Terapia por Contensão Induzida (TCI) em pacientes com Acidente
Vascular Encefálico (AVE) agudo: Uma Revisão de Literatura
Constraint Induced Therapy (CIT) in patients with acute Stroke: A
Literature Review
Mabila Regina de Souza¹; Juan Carlos Rodrigues1; Natalia Duarte Pereira2
1- Graduandos do Curso de Fisioterapia do CEUNSP.
2- Mestre em Ciências do Movimento Humano Professora do CEUNSP.
Autor Correspondente: Juan Carlos Rodrigues; Avenida Brasil, 926, Jardim Bonanza
– Tietê (SP); ( 15 ) 3282 4020; email: [email protected]
Resumo
Introdução: A Terapia por Contensão Induzida (TCI) tem o objetivo de aumentar o uso
do membro superior (MS) afetado em pacientes com seqüelas de Acidente Vascular
Encefálico (AVE) e pode ser aplicada também na fase aguda. Objetivo: O objetivo
deste trabalho foi revisar artigos que mostram a aplicação da TCI em pacientes com
seqüelas AVE agudo para verificar as evidências da terapia nestes indivíduos.
Metodologia: Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados Medline, Lylac’s
Cochranne, Scielo, Pubmed e Pedro. A realização da pesquisa ocorreu no mês de abril a
junho de 2011. Os critérios de exclusão dos artigos foram estudos que tratavam de
pacientes com AVE crônico, crianças e comparação da TCI com alguma outra técnica
de reabilitação. Resultados: Foram encontrados 37 artigos, dos quais somente 5
atendiam aos critérios. Nos resultados dos artigos encontrados observou-se uma
melhora significativa no uso do MS afetado em pacientes com AVE agudo. Conclusão:
Nos artigos revisados neste estudo sugerem que a terapia pode trazer resultados
benéficos para a reabilitação do membro superior afetado em pacientes com AVE
agudo.
Palavra Chave: Stroke, Constraint Induced Therapy, Acute, AVC, Terapia por
Contensão Induzida.
Abstract:
Introduction: Constraint Induced Therapy (CIT) aims to increase use of the upper limb
(MS) affected in patients with sequels of cerebrovascular accident (CVA) and can also
be applied in the acute stage. Objective: The objective of this study was to review
1
articles that show the application of CTI in patients with acute stroke sequelae to check
the evidence for therapy in these individuals. Methods: Research was carried out in
Medline, Lylac's Cochranne, Scielo, PubMed and Pedro. The research took place in the
months April to June 2011. Exclusion criteria were studies of the articles that dealt with
chronic stroke patients, children and CTI compared with some other form of
rehabilitation. Results: We found 37 articles, of which only five met the criteria. The
results of the articles found there was a significant improvement in the use of MS in
patients affected with acute stroke. Conclusion: In the articles reviewed in this study
suggest that therapy can produce beneficial results for the rehabilitation of the affected
upper limb in patients with acute stroke.
Keywords: Stroke, Constraint Induced Therapy, Acute, stroke, therapy-induced
restraint.
2
Introdução
Uma das mais freqüentes lesões do Sistema Nervoso Central (SNC) é o Acidente
Vascular Encefálico (AVE), uma síndrome clínica que inclui um número de doenças
vasculares que causam isquemia ou hemorragia cerebral. AVE é definido por um
conjunto de sinais e sintomas neurológicos de ocorrência súbita, com perda de funções
encefálicas focais ou generalizada, de origem vascular, com duração superior de 24
(vinte e quatro) horas ou até levando a óbito (OMS 2003). É uma condição tratável que
requer o diagnóstico correto e intervenção precoce. O AVE é causado devido a uma
interrupção no suprimento de sangue ao cérebro. Isto ocorre quando uma artéria que
fornece sangue ao cérebro se bloqueia ou se rompe. [1]
O AVE pode se originar em dois processos patológicos: a trombose e a embolia.
