Instituto Fernandes Figueira
Significado laboratorial dos baixos títulos de VDRL (Venereal Disease Research
Laboratories) para a sífilis em gestantes, à luz das provas treponêmicas.
.
José Eduardo Brandão Campos
Rio de Janeiro
2006
Instituto Fernandes Figueira
José Eduardo Brandão Campos
Significado laboratorial dos baixos títulos de VDRL (Venereal Disease Research
Laboratories) para o diagnóstico da sífilis em gestantes, à luz das provas treponêmicas.
Tese apresentada
à
Coordenação
do
Curso de Pós-Graduação em Saúde
da
Criança e da Mulher do Instituto Fernandes
Figueira/Fiocruz, como requisito necessário para
obtenção do título de Doutor em Saúde da
Criança e da Mulher
Rio de Janeiro
2006
FICHA CATALOGRÁFICA NA FONTE
CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA
BIBLIOTECA DO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
C198 Campos, José Eduardo Brandão
Significado laboratorial dos baixos títulos de VDRL
(Venereal Disease Research Laboratories) para a sífilis em
gestantes, à luz das provas treponêmicas / José Eduardo Brandão
Campos. - 2006
xiv; 103 f. ; il. ; tab.
Tese (Doutorado em Saúde da Criança e da Mulher) – Instituto
Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, 2006.
Orientador : Luiz Guilherme Pessoa e Silva
Co-orientadora : Marise Dutra Asensi
Bibliografia : f. 80-101
1- Sífilis. 2. Sorodiagnóstico da Sífilis. 3. Gravidez. 4. Técnicas e
Procedimentos de Laboratório. I. Título
CDD – 20ª . ed. 616.9513
A pobreza é, isoladamente, o principal fator de risco
que afeta a saúde. Este fato é bem conhecido.
Mas, dado o que sabemos, como definimos nossas
intervenções e pesquisa no setor da Saúde Pública ?
(Lashof, 1992).
DEDICATÓRIA
A todos os meus professores, pesquisadores, colaboradores
e amigos, que serviram de base para esta
modesta contribuição à ciência.
A todos os meus familiares, pelo carinho, dedicação,
compreensão, apoio, estímulo e presença constante.
ORIENTADOR
Luiz Guilherme Pessoa e Silva – Instituto Fernandes Figueira.
CO-ORIENTADORA
Marise Dutra Asensi – Instituto Oswaldo Cruz.
BANCA EXAMINADORA
Luiz Guilherme Pessoa e Silva – Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz.
Marcus Vasconcelos - Hospital Universitário Gaffrèe e Guinle, UNIRIO
Rômulo Pereira Macambira – UNIRIO; Pontifícia Universidade Católica, RJ.
Carlos Alberto M. Sá - Hospital Universitário Gaffrèe e Guinle, UNIRIO.
Osvaldo Coura Filho – Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ.
______________________________________________________AGRADECIMENTOS
Ao Professor Luiz Guilherme Pessoa e Silva, pela confiança imediata à proposta de
estudo na área em questão e interesse ao tema proposto.
À Dra. Marise Dutra Asensi, pelo apoio na continuidade dos estudos.
Ao Prof. Carlos Alberto Morais e Sá, por estarmos há anos empenhados no trabalho
conjunto, e por poder contar, em todos os momentos, com sua colaboração e incentivo.
Ao Professor Rômulo Pereira Macambira, pelos exemplos e pedagogia aplicados
aos estudos médicos e em particular nas Doenças Infecciosas.
Ao Dr. Marcos Vasconcelos e Dr. Antônio Melca , pelo imenso apoio na seleção
dos prontuários e acesso a todos os setores do HUGG, na avaliação das gestantes no
ambulatório e maternidade.
À Dra Maria Nina P. Socorro, pois seu carinho e interesse permitiram a seleção e
obtenção de uma valiosa soroteca, como também na participação da execução das provas
sorológicas e obtenção dos índices Kappa.
Ao Prof. Walter de Almeida e Elaine Lemos, do Laboratório de Fisiopatologia
Experimental da USP, São Paulo, SP, pela cooperação científica nos ensaios com o
Western-blotting.
A todas as colegas Biomédicas do HUGG e da Pro Matre, que em tanto
contribuíram nos preceitos básicos da prática laboratorial na
execução dos testes
diagnósticos de sífilis.
Ao Laboratório bioMerièux, São Paulo, SP, e Rio de Janeiro, RJ.
Dra. Simonne Silva, Departamento de Epidemioloia, Universidade Federal de
Goiás, Goiânia, GO.
________________________________________________________________RESUMO
José Eduardo Brandão Campos. Significado laboratorial dos baixos títulos de VDRL
(Venereal Disease Research Laboratories) para a o diagnóstico da sífilis em gestantes, à
luz das provas treponêmicas. Rio de Janeiro; 2006. [Tese de Doutorado – Instituto
Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz].
Com o objetivo de melhor interpretar e compreender os baixos títulos de VDLR na
gestação, foram analisadas, consecutivamente, 215 amostras de soro de gestantes atendidas
no serviço de pré-natal da Maternidade Pro Matre e do Hospital Universitário Gaffrèe e
Guinle (UNI-RIO), da cidade do Rio de Janeiro, no período janeiro de 2004 a maio de
2005. Material e Método: Os resultados dos testes sorológicos das 215 amostras de
VDRL, oriundas das duas Instituições, foram reavaliados no laboratório de Bacteriologia da
Fundação Osvaldo Cruz; a seguir, foram submetidos a análises de testes treponêmicos
(TPHA, ELISA e Western-blotting). As amostras
foram agrupadas consecutivamente,
segundo os resultados, até completar o número estabelecido pelo cálculo amostral, assim
distribuídos: VDRL 1/1 (n=44), 1/2 (n=40), 1/4 (n=40), ≥1/8 (n=51) , e quarenta (n=40)
amostras de VDRL não-reator (controle). Os resultados dos diversos títulos de VDRL
foram confrontados com testes não-reagentes (VDRL negativo), tendo como variável
independente os resultados dos testes treponêmicos para sífilis (testes confirmatórios).
Resultados: A média de idade da população foi de 22 anos , sendo 20 % nulíparas e 23%
primíparas e 57% multíparas.
Observou-se
que houve associação estatisticamente
significativa (ρ < 0.05) entre os diversos títulos de VDRL (baixos títulos: 1/1, 1/2 e 1/4 e
altos títulos : ≥1/8) quando confrontados com os testes diagnósticos confirmatórios, pelas
técnicas de TPHA, ELISA e Western-blotting. Por meio da análise comparativa de
sensibilidade e especificidade dos testes empregados – VDRL,TPHA, ELISA e Westernblotting, obteve-se a curva ROC (Receiver Operator Characteristic). A acurácia das
diversas técnicas revelou que os títulos de VDRL acima de 1/1 associam-se, de modo
significativo, com os testes treponêmicos. A análise global das técnicas utilizadas
demonstrou que todos os testes diagnósticos estiveram associados com os baixos títulos de
VDRL (<1/4), em ordem crescente, a saber: TPHA, ELISA e Western-blotting.
Conclusões. Os resultados do VDRL expressos por baixos títulos, principalmente nas
titulações acima de 1/1, revelaram associação significativa com os testes confirmatórios da
sífilis. Estes dados foram reforçados pela associação significativa dos títulos elevados de
VDRL (≥1/8) quando confrontados com os testes confirmatórios. Os resultados mostram
que os baixos títulos de VDRL devem ser valorizados e que o teste considerado como
screening pode também ser útil quando utilizado como teste diagnóstico para a sífilis em
gestantes.
Descritores : Saúde da Mulher. Diagnóstico Laboratorial . Sífilis. Estudo de acurácia. Teste
não–treponêmico - VDRL .
___________________________________________________________________________SUMMARY
José Eduardo Brandão Campos. Laboratorial meaning of low titles of VDRL (Venereal
Disease Research Laboratories) to syphilis diagnosis in pregnant women, according to
treponemal tests. Rio de Janeiro, 2006. [Doctorate Thesis – Instituto Fernandes Figueira,
Fundação Oswaldo Cruz].
For the purpose of better interpreting and understanding low titles of VDLR in pregnancy,
215 samples of serum of pregnant women assisted by the prenatal service of the Pro Matre
Maternity (SUS) and the Gaffrèe e Guinle University Hospital (UNI-RIO), Rio de Janeiro
city, were consecutively analyzed from january 2004 to may 2005. Material and Method:
The results of the serologic tests of the 215 samples of VDRL, originating from both
Institutions, were re-tested at the Bacteriology Laboratory of Fundação Oswaldo Cruz
(Fiocruz); next, the samples were submitted to treponemal test analyses (TPHA, ELISA and
Western-blotting). The samples were then consecutively divided into groups, according to
the results, until completion of the number previously established by sample calculation, as
follows: VDRL 1/1 (n=44), 1/2 (n=40), 1/4 (n=40), ≥1/8 (n=51), and forty (n=40) VDRL
negative (control) samples. The results of all VDRL titles were compared with no-reactive
tests (negative VDRL), having as an independent variable the results of treponemal tests for
syphilis (confirmatory tests). Results: The age average of the population was 22 years, 20%
being no pregnancy, 23% one pregnancy and 57% more than two pregnancies. It was
observed the occurrence of a statistically significant association (ρ< 0.05) among the
various VDRL titles (low titles: 1/1, 1/2 and 1/4, and high titles: ≥1/8) as compared with the
confirmatory test diagnoses, according to the TPHA, ELISA and Western-blotting
techniques. By means of the comparative analysis of sensibility and specificity of the tests
employed - VDRL, TPHA, ELISA and Western-blotting, the ROC (Receiver Operator
Characteristic) curve was attained. The overall accuracy of the sundry techniques used in
the study showed that the VDRL titles above 1/1 associate significantly with the
treponemal tests. The global analysis of the techniques used showed that all diagnostic tests
were associated with the VDRL low titles (<1/4), in growing order, i.e., TPHA, ELISA and
Western-blotting.
Conclusions: The results of VDRL expressed by low titles, mainly in low titers above 1/1
revealed significant association with the confirmatory tests of syphilis. These data were
strengthened by the significant association of the high titles of VDRL (≥1/8) as compared
with the confirmatory tests. The results show that the low titles of VDRL should be valued
and that the test considered as a screening test, may also be useful when employed as a
diagnosis test for syphilis in pregnant women.
Descriptors: Woman Health. Laboratorial Diagnosis. Syphilis. Accuracy Study. NonTreponemal Tests - VDRL.
_______________________________________________________INDICE
AGRADECIMENTOS........................................................................................................vi
Resumo .............................................................................................................................vii
Summary..............................................................................................................................ix
LISTA DE TABELAS.......................................................................................................xii
LISTA DE FIGURAS.......................................................................................................xiii
SIGLAS..............................................................................................................................xiv
I-
INTRODUÇÃO
I.1-
Considerações gerais ..............................................................................................2
I.2 -
O agente causal......................................................................................................12
I.3 -
A sífilis no período gestacional............................................................................16
I.4 -
Aspectos laboratoriais da sífilis .............................................................................25
I.5 -
Aspectos obstétricos .............................................................................................30
II-
OBJETIVOS..........................................................................................................35
III –
METODOLOGIA.................................................................................................36
IV-
RESULTADOS.....................................................................................................53
V-
DISCUSSÃO.........................................................................................................62
VI-
CONCLUSÕES.....................................................................................................79
VII -
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...............................................................80
VIII - ANEXO - Declaração de consentimento ...........................................................102
.
___________________________________________LISTA DE TABELAS E FIGURAS
TABELAS
Página
TABELA 1 Prevalência da sífilis em gestantes..................................................................17
TABELA 2 Distribuição dos títulos do VDRL .................................................................54
TABELA 3
Distribuição dos resultados do VDRL submetidos ao teste TPHA...............55
TABELA 4
Distribuição dos resultados do VDRL submetidos ao teste ELISA ..............57
TABELA 5
Distribuição dos resultados do VDRL submetidos ao teste de Western-
blotting .................................................................................................................................59
_____________________________________________________LISTA DE FIGURAS
FIGURAS
Página
FIGURA 1- Prevalência da sífilis em gestantes..........................................................9
FIGURA 2- Casos globais de sífilis .........................................................................10
FIGURA 3- T. pallidum em microscopia de campo escuro
...............................25
FIGURA 4- Interpretação do VDRL e Kit diagnóstico ..........................................43
FIGURA 5-
Interpretação do TPHA........................................................................44
FIGURA 6- Aspectos da placa de leitura do ELISA................................................46
.
FIGURA 7- Reagentes do Western-blotting ............................................................48
FIGURA 8- Resultados do Western-blotting ...........................................................49
FIGURA 9- Curva ROC do VDRL e TPHA ...........................................................56
FIGURA 10- Curva ROC do VDRL e ELISA .......................................................58
FIGURA 11- Curva ROC do VDRL e Western-blotting ........................................60
FIGURA 12- Curva ROC do VDRL e provas treponêmicas....................................61
_________________________________________________SIGLAS E ABREVIAÇÕES
1- Fiocruz : Fundação Oswaldo Cruz.
2- IOC : Instituto Oswaldo Cruz.
3- UNI-RIO : Universidade do Rio de Janeiro.
4- HUGG : Hospital Universitário Gaffrèe e Guinle.
5- CDC : Centers for Diseases Control.
6- DSTs : Doenças Sexualmente Transmissíveis..
7- AIDS : Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
8- HIV : Vírus da Imunodeficiência Humana.
9- HIV + : Soropositivo para o HIV.
10- HIV - : Soronegativo para o HIV.
11- HPP : Historia Patológica Pregressa.
12- Síf. + : Soropositivo para o T. pallidum.
13- Síf. - : Soronegativo para o T. pallidum.
14- SNC : Sistema Nervoso Central.
15- LCR : Líquido Céfalo-Raquidiano.
16- PCR : Polimerase Chain Reaction (Reação em Cadeia de Polimerase).
17- WB : Western-blotting..
18- ELISA : Enzyme Linked Immunosorbent Assay.
19- VDRL : Venereal Disease Research Laboratories.
20- TPHA : Treponema pallidum Hemaglutination.
21- MS : Ministério da Saúde.
22- PNDST-Aids : Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids.
____________________________________________________ I- INTRODUÇÃO
I . 1- CONSIDERAÇÕES GERAIS
Na década de 30, Vieira Romeiro (Vieira Romeiro, 1937) chamava atenção sobre
os “differentes methodos de sôro-reacção da syphilis ”– reação de Wasserman (fixação de
complemento) e Khan (floculação), sendo, esta última, de valor consideravel para o
diagnóstico desta infecção....
A complexidade do diagnóstico laboratorial da sífilis era ainda salientada pelo
eminente médico: “... são de uma technica muito delicada e complexa, penso que ella deve
ser exclusivamente praticada pelos especialistas de laboratorio... devem, entretanto, os
clinicos praticos bem conhecer o seu valor semiologico e saber interpretar os resultados
fornecidos pelo especialista, pois a reação não é sempre positiva em todos os casos de
syphilis. Por isso devemos saber que os resultados negativos não teem muita importancia.
Temos varias vezes verificado que em alguns doentes syphiliticos esta reacção é negativa.
Esta reacção não é, portanto, específica..” (Idem).
A sífilis durante a gestação deveria ser motivo de judiciosa análise por parte do
médico, como salientava Mendonça de Castro, chefe do serviço na Fundação GaffrèeGuinle: “. a especificidade e valor clinico das reacções sorológicas para a syphilis, ... são
considerações judiciosas e prudentes que merecem toda a attenção . . . E’ innegavel o
valôr diagnostico d’estas reacções, valôr que sobretudo resalta aos olhos de quem se der o
trabalho de, nos grandes serviços, comparar o resultado da reacção com a historia clinica
do doente” (Clark, 1921) .
Conforme aponta Fleck (Fleck, 1935) , a expressão “alteratio sanguinis” era uma
expressão muito popular para explicar todas as enfermidades generalizadas , mas, enquanto
para as outras enfermidades foi perdendo força, para a sífilis foi adquirindo um conteúdo
cada vez mais rico.
Orientados por esta idéia, em finais do século XIX, os cientistas se voltariam para
esse “fluido” em busca dos sinais da doença. E a antiga crença no sangue corrompido dos
sifilíticos irá se modernizar definitivamente, quando, em 1906, inaugurando a moderna
sorologia, o médico alemão Wassermann (Wassermann,Neisser & Bruck, 1906) e sua
equipe trazem a público um teste através do qual se tornara possível detectar as alterações
sangüíneas que a presença do treponema produziria. Recebido com enorme entusiasmo pela
comunidade médica internacional, até os anos 40, o teste de Wassermann foi amplamente
considerado eficaz para a detecção da doença. Durante esse perídodo, toda a incongruência
entre os resultados laboratoriais e os clínicos era atribuída, geralmente, ou ao caráter
polimorfo da sífilis (nem facilmente identificável), ou a erros na execução do próprio teste
(Carrara, 1996).
