INSTITUTO DE CIÊNCIA DA SAÚDE DE PÓS-GRADUAÇÃO
FUNORTE/SOEBRÁS
LUCIANA MARTINS DOS SANTOS
COMPLICAÇÕES E ACIDENTES DURANTE A TERAPIA ENDODÔNTICA
Poços de Caldas, 2014
LUCIANA MARTINS DOS SANTOS
COMPLICAÇÕES E ACIDENTES DURANTE A TERAPIA ENDODÔNTICA
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização
em
CEPPTO/SOEBRAS,
Endodontia
como
parte
do
dos
requisitos para obtenção do título de
especialista.
Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Casasanta
França
Co-orientador: Prof. Dr. Ld. Marcelo dos
Santos
Co- Orientador: Prof. Esp. Pedro Augusto
Rodrigues Costa
Poços de Caldas, 2014
Aprovado em: ___/____/______.
BANCA EXAMINADORA
____________________
Prof.
_______________________________
Prof. Dr
________________________________________
Orientador: professor Dr. Rodrigo Casasanta França
Poços de Caldas, 2014
DEDICATÓRIA
Ao meu esposo, Cleber, que sempre me apoiou, e por ter me dado o maior
presente da minha vida, meu filho, Lucas e, principalmente, dando o carinho
necessário para nosso filho durante a minha ausência.
Lucas, a você, meu amor e gratidão, pelo sacrifício da minha ausência ao
longo desse período e Sofia que vai chegar.
AGRADECIMENTOS
A Deus, em primeiro lugar, pela oportunidade de concluir este curso.
Aos professores, por passarem os seus conhecimentos e, em especial, ao
meu orientador, professor Rodrigo Casasanta França, por sua assistência
profissional, sempre disposto a me ajudar.
Aos funcionários do CEPPTO, por terem nos servido por todos esses anos.
E a todos que ajudaram a tornar este trabalho melhor.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 –
Morfologia das regiões apicais do canal radicular ....................................................
20
Figura 2 –
Transparência demonstrando variação do canal radicular. A)
segundo molar inferior com três canais mesiais; B) pré-molares
inferiores com configuração canal V tipo Vertucci; C) pré-molares
inferiores com três canais e conexões intercanal; D) segundo
molar superior com dois canais palatinos; E) primeiro molar
superior com dois canais que se separam em três na raiz mésiovestibular. Orifício dos segundos canais mésio-vestibulares (MB-
2) próximo ao orifício palatal ....................................................................................
22
Figura 3 –
Representação esquemática de configurações de canal de
Vertucci. Tipo I – um único canal se estende da câmara pulpar
até o ápice; Tipo II – dois canais deixam a câmara pulpar e se
juntam próximo ao ápice para formar um único canal; Tipo III –
um único canal deixa a câmara pulpar, divide em dois dentro da
raiz, e então se fundem para terminar como um canal; Tipo IV –
dois canais separados e distintos se estendem da câmara pulpar
até o ápice; Tipo V – um único canal deixa a câmara pulpar e se
divide em dois canais com forames apicais separados; Tipo VI –
dois canais separados deixam a câmara pulpar, fundem-se no
corpo da raiz e se redivide próximo ao ápice para terminar como
dois distintos canais; Tipo VII – um único canal deixa a câmara
pulpar, divide-se em dois canais, que posteriormente se fundem
no terço médio da raiz e se redivide em dois distintos canais
próximo ao ápice; Tipo VIII – três canais separados se estendem
desde a câmara pulpar até o ápice.................................................
23
23Figura 4
Microscópio cirúrgico-odontológico – avanço na localização da
–
anatomia do canal ...................................................................................................
24
Figura 5 –
Permanência de hipoclorito de sódio (NaOCl) na câmara pulpar
para ajudar na localização do orifício do canal radicular.
Pequenas bolhas podem ajudar, indicando a posição do orifício .............................
