ESTUDO DE CASO
CURSO DE PRECEPTORES DO INTERNATO
Marta Felix Rodrigues
novembro-2008
IDENTIFICAÇÃO
 Marcos,
sexo masculino, 2 anos e 10 meses,
natural do Rio de Janeiro e residente em
Bonsucesso.
 QUEIXA PRINCIPAL
o“Dores nas juntas”
HISTÓRIA DA DOENÇA
ATUAL

Responsável Monique (companheira do pai de Marcos há 2 anos) relata que há 6
meses Marcos apresentou dor bilateral no quadril com dificuldade de se levantar do
chão e claudicação na marcha associada à febre não aferida. Procurou atendimento
na emergência do HMPW quando foi diagnosticada “inflamação dos nervos” (SIC) e
prescrito AINH, com regressão do quadro em 7 dias.

Há 1 mês apresentou dor com calor e limitação no ombro esquerdo e febre não
aferida, que regrediram em 10 dias após uso de AINH feito por prescrição médica
(SIC).

Há 20 dias iniciou dor e edema em cotovelo esquerdo,mão e punho esquerdos com
limitação funcional associada à febre não aferida. Procurou pediatra que prescreveu
AINH por 5 dias sem melhora. Há 1 semana aparecimento de fotofobia, hiperemia e
lacrimejamento dos dois olhos. Procurou emergência do HGB quando foi
encaminhado para a reumatologia.
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Companheira do pai biológico, Monique, convive com Marcos
desde os 10 meses de vida e não sabe informar de patologias
anteriores.
oNega viroses comuns da infância, alergias.
oInternação aos 20 meses por pneumonia.
oDificuldade de ganho ponderal desde 1 ano de vida apesar de
boa alimentação
oQuedas freqüentes com equimoses de repetição e dificuldade na
cicatrização de feridas comuns
oQueda de cabelo em dois episódios com crescimento irregular
oConjuntivites de repetição
HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR



Pai 42 anos,caminhoneiro saudável. Avós
paternos com história de CA de pulmão,
hipertensão e coronariopatia.
Mãe biológica 22 anos, sem informações por não
aparecer desde que deixou o filho aos cuidados do
pai. Avó materna alcoólatra.
Irmão 8 meses, filho do atual casamento do pai
saudável.
HISTÓRIA DA GESTAÇÃO E PARTO

Gestação não desejada de relação não estável com tentativa de
abortamento provocado com citotec e “chumbinho” segundo a
madrasta.

Mãe Gesta III Para II AI. Parto anterior prematuro. 7 consultas
no pré-natal. Parto cesáreo no HGB por amniorexe prematura.

Apgar 8/9 Capurro 32 semanas. PN 1190g. Internado na UTI
neonatal por 2 meses com doença de membrana hialina tendo
necessitado surfactante, ventilação mecânica e O2.

Alta com 1860g
HISTÓRIA DO CRESCIMENTO E
DESENVOLVIMENTO

Andou aos 14 meses e iniciou a fala logo após.Não tem
controle dos esfincteres. Marcos brinca mas Monique o
acha muito “quieto e parado”.
HISTÓRIA ALIMENTAR
oNão foi amamentado ao seio materno.Uso de fórmula láctea até
os 8 meses.
oAlimenta-se bem com leite, carnes, legumes e frutas.
HISTÓRIA IMUNOLÓGICA
o PNI em dia
HISTÓRIA SOCIAL

Casa alugada de alvenaria com 5 cômodos, água
tratada, luz elétrica e esgoto sanitário.Uso de
água filtrada.
Moram 6 pessoas na casa: pai, madrasta, irmão
de 8 meses e 2 filhos de Monique ( Mateus, 12
anos e Júlio de 9 anos)
 Pai caminhoneiro autônomo. Madrasta do lar.
Renda familiar de 500,00 reais/mês e 15,00 reais
de Bolsa Escola.