Porém, a questão da confiabilidade do teste de Wassermann, aplicada ao longo de
quase setenta anos (1906-1970), mesmo sendo executado na época do início do VDRL,
idealizado por Pangborn (Pangborn, 1941), Löwy (Löwy, 1993) afirma que “um teste
positivo era considerado – particularmente no período inicial do entusiasmo pelo novo
método - não como algo que pudesse auxiliar o diagnóstico, mas como uma prova infalível
de infecção treponêmica”. Depois da Segunda Grande Guerra, ao surgirem os testes que
possibilitavam um diagnóstico mais preciso da infecção, verificou-se que o teste de
Wassermann produzia resultados positivos também face a outras doenças e que, para certas
populações, o número de falsos positivos podia ser assombroso. “Essas pessoas sofreram
não apenas as conseqüências sociais e psicológicas de um diagnóstico (medo, culpa e
opróbrio social), mas também as conseqüências dos efeitos bastante tóxicos dos
tratamentos em uso”, conclui Löwy (Idem).
Algumas práticas médicas já acenavam para uma conduta “preventiva”, a despeito
do desconhecimento fisiopatogênico e dificuldade diagnóstica da infecção: “. . . como a
syphilis evolúe na mulher grávida de marido syphilitico sem synptomatologia que chame
attenção, convem trata-la desde o começo da gravidez para evitar possivel aborto e para a
obtenção de filho ao menos libérto de signaes de syphilis, ao nascer . . . ” (Correa, 1941).
Como o Treponema pallidum, descrito por Shaudinn e Hoffmann (Shaudinn
& Hoffmann, 1905) não fosse cultivável, utilizaram, como antígeno, o extrato aquoso de
fígado humano de feto sifilítico, rico em treponemas, que logrou êxito e cuja propriedade
de
fixar
o
complemento,
estava
na
dependência
dos
treponemas
presentes
((Wendel,Sheffield & Hollier,2002).
Em 1907, Levaditi e Marie, na França, e Landsteiner, Müller e Pötz, na Alemanha,
verificaram que se obtinham resultados idênticos com antígenos preparados de fígado
normal, e concluíram não ser o treponema que fazia papel de antígeno, mas sim certas
substâncias, identificadas depois como lípedes solúveis em álcool, existentes nos extratos
de fígado humano ou animal. Passou-se, então, a não mais considerar a reação específica
conseqüente à combinação antígeno-anticorpo conforme a teoria (Idem).
Foi com o isolamento, por Margareth Pangborn, em 1941 (Pangborn, 1941), da
fração ativa do antígeno de coração de boi – a cardiolipina-, que começaram os
pesquisadores a preparar os antígenos com essa substância padronizada, associada à lecitina
e ao colesterol, em proporções adequadas, o que ampliou acentuadamente a sensibilidade e
a especificidade da reação, apesar de não ter eliminado as reações inespecíficas ou falsopositivas as quais estavam sujeitas (Jorge, 1984).
A técnica de fixação de complemento original de Wassermann não é mais
empregada por ser muito menos sensível que as técnicas não-treponêmicas atualmente em
uso. Foram substituídas pelas reações de floculação para o diagnóstico sorológico da sífilis,
utilizando-se como antígeno o extrato alcoólico de coração de boi, adicionado de colesterol.
Foi possível a preparação de partidas idênticas, com componentes conhecidos, em
proporções ótimas, em relação à sensibilidade e à especificidade. As reações inespecíficas
foram enormemente diminuídas (Musher,1990).
Entre as númeras reações de floculação já propostas para o diagnóstico sorológico
da sífilis, figuram as de Michaelis, Sachs-Georgi, Vernes, Meinicke, Khan, Kline, além de
outras. Posteriormente surgiram a de Mazzin e a do VDRL, de sensibilidade e
especificidade já estabelecidas (Ebel, Bachelart & Alonso, 1998; Lemos,2002; Hollier &
Cox,1998).
Para registrar os resultados das provas sorológicas não-treponêmicas, evitando
implicações diagnósticas, recomendou o US Public Health Service, em 1953 (Lima
Oliveira e al,1991) a substituição dos termos “positivo”, “fracamente positivo”e “negativo”
pelos “reativo”, “fracamente reativo” e “não-reativo”, nos resultados das provas
qualitativas.
Desde o começo do século XX, os conhecimentos sobre a sífilis obtiveram
importantes progressos, contribuindo na melhor compreensão de sua evolução e
propedêutica (Singh & Romanowski, 1999) – a inoculação experimental da sífilis em
macacos superiores por L.Julius Bettinger e Anónimo del Palatinado, em 1855, e
Metchnikoff y Roux, 1904; descobrimento da Spirochaeta pallida por Fritz Shaudinn y
Erich Hoffmann, 1905; a transmissão da sífilis ao coelho por Bertarelli, em 1906; a
aplicação da reação de Bordet y Gengou realizada por Augusto Wassermann, em 1906, os
cultivos da Spirochaeta pallida por Hidalgo Noguchi, 1911, o descobrimento do
parasitêmico “606” para o tratamento da sífilis realizado pelas investigações de Ehrlich y
Bertheim e aplicado por Hata experimentalmente; a malarioterapia aplicada com
regularidade na paralisia progressiva por Wagner von Jauregg em 1917 (Idem). Tais
descobrimentos e aplicações assinalaram uma revolução na sifilografia, permitindo alguns
deles estender ao diagnostico e à clinica a uma quantidade de casos de sífilis ignorados ou
duvidados e a quase todo o conhecimento da “Sífilis Hereditária ou Heredossífilis”, “
Ingênita”, “Innata” ou “Sífilis pré-natal”, assinalada por Greco (Greco, 1946) hoje,
denominada sífilis congênita.
Considerada como doença sexualmente transmissível, a sífilis vem desafiando os
serviços de saúde pública ao longo dos anos (Singh & Romanowski, 1999) . Apesar de ter
agente etiológico conhecido Treponema pallidum, ssp. pallidum, o seu diagnóstico
mantém-se controverso e quase sempre se baseia em critérios não muito bem
fundamentados (Walker & AWalker, 2002).
Para o Obstetra, a importância dessa doença transcende seus aspectos clínicos (lesão
primária, lesões de pele e neurossífilis), aduzindo à complexa abordagem dessa doença a
transmissão vertical de seu agente etiológico (Duarte,2004).
Quando a mulher adquire sífilis durante a gravidez, pode ocorrer abortamento
espontâneo, morte fetal, prematuridade, feto hidrópico, recém-nascidos sintomáticos e
assintomáticos. As alterações patológicas observadas na mulher grávida são as mesmas que
ocorrem naquela não-grávida (Wicher ,Horowitz &Wicher 2002). A sífilis na gestação
constitui problema importante, fundamentalmente por duas razões antagônicas, seja pela
gravidade das lesões que pode ocasionar no concepto, quando não tratada, seja pela
possibilidade real da profilaxia medicamentosa da sífilis congênita conseqüente a um
controle pré-natal correto. Quanto mais cedo atingir o feto, mais graves as conseqüências
(Hurtig et al, 1998).
Constitui-se numa uma doença difícil de se compreender. A história natural pode
levar décadas num indivíduo e o diagnóstico laboratorial e a conduta são, usualmente,
definidos sorologicamente, e não clinicamente ou bacteriologicamente (Ronald &
Plourde,1998). É considerada a doença que mais “disfarces” possui, com sessenta e cinco
diagnósticos diferenciais listados. Por outro lado, é uma doença em que o doente pouco se
queixa, na verdade, muito menos do que seria de esperar de uma doença tão grave ou
potenciamente grave. (Romero,1995).
A classificação temporal da sífilis não é o ponto mais importante para o Obstetra na
abordagem da infecção, mas sim, a capacidade de reconhecê-la sob os mais variados
disfarces clínicos (Duarte,2004).
A infecção pode causar sérias complicações à gravidez, fato que está relacionado à
impossibilidade e/ou dificuldade de se identificar as mulheres infectadas (Alpert &
Plotkin, 1986). No geral, observa-se que as complicações da sífilis gestacional têm sido
observadas em países onde as tradicionais doenças sexualmente transmitidas tradicionais
não foram controladas (Genest et al, 1996).
O screening no primeiro trimestre com teste não-treponêmico (VDRL), na maioria
das vezes, é o único método diagnóstico disponível nos serviços de saúde. Ainda sim,
muitos serviços encontram-se impossibilitados em realizá-lo devido sua indisponibilidade
para tal (Brasil, MS 1998).
A sífilis é conhecida há tempos por representar um importante fator de risco à
gestação (Zenker & Berman,1991; Boot et al, 1989; Moscola,Pelosi & Blount,1985,
Boot,Orange & Menke,1989).
Dados de países em desenvolvimento ainda confirmam a sífilis materna como
causa extremamente importante de morbidade e mortalidade perinatal (Dorfman &
Glaser,1990; Walker & A Walker,2002). A conseqüência mais significante da sífilis sem
tratamento é a natimortalidade, além do nascimento pré-termo e retardo de crescimento
intrauterino (Narain,Batra & Abraham,2001, Lumbinganon, 2002).
Estudos seccionais durante o período pré-natal revelaram de
2.5 a 17%
de
sorologia reativa para a sífilis (WHO, Global prevalence on STD,2001; Sullivam,Abel &
Tabrizi,2003; Gray,Wabwire & Kigozi, 2001). Na Tanzânia, as complicações decorrentes
da sífilis na gestação resulataram em
21% de mortes perinatais, 26-51% de
natimortalidade, 24% de nascidos pré-termos, 17% de todas as complicações nas gestações,
e 11% atribuídos a mortes neonatais (Watson-Jones, Chungalucha & Balthazar,2002).
A ocorrência de sífilis gestacional continua a ocorrer, mesmo em países
desenvolvidos. No Reino Unido, de 1994-97, 139 mulheres foram diagnosticadas e tratadas
para a sífilis durante a gravidez, 121 detectadas pelo pré-natal e, 31 com probabilidade de
transmissão congênita (Hurtig et al, 1998). Nos EUA, em 1998, 801 casos de sífilis
congênita foram notificados (20.6 por cada 100.000 nascidos vivos); 651 (81.3%)
ocorreram por não terem sido diagnosticadas e receberem tratamento inadequado durante a
gestação; 91 recém-natos (11.4%) de mães que receberam tratamento adequado
apresentaram sinais de sífilis congênita (MMWR.Congenital Syphilis,1999;48:757-761).
A prevalência de sífilis em gestantes na África, apontada por Lable (Lable, Steiner
& Rudolph, 2002), variou de 2.5 a 17.4 % (Figura 1) . Em outros países, a prevalência tem
apresentado variações, como 1.3% em Honduras, 0.6% na Coréia , 6.3% no Paraguai e
14.2% em Fiji (WHO, 1998). Embora desconhecidas as estimativas dos efeitos da sífilis na
gestação sem tratamento, 5 a 8% de todas as gestações até a 12A. semana evoluirão para
aborto espontâneo, morte perinatal ou sífilis congênita (Schultz, Cates & O’Mara, 1987).
Camarões
África
do
Sul
África
Central
Burkina
5
10
15
18 (%)
Faso
Figura 1- Prevalência (%) de sífilis em gestantes na África , anos 90( Adaptado de Lable,
Steiner & Rudolph, 2002).
A Organização Mundial de Saúde estimou aproximadamente 12 milhões de novos
casos de sífilis no mundo em adultos no ano de 2000 (WHO,2004). O maior número de
casos ocorreu no Sul e Sudeste da Ásia, com 5.8 milhões de casos, enquanto outros
3.5milhões de casos aconteceram na África sub-saariana (Figura 2).
Am. Norte
100.000
Europa
140.000
Leste Europeu e
Ásia
Áf. Norte e
O Médio
370.000
Am. Latina e
Caribe
3.000.000
100.000
Sul e Sud.
Asiático
4.000.000
Af.Sub-saariana
4.000.000
Austrália e
N. Zelândia
10.000
Figura 2 - Estimativa global de novos casos de sífilis em adultos, 2000. Total : 12 milhões.
Adaptado : WHO, 2004.
Países como Trinidad e Tobago, Cingapura, e na Rússia detectaram um aumento do
número de caso de sífilis primária e congênita a partir dos meados dos anos 80 (Linglof,
1995; Thirumoorth,Lee & Lim, 1986; Tichonova et al, 1997). Na Federação russa,
havia 2.5 / casos por 100,000 em 1947, subindo para 28 / casos por 100,000 em 1978 e
1979 (Tichonova et al, 1997). O número de casos caiu a 4.2 / por 100,000 em 1988, antes
de subir a 263 por 100,000 em 1996. As causas desta epidemia provavelmente foram
multifatoriais, incluindo pobreza crescente, desemprego, especialmente entre as mulheres,
piora das condições de saúde pública , e aumento dos movimentos populacionais que
aconteceram com a abertura política (Idem).
A diagnóstico da sífilis na gestação deveria ser feito durante o screening do prénatal (Lumbiganon et al,2002). Em áreas de elevada prevalência e em pacientes
considerados de alto risco, conforme salienta Wolday (Wolday, Mariam & Mohammed,
2004) deveria também ser feito por duas vezes durante o terceiro trimestre (Sex Trans Dis,
Guidelines, 2002; Larsen, Stainer & Radolf, 1995).
O diagnóstico clínico da sífilis na gestação, na maioria das vezes, não pode ser
realizado, assim como a impossibilidade ou inexistência de material clínico para análise.
Dessa forma, o laboratório representará a “pedra angular” na tomada das decisões
(Temmerman et al, 2000, Larsen, Stainer & Radolf, 1996).
No sentido de aprimorar o diagnóstico da sífilis, esforços para cultivar o
microorganismo in vitro foram intensamente trabalhados e fracassados. Porém, conseguiuse uma cultura de T. pallidum em médio artificial (Cox,1994), através de inoculação em
testículo animal. Porém, infectividade em coelho é onerosa e exige de 3 a 6 meses para
completar todo o ciclo. Este método não é prático para uso clínico, apesar de sua excelente
especificidade (Smolin, Nozik & Okumoto,1970; Wong, Steiner & Graves, 1983).
O teste treponêmico atualmente considerado como padrão é o VDRL (Venereal
Disease Research Laboratories), obtido após modificações da reação original de
Wasserman (Harris,Rosemberg & Riedel,1946). No Brasil, e o teste mais utilizado, tanto
em centros especializados como também em todos os serviços de pré-natal credenciados
pelo SUS (Brasil, Manual de DST, 1999).
1.2 -O AGENTE ETIOLÓGICO
O T. pallidum, um dos organismos mais complexos conhecidos, ainda encontra-se
presente na civilização.
Apresenta capacidade de biossíntese extremamente limitada,
requerendo múltiplos nutrientes do hospedeiro (Singh & Romanowski,1999).
Após apresentar-se sob diversos nomes desde sua descoberta, o organismo causador
da sífilis foi nomeado, finalmente, de Treponema, por causa de sua semelhança com uma
fina e delgada linha trançada e pálida , por causa de sua cor pálida (Quetel,1990). O T.
pallidum pertence à ordem Spirochaetales, família Spirochaetaceae, e gênero Treponema,
que inclui quatro patógenos humanos e pelo menos seis não-patógenos humanos (Norris &
Larsen,1995). A espécie patogênica é o T. pallidum subsp. pallidum, que causa a sífilis
venérea, T. pallidum. subsp endemicum que causa sífilis endêmica (bejel), T. pallidum.
subesp. pertenue que causa bouba, e T. carateum que é o agente etiológico da pinta.
Estudos indicaram que estes quatro agentes eram morfologicamente indistinguíveis, com
95% de homologia de DNA (Miao & Fieldsteel, 1980 ; Noordhoek et al,1989;
Noordhoek et al,1991). Recentemente, porém, padrões genéticos foram redefinidos na
região 5’do gene 15-kDa da lipoproteína
(tpp15), distinguindo e T. pallidum subsp.
pallidum de T. pallidum subsp pertenue e endemicum (Centurion-Lara et al,1997;
Centurion-Lara, Castro & Shaffer, 1997).
Grande parte dos conhecimentos da fisiologia, metabolismo, e estrutura antigênica
do T. pallidum é derivado dos trabalhos de Nichols realizado em coelhos desde 1912
(Nichols & Hough,1913) . O T. pallidum é um espiroqueta que varia de 0.10 a 0.18 µm
em diâmetro e de 6 a 20 µm de comprimento , tornando-o invisível a simples visualização
(Norris & Larsen,1995, Weigel, Brandt & Norgard, 1992). Não apresentam a forma de
gancho na extremidade, vista em algumas espiroquetas comensais humanas . A bactéria
exibe motilidade em espiral característica devido ao endoflagelo, com rotação rápida sobre
o eixo longitudinal (Zoechiling et al, 1997).
