Nutrição Clínica e Gastronomia
Funcional
DOENÇA INFLAMÓ
AT RIA INTESTINAL
(DII( E NUTRIÇÃO FUNCIONAL
Leia Nunes yamada - Nutricionista
Doença inflamatória intestinal
Conceitos
Doenças
inflamatórias
intestinais(DII),
conhecidas
coletivamente como doença de Crohn e colite ulcerativa, são
causadas por respostas imunes desreguladas .
Carroll I.M., Maharshak N. et al., 2013
Doenças inflamatórias intestinais, que incluem doença de
Crohn e colite ulcerativa são doenças sistêmicas que afeta
predominantemente o trato gastrointestinal.
Owczarek D. et al.,2014
Doenças
inflamatórias
intestinais
são
doenças
predominantemente observada em países desenvolvidos e
surgem
de uma interação entre fatores genéticos e
ambientais.
Colite ulcerativa
Doença inflamatória
A DII , ocorre
tipicamente na segunda
e terceira década de vida
e afeta ambos os sexo.
intestinal
Na maior parte dos
indivíduos a doença
progride para a
cronificação o que pode
resultar em danos
irreversíveis da função
gastrointestinal
O risco ligeiramente
aumentado para câncer
colo retal e uma das
razões para a
expectativa de vida
reduzida dos pacientes
com DII
Doença inflamatória intestinal
Doenças inflamatórias intestinais, são de origem
idiopáticas.
Atualmente, os principais objetivos do tratamento é para
induzir e manter a remissão clínica.
Evidências indicam que a atividade da doença é
persistente (biópsias) mesmo no período de remissão
clínica.
CASCATA DE INFLAMAÇÃO
METABÓLITOS DO ÁCIDO ARAQUIDÔNICO
Doença inflamatória intestinal
Epidemiologia
Genéticos
Ambientais
Etinopatogenia
Colite ulcerativa
Doença inflamatória
Colite ulcerativa
intestinal
Doença inflamatória
intestinal
Patogenia multifatorial
(envolvendo disfunção imunológica,
fatores ambientais e genéticos).
Geralmente limitada ao reto
e ao cólon (retocolite),
(podendo afetar o apêndice cecal e o íleo
terminal se envolver o cólon inteiro).
Associações gênicas específicas não
foram definidas. Alguns loci estão
associados tanto
à Doença de
Crohn quanto à colite ulcerativa
Acredita-se que exista uma
resposta
imunológica
ao
conteúdo luminal ( liberando citocinas
que desencadeiam o processo inflamatório)
Doença de cronh
É caracterizada por uma
inflamação crônica que,
pode acometer qualquer
sitio do TGI, desde a boca
até
o
anus,
com
predisposição pela porção
final do intestino delgado e
proximal
do
intestino
grosso
Doença de cronh
Doença inflamatória intestinal
A colite ulcerativa e
a doença de cronh, em virtude de
apresentarem aspectos epidemiológicos, genéticos, imunológicos,
clínicos e terapêuticos comuns, são englobadas na mesma doença.
Características macroscópicas utilizadas para o diagnóstico de
doença inflamatória intestinal
Colite ulcerativa
Doença de crohn
Localização TGI
Especialmente colo e reto
Todo TGI
Íleo
Não
Muitas vezes, envolvidos
Colo
Geralmente esquerdo
Geralmente direito
Reto
Comumente envolvido
Normalmente não envolvido
Distribuição TGI
Difusa ( contínua)
Segmentar ( descontínua )
Ulceras
Superficiais
Aftóides profundas e confluentes
Pseudopólipos
Comum
Pouco frequente
Fissuras profunda
Ausente (exceto na colite fulminante)
Presente
Fistulas
Ausente (exceto na colite fulminante)
Presente
Atrofia da mucosa
Marcada
Mínima
A espessura da parede
normal
aumentada
Fonte. Tab. adptada de European consensus on the histopathology of inflammatory
bowel disease.2013
Doença inflamatória intestinal
Embora a colite ulcerativa e doença de cronh manifestem fenótipos
similares existem condições clinicas, patológicas e fisiológicas que
permitem separá-las.
Doença inflamatória intestinal
Embora a etiopatogenia precisa da DII seja desconhecida,
vários fatores imunológicos, genéticos e ambientais que
contribuem para o desenvolvimento da doença já foram
identificados.
Os estudos atuais refere que na DII a um desequilíbrio
da microbiota intestinal.
Microbiota intestinal (MI)
MI é o conjunto de micro-organismo presente nos intestinos, ou
seja é uma mistura dinâmica de micro-organismo, cujo a
composição varia ao longo do TGI e entre a mucosa e o lúmen
intestinal.