Não possuem animal de estimação.
EXAME FÍSICO











Emagrecido com palidez cutâneo-mucosa +/4.
Peso 11500g (P3-10) Estatura 94 cm(P50-75)
Afebril, Fc 90bpm, FR 20irpm
Hiperemia conjuntival bilateral com lacrimejamento e dificuldade
de abertura ocular por fotofobia. Edema palpebral
Orofaringe com lesão ulcerada na borda direita da língua e na
gengiva superior. Lesão crostrosa em narina
Couro cabeludo com várias áreas de rarefação de cabelos
Região mentoniana com lesão corto-contusa infectada
Micropoliadenopatias cervicais móveis e indolores
Aparelhos cardiovascular e respiratório sem alterações
Abdome flácido com fígado palpável a 3 cm RCD
Membros com equimoses em face anterior de tíbias. Aumento de
volume do MSE no braço, cotovelo até o punho, endurecido, com
calor, dor e limitação dos movimentos
RESUMO
 Síndrome
musculoesquelética
 “Olho vermelho recorrente”
 Lesões cutâneo-mucosas recorrentes
 Alopécia
 Equimoses
 Febre recorrente
 Hepatomegalia
 Baixo ganho ponderal
 Prematuridade
HIPOTESES DIAGNÓSTICAS

MAUS TRATOS

HEMOFILIA

ESCORBUTO

OSTEOMIELITE
CRÔNICA/
IMUNODEFICIÊNCIA

S. EHLERS DANLOS
S. musculoesquelética
“Olho vermelho recorrente”
Lesões cutâneo-mucosas
Alopécia
Equimoses
Febre recorrente
Hepatomegalia
Baixo ganho ponderal
Prematuridade
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma
Htc 35% Hg 11,2 8400 0/3/0/0/3/47/40/7 400.000 plaquetas
o Coagulograma
Normal
 Provas atividade inflamatória
VHS 10mmmm Proteína C reativa 1,2
 Funções renal e hepática normais
 Albumina 3,0
 Calcio/ fósforo e fosfatase alcalina normais
 Sorologias: VDRL, HIV, HTLV, Toxoplasmose,CMV e EBV
 Imunoglobulinas normais

EXAMES COMPLEMENTARES
 Ultrassonografia
do cotovelo
Ausência de efusão articular. Diversas áreas de
irregularidade cortical em todo úmero associado à
grosseira reação periosteal
o Ultrassonografia Abdominal
Fígado algo aumentado regular homogêneo
o Cintilografia óssea
Fixação anormal em todo úmero
o Biopsia óssea
AVALIAÇÕES DE ESPECIALISTAS
OFTALMOLOGIA – Úlcera de córnea e ceratite bilateral
 ORTOPEDIA -Invólucro em úmero esquerdo- osteomielite crônica?
 NUTROLOGIA
 HEMATOLOGIA
 CARDIOLOGIA
 GENÉTICA
 AMBULATÓRIO DA FAMÍLIA- acompanhamento
 PSICOLOGIA
 SERVIÇO SOCIAL

EVOLUÇÃO
 Na
internação observou-se comportamento agressivo da
madrasta, por várias vezes impaciente, ameaçadora e
batendo em Marcos, com relato da enfermagem e de
outras mães.
 Por
outro lado, Marcos apresentava um comportamento
inadequado extremamente quieto e pedindo ordem à
madrasta para comer, sentar, dormir,...
Encaminhado o caso ao Conselho Tutelar para
investigação por suspeita de abuso físico,
privação alimentar e afetiva
CONSELHO TUTELAR
1º PARECER
 “Sra Monique ficará como a guardiã da criança já que a
mãe biológica não compareceu. O genitor e a madrasta
negaram a perpetração de maus-tratos. Acrescentaram que
as marcas físicas decorriam de tombos.
 O genitor tem obrigação de cuidar e dar amor a seu filho
mantendo contato sempre com a criança.
 Criança demonstra normalidade e demonstra carinho pela
madrasta.”