25
Figura 6 –
Representação esquemática das configurações anatômicas da
raiz
mésio-vestibular
dos
primeiros
e
segundos
molares
superiores permanentes: 1) Dois condutos individualizados da
câmara ao ápice (tipo 2-2); 2, 3 e 4) Dois condutos com fusão
nos terços cervical, médio e apical, respectivamente (tipo 2-1); 5)
Canais com múltiplas comunicações – reticulado (tipo 2-1); 6)
Dois condutos que se fusionam em algum ponto da raiz e
posteriormente se bifurcam no terço apical (tipo 2-1-2); 7) Dois
condutos que se unem no terço cervical, posteriormente se
separam e novamente fusionam-se no terço apical (tipo 2-1-2-1);
8) Três condutos individualizados da câmara pulpar ao ápice (tipo
3-3); 9) Presença de duas raízes .............................................................................
26
Figura 7 –
A) Ilustração que mostra a categorização das sete variantes em
primeiros molares inferiores; B) Ilustração que mostra a
categorização das oito variantes em segundos molares inferiores.
Variante 1 – três raízes separadas, mésio-vestibular, distovestibular e palatina, com um canal em cada raiz; Variante 2:
Três raízes separadas, com um canal em cada uma das raízes
distovestibular e palatina e dois canais na raiz mésio-vestibular;
Variante 3 – duas raízes separadas, vestibular e palatina, sendo
um canal em cada raiz; Variante 4 – duas raízes separadas, uma
mesial e uma distal e com um canal em cada raiz; Variante 5 –
uma raiz com um único canal; Variante 6 – uma raiz com dois
canais; Variante 7 – uma raiz com três canais; Variante 8 – três
raízes separadas, com um canal na raiz mésio-vestibular e raiz
palatina e dois canais na raiz disto-vestibular ..........................................................
29
Figura 8 –
Técnica para a remoção de instrumento fraturado por meio da via
coronária. A) Instrumento fraturado sendo contornado com a lima
pelo lado interno da curvatura; B) Canal ampliado lateralmente ao
fragmento; C) Alargador com a ponta encurvada, procurando
destacar o fragmento; D) Fragmento destacado e utilização da
irrigação para sua remoção; E) Instrumento fraturado removido .............................
33
Figura 9 –
Figura ilustrativa de trepanação – uso de brocas angulosas
aplicadas para alargar a entrada dos condutos .......................................................
35
Figura 10 –
Perfuração coronária infraóssea de furca. A) Tratamento da área
perfurada contaminada; B) Obturação dos canais – selamento da
perfuração com MTA ...............................................................................................
35
Figura 11 –
Perfuração coronorradicular. A) Pré-molar inferior – selamento
com pasta L&C; B) controle de um ano. ..................................................................
35
Figura 12 –
Perfuração radicular. A) Perfuração ocorrida durante a criação do
espaço para retentor intrarradicular; B) Após retratamento do
canal radicular – selamento da perfuração com pasta L&C; C)
Controle de dois anos; D) Controle de quatro anos .................................................
36
Figura 13 –
Sequência do tratamento com MTA para o vedamento de
perfuração lateral (mesial) da raiz do dente. A) Perda óssea
lateralmente à raiz; B) Desobturação do canal radicular; C)
Retratamento realizado e perfuração selada com MTA; D) RaiosX posterior à cirurgia de curetagem; E) Raios-X de proservação
após oito meses ......................................................................................................
46
Figura 14 –
Sequência de tratamento para a retirada de instrumento fraturado
no interior do canal radicular. A) Radiografia Inicial; B) Imagem
demonstrando uma lima Hedstroen calibre 20; C) Canal radicular
totalmente
desobstruído;
D)
Instrumento
removido;
E)
Radiografia final; F) Radiografia de controle (15 meses) .........................................
49
Figura 15 –
Hematoma facial ocasionado pela injeção acidental de NaOCl
dentro dos tecidos periapicais. A) Vista frontal da paciente,
mostrando extenso inchaço e formação de hematoma do lado
esquerdo da face; B) Vista frontal da paciente após cinco
semanas da cirurgia, mostrando resolução total do inchaço e da
equimose sem resíduo de nenhum defeito cosmético .............................................