O genoma de T. pallidum subsp pallidum foi recentemente sequenciado . O genoma
é um cromossomo circular de 1,138,006 bp e contém 1,041 armações de leitura abertas
(ORFs). Estudos de fisiologia demostraram que o organismo apresenta limitadas
capacidades de biossíntese e requerem múltiplos nutrientes do hospedeiro (Fraser et
al,1998).
Seu genoma confirma esta hipótese, demonstrando a inabilidade do organismo para
sintetizar cofatores de enzimas, ácidos graxos, e uma via para a conversão de
fosfoenolpiruvato ou piruvato para aspartato (Fieldsteel, Cox & Moeckli, 1981). Devido
suas limitadas propriedades de biossíntese, acredita-se que T. pallidum possua proteínas de
transporte, e, realmente, o genoma do T. pallidum contém 57 ORFs (5% do total), o que
codifica 18 transportadores distintos e específico para aminoácidos, carboidratos, e cátions.
A análise da via metabólica dos genes que codificam enzimas da via glicolítica estão
presentes no T. pallidum, sugerindo que se utiliza de vários carboidratos como fontes de
energia. Demonstrou-se que para o microorganismo sobreviver necessita de baixas
concentrações de oxigênio e foi considerado microaerofílico (Fieldsteel,Stout &
Becker,1979). Isto é confirmado pela falta de genes que codificam superóxidos, catalase,
ou peroxidase, que protegem contra toxicidade do oxigênio. Genes associados à motilidade
estão bastante presentes no T. pallidum, confirmando a importância desta atividade; 36
genes codificam proteínas na estrutura flagelar. A membrana externa contém um número
reduzido de proteínas integrantes, permitindo a evasão ao sitema imune do hospedeiro (Cox
et al,1992 , Radolf,Norgard & Shulz,1989).
A análise do genoma indica 22 lipoproteínas. Potenciais fatores de virulência são
indicados pela presença de um grande número de genes duplicados (tprA por tprL), que
codificam proteínas de membrana que podem funcionar como porinas e adesinas
(Wong,Steiner & Graves,1983). Múltiplas cópias dos genes de tpr podem representar um
mecanismo de variação antigênica do T. pallidum, possibilitanto estudos ao
desenvolvimento de vacina. Estudos indicaram que o
T. pallidum não produz
lipopolissacarídeos ou exotoxinas potentes, embora a atividade citotóxica contra
neuroblastos foram observados (Fitzgerald,Repesh & Oakes,1982,). A análise do genoma
mostra cinco genes que codificam proteínas semelhante a hemolisinas bacterianas. A
comparação do genoma do T. pallidum com o de outra espiroqueta, Borrelia burgdorferi,
mostrou que 46% das ORFs do T. pallidum têm homologia com a B. burgdorferi, e 76%
correlacionam à alguma função biológica. Um total de 115 ORFs semelhantes do T.
pallidum e B. burgdorferi codificam proteínas de função biológica desconhecida das quais
50% aparecem com características distintas ao grupo de espiroquetas (Grimpel et al.,
1991).
A adaptação do T. pallidum no organismo humano é ímpar. Um organismo que na
natureza não afeta nenhuma outra espécie e que, na maioria dos casos, pode permanecer
assintomático e seguro nos tecidos, literalmente por décadas, na ausência de infectividade,
alcançando favoráveis condições de crescimento mesmo em oposição ao tratamento, com
habilidade quase incrível para não ser detectado pelos testes, sendo sem dúvida,
considerado uma instância soberana de adaptação parasitária (Hanff et al., 1983).
O treponema é bastante adaptado ao parasitismo humano tendo alta infectividade
com baixa virulência, longos períodos de latência e persistência nos hospedeiros nãotratados. Eles não produzem nenhuma toxina conhecida ou enzimas destruidoras de tecidos.
Muitas de suas lesões são parecidas com respostas imunes do hospedeiro, tais como um
infiltrado mononuclear celular, proliferação vascular, e algumas vezes, formação de
granulomas (Walker et al, 1991).
Os fatores potenciais de virulência incluem uma família de doze proteínas de
membrana e várias supostas hemolisinas. Recentes estudos de eletroforese têm mostrado
que o T. pallidum contém um cromossoma circular com cerca de 1000 pares kilobase,
sendo um dos menores genomas procarióticos. Os mecanismos de patogenecidade são
pobremente conhecidos (Walker, 2001). Fatores de virulência não têm sido identificados,
com sua membrana externa composta por lipídios com baixa quantidade de proteínas,
achado que permite uma evasão à resposta imune do hospedeiro. Conseqüentemente, os
testes diagnósticos estão abaixo do esperado (“suboptimal”). Filogeneticamente, as
espiroquetas representam um distinto e variante grupo bacteriano (Fraser, Norris &
Weinstock,1998).
Um número importante de outras proteínas de membrana, chamadas de proteínas
treponêmicas de membrana (Tmp) são definidas pelo peso molecular, como as de 47 kDa ;
44.5 kDa (TmpA); 34 kDa(TmpC) (Norris & Stell, 1984; Weigel , Brandt & Norgard,
1992).
I.3 - A SÍFILIS NO PERÍODO GESTACIONAL
No Brasil, não há um sistema de uniformização diagnóstica para a sífilis e nem
documentação central sistematizada que permitam comparações e verificar tendências. Os
registros de algumas casuísticas resultam de louváveis iniciativas, mas são dados que
refletem situações isoladas, impedindo comparações mais abrangentes (Duarte,2004).
Dessa forma, a prevalência da sífilis durante a gestação varia na dependência da
metodologia considerada para o diagnóstico e da população estudada (Ministerio da
Saúde, Projeto Eliminação Sífilis Congênita, 2004).
Devido à provável subnotificação dos casos novos de DSTs, o cálculo da incidência
da sífilis torna-se prejudicado, mas considerando-se o total de 123.630 casos de sífilis
registrados entre 1987 e 1995 e a população de 150.000.000 de habitantes, tem-se a
incidência de 10.3 casos de sífilis/100.000 (Ministério da Saúde, Manual Sífilis
Congênita,1999).
A OMS (Organização Mundial de Saúde) estima que, nos países em
desenvolvimento, do total de mulheres atualmente gestantes, 10 a 15 % têm sífilis (WHO,
2004). Na África, 15 % de todas as gestantes estão acometidas pela sífilis, resultando um
percentual de 5% no qual todas as crianças do país sofrem malformações, retardos ou
morrem por sífilis congênita (Wilkinson, Sach & Cannolly, 1997). No Brasil, trabalhos
apontam para a média de 4% de prevalência ao VDRL em gestantes atendidas em serviços
públicos (Tabela 1). De acordo com o senso de 1991, com a população do país de
146.154.502 habitantes, estima-se 4.384.635 gestantes, das quais 153.462 seriam
soropositivas para a sífilis e possivelmente propiciariam 130.443 casos de sífilis congênita
ao ano (Ministério da Saúde, Manual Sífilis Congênita,1999).
Tabela1- Taxa de prevalência de sífilis em parturientes por Grande Região. Brasil, 2004.
Região
Prevalência (%)
Intervalo de 95% de Confiança
Norte
1,8
1,028 - 2,536
Nordeste
1,9
1,455 - 2,356
Sudeste
1,6
1,215 - 1,978
Sul
1,4
0,841 - 1,942
Centro-Oeste
1,3
0,737 - 1,815
Brasil
1,6
1,407 - 1,872
Adaptado. Fonte: Programa Nacional de DST/Aids, 2004
Em estudos de soroprevalência da sífilis em gestantes, utilizando VDRL e prova
confirmatória , Brandão (Brandão et al.) encontou diferentes índices : 3,1% (2000), 8,2%
(2002) e 20% em gestantes soropositivas para o HIV (2002).
O Ministério da Saúde lançou, em 1993, o projeto de eliminação da sífilis
congênita, de acordo com a proposta de controle do agravo nas Américas formulado pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).
Foi definida como meta uma incidência menor ou igual a um caso em 1000 nascidos vivos
(Idem).
Já demonstrados por Greco (Greco, 1951), os efeitos da sífilis não diagnosticada em
gestantes apresentavam diferenças quanto ao risco de envolvimento fetal, de acordo com a
fase da infecção materna. Se a infecção materna acontecesse no início da gravidez, o risco
de natimortos era de 25%, os de morte neonatal de 14% e os de crianças infectadas de
41%.
Ao contrário da antiga noção de que o T. pallidum não atravessaria a barreira
placentária antes da 20ª semana de gestação, aceita-se hoje que ele possa atingir o concepto
e todas as fases da gestação e em qualquer estágio da doença materna (Blank et al.,1997).
O risco de transmissão da doença da mãe para o feto é considerado alto, com 70.0% a
100% na sífilis primária não-tratada, aproximadamente 40% na fase latente inicial e 10% na
fase latente tardia (Evans & Frenkel, 1994).
Depois do desenvolvimento e difusão da penicilina, a incidência de sífilis diminuiu
dramaticamente. O ressurgimento de doença aconteceu durante os anos oitenta, numa
possível associação com deterioração sócio-econômica, modificações do comportamento
sexual e com uso disseminado e indiscriminado de drogas ilícitas . A incidência de sífilis
primária e secundária diminuiu de um cume de 20.3 casos por 100,000 em 1991 a 3.2 casos
por 100,000 em 1997 (Timmerman et al. 2000). Com números ascendentes de mulheres
grávidas infectadas pelo HIV, aumentou a gonorréia em algumas áreas, e a incidência de
sífilis pode aumentar novamente (Bam et al., 1994).
Nos EUA, a sífilis gestacional afeta primeiramente mulheres jovens e não-casadas,
cujo pré-natal não foi realizado. Houve um importante aumento nos casos de sífilis em
mulheres jovens no final dos anos 80 e início dos 90, possivelmente relacionado ao
aumento do uso de crack, cocaina e a troca de drogas ilícitas por sexo com múltiplos
parceiros (MMWR Congenital syphilis, 2001).
De Lorenzi (De Lorenzi & Madi, 2001) alerta sobre a preocupação do incidência
bebês infectados pelo HIV, ao passo que número crescente de bebês com sífilis congênita
vem recebendo pouca ou atenção indevida. Esta discrepância é surpreendente, pois a sífilis
congênita possibilita condições favoráveis de prevenção, assim como uma abordagem
terapêutica factível, considerando que a prevenção da transmissão de mãe-filho no HIV é
menos efetiva e mais onerosa.
Cerca de um milhão de gestações (OMS,2001) a cada ano são afetadas pela sífilis ,
com aproximadamente 270.000 bebês nascendo com sífilis congênita, 460.000 gestações
terminando em aborto ou morte de perinatal, e 270 000 bebês nascendo prematuramente ou
com baixo-peso. Estes cálculos superam outras infecções neonataias principais, como a
infecção pelo HIV e tétano de neonatal, afetando aproximadamente 540 000 e 300 000,
respectivamente, cada ano (Opai-Teteh, Hoonsen & Moodley, 1993, Temmerman et al,
2000).
A prevalência de sífilis na gravidez situa-se entre 0.02-4.5% na Europa e nos
Estados Unidos (Hogben, Lawrence & Karprzyk, 2002 , Connor, Roberts e Nicoll,
2000). Em partes do mundo onde as doenças "venéreas tradicionais" não foram controladas,
como a África subsaariana, a magnitude dos problemas associados com sífilis congênita
remontam aos problemas enfrentados no Novo Mundo no início do séc. XX. Estudos têm
demonstrado que a prevalência de sífilis entre gestantes na África está variando de 3-18%
(Hedersted et al., 1992 ; Bique et al., 1995; Folgosa et al., 1996; Lindstrand et al., 1995;
Delport & Berg, 1998). Dados escassos de sífilis congênita na África sugerem que 1-3%
dos neonatos e crianças abaixo de 6 meses de idade são sororeativas ou têm sinais de sífilis
congênita (Delport & Berg, 1998; Wilkinson & Sach, 1998).
Na Etiópia, calcula-se que 5% de todas as gravidezes são perdidas cada ano devido
a abortos por sífilis (75.000 abortos) (Ray, 1995). Neste mesmo país, o nascimento de
crianças mortas entre mulheres sororeativas é cinco vezes mais comum que em mulheres
soronegativas. Na Zâmbia, poderiam ser atribuídos 24% de toda a natimortalidade por
sífilis, e foi implicada sífilis congênita em 30% de toda a mortalidade perinatal (Idem).
Nos países desenvolvidos, ocorreu, nas últimas décadas, uma diminuição na
incidência de sífilis, principalmente devido ao resultado de políticas de prevenção, oferta de
exames diagnósticos, campanhas educativas tratamento (Hurtig, Nicoll & Carne, 1998).
Temmerman sugere que se a sífilis fosse rastreada, iria prevenir um número
apreciável de casos da doença congênita, embora existam dados que revelam a distribuição
focal da doença, com mais que 70% de casos ocorrendo em regiões mais pobres e de menor
acesso à saúde (Temmerman et al, 1999).
Os programas de screening em rotinas de pré-natal representam o fator mais
importante em identificação de gestantes e crianças submetidas a sífilis. O correto
diagnóstico e tratamento da gestante infectada deve ser feito durante a gestação (Hollier &
Cox, 1998).
Não seria exagero afirmar que um dos maiores desafios da medicina moderna é o
diagnóstico correto da sífilis. Junto à potencialidade de assumir formas assintomáticas, sua
capacidade de induzir o sistema imune a produzir anticorpos limita a realização do
diagnóstico. Esta limitação, por sua vez, freqüentemente acarreta interpretações
inadequadas do exame sorológico, indicando terapias desnecessárias ou deixando de tratar
pacientes com doença em atividade, assim como não tratando aquelas infectadas no
passado por não terem sido corretamente diagnosticadas (Sheffield & Wendell, 1999).
A sífilis é uma causa importante de morbidez e mortalidade durante gravidez em
países africanos subsaarianos , onde as altas taxas reatividade do VDRL no Quênia e
Malawi são de 4% (Temmerman, Mohamedali & Fransem, 1993; McDermott, Steketee
& Larsen, 1993), 6-15% na África do Sul (Wilkinson, Sach & Cannolly,1997; OpaiTeteh, Hoonsen & Moodley, 1993 ; Bam, Cronje & Muir, 1994), 8% na Zâmbia (Hira,
Bhat & Chikamata, 1990), 14% no Zimbabwe (Rutgers, 1993) e 5-15% em Moçambique
(Liljenstrand, Bergstrom & Niuwenhuis, 1985; Cossa, Gloyd & Vaz, 1994; Vuylsteke,
Bastos, Barreto, 1993).
A taxa de sífilis congênita relaciona-se com a taxa de sífilis primária e secundária
em gestantes. A taxa de sífilis primária e secundária notificada nos Estados Unidos
diminuiu durante os anos noventa, e em 2000, era a mais baixa desde 1941. Porém, a taxa
de sífilis primária e secundária aumentou em 2001. Neste ano, o casos notificados de sífilis
(CDC,Guideline STD 2002) aumentou de 5979 para 6103 no ano 2000, um aumento de
2.1% (Idem). Em 2001, a taxa de sífilis congênita foi de 11.1 por 100,000 nascimentos,
uma grande diminuição comparados aos 100 por 100,000 nascimentos em 1991(MMWR ,
1998).
A sífilis continua sendo considerada como um “açoite mundial” (Pao D, 2002).
Conforme já apontados, são dramáticos os índices de sífilis na gestação na África
subsaariana, com uma media aproximada de 10% de prevalência. Como também as
elevadas taxas na Europa Oriental
e América do Sul e Central. Tendo em vista o
incremento das viagens internacionais e aumento da imigração, as taxas têm grande
probabilidade de serem incrementadas em paises desenvolvidos (Hawkes et al., 2004). A
infecção reflete um dos exemplos mais brilhantes de disparidade racial em questões de
saúde publica, com a taxa para negros quase 30 vezes maior que a taxa para brancos, e as
primeiras provavelmente não tiveram nenhum cuidado pré-natal (CDC,1997).
Os cuidados no pré-natal são críticos para a prevenção da sífilis congênita. Em
1996 e 1997, ocorreu uma epidemia de sífilis congênita em Baltimore, Maryland, EUA, e,
conforme investigação do CDC, 90% dos casos não estavam inclusas no programa de prénatal (MMWR , 1999).
Segundo Mills, o screening para a sífilis na gestação deve ser uma prática comum e
instituído em todos os serviços de saúde (Mills et al., 1998). Implementação dessas ações
demonstram melhor possibilidade de se identificar a mãe com sífilis (Coles, Muse & Hipp,
1998). Bateman (Bateman et al, 1997) calculou os gastos anuais para tratar crianças com
sífilis congênita nos Estados Unidos, sendo aproximadamente $18.4 milhões de dólares
(Idem).
