleta completa de dados de todos os pacientes. Os resultados da cintilografia de vias biliares e do ultrassom abdominal, entre outros exames, não puderam ser analisados. Atresia biliar: a experiência brasileira / Carvalho E. y Col. 203 Portoenterostomia A portoenterostomia foi realizada em 392 (76,4%) pacientes, não sendo possível determinar a idade no momento da portoenterostomia em 12 destes casos (Figura 1). Estes pacientes foram submetidos ao TxH e a evolução pós-transplante foi avaliada. A idade no momento da portoenterostomia dos 380 pacientes foi 82,6±32,8 dias [mediana = 78,5 (60,0-94,7) dias]. Apenas 100 (26,3%) pacientes foram operados com idade igual ou menor que 60 dias de vida. A maioria dos pacientes (45,0%) foi submetida a portoenterostomia entre 61 e 90 dias, 79 (20,8%) pacientes foram operados entre 91 e 120 dias e 30 (7,9%) pacientes após 120 dias (Tabela 1). Um número crescente de pacientes foi submetido a portoenterostomia nas três décadas subsequentes deste estudo. Ao comparar a idade dos pacientes no momento da portoenterostomia, foi observado aumento do número de pacientes submetidos ao procedimento entre 61 e 90 dias de vida (p = 0,047) e diminuição após 120 dias de vida (p = 0,020), ao longo das três décadas avaliadas (Tabela 1). Ao comparar o número de pacientes submetidos ou não a portoenterostomia, de acordo com sua distribuição entre as regiões do Brasil (Tabela 2), a maioria das crianças não operadas era das regiões Norte (69,2%) e Nordeste (45,8%), enquanto apenas 11,9% dos pacientes eram da região Sul. Com relação à categoria da cidade, capital ou interior, não foram observadas diferenças significantes (24,8 versus 23,0%). Quanto à idade no momento da portoenterostomia nas diversas regiões brasileiras (Tabela 2), as crianças das regiões Nordeste e Norte foram operadas mais tardiamente [92,3 (±36,1) e 102,2 (±36,4) dias, respectivamente] do que as crianças das regiões Centro-Oeste [84,9 (±29,9) dias], Sul [80,8 (±36,6) dias] e Sudeste [79,5 (±25,4) dias]. A idade no momento da portoenterostomia foi significativamente diferente quando comparadas as regiões Sul e Nordeste (p = 0,008) e as regiões Sudeste e Nordeste (p = 0,012). Entretanto, não foram observadas diferenças entre as outras regiões ou quando os pacientes de capitais [82,2 Figura 1 - Evolução dos pacientes portadores de atresia biliar (n = 513) TOTAL = 513 Vivos = 347 (67,6%) Óbitos = 166 (32,4%) Com PE Sem PE 392 (76,4%) 121 (23,6%) Com TxH Sem TxH Com TxH Sem TxH 165 (42,1%) 227 (57,9%) 74 (61,2%) 47 (38,8%) Vivos Óbitos Vivos Óbitos Vivos Óbitos Vivos Óbitos 142 (86,1%) 23 (13,9%) 133 (58,6%) 94 (41,4%) 69 (93,2%) 5 (6,8%) 3 (6,4%) 44 (93,6%) PE = portoenterostomia; TxH = transplante hepático. Atresia biliar: a experiência brasileira / Carvalho E. y Col. 204 Tabela 1 - Realização da portoenterostomia, idade no momento do procedimento, taxas de sobrevida e realização do transplante hepático, ao longo das décadas Década Anos 1980 Anos 1990 Anos 2000 n (%) n (%) n (%) Global n (%) Idade na PE (dias) ≤ 60 61-90 91-120 >120 Total 10 (25,0) 14 (35,0) 8 (20,0) 8 (20,0) 40 (100,0) 31 (27,9) 46 (41,5) 23 (20,7) 11 (9,9) 111 (100,0) 59 (25,7) 111 (48,5) 48 (21,0) 11 (4,8) 229 (100,0) 100 (26,3) 171 (45,0) 79 (20,8) 30 (7,9) 380 (100,0) Desfechos Sobrevida* Realização de TxH† Total de paci entes 13 (28,9) 7 (15,6) 45 (8,8) 74 (55,6) 46 (34,6) 133 (25,9) 260 (77,6) 186 (55,5) 335 (65,3) 347 (67,6) 239 (46,6) 513 (100,0) PE = portoenterostomia; TxH = transplante hepático. * Entre as décadas: anos 1980 versus 1990, p = 0,002; anos 1980 versus 2000, p < 0,001; anos 1990 versus 2000, p < 0,001. † Entre as décadas: anos 1980 versus 1990, p = 0.016; anos 1980 versus 2000, p < 0.001; anos 1990 versus 2000, p < 0.001. Tabela 2 - Realização da portoenterostomia e idade dos pacientes no momento do procedimento, conforme o local de origem (região do Brasil e capital ou interior) Local de origem Portoenterostomia Sul SudesteCentro-OesteNordeste Sim, n (%) 163 (88,1) 133 (78,7) 40 (80,0) 52 (54,2) Total, n (%) 185 (100,0) 169 (100,0) 50 (100,0) 96 (100,0) Norte 4 (30,8) Capital Interior 121 (75,2) 271 (77,0) 13 (100,0) 161 (100,0)352 (100,0) Idade (dias) Média 80,8† 79,5* 84,9 92,3*† 102,2 82,2 82,8 ±DP ±36,6 ±25,4 ±29,9 ±36,1 ±36,4 ±35,9 ±31,3 90,0 103,0 79,0 77,5 Mediana 74,0 77,0 80,5 Mín-máx 59,0-93,0 60,0-90,0 60,7-102,0 70,7-120,0 66,7-137,0 60,0-92,0 60,0-96,0 DP = desvio padrão; máx = máximo; mín = mínimo. * p = 0,012. † p = 0,008. (±35,9) dias] e do interior [82,8 (±31,3) dias] foram comparados (p = 0,639). Transplante hepático Do total de pacientes, 239 (46,6%) foram submetidos ao TxH. A avaliação ao longo das três décadas revelou um aumento progressivo do número de TxH realizados no Brasil (anos 1980 versus 90, p = 0,016; anos 1980 versus 2000, p < 0,001; anos 1990 versus 2000, p < 0,001), conforme descrito na Tabela 1. O TxH foi realizado após a portoenterostomia em 69% dos casos, e como cirurgia primária em 31% dos pacientes (Figura 1). Entre os pacientes previamente submetidos a portoente- rostomia, a idade no momento do TxH variou de 0,8 a 2,6 (2,6±3,1) anos. As demais crianças foram transplantadas mais precocemente, em torno de 0,6-1,5 (1,2±0,8) anos, revelando uma diferença significativa entre os grupos (p < 0,001). Taxas de sobrevida A sobrevida global foi de 67,6%. Os maiores índices de sobrevida ocorreram nos pacientes transplantados (sem portoenterostomia, 93,2%; com portoenterostomia, 86,1%). A maior taxa de mortalidade ocorreu nos pacientes não operados (93,6%), dentre os quais apenas 3 crianças (6,4%), todas menores de 2 anos de idade, permaneciam Atresia biliar: a experiência brasileira / Carvalho E. y Col. 205 vivas na época da pesquisa (Figura 1). A sobrevida global dos pacientes transplantados (88,3%) foi superior à dos pacientes não transplantados (49,6%, p < 0,001). A Tabela 1 demonstra que houve aumento das taxas de sobrevida global, ao longo das três décadas em estudo (anos 1980 versus 1990, p = 0,002; anos 1980 versus 2000, p < 0,001; anos 1990 versus 2000, p < 0,001). A sobrevida de 4 anos pós-portoenterostomia, incluindo os pacientes transplantados, foi de 73,4%. A Figura 2 A ilustra que a sobrevida de 4 anos foi inversamente proporcional à idade do paciente no momento da cirurgia, com taxas de 80,0, 77,7 e 60,5% em crianças operadas nas idades de ≤ 60 dias, 61-90 dias e > 90 dias, respectivamente. Houve diferença significante entre a sobrevida de 4 anos das crianças operadas com idade > 90 dias, quando comparadas Figura 2 - Sobrevida de 4 anos e sobrevida de 4 anos com fígado nativo de acordo com a idade no momento da portoenterostomia. A) Curva de sobrevida de 4 anos. Teste log-rank (MantelCox) = 13,99, p = 0,001; B) Curva de sobrevida de 4 anos com fígado nativo. Teste log-rank (Mantel-Cox) = 13,38, p = 0,001 Sobrevida de 4 anos pós-portoenterostomia (%) A 100 ≤ 60 días 61-90 días > 90 días 90 Referência 80 RR = 1,14 (IC95% 0,67-1,97).p = 0,617 70 RR = 2,27 (IC95% 1,33-3,87).p = 0,003 60 50 0 1 2 3 4 Tempo (anos) B Sobrevida de 4 anos com figado nativo (%) 100 ≤ 60 días 61-90 días > 90 días 90 Referência 80 RR = 1,62 (IC95% 1,15-2,29).p = 0,006 70 RR = 1,89 (IC95% 1,31-2,72).p = 0,001 60 50 0 1 2 3 4 Tempo (anos) IC95% = intervalo de confiança de 95%; RR = razão de risco. às daquelas submetidas a PE com idade ≤ 60 dias e 61-90 dias (p = 0,003). A sobrevida com fígado nativo variou de 0,8 a 3,2 (3,24±4,48) anos. Entre os pacientes que foram a óbito, essa taxa variou de 0,8 a 1,7 (2,0±3,0) anos; nos pacientes transplantados, de 0,7 a 2,0 (2,1±2,7) anos; e naqueles que permaneciam vivos com fígado nativo, este índice foi de 1,3 a 10,7 (6,4±6,2) anos. A Figura 2 demonstra que a sobrevida de 4 anos com fígado nativo chegou a 36,8% dos casos, apresentando-se inversamente correlacionada à idade no momento da portoenterostomia: 54.0% nas crianças operadas com idade igual ou menor que 60 dias de vida, 33,3% nas operadas entre 61 e 90 dias e 26,6% nos pacientes submetidos a PE após 90 dias de vida, com diferenças significativas entre as faixas etárias (≤ 60 versus 61-90 dias, p = 0,006; ≤ 60 versus > 90 dias, p = 0,001). Discussão Este estudo compreende uma série grande de crianças com AB, que incluiu pacientes de todas as regiões brasileiras, e avaliou os dados relativos a portoenterostomia, ao TxH e à sobrevida. Nesta série, constatou-se um leve predomínio de crianças do sexo feminino (1,2:1,0), em concordância com a literatura20, e um baixo índice de malformações congênitas associadas (12%), indicando, conforme observado em outros estudos21, a prevalência da forma perinatal da AB. Esta pesquisa demonstrou que, atualmente no Brasil, os pacientes, em sua maioria, não são operados ou são submetidos a portoenterostomia tardiamente, após 60 dias de vida, situação que influencia negativamente na sua sobrevida com fígado nativo. A idade observada, no momento da portoenterostomia, foi superior à desejável, revelando o encaminhamento tardio, um problema já descrito anteriormente em nosso país18,19. Desse modo, no Brasil, o encaminhamento tardio dos pacientes Atresia biliar: a experiência brasileira / Carvalho E. y Col. 206 com AB para portoenterostomia continua sendo um problema a ser resolvido em nível nacional, independentemente da região ou da categoria da cidade, seja capital ou cidade do interior. O encaminhamento precoce dos pacientes para realização de portoenterostomia em tempo adequado, continua sendo um desafio em todo o mundo22-26, embora já venha sendo observado em alguns países27, uma tendência de redução da idade no momento do encaminhamento ao longo dos anos. Em países desenvolvidos, a idade no momento da portoenterostomia é de aproximadamente 60 dias13,14,28. A taxa de sobrevida de 4 anos entre os pacientes brasileiros submetidos a portoenterostomia (73,4%) foi semelhante à observada em outros centros, como no Canadá (79,0%)5 e França (75,3%)13. A taxa de sobrevida de 4 anos com fígado nativo de pacientes brasileiros (36,8%) foi semelhante à dos pacientes canadenses (36,0%)5 e suíços (37,4%)15, porém menor do que a observada no Reino Unido (51,0%)14 e no Japão (63% em 5 anos)28. Neste estudo, a taxa de sobrevida de 4 anos e a taxa de sobrevida de 4 anos com fígado nativo estiveram inversamente correlacionadas à idade da criança no momento da portoenterostomia, reforçando o efeito negativo da idade avançada no prognóstico pósoperatório8,26,29. Sabe-se que a idade no momento da portoenterostomia influencia na sobrevida com fígado nativo e, segundo Serinet et al.30, seu impacto permanece até a adolescência, pois, se todos os pacientes com AB fossem submetidos a portoenterostomia antes de 46 dias de vida, 5,7% de todos os TxH realizados na França em pacientes menores de 16 anos poderiam ser evitados. Os melhores resultados cirúrgicos são obtidos quando o procedimento é realizado nos primeiros 30 dias de vida5. Ainda é discutível se a portoenterostomia deve ser realizada em pacientes com mais de 90 dias de vida. No presente estudo, a sobrevida de 4 anos com fígado nativo dos pacientes operados mais tardiamente, depois de 90 dias, foi de 26,6%, semelhante à observada no Canadá (23,0% em 4 anos)5 e na França (25,0% em 5 anos)31. Além disso, no Reino Unido, a taxa de sobrevida de 5 anos com fígado nativo dos pacientes operados após 100 dias atingiu 45,0%32. Esses dados sugerem que a portoenterostomia deve ser considerada mesmo em crianças em torno de 90 dias de vida, desde que o paciente não apresente doença hepática descompensada e complicações da hipertensão portal. A importância da portoenterostomia é evidenciada na Figura 1, que demonstra uma taxa de mortalidade de 41,4% no grupo de crianças submetidas a esta cirurgia e não transplantadas, em comparação aos pacientes que não realizaram qualquer procedimento (93,6%). A portoenterostomia pode proporcionar uma sobrevida de 20 anos com fígado nativo para 21,0% dos pacientes33, enquanto a sobrevida com fígado nativo de crianças não operadas com AB diminui drasticamente nos primeiros anos de vida13. Entretanto, a longo prazo, a maioria dos pacientes com AB terão necessidade do TxH34. No presente estudo, 46,6% dos pacientes foram submetidos a TxH, um índice inferior ao observado em outros países, como a Suíça (64,6%)15 e o Canadá (60,0%)5. Os baixos índices de TxH aqui observados podem refletir as dificuldades socioeconômicas e culturais da população em algumas regiões do Brasil, nas quais o acesso aos centros onde o TxH é realizado nem sempre é possível. Por outro lado, o TxH foi o primeiro tratamento cirúrgico em 31,0% dos pacientes, índice superior ao observado em outros centros2,4,13-15,26,33, possivelmente refletindo o encaminhamento tardio das crianças com AB. Pacientes submetidos a portoenterostomia foram transplantados mais tardiamente (2,6±3,1 anos) do que as crianças não submetidas ao procedimento (1,2±0,8 anos) (p < 0,001), sugerindo ser vantajosa a realização da portoenterostomia como primeira opção de tratamento cirúrgico. Embora a portoenterostomia possa não influenciar no número total de TxH em pacientes com AB ao longo da vida, ela pode adiar a sua realização35. Em países desenvolvidos, a realização sequencial de portoenterostomia e TxH resulta em taxas de Atresia biliar: a experiência brasileira / Carvalho E. y Col. 207 sobrevida global em torno de 90,0%36, superiores à observada neste estudo (67,6%). No entanto, houve aumento das taxas de sobrevida ao longo das últimas três décadas, atingindo um índice de 77,6% na última década, valor semelhante ao obtido no Canadá5 e no Japão2. O aumento progressivo da sobrevida coincidiu com o aumento da realização de TxH, que foi possível pelos esforços de colaboração entre os centros incluídos no Sistema Único de Saúde (SUS), onde os transplantes hepáticos são realizados. A Figura 1 demonstra que os pacientes submetidos aoTxH apresentaram menores taxas de mortalidade, e a sobrevida pós-transplante de 88,3%, é semelhante à observada em países como Canadá5, EUA12 e Reino Unido35. Outro fator que pode influenciar negativamente na taxa