Alta hospitalar
EVOLUÇÃO NO AMBULATÓRIO
 Várias
consultas com lesões de face recorrentes
 Pai
separou-se da madrasta e não quis ficar com o
filho
 Ganho
ponderal insuficiente
 Reposição vitamínica
 Manteve-se
investigação para doença de base
EVOLUÇÃO NO AMBULATÓRIO
5º MÊS DE ACOMPANHAMENTO
 Vem
a consulta marcada de rotina e aguarda a chamada das
8:00h até as 11:30h. Traz na mão uma radiografia de tórax
que acabou de fazer, solicitada na consulta do mês anterior
no ambulatório de Imunodeficiência.
 Marcos
está sendo carregado no colo, com facies de dor e
gemente. Está hipocorado, desidratado e com distensão
dolorosa do abdome.
 Quando
indagada Monique relata que Marcos iniciou
subitamente dor abdominal, vômitos e recusa alimentar
há 24 horas
SÍNDROME DA CRIANÇA ESPANCADA
Battered child
A criança é vítima de deliberado trauma físico não
acidental provocado por uma ou mais pessoas
responsáveis por seu cuidado.
1946- Caffey: fraturas múltiplas dos ossos longos e
hematoma subdural crônico em 6 lactentes
 1961- Battered child -Preocupação dos médicos com as
crianças vítimas de maus-tratos- Simpósio da Academia
Americana de Pediatria
 1962- Kempe- Estudo multicêntrico de casos de agressão
física à criança
 1971- Kempe- 10-15% de todo trauma em criança abaixo
de 2 anos


1990 –Promulgação do Estatuto da Criança e do
Adolescente-Lei Federal 8.069/1990.

Violência–problema de Saúde Pública no mundo-Relatório
Mundial sobre Violência e Saúde(OMS, 2002).􀂾

No Brasil, os acidentes e as violências representam um
problema de grande magnitude –impacto na mortalidade e
morbidade (BRASIL, 2002).

Abordagem à questão da violência intrafamiliar contra a
criança e o adolescente: envolve profissionais de diferentes
campos de atuação e efetiva mobilização da sociedade
(BRASIL, 2001; BRASIL, 2002).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Lesões de pele e subcutâneo. Equimoses, escoriações,
hematomas e ferimentos, provenientes de traumas, tais como
socos, pontapés, beliscões etc.

Queimaduras de primeiro, segundo e até terceiro grau,
provocadas por pontas de cigarros ou aparelhos domésticos, tais
como ferro de passar roupas

Desnutrição

Lesões oculares
Radiologia do esqueleto

Fraturas variadas nos ossos de todo o esqueleto: crânio, face,
tórax, membros superiores e inferiores em diferentes fases de
consolidação (dias e por espancamentos diferentes)

Lesões típicas: metáfises dos ossos longos e com separação de
pequenos fragmentos ósseos na região da linha epifisária