Um teste sorológico para sífilis deve ser realizado em todas as mulheres grávidas à
primeira visita pré-natal. Em populações nas quais o pré-natal não é adequado, um VDRL
deveria ser realizado na ocasião da confirmação da gravidez. Pacientes que estão sob o
risco de adquirir sífilis, e previamente não infectadas, ou tem sorologia reativa no primeiro
trimestre, deveriam ser submetidas a novo teste no terceiro trimestre e no parto (CDC,
2002).
Cerca de 1,10% da população brasileira - em torno de 937 mil pessoas - é infectada
pela sífilis todos os anos, conforme estimativas do Ministério da Saúde. Ainda segundo o
Governo Federal, aproximadamente 60 mil gestantes (1,7% das mulheres grávidas) são
portadoras da infecção e cerca de 70% das gestantes infectadas transmitem a doença aos
bebês. Sendo que 80% delas realizaram pré-natal e 56,5% delas descobriram a sífilis na
gravidez. De acordo com estudo do PN DST/Aids, somente 17,3% das gestantes têm o
parceiro tratado dos sintomas da sífilis. A sífilis é quase quatro vezes mais freqüente nas
gestantes do que a infecção pelo HIV (Ministério da Saúde, PNDST/Aids, 2004).
Criado em junho de 2000, o PHPN estabelece as diretrizes da atenção pré-natal e da
assistência ao parto no SUS. Cada município que adere ao programa tem que definir a sua
rede de atenção ao pré-natal, ao parto e ao pós-parto. Ou seja, as unidades que vão ser
referência para os exames previstos e os hospitais responsáveis pela assistência ao parto.
Cabe ao programa orientar os municípios sobre como essa rede deve realizar os
procedimentos voltados às mulheres grávidas. O PHPN oferece incentivo financeiro aos
municípios que conseguem realizar o atendimento de acordo com a forma prevista no
programa. O Ministério repassa a esses municípios R$ 10 por gestante captada
precocemente
(até
120
dias
de
gestação)
para
a
realização
do
pré-natal.
Até fevereiro de 2003, deste ano, cerca de 4.503 municípios já haviam aderido ao PHPN
(Idem).
O Ministério da Saúde organizou evento em setembro 2005 para avaliar a
notificação dos casos de sífilis congênita nos estados e para implantar a notificação da
sífilis na gestação, obrigatória desde 15 de julho, com a publicação da Portaria nº 33/05.
Os bebês nascidos com sífilis em 2003 foram de 4.666 (casos notificados no MS até julho
de 2004). Estima-se que correspondam a apenas 30% do número real de casos.
Desde 1986, a sífilis congênita é uma doença de notificação compulsória em todo
território nacional.
Embora de notificação compulsória desde 1986, foram notificados ao Ministério da
Saúde, no período de 1998 a 2003, apenas 24.448 casos de sífilis congênita, demonstrando
assim o grande sub-registro e subnotificação desse agravo, com uma incidência (surgimento
de novos casos) mediana de 1,3 por 1000 nascidos vivos, bem abaixo do esperado. Entre os
casos notificados em 2003, 15,8 % das mães não realizaram pré-natal, 33,2% não tiveram o
diagnóstico de sífilis durante a gravidez e 51,4% não tiveram os seus parceiros tratados.
Ainda sem considerar o percentual de informações ignoradas, tais indicadores refletem a
baixa qualidade do pré-natal no país (Brasil, Projeto Nascer, 2002).
No Brasil, entre 1991 a 1999, o coeficiente de mortalidade por sífilis congênita, em
menores de 1 ano, manteve-se estável em cerca de 4 óbitos por 100.000, quando apresentou
tendência decrescente, chegando, em 2003, a 2,2 óbitos por 100.000 menores de 1 ano.
Setenta e seis por cento dos óbitos, entre 1996 e 2003, ocorreram em menores de 27 dias de
vida. Esses indicadores apontam para um problema de grande magnitude e para a
necessidade de implementação de ações direcionadas à eliminação da sífilis congênita no
país (Brasil, Ministério da Saúde, 2000) .
A notificação de casos de sífilis congênita, desde 1986, é obrigatória a médicos e
outros profissionais de saúde no exercício da profissão, bem como aos responsáveis por
organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde em conformidade com a
lei e recomendações do Ministério da Saúde (Lei 6259 de 30/10/1975 e Portaria nº 33 de 14
/07/2005 (D.O.U. de 15/07/2005, Seção 1 página 111).
I.4- ASPECTOS LABORATORIAIS DA SÍFILIS
Existem três métodos para o diagnóstico laboratorial da sífilis : exame microscópico
direto (técnica de campo escuro), testes não-treponêmicos, utilizados para triagem e
acompanhamento e testes treponêmicos ou confirmatórios (Faley, Cohen & Elkins, 2003).
Eles podem, ainda,
ser divididos em quatro categorias : microscopia direta
(Figura 1), usada quando a lesão está presente; testes não-treponêmicos, usados como
screening (VDRL) e acompanhamento; testes treponêmicos ou confirmatórios (TPHA,
FTA-Abs, ELISA), confirmatórios que utilizam antígenos imunogênicos do T. pallidum
(Western-blotting) e detecção direta do antígeno pela Polymerase Chain Reaction , PCR
(Larsen et al,1996).
Figura 3- Visualização do T. pallidum, (seta) através da técnica de campo escuro.
(Fonte : Laboratório de Bacteriologia, Fiocruz, 2003).
Os testes disponíveis e comumente utilizados para o diagnóstico da sífilis são os
representados pelos testes não-treponêmicos, sendo o VDRL o mais largamente utilizado,
pois alem de screening, ele permite o acompanhamento do paciente através da queda das
titulações ao longo do tempo, após ter sido realizado o tratamento (Ebel, Bachelart &
Lonso, 1998; Hass et al., 1990)
Geralmente os testes sorológicos detectam anticorpos a partir da primeira `a terceria
semana após o contagio. Nas semanas iniciais da infecção, aproximadamente 85% dos
indivíduos apresentam reação positiva para os testes não treponêmicos (Jaffe et al. 1978;
Lemos, 2002). Lemos, em 2002, ao avaliar a sensibilidade de testes treponêmicos e não
treponêmicos verificou 81,8% de sensibilidade para o FTA-abs e 100% de sensibilidade
para o Western-blotting. Na fase secundária, o VDRL e as outras provas encontraram-se
entre 95-100% positivadas.
A técnica de PCR ("Polymerase Chain Reaction") objetiva a detecção do T. pallidum,
através da amplificação do DNA (Zoelchiling et al.,1997). Entretanto, estudos de
sensibilidade e especificidade nos casos de pouca bacteremia mostraram-se insuficientes,
com índices de sensibilidade em 80% especificidade de 90% (Sánchez & Wendel, 1997;
Salazar et al., 2000).
A técnica de Western-blotting foi avaliada para o diagnóstico da sífilis por Hensel
(Hensel et al.
1985), que demonstrou sua importância na diferenciação da reação
sorológica falsa da verdadeiramente positiva. Os elevados níveis de especificidade (100%)
e sensibilidade (98% a 99,5%) dessa técnica foram confirmados em trabalhos posteriores
(Dettori et al., 1989; Byrne et al.; 1992, Young et al., 1998). O Western-blotting usando
conjugado anti-IgG humana demostrou ser mais sensível que o teste de FTA-abs, sendo
sugerido como teste confirmatório para a sífilis por sua maior subjetividade de leitura
(Byrne et.al.,1992). O desempenho desse teste na sífilis é semelhante ao do Westernblotting confirmatório para o HIV (Larsen et al., 1995).
Estudos com Western-blotting mostraram que a infecção pelo T. pallidum produz
anticorpos contra mais de 20 diferentes antígenos (Young, 1998). Os anticorpos
identificam principalmente componentes antigênicos de massa molecular de TpN 15 e
TpN47, que são de importância ao diagnóstico da sífilis adquirida e na identificação da
doença congênita. O número de bandas identificadas na membrana do Western-blotting
correlacionam com a fase clínica da infecção; quanto maior a infecciosidade, como na fase
primária e secundária, maior o número de bandas presentes na fita (Norris et al., 1993;
Larsen et al., 1995).
Atualmente, as pesquisas e aplicações dos testes sorológicos específicos para a
sífilis congênita estão em andamento, principalmente pelo fato de ocorrer transferência
transplacentária de IgG antitreponema materna para a circulação fetal. Como a IgM não
atravessa a placenta humana, se encontrada no soro do recém-nato ou do feto, é uma
conseqüência da resposta imune fetal (Sanches et al,1989;Rosemberg,1992;Lewis,1992).
Estudos têm relatado maior valor diagnóstico para o teste de Western-blotting na
sífilis congênita quando um conjugado anti-IgM humano específico é utilizado (Larsen et
al., 1995).
Quando feitos como teste de triagem em locais de baixo risco, os resultados do VDRL
apresentam boa reprodutibilidade, quando comparados com uma prova treponêmica
(Romanowski,Sutherland & Gordon,1987; Chhabra et al., 1993; el-Zaari & Martens, 1994;
Dyckman, Storms & Huber, 1980; Grimberg et al., 2000; Jethwa et al., 1995).
Os testes de VDRL reagentes devem ser quantificados para monitorar o tratamento
ou estabelecer um diagnóstico de reinfecção. Sororreatividade persistente não significa
necessariamente falha de tratamento. Entretanto, um aumento de quatro vezes no título
geralmente indica falha de tratamento ou reinfecção (Marques & Matida,1999). Cerca de
25.0% dos pacientes negativam espontaneamente o VDRL após a infecção, e, o restante,
negativa após os esquemas de tratamento A positividade dos testes treponêmicos deve ser
considerada como definitiva e sugestiva de infecção (Jurado, Campbell & Martin,1993).
Testes diagnósticos raramente são 100% acurados, isto é, resultados falso positivos
e falso negativos poderão ocorrer. Um teste diagnóstico é válido se ele detecta a maioria
das pessoas com a desordem em questão (elevada sensibilidade) e exclui a maioria dos
indivíduos sem a desordem (elevada especificidade) e se o resultado positivo do teste indica
que a desordem está presente (elevado valor preditivo positivo) (Goldman & Lantz, 1971;
Gallen & Gambino, 1975). Os testes devem ser validados através da comparação contra
um padrão-ouro estabelecido em um apropriado espectro de indivíduos (Schmid, 1997;
Kleibaum, Kupper & Mongersten, 1982).
Os valores preditivos positivos e negativos não são características dos testes, mas
sim, resultado da aplicação destes. Como conseqüência, podemos observar baixa
capacidade de predizer a ocorrência da doença mesmo usando testes com elevadas
sensibilidade e especificidade (Klein & Costa, 1987).
Os valores preditivos positivos e negativos dos testes diagnósticos, diferente da
sensibilidade, especificidade e razão de verossimilhança, dependem da prevalência da
doença. Tanto mais elevada for a prevalência de uma doença, maior será o valor preditivo
de um teste diagnóstico (Kraemer & Bloch, 1988).
Na prática clínica, os testes sorológicos são utilizados para se obter o diagnóstico de
sífilis na gestação, uma vez que a maioria das gestantes não apresenta nenhum sinal ou
sintoma de doença (Blank,McDonnell & Rubin,1997; Blankhart et al., 1999) .
A sensibilidade do VDRL na sífilis primária e assintomática varia de 60-90%
(Phaosavasdi et al., 1989; Hambie,Larsen & Perryman,1993). Na sífilis secundária, a
sensibilidade está perto de 100% (Marfim et al., 2001; McFarlim & Bottons, 1996).
Os testes não-treponêmicos podem reagir com o soro de pacientes que tiveram
infecção sifilítica. Falso-positivos ocorrem ao redor de 1%, quando avaliada a população
em geral com estes testes (el-Zaatari & Martens,1994; Goldman & Lantz,1971; Jaffe,
Larsen & Jones,1978; Wentworth et al., 1978). Estes podem ser mais freqüentes quando
testando em certos grupos de pacientes, como idosos, gestantes, usuários de drogas,
malignidade, doenças auto-imunes (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico), infecção
viral (particularmente pelo vírus Epstein-Barr e vírus de hepatites), protozooses, e infecção
por micoplasma (Felman, 1992; Jaffe & Musheer, 1990).
Os testes treponêmicos são específicos para os representantes do gênero Treponema.
Os testes disponíveis apresentam sensibilidade variando de 85-100%, em todas as fases da
doença (Romanovwski et al,1987; Jaffe & Musheer, 1990; Jaffe, Larsen & Jones, 1978;
Wentworth et al., 1978; Huber et al., 1983). Na doença primária, pode haver uma
pequena variação quanto à sensibilidade, variando de 60-85% (Hira et al.,1990).
Resultados falso-positivos com testes treponêmicos ocorrem em cerca de 1% em indivíduos
não-infectados na população em geral (Goldman & Lanz, 1971; Wentworth et al., 1978,
Huber et al., 1983), ocorrendo nas casos de doenças do tecido conjuntivo e autoimune,
infecções virais, gravidez (Jaffe & Musheer, 1990) e na Doenca de Lyme (Nathan,
Bohman & Sanchez,1997).
Os novos testes diagnósticos incluem o ELISA, Reação de Cadeia de Polimerase e o
(PCR), e o Western-blotting (Larsen,Steiner & Rudolph,1995). Destes, o ELISA, baseado
na captura de anticorpo utilizando método de antígeno recombinante de T. pallidum ,
encontra-se comercialmente disponível. Apresentam uma sensibilidade de 98-100% e uma
especificidade de 99-100%, quando testados em gestantes (Silletti,1995; Ros, Moyes,
Young, 1991). A técnica de PCR apresenta-se como um recurso adicional à identificação
da bactéria, apesar de demonstrar baixa sensibilidade e especificidade em casos de baixa
espiroquetemia (Nathan, Bohman & Sanchez,1997; Zoechiling et al., 1997).
O Western-blotting apresenta-se, atualmente, como a técnica de maior sensibilidade
e especificidade, determinando os IgG e IgM específicos (Dettori et al., 1989 ; Byrne,
Laska & Bell, 1992). Requerem, no entanto, centros habilitados para sua execução. Ate o
momento, não se dispõe de kits para as duas ultimas técnicas, sendo o uso limitado
atualmente para alguns laboratórios de pesquisa.
I.5- ASPECTOS OBSTÉTRICOS E NEONATAIS
Segundo a Organização Mundial da Saúde, "Assistência Pré-Natal" é um conjunto
de cuidados médicos, nutricionais, psicológicos e sociais, destinados a proteger o binômio
feto/mãe durante a gravidez, parto e puerpério, tendo como principal finalidade a
diminuição da morbi-mortalidade materna e perinatal. (WHO, Guidelines Reproductive
Health and STDs,2004).
JW Ballantyne, em 1901 (Brown et al., 1970) escreveu "A plea for a pro-maternity
hospital", lamentando o fato de que, a despeito dos avanços da ginecologia e, em menor
escala, da obstetrícia, pouco se havia progredido quanto ao conhecimento referente às
patologias da gravidez. Fundador do Edinburgh Royal Maternity, inaugurou o "Leito de
Hamilton". Este leito foi utilizado por uma grávida sob a assistência de Ballantyne, dando
inicio `a assistência pré-natal. Antes da sua morte (1923), Ballantyne enunciou seus
objetivos e anunciou o seu projeto de colocar a assistência pré-natal em conformidade com
os quesitos essenciais da ciência da sua época (Idem).
Os coeficientes de mortalidade materna e infantil são influenciados pelas condições
de assistência ao pré-natal e ao parto, bem como pelos aspectos biológicos da reprodução
humana e pela presença de doenças provocadas ou agravadas pelo ciclo gravídicopuerperal. Cerca de 98% das mortes de mulheres por causas maternas são evitáveis,
mediante a adoção de medidas relativamente simples, visando a melhorar a qualidade da
assistência perinatal e garantir o acesso aos serviços de saúde (Lumbiganon, Piaggio &
Villar, 2002; Lizama, 1998).
A cobertura da assistência pré-natal no Brasil ainda é baixa, apesar de vir
aumentando nas últimas décadas. As desigualdades no uso desta assistência ainda
persistem. O percentual de mulheres residindo na zona rural que não realizam o pré-natal é
alto. Há também grande diferença na cobertura segundo regiões geográficas (De Lorenzi &
Madi, 2001). O controle pré-natal, segundo recomendações de organismos oficiais de
saúde, deve ter início precoce, ter cobertura universal, ser realizado de forma periódica,
estar integrado com as demais ações preventivas e curativas, e deve ser observado um
número mínimo de consultas. Seu sucesso depende, em grande parte, do momento em que
ele se inicia e do número de consultas realizadas. Este número varia de acordo com o mês
de início e com intercorrências durante a gravidez (Ministério da Saúde, PNDST/AIDS,
1998).