54
Figura 16 –
Gestão do tratamento de extrusão de hipoclorito de sódio em
tratamento endodôntico. A) Aspecto clínico inicial da lesão; B)
Radiografia periapical; C) Vista após a extração do dente
envolvido e o desbridamento; D) Ferida cicatrizada após dois
meses ......................................................................................................................
57
Figura 17 –
Sobreinstrumentação. A) e B) Arrombamento do forame apical;
C) Tampão apical com pasta L&C; D) Obturação do canal
radicular...................................................................................................................
60
Figura 18 –
Subinstrumentação. A) Obturação do segmento apical do canal
radicular por material (cones de prata); B) Retratamento
endodôntico – não remoção dos cones de prata dos canais
radiculares ...............................................................................................................
61
Figura 19 –
Diagnóstico de fratura radicular vertical – radiografia da região
dos incisivos superiores, mostrando nitidamente a fratura
horizontal do elemento 11, com apenas uma radiografia
ortorradial......................................................................................... 62
RESUMO
Durante as diferentes etapas do tratamento de canais radiculares, se não
forem respeitados os procedimentos estabelecidos pode-se causar diversos
acidentes e complicações que influenciam diretamente no prognóstico do tratamento
e que pode levar, inclusive, à perda do elemento dental. Considerando que a
prevenção é o fator mais importante para evitar acidentes durante a terapia
endodôntica e que o manejo adequado dos acidentes contribuirá para melhorar o
prognóstico do tratamento, este trabalho de revisão teve por objetivo descrever as
possíveis causas de insucesso no tratamento endodôntico durante a instrumentação
e as opções de tratamento para solucioná-las.
Palavras-chave:
Instrumentação
canalradicular/complicações. Tratamento.
endodôntica.
Preparo
de
ABSTRACT
During the steps of endodontic treatments, if established procedures are not
respected can cause many accidents and complications that directly influence the
prognosis of treatment and may even lead to tooth loss. Whereas prevention is the
most important factor to avoid accidents during endodontic therapy and the proper
management of accidents will improve the prognosis of treatment, this revision work
aimed to describe the possible causes of failure in endodontic treatment during
instrumentation and treatment options for solving them.
Key-Words: Endodontic instrumentation. root canal preparation / Complications.
Treatment.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 16
2 PROPOSIÇÃO ...................................................................................................... 18
3 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................ 19
3.1 Acidentes e complicações durante o acesso à câmara pulpar ........................... 19
3.2 Acidentes e complicações durante a preparação biomecânica do sistema de
canais radiculares .................................................................................................... 32
3.3 Acidentes e complicações durante a irrigação ................................................... 53
3.4 Acidentes e complicações durante a obturação ................................................. 58
4 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 65
5 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 71
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 72
16
1 INTRODUÇÃO
A instrumentação dos canais radiculares, uma das fases mais importantes do
tratamento endodôntico, requer do profissional, além da habilidade, a observância
de certos princípios ou normas a fim de chegar a bom termo no tratamento sem a
possibilidade de ocorrência de acidentes.
Esses acidentes, como perfurações durante a abertura coronária, formação
de degrau ou perfurações nas paredes dos canais e fraturas de instrumento,
dificultam e às vezes impedem de se alcançar a meta final do tratamento, isto é, a
correta obturação do canal (Aguiar et al., 2006).
Todos eles são desagradáveis, porém, de certa forma, fáceis de serem
evitados ou contornados. A fratura de instrumento no interior do canal é, sem dúvida,
o problema mais complexo e, dependendo de suas características anatômicas, do
instrumento fraturado e do nível em que ocorreu essa fratura, é necessário lançar
mão de recursos diversificados para solucioná-lo.