de sobrevida global, além da dificuldade de acesso ao TxH, é o encaminhamento tardio de pacientes portadores de AB. No Brasil, o encaminhamento tardio de portadores de AB pode refletir a dificuldade de acesso aos centros de referência ou a falta de suspeição do diagnóstico pelos pais e pelos serviços de pediatria não especializados, uma vez que, no início da doença, os pacientes podem apresentar bom estado geral, peso adequado para a idade, e a icterícia pode ser pouco evidente, principalmente nos pacientes de pele escura. Nestes casos, muitas vezes a icterícia é negligenciada, retardando, assim, o diagnóstico. Experiências de outros países têm demonstrado que o encaminhamento destes pacientes pode ser melhorado por meio do aprimoramento nas práticas médicas e pela adoção de políticas de saúde. O Reino Unido adotou uma política de centralização, em 1999, limitando o tratamento de pacientes com AB a três centros de referência14, enquanto a França, em 1997, iniciou um projeto de colaboração entre seus diversos centros nacionais13. Outros países adotaram medidas para aumentar a conscientização da sua população utilizando sinais de alerta e sistemas de triagem para AB, como as campanhas do “Alerta Amarelo”37 e o uso da escala colorimétrica das fezes para identificar a acolia fecal38,39. Dentre todas estas estratégias, a escala colorimétrica das fezes, que define as fezes normais e as suspeitas por um sistema de graduação de cores das fezes, incorporada à Caderneta de Saúde da Criança e entregue a cada recém-nascido, provou ser eficaz e de fácil aplicação40. Em resumo, este estudo multicêntrico de pacientes portadores de AB demonstrou que, no Brasil, a sobrevida global destes pacientes está abaixo do nível desejado e já atingido por outros grupos, mas os resultados pós-transplante são semelhantes aos obtidos em países desenvolvidos. Todavia, o número de TxH ainda está abaixo da demanda populacional. A realização precoce da portoenterostomia aumenta as taxas de sobrevida e diminui a necessidade de TxH nos primeiros anos de vida. O encaminhamento tardio dos pacientes com AB continua sendo um problema em todo o Brasil. Atualmente, os hepatologistas pediátricos brasileiros envolvidos com o tratamento das crianças portadoras de AB, em um esforço nacional, estão desenvolvendo estratégias colaborativas a fim de melhorar a situação destes pacientes. Esses profissionais, em conjunto com a Sociedade Brasileira de Pediatria e o Ministério da Saúde, incluíram o sistema colorido de graduação das cores das fezes à Caderneta de Saúde da Criança, distribuída pelo Ministério da Saúde aos pais de cada recém-nascido e lançaram uma campanha nacional de “Alerta Amarelo” para a conscientização dos pais e dos pediatras sobre a importância do diagnóstico precoce nos casos de colestase neonatal. Além disso, um consórcio brasileiro de pesquisa da AB, nos moldes do americano Biliary Atresia Research Consortium (BARC), foi criado, para manter a vigilância no diagnóstico e na terapêutica das crianças portadoras de AB, por meio de estudos multicêntricos colaborativos sobre etiologia, terapêutica e prognóstico da doença. O desenvolvimento destes projetos de colaboração pode significar o início de uma nova era no manejo da AB no Brasil. A sorte está lançada! Atresia biliar: a experiência brasileira / Carvalho E. y Col. 208 Referências 1. Balistreri WF, Grand R, Hoofnagle JH, Suchy FJ, Ryckman FC, Perlmutter DH, et al. Biliary atresia: current concepts and research directions. Summary of a symposium. Hepatology. 1996;23:1682‑92. 2. Nio M, Ohi R, Miyano T, Saeki M, Shiraki K, Tanaka K; Japanese Biliary Atresia Registry. Five- and 10-year survival rates after surgery for biliary atresia: a report from the Japanese Biliary Atresia Registry. J Pediatr Surg. 2003;38:997-1000. 3. Yoon PW, Bresee JS, Olney RS, James LM, Khoury MJ. Epidemiology of biliary atresia: a populationbased study. Pediatrics. 1997;99:376-82. 15. Wildhaber BE, Majno P, Mayr J, Zachariou Z, Hohlfeld J, Schwoebel M, et al. Biliary atresia: Swiss national study, 1994-2004. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46:299-307. 16. Lai HS, Chen WJ, Chen CC, Hung WT, Chang MH. Long-term prognosis and factors affecting biliary atresia from experience over a 25 year period. Chang Gung Med J. 2006;29:234-9. 17.Tiao MM, Tsai SS, Kuo HW, Chen CL, Yang CY. Epidemiological features of biliary atresia in Taiwan, a national study 1996-2003. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23:62-6. 4. McKiernan PJ, Baker AJ, Kelly DA. The frequency and outcome of biliary atresia in the UK and Ireland. Lancet. 2000;355:25-9. 18. dos Santos JL, da Silveira TR, Almeida H, Carvalho PA, Cerski CT. Colestase neonatal – atraso no encaminhamento de crianças para diagnóstico diferencial. J Pediatr (Rio J). 1997;73:32-6. 6. De Carvalho E, Ivantes CA, Bezerra JA. Extrahepatic biliary atresia: current concepts and future directions. J Pediatr (Rio J). 2007;83:105-20. 20.Narkewicz MR. Biliary atresia: an update on our understanding of the disorder. Curr Opin Pediatr. 2001;13:435-40. 5. Schreiber RA, Barker CC, Roberts EA, Martin SR, Alvarez F, Smith L, et al. Biliary atresia: the Canadian experience. J Pediatr. 2007;151:659-65. 19. Kieling CO, Santos JL, Vieira SM, Ferreira CT, Linhares AR, Lorentz AL, et al. Biliary atresia: we still operate too late. J Pediatr (Rio J). 2008;84:436-41. 7. Santos JL, Carvalho E, Bezerra JA. Advances in biliary atresia: from patient care to research. Braz J Med Biol Res. 2010;43:522-7. 21.Sokol RJ, Mack C, Narkewicz MR, Karrer FM. Pathogenesis and outcome of biliary atresia: current concepts. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;37:4-21. 8. Mieli-Vergani G, Howard ER, Portman B, Mowat AP. Late referral for biliary atresia--missed opportunities for effective surgery. Lancet. 1989;1:421-3. 9. Nio M, Ohi R. Biliary atresia. Semin Pediatr Surg. 2000;9:177‑86. 10. Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N, Le Pommelet C, Golmard JL, Auvert B. Prognosis of biliary atresia in the era of liver transplantation: French national study from 1986 to 1996. Hepatology. 1999;30:606-11. 11. Kelly DA, Davenport M. Current management of biliary atresia. Arch Dis Child. 2007;92:1132-5. 12. Shneider BL, Brown MB, Haber B, Whitington PF, Schwarz K, Squires R, et al. A multicenter study of the outcome of biliary atresia in the United States, 1997 to 2000. J Pediatr. 2006;148:467-74. 13. Serinet MO, Broué P, Jacquemin E, Lachaux A, Sarles J, Gottrand F, et al. Management of patients with biliary atresia in France: results of a decentralized policy 1986-2002. Hepatology. 2006;44:75‑84. 14.Davenport M, De Ville de Goyet J, Stringer MD, Mieli-Vergani G, Kelly DA, McClean P, et al. Seamless management of biliary atresia in England and Wales (1999-2002). Lancet. 2004; 363:1354-7. 22. Sookpotarom P, Vejchapipat P, Chittmittrapap S, Sookpotarom P, Vejchapipat P, Chittmittrapap S, et al. Short-term results of Kasai operation for biliary atresia: experience from one institution. Asian J Surg. 2006;29:188-92. 23.Mshelbwala PM, Sabiu L, Lukong CS, Ameh EA. Management of biliary atresia in Nigeria: the ongoing challenge. Ann Trop Paediatr. 2007;27:69-73. 24. Lee WS, Chai PF, Lim KS, Lim LH, Looi LM, Ramanujam TM. Outcome of biliary atresia in Malaysia: a single-centre study. J Paediatr Child Health. 2009;45:279-85. 25.Sanghai SR, Shah I, Bhatnagar S, Murthy A. Incidence and prognostic factors associated with biliary atresia in western India. Ann Hepatol. 2009;8:120-2. 26.Karrer FM, Lilly JR, Stewart BA, Hall RJ. Biliary atresia registry, 1976 to 1989. J Pediatr Surg. 1990;25:1076-80. 27.Sokol RJ, Shepherd RW, Superina R, Bezerra JA, Robuck P, Hoofnagle JH. Screening and outcomes in biliary atresia: summary of a National Institutes of Health workshop. Hepatology. 2007:46:566-81. Atresia biliar: a experiência brasileira / Carvalho E. y Col. 209 28. Shinkai M, Ohhama Y, Take H, Kitagawa N, Kudo H, Mochizuki K, et al. Long-term outcome of children with biliary atresia who were not transplanted after the Kasai operation: >20-year experience at a children’s hospital. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;48:443‑50. 29. Subramaniam R, Doig CM, Bowen J, Bruce J. Initial response to portoenterostomy determines long-term outcome in patients with biliary atresia. J Pediatr Surg. 2000;35:593-7. 30.Serinet MO, Wildhaber BE, Broué P, Lachaux A, Sarles J, Jacquemin E, et al. Impact of age at Kasai operation on its results in late childhood and adolescence: a rational basis for biliary atresia screening. Pediatrics. 2009;123:1280-6. 31.Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N, Le Pommelet C, Golmard J, Reding R, et al. Is the Kasai operation still indicated in children older than 3 months diagnosed with biliary atresia? J Pediatr. 2001;38:224-8. 32. Davenport M, Puricelli V, Farrant P, Hadzic N, Mieli-Vergani G, Portmann B, et al. The outcome of the older (> or =100 days) infant with biliary atresia. J Pediatr Surg. 2004;39:575-81. 33. López Santamaría M, Gámez M, Murcia J, Díez-Pardo J, Vázquez J, Migliazza L, et al. Kasai operation in the age of liver transplantation. Healing or merely palliative technique? Cir Pediatr. 2000;13:102‑5. 34. Lykavieris P, Chardot C, Sokhn M, Gauthier F, Valayer J, Bernard O. Outcome in adulthood of biliary atresia: a study of 63 patients who survived over 20 years with their native liver. Hepatology. 2005;41:366-71. 35. McKiernan PJ, Baker AJ, Lloyd C, Mieli-Vergani G, Kelly DA. British paediatric surveillance unit study of biliary atresia: outcome at 13 years. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;48:78-81 36.Chardot C, Serinet MO. Prognosis of biliary atresia: what can be further improved? J Pediatr. 2006;148:432-5. 37. Mowat AP, Davidson LL, Dick MC. Earlier identification of biliary atresia and hepatobiliary disease: selective screening in the third week of life. Arch Dis Child. 1995;72:90-2. 38. Matsui A, Dodoriki M. Screening for biliary atresia. Lancet. 1995;345:1181. 39. Chen SM, Chang MH, Du JC, Lin CC, Chen AC, Lee HC, et al. Screening for biliary atresia by infant stool color card in Taiwan. Pediatrics. 2006;117:1147-54. 40. Hsiao CH, Chang MH, Chen HL, Lee HC, Wu TC, Lin CC, et al. Universal screening for biliary atresia using an infant stool color card in Taiwan. Hepatology. 2008;47:1233-40. Correspondência: Elisa de Carvalho SQSW 300, bloco N, ap 603 – Sudoeste CEP 70673-048 – Brasília, DF Tel.: (61) 9984.4058, (61) 3257.1501 Fax: (61) 3257.0510 E-mail: [email protected] Atresia biliar: a experiência brasileira / Carvalho E. y Col. 210 ARTICULOS DEL CONO SUR - BRASIL(1) Comparação do crescimento de crianças e adolescentes brasileiros com curvas de referência para crescimento físico: dados do Projeto Esporte Brasil Comparison between the growth of Brazilian children and adolescents and the reference growth charts: data from a Brazilian project Diego Augusto Santos Silva1, Andreia Pelegrini2, Edio Luiz Petroski3, Adroaldo Cesar Araujo Gaya4 Resumo Objetivo: Comparar crianças e adolescentes brasileiros com curvas de referência para crescimento físico. Métodos: Estudo transversal, de base escolar, conduzido em 41.654 estudantes (23.328 do sexo masculino e 18.326 do sexo feminino) de 7 a 17 anos. Foram mensuradas variáveis antropométricas (estatura, peso corporal) e calculado o índice de massa corporal (IMC). A estatura, percentil 50, e o IMC, percentil 85, foram comparados com tabelas normativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), e o peso corporal, percentil 50, com as curvas do Center for Disease Control and Prevention (CDC). Resultados: Ao comparar os valores de estatura e peso corporal de ambos os sexos com os valores de referência da OMS e do CDC foi identificado que os jovens brasileiros atingiram e ultrapassaram os pontos de referência na maioria das idades. Os IMC dos escolares brasileiros foram inferiores aos valores de sobrepeso da OMS para todas as idades. Conclusão: A magnitude de crescimento em peso corporal, estatura e IMC de crianças e adolescentes da zona urbana do Brasil está cada vez mais semelhante à reportada em países desenvolvidos. Sugere-se que estudos prospectivos no Brasil sejam realizados e comparados com curvas internacionais de crescimento físico a fim de poder realizar inferências mais precisas. Pabras clave: Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 211-17: Crescimento, antropometria, saúde da criança, saúde do adolescente, estudos transversais. Summary Objective: To compare the growth of Brazilian children and adolescents with reference growth charts. Methods: School-based cross-sectional study involving 41,654 students (23,328 boys and 18,326 girls) aged 7 to 17 years. Physical growth variables (body weight, height) and body mass index (BMI) were measured. Height, 50th percentile, and BMI, 85th percentile, were compared with the World Health Organization (WHO) reference values, and weight, 50th percentile, was compared with the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) growth charts. Results: Mean height and body weight of Brazilian schoolchildren were generally higher than the WHO and CDC reference values for both genders at most ages. BMI values of Brazilian schoolchildren were significantly lower than the WHO obesity values at all ages. Conclusion: The growth in body weight, height, and BMI of children and adolescents in the urban area of Brazil is increasingly similar to those reported in developed countries. Further prospective studies should be conducted in Brazil comparing their results with the international growth charts to enable more accurate inferences. Key words: Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 211-17: Growth, anthropometry, child health, adolescent health, cross-sectional studies. 1. Professor, Educação Física, Programa de Pós-Graduação em Educação Física, Núcleo de Pesquisa em Cineantropometria e Desempenho Humano (NuCIDH), Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC. Bolsista CAPES. 