Vários índices têm sido propostos para avaliar a adequação do uso da assistência
pré-natal. Todos levam em conta o número de consultas realizadas durante o pré-natal, o
mês de início e a idade gestacional por ocasião do parto (Liberata et al., 2003). Como
mães de prematuros realizam menor número de consultas pré-natais, há uma tendência a
superestimar ou a identificar associação não existente entre maiores percentuais de
inadequação da assistência pré-natal e prematuridade (Rawstron et al., 1997). Desse modo,
é importante corrigir-se pela duração da gestação, qualquer medida de adequação da
assistência pré-natal para reduzir todo viés possível (Jansone, Lindmark & LanghoffRoss, 2001).
O número mínimo de consultas recomendado pelo American College of Gynecology
and Obstetrics , varia entre 11 e 14 consultas. Porém, a Organização Mundial de Saúde tem
discutido recentemente se o número de consultas recomendado pelo ACOG não é
exagerado, pois alguns estudos têm mostrado que não há diferença significante nos
resultados perinatais com a redução do número de visitas durante o pré-natal (Scharamm,
1997).
O Ministério da Saúde recomenda, no mínimo, seis consultas pré-natais para uma
gestação a termo, em gestantes sem fatores de riscos detectados, com início precoce, até o
quarto mês de gestação. O intervalo entre duas consultas não deve ultrapassar oito semanas.
Esse número de consultas é bem menor do que o recomendado pelo ACOG, que serve
como parâmetro para a avaliação pela maioria dos índices disponíveis (Ministério da
Saúde, Manual Sífilis Congênita, 2004).
Durante a gravidez, o organismo materno sofre diversas adaptações anatômicas,
fisiológicas, bioquímicas e psíquicas. Muitas dessas alterações já foram estudadas na
literatura, tais como: náuseas, vômitos, aumento do apetite, ganho ponderal, aumento dos
fatores de coagulação, além de diminuição da albumina, aumento da fosfatase alcalina,
elevação da volemia, aumento da freqüência cardíaca, hipocloridria, hipercolesterolemia,
redução do peristaltismo, etc. Contudo, são conflitantes as informações disponíveis sobre
os efeitos da gravidez no sistema imunológico (Barton et al., 1992; Wicher et al., 1998).
Os níveis de imunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE) e o número de
células linfocitárias do tipo B são mantidos em níveis normais durante o período
gestacional (Hanff et al., 1982). Por outro lado, diversos trabalhos identificaram uma
queda sérica de anticorpos humorais, provavelmente por efeito hemodilucional, decorrente
do aumento da volemia no período gestacional (Simal et al, 2003).
Quanto à imunidade celular, é conhecida a leucocitose durante a gravidez (14.000 a
16.000 céls/mm3), que se torna mais pronunciada no período do trabalho de parto. Ela é
principalmente constituída por polimorfonucleares, com diferencial variável de basófilos e
eosinófilos. Além das alterações quantitativas, as variações funcionais das células
imunitárias também já foram foco de estudo durante a gestação (Levine et al., 1998).
Na década de 1980, alguns trabalhos postulavam que o sistema imune pode ser
regulado pelos esteróides sexuais, por interações no eixo hipotálamo-hipofisário-gonadaltímico. Atualmente, essa teoria tem sido subsidiada pela possibilidade de hormônios
gonadais modularem a resposta imune e contribuírem para o tratamento de doenças auto-
imunes. Por outro lado, a redução dos hormônios sexuais diminui a função dos macrófagos
e aumenta a susceptibilidade para infecção (Bryan & Nicholson, 1981).
As enzimas antioxidantes dos macrófagos, a catalase e a superóxido dismutase
também sofrem influência dos hormônios femininos, principalmente do estrogênio, que
eleva a ação da catalase. Marai (Marai, 2001) descreve que o aumento do nível circulante
de IL-1 produzida por macrófagos esplênicos pós-gonadectomia sugere ação inibitória dos
hormônios gonadais na atividade citotóxica dos macrófagos.
Em estudos de Mellor ((Mellor & Munn, 2000), foram demonstrados eventos
locais na interface materno-fetal que previnem uma resposta imune efetiva e que numa
placenta infectada não há resposta inflamatória mesmo na presença de grande número de
bactérias.
_________________________________________________________II - OBJETIVO
A) OBJETIVO GERAL
Estabelecer critérios de interpretação para os baixos títulos de VDRL obtidos de
gestantes, através de testes específicos ou treponêmicos.
B) OBJETIVOS ESPECÍFICOS
A ) Estabelecer associação entre os baixos títulos de VDRL (1/1, 1/2 e 1/4) obtidos
de gestantes não tratadas, utilizando como parâmetro os testes específicos ou treponêmicos
(TPHA, Elisa e Western-blotting-IgG) e, como controle, o VDRL negativo ou não reator.
B) Definir, através de testes de validade, a melhor associação entre os referidos
títulos do VDRL e os respectivos testes confirmatórios (TPHA, Elisa e Western-blottingIgG) para diagnóstico da sífilis em gestantes.
_________________________________________________III - METODOLOGIA
III. 1- MATERIAL E MÉTODOS
Através de estudo discritivo, de natureza longitudinal, foram analisadas,
consecutivamente, 215 amostras de soro de 215 gestantes testadas para a sífilis pelo
VDRL, atendidas nos Serviços de Pré-natal da Maternidade Pro Matre (SUS)
e do
Hospital Universitário Gaffrèe e Guinle (UNI-RIO), da cidade do Rio de Janeiro, no
período janeiro de 2004 a maio de 2005.
1- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Considerou-se como partícipes da investigação gestantes que apresentaram as
seguintes condições :
•
gestantes de baixo risco;
•
Ausência de doenças do colágeno, neoplasias malignas, doenças virais, infecções
parasitárias, avaliadas no prontuário médico ;
•
Ausência de história patológica pregressa (HPP) de tratamento ou suspeita de sífilis
diagnosticada anteriormente à pesquisa;
•
Títulos de VDRL Não reator, os de baixa reatividade (1/1,1/2 e 1/4) e os de alta
reatividade ≥1/8 ;
Foram excluídas da pesquisa gestantes que não concordaram em participar da
mesma, conforme incluso no termos do Comitê de Etica; amostras de soro consideradas
inadequadas para avaliação (soro lipêmico, hemolisado ou contaminado) ou que
apresentaram
informações
imprecisas,
ilegíveis
e/ou
especialmente no que diz respeito ao passado de sífilis.
duvidosas
no
prontuário,
As gestantes foram informadas sobre o objetivo da pesquisa , antes da permissão para
realização, conforme orientação da CONEP (Anexo II).
2 - TAMANHO AMOSTRAL
O cálculo do tamanho da amostragem foi obtido através do modelo epidemiológico
proposto por Fleiss (Fleiss, 1981). Para variáveis dicotômicas, o cálculo segue os princípios
estabelecidos em estudos diagnósticos, sendo necessárias as seguintes informações:
estimativa da proporção esperada da positividade na população; a amplitude do intervalo de
confiança (IC) que se deseja; e , pela definição do intervalo de confiança (geralmente 95%),
tem-se :
N = Z x Z ( P (1 – P) ) / (D x D),
onde :
P = proporção esperada
D= semi-amplitude do IC
Z = 1,96 ( para α=0,05 e IC 95%)
As amostras reativas ou não-reativas foram colecionadas consecutivamente,
objetivando atender o número estabelecido de casos para cada diluição de VDRL, a saber:
o VDRL não Reator ( 40)
o 1/1: 44 (quarenta e quatro)
o 1/2 : 40 (quarenta)
o 1/4 : 40 (quarenta)
o
≥ 1/8 :51 ( cinqüenta e um)
O material clínico (sangue) foi obtido da primeira consulta de pré-natal
independente da idade gestacional e da paridade. Todos os soros obtidos foram submetidos
ao teste de VDRL e, em seguida, submetidos ao teste de provas específicas “treponêmicas”
(ELISA e TPHA) e ao Western-blotting IgG.
Os testes de VDRL foram realizados em duplicata, inicialmente, nos Laboratórios das
Instituições (Pro Matre e Hospital Universitário Gaffrèe e Guinle/UNIRIO), pelos técnicos
responsáveis por cada laboratório. Posteriormente, todas as amostras foram re-testadas
para o VDRL no Departamento de Bacteriologia, IOC/Fiocruz.
As amostras concordantes foram registradas como resultado final e as discordantes
foram novamente testadas, prevalecendo o resultado desta terceira análise para fins de
resultado final. Os testes de ELISA foram realizados no Laboratório de Imunologia do
HUGG/UNIRIO. Os testes TPHA e WB-IgG foram realizados no Departamento de
Bacteriologia, IOC/Fiocruz. Todas as amostras foram armazenadas em freezer, em
eppendorf com caixas individualizadas de acordo com a titulação (p.ex., Caixa 1 = VDRL
1/1), a – 20 .º C. As informações sobre identificação e presença ou não de HPP para a
sífilis das gestantes foram obtidas por meio de coleta de dados contidos no prontuário
médico da Pro Matre e do HUGG/UNIRIO.
O material humano em questão (soro) foi utilizado sob caráter estrito para fins de
pesquisa médica. As alícotas de soro foram obtidas de amostras destinadas a exames de
rotina das Instituições envolvidas na pesquisa. Não houve nenhuma troca e/ou envio de
material biológico humano para outros países .
3- TESTES LABORATORIAIS A SEREM REALIZADOS PARA A SÍFILIS
3.1) Teste de screening ou não específico
V.D.R.L. (Venereal Disease Research Laboratory). Suspensão antigênica estabilizada para
a realização da prova de detecção de sífilis. É o teste não-treponêmico mais utilizado na
maioria das rotinas de diagnóstico. Consiste num simples teste de microfloculação, que
substitui a reação de fixação de complemento, hoje abandonada devido às dificuldades de
padronização e execução. Utilizados como triagem sorológica, têm a vantagem de serem
amplamente disponíveis e de custo reduzido, apesar de depararmos com serviços que nem
este teste possuem (Cummings et al., 1996). Apresenta sensibilidade de 70% a 90% na
sífilis primária, representando o principal recurso diagnostico da maioria dos serviços de
pré-natal do país. (Camargo, 1988; Liberata et al., 2003).
As amostras utilizadas na pesquisa foram os soros armazenados sob refrigeração.
As amostras que se apresentavam com condições interferentes reconhecidas como hemólise
ou
hiperlipidemia,
podendo
ocasionar
resultados
errôneos,
foram
desprezadas.
Procedimento: Tanto os reagentes quanto as amostras foram deixadas à temperatura
ambiente antes da realização da prova. Dessa forma foi realizada a prova qualitativa de
acordo com a seguinte metodologia: em cada uma das cavidades delimitadas da placa
colocou-se 50 ul da amostra de soro diluído, com o conta-gota com 1 gota do antígeno;
agitou-se horizontalmente a placa a 180 r.p.m. durante 4 minutos. Observou-se
imediatamente ao microscópio um aumento (60 a 100 x). Para a prova quantitativa, foram
preparadas diluições das amostras com o título de até 1:16, com solução fisiológica.
Interpretação dos resultados: reativo- presença de floculação; não reativo - ausência
completa de floculação.
N.reator
Boderlin
1/1
1/2
B
1/4
1/8
A
Figura 4 - Diluições do VDRL (A) e (B) Kit de VDRL, com placa de Kline, diluente e
suspenção antigênica.
Adaptado Domanche,R. In : Séro-diagnostic de la Syphilis.
5a. ed. G.Doin & Cie. Édit. Paris, 1952.
3.2) Testes confirmatórios, treponêmicos ou específicos :
A) Absorção de Hemaglutinação do Treponema pallidum (TPHA).
Técnica de hemaglutinação que utiliza hemácias nucleadas de aves recobertas por
componentes antigênicos de T. pallidum que, pela rápida sedimentação, permitem
resultados após uma hora de reação. Esse teste tem sido largamente utilizado em
substituição ao teste FTA-abs. Tem como princípio as hemácias de aves, estabilizadas e
sensibilizadas com antígenos solúveis de T. pallidum (cêpa Nichols), que são aglutinadas
em presença de anticorpos específicos. A eventual presença de anticorpos inespecíficos é
bloqueada por componentes antigênicos do Treponema de Reiter, incluídos na solução
estabilizadora de hemácias. Os soros foram deixados à temperatura ambiente antes do
momento do uso. No teste usou-se uma cavidade por amostra, incluindo os controles
positivo e negativo a cada série de teste. Na diluição inicial das amostras, preparou-se em
tubo uma diluição a 1/40 do soro a testar e dos soros controle (ex. 10 microlitros do soro
com 0,4 ml do diluente); transferiu-se 50 microlitros da diluição de amostra e dos soros
controle para as cavidades respectivas da microplaca; homogeneizou-se bem a suspensão
de hemácias e adicionou-se 50 microlitros.
Figura 5 – Resultados do TPHA – positivo com um véu uniforme , e negativo, com botão
de hemácia.
Interpretação dos resultados: reação positiva - véu uniforme de hemácias recobrindo toda a
cavidade, podendo estar às vezes parcialmente retraído nas bordas; fracamente positiva véu pouco nítido, apresentando pequeno depósito de hemácias no fundo da cavidade;
reação negativa - botão compacto de hemácias no fundo da cavidade (Jaffe, 1975).
B) Trepanostika T.P. ELISA IgG– Microelisa system. Entre as principais vantagens do
teste imunoenzimático estão a maior objetividade na leitura dos resultados, a possibilidade
de automação e a possibilidade de avaliação da absorbância de IgG, prevendo-se a evolução
da infecção. Atualmente, os anticorpos específicos contra T. pallidum, ssp pallidum podem
ser detectados pela técnica imunoenzimática. O teste em questão emprega o método
ELISA, baseado no princípio da competitividade. As cavidades das tiras microelisa são
revestidas com antígeno de T. pallidum, ssp pallidum. O anticorpo contra T. pallidum, ssp
pallidum, marcado com peroxidase, foi usado como conjugado e a tetrametilbenzidina e
peróxido foram usados como substrato. A amostra de soro e o conjugado (anticorpo contra
T. pallidum, ssp pallidum marcado com peroxidase) foram incubados coletivamente nas
cavidades microelisa. Quando a amostra não contém anticorpos contra T. pallidum, ssp
pallidum, forma-se um complexo antígeno em fase sólida/anticorpo marcado. Depois de
uma etapa de lavagem e incubação com substrato, desenvolve-se uma cor que se torna
amarela quando a reação é interrompida com ácido sulfúrico. Se houver anticorpos contra
T. pallidum, ssp pallidum na amostra, eles irão competir pelo antígeno em fase sólida com
os anticorpos marcados e será desenvolvida uma cor fraca ou nenhuma cor. Dentro de
certos limites, a quantidade de anticorpo contra T. pallidum, ssp pallidum na amostra é
inversamente proporcional ao desenvolvimento da cor (Lefevre, Betrand & Bauriaud,
1990; Lefevre et al., 1992).
A
B
Figura 6 - Aspectos da execução da técnica ELISA; A – Adição do sustrato com pipeta
multi-canal, podendo-se observar (B) a modificação da cor (cavidades transparentes =
reação positiva)
C) Western-blotting (WB) – Método de pesquisa para IgG contra componentes antigênicos
de T. pallidum, preparados por extração com Zwittergent (detergente anfótero de extração).
Como critério de interpretação, as amostras são consideradas reagentes quando apresentam
reatividade para uma das bandas imunodominantes (TpN47, TpN17 e TpN15). Trabalhos
recentes apontam sensibilidade de 100%, e especificidade de 99,5%, em todas as fases da
infecção (Lemos, 2002). Anticorpos contra a proteína TpN47 estão presentes em todas as
fases da doença, com maior intensidade na sífilis primária decaindo nas fases latente tardia
e terciária (Bryne et al., 1992; Norgard et al., 1986).
C.1) Metodologia de obtenção dos antígenos do T. pallidum para realização do Westernblotting
Os antígenos recombinantes do T. pallidum foram expressos em locais distintos de
E. coli. Os antígenos GST-Tp47, foram expressos em GST-Tp17 e GST-Tp15 em E. coli
BL-21, DH5a e BL-21/ArgU218, respectivamente. Cresceram em 37ºC em meio de LB que
contém 200µg/ml de ampicilina para E. coli DH5a ou BL-21, e em meio que contém 200
µg/ml de ampicilina e 30µg/ml de kanamicina para BL-21/ArgU218. O crescimento foi
monitorado através de absorbância a 600 nm e a expressão de proteína recombinante foi
induzida somando isopropyl thiogalactopyranoside ß-D para uma concentração final de 0.1
mM quando a absorbância alcançou aproximadamente 0.600. Quatro horas depois de
indução, foram colhidas e foram rompidas através de sonicação em 0.15 M PBS em gelofrio, pH 7.2, com 1 mM PMSF, 5 mM DTT, e 1% Triton X-100 e centrifugada a 10,000 g
para 20 min à 4ºC. A fração solúvel de GST para a fusão de proteínas usou glutathione e foi
purificada.