Em relação à técnica de instrumentação, o pré-alargamento (pré-flaring) do
terço cervical, preliminarmente à instrumentação do terço apical, facilita a
instrumentação da região apical, reduzindo a possibilidade de acidentes.
Com os avanços tecnológicos, permitiu-se a confecção de instrumentos
endodônticos com liga de níquel-titânio (NiTi). A grande elasticidade dessa liga,
comparada a de metais tradicionais, é denominada superelasticidade; por terem
maior elasticidade e menor rigidez, são deformados elasticamente com níveis
inferiores de tensão durante a instrumentação do canal endodôntico (Lopes, 2001).
O
preparo
químico-mecânico
representa
outro
momento
de
grande
17
importância no tratamento endodôntico e tem como objetivo a limpeza e modelagem
do sistema de canais radiculares. A modelagem visa ampliar e planificar as paredes
dos canais, desenvolvendo um formato cônico contínuo, com maior diâmetro no
terço coronário e menor na porção apical, enquanto a limpeza busca a remoção de
restos orgânicos, raspas de dentina, bactérias e seus substratos do interior dos
canais (Gomes et al., 2008). Portanto, todo tratamento dentário, por mais simples ou
complexo que seja, deve ser executado com planejamento cuidadoso e previamente
estabelecido.
Diante do exposto, o objetivo desta revisão foi o de descrever os acidentes
que podem ocorrer durante a terapia endodôntica e analisar a prevenção e
tratamento que ocorrem durante a abordagem, o preparo biomecânico e obturação
do sistema de canais radiculares.
18
2 PROPOSIÇÃO
O propósito desta revisão da literatura foi o de descrever as possíveis causas
de insucesso no tratamento endodôntico durante a instrumentação e as opções de
recursos para solucioná-las.
19
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Acidentes e complicações durante o acesso à câmara pulpar
Hülsmann et al. (2005) descreveram que a terapia endodôntica envolve o
tratamento das polpas dentárias vitais e necróticas, de modo que os pacientes
possam manter seus dentes naturais em função e estética. Embora a terapia bemsucedida dependa de muitos fatores, um dos passos mais importantes em qualquer
tratamento é o preparo do canal. Salientaram que esse fator é essencial porque a
preparação determina a eficácia de todos os procedimentos subsequentes e inclui o
desbridamento mecânico, a criação de espaço para a administração de
medicamento e as geometrias de canal otimizado para a adequada obturação.
Infelizmente, a preparação do canal é negativamente influenciada pela anatomia
altamente variável da raiz-canal e pela incapacidade relativa do operador visualizar
essa anatomia por meio de radiografias. Assim, o preparo do canal radicular não é
apenas importante, mas também exige muito do clínico. Com relação aos fatores
anatômicos, os autores afirmaram que vários estudos anatômicos e histológicos
demonstraram a complexidade da anatomia do sistema de canais radiculares,
incluindo grandes variações no número, comprimento, curvatura e diâmetro, a
complexidade da anatomia apical com canais acessórios e ramificações,
comunicações entre o espaço do canal, o periodonto lateral e a área de bifurcação,
a anatomia da raiz periférica da dentina (Figura 1). Essa complexa anatomia deve
ser considerada como um dos principais desafios no preparo de canais radiculares.
20
Figura 1 – Morfologia das regiões apicais do canal radicular. Fonte: Peters, 2004.
Leonardo (2005) relatou que o acesso coronal é o procedimento cirúrgico que
expõe a câmara pulpar, a fim de projetar sua anatomia interna sobre a superfície do
dente. Esse procedimento permite o acesso ao interior do dente por meio da c.
Ressaltou que qualquer erro que seja cometido nessa fase levará à realização de
erros sistemáticos nas fases seguintes, com o consequente fracasso do tratamento
endodôntico. Descreveu que os fracassos mais comuns na abertura de acesso são a
falha em identificar e remover a cárie, não estabelecer um acesso adequado ao
espaço da câmara pulpar e ao sistema de canais radiculares e o não
reconhecimento do eixo do canal radicular, devido à presença de coroas,
restaurações extensas, giroversões, variações anatômicas.