2. Mestre, Educação Física, Programa de Pós-Graduação em Educação Física, NuCIDH, UFSC, Florianópolis, SC. Bolsista CAPES. 3. Doutor, Educação Física, Programa de Pós-Graduação em Educação Física, NuCIDH, UFSC, Florianópolis, SC. 4. Doutor, Educação Física, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. Coordenador, Projeto Esporte Brasil. Apoio financeiro: Ministério do Esporte/Projeto Esporte Brasil. (1) Artículo original de Brasil, publicado en el Journal de Pediatría (Río J.) 2010;86:115-20, y que fue seleccionado para su reproducción en la XVI Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur - Chile 2011. Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 211 - 17 211 Introdução A monitoração do crescimento físico ocorre tradicionalmente por meio de medidas antropométricas de peso corporal e estatura, as quais apresentam aceitação internacional para esse fim1. Com estas medidas, agências de saúde, como o Center for Disease Control and Prevention (CDC)2 dos EUA, desenvolveram curvas normativas de crescimento físico utilizadas por muito tempo como referência em diversos países. Outros países (Itália3, Arábia Saudita4, Irã5, Turquia6, Índia7 e Grécia8) criaram suas próprias curvas de crescimento, mas, mesmo assim, realizam comparações com os pontos de referência do CDC. Algumas críticas às curvas de crescimento do CDC foram realizadas, como, por exemplo, as relativas à amostra oriunda exclusivamente dos EUA e à subestimação do crescimento físico de crianças saudáveis9. Nesse sentido, a Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu um conjunto de curvas de crescimento10 criadas a partir de um estudo em quatro continentes que levou em consideração a diversidade étnica, condições de vida semelhantes das crianças avaliadas nos diferentes países, mesmo delineamento amostral e métodos epidemiológicos e estatísticos atualizados para garantir o controle e qualidade das curvas. Poucos estudos comparativos com amostras brasileiras utilizando as recentes curvas de crescimento da OMS foram desenvolvidos16. Algumas investigações realizaram comparações com os dados do CDC14,15. No entanto, tais levantamentos foram realizados em populações isoladas, devido à dificuldade de recrutar uma amostra das diferentes regiões do Brasil. Assim, o presente estudo objetiva comparar crianças e adolescentes brasileiros com valores de referência para crescimento físico do CDC e da OMS. Métodos Para este estudo transversal, de base escolar, os dados foram extraídos do Projeto Esporte Brasil (PROESP-BR), um observatório permanente dos indicadores de crescimento, desenvolvimento e estado nutricional de crianças e adolescentes brasileiros de 7 a 17 anos, que tem como principal objetivo delinear o perfil somatomotor, hábitos de vida e fatores de aptidão motora em crianças e adolescentes, tendo em vista agregar indicadores para subsidiar políticas de Educação Física e Esportes para crianças e jovens no Brasil. No Brasil, foram conduzidas iniciativas para a criação de uma curva de crescimento11,12. Uma delas foi realizada no estado de São Paulo11 e a outra, pelo Instituto Nacional de Nutrição12. A primeira, publicada em 1982, e a segunda, em 1990, necessitam de uma revisão, tendo em vista o efeito da tendência secular no crescimento13. Além destas iniciativas, estudos isolados em diferentes regiões e cidades foram desenvolvidos14-16. O PROESP-BR faz parte de um conjunto de projetos realizados pela rede dos Centros de Excelência Esportiva (CENESP), ligada ao Departamento de Excelência Esportiva e Promoção de Eventos da Secretaria Nacional de Esporte de Alto Rendimento do Ministério do Esporte. Informações mais detalhadas sobre a concepção e aspectos metodológicos do PROESP-BR foram publicadas previamente17. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis (SC) (Parecer Substanciado - 218/08). Por algum tempo, as curvas adotadas no Brasil como referência eram as do CDC2; entretanto, a partir da publicação dos valores oriundos da OMS10, o Ministério da Saúde recomendou a utilização dessas curvas no país. A população do presente estudo consistiu de estudantes de 7 a 17 anos matriculados na rede pública e privada de ensino das cinco regiões brasileiras (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul). A seleção da amostra foi realizada de forma Comparação do crescimento de crianças e adolescentes... / Santos D. y Col. 212 não probabilística e intencional, de modo que o PROESP-BR é divulgado nas escolas e os professores de Educação Física têm a opção de aderir, avaliando os alunos e encaminhando os dados à coordenação do projeto. No ano de 2004/2005, integraram o banco de dados do PROESP-BR informações sobre estudantes de 23 estados do Brasil e do Distrito Federal. Foram coletados dados em três estados da Região CentroOeste [Goiás (n = 1.835), Mato Grosso (n = 1.438) e Mato Grosso do Sul (n = 1.023)] e no Distrito Federal (n = 2.473), em oito estados da Região Nordeste [Alagoas (n = 401), Bahia (n = 984), Maranhão (n = 655), Paraíba (n = 226), Pernambuco (n = 1.300), Piauí (n = 1.034), Rio Grande do Norte (n = 905) e Sergipe (n = 280)], cinco estados da Região Norte [Amazonas (n = 492), Amapá (n = 1.094), Pará (n = 1.141), Rondônia (n = 353) e Tocantins (n = 791)], quatro estados da Região Sudeste [Espírito Santo (n = 371), Minas Gerais (n = 2.526), Rio de Janeiro (n = 4.361) e São Paulo (n = 7.507)] e em três estados da Região Sul [Paraná (n = 1.540), Santa Catarina (n = 91) e Rio Grande do Sul (n = 8.833). Dos estudantes avaliados, 97,1% estudavam em escolas localizadas nas zonas urbanas das cidades. Os dados antropométricos (estatura e peso corporal) foram obtidos pelos professores de Educação Física de cada escola que aderiu ao PROESP-BR. Todos os professores passaram por treinamento e tiveram acesso às instruções de aplicação de testes e medidas por meio de um site na Internet que incluía um vídeo para padronização e melhor apresentação visual das técnicas de medidas17, preparado por membros da Escola de Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre (RS). O peso corporal foi determinado por meio de uma balança antropométrica digital graduada de 0 a 150 kg, com resolução de 0,05 kg, e a estatura, por meio de um estadiômetro portátil fixado à parede, graduado de 0 a 200 cm, com escala de precisão de 0,2 cm17. O índice de massa corporal (IMC) foi calcula- do por meio do quociente da massa corporal em kg pela estatura em m2. As médias das variáveis de crescimento físico do presente estudo foram comparadas com os valores de referência da OMS para estatura e IMC10 e com os do CDC para o peso corporal2. Foi adotada essa divisão, porque a OMS não apresenta dados de peso corporal para adolescentes e, nesse sentido, as curvas do CDC são as referências mais recentes para essa variável. Foi considerado como valor de referência para o peso corporal e a estatura o percentil 50 (P-50) das curvas, como preconizado em outros estudos3-4,15. Já para o IMC, os valores da OMS considerados como referência foram os do percentil 85 (P-85), pois jovens com IMC acima desses valores são classificados como com excesso de peso10. Para o tratamento dos dados referentes à estatura, peso corporal e IMC foram utilizados, inicialmente, a estatística descritiva (média e desvio padrão) para cada sexo e idade. A análise de variância two way foi empregada para verificar diferenças entre os sexos e as idades. O teste de comparação múltipla de Bonferroni foi adotado para verificar diferenças entre os intervalos etários. O teste t de Student para uma amostra foi empregado na comparação dos valores médios de cada variável de crescimento com os valores de referência do CDC e da OMS. Em todas as análises adotou-se um nível de significância de 5%. Resultados A amostra do presente estudo foi formada por 41.654 escolares de 7 a 17 anos, com uma média de 12,24±1,98 anos de idade, sendo 44% do sexo feminino e 56% do masculino. Em relação à distribuição por sexo, a amostra feminina foi de 15,4, 11,0, 11,8, 33,8 e 28%, e a masculina, de 17,0, 12,2, 11,2, 36,7 e 22,9% para as Regiões Centro-Oeste, Nordeste, Norte, Sudeste e Sul, respectivamente. Comparação do crescimento de crianças e adolescentes... / Santos D. y Col. 213 Na Tabela 1, são apresentados os valores de média e desvio padrão da estatura, peso corporal e IMC de crianças e adolescentes brasileiros. Ao comparar os sexos em relação à estatura, observaram-se valores estatisticamente superiores para o masculino nas idades de 7, 13, 14, 15, 16 e 17 anos, e, para o feminino, nas idades de 10, 11 e 12 anos. Para o peso corporal, dos 10 aos 12 anos, o sexo feminino apresentou valores superiores aos do masculino, sendo que dos 14 anos em diante isso se inverteu. O IMC diferiu nas idades de 10, 12, 13, 14, 15 e 16 anos, nas quais o sexo feminino apresentou valores superiores aos do masculino. A Figura 1 apresenta, respectivamente, a comparação da estatura, peso corporal e IMC das crianças e adolescentes do presente estudo com os valores de referência analisados. Os jovens brasileiros apresentaram, na maioria das idades, valores mais elevados que os pontos de referência da OMS para estatura e que os do CDC para o peso corporal (p ≤ 0,05). O IMC diferiu em todas as idades e em ambos os sexos, sendo os valores de referência da OMS superiores aos do presente estudo (p ≤ 0,05). Discussão O presente estudo de base escolar é o primeiro do Brasil a fazer uso de uma amostra formada por escolares das cinco regiões e teve como objetivo comparar estudantes brasileiros com valores internacionais de referência para crescimento físico2,10. Acredita-se que o fato de a amostra envolver crianças e adolescentes que frequentam a escola não diminuiu a capacidade de análise de jovens brasileiros, podendo servir como bom parâmetro comparativo para investigações futuras devido à amostra ser oriunda das cinco regiões. Este estudo identificou que a partir dos 10 anos de idade, a estatura começa a diferir entre os sexos. Tais diferenças estão relacionadas ao início da adolescência, acompanhado pelo período do estirão de crescimento que ocorre mais cedo no sexo feminino2,13. Malina et al.13 realizaram um levanta mento das pesquisas sobre crescimento físico em crianças e adolescentes dos países da América do Norte e da Europa e evidenciaram que o estirão do crescimento ocorre 2 anos mais tarde no sexo masculino em comparação ao feminino e que esse fato torna os adolescentes mais altos e pesados, quando comparados às adolescentes. Tabela 1 - Valores descritivos para a estatura, peso corporal e IMC de crianças e adolescentes brasileiros – Projeto Esporte Brasil (Brasil, 2004-2005) Estatura (cm) Peso corporal (kg) IMC (kg/m2) Idade (anos)Feminino MasculinoFeminino MasculinoFeminino Masculino 7 125,6±6,9 127,7±6,9* 27,0±5,6 27,5±5,5 17,0±2,9 16,8±2,4 8 131,0±8,2 131,6±7,5 30,1±7,3 30,0±7,4 17,4±3,1 17,2±3,4 9 137,7±6,8 137,4±7,7 32,0±7,1 33,4±8,1* 17,0±3,1 17,6±3,4* 10 142,4±7,5* 141,3±7,3 35,4±8,1* 34,3±8,0 17,4±3,1* 17,1±3,2 11 148,8±7,8* 146,1±7,7 40,0±9,0* 38,9±9,3 18,0±3,2 17,9±3,1 12 154,3±7,3* 152,1±8,8 45,0±9,4* 42,5±10,4 18,9±3,3* 18,1±3,2 13 157,7±6,8 158,9±9,4* 48,2±9,0 47,8±11,4 19,4±3,2* 18,8±3,2 14 160,3±6,6 165,6±9,0* 51,2±8,2 53,6±11,5* 20,0±3,0* 19,4±3,1 15 160,7±6,7 169,7±8,3* 53,1±8,6 57,7±11,6* 20,6±3,1* 19,9±3,1 16 163,6±9,6 173,4±8,1* 57,7±11,4 63,1±10,7* 21,4±3,1* 20,9±2,9 17 162,5±6,5 174,2±7,0* 57,1±9,1 66,1±11,2* 21,6±3,1 21,7±3,2 IMC = índice de massa corporal. * p < 0,05, diferença entre os sexos na mesma idade. Comparação do crescimento de crianças e adolescentes... / Santos D. y Col. 214 Figura 1 - Comparação da estatura, peso corporal e IMC dos escolares brasileiros com as curvas de referência da OMS e CDC 180 † Estatura (cm) 170 * † 150 130 * † * † 140 * † 160 † † * * * * * † * † † Brasil (masculino) OMS (masculino) Brasil (femenino) OMS (femenino) 120 110 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Idade (anos) 70 Peso corporal (kg) * † 50 * † 40 † * † * * † † * * * * † 30 * † * † † 60 † Brasil (masculino) CDC (masculino) Brasil (femenino) 20 CDC (femenino) 10 0 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Idade (anos) Brasil (masculino) OMS (masculino) 35 Peso corporal (kg) Brasil (femenino) OMS (femenino) 30 25 20 † † * * 7 8 † † * * 9 10 † * † * † * † * † * † * † * 15 0 11 12 13 14 15 16 17 Idade (anos) CDC = Centers for Disease Control and Prevention; IMC = índice de massa corporal; OMS = Organização Mundial da Saúde. * p ≤ 0,05 = comparados os valores do sexo masculino do presente estudo com as curvas de referência. † p 0,05 = comparados os valores do sexo feminino do presente estudo com as curvas de referência. Dados do CDC2, obtidos com a população estadunidense, identificaram que o sexo feminino apresenta valores de estatura superiores aos do masculino por volta dos 11-12 anos de idade, e que 2 anos depois isso se inverte. Ao comparar o peso corporal entre os sexos foi verificado que dos 10 aos 12 anos os escolares do sexo feminino eram mais pesados que os do masculino, invertendo-se o processo a partir dos 14 anos. Essas diferenças são justificadas por Riggs et al.18 e Wells19, estando relacionadas às influências hormonais, que afetam mais cedo o sexo feminino do que o masculino, pois o estrogênio (hormônio sexual feminino) causa um alargamento da pelve, desenvolvimento das mamas e aumento da deposição de gordura, principalmente nas coxas e na região do quadril, resultando no aumento do peso corporal. Já a testosterona (hormônio sexual masculino) começa a atuar intensamente no sexo masculino em idade mais tardia do que o estrogênio no sexo feminino e provoca o aumento da formação óssea e da síntese proteica, aumentando a estatura e a massa muscular. O levantamento desenvolvido pela OMS10 em jovens de nível socioeconômico elevado do Brasil, Gana, Índia, Noruega, Omã e EUA encontrou resultados semelhantes aos do presente estudo ao comparar o peso corporal em relação aos sexos. Na Itália, uma pesquisa que traçou curvas de crescimento físico de crianças e adolescentes3 identificou que os valores de peso corporal no sexo