Uma trombose é o bloqueio de uma artéria devido a um coágulo de sangue consistente
ou trombo que se forma dentro do vaso sanguíneo, e, já a embolia é o bloqueio causado
por uma parte solta do trombo ou por um outro material que se forma em outro local e
que é levado para o cérebro pela corrente sanguínea. [1]
O AVE isquêmico é causado pelo fechamento de veias sanguíneas cerebrais e
que é o responsável pela maioria dos casos de acidente vascular, enquanto que o AVE
hemorrágico é causado pelo rompimento destas veias cerebrais. A severidade da
deficiência neurológica e o perfil temporal apresentam sob diversas formas. [2]
O AVE é a terceira causa de morte no mundo ocidental, ficando atrás apenas de
doença cardíaca e do câncer. Mais de meio milhão de novos acidentes vasculares
encefálicos ocorrem nos Estados Unidos anualmente. Aproximadamente 60% a 80%
dos pacientes com AVE sobrevivem. [3]
A hemiparesia é o déficit mais comum pós-AVE, afetando mais de 80% dos
indivíduos, agudamente e mais de 40%, cronicamente. As técnicas de reabilitação têm
tido mais êxito em restaurar a função do membro inferior (MI) do que o membro
superior (MS), mas infelizmente, a função do MS é que dá uma maior independência
nas atividades da vida diária e maior autoestima ao indivíduo. [3]
A reabilitação na fase aguda (pós-AVE) em pessoas hemiparéticas é de extrema
importância, pois é uma fase de cuidados e a aplicação de terapias durante este período
pode ter uma melhora motora antecipada e tendo um resultado muitas vezes melhor. [4]
3
A Terapia por Contensão Induzida (TCI) foi gerada com o propósito de
aumentar o uso do MS acometido por seqüela do AVE. Pesquisas foram realizadas com
o intuito de se estabelecer um protocolo, desde 1960, que foi quando Edward Taub
realizou o primeiro estudo, realizada em primatas.[4]
A partir dessas pesquisas foi estabelecido o protocolo que contém três princípios
fundamentais: 1) Treino de tarefa orientada, intensiva e com repetição para o membro
superior acometido durante algumas horas por dia, por 3 semanas consecutivas; 2)
Restrição do membro superior menos afetado durante 90% do dia quando o indivíduo
está acordado no período do tratamento; 3) Aplicação de métodos comportamentais para
reforço de adesão com o objetivo de transferir os ganhos conquistados no ambiente
clínico para o dia a dia comum do paciente. [5,6]
A TCI aplicada precocemente em pacientes com AVE agudo (entre 7 e 14 dias
após a lesão), antecipa o aprendizado do não uso do membro intacto a lesão, que
compensaria o uso do membro afetado diminuindo a capacidade motora do mesmo.
Com isso espera-se que ocorra o processo de neuroplasticidade e reorganização cortical
uso dependente, maximizando ou restaurando a função motora afetada. [4]
Esse estudo tem como objetivo revisar artigos que mostraram a aplicação da TCI
em pacientes com AVE agudo como forma de tratamento para verificar as evidências da
técnica nessa população.
Métodos
A revisão da bibliografia foi feita no período de abril/2011 à junho/2011. As
bases de dados utilizadas para a pesquisa foram: Medline, Lylac´s Cochranne, Scielo,
Pubmed e Pedro. Foram encontrados 37 artigos utilizando as seguintes palavras chaves:
Stroke, Constraint Induced Therapy, Acute, AVC, Terapia por Contensão Induzida. Os
critérios de inclusão foram: (a) ensaios clínicos controlados e randomizados em
pacientes adultos com hemiparesia pós AVE ainda na fase aguda (entre 7 e 14 dias após
a lesão).
4
Resultados
Dos 37 artigos foram excluídos estudos sobre pacientes com AVE crônico,
crianças e comparação da TCI com alguma outra técnica de reabilitação, resultando em
5 artigos selecionados.
A tabela 1 apresenta os artigos encontrados, o número de participantes, os
instrumentos de avaliação utilizados, o tempo de terapia aplicada, o tempo de follow up
e os resultados encontrados em cada um deles.
Tabela 1: Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados incluídos nessa Revisão Sistemática
Autor e ano
DROMERIK et al.