Vertucci (2005) orientou que é importante visualizar e ter conhecimento das
relações anatômicas internas do dente antes de empreender a terapia endodôntica.
Uma avaliação cuidadosa de duas ou mais radiografias periapicais é obrigatória.
Essas radiografias angulares fornecerão informações muito necessárias sobre a
morfologia do canal radicular. Afirmou que é essencial um profundo conhecimento
da complexidade do sistema de canais radiculares para compreender os princípios e
21
os problemas de modelagem e limpeza, para a determinação dos limites apicais e
dimensões de preparo de canais, e para a realização de procedimentos
microcirúrgicos de sucesso. Utilizando dentes que tiveram suas cavidades pulpares
coradas com hematoxilina (Figura 2), encontrou um sistema de canais muito mais
complexo e identificou oito configurações espaciais pulpares (Figura 3). Juntamente
com o diagnóstico e o planejamento terapêutico, o conhecimento da morfologia do
canal e de suas variações frequentes é um requisito básico para o sucesso
endodôntico. Salientando a importância da anatomia do canal, relatou que variações
na geometria do canal antes da moldagem e de procedimentos de limpeza tiveram
mais influência sobre as mudanças que ocorrem durante a preparação do que as
próprias técnicas de instrumentação. Uma ajuda importante para a localização de
canais radiculares é o microscópio dental operacional (DOM), que foi introduzido na
endodontia para fornecer iluminação e visibilidade melhoradas (Figura 4).
22
Figura 2 – Transparência demonstrando variação do canal radicular. A) segundo molar inferior com
três canais mesiais; B) pré-molares inferiores com configuração canal V tipo Vertucci; C) prémolares inferiores com três canais e conexões intercanal; D) segundo molar superior com dois
canais palatinos; E) primeiro molar superior com dois canais que se separam em três na raiz mésiovestibular. Orifício dos segundos canais mésio-vestibulares (MB-2) próximo ao orifício palatal.
Fonte: Vertucci, 2005.
23
Figura 3 – Representação esquemática de configurações de canal de Vertucci. Tipo I – um único
canal se estende da câmara pulpar até o ápice; Tipo II – dois canais deixam a câmara pulpar e se
juntam próximo ao ápice para formar um único canal; Tipo III – um único canal deixa a câmara pulpar,
divide em dois dentro da raiz, e então se fundem para terminar como um canal; Tipo IV – dois canais
separados e distintos se estendem da câmara pulpar até o ápice; Tipo V – um único canal deixa a
câmara pulpar e se divide em dois canais com forames apicais separados; Tipo VI – dois canais
separados deixam a câmara pulpar, fundem-se no corpo da raiz e se redivide próximo ao ápice para
terminar como dois distintos canais; Tipo VII – um único canal deixa a câmara pulpar, divide-se em
dois canais, que posteriormente se fundem no terço médio da raiz e se redivide em dois distintos
canais próximo ao ápice; Tipo VIII – três canais separados se estendem desde a câmara pulpar até o
ápice. Fonte: Vertucci, 2005.
24
Figura 4 – Microscópio cirúrgico-odontológico – avanço na localização da anatomia do canal.
Fonte: Vertucci, 2005.
Vertucci & Haddix (2011) reportaram que medidas de diagnóstico são ajudas
importantes na localização dos orifícios dos canais radiculares. Essas medidas
incluem a obtenção de várias radiografias pré-tratamento, o exame do assoalho da
câmara pulpar com um explorador afiado, coloração do assoalho da câmara com o
azul de metileno a 1%, realização do teste “bolhas de champanhe” com hipoclorito
de sódio e visualização dos pontos de sangramento dos canais. A aplicação
sequencial de 17% etilenodiamina aquosa de ácido tetra-acético (EDTA) e 95% de
etanol (usando o irrigador Stropko equipado com uma agulha de irrigação calibre 27)
tem sido recomendada para a limpeza eficaz e a secagem do assoalho da câmara
pulpar antes da inspeção visual do sistema de canal (Figura 5).