feminino eram maiores que os do masculino a partir dos 11 anos de idade e que a partir dos 13 anos o processo se invertia. Deste modo, sugere-se que a magnitude do crescimento em peso corporal de crianças e adolescentes da zona urbana do Brasil está cada vez mais semelhante à reportada em países desenvolvidos, o que não era verificado 2 ou 3 décadas atrás11,12. Ao comparar os valores de estatura e peso corporal de ambos os sexos com os valores de referência da OMS e do CDC, foi identificado que os jovens brasileiros atingiram e ultrapassaram os pontos de referência na maioria das idades. Estudos epidemiológicos conduzidos na Itália3, Irã5 e Índia7 também verificaram que na maior parte das ida- Comparação do crescimento de crianças e adolescentes... / Santos D. y Col. 215 des os valores de referência eram inferiores. Em contrapartida, estudos conduzidos na Arábia Saudita4 e na Turquia6 os resultados foram contrários. Em pesquisa conduzida com crianças indígenas16 Suruí, Xavánte e Wari, na Amazônia Brasileira, foi constatado que essa população está aquém da estatura para a idade, se comparada com as curvas de crescimento físico da OMS. Esses achados evidenciam que, além dos fatores genéticos inerentes de cada etnia, as diferentes condições econômicas do país e da população investigada influenciam no crescimento físico de crianças e adolescentes, pois refletem diretamente nos fatores nutricionais, ambientais e maturacionais ligados ao crescimento1,13. Em relação ao IMC, a partir dos 11 e até os 16 anos foram percebidos aumentos significativos para ambos os sexos; entretanto, esses valores são mais elevados no sexo feminino. Esse fato deve-se, inicialmente, às alterações provocadas pela puberdade, que afeta o sexo feminino, em média, a partir dessa idade13. Os valores de IMC das crianças e adolescentes brasileiros foram inferiores aos da OMS (P-85) em todas as idades. Embora este achado pareça ser satisfatório, pesquisas realizadas no Brasil demonstram que o país vem passando por um processo denominado “transição nutricional”, o qual se caracteriza por uma inversão nos padrões de distribuição dos problemas nutricionais de uma dada população no tempo, consistindo, em geral, em uma passagem da desnutrição para o excesso de peso, nas formas de sobrepeso e obesidade20. Comparando-se os dados do Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF), realizado em 1974 e 1975, com os dados da Pesquisa sobre Padrões de Vida (PPV), realizada em 1996 e 1997, somente nas Regiões Sudeste e Nordeste do Brasil verificou-se um aumento na prevalência de excesso de peso de 4,1 para 13,9% em crianças e adolescentes de 6 a 18 anos21. Estudos mais recentes realizados em diferentes cidades revelaram que a prevalência de sobrepeso variou de 8,4 a 19,0% e a obesidade, de 3,1 a 18%22-25. Essas evidências servem de alerta para os órgãos governamentais do Brasil, que precisam planejar políticas eficazes de combate ao sobrepeso e à obesidade, pois em poucos anos as crianças e adolescentes brasileiros poderão atingir os valores de referência da OMS, os quais estão associados com agravos e riscos para a saúde10,22. O presente estudo apresenta algumas limitações, como o delineamento transversal, que não permite o acompanhamento das variáveis ao longo do tempo em um mesmo grupo, e a seleção da amostra, que não foi formada de maneira probabilística, sendo incluídas somente as escolas que aderiram ao projeto. Entretanto, o estudo adiciona informações importantes e atualizadas sobre comparação de crianças e adolescentes brasileiros com curvas de crescimento físico empregadas internacionalmente, podendo servir como parâmetro comparativo para investigações nas diferentes regiões brasileiras. Diante dos resultados encontrados, pode-se concluir que os valores para estatura e peso corporal das crianças e adolescentes escolares brasileiros atingem o padrão de referência da OMS e do CDC, respectivamente. Em relação ao IMC, os valores de referência da OMS foram superiores em todas as idades consideradas. Sugere-se que estudos prospectivos sejam realizados verificando o crescimento físico de crianças e adolescentes do Brasil com curvas de referências internacionais a fim de poder realizar inferências mais precisas. Referências 1. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. World Heatlh Organ Tech Rep Ser. 1995;854:1‑452. 2. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Guo SS, Wei R, et al. CDC growth charts: United States. Adv Data. 2000;(314):1-27. 3. Cacciari E, Milani S, Balsamo A, Dammacco F, De Luca F, Chiarelli F, et al. Italian cross-sectional growth charts for height, weight and BMI (6-20 y). Eur J Clin Nutr. 2002;56:171-80. Comparação do crescimento de crianças e adolescentes... / Santos D. y Col. 216 4. El Mouzan MI, Al Herbish AS, Al Salloum AA, Foster PJ, Al Omar AA, Qurachi MM, et al. Comparison of the 2005 growth charts for Saudi children and adolescents to the 2000 CDC growth charts. Ann Saudi Med. 2008;28:334-40. Erratum in: Ann Saudi Med. 2008;28:474. 5. Mahyar A, Asefzadeh S. Comparison of weight, height and BMI of Iranian girl students with NCHS standard. NCD Malaysia. 2005;4:11-15. 6. Neyzi O, Furman A, Bundak R, Gunoz H, Darendeliler F, Bas F. Growth references for Turkish children aged 6 to 18 years. Acta Paediatr. 2006;95:1635-41. Erratum in: Acta Paediatr. 2007;96:324. 7. Sharma A, Sharma K, Mathur KP. Growth pattern and prevalence of obesity in affluent schoolchildren of Delhi. Public Health Nutr. 2007;10:485-91. 8. Papadimitriou A. Sex differences in the secular changes in pubertal maturation. Pediatrics. 2001;108:E65. 9. de Onis M, Garza C, Onyango AW, Borghi E. Comparison of the WHO child growth standards and the CDC 2000 growth charts. J Nutr. 2007;137:144-8. 10. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: length/height-forage, weight-for-age, weightfor- length, weight-forheight and body mass index-for-age: methods and development. Geneva: WHO; 2006. 11.Marques RM, Marcondes E, Bequó E, Hegg R, Colli AS, Zacchi MA. Crescimento e desenvolvimento pubertário em crianças e adolescentes brasileiros II: altura e peso. São Paulo: Editora Brasileira de Ciências; 1982. 12.Brasil – Ministério da Saúde – Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição. Perfil de crescimento da população brasileira de 0 a 25 anos: pesquisa nacional sobre saúde e nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 1990. 13. Malina RM, Bouchard C, Beunen G. Human growth: selected aspects of current research on well-nourished children. Ann Rev Anthropol. 1988;17:187-219. 14. Diniz IM, Lopes AS, Dummel CC, Rieger T. Crescimento físico e adiposidade corporal de escolares. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum. 2006;8:32-8. 15. Petroski EL, Silva RJ, Pelegrini A. Crescimento físico e estado nutricional de crianças e adolescentes da região de Cotinguiba, Sergipe. Rev Paul Pediatr. 2008;26:206-11. 16. Orellana JD, Santos RV, Coimbra Jr CE, Leite MS. Anthropometric evaluation of indigenous Brazilian children under 60 months of age using NCHS/1977 and WHO/2005 growth curves. J Pediatr (Rio J). 2009;85:117-21. 17. Gaya AC, Silva G. Manual de aplicação de medidas e testes, normas e critérios de avaliação. Porto Alegre: PROESP; 2007. http://www. proesp.ufrgs.br/ institucional/index.php. Acesso: 18/04/2008. 18. Riggs BL, Khosla S, Melton LJ 3rd. Sex steroids and the construction and conservation of the adult skeleton. Endocr Rev. 2002;23:279-302. Review. 19. Wells JC. Sexual dimorphism of body composition. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2007;21:41530. Review. 20. Kac G, Velásquez-Meléndez G. A transição nutricional e a epidemiologia da obesidade na América Latina. Cad Saude Publica. 2003;19:4-5. 21. Wang Y, Monteiro C, Popkin BM. Trends of obesity and underweight in older children and adolescents in the United States, Brazil, China, and Russia. Am J Clin Nutr. 2002;75:971-7. 22. Guimarães LV, Barros MB, Martins MS, Duarte EC. Fatores associados ao sobrepeso em escolares. Rev Nutr. 2006;19:5‑17. 23. Oliveira AM, Cerqueira EM, Souza JS, Oliveira AC. Sobrepeso e obesidade infantil: influência de fatores biológicos e ambientais em Feira de Santana, BA. Arq Bras Endocrinol Metab. 2003;47:144‑50. 24.Soar C, Vasconcelos FA, Assis MA, Grosseman S, Luna ME. Prevalência de sobrepeso e obesidade em escolares de uma escola pública de Florianópolis, Santa Catarina. Rev Bras Saúde Mater Infant. 2004;4:391-7. 25.Costa RF, Cintra IP, Fisberg M. Prevalência de sobrepeso e obesidade em escolares da cidade de Santos, SP. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50:60-7. Correspondência: Edio Luiz Petroski Núcleo de Pesquisa em Cineantropometria e Desempenho Humano (NuCIDH) – Centros de Desportos (CDS) – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Campus Universitário - Trindade - Caixa Postal 476 CEP 88040-900 - Florianópolis, SC Tel.: (48) 3721.8562, (48) 8413.4079 E-mail: [email protected] Comparação do crescimento de crianças e adolescentes... / Santos D. y Col. 217 EDUCACION MEDICA CONTINUA Criptorquidia Cryptorchidism Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada* Introducción Factores causales y etiológicos Durante la gestación, los testículos de un feto del sexo masculino se desarrollan dentro de su cavidad abdominal y a medida que avanza el embarazo, los mismos van descendiendo a través del canal inguinal hacia el escroto. En forma habitual los testículos de los recién nacidos a término están presentes en el escroto al nacimiento. La etiología de la criptorquidia es multifactorial y se consideran en su etiopatogenia tanto factores genéticos como ambientales. Los factores más conocidos y asociados a una mayor incidencia de criptorquidia en mayor o menor proporción, son: La criptorquidia o testículo no descendido, es la ausencia de uno o ambos testículos en el escroto y es la anomalía congénita más frecuente de los genitales masculinos. Es más corriente la criptorquidia unilateral y del lado derecho. Afecta aproximadamente al 3-5% de recién nacidos vivos a término y en mayor proporción a los prematuros (9-30%). En un 50% de estos pacientes los testículos descienden hasta el tercer mes de vida. En general en el 75% de recién nacidos a término y en el 95% de prematuros los testículos descienden espontáneamente hasta el año de vida. Al año de edad y posteriormente, la incidencia de testículos no descendidos disminuye al 1%. En ocasiones también suele suceder un ascenso posterior de los mismos (“criptorquidia adquirida” o “testículos ascendentes”), debido a una actividad postnatal androgénica disminuida. • Disgenesia testicular • Secreción hormonal deficiente tanto por la madre como por los testículos del bebe, incapaz de generar el estímulo necesario al proceso normal de maduración y descenso testicular, o también puede suceder que los testículos no respondan a una estimulación hormonal normal. • Predisposición genética familiar • Genitales ambiguos o intersexo •Prematuridad • Peso o talla baja al nacer • Recién nacidos gemelares • Administración de productos hormonales a la madre gestante • Bloqueo físico que impide el descenso habitual de los testículos • Ingesta moderada o excesiva de cafeína por la embarazada • Tabaquismo de la madre o el padre. * Médico de Planta. Hospital del Niño. “Dr. Ovidio Aliaga Uría”. La Paz. Profesor Emérito de Pediatría. Facultad de Medicina. U.M.S.A. Correspondencia: Dr. Eduardo Mazzi: [email protected] Conflicto de intereses: Ninguno que declarar. Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 218 - 20 218 Evaluación y diagnóstico El examen clínico y evaluación de los genitales del recién nacido varón, debe ser parte rutinaria y obligatoria en la valoración neonatal y pediátrica. El diagnóstico de la criptorquidia es clínico y debe ser realizado por una persona experimentada, paciente, delicada y en forma reiterada, en un ambiente tranquilo y temperado para disminuir el efecto del reflejo cremasteriano. Muchas veces colocar al niño en cuclillas facilita el examen. En los niños con ausencia de testes en las bolsas se observa un escroto liso, pequeño e hipodesarrollado. Si la criptorquidia es unilateral el escroto se percibirá asimétrico (bolsa escrotal vacía y la otra llena). La localización del testículo no descendido debe registrarse en la historia clínica del paciente. En los casos de criptorquidia aislada, en general no son necesarios exámenes complementarios de rutina. Es aconsejable, buscar otras anomalías congénitas, sobre todo genitales asociadas a la criptorquidia, como ser: hipospadias, genitales ambiguos, micropenis, etc y de encontrarse estas, se sugiere una investigación hormonal, genética y exámenes imagenológicos pertinentes, de acuerdo a cada caso en particular. Ocasionalmente se recurre a la laparoscopía exploradora para facilitar la valoración de casos con diagnóstico incierto o para delinear la ubicación precisa de los testículos. La biopsia testicular suele estar indicada en los casos inusuales de genitales ambiguos, intersexo, o anomalías cromosómicas. Diagnostico diferencial En la evaluación clínica es importante considerar las siguientes condiciones que facilitan o dificultan el diagnóstico correcto de la criptorquidia verdadera. Consideramos los siguientes: • Testículo deslizante: es el testículo que manualmente se lo puede bajar al escroto y en cuanto se lo suelta asciende nuevamente. Criptorquidia / Mazzi E. • Testículo retráctil: es un testículo situado en el escroto, que asciende espontáneamente debido a un exagerado reflejo cremasteriano, sobre todo si el paciente se encuentra en un ambiente frío o se encuentra agitado. • Testículo ectópico: es un testículo no-descendido unido anormalmente a estructuras extra-escrotales y ubicado en sitios anómalos, por persistencia de remanentes del “gubernaculum testis” • Testículo ascendente o adquirido: es un testículo que luego de permanecer un tiempo en el escroto asciende fuera del escroto, en forma primaria por involución anormal del proceso peritoneal vaginal o disfunción hormonal androgénica y en forma secundaria por manipulación quirúrgica. •Anorquia: es la ausencia completa de testículos. Complicaciones y secuelas Entre las complicaciones de la criptorquidia, es frecuente la mayor incidencia de cáncer testicular, atrofia y esterilidad en niños no diagnosticados ni tratados oportunamente. Sin embargo, se ha demostrado cambios histológicos en testículos no descendidos de niños de 6 meses de vida, que conllevan a futuras secuelas de desarrollo anormal o funcional deficiente, a pesar de un tratamiento adecuado. Los testículos no descendidos, presentan una arteria espermática corta y/o un flujo arterial disminuido. La orquiopexia temprana disminuye mayores daños de los testículos por su situación intra-abdominal, pero aun así, los testículos pueden permanecer dañados, la espermatogenesis estar disminuida o ausente y tienen un mayor riesgo de desarrollar posteriormente neoplasias malignas. Además se pueden desarrollar tumores gonadales en el testículo contralateral, lo que indica que el desarrollo testicular anormal o disgenesia es bilateral en casos de criptorquidia unilateral. 