O traçado do peptídeo foi executado (Thermoquest) usando um antígeno de rTp
purificado e digerido com peptidases. Em seguida, a rTp purificada foi obtida através de
divisão com trombina, com cada 10 µg proteína incubada a 16 h à 25ºC com 0.1 trombina
em 50 mM Tris-HCl, pH 7.5, 150 mM NaCl, 2.5 mm CaCl2, e 5% glicerol. A separação
foi por electroforese de proteína marcando a faixa de rTp cortada fora do gel e removido
das fatias de gel com 0.2 M amônio bicarbonato em 50% acetonitrile. As fatias de gel eram
liofilizadas e embebidas em 0.2 M amônio bicarbonato, 0.2%.
Foram expressos GST-rTp47, 45 e GST-rTp17 e 15 em E. coli. Porém, este efeito
era completamente invertido através de suplementação com tRNA de arginina para o codon
de AGR. O ORF de Tp15 contém 4 códons de arginina que incluem um codon de AGGAGG que foi identificado como o inibitório para a expressão de GST-rTp15 (Sato,1999).
A
B
Figura 7 - Reagentes do Western-blotting e fitas de nitrocelulose (A), impregnadas com
antígenos do T. pallidum. Preparo das fitas (B) , adicionando o tampão de lavagem e
conjugado anti-IgG humano peroxidase. Ficará em repouso por 120`.
C.2) Princípio do teste do Western-blotting:
Fitas de nitrocelulose contendo antígeno semipurificado de T. pallidum obtidos pela
manutenção da bactéria em repiques sucessivos em testículos de coelhos foram separados
por eletroforese
em gel de poliacrilamida na presença de SDS-PAGE seguido de
transferência eletroforética para membrana de nitocelulose, como descrito por Lemos
(Lemos, 2002).
Interpretação de resultados - validação do teste: Comparar o resultado obtido com o soro
controle positivo e a fita referência da planilha de resultados, o soro controle negativo não
apresenta bandas reagentes na região indicada;
•
Colar as fitas de nitrocelulose na planilha de resultados. Posicionando-as para que
os números finais fiquem alinhados à direita com a fita referência.
•
Comparar as bandas de proteínas das fitas com a fita referência.
•
Verificar a presença de bandas anti T. pallidum na região TpN47, TpN17 e TpN15.
Critérios de interpretação:
Reação positiva: Presença de bandas para qualquer uma das proteínas na região
de Massa Molecular TpN47, TpN17 e TpN15.
Reação negativa: Ausência de bandas na região de Massa Molecular TpN47,
TpN17 e TpN15.
A
B
Figura 8 –Canaletas (A) contendo as fitas do Western-blotting, com as fitas imersas na
solução cromógena. Encontram-se afixadas no agitador tipo gangorra . Ficará over-night.
Fitas do Wb nas canaletas (B), no dia seguinte, com as bandas já identificadas (antígenos
Tp 47, 17 e 15 kDa). Interpretar as fitas após completa secagem.
D) AVALIAÇÃO ESTATÍSTICA
1a. etapa: Avaliação da concordância entre os resultados do VDRL obtidos e
analisados nas duas Instituições ( Pro Matre e UniRio).
Após validação interna os resultados dos exames sorológicos, realizados na Pro Matre
e no Hospital Gaffrèe e Guinle foram cotejados, visando estabelecer o nível de
concordância dos resultados da sorologia. Com efeito, a acurácia entre os dois resultados
revelara a taxa de concordância pelo Kappa (Kraemer & Bloch, 1988).
Concordância dos testes de VDRL realizado nas duas Instituições pelo método Kappa.
Cálculo do Índice Kappa :
Pro Matre
+
_
HUGG
+
_
136
9
15
55
151
64
145
70
215
Índice Kappa( Κ) = Po - Pe
1 - Pe
sendo Po = proporção de concordâncias observadas
Pe = proporção de concordâncias esperadas
Po= a + d
a+b+c+d
= 191/215 = 0.88
Pe= (a+b).(a+c) + (c+d).(b+d) = 26375/430 = 61.3 ; então
(a+b+c+d)2
Κ = Po –Pe = - 525/-60.3 = 87.0% (0.81 a 1.00 : Quase perfeita ou ótima).
1 - Pe
2a. etapa:
Análise descritiva - caracterização da população estudada, bem como a
distribuição dos diversos títulos dos testes treponêmicos e não-treponêmicos, já
devidamente explicitados
3ª. etapa: Análise bivariada – foram confrontados os resultados dos diversos títulos de
VDRL tendo como desfecho os testes confirmatórios ou treponêmicos. Nesta fase do
estudo as variáveis dependentes (de exposição) serão cotejadas uma a uma, em tabelas
2X2 , com os respectivos desfechos. Os testes estatísticos freqüentemente elegíveis são o
Qui-quadrado não corrigido ou o teste de Fisher bilateral, quando as exigências do teste
Qui-quadrado não puderem ser satisfeitas, considerando ambos como significativo quando
p≤ 0,05. Serão também realizados testes de validade ( sensibilidade, especificidade, valor
preditivo positivo e valor preditivo negativo) visando detectar a capacidade diagnóstica das
diversas titulagens de VDRL, quando confrontadas com o desfecho.
4a. etapa
- Análise comparativa da sensibilidade e especificidade das técnicas
diagnósticas empregadas através da construção da Curva ROC (Receiver Operator
Characteristic), as quais fazem “balanços” da sensibilidade e especificidade.Nesta fase, os
resultados da sorologia do VDRL serão estratificados em baixo (1/1 a 1 / 4), altos títulos
(≥1/8), serão confrontados com as provas treponêmicas e, seus testes de validade utilizados
na construção da curva ROC.
Numa apresentação gráfica, como critério de decisão para a escolha de uma técnica
e seu ponto de corte, os eixos são dados pela proporção de falso positivos (sensibilidade),
α, na abscissa, e, a especificidade ou proporção de verdadeiros positivos, 1 - β, na
ordenada. Isto significa também, que no sentido inverso da abscissa, crescem os valores da
especificidade ou proporção de verdadeiros negativos, 1 - α, enquanto que no sentido
inverso da ordenada crescem os valores da proporção de falso negativos, β.
A validade ou acurácia global de uma técnica pode ser expressa pelo valor da área
sob a curva ROC . Das duas curvas do gráfico, e de seus pontos de corte, o que mais se
aproxima do canto superior esquerdo do gráfico é o que delimita a maior área. Os “bons”
critérios de classificação (pontos de corte) se concentram no canto superior esquerdo da
curva ROC , apresentando o melhor compromisso entre sensibilidade e especificidade.
Todos os resultados sorológicos foram digitados, armazenados numa planilha
EXCEL 8.0, processados pelo programa EPI INFO, 2003, SPSS versão 10, no banco de
dados da (Vigilância Epidemiológica de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória Sífilis Materna).
A confecção e análise de dados para a Curva ROC foi obtida pelo
programa “ROC Analyses in MedCalc” (MedCalc, 2005 [Mediline]; Hanley & McNeil,
1982).
CARACTERÍSTICAS DAS INSTITUIÇÕES ENVOLVIDAS NA PESQUISA
A pesquisa será desenvolvida nas dependências da Pro Matre, Instituição
tradicional na prestação de assistência à população de baixa renda do Estado do Rio de
Janeiro, vinculada ao SUS (Sistema Único de Saúde), e no Hospital Universitário Gaffrèe e
Guinle, pertencente à Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, RJ.
Ambas as Instituições conseguem oferecer à mulher necessitada, mais sofrida,
uma acolhida carinhosa e humanitária que a surpreende e supera todas as expectativas que
ela possa ter quanto a um tratamento da mais alta dignidade, propiciando um resgate, ainda
que não definitivo, de sua cidadania e auto-estima.
A Pro Matre sempre procurou adotar o parto humanizado em suas dependências,
antes mesmo das recomendações do Ministério da Saúde. Localizada estrategicamente no
centro da cidade do Rio de Janeiro, próximo da área portuária, atende a pacientes dos
bairros da Saúde, Centro, São Cristóvão, Bonsucesso, Laranjeiras e baixada fluminense,
além de outros bairros ou municípios quando referenciadas ou trazidas em ambulâncias. O
breve contato antes do parto exigiu aprimoramento das relações de cordialidade dos
médicos e funcionários com pacientes e familiares.Com efeito, grande parte da clientela
atendida relata ter conhecido o trabalho assistencial da Instituição, seja como paciente,
acompanhante ou visitante.
O Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, UNIRIO, foi inaugurado no dia 01 de
novembro de 1929. Era o maior e mais moderno da então capital federal, com capacidade
para 320 leitos distribuídos por 12 enfermarias e quartos particulares, ambulatórios para mil
atendimentos diários, 12 salas de cirurgia e 02 salas de parto. Nos anos 30 e 40 o Hospital
Gaffrée tornou-se centro de tratamento e pesquisa de doenças venéreas.
Em 1947, o Serviço Nacional de Câncer ocupou 02 enfermarias e um ambulatório e,
mais tarde, construiu seu próprio bloco cirúrgico no terreno do hospital. Em 1963, um
decreto do então presidente João Goulart desapropriou-o, com o objetivo de incorporá-lo à
Escola de Medicina e Cirurgia. Somente em janeiro de 1966, a Escola de Medicina e
Cirurgia receberia o Hospital Gaffrée e Guinle. Em 1968, o Gaffrée passou a ser
denominado Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, necessitando de uma grande reforma
para se adaptar às novas finalidades de Hospital de Ensino. O Hospital Universitário
Gaffrée e Guinle é essencialmente um hospital de ensino, tendo só no módulo profissional
do Curso de Medicina, 500 alunos de graduação e 200 de pós-graduação, além dos alunos
das Escolas de Nutrição, Enfermagem e Biomedicina.
______________________________________________ IV- RESULTADOS
As características demográficas obtidas pelos prontuários revelaram que do total de
duzentos e quinze gestantes, foram selecionadas quarenta e uma com VDRL 1\ 1 (20.5%),
quarenta 1\2 (18.6 %), quarenta 1\4 (18.6%) e cinqüenta e um ≥1\8 (23.7%). Quarenta
pacientes foram selecionadas como controle – VDRL não-reator (18.6%).
Do total de gestantes, eram nuliparas (20.0%), primiperas (23.0%) e multíparas
(57.0%). A media de idade das gestantes foi de 22 anos (12-48).
A Tabela 2 mostra a distribuição dos resultados de todos os títulos de VDRL na
população estudada, com a distribuição da sorologia para sífilis em gestantes.
Tabela 2- Distribuição dos títulos de VDRL na população estudada
VDRL (titulação)
N (n.º absoluto)
Relativo (%)
Não-reator
40
18.6
1/1
44
20.5
1/2
40
18.6
1/4
40
18.6
≥1:8
51
23.7
Total
215
100
A Tabela 3 mostra o comportamento dos testes de validade do teste TPHA, nas
diferentes titulações do VDRL. Observa-se que houve associação estatisticamente
significativa ( ρ < 0.05) entre os diversos títulos de VDRL ( baixos títulos 1/1, 1/2 e 1/4
e altos títulos ≥1/8) quando confrontados com o teste diagnóstico confirmatório através
da técnica do TPHA.
Tabela 3 – Distribuição dos resultados do VDRL em titulações diversas submetidos à
prova treponêmica pelo TPHA.
Diagnóstico da sífilis
(TPHA)
Positivo Negativo
1:1
36
8
Não reator
0
40
Titulo de
VDRL
Total
(n)
44
40
Testes de validade*(%)
S
E VP+ VP-
ρ
(valor)
100 83.3
82.0
100
<0.05
1:2
Não reator
34
0
6
40
40
40
100 87.0
85.0
100
<0.05
1:4
Não reator
35
0
5
40
40
40
100 88.8
87.5
100
<0.05
≥1:8
Não reator
46
0
5
40
51
40
100 88.8
90.2
100
<0.05
* Testes de validade : S(Sensibilidade), E (Especificidade), Vp+ (valor preditivo positivo),
Vp – ( valor preditivo negativo). SIG p < 0,05
A Figura 10 demonstra o comportamento na Curva ROC de todas as titulações de
VDRL, indicando que todas apresentaram associação significativa com a prova
treponêmica utilizada (TPHA), sendo que as titulagens acima de 1/1 apresentaram maior
acurácia. No VDRL 1/1, o calculo da especificidade (1 – E) foi de 0.17 (gráfico vermelho),
representando a menor área do gráfico (0.9150). O grafico verde, representado pelos títulos
de 1/2 apresentou área de 0.9350, aproximando-se dos títulos 1/4 e ≥1/8 . As áreas
correspondentes `as titulações
1/4 e ≥1/8 (gráfico azul) foram semelhantes (0.9400),
demonstrando o melhor ponto de corte (0.12) e aproximação do eixo da sensibilidade.
FIGURA 9 - Analise das curvas ROC dos diversos títulos de VDRL, tendo como
parâmetro final à prova de TPHA.
Analisando o comportamento dos testes de validade do teste ELISA nas diferentes
titulações do VDRL, conforme demonstrado na Tabela 4, observa-se também uma
associação estatisticamente significativa ( ρ < 0.05) entre os diversos títulos de
VDRL
( baixos títulos 1/1, 1/2 e 1/4 e altos títulos ≥1/8) quando confrontados com o teste
diagnóstico confirmatório através da técnica de Elisa .
Tabela 4– Distribuição dos resultados do VDRL em titulagens diversas submetidos à
prova treponêmica pelo ELISA.
Titulo de
VDRL
Diagnóstico da sífilis
(ELISA)
Positivo Negativo
ρ
Total
Testes de validade*(%)
(valor)
1:1
38
Não reator 0
6
40
(n)
44
40
VP+
VP-
100 87.0
1:2
35
Não reator 0
5
40
1:4
35
Não reator 0
≥1:8
46
Não reator 0
S
E
86.4
100
<0.05
40
40
100 88.8
87.5
100
<0.05
5
40
40
40
100 88.8
87.5
100
<0.05
5
40
51
40
100 88.8
90.2
100
<0.05
* Testes de validade : S(Sensibilidade), E (Especificidade), Vp+ (valor preditivo positivo),
Vp – ( valor preditivo negativo).
A Figura 11 demonstra o comportamento na Curva ROC de todas as titulações de
VDRL, todas elas apresentaram associação significativa com a prova treponêmica ELISA,
sendo que as titulagens acima de 1/1 apresentaram maior representatividade. No VDRL
1/1, o calculo da especificidade (1 – E) foi de 0.13 (gráfico vermelho), representando a
menor área do gráfico (0.9350). O grafico azul, representado pelos títulos de 1/2 , 1/4 e
≥1/8 apresentou área semelhante de 0.9400 (gráfico azul) , demonstrando o melhor ponto
de corte (0.12) e aproximação do eixo da sensibilidade.
FIGURA 10 - Analise das curvas ROC dos diversos títulos de VDRL, tendo como
parâmetro final a prova de ELISA.
A Tabela 5 demonstra a análise do comportamento do VDRL em seus diversos
títulos (( baixos títulos 1/1, 1/2 e 1/4 e altos títulos ≥1/8) perante a técnica confirmatória do
Western-blotting, revelando associação estatisticamente significativae ( ρ < 0.05) entre os
diversos títulos do referido teste.
Tabela 5 - Distribuição dos resultados do VDRL em titulagens diversas submetidos à
prova treponêmica pelo Western-blotting
Titulo de
VDRL
Diagnóstico da sífilis
(Western-blotting)
Positivo Negativo
Total
(n)
Testes de validade*(%)
S
E
ρ
VP+
VP-
(valor)
1:1
38
Não reator 0
6
40
44
40
100 87.0
86.4
100
<0.05
1:2
35
Não reator 0
5
40
40
40
100 88.8
87.5
100
<0.05
1:4
35
Não reator 0
5
40
40
40
100 885
87.5
100
<0.05
≥1:8
46
Não reator 0
5
40
51
40
100 88.5
90.2
100
<0.05
* Testes de validade : S(Sensibilidade), E (Especificidade), Vp+ (valor preditivo positivo),
Vp – ( valor preditivo negativo).
A Figura 12 demonstra o comportamento na Curva ROC de todas as titulações de
VDRL, todas elas apresentaram associação significativa com a prova treponêmica utilizada
(Western-blotting), sendo que as titulagens acima de 1/1 apresentaram maior
representatividade. Semelhante `a prova confirmatória ELISA, na analise pelo Westernblotti, no VDRL 1/1, o calculo da especificidade (1 – E) foi de 0.13 (gráfico vermelho),
representando a menor área do gráfico (0.9350). O grafico azul, representado pelos títulos
de 1/2 , 1/4 e ≥1/8 apresentou área semelhante de 0.9400 (gráfico azul) , demonstrando o
melhor ponto de corte (0.12) e aproximação do eixo da sensibilidade.