25
Figura 5 – Permanência de hipoclorito de sódio (NaOCl) na
câmara pulpar para ajudar na localização do orifício do canal
radicular. Pequenas bolhas podem ajudar, indicando a posição do
orifício. Fonte: Vertucci & Haddix, 2011
Rodrigues et al. (2011) estudaram, por meio da técnica da diafanização, a
anatomia interna da raiz mésio-vestibular dos primeiros e segundos molares
superiores permanentes com dois condutos. Dos 225 molares que tiveram a raiz
mésio-vestibular seccionada ao nível amelocementário, 100 apresentaram na região
cervical dois orifícios correspondentes às entradas dos condutos mésio-vestibular e
mésio-palatino, totalizando 44,44% (Figura 6). Dos 43 dentes com dois condutos na
raiz mésio-vestibular, oito apresentaram o conduto mésio-palatino com raiz própria,
fusionada ou não à raiz mésio-vestibular, perfazendo um total de 8%. Dez por cento
das raízes apresentaram intercanais (reticulado) ligando os condutos mésio-
26
vestibular e mésio-palatino, sendo seis do tipo 2-2 e quatro do tipo 2-1. Os autores
concluíram pelos resultados encontrados, que o complexo sistema de canais
presente na raiz mésio-vestibular pode ter grande significância no sucesso do
tratamento endodôntico dos molares superiores, exigindo o aperfeiçoamento das
técnicas endodônticas e atenção especial do endodontista.
Figura 6 – Representação esquemática das configurações anatômicas
da raiz mésio-vestibular dos primeiros e segundos molares superiores
permanentes: 1) Dois condutos individualizados da câmara ao ápice (tipo
2-2); 2, 3 e 4) Dois condutos com fusão nos terços cervical, médio e
apical,
respectivamente
(tipo
2-1);
5)
Canais
com
múltiplas
comunicações – reticulado (tipo 2-1); 6) Dois condutos que se fusionam
em algum ponto da raiz e posteriormente se bifurcam no terço apical
(tipo 2-1-2); 7) Dois condutos que se unem no terço cervical,
posteriormente se separam e novamente fusionam-se no terço apical
(tipo 2-1-2-1); 8) Três condutos individualizados da câmara pulpar ao
ápice (tipo 3-3); 9) Presença de duas raízes. Fonte: Rodrigues et al.,
2011.
27
Zhang et al. (2011) objetivaram identificar a morfologia do canal radicular de
primeiros e segundos molares inferiores e explorar as raízes disto-linguais de
primeiros molares inferiores e os canais em forma de C de segundos molares
inferiores de chineses, utilizando Tomografia Computadorizada Cone Bean (CBCT).