219 La criptorquidia tiene una asociación mayor con torsión testicular, hernias y anomalías del testículo y epidídimo. Referencias Tratamiento 2. Bartos A. Criptorquidia. En: Mazzi E, Aranda E, Goldberger R, Tamayo L, eds. Normas de diagnóstico y tratamiento en pediatría. 3ª ed. La Paz: Elite Impresiones; 2003.p.356-7. El manejo de la criptorquidia no complicada es quirúrgico (orquiopexia) y se recomienda realizarla entre los 6 a los 12 meses de edad y posteriormente lo más pronto posible. No se recomienda la administración rutinaria de gonadotrofinas como tratamiento y ocasionalmente se la indica solamente como coadyuvante previo a la cirugía y puede ser efectiva también en casos de testículos deslizantes o retractiles, aunque en general, estos últimos no requieren tratamiento médico ni quirúrgico. Criptorquidia / Mazzi E. 1. Acerini CL, Miles HL, Dunger DB, Ong KK, Hughes L. The descriptive epidemiology of congenital and acquired cryptorchidism in a UK infant cohort. Arch Dis Child 2009. Localizable en: www.ADC. 10.1136/adc.150219. 3. Dy GW, Rust M, Ellsworth P. Detection and management of pediatric conditions that may affect male fertility. Urol Nurs 2012; 32: 237-48. 4. Guignard JP, SulyokE. Criptorquidism. En: Gleason CA, Devaskar SU, eds. Avery´s diseases of the newborn. 9th. Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012.p.1200-1. 5. Zeitler PS, Travers SH, Hoe F, Nadeau K, Kappy MS. Cryptorquidism. En: Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR, eds. Current diagnosis and treatment. Pediatrics. 19th ed. New York: Mc Graw Medical; 2009.p.939-40. 220 EDUCACION CONTINUA EN PEDIATRIA CUESTIONARIO NUMERO 46 PREGUNTAS CORRESPONDIENTES AL TEMA: CRIPTORQUIDIA 1. La criptorquidia es menos frecuente en: A. Recién nacido pre término B. Recién nacido post-maduro C. Recién nacido de bajo peso D. Recién nacido de talla baja e. Recien nacido gemelar 2. El tratamiento recomendado de la criptorquidia, incluye: A. Administración hormonal de gonadotrofinas y orquiopexia a los 6 años de edad B. Corrección quirúrgica entre los 3- 6 meses de vida C. Corrección quirúrgica a los 3 años de edad D. Corrección quirúrgica entre los 6 a 12 meses de vida E. Administración hormonal a los 6 meses y luego cada 6 meses por dos años 3. En todo caso de criptorquidia se debe solicitar: A. Ecografia abdomino-pelviana B. Niveles séricos de testosterona C. Laparascopia diagnostica D. Biopsia testicular E. Todas son incorrectas 4. La complicación menos frecuente es: A.Oligoespermia B.Infertilidad C. Tumor testicular D. Torsión testicular E.Impotencia 5. En criptorquidia unilateral: A. Es frecuente cambios histológicos en el testículo contralateral B. Es infrecuente cambios histológicos en el testículo contralateral C. No existen cambios histológicos D. Son correctas b) y c) E. Ninguna es correcta Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 221 - 2 Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (3): 222 - 3 221 Respuestas Cuestionario # 46 1.b 2.d 3.e 4.e 5.a Cuestionario Nº 46 222 INDICE DE AUTORES A Aguilar Liendo, Ana Maria............................. 3 Alfonso, J...................................................... 59 Alonso-Álvarez, María Luz.......................... 23 Alparo Herrera, Indhira.......................... 19,100 Althabe, María............................................ 192 Alves De Tommaso, Adriana María............ 201 Amerio, Patricia.......................................... 127 Araujo Gaya, Adroaldo Cesar..................... 211 Arias Jimenez, María Estela......................... 97 Armijo R, Iván............................................ 126 Azurduy Ance, Rolando.............................. 181 B Barretta, Jorge............................................. 192 Barrientos Aramayo, Alejandro...................... 3 Bellomo Brandão, María Angela................ 201 Benítez-Leite, S............................................. 59 Berdeja Torres, Gabriel............................... 185 Bologna, Rosa............................................. 192 Bustillos García, Gabriel............................. 185 C Camargo, Wilfredo...................................... 105 Canet, Teresa ................................................ 23 Carroli, Guillermo......................................... 70 Carvajal Choque, Reynaldo.......................... 51 Casas, Ofelia................................................. 70 Casellas, José María.................................... 109 Casimir, Lidia.............................................. 192 Cavalcante Caetano, Michelle.................... 141 Cerda L, Jaime.............................................. 53 Ceriani Cernadas, José M............................. 70 Céspedes Lesczinsky, Miguel................ 15,105 Cordero V, Miguel Ángel............................ 126 Cubell-Alarco, Magdalena............................ 23 Cuevas, F...................................................... 59 D De Almeida Neto, José Tenório.................. 201 De Avila Aburdene, Reynaldo....................... 97 Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 223 - 4 De Carvalho, Elisa...................................... 201 De Deus Macêdo, José Roberto.................. 201 Díez, Marvin................................................. 15 Dolz, Edwin...................................................... Dos Santos, Jorge Luiz............................... 201 E Eid Lit, Martha............................................ 176 Esteves-Jaramillo, Alejandra....................... 168 Estivill, Eduard............................................. 23 F Fátima Paz Oporto, Enayda........................ 185 Fernández, V................................................. 59 Fernández-Julián, Enrique............................ 23 Ferreira, Marina............................................ 70 Ferro, EA....................................................... 59 Flores F, Mariana.......................................... 53 Franco, D....................................................... 59 G Gómez, Silvia.............................................. 192 Gozal, David................................................. 23 Grupo de Estudos em Hepatologia Pediátrica do Brasil..................................... 201 Guerra Lopes da Silva, Simone.................. 141 H Hayes Dorado, Juan Pablo.......................... 176 Hernández R, Katherine.............................. 126 Hernández-Hernández, Luz del Carmen..... 168 Herreros A, Josefina.................................... 126 Hinojosa Ríos, Lina.................................... 105 J Jurado-Luque, María José............................. 23 K Kazue Miura, Irene..................................... 201 Kieling, Carlos Oscar.................................. 201 223 L Lardizabal, Jaume......................................... 70 Lenz, Ana M................................................ 192 Lluch-Roselló, María Amalia........................ 23 M Macchi, ML................................................... 59 Magliola, Ricardo....................................... 192 Martínez-Pérez, Francisco............................ 23 Mazzi Gonzales de Prada, Eduardo............ 218 Mejía Salas, Héctor................................ 90,149 Mejía Suárez, Mayra................................... 149 Mendoza, Gilberto........................................ 15 Merino-Andreu, Milagros............................. 23 Millán K, Teresa.......................................... 126 Mojoli, A....................................................... 59 Montero Justiniano, Wlater......................... 176 Moraes, Mario............................................. 127 Morasso, María del Carmen.......................... 70 Moreno, Guillermo E.................................. 192 O Oselka Saccardo Sarni, Roseli.................... 141 P Pally Callisaya, Esther.................................. 90 Pantoja Ludueña, Manuel............... 51,125,191 Parra Nigañez, Patricia......................... 125,191 Pelegrini, Andreia....................................... 211 Pellegrini, Liliana.......................................... 70 Peña Orozco, Rodrigo................................. 181 Peñaranda Laura, Miguel.............................. 12 Peñaranda Pérez, Ivan................................... 12 Petroski, Edio Luiz...................................... 211 Pin-Arboledas, Gonzalo................................ 23 Porta, Gilda................................................. 201 Q Quimbert Montes, Rossy............................ 181 Quisbert Cruz, Roxana................................ 100 Quisbert, Roxana........................................... 19 INDICE DE AUTORES R Ramirez Rodriguez, Nelson................... 19,100 Ramírez, Marco............................................. 88 Reverbel da Silveira, Themis...................... 201 Reyna-Figueroa,Jesús................................. 168 Ricci, Carolina.............................................. 70 Richardson, Vesta........................................ 168 Riveros Moron, Astrid......................... 125,191 Rodrigues Ferreira, Alexandre.................... 201 Rodrigues Silva, Luciana.................................. Rodríguez Auad, Juan Pablo...................... 1,88 Roure, Nuria.................................................. 23 Ruffa, Pablo................................................ 192 S Salazar Cuba, Viviana............................ 80,187 Salazar Fuentes, Jorge................................. 185 Sales, L.......................................................... 59 Salgado V, Ana maría.................................. 126 Salinas Encinas, Diego........................... 51,181 Salvatierra Frontanilla, Igor................. 125,191 Sánchez-Uribe, Edgar................................. 168 Sanjines Acuña, Josaine................................ 51 Sanmartí, Francesc X.................................... 23 Sans-Capdevila, Oscar.................................. 23 Santos Silva, Diego Augusto...................... 211 Schonhaut B, Luisa..................................... 126 Segarra-Isern, Francisco............................... 23 Sosa, Claudio.............................................. 127 Suano de Souza, Fabíola Isabel.................. 141 T Terán-Santos, Joaquín................................... 23 Tobaruela Ortiz Ortiz, Thaís....................... 141 Tomás-Vila, Miguel...................................... 23 V Valiero, Roció............................................. 127 Vassallo, Juan C.......................................... 192 Villca Alá, Nelson....................................... 185 Z Zamora Gutierrez, Adalid........................ 3,166 224 INDICE TEMATICO • Adolescentes Comparação do crescimento de crianças e adolescentes brasileiros com curvas de referência para crescimento físico: dados do Projeto Esporte Brasil................................................................................211 • Alcohol El consumo de alcohol disminuye el tiempo de lactancia exclusiva........................................................134 • Alimentación complimentaria Alimentação complementar: práticas inadequadas em lactentes..............................................................141 • Antibacterianos Resistencia a los antibacterianos en América Latina: consecuencias para la infectología.......................109 • Apnea e hipopneas Documento de consenso del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en niños............................23 • Atresia biliar Atresia biliar: a experiência brasileira......................................................................................................201 • Catéteres Prevención de la infección asociada a catéteres: utilidad y costo-eficacia de los catéteres con antisépticos en pediatría............................................................................................................................192 • Clampeo Efecto del clampeo demorado del cordón umbilical en la ferritina sérica a los seis meses de vida. Estudio clínico controlado aleatorizado......................................................................................................70 • Criptorquidia Criptorquidia.............................................................................................................................................218 • Continuo El Continuo cuidado en la atención a la madre, recién nacido y niño......................................................166 • Dengue Caso inusual de dengue..............................................................................................................................15 Dengue neonatal, reporte de un caso..........................................................................................................97 Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (3): 225 - 7 225 • Desarrollo psicomotor Comparación de la evaluación tradicional