(2009)
Número de
participantes
GE = 52
Instrumentos
de avaliação
ARAT
MIF
SIS
Tempo de
terapia
10 dias
Follow
up
90 dias
Resultados
ARAT (+)
MIF (0)
SIS (0)
WINSTEIN et al.
(2001)
GE I = 20
GE II = 20
GE III = 20
FM
MIF
20 dias
270 dias
FM (+)
MIF (0)
GROTTA et al.
(2004)
GC = 4
GE = 4
MAL
GPB
FM
10 dias
90 dias
MAL (0)
GPB (+)
FM (+).
DROMERIK et al.
(2000)
GC = 10
ARAT
FM
2 semanas
*
ARAT (+)
FM (+)
FM
MAL
ARAT
10
semanas
*
FM (+)
MAL (+)
ARAT (+)
GE = 10
PAGE (2005)
GC = 5
GE = 5
GC: Grupo Controle; GE: Grupo Experimental; ARAT: Action Research Arm Test; MIF:
Functional Independence Measure; SIS: Stroke Impact Scale; FM: Fugl- Meyer; MAL: Motor
Activity Log; GPB: Grooved Pegboard Test; 0: não obteve resultado significativo; +: obteve
melhora significativa
5
Discussão
Este estudo teve como objetivo revisar artigos que mostraram a aplicação da TCI
como forma de tratamento em pacientes com AVE agudo, e com isso pode-se perceber
um pequeno numero de artigos que aborda o assunto.
Uma das hipóteses para esse pequeno número é uma pequena dificuldade, já
relatada por GROTTA et al [7], em encontrar participantes para esse estudo.
Essa dificuldade se dá pelo fato de chegarem a óbito como ocorreu no estudo de
Dromerick et al [4], no qual um dos participantes chegaram a óbito antes da conclusão do
estudo.
Outra dificuldade relatada são os critérios rígidos de movimentação voluntária
ativa para a inclusão dos pacientes ao estudo da TCI em agudos também acaba sendo
um fator negativo para tal estudo, como demonstrou WINSTEIN et al [3] em seu estudo,
que era de movimentação ativa de no mínimo 45 graus de flexão e abdução de ombro,
20 graus de extensão de cotovelo, 10 graus de extensão de punho, 10 graus de abdução e
extensão do polegar e ter pelo menos 10 graus de extensão em mais dois dedos além do
polegar , sendo repetido esses movimentos por 3 vezes para ser incluído.
Os estudos de GROTTA et al
[7]
e Dromerick et al
[4]
, por exemplo, usaram o
tempo pós AVE de 7 a 14 dias como um critério de inclusão ao estudo , dificultando
também o número de participantes que pudessem entrar na amostra.
Em alguns casos, os participantes poderiam recuperar seus movimentos
espontaneamente antes mesmo ou durante o estudo, como relatou GROTTA et al
[7]
.
Sendo assim, o participante também é eliminado automaticamente do estudo.
Além disso, a falta de maiores informações sobre o protocolo aplicado em
pacientes agudos e de pessoas capacitadas a aplicarem a TCI nessa população, dificulta
ainda mais a formação e conclusão de bibliografias sobre o assunto.
Outro ponto a ser discutido, foi que todas as referências encontradas, se
utilizaram de diferentes protocolos para a aplicação da TCI, dificultando ainda mais a
comparação entre eles e, a se chegar a um resultado mais concreto da eficácia na
aplicação da TCI em pacientes agudos. Um método utilizado por Dromerick et al [5] foi
o Protocolo Vectors, que é um protocolo já publicado e utilizado em estudo
multicêntrico, assim como o Manual EXCITE. Sendo assim, é uma boa diretriz para a
padronização do protocolo de intervenção. Nesse caso, TCI foi aplicada em 5 dias
seguidos, durante 2 semanas consecutivas , por 2 horas no dia , onde era treinado
6
atividades normais diárias que, conforme ocorria o avanço motor do participante, se
aumentava a dificuldade da atividade.Os protocolos usados por esse Método VECTORS
, do Manual EXCITE, são parecidos com outros protocolos aplicados na aplicação TCI,
como nos estudos de GROTTA et al [7] e WINSTEIN et al [4].