Fraturas de costelas em diferentes fases de consolidação

Hematoma subperiostal em ossos longos

Espessamento cortical indicando pequenas fraturas corticais
metafisárias
Risco de Vida...
 Trauma
craniano
Tomografia / Ressonância
o Rotura de órgãos
Fígado, baço, ureter, bexiga, hemorragias
intra-intestinais
VIOLÊNCIA DOMÉSTICA CONTRA
A CRIANÇA E O ADOLESCENTE
Todo ato ou omissão praticado por pais, parentes ou
responsáveis contra crianças e/ou adolescentes que –
sendo capaz de causar dano físico, sexual e/ou psicológico
à vítima –implica, de um lado, uma transgressão do
poder/dever de proteção do adulto e, de outro, uma
coisificação da infância, isto é, uma negação do direito
que crianças e adolescentes têm de serem tratados como
sujeitos e pessoas em condição peculiar desenvolvimento.
(GUERRA, 2001)
VIOLÊNCIA DOMÉSTICA CONTRA A
CRIANÇA E O ADOLESCENTE
Desigualdade de poder
Negação da liberdade criança/adolescente: cúmplicespacto do silêncio
É um processo de vitimização que às vezes leva meses até
anos
Tem na família sua ecologia privilegiada
VIOLÊNCIA DOMÉSTICA CONTRA
A CRIANÇA E O ADOLESCENTE
Atinge todas as classes sociais
Procura por vários Serviços de Saúde sem se fixar em
nenhum
Retardo entre a hora e o dia da ocorrência e a busca do
atendimento
Relato de uma história não condizente com a realidade
ABORDAGEM DA SITUAÇÃO
VÁRIOS “ATORES”
Vivências prévias
Momento atual de vida
Meio social – valores e cultura
 Da criança
 Da família
 Do agressor
 Do profissional de saúde

O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE
SAÚDE





Identificação
Acolhimento
Resolução de questões específicas
Encaminhamento a serviços auxiliares
Notificação
“MITOS” QUE DIFICULTAM O
DIAGNÓSTICO
 Reconhece-se com facilidade os pais agressores
 A violência ocorre em famílias pobres, em virtude de problemas
sociais
 Pais que cometem maus-tratos odeiam seus filhos
 O praticante de abuso sexual é um psicopata, facilmente
reconhecível
 A criança costuma mentir e inventar que tenha sido maltratada
 O abuso sexual limita-se ao estupro
 Os bebês são propensos a acidentes
POR QUE OS PROFISSIONAIS NÃO SE
ENVOLVEM?
 Preconceitos
 Estereótipos culturais ( violência é questão de foro íntimo )
 Medo de represália do agressor
 Falta de preparo e conhecimento
 Medo de envolvimento com questões judiciais
 Receio quanto aos desdobramentos para a própria família
 Falta de espaços de discussão na equipe
 Inexistência ou escassez de serviços de apoio
 Descrença nas instituições
ATUAÇÃO FRENTE À VIOLÊNCIA
CONTRA A CRIANÇA/ADOLESCENTE

Compreender nossas próprias reações ao abuso e tentar
superá-las: negação, angústia, indignação, medo, revolta,
dúvidas...

Fundamentar as suspeitas

Levantar falsas suspeitas ou falhar no diagnóstico são
problemas “gêmeos”

Avaliar risco de vida e de reincidência do abuso

Atitude compreensiva, não punitiva
NOTIFICAÇÃO

Todos têm o dever de denunciar à autoridade
competente ou ao Conselho Tutelar casos de maustratos para com infantes e jovens (art. 227 da
Constituição Federal).
 Algumas
pessoas estão legalmente obrigadas a
denunciar sob pena de ser responsabilizadas. Têm essa
obrigação o médico,o professor e o responsável por
estabelecimento de atenção à saúde e de ensino
fundamental, pré-escola ou creche.

–Pena:
multa de três a 20 salários de referência,
aplicando-se o dobro em caso de reincidência.
Além de responder ao processo pela prática
ABORDAGEM DA VIOLÊNCIA
PERGUNTAR SEMPRE
Mostrar-se aberto a
EXAMINAR
Olhar para ver
TER RESPOSTAS
Evitar “julgamentos”
RECONHECER OS LIMITES DA ATUAÇÃO
ENCAMINHAR
ESTABELECER REDES DE APOIO
ESTUDO DE CASO
OBJETIVOS NO PROCESSO ENSINO-APRENDIZAGEM
Abordagem humanista- indivíduo
 Situação-problema
 Aplicação do conhecimento teórico referente à assistência:
dados da anamnese,do exame físico, interpretação de exames
complementares.
 Estímulo à tomada de decisões para a solução do problema
 Inclusão de uma busca bibliográfica
 O processo de ensino-aprendizagem é centrado no aluno.
 O conhecimento é construído com base em experiências
pessoais