del desarrollo psicomotor versus una prueba autoadministrada.......................................................................................................................................126 • Desnutrición Factores de riesgo para desnutrición aguda grave en niños menores de cinco años..................................90 • Enfermedad celiaca Enfermedad celiaca con presentación atípica.............................................................................................19 • Faringoamigdalitis Prueba rápida para detección de Estreptococo pyogenes en faringoamigdalitis........................................12 • Fistula traqueoesofágica Fistula traqueoesofágica, a propósito de un caso......................................................................................185 • Hanta virus Hanta virus, a propósito de un caso clínico..............................................................................................105 • Homenaje Homenaje al Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada.........................................................................158 • Infecciones intrahospitalarias Infecciones intrahospitalarias...................................................................................................................187 • Luxación Luxación congénita de rodilla, a propósito de un caso.............................................................................181 • Medicina y filosofía Relación entre medicina y filosofía..............................................................................................................1 • Medro Falla de medro..........................................................................................................................................100 • Miasis Miasis furunculoide por Dermatobia hominis............................................................................................51 • Mortalidad infantil Evolución de la desigualdad en la mortalidad infantil................................................................................53 • Obesidad Obesidad infantil en Bolivia.........................................................................................................................3 INDICE TEMATICO 226 • Oximetría Oximetría de pulso....................................................................................................................................149 • Pesticidas Daño celular en una población infantil potencialmente expuesta a pesticidas...........................................59 • Rabdomiosarcoma Rabdomiosarcoma botrioide de vagina....................................................................................................191 • Reflejo rojo La importancia del reflejo rojo...................................................................................................................88 • Retinoblastoma Retinoblastoma bilateral...........................................................................................................................125 • Rotavirus Enfermedad diarreica por rotavirus en brotes epidémicos.......................................................................168 • Telarca Telarca Precoz...........................................................................................................................................176 • Trauma Manejo del trauma en pediatría..................................................................................................................80 INDICE TEMATICO 227 APENDICE INFORMACION * REGLAMENTO DE INGRESO DE MIEMBROS TITULARES A LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA A.1 * INSTRUCTIVO PARA LA PUBLICACION DE ARTICULOS EN LA REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA A.2 * INSTRUCCIONES A LOS AUTORES PARA LA ELABORACION DE RESUMENES ESTRUCTURADOS DE ARTICULOS ORIGINALES SOBRE INVESTIGACION MEDICA A.6 * CARTA PARA SOLICITUD DE PUBLICACION A.7 * REGLAMENTO DE RELATOS Y CORRELATOS A.8 * REGLAMENTO PARA LA PRESENTACION DE RESUMENES Y TRABAJOS LIBRES A.9 * DIRECCIONES DE LAS SOCIEDADES DE PEDIATRIA A.10 APENDICE 228 SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA REGLAMENTO DE INGRESO DE MIEMBROS TITULARES A LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA De acuerdo a lo establecido en los Estatutos y Reglamentos de la Sociedad Boliviana de Pediatría aprobados en el XV Congreso Nacional, realizado en la ciudad de Sucre en septiembre de 1991, para optar la condición de miembro titular se requiere. a) Presentar certificado de Especialista en Pediatría. b) Presentar un trabajo de ingreso relacionado con la especialidad, realizado en el país, calificado como válido de acuerdo a las condiciones reglamentadas por cada Sociedad Departamental y que se basará en las posibilidades de investigación del medio. Dicho trabajo deberá ser aceptado por el Comité Científico de la Directiva Nacional o la Departamental respectiva y aprobado por la Asamblea, ante la que será presentado para su discusión en un plazo no mayor de un año desde la fecha de su postulación. c) Acreditar un mínimo de asistencia del 50% en las actividades ordinarias de la Sociedad en calidad de adherente y cubrir la cuota de ingreso asignada por la Sociedad Departamental respectiva. d) El diploma que lo acredita como miembro titular, será entregado en la sesión ordinaria, donde presente el trabajo de ingreso respectivo. 229 A1 Instructivo para la publicación de artículos en la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría 1.- Los trabajos considerados para su publicación deberán ser entregados en la secretaría de la Sociedad Boliviana de Pediatría o enviados al Director - Editor de la Revista, casilla de correo 1027, La Paz - Bolivia. Una vez recibidos, los artículos serán propiedad de la revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, por lo tanto es obligación de los autores conservar una copia completa del trabajo, incluyendo los cuadros y figuras ya que la revista no devolverá el material enviado. 2.- Todos los artículos enviados deberán ser originales e inéditos, no se aceptarán trabajos presentados o enviados a otras revistas científicas. Los trabajos serán sometidos a un proceso de arbitraje, donde se los evaluará desde el punto de vista metodológico. Las opiniones vertidas en los artículos, serán de absoluta responsabilidad de los autores y no expresarán la opinión de la Sociedad Boliviana de Pediatría. 3.- Los manuscritos enviados deberán ser acompañados de una carta de solicitud de publicación (pagina A7 de la revista), donde se indicará la siguiente información: a)Si hubo una publicación anterior o envío por duplicado del trabajo o cualquier parte de él a otras revistas o medios de divulgación. b)Se declara que el trabajo no ha sido sometido, antes o simultáneamente, a consideración de otras publicaciones. c) Si es el caso, se declara sobre las relaciones financieras o de otro orden que pudiesen causar conflictos de intereses. d)Se declara que el manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores. e)Todos los autores deberán firmar la carta de solicitud. f) Se indica la dirección, teléfono, Fax, correo electrónico del autor principal para permitir una comunicación posterior. g)Si es el caso, se acompañará de los permisos necesarios para reproducción de material publicado previamente o empleo de ilustraciones sobre personas susceptibles de ser identificadas. 4.- El orden de publicación de los trabajos queda a criterio de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría y nos reservamos el derecho de su aceptación, así como de sugerir cambios, efectuar reducciones, modificaciones del texto o del material gráfico. 5.- Los trabajos enviados deberán ajustarse a las siguientes normas generales: a)El trabajo deberá ser escrito en computadora con procesador de palabras Word para Windows de Microsoft, letra “Times New Roman” tamaño 12, en hojas tamaño carta y dejando un margen de 2.5 cm. en todos los bordes. La extensión del texto no debe sobrepasar 10 páginas para los artículos originales, 5 en los casos clínicos, 3 en las cartas al editor y comunicaciones breves, excepto los artículos de actualización o de revisión que pueden llegar a 15 páginas de texto. Debe enviarse el trabajo original impreso en hoja tamaño carta, así como también los cuadros y figuras, si corresponden. Junto con ello, se debe enviar el trabajo en disquete 3.5” o disco compacto con una etiqueta auto adhesiva que indique el nombre del autor y título del manuscrito; todo ello tiene la finalidad de facilitar las correcciones y la diagramación en la imprenta. b)Los trabajos tienen características que permiten dividirlos en secciones tituladas según el tipo de manuscrito: -Artículo original: introducción, material y métodos, resultados y discusión. -Casos clínicos: introducción, caso clínico y discusión -Imágenes pediátricas inusuales: caso clínico y discusión. -El formato de otros tipos de artículos de gran interés para los lectores, como revisiones de temas, actualización, editoriales, comentarios, cartas al editor, informes técnicos, etc., puede ser diferente según la naturaleza de su contenido y será aprobado por el Comité Editorial de la revista de común acuerdo con el autor. 6.- Los trabajos deberán contar con los siguientes apartados: PAGINA INICIAL: a) Título El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación y de ser posible, se debe realizar su traducción en inglés. b) Autores Debe indicarse la lista de autores según el orden que figurarán en la publicación. Los autores deben ser identificados con su nombre de pila, apellidos paterno y materno seguidos por un asterisco en la parte superior, con el que se señala en el pie de página el grado académico, cargo que ocupa y lugar de trabajo. Los autores que no tengan el titulo de médico cirujano se los debe señalar como interno o alumno de la carrera de medicina o indicar si corresponden a otras áreas de la salud. Por otro lado, se debe indicar el nombre y dirección del autor responsable de toda correspondencia relacionada con el trabajo y resaltar las fuentes de apoyo económico si existen. En la nómina de autores solo deben figurar las personas que hubiesen participado de manera suficiente en el trabajo y por lo tanto serán públicamente responsables de su contenido. 230 A2 SEGUNDA PAGINA c) Resumen y palabras clave Se debe contar con un resumen en español e inglés, de no más de 250 palabras, que describa los propósitos del estudio o investigación, material y método básico empleados, resultados principales y conclusiones más importantes (no emplee abreviaturas no estandarizadas y no use expresiones vagas). El resumen debe ser estructurado de acuerdo a las secciones que componen un artículo original, como se describe en la pagina A6 de la revista. en ambos. No repita datos en el texto, que el lector pueda conocer al analizar un cuadro o figura, excepto aquellos resultados más relevantes del trabajo, deben ser siempre descritos en el texto. No incluya en los resultados comentarios de los mismos, ya que esto corresponde a la sección de discusión. El relato a desarrollar en esta sección es solamente de tipo descriptivo. -Cuadros TEXTO: Presente cada cuadro en hoja aparte, mecanografiado en doble espacio. Numere los cuadros en orden consecutivo según el orden de aparición en el texto, seguido de un título breve en cada cuadro. Sobre cada columna coloque un encabezado corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezados de las columnas y los títulos generales; en cambio, las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas. Cuando se requieran notas aclaratorias o indicar el significado de las abreviaciones usadas, agréguelas al pie del cuadro y no en el cuerpo del mismo. Cite cada cuadro en orden consecutivo en el texto del trabajo. a) Introducción -Figuras Resuma la racionalidad del estudio y exprese en forma clara el propósito del artículo. Cuando sea pertinente en el estudio, explique la hipótesis cuya validez pretenda analizar, pero sin incluir datos o conclusiones del trabajo que se está presentando. No revise extensamente el tema y cite solamente las referencias bibliográficas que sean necesarias. Denomine figuras a cualquier tipo de ilustración que no corresponda a un cuadro, como ser gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc. Las figuras pueden ser realizadas en una computadora y presentadas en un tamaño de 10 por 15 cm en formato electrónico como archivos JPG con una resolución de igual o mayor a 300 pixeles. El diseño debe ser simple y su sola observación debe permitir su comprensión, las figuras complejas no pueden interpretarse salvo lectura en el texto, por lo tanto deben evitarse. En el caso de que una figura sea realizada por un dibujante profesional, no envíe el original, remita 2 fotografías en blanco y negro, tamaño de 10 por 15 cm. Las letras, números y símbolos deben verse claros y nítidos en toda la superficie de la fotografía y tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tamaño en la publicación. Los títulos y leyendas no deben aparecer en la fotografía sino en una hoja aparte, para ser compuestos por la imprenta. En el respaldo de cada fotografía debe anotarse en una etiqueta pegada, el número de la figura, el nombre del autor principal y una flecha indicando su orientación espacial. Envíe las figuras protegidas en un sobre grueso de tamaño apropiado. Cite cada figura en el texto con un orden consecutivo según corresponda. Si una figura es reproducción de material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor o editor para reproducirla en su trabajo. El resumen de los casos clínicos deberá indicar de manera sintetizada la introducción, el caso clínico y además, una colusión del trabajo. A continuación de cada resumen en español e inglés, se escriben las palabras clave del estudio, las que no deben exceder mas de cinco palabras y con su respectiva traducción en inglés, bajo el título de “key words”. b) Material y Métodos Describa claramente la selección de sujetos en observación. Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y los procedimientos empleados, con la precisión necesaria para permitir a otros observadores que reproduzcan sus resultados. Si se trata de métodos establecidos y de uso frecuente, incluso métodos estadísticos, limítese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Si los métodos ya han sido publicados pero no son bien conocidos, proporcione las referencias y agregue una breve descripción. Cuando los métodos son nuevos se aplicaron modificaciones a métodos establecidos, descríbalos con precisión, justifique su empleo y enuncie sus limitaciones. Si se efectuaron experimentos en seres humanos, estos deberán contar con una autorización por un comité de ética de la institución donde se efectuó el estudio. Identifique todos los fármacos y compuestos químicos empleados con su nombre genérico, dosis y vías de administración. En caso de ser necesario identificar a los pacientes hágalo mediante números correlativos y no utilice sus iniciales ni los números de historias clínicas. Indique el número de sujetos, de observaciones, el o los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación estadística establecido previamente para juzgar los resultados. c) Resultados Presente sus resultados con una secuencia lógica según el desarrollo del texto, cuadros y figuras. Los datos se pueden mostrar en cuadros o figuras, pero no simultáneamente d) Discusión Se trata de realizar una discusión de los resultados obtenidos en el trabajo y no de una revisión del tema. Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones de los datos que ya fueron presentados en la sección de resultados, ni incluya comentarios de datos que figuren en los mismos. Compare sus hallazgos con otras observaciones relevantes identificándolos mediante las citas bibliográficas respectivas. Relacione sus conclusiones con los propósitos del estudio que destacó en la introducción; evite proponer conclusiones que no están sólidamente respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos que aún no están terminados. 231 A3 e) Referencias Las referencias bibliográficas deben ser numeradas consecutivamente por orden de aparición en el texto, incluyendo las que se mencionan en los cuadros y figuras. Límite las referencias a no más de 30. Es importante la revisión e inclusión de referencias nacionales sobre el tema que es presentado. Identifique las referencias en el texto mediante números arábigos, colocados como superíndice al final de la frase o párrafo en que se las alude. Los nombres de las revistas deben abreviarse según el estilo usado en el Index Médicus. Los resúmenes de presentaciones a congresos pueden ser citados como referencias únicamente cuando están publicados en revistas de circulación común. Los autores serán responsables de la exactitud de sus referencias, cite solo la bibliografía a la que ha accedido, no es ético citar referencias que aparecen en otros trabajos, no incluya como referencias “observaciones no publicadas” ni “comunicaciones personales”. Puede incluir entre referencias a trabajos que están oficialmente aceptados por una revista y en trámite de publicación; en este caso indique la referencia completa, agregando a continuación el nombre abreviado de la revista, entre paréntesis la expresión “en prensa”. Los trabajos que han sido enviados a publicación pero todavía no han sido oficialmente aceptados, no deben colocarse entre las referencias, sino que pueden ser citados en el texto, entre paréntesis, como “observaciones no publicadas”. Ejemplos: Artículo de revista: Apellido e iniciales del nombre, si son varios autores se los separa con una coma. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más mencione seis y agregue: “y col”, escriba el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció abreviado de acuerdo a la nomenclatura internacional (Index Medicus), año de publicación, volumen de la revista, página inicial y final del artículo. - Arteaga BR, Arteaga MR. Fascitis necrosante. Rev Soc Bol Ped 2003; 42:102-15. - Lang ME, Vaudry W, Robinson JL. Bliss D, Healey P, Waldhausen J, et al. Case report and literature review of late onset group B streptococcal disease manifesting as necrotizing fasciitis in preterm infant: is this a new syndrome? Clin Infect Dis 2003; 37:132-5. Artículo de revista con soporte electrónico: Autor/es de artículo. Título del artículo. Título abreviado de la publicación /publicación periódica en línea/ Año de la publicación /Fecha de consulta/; volumen (número): paginación o número de pantallas/. Disponible en: http:// www.... ... ... - Pérez C, Solís G, Martínez D, De la Iglesia P, Viejo de la Guerra G, Martinez M. Factores predictivos de enfermedad neumocócica invasora: estudio de casos y controles. An Esp Pediatr /publicación periódica en línea/ 2002 /Fecha de consulta 2003 abr 10/; 57(4): 7 pantallas. Disponible en: http://www.doyma.es Capítulo de libro: Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Autor/es del libro. Editores. Título del libro. Edición (solo se cita a partir de la 2da, Ciudad de publicación, editorial, año de publicación y páginas que abarca el capítulo. - Mazzi E. Malformaciones frecuentes del tubo neural. En: Aranda E, Tamayo L, Sandoval O, Mazzi E, Bartos A, Peñaranda RM, Quiroga C, eds. Texto de la cátedra de Pediatría. 3a. ed. La Paz: Elite impresiones; 2003. p.370-2. - Brun J, Coritza E, Mazzi E. Malformaciones frecuentes del tubo neural. En: Mazzi E, Sandóval O, eds. Perinatología. 2da. ed. La Paz: Elite impresiones; 2002.p.643-52. Capítulo de un libro con soporte electrónico: Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Autor/es del libro. Título del libro /monografía en línea/ Año de publicación /fecha de consulta/; número de pantallas. Disponible en: URL: http - Philips SL. Hypertension. En: Criley J, Crilet D. The physiological origin of the health /monografía en línea/ 1995 /fecha de consulta 2003 abr 10/ ; 3 pantallas. Disponible en: http://www.......... Libro: Autores. Título del libro. Edición (solo se cita a partir de la 2da. edición). Ciudad de publicación: Editorial; año - Mazzi E, Sandóval O, eds. Perinatología. 2da. ed. La Paz: Elite impresiones; 2002. Artículo de periódico: - Aranda E. Leucemia. El Diario 1997, 21 de julio. Sección A: 3 (col 2). Organización como autor: - Sociedad Boliviana de Pediatría. AIEPI. Rev Soc Bol Ped 2000;41:26-31. Artículo sin autor: Anónimo - Meningitis en La Paz [editorial]. S Afr Med J 1996; 45:789. Revista con suplemento en un volumen - Mazzi E, Pantoja M. Enterocolitis necrosante en el recién nacido a término. Rev Soc Bol Ped 1999; 32: supl 1:12-4. 232 A4 Artículo en prensa: 3. Actualización - Perez J, Alfaro N. Defectos del cierre del tubo neural: prevalencia y búsqueda de asociación con algunos factores de riesgo durante el primer trimestre del embarazo. Bol Med Hosp Infant Mex. En prensa 2004. Referencia de editorial: - Pantoja M. Suplemento de pediatría del Cono Sur [Editorial]. Rev Soc Bol Ped 1997; 36: 92. Referencia de carta al editor: - Mendoza A. Drogas y adolescencia. [Carta]. Rev Soc Bol Ped 2001;42:190. f) Agradecimientos Exprese su reconocimiento solo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo. Los autores son responsables por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían asignar responsabilidad o apoyo de los resultados del trabajo y sus conclusiones. Las contribuciones serán clasificadas de la siguiente forma: 1. Trabajo original Trabajo en el que se trata de encontrar una respuesta a una o varias interrogantes planteadas sobre una determinada patología. El esquema que deberá seguir es el siguiente: introducción, material y métodos, resultados y discusión. 2. Casos clínicos Descripción de uno o más casos clínicos que supongan una contribución importante al conocimiento de la enfermedad y una revisión del tema en cuestión. Cuenta con las siguientes secciones: introducción, caso clínico y discusión. Revisión de capítulos de interés especial, realizadas por profesionales expertos reconocidos en el tema o invitados por el comité editorial. 4. Imágenes pediátricas inusuales Presentación de uno o más casos clínicos, en forma resumida, que sea de presentación inusual e interesante y que se acompañe de material grafico ilustrativo sobre el caso. El formato a seguir es el siguiente: caso clínico y discusión. 4. Comunicaciones breves Todo trabajo que signifique un aporte original, con carácter preliminar o definitivo, que no sobrepase en extensión 4 hojas tamaño carta, incluyendo tablas y referencias. 6. Cartas al Editor Comentario o discusión de temas que se estime de interés general relacionados con la pediatría o de trabajos publicados en la revista. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Comité internacional de directores de revistas médicas. Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas. Rev Soc Bol Ped 1998;37:74-82. 2.- Velásquez – Jones ed. Redacción del escrito médico. 4ta. ed. México: Ediciones médicas del Hospital Infantil de México Federico Gómez; 1999. 3.- Mitru N, Aranda E, eds. ABC de la redacción y publicación médico científica. La Paz: Fondo Editorial del Instituto de Gastroenterología Boliviano – Japonés; 2001. Dr. Manuel Pantoja Ludueña Director - Editor Revista Sociedad Boliviana de Pediatría Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría Calle Mayor Zubieta # 100 La Paz - Bolivia Tel. (591-2) 2240081 - Cel. 72003200 email: [email protected] 233 A5 Instrucciones para la elaboración de resúmenes estructurados de artículos originales sobre investigación médica Un resumen estructurado no debe exceder las 250 palabras; esta norma fue tomada considerando la extensión máxima permitida por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, para el registro en el MEDLINE. Debe evitarse el uso innecesario de verbos, presentar resultados secundarios y evitar hacer inferencias con resultados destacables. Los resúmenes, escritos en un máximo de 250 palabras, deben tener los siguientes encabezamientos: Título y autores, objetivo, contexto o lugar, pacientes o participantes, intervenciones (en el caso de ensayos clínicos), mediciones del desenlace principal, resultados principales y conclusiones. El título debe contener la menor cantidad posible de palabras, ser atractivo e informativo para el lector y en lo posible, clasificar el estudio. Es importante evitar el uso de palabras, tales como: “Estudio sobre...” ó “Investigación de...” lo mismo con abreviaciones o jerga indefinida que hace incomprensible al título. De preferencia escribirlo en una linea continua (puede ser diferenciado en negrilla y mayúsculas), luego el nombre del autor o autores (puede resaltarse al autor principal subrayando su nombre). Finalmente el nombre de la institución donde pertenece el autor o autores. Es necesario ser preciso en presentar el objetivo principal o la pregunta de investigación. En el caso de demostrarse una hipótesis a priori, ésta debe mencionarse. Si la extensión del resumen lo permite, puede incluirse la importancia del problema estudiado. Describir brevemente el diseño metodológico empleado en la investigación y el tiempo de seguimiento (en el caso que lo hubiere). Los principales diseños son los siguientes: • Ensayo clínico o diseño experimental, cuando implique una intervención del investigador. Pueden ser controlados, aleatorizados, a doble ciego, con placebo, cruzado, antes y después. • Estudios de pruebas diagnósticas, comparan pruebas buscando principalmente sensibilidad y especificidad, valores predictivos y likehood ratios. • Estudios de cohorte, implican el seguimiento a grupos de pacientes, generalmente expuestos y no expuestos a uno o varios factores, para posteriormente verificar un resultado o respuesta. Pueden ser prospectivos o retrospectivos. Son usados en estudios de pronóstico, causalidad y tratamiento. • Estudios de casos y controles, comparan un grupo de pacientes con un padecimiento o un resultado (casos) con otro grupo sin el padecimiento o resultado (controles). • Estudios transversales, tambien llamados de prevalencia; implican la medición de variables predictoras y resultados en un mismo tiempo. Generalmente son realizados empleando encuestas. • Estudios descriptivos, son muy frecuentes en la literatura médica y se refieren como “serie de casos” o “a propósito de un caso”. Describen varias características de un grupo de pacientes (edad, sexo, procedencia, grados de la enfermedad, época del año, etc.) con un mismo diagnóstico. Son mal utilizados para proponer causalidad. • Estudios de evaluación económica, actualmente muy en boga, pueden ser: análisis de costo-minimización, costo beneficio, costo-utilidad, costo-eficacia. En este acápite, mencionar el lugar donde fue realizado, en el caso de estudios hospitalarios o centros de salud, es importante explicar si fueron centros de primer, segundo o tercer nivel, privados o estatales. De esta forma se provee a los lectores la posibilidad de aplicar los resultados en sus contextos. Debe mencionarse el número de sujetos que participaron en el estudio (incluso los seleccionados y que luego rechazaron la participación), las pérdidas durante el seguimiento, en el caso de estudios de cohorte (ingresaron al estudio y por algún motivo lo abandonaron). También debe informarse las características del trastorno estudiado, criterios de inclusión y exclusión empleados. El tipo de muestreo utilizado debe ser informado, para dar una idea de la validez a los revisores y lectores. En el caso de ensayos clínicos debe describirse exactamente la maniobra de intervención. En el caso de medicamentos usar sus nombres genéricos. Debe describirse cómo se midió el o los resultados principales y los instrumentos o escalas de medición empleados. Deben describirse los resultados principales del estudio, incluyendo valores para hallazgos positivos y pruebas estadísticas para hallazgos negativos. Deben ser presentados en valores absolutos y relativos. Siempre que sea posible se deben incluir los intervalos de confianza del 95% y el nivel exacto de significación estadística. Describir, de manera breve, las conclusiones que estén apoyadas por los resultados presentados, mencionando la aplicabilidad clínica (evitando la “teorización”), limitaciones y extrapolaciones del trabajo. Referencia: Mejía H. Cómo escribir resúmenes para congreso o revistas médicas. Rev Soc Bol Ped 1999; 38:25-7 234 A6 CARTA PARA SOLICITUD DE PUBLICACION Srs. COMITE EDITORIAL DE LA REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA Cumpliendo con los requisitos exigidos para la publicación, envío a Uds. el artículo titulado: .......................... ............................