FIGURA 11 - Analise das curvas ROC dos diversos títulos de VDRL, tendo como
parâmetro final à prova de Western-blotting.
Por meio da análise comparativa de sensibilidade e especificidade das técnicas
diagnósticas empregadas – VDRL (altos, baixos e todos os títulos), TPHA e ELISA,
obteve-se a curva ROC (Receiver Operator Characteristic). Os resultados da sorologia do
VDRL foram estratificados em baixos (1/1, 1/2 e 1/4), sendo todos os títulos confrontados
com as provas treponêmicas. A análise da curva mostra que todos os testes confirmatórios
(TPHA, ELISA e Western-blotting) exibiram comportamento semelhante de validade ou
acurácia global, sendo um pouco mais expressiva a partir de titulações de VDRL acima de
1:2. (Figura 6). Nas baixas titulações de VDRL , o calculo da especificidade (1 – E) foi de
0.30 (gráfico vermelho), quando conforntado VDRL X TPHA, representando a menor área
do gráfico (0.8500). O grafico verde, representado pelos títulos de 1/2 e 1/4 apresentou área
semelhante de 0.8600, quando confrontados VDRL X ELISA e Western-blotting
demonstrando o melhor ponto de corte (0.28) e aproximação do eixo da sensibilidade
FIGURA 12 - Analise das curvas ROC dos testes de VDRL baixos títulos com os testes
TPHA, ELISA e Westen-blotting.
________________________________________________________V - DISCUSSÃO
As tentativas de se diagnosticar a infecção pelo T. pallidum datam do início do
século XX, com Schaudinn e Hoffmann (Schaudinn & Hoffmann,1905) e Nichols e
Hough (Nichols e Hough, 1913), através das primeiras conquistas no campo
microbiológico e taxonômico, até alcançar o seqüenciamento genômico da bactéria
por
Fraser (Fraser et al., 1998).
A sífilis continua sendo um crescente desafio, sendo considerada, em alguns países
subdesenvolvidos e em desenvolvimento, como um dos principais problemas de saúde
pública (Evans, 1994; Gallen & Gambino, 1975; Guinsburg, 1993; Kilmarx & Louis,
1995, Gust, Levine, Louis, 2002). No Brasil, a sífilis em gestantes carece de uniformidade
no diagnóstico e conduta, bem como, indisponibilidade de testes diagnósticos e sua correta
interpretação. Sabe-se que a freqüência da infecção é bem maior do que a demonstrada
pelos números oficiais. O Ministério da Saúde, em 1993, fazendo-se valer de números
encontrados em estudos epidemiológicos, encontrou 153.462 mulheres positivas ao exame
do VDRL e que, deste modo, poderiam gerar 130.443 crianças com sífilis congênita,
embora, menos de 400 casos desta doença tenham sido notificados no mesmo período
(Ministério da Saúde, PNDST/Aids,1993; Sec. Saúde de SP, 1993).
Mesmo em países desenvolvidos, a infecção tem demonstrado um importante
aumento em sua freqüência, principalmente na última década. Nos Estados Unidos, em
1998, mais casos de sífilis congênita foram notificados ao Centers for Disease Control
(CDC), do que em quaisquer dos 15 anos precedentes (MMWR, 1999).
Assim, tendo em vista um importante número de gestantes com sífilis, suas
repercussões na morbimortalidade materna e dos respectivos recém-nascidos, a dificuldade
na realização do diagnóstico na gestante e da infecção congênita, bem como a melhor
interpretação dos testes diagnósticos, iniciou-se este trabalho no sentido de melhor
esclarecer as principais dúvidas diagnósticas existentes, acerca principalemte, da
interpretação dos baixos títulos de VDRL. Infelizmente, a proposta do Ministério da Saúde
de erradicação da sífilis congênita, em nosso país, programada para o ano 2000, não obteve
êxitos.
Conforme demonstrado por Rothman e Greeland (Rothman & Greeland, 1998), a
seleção amostral consiste numa das principais etapas de elaboração e execucao de um
estudo descritivo-analitico. Assim, procurou-se atentar ao Maximo quanto aos critérios de
seleção das gestantes, para que todas estivessem inseridas nos mesmos estabelecidos.
Excluiu-se do presente trabalho gestantes de alto risco para DSTs e ou relato de sífilis
no passado,
presença de doenças do colágeno, neoplasias malignas, doenças virais,
infestação parasitária, critérios avaliados pelos prontuários. Também foram excluídas
gestantes com história patológica pregressa (HPP), tratamento ou suspeita de sífilis
diagnosticada anteriormente à pesquisa;
Também foram excluídas da pesquisa gestantes que não concordaram em
participar da pesquisa, conforme incluso no termos do Comitê de Ética; amostras de soro
consideradas inadequadas para avaliação (soro lipêmico, hemolisado ou contaminado) ou
que apresentaram informações imprecisas, ilegíveis e/ou duvidosas no prontuário,
especialmente no que diz respeito ao passado de sífilis.
Apesar da rotina do programa de pré-natal ser adotada como política social de
âmbito nacional, nem todas as pacientes têm acesso aos serviços, como também nem todos
os casos de sífilis em gestantes podem ser diagnosticados, conforme ressalta Labbe e
colaboradores (Labbe et al., 2002). Uma observação que gera questionamentos sobre a
eficiência e eficacia do programa.
Assim como qualquer método diagnóstico, o VDRL também apresenta os seus. No
entanto, procurou-se demonstrar sua utilidade e aplicabilidade, quando realizado por
técnicos habilidosos e recursos laboratoriais adequados. E importante ressaltar que não foi
motivo do trabalho a tentativa de se padronizar testes para a sífilis.
O aumento da incidência da sífilis gestacional e congênita no Município do Rio de
Janeiro a partir de 1996, levou a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro a realizar
as campanhas para sua eliminação nos anos de 2000 a 2010, visando dar visibilidade à
doença e treinar os profissionais de saúde para um atendimento pré-natal de maior
qualidade, objetivando a redução da morbidade e da mortalidade perinatal (SMS/RJ, 1999
e 2000; Saraceni, 2000). Portanto, passo fundamental dessa luta devera ser um correto
diagnostico da infecção, bem como uma adequada interpretação do teste de VDRL .
A obtenção ou a determinação da acurácia dos métodos diagnósticos foi proposta
neste trabalho no sentido de se tentar compreender e interpretar o comportamento do teste
de VDRL na gestação, principal teste disponível no país, enfocando, principalmente, as
situações de baixa reatividade (VDRL≤1/4), motivo de dúvidas e discussões permanentes
acerca de qual conduta a ser adotada.
Em um estudo diagnóstico de sífilis em gestantes, Hart apontou importante
concordância entre os testes VDRL e TPHA em fases recentes e assintomáticas da infecção
(Hart, 1986), ressaltando a importância do teste não-treponêmico no diagnóstico da
infecção. Mediante a possibilidade de exames falso-positivo biológico do VDRL, sua
capacidade de identificar a infecção primária e secundária o tem elevado acima de uma
simples técnica de screening, tendo sua aplicação mais importante durante o período prénatal e no acompanhamento dos títulos no pos-tratamento (Stoll et al., 1993).
Considera-se baixa reatividade as titulações dos valores 1/1<VDRL<1/4, e elevada
titulação VDRL ≥1/8 (Stoll, 1994). Nas titulações com VDRL=1/1, geralmente início da
fase da sífilis primária e como se trata do início da infecção e a lesão clássica não é
identificada, esta técnica mostrou-se capaz de apontar um possível diagnóstico, tendo em
vista seus indicadores de sensibilidade e especificidade. Apesar de termos encontrado
sensibilidade de 100% e especificidade de 72% na análise dos baixos títulos, o valor
preditivo + (Vp+ a probabilidade do paciente estar doente) foi a menor dos testes (88%).
Porém, nos altos títulos de VDRL, o Vp+ alcançou 90.2%.
No trabalho atual, em todos os soros casos-controle (VDRL negativo) houve
concordância de 100% quando comparados com as provas treponêmicas. Mesmo nos
ensaios iniciais no Laboratório de Fisiologia Experimental da USP, a concordância das
técnicas já se evidenciava.
É sempre necessário relembrar que toda a interpretação de testes diagnósticos deve
ser feita com ponderação, conforme ressalta Rawstron (Rawstron et al, 1997). A despeito
de todas as alterações do período gestacional (elevação dos níveis de progesterona,
aumento do volume corrente e freqüência respiratória, hiperventilação, aumento da PaO2 e
diminuição da PaCO2) parece que esses fatores não exercem influência no comportamento
dos testes laboratoriais da infecção durante este período, conforme estudos de Walker
(Walker & Walker, 2002). Em concordância, conforme observado no estudo atual, houve
associação significativa entre os títulos de VDRL e os testes treponêmicos realizado em
gestantes.
Em estudo de Richardson (Richardson et al., 2002), sobre a sífilis em gestantes
nos países desenvolvidos, onde são baixas as taxas de prevalência, foi detectado uma
prevalência de 0.8 % casos de sífilis congênita em gestantes com sorologia não-reativa.
Este fato reforça a importância do aprimoramento continuo da execução dos testes
diagnósticos, como também ressalta o amplo espectro que a infecção pode assumir.
Saraceni (Saraceni et al. 2000) reforça a necessidade de revisão das metodologias
empregadas no controle de sífilis gestacional e congênita no Brasil, uma vez que o
problema continua atual, com índices preocupantes. Tendo em vista as inúmeras diferenças
regionais, epidemiologia local e prevalência da infecção em gestantes, o funcionamento do
sistema de saúde não é uniforme, havendo várias lacunas nos procedimentos e
disponibilidade de técnicas diagnósticas.
Em países desenvolvidos, com baixa prevalência de sífilis gestacional, o screening
durante o pré-natal tem mostrado importante relação custo-benefício, e, na maioria das
vezes, encontra-se amplamente disponível. Em muitos países subdesenvolvidos, com infraestruturas de saúde debilitadas e onde particularmente a prevalência da sífilis em gestantes
é elevada, o sistema pré-natal é restrito e muitas vezes de difícil acesso (Tayra & Matida,
1997).
Dessa forma, recorre-se muitas vezes a estratégias alternativas, como ressaltam Pao
e Birgham que, “na dúvida, é melhor tratar”, valendo para um “tratamento epidemiológico
em massa” de gestantes com diagnóstico presumido de sífilis (Pao & Bingham, 2002).
O tratamento em massa para a sífilis em gestantes com penicilina, em uma área de
Uganda, resultou numa redução significativa da infecção. No caso, a prevalência em
gestantes excedia a 10%, e o tratamento foi também oferecido aos parceiros sexuais, uma
vez identificados. Porém, não se sabe, até o momento, da efetividade e benefício dessa
conduta, uma vez que é gerado todo um custo acerca do tratamento aplicado, além de se
desencorajar a busca de um diagnóstico mais preciso, conforme ressalta Donders (Donders
et al., 1997).
Em termos de programação estratégica do Ministério da Saúde (Ministério da
Saúde PNDST/Aids, 1993 e 1999) visando o diagnostico da infecção, parece que estão
bem estabelecidas as rotinas de realização do VDRL na primeira consulta de pré-natal, no
início do terceiro trimestre e na admissão para o parto. Entretanto, alem do problema de
indisponibilidade do testes em muitas regiões, ate mesmo em centros de referencia,
conforme ressalta Camargo, Liberata e D`orsi (Camargo, 1988; Liberata, 2003/ D` orsi &
Carvalho, 1998) , as dificuldade e a não uniformidade de recomenda o rastreio da sífilis na
gravidez,
Dessa forma, para se obter um melhor diagnóstico para a sífilis gestacional, alem do
aprimoramento técnico-profissional, dever-se-ia incluir atividades de incentivo e educativas
relacionadas ao pré-natal, de acordo com Hyppolito (Hyppolito & Roselino, 1995) e
Ikeda (Ikeda & Jenson, 1990).
Estas incluiriam a educação básica, o incentivo à
freqüência ao pré-natal, não somente visando a busca diagnóstica da infecção, como
também incentivar a promoção da saúde da mulher; intervenções para incentivar o uso de
preservativos; o desenvolvimento de sistemas para assegurar a disponibilidade permanente
de testes diagnósticos e de medicamentos; fortalecer os métodos de identificação,
diagnóstico e tratamento do parceiro sexual.
Apesar de escassos, os dados disponíveis acerca da infeção sifilítica materna
parecem ser suficientes para a adoção de medidas urgentes. Tayra (Tayra & Matida, 1997)
ressaltam que os custos necessários ao diagnóstico básico e tratamento encontram-se
inseridos no orçamento público. Se o problema for de gestão, a complexidade
dos
procedimentos assume outras proporções, além daquelas técnico-científicas.
De acordo com os resultados obtidos do presente estudo, espera-se que as
recomendações de interpretação e investigação da sífilis em gestantes, na ausência de
sintomas, possam se pautar na observação dos títulos do VDRL. Conforme Huck e
Hutchinson (Hurtig et al., 1998; Hutchinson et al., 1991), os protocolos existentes de
investigação com o VDRL já seriam suficientes para evitar um percentual importante de
crianças nascidas com sífilis.
Dadas as elevadas taxas de infecção da sífilis gestacional , o VDRL vem
desempenhando um fator primordial não somente como screening como também numa
valiosa prova diagnóstica. Pode-se constatar esses dados conforme análise dos resultados,
com a concordância do diagnóstico do VDRL em todos os títulos com as provas
treponêmicas utilizadas, como também já encontrados por Sanchez e Bam (Sanchez &
Wendel,1997; Bam et al., 1994).
O objetivo da obtenção das curvas ROC das diferentes condições sorológicas do
VDRL e dos testes confirmatórios foi de determinar a capacidade discriminativa do teste
diagnostico para um determinado numero de valores do ponto de corte (Rothman, 1998).
O ponto, numa curva ROC esta representado por aquele que se encontra mais próximo do
canto superior esquerdo do gráfico. Alem disso, as curvas permitem quantificar a exatidão
de um teste diagnostico, uma vez que esta e proporcional `a área sob a curva roc (tanto
maior e a sua exatidão quanto mais a curva se aproxima do canto superior esquerdo do
diagrama) (Siegel, 1975). A curva e também útil na comparação de testes diagnosticos
(Noether, 1983).
Pela analise das curvas ROC, quando confrontadas as titulações do VDRL com as
provas treponemicas utilizadas, pode-se observar que, a partir do titulo de VDRL de 1/1,
todas as demais titulações apresentaram representação de área semelhantes, nos respectivos
gráficos, indicando que os balanços de sensibilidade e especificidade do VDRL foram
plenamente aceitáveis, independente de qual prova treponemica fosse utilizada.
Como em todos os testes sorológicos, os resultados necessitam ser analisados com
cautela, uma vez que podem determinar um amplo intervalo de confiança, de modo que a
taxa real da infecção pode ser mais alta ou consideravelmente mais baixa. Porém, uma vez
utilizado testes confirmatórios de respeitável confiança, os resultados tornam-se seguros.
Apesar da taxa encontrada ser ainda menor do que as taxas dos países altamente afetados,
como os da África sub-saariana evidenciado por Watson (Watson-Jones et al.,2002) , é
necessário que se faça um estudo contínuo e investigar todos os vieses possíveis.
E fato notório e do conhecimento de todos os pesquisadores, as inúmeras
dificuldades de disponibilidade de testes diagnósticos a detecção da infecção pelo T.
pallidum.
Mediante tal realidade, maiores esforços devem ser dirigidos para o
aprimoramento laboratorial e oferta dos serviços de pré-natal, bem como correta
interpretação dos testes, de modo que a prática obstétrica possa corresponder com um
serviço de qualidade a todas as gestantes que a ele recorrem.
Em testes realizados no estudo piloto, em São Paulo, SP, as amostras de pacientes
com Leptospirose não mostraram reação cruzada com as provas treponemicas. Porém,
quatro amostras de pacientes com doença de Lyme apresentaram fraca reação com pelo
menos um antígeno recombinante purificado do Western-blotting. Estas quatro amostras
também mostraram uma reação não-específica ao teste ELISA. Possivelmente a reação
cruzada ocorreu devido à presença de componente lipídico no antígeno inativo, uma vez
que os antígenos principais são lipoproteínas em ambos os microorganismos - T. pallidum e
Borrelia burgdorferi (Pedersen et al., 1989 ; Sato et al., 1999).
A classificação de uma técnica como verdadeira, na prática, nem sempre pode ser
obtida com o máximo rigor, mas pode ser substituída por algum critério de classificação, ou
mesmo um conjunto de critérios, também chamado de padrão ouro. Especificamente, para o
diagnóstico sorológico atual da sífilis, este padrão está representado pelo Western-blotting .