A variabilidade de instrumentos para avaliação dos resultados da técnica pode
dificultar uma conclusão mais precisa sobre sua eficácia, já que temos pequenos grupos
de pacientes avaliados com cada um dos instrumentos. Alguns instrumentos foram
utilizados com maior freqüência como ARAT e a FM, porem este tipo de instrumento
mede apenas a habilidade motora do membro superior afetado. Lembrando que o
objetivo principal da técnica em agudos é evitar o não uso do membro afetado nas
atividades de vida diária, seria imprescindível a mensuração deste uso do membro. A
MAL é o instrumento que mede exatamente o uso do MS afetado nas atividades de vida
diária, porem foi usado em menos da metade dos estudos encontrados.
O tempo de reavaliação após a aplicação da TCI é outro ponto a se questionar.
Alguns estudos não reavaliaram os pacientes do GE após um certo tempo da aplicação
como Dromerick et. al
[4]
e PAGE
[8]
para ter um resultado mais fidedigno como
fizeram outros estudos como WINSTEIN et al. [4] e GROTTA et. al [7]. O tempo para a
reavaliação dos casos é de grande importância para se chegar a uma conclusão melhor
do resultado da TCI.
Conclusão
Os artigos revisados neste estudo sugerem que a TCI pode trazer resultados
positivos para a reabilitação do MS parético em pacientes com seqüelas de AVC agudo.
Os principais resultados relatados nos estudos são a melhora da movimentação
do MS comprometido, e a independência nas atividades de vida diária.
Pesquisas com maior número de participantes e com protocolos e instrumentos
de avaliação padronizados facilitaria a avaliação da eficácia da técnica com maior
precisão.
7
Referências Bibliográficas
1. Organização Mundial de Saúde. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) e a
recuperação. In: Organização Mundial de Saúde, editores. Promovendo
Qualidade de Vida após Acidente Vascular Cerebral - Um guia para
fisioterapeutas e profissionais de atenção primária à saúde. 1° ed. Nacional:
Artmed; 2003 p. 13-20.
2. SILVA, L.; TAMASHIRO, V.; ASSIS, R.D. Terapia por contensão induzida:
Revisão de ensaios clínicos. Fisioter. Mov. 2010 jan/ mar; 23 (1):153-9
3. WINSTEIN, C.; ROSE, D; TAN, S.; LEWTHWAITE, R.; CHUI, H.; AZEN, S.
A Randomized Controlled Comparison of Upper Extremity Rehabilitation
Strategies in Acute Stroke: A Pilot Study of Immediate and Longer- Term
Outcomes. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. p.31
4. DROMERICK, A.; EDWARDS, D.; HAHN, M. Does the Application of
Constraint- Induced Movement Therapy During Acute Rehabilitation Reduce
Arm Impairment After Ischemic Stroke? Fron the Department of Neurology and
Program in Occupational. 2000 march/ august; p.5
5. DROMERICK,A.W; LANG. C.E.; WAGNER, J.M.; MILLER, J.P.; VIDEEN,
T.O.; et al. Very Early Constraint- Induced Movement during Stroke
Rehabilitation (VECTORES). Neurology 73. 2009 July; p. 170-201
6. BLANTON, S.; WOLF, S.L. An Application of Upper- Extremity ConstraintInduced Movement Therapy in a Patient With. Physical Therapy, volume 79.
Number 9. 1999 September: 847- 53
7. GROTTA, J.C; NOSER, E.A; RO, T; BOAKE, C; LEVIN, H; ARONOWSKI,
J; et al. Constraint- Induced Movement Therapy. Journal of the American Heart
Association. 2004 September, 35:2699-2701
8. PAGE, S.I; LEVINE, P; LEONARD, A.C. Modified Constraint- Induced
Therapy in Acute Stroke: A Randomized Controlled Pilot Study. Neurorehabil
Neural Repair. 2005 March, 19:27-32
8
9