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. para que se considere su publicación, señalando lo siguiente: 1. Es un artículo original, con temas de investigación clínica o experimental, salud pública, medicina social o bioética; revisión de temas; actualizaciones o casos clínicos, que cumple con las normas para la publicación de artículos que se detallan en cada número de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría 2. Es un artículo inédito, que no ha sido enviado a revisión y no se encuentra publicado, parcial ni totalmente, en ninguna otra revista científica, nacional o extranjera 3. No existen compromisos ni obligaciones financieras con organismos estatales ni privados que puedan afectar el contenido, resultados o conclusiones de la presente publicación. Si la publicación ha sido financiada, los términos de dicho financiamiento son detallados en carta adjunta. A continuación presento los nombres y firmas de los autores, que certifican la aprobación y conformidad con el artículo enviado. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. El nombre del autor principal es: .............................................................................................................................................................................. El teléfono del autor principal es:......................................................................................................................... FAX:................................................................... Correo electrónico:...........................................@.................................................... Inclusión de mi correo electrónico en la publicación: SI ( ) NO ( ) 235 A7 SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA REGLAMENTO DE RELATOS Y CORRELATOS El Relato y los Correlatos son asignados en sesión administrativa del Congreso Nacional de Pediatría, para los dos siguientes eventos nacionales (Jornada y Congreso) con carácter específico. RELATO.- Es el desarrollo de una investigación en equipo, asignada a una Sociedad Departamental debiendo involucrar en la misma, a todos los socios departamentales, bajo la conducción de una Comisión de Relatos nominada por la Sociedad Departamental respectiva. Una vez hecha la asignación del tema y naturaleza de la investigación, la Sociedad Departamental responsable deberá: a) Elaborar un protocolo de investigación en un plazo no mayor a cuatro meses, someterlo a consideración del Comité Científico Nacional y difundirlo para su aplicación por lo menos seis meses antes de la fecha señalada para su presentación. b) Cada Comisión de Relato estará integrada por un mínimo de 3 y un máximo de 10 miembros, siendo todos ellos acreedores a la certificación respectiva. (siempre y cuando estén inscritos en el evento), pero sólo uno designado para hacer la presentación programada en Jornada o Congreso Nacional, en calidad de Relator Oficial. c) Cada relato deberá ser presentado al Comité Organizador por escrito, en no más de 10 carillas y por lo menos 30 días antes de su presentación oficial. El Comité organizador de la Jornada o Congreso tomará nota del nombre del Relator a tiempo de recibir la versión escrita del trabajo, para fines de programación y certificación. La forma de presentación debe ceñirse a las normas señaladas para la “Redacción de Artículo Médico” establecidas por el Comité Editorial de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría. d) Los relatos deberán ser necesariamente inéditos y su presentación se hará en 20 minutos. El material auxiliar -preferentemente diapositivas- debe ilustrarse con fotografías clínicas además de cuadros y figuras. CORRELATOS A. El protocolo de investigación será considerado a nivel del Comité Científico Departamental y la investigación puede tener carácter nacional o local. B. De preferencia, el trabajo debe ser en equipo pero no está excluido el desarrollo de un correlato a cargo de un solo profesional, si cuenta con la anuencia de la Sociedad Departamental respectiva. C. Cada correlato deberá ser presentado por escrito al Comité organizador en no más de 10 carillas y por lo menos 30 días antes de su presentación oficial. El Comité organizador de la Jornada o Congreso tomará nota del nombre del expositor -relator a tiempo de recibir la versión escrita del trabajo, para fines de programación y certificación. La forma de presentación debe ceñirse a las normas señaladas para la “Redacción de Artículo Médico” establecidas por el Comité Editorial de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría. D. Los correlatos deben ser inéditos y su presentación se hará en 15 minutos, con material audiovisual similar al requerido para los relatos. Nota: El presente reglamento ha sido elaborado por encargo de la Sesión Administrativa de la Sociedad Boliviana de Pediatría, realizada el 19 de septiembre de 1992 en Montero. La Directiva Nacional 236 A8 REGLAMENTO PARA LA PRESENTACIÓN DE TRABAJOS LIBRES EN POSTERS 1. Los resúmenes de los trabajos libres que se reciban en la Secretaría del Congreso o Jornada, serán evaluados por el Comité Científico y serán aceptados aquellos que se ajusten plenamente al reglamento de publicaciones. Contenido del resumen: a)Título: en mayúsculas. Debe ser conciso y de acuerdo al contenido del resumen. b) Autor (es). 2. La fecha límite para la presentación de los resúmenes será 2 meses antes del comienzo del evento. c)Institución: lugar donde se realizó el trabajo, dirección, localidad, código postal, teléfono y fax. 3. Los trabajos deben ser inéditos. No deben estar publicados ni haber sido presentados en otros eventos, del país ni del extranjero. d) Títulos profesionales. e) Dirección y teléfono. f)Resumen: incluirá: introducción, objetivos, material y métodos, resultados y conclusiones; Dejando un renglón luego del encabezamiento, se transcribirá el resumen que deberá estar escrito en el recuadro adjunto. 4. El autor o autores de cada trabajo deberán estar inscritos en el Congreso, para su certificación de presentación de trabajos libres. 5. Cada poster debe medir no más de 150 cm. de alto por 80 a 90 cm. de ancho. Las letras del título deben medir entre 2 a 2.5 cm. y las del texto de 1 a 1.5 cm. 6. Cada poster debe contener: Título del trabajo, seguido de nombre de los autores, lugar de realización, material, método, resultados y conclusiones. 7. La ubicación y el tiempo de permanencia de los posters será determinado por el Comité Organizador, en función de la cantidad de trabajos inscritos y los ambientes disponibles en la sede del evento y comunicado con anticipación al autor principal. 8. El primer autor y/o los colaboradores deben estar presentes a fin de responder a las preguntas de los asistentes y del jurado calificador a ser nombrado por el Comité Organizador. 9. Después del tiempo asignado, los posters deben ser retirados, para la presentación de otros trabajos. 10. Para que los trabajos libres sean aceptados se debe enviar un resumen dos meses antes del evento. Introducción: aporta los elementos que fundamentan la realización del trabajo. Objetivos: claramente explicitados. Material y Métodos: contiene la información necesaria para la realización y reproducibilidad del trabajo de acuerdo a los objetivos propuestos. Resultados: expone los datos más representativos en forma breve y clara. Se podrán incluir cuadros y gráficas simples, pero no ilustraciones ni referencias. Conclusiones: deben responder a los objetivos y resultados. 12. El Directorio Nacional de la Sociedad Boliviana de Pediatría premiará a los 3 mejores trabajos según informe del jurado calificador, mismos que serán entregados en la sesión de clausura de la jornada. 13. Cualquier punto que no se haya estipulado en este reglamento será resuelto por el Comité Organizador. Directorio Nacional SBP 11. El resumen debe ser escrito en máquina eléctrica o procesador de texto. No debe tener errores o enmiendas pues se publicará exactamente como se envíe. 237 A9 DIRECCIONES DE LAS SOCIEDADES DEPARTAMENTALES DE PEDIATRIA Dr. Rolando Gonzales Zeballos Presidente SOCIEDAD PACEÑA DE PEDIATRIA Av. Brasil esq. Cuba # 1399. Edificio La Habana Mezzanine Of. 8 0 Miraflores Casilla postal # 1027 Tel./Fax: (591) (2) - 2240081 Celular: 71522907 E-mail: [email protected] Dra. Verónica Santos Prado Presidenta SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL QUILLACOLLO Av. Blanco Galindo este # 0170, Colegio Médico de Quillacollo Celular 79710429 E-mail: [email protected] Freddy Navarro Presidente SOCIEDAD CHUQUISAQUEÑA DE PEDIATRIA Colegio Médico de Chuquisaca Celular: 71194339 E-mail: [email protected] Dr. Rojer Timo S. Presidente SOCIEDAD POTOSINA DE PEDIATRIA Linares # 122 “A” Teléfonos: 010 - 2 - 6225837 Celular: 71820319 E-mail: [email protected] Dra. Ximena Nelly Rocha Vargas Presidenta SOCIEDAD ORUREÑA DE PEDIATRIA Colegio Médico Departamental Belzu esquina Vásquez # 610 Teléfono: 010 - 2 - 5246920 Celular: 72493234 E-mail: [email protected] Dra. Marlene Crespo Presidente SOCIEDAD BENIANA DE PEDIATRIA Calle Cañaveral # 98 Zona El Carmen Teléfono: 010 - 3 - 4624324 Celular: 71143553 E-mail:–[email protected] Dr. Gerardo Aramayo Presidente SOCIEDAD DE PEDIATRIA FILIAL PANDO Hospital Roberto Galindo Fax: 010 - 3 - 8424146 Celular: 76001163 Marcela Montaño Moreno Presidenta SOCIEDAD COCHABAMBINA DE PEDIATRIA Av. G. Villarroel No. 1132 Edificio Confort 5to. piso oficina 5-E Teléfono: 010 - 4 - 4488416 E-mail: marcela.montañ[email protected] Dra. Tatiana Gutiérrez Vargas Presidenta SOCIEDAD CRUCEÑA DE PEDIATRIA Calle Santa Bárbara esquina Seoane s/n (Hospital de Niños Dr. M.O.S.) Casilla Postal # 6929 Teléfono: 010 - 3 - 3342783 Celular: 70256525 E-mail: [email protected] Dra. Cristina Gemio Soto Presidenta SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL EL ALTO Ciudad Satélite Hospital Boliviano Holandés El Alto Teléfono: 2443026 - Fax: 2443026 Celular: 72595495 238 A10 José Vallejos Z. Presidente SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL YACUIBA Calle Paraguay s/n entre Santa Cruz y Comercio Yacuiba Teléfono / Fax: 6822580 Celular: 77191371 E-mail: tatis_bvotmail.com Dr. Juan Carlos Balderas Ustares Presidente SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL CAMIRI Calle Oruro # 139-153 Colegio Médico de Camiri Teléfono: 010 - 3 - 95224699 Dra. Estela Perales Ibáñez Presidenta SOCIEDAD TARIJEÑA DE PEDIATRIA Colegio Médico Departamental de Tarija Ayacucho casi esquina Junín Celular: 70212549 E-mail: [email protected] Dra. Rossmery Ledezma Alvarado Presidenta Valle Alto Punata Celular: 71770904 E-mail: [email protected] Ricardo Zabala Presidente SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL MONTERO Clínica Norte calle Warnes esquina Ángel Sandoval, Montero Teléfono: 9922100 Celular: 77357912 E-mail: [email protected] Dr. Erwin Antelo Celular: 75345152 E-mail: [email protected] 239 A11 FUNDADORES DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA Dr. Cecilio Abela Deheza Dr. Carlos Ferrufino Burgoa Dra. María Josefa Saavedra Dr. Juan Antonio Osorio Dr. Roberto Pacheco Iturralde Dr. Nestor Salinas Aramayo Dr. Ernesto Trigo Pizarro Dr. Julio Pereira Dr. Enrique Hertzog Garaizábal Dr. Francisco Torres Bracamonte PRESIDENTES DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA Dr. Carlos Ferrufino Burgoa Dr. Cecilio Abela Deheza Dr. Carlos Daza Meruvia Dr. Antonio Pizarro Dr. Luis V. Sotelo Dr. Cecilio Abela Deheza Dr. Luis Hurtado Gómez Dr. Carlos Daza Meruvia Dr. Humberto Zelada Vargas Dr. Jorge Dorado de la Parra Dr. Gonzalo Silva Sanjinez Dr. Jorge Tejerina Peñaranda Dr. Eduardo Aranda Torrelio Dr. Andrés Bartos Miklos Dr. Jorge Tejerina Peñaranda Dr. Eduardo Mazzi Gonzáles de Prada Dr. Oscar Sandóval Morón Dr. Javier Torres-Goitia Caballero Dr. Jaime Tellería Guzmán Dra. Ruth Guillén de Maldonado Dr. Ricardo Arteaga Bonilla Dr. Adalid Zamora Gutiérrez Dr. Orlando Jordán Jiménez Dr. Ramiro Fabiani Dr. Iván Peñaranda Pérez Dr. Darwin Martínez M. Gestión 1943 - 1948 Gestión 1949 - 1950 Gestión 1951 - 1953 Gestión 1953 - 1955 Gestión 1955 - 1957 Gestión 1957 - 1959 Gestión 1959 - 1967 Gestión 1967 - 1969 Gestión 1969 - 1972 Gestión 1973 - 1975 Gestión 1975 - 1977 Gestión 1977 - 1979 Gestión 1979 - 1983 Gestión 1983 - 1987 Gestión 1987 - 1989 Gestión 1989 - 1991 Gestión 1991 - 1993 Gestión 1993 - 1995 Gestión 1995 - 1997 Gestión 1997 - 1999 Gestión 1999 - 2001 Gestión 2001 - 2003 Gestión 2003 - 2005 Gestión 2005 - 2007 Gestión 2007 - 2009 Gestión 2009 - 2011 240 10 pasos para una Lactancia Exitosa DECLARACION CONJUNTA OMS/UNICEF (1989) 1. Tener una política de Lactancia Materna escrita que sea periódicamente comunicada al personal. 2. Entrenar a todo el personal para implementar esta política. 3. Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y manejo de la lactancia materna. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera media hora después del parto. 5. Enseñar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia aún si se separan de sus bebés. 6. No dar a los recién nacidos ningún alimento ni bebida que no sea leche materna. Hacerlo sólo por indicación médica. 7. Practicar el alojamiento conjunto, dejar que los bebés y sus madres estén juntos las 24 horas del día. 8. Fomentar la lactancia materna a libre demanda. 9. No dar tetinas, chupetes u otros objetos artificiales para succión a los bebés que están siendo amamantados. 10. Promover la creación de grupos de apoyo a la lactancia materna y referir a las madres a éstos. 241