Desenvolvimento da MI e dependente da interação de
fatores genéticos, ambientais, alimentação, doenças, entre
outros
A MI adulta é estável, composta por espécies autóctones (
permanentes) e alóctones ( transitórios) adquirido do meio
externo.
Microbiota intestinal
Hospedeiro
humano
O TGI alberga o maior número e a maior
diversidade de espécies de micro-organismos
dos que colonizam o corpo humano.
Em condições normais e indivíduos saudáveis
estes micro-organismos não causam danos a
saúde e podem até serem benéficos.
Órgãos e sistema ; pâncreas, baço, fígado, SNC,
bexiga são estéreis.
Microbiota intestinal
Esôfago ,contem micro-organismo proveniente dos
alimentos;
Hospedeiro
humano
Estomago e int. delgado , os micro-organismo estão
em nível mínimo devido acidez gástrica ,secreção bilear
e pancreática, e pelo intenso peristaltismo do int.
delgado;
O íleo é um sítio de transição entre a escassa
população de micro-organismo do jejuno e a densa
flora do colo;
No cólon, as bactérias encontram condições favoráveis
para sua proliferação devido à ausência de secreções
intestinais, peristaltismo lento e suprimento nutricional.
Microbiota intestinal
O intestino (cólon) do indivíduo adulto
possui o mais complexo ecossistema
de micro-organismo do corpo humano,
abrigando mais de 400 diferentes
espécies, ​pertencentes a mais de 50
géneros diferentes.
Principais funções atribuídas à microbiota
intestinal
Brandt K.G et. Al., 2006
Microbiota intestinal
Do ponto de vista funcional o intestino humano não possui apenas
a tarefa nutritiva ( digestão dos alimentos e absorção de nutrientes
), mas também atua numa linha de defesa contra o agressões do
meio ambiente.
Três elementos essenciais interagem na superfície mucosa
intestinal:
1- Microflora
2- Barreira da mucosa
3- Sistema imunitário
( Bourlioux et al . 2003)
Microbiota intestinal
Uma variedade ampla e diversificada de bactérias evoluíram e se
adaptaram para viver no intestinal humano. Algumas destas bactérias
são potenciais agentes patogênicos e pode ser uma fonte de
infecção e sepse, isto quando a integridade a barreira mucosa está
fisicamente ou funcionalmente violada.
No entanto , a interação entre hospedeiro e bactéria confere importante
benefícios de saúde para o hospedeiro humano
Estudos em animais sugerem que as bactérias do intestino têm
importante funções na fermentação de substratos alimentares não
digeríveis, produção de vitamina K , absorção Ca , Mg ,Fe. A
diversidade de géneros e espécies dentro do intestino (comunidade
microbiana) fornece uma variedade de enzimas e rotas bioquímica que
tem a função de proteção contra patógenos invasores
( Guarner & Malagelada , 2003)
Microbiota intestinal
Doenças inflamatórias intestinais (DII) são caracterizadas por
exacerbação aguda seguida por remissão. A hipótese de
desregulação imunológicas que interagem com fatores genéticos
e ambientais são amplamente discutidas
Nas DII
esta capacidade
prejudicada
e mostram
A capacidade
do sistemaéimunológico
de tolerar
a
microflora
comensal
contribui para ahomeostase
no
respostas
imunitárias
hiperreativa
microrganismos
intestino
intestinais
residentes
Microbiota intestinal
A imunidade inata desempenha um papel central na
regulação respostas imunes às bactérias intestinais
Esta família de receptores
detectam patógenos e materiais de
acolhimento liberados durante a lesão. TLRs são ativados pelo
reconhecimento de comensais. TLR4 reconhece o lipopolissacarídeo
(LPS) que é um componente importante da membrana exterior das
bactérias gram-negativase desencadeia cascatas de sinalização.........
Figure 7. Histological characteristics of the ileal mucosa from CD patient. H&E staining showed normal epithelial architecture
and few infiltrated inflammatory cells in the nonulcerated tissues (A). The mucosal specimen from ulcerated ileum revealed the
disrupted mucosal architecture and the infiltration of inflammatory cells in (B).
Este estudo descreve pela primeira vez a disbiose da microbiota
intestinal em pacientes Chineses com DC. Os resultados
mostraram predominância de bactérias patogênicas oportunistas e
uma redução de bactérias benéficas
Lactobacillus, e doenças
inflamatórias intestinais
Lactobacillus
Bifidobacterium spp.
Lactobacillus acidophilus
Tornou-se popular no final
da década de 70, com o seus
uso em leite fermentado.
As Bifidobactérias constituem um gênero de bactérias
reconhecidas como adjuntos dietéticos e que possui
propriedades probióticas, tais como prevenção de distúrbios
intestinais infecciosos.
Lactobacilos
Atuam no intestino delgado.