Atualmente é o teste que apresenta maiores índices de sensibilidade e especificidade, a
despeito da fase da infecção (Byrne et al.,1992; Dettori et al.,1989; Ebel et al,1998;
Larsen et al., 1996 ). Dessa forma, conforme demonstraram os resultados do estudo, os
achados de concordância do VDRL em todos os títulos com os resultados do Westernblotting conferiram uma segurança adicional `a referida técnica não-treponêmica,
principalmente em títulos superiores a 1/1 .
A técnica diagnóstica do Western-blotting não encontra-se, no momento,
comercialmente disponível.
Sua padronização encontra-se efetivada, porém, realizada
apenas em centros especializados de pesquisa. Os testes iniciais do projeto (“estudo
piloto”) foram realizados no Laboratório de Fisiopalotogia Experimental da Universidade
de São Paulo (USP).
Verificou-se a concordância dos resultados dos títulos do VDRL através de leituras
realizadas nas duas instituições (índice Kappa), objetivando prever os possíveis erros
cometidos na sua execução e aferição. Na análise e comparação desses resultados, o
indicador Kappa (k) expressou importante confiabilidade ao teste VDRL, demonstrando
índice de concordância bastante satisfatório (0.87 – quase perfeito).
Na primeira fase do estudo, foram realizados testes de caráter experimental, a fim de
avaliar o comportamento do Western-blotting em amostras previamente testadas pelo
VDRL e prova treponêmica (TPHA) . Após este procedimento e constatação de
concordância significativa, foi iniciado , então, sua aplicação na metodologia proposta no
referido estudo.
O conceito de efetividade varia com os autores e com o aspecto enfocado. Em
muitos momentos, ele se confunde com o conceito de eficácia, eficiência e, até, qualidade,
como reforça Silva e Formigli (Silva & Formigli, 1994) discutindo os vários significados
dessas palavras na literatura. Concordamos que a efetividade tem a ver com o "efeito das
ações e práticas de saúde implementadas". A efetividade e o impacto estariam relacionados
às modificações introduzidas por uma intervenção num contexto da vida real, que
Contandriopoulos (Contandriopoulos et al,1997) chama de eficácia de utilização.
Aplicando esse critério ao VDRL, pode-se dizer que a referida técnica apresentou,
conforme os resultados, eficácia e efetividade.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a efetividade da utilização do VDRL, assim
como contribuir ao esclarecimento diagnóstico dos baixos títulos de VDRL, e
conseqüentemente, contribuir na redução dos índices de sífilis congênita. Pôde também ser
demonstrado a validade das provas treponêmicas, indicando que todas elas apresentaram
sensibilidade e especificidade semelhantes.
A hipótese do estudo foi a de que a um teste de VDRL com baixo titulo , uma vez
sendo bem executado e interpretado, conforme salienta Gallem e Hollander (Gallen &
Gambino, 1975; Hollander & Wolf, 1973), o conseqüente desfecho, ou, tratamento,
deverá ser bem implementado e justificado.
O teste de VDRL nas gestantes pôde, portanto, ser utilizado, isoladamente, na
seleção dos casos de sífilis gestacional , já que não houve maior sensibilidade diagnóstica
através da utilização dos testes treponêmicos, que comparados entre si, mostraram-se
semelhantes.
Apesar do acentuado desenvolvimento da Imunologia e do aparecimento de
inúmeros exames específicos para a detecção de infecção causada pelo Treponema
pallidum, o diagnóstico da sífilis gestacional continua fortemente alicerçado no teste de
VDRL. Isto, em parte, deve-se a sua considerável sensibilidade (70% na sífilis primária,
99% a 100% na sífilis secundária e 70% a 80% na terciária), alta especificidade na sífilis
secundaria (100%) e congênita (até 98%) (Walker, 2002; Conover et al., 1998; Sheffield,
Sanchez & Morris, 2002; Rawstron, 1997; Camargo, 1988; Camargo, 1995), e a
facilidade de execução, menor custo e a sua indicação, por vários organismos mundiais de
saúde, como importante exame de seleção.
Oferece, ainda, a possibilidade de ser utilizado no seguimento dos casos tratados
(Pickering, 1985; Starling, 1994). É, ainda incerta, a possibilidade da gravidez, por si só,
causar positividade dos exames não treponêmicos; assim, testes sorológicos positivos em
gestantes devem ser atribuídos à infecção sifilítica (Hart, 1986; Stoll, 1994; Narducci et
al., 1998; Welch, 1998; MMWR, 1999).
No referido trabalho, considerando todos os casos de sífilis gestacional
diagnosticados durante a fase primária, obteve-se sensibilidade do VDRL em 100%, a
despeito de seu titulo.
Em estudo de Watson-Jones (Watson-Jones et al., 2002), foram analisadas 1000
gestantes, encontrando positividade em 24 (2,4%) amostras para a sífilis. Das amostras
maternas reativas ao VDRL, apenas duas não apresentaram, simultaneamente, reatividade
aos testes treponêmicos (tanto ao TPHA e ao ELISA), ou seja, dois resultados falsopositivos. A confirmação do teste não treponêmico ocorreu em 83,3% dos casos, ou seja,
em 22 pacientes, pelo menos, tinham sífilis no momento do parto e, por conseguinte, seus
recém-nascidos deveriam ser tratados para sífilis congênita. Neste estudo, a disponibilidade
amostral foi considerável (1000 gestantes), permitindo abranger um universo maior de
pacientes. No estudo da tese em questão, a limitação amostral pode ter contribuído `a não
constatação de gestantes na condição de VDRL falso-positivo.
É fundamental que se estabeleça as indicações e interpretações dos testes para a
sífilis, motivo inserido no referido trabalho, bem como a justificativa das técnicas
escolhidas e empregadas. Os testes treponêmicos são confiáveis na determinação de uma
infecção sifilítica, presente ou passada, visto que, eles, normalmente, não se negativam,
mesmo após a total cura da infecção, permanecendo positivos por toda a vida do paciente
(Conover et al., 1998; Chhabra, Brion & Castro, 1993; National C Health Serv, 1995).
De realização simples e barata, o TPHA não necessita de leitura em microscópio
fluorescente, apresentando alta sensibilidade e especificidade (Cummings et al., 1996;
Rawstron et al., 1997). Por estas razões, tem sido o exame treponêmico de eleição em
vários laboratórios de nosso país (Guinsburg, 1993). A técnica de ELISA é de fácil
realização e apresenta possibilidades de automatização e computadorização, diminuindo,
assim, a chance de erros técnicos e humanos (Berkowsky, Baxi & Fox, 1990; Jonhson et
al., 1991; Lefevre et al., 1990; Abyad, 1995); de custo não elevado, pode ser utilizada em
regiões de baixas condições econômicas, como em países em desenvolvimento, onde a
freqüência de sífilis congênita é, normalmente, maior (Pedersen et al., 1989). Por fim, tem
a vantagem de determinar anticorpos da classe IgG e/ou IgM. Foi utilizada, em nossa
pesquisa, a utilização de três técnicas treponêmicas (TPHA, ELISA e Western-blotting), e
evidenciamos o comportamento satisfatório de todas elas.
Em todas as amostras que foram testadas pelos três métodos treponemicos, houve
concordância plena, tanto entre os resultados negativos, como entre os positivos,
demonstrando a ausência de resultados falso- positivos e/ou falso-negativos.
Espera-se que os resultados do trabalho possam ser úteis na tomada de decisões na
propedêutica da sífilis em gestantes, e que o teste de VDRL possa estar disponível em todos
os serviços, como também seja realizado de maneira correta e confiável, possibilitando um
diagnóstico esclarecedor, para benefício mutuo do binômio mãe-filho.
É importante compreender que os riscos de se perder a chance, talvez única, de se
diagnosticar e tratar a gestante com sífilis , no melhor momento para isso – durante o prénatal, não se comparam aos riscos que a criança infectada poderia sofrer.
Remontando as considerações do cirurgião Thomas Parran (Parran, 1937), os
seguintes pontos, alem do diagnostico correto, devem ser lembrados para o controle da
sífilis: educação pública, tratamento, notificação do parceiro, e tratamento profilático. Esta
composição, ainda hoje, representa uma sólida base para controle da sífilis, mesmo
considerando as mudanças na epidemiologia.
Uma educação efetiva poderia resultar num reconhecimento precoce da infecção, a
modificação de comportamento e práticas mais seguras de sexo. O sexo praticado de forma
mais segura pode reduzir o risco de aquisição não só da sífilis, como também outros
microorganismos causadores de DSTs.
Apesar de demonstrarem alguma proteção, os preservativos não são regularmente
usados por pessoas com comportamentos de risco, além do fato de sua aquisição ser, por
vezes, difícil, não só pela disponibilidade como também do custo.
No pré-natal , o screening é importante não só pelo diagnóstico da sífilis como
também a prevenção de suas complicações e na prevenção de sífilis congênita e redução de
sua transmissão . Há possibilidade de identificar pacientes com doença assintomática assim
também como servir de bom elemento na elucidação de casos na condição pré-marital
(Schmid, 1996; St. Louis, 1996).
Na prevenção da sífilis na gestação, é mandatório que todas as mulheres antes
mesmo de desejarem engravidar, sejam investigadas para sífilis (MMWR, 1999). Isto deve
valer mesmo em locais onde a situação seja de baixa prevalência da infecção. Porém,
apesar das sérias conseqüências da sífilis na gravidez, nem sempre seu diagnóstico é
devidamente realizado e disponibilizado nos serviços de pré-natal (Hira et al., 1990;
Temmerman et al., 1992).
A identificação precoce e correta da doença na gestação e seu tratamento deverão
reduzir, ao máximo, as complicações maternas assim como impedir uma possível
transmissão da infecção ao feto (Myer et al., 2003) . Embora Parran tenha enfatizado a
necessidade de educação geral da população, a falta de medidas em saúde pública
verificada nessas áreas pode ser uma das razões por que a taxa de sífilis nos Estados Unidos
é 50 a 100 vezes maior que em outras nações desenvolvidas (Hook, 1996). O acesso
inadequado aos serviços de saúde, de pré-natal e em clínicas de DST pode limitar a
possibilidade de controle.
Como se sabe atualmente, a transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em
qualquer momento da gestação. Como muitos casais já convivem juntos mesmo antes de se
casarem, a pesquisa diagnóstica mesmo antes do período de pré-natal possibilitaria a
identificação e tratamento adequados da infecção precocemente.
Considerações finais
Ainda hoje, países subdesenvolvidos utilizam testes não-treponêmicos como
screening e diagnóstico para a sífilis. O crescente empobrecimento da população mundial
por políticas publicas inadequadas, guerras, desnutrição, analfabetismo, entre outras, adia
propostas simples de disponibilização de testes como o VDRL, que vem demonstrando sua
eficácia, cada vez mais.
O presente trabalho não objetiva, em nenhum momento, a indicação e sugestão de
padronização de quaisquer técnicas diagnósticas. Procurou-se estabelecer um padrão de
confiança e validação da técnica diagnóstica mais empregada e disponível no país – o
VDRL, analisando e comparando seu comportamento, principalmente nos baixos títulos,
perante provas treponêmicas de valor diagnóstico comprovado e com uma técnica ora em
desenvolvimento, que vem mostrando sua utilidade na elucidação de casos mais
controversos e duvidosos.
Não nos resta dúvidas acerca da necessidade de implementarmos mecanismos de
facilitação e disponibilização de provas seguras e confiáveis nos centros de referência em
Obstetrícia. O teste do VDRL demonstrou ser uma importante prova de rastreio como
também diagnostica. A despeito de seu baixo custo, ainda encontra-se indisponível em
muitos serviços de saúde do país.
A avaliação correta da sífilis na gestação refletirá, diretamente, não somente na
saúde materna como também na prevenção da sífilis congênita. São situações de difícil ou
impossível diferenciação. A atenção materno-infantil deve incorporar procedimentos
necessários ao controle da sífilis na gestação e da sífilis congênita.
Embora os conhecimentos sobre a sífilis tenham em muito evoluído ao longo de
séculos, muitas questões ainda deverão ser estudadas e compreendidas, principalmente nas
interações com a imunologia e os recursos diagnósticos. Apesar da disponibilidade de
terapêutica efetiva desde os meados do século XX, a infecção permanece como um
importante problema de saúde global.
Através da disponibilização diagnóstica e sua adequada interpretação, poderemos
planejar meios de se erradicar, ao menos controlar, a sífilis na gestação? Devemos tentar.
Espera-se que os estudos continuem , a despeito das inúmeras complexidades conhecidas.
Portanto, independentemente dos índices de prevalência da sífilis gestacional, o
teste de VDRL demonstrou sua importância numa situação específica - a dos baixos
títulos. Dessa forma, pode-se concluir que a referia técnica, unicamente utilizada,
representa um considerável preditor da infecção sifilítica.
_____________________________________________VI- CONCLUSÕES
1-
O teste de VDRL, como técnica padrão, aplicada na grande maioria dos
serviços de pré-natal, apresentou resultados satisfatórios em situações de
alta e baixa reatividade, tendo em vista as diversas titulações do teste;
2-
Os testes de validade indicaram que as associações do VDRL com os
testes treponêmicos evidenciaram maior consistência quando os
resultados quantitativos do VDRL eram superiores a 1:1;
3-
Baseando-se nos resultados obtidos, torna-se plenamente justificável a
valorização e aplicação de métodos de VDRL para a investigação de
sífilis em gestantes, especialmente em centros que ainda não dispõem de
técnicas diagnósticas confirmatórias ( testes treponêmicos).
______________________________VII- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Unidades
Fiocruz: Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ;
Maternidade Pro Matre;
Hospital Universitário Gaffrèe e Guinle (UNI-RIO);.
Título do Projeto :
Significado laboratorial dos baixos títulos de VDRL (Venereal Disease Research
Laboratories) para a sífilis em gestantes, à luz das provas treponêmicas.
Como voluntária, a Sra está sendo solicitada a participar de uma investigação
científica, patrocinada pela Fiocruz/IOC, com o objetivo de possibilitar a avaliação do
VDRL em seus baixos títulos, para o diagnóstico de Sífilis em gestante.
A equipe está composta por :
1-Orientador : Prof. Luiz Guilherme Pessoa Silva - IFF/Fiocruz, Pro Matre.
2-Co-orientadora : Dra. Marise Dutra Asensi - IOC/Fiocruz.
3-Aluno: José Eduardo Brandão Campos - Doutorando.
Este documento procura fornecer à Sra informações sobre o problema de saúde em
estudo e o que será realizado, detalhando os procedimentos e exames, benefícios,
inconvenientes e riscos potenciais. A Sra poderá recusar-se a participar da pesquisa, ou,
mesmo, dela se afastar em qualquer tempo, sem que este fato lhe venha causar qualquer
constrangimento ou penalidade por parte da instituição, a qual manterá o acompanhamento
e tratamento que lhe será prestado para atender o problema de saúde objeto da investigação.
Os investigadores se obrigam a não revelar a identidade em qualquer publicação
resultante do estudo, assim como, poderão interromper a participação da Sra, a qualquer
tempo, por razões técnico / médicas, quando, então, lhe serão fornecidos aconselhamentos e
orientação médica. Os exames e procedimento aplicados lhe serão gratuitos. A Sra receberá
todos os cuidados médicos adequados para o controle de efeitos adversos que possam
ocorrer, em conseqüência de sua participação na pesquisa.
Antes de assinar este Termo, a Sra deve informar-se plenamente sobre o mesmo,
não hesitando em formular perguntas sobre qualquer aspecto que julgar conveniente
esclarecer. É importante estar ciente das seguintes informações: o problema de saúde da
investigação, objetivos da investigação, exames, procedimentos e agentes terapêuticos que
serão utilizados, benefícios, inconvenientes e riscos potenciais.
O objetivo principal da investigação é compreender melhor o diagnóstico
laboratorial de sífilis, em situações de baixa reatividade do VDRL,
principal técnica disponível em todo o país.
O material clínico a ser coletado (sangue) será o mesmo da rotina ambulatorial.
Não há riscos potenciais visto que os procedimentos utilizados durante este trabalho
são os rotineiramente usados no diagnóstico de sífilis.
Declaro estar ciente do inteiro teor deste Termo de Consentimento, decidindo-me a
participara da investigação proposta, depois de ter formulado perguntas e ter recebido
resposta satisfatória a todas elas, e, ciente de que poderei voltar a fazê-la a qualquer tempo,
assim como, abandonar o estudo caso queira. Declaro dar meu consentimento para
participar desta investigação recebendo uma cópia do termo, estando ciente, ainda, de que
uma outra cópia permanecerá registrada nos arquivos de cada Instituiçcão participante.
Local e Data:
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Nome do voluntário:
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Assinatura do voluntário:
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Local de Data:
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Assinatura do Investigador
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Local e Data:
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Nome da testemunha:
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Assinatura da Testemunha: _____________________________