Bastonetes, Gram (+)
Bifidobactérias
Atuam no intestino grosso- região
colônica 80 % flora de crianças.
Bastonetes, Gram(+), (não esporuladas)
(não esporulados)
Fermentam lactose,
heterofermentativos: Ac. láctico e
Fermentam lactose,
acético
homofermentativos: (Ac. Láctico
Não toleram bem ambiente ácido e
coagulam o leite)
H 2 O2 .
Sobrevivência a pH 3,0-8,0 (6,36,6)
Temperatura ótima 37 °C
Anaeróbios facultativos.
Sobrevivência a pH 5,1-8,0 (6,57,0). B. longum pH 1,5-3,0.
Temperatura 37-43 °C
Anaeróbios
Os três probióticos tiveram efeito restauradores nos níveis de
glutationa do colo. Tratamento Bifidobacterium lactis reduziu a
expressão do factor de necrose tumoral (TNF-alfa) , da óxido
nítrico sintase ( iNOS ) e da ciclooxigenase - 2 ( COX - 2 ) no
colo. Administração L acidophilus. reduziu produção de
leucotrieno B4 e a expressão de iNOS . L. casei foi associada
com uma diminuição na expressão da COX – 2 no colo.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) define probióticos
como micro-organismos vivos capazes de melhorar o equilíbrio microbiano
intestinal, produzindo efeitos benéficos à saúde do indivíduo.
A quantidade mínima viável de probióticos deve estar situada na faixa de 108
a 109 Unidades Formadoras de Colônias (UFC) na recomendação diária do
produto pronto para o consumo, conforme indicação do fabricante.
Reconhecidos pela
ANVISA
Lactobacillus acidophilus
Lactobacillus casei Shirota
Lactobacillus casei variedade rhamnosus
Lactobacillus casei variedade defensis
Lactobacillus paracasei
Lactococcus lactis
Bifidobacterium bifidum
Bifidobacterium longum
Enterococcus faecium
Probióticos isolados, a prescrição deve apresentar a denominação de venda
do produto, a forma de apresentação (pó, sachê, cápsula, comprimido,
tablete, outras) o modo de uso (quantidade e frequência), o modo de
preparo e a indicação de via de administração oral;
A prescrição de probióticos isolados que utiliza expressões como “sachê
de lactobacilos” ou “pool de lactobacilos” ou “pool de probióticos”, deve ser
detalhada, de forma a definir claramente a natureza do produto. Ainda, o
nutricionista não deve atribuir ao produto finalidade medicamentosa ou
terapêutica;
Prebiotico (inulina ) diminuiu a gravidade da colite induzida por sulfato
de dextrano (DSS)
Radioterapia abdominal afeta negativamente a contagem Lactobacillus e
Bifidobacterium. A mistura prebiótico da inulina e frutooligossacarídeo pode
melhorar a recuperação após a radioterapia.
Fibras alimentares
e
Doença inflamatória intestinal
Fibras alimentares
Os seres humanos dependem de bactérias para a degradação de
componentes alimentares não digeríveis, por exemplo as fibras.
Os ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) são produtos de
fermentação de bactérias e variam em concentração entre 50 a 100
mM no lúmen do cólon.
Mais
abundante
Ácido acético,
Ácido propiónico
Ácido butírico
Fibra de arroz tratado com enzima ( FER ) é um produto prebiótico recentemente
desenvolvido, feito a partir de farelo de arroz com amilase resistente ao calor e
tratamento hemicelulase. FER suprimiu significativamente o crescimento de
Clostiridium e aumento AGCC ( acetato, propionato e butirato ) no modelo
experimental de colite Induzida por sulfato de dextrano (DSS)
DIETARY FIBER AND RISK OF CROHN’S DISEASE(2013)
Alta
ingestãoprospectivo
fibra dietéticacom
(cumulativa)
6,4 g / dia
Estudo
170.776 de mulheres
tiveram
um risco
reduzido
de desenvolvimento
de CD ,
analisadas,
seguido
por cima
26 anos. Informações
mas
em comparaçãoapurado
com aquelas
da não
dieta CU
foi ,prospectivamente
através com
da
ingestão
mais baixo
Além disso
, fontes
administração
de umafibras.
questionário
de frequência
específicas
fibra dietéticavalidado
pareceua ter
associações
alimentar de
semiquantitativo
cada
4 anos.
diferenciais.
Ingestão de fibra alimentar de frutas e ,
Foram confirmados
possivelmente,
reduz
o risco
de CD
(auto referido) vegetais
CD e UC
através
da revisão
de ,
enquanto
ingestão
de fibras de cereais integrais ou
prontuários
médicos.
leguminosas não teve efeito sobre o risco de CD ou
UC.
Prezado Senhor:
Lemos com interesse, bem como algum
alarme, o artigo de Ananthakrishnan et
al.,. Esses autores sugerem que o
aumento da ingestão de fibra alimentar,
especificamente a partir de frutas, pode
ter
um
efeito
protetor
sobre
desenvolvimento de doença de Crohn
(CD), mas não colite ulcerosa. Eles
postulam 2 mecanismo potencial,
incluindo mudanças na composição da
microbiota e aumento fermentação da
fibra da fruta em ácidos graxos de
cadeia curta levando a uma diminuição
de mediadores pró-inflamatórios.
http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2014.02.034
O manuscrito defende uma dieta rica
em fibras " para reduzir o
incidência de CD . Dietas ricas em
fibras devem ser evitados em
pacientes
com
CD
,
doença
especificamente ileal , onde a
ingestão de itens ricos em fibras
pode levar a obstruções .Nós
prontamente concordar com a
conclusão de que mais estudos são
necessários para explorar como a
fibra
dietética
pode
modular
inflamação visto em CD . No entanto,
alertam contra a alta ingestão de
fibras em pacientes que estão em
risco de,ou que já tenham suspeita
ou diagnóstico de CD
http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2014.02.034
Fibras alimentares
O desequilíbrio da microbiota-hospedeiro intestinal tem sido implicada no
aumento da incidência de DII e outras doenças inflamatórias. O padrão
alimentar ocidental, especificamente ingestão reduzida de fibras à base de
plantas, pode ser um fator crítico que liga o microbioma do intestino a doença.
Embora a composição da microbiota intestinal seja diferente entre os
indivíduos, os perfis de genes funcionais são bastante semelhantes. As
alterações das vias metabólicas microbiano do intestino podem afetar a
produção de fatores simbióticas, como AGCC, que regulam as respostas
imunes adaptativas intestinal e promover a saúde.
Glutamina
Glutamina , uma fonte de combustível preferido para
enterócitos , é essencial para a integridade das células
epiteliais intestinais e a função de barreira .
Glutamina
Reduz o grau de hipotrofia intestinal
Melhora o balanço nitrogenado
Aumenta a capacidade antioxidante
Otimiza a função imune
Preserva os níveis de IgA secretória
Aumenta os níveis de glutationa
Reduz a taxa de translocação intestinal de microorganismos
ÁCIDOS GRAXOS POLI- INSATURADOS
Omega-6 (ω-6) e ômega -3 (ω-3) ​ácidos graxos poli-insaturados (
AGPI) são precursores potentes de mediadores lipídicos ,
denominados eicosanóides , que desempenham um papel importante
na regulação da inflamação. Eicosanóides derivados de ω-6 PUFAs
( por exemplo , ácido araquidónico ) tem funções pró-inflamatórias,
enquanto eicosanóides derivados de ω-3 [ por exemplo , ácido
eicosapentaenóico ( EPA ) e ácido docosahexanóico ( DHA ) ] têm
propriedades anti-inflamatórias , que tradicionalmente se atribui a sua
capacidade para inibir a formação de ω-6 PUFAs eicosanóides.
Embora a dieta ocidental típica tem uma proporção muito maior de ω-6
PUFAs em comparação com ω-3.
S. Ghosh et a., Diets rich in n-6 PUFA induce intestinal microbial dysbiosis in aged micel.
British Journal of Nutrition (2013), 110, 515–523
Effects of increase in fish oil intake on intestinal eicosanoids and inflammation
in a mouse model of colitis NESTES ESTUDO A SUPLEMTAÇÃO COM
OMEGA-3 NAO PREVENIU DII ( Bosco et al. Lipids in Health and Disease 2013, 12:81)
Effect of polyunsaturated fatty acids on tight junctions in a model of the human
intestinal epithelium under normal and inflammatory conditions NESTE
ESTUDO MODULA ATIVIDADE INFLAMATÓRIA INTESTINAL (Food Funct., 2013, 4,
923–931)
Dietas ricas em gordura ricos em OMEGA-6 PUFA causa disbiose e induz
a inflamação (British Journal of Nutrition (2013), 110, 515–523).
A dieta com óleo de milho e colza aumentou a infiltração de neutrófilos e
macrófagos, enquanto a suplementação de óleo de peixe diminui
significativamente a sua infiltração e recrutamento de
células T
imunossupressora e de anticorpos
S. Ghosh et al. 2013
Tratamento Nutricional
Corrigir déficit nutricional
Proporcionar fontes energética e
protéica
Reduzir antígenos dietéticos
Aumentar a oferta de glutamina
Baixo teor gorduras – inibir
síntese de Prostaglandinas
Referencia bibliográficas
Davanço T. et al. Nutritional supplementation assessment with whey proteins and TGF-β in patients with Crohn's
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