Dos 269 pacientes, 110 eram mulheres e 101 eram homens, com idade média de 37
anos (variação 18-57 anos). No total, foram analisados 389 dentes (232 primeiros
molares inferiores e 157 segundos molares inferiores). As imagens foram analisadas
e classificadas de acordo com a classificação de Vertucci. A maioria (70%) dos
primeiros molares inferiores teve duas raízes distintas, com 29% tendo três raízes;
apenas um dente de quatro raízes foi identificado. Quando uma terceira raiz estava
presente, era sempre na face lingual distal da raiz principal. No total, 56% dos
primeiros molares inferiores tinham três canais, 43% tiveram quatro canais e apenas
quatro dentes tiveram dois canais. Se houve uma raiz disto-lingual, ou não, a maioria
(84%) das raízes distais teve uma configuração simples tipo I Vertucci, enquanto que
o sistema de canais das raízes mesiais foi mais complexo. Dos 232 primeiros
molares inferiores, 220 (95%) raízes mesiais continham dois canais, entre os quais
do tipo IV (81%) e tipo V (15%) foram os mais prevalentes. Em geral, 30% desses
dentes tinham raízes disto-linguais. Todas as raízes disto-lingual tinham a
configuração de tipo I. Dos 69 dentes com uma raiz disto-lingual, 75% das raízes
mesiais eram de tipo IV, seguida de tipo V (6,7%). Houve sete variantes na
morfologia do canal radicular dos primeiros molares inferiores, sem considerar a
classificação em cada raiz. A maioria dos segundos molares inferiores (76%) teve
duas raízes distintas, enquanto que 22% tinham uma raiz. Apenas dois segundos
molares tinham três raízes. A maioria dos segundos molares inferiores tinha três
28
canais (46%) ou dois canais (38%). Nos casos em duas raízes, a maioria (97%) das
raízes distais tinha uma morfologia de canal tipo I, ao passo que 42% das raízes
mesiais tinham morfologia do canal tipo I. A maioria das raízes mesiais com dois
canais tinha um tipo IV (65%) de configuração, seguida de tipo V (27%). Dos 157
segundos molares inferiores, 29% tinham canais em forma de C. Havia oito variantes
(Figura 7) na morfologia do canal radicular dos segundos molares inferiores, sem
considerar a classificação em cada raiz. Os autores encontraram variações em
relação à morfologia do sistema de canais radiculares que não estavam na
classificação de Vertucci. A relevância clínica do estudo, segundo esses autores, é a
de que é difícil detectar as raízes de terceiros molares inferiores com radiografia
convencional porque as imagens das raízes se sobrepõem e as próprias raízes são
estreitas. Se dentes adjacentes, restaurações ou implantes estiverem presentes, há
ainda mais sobreposição, reduzindo a nitidez da imagem radiográfica. Entretanto,
clinicamente, a CBCT é uma boa opção, pois pode detectar raízes mais distolinguais e canais em forma de C, e é considerado como um excelente método para a
avaliação tridimensional da morfologia do canal radicular. O exame dos detalhes, em
conjunto com a classificação de Vertucci), podem ser tomados em consideração. A
qualidade da CBCT é suficientemente alta para visualizar a morfologia do canal
radicular para o tratamento clínico endodôntico.
29
A
B
Figura 7 – A) Ilustração que mostra a categorização das sete variantes em primeiros molares
inferiores; B) Ilustração que mostra a categorização das oito variantes em segundos molares
inferiores. Variante 1 – três raízes separadas, mésio-vestibular, disto-vestibular e palatina, com um
canal em cada raiz; Variante 2: Três raízes separadas, com um canal em cada uma das raízes
distovestibular e palatina e dois canais na raiz mésio-vestibular; Variante 3 – duas raízes separadas,
vestibular e palatina, sendo um canal em cada raiz; Variante 4 – duas raízes separadas, uma mesial e
uma distal e com um canal em cada raiz; Variante 5 – uma raiz com um único canal; Variante 6 – uma
raiz com dois canais; Variante 7 – uma raiz com três canais; Variante 8 – três raízes separadas, com
um canal na raiz mésio-vestibular e raiz palatina e dois canais na raiz disto-vestibular. Fonte: Zhang
30
et al., 2011.
Gutmann & Lovdahl (2012) orientaram que a necessidade de remoção
completa da cárie e de restaurações aponta para um tratamento séptico e para o
estabelecimento de estruturas sólidas para evitar complicações posteriores, como a
contaminação salivar, fraturas de restos dentais ou de restaurações que podem ser
direcionados para o interior do canal, desgastes excessivos e desnecessários que
podem levar à perda do ponto de referência anatômica ou a perda de dentes.
Relativo ao estabelecimento de um acesso adequado ao espaço da câmara pulpar e
ao sistema dos canais radiculares, alertaram que, normalmente, os espaços da
câmara pulpar situa-se no centro da coroa. Muitos dentes submetidos a múltiplos
procedimentos de restauração ao longo do tempo apresentam uma resposta pulpar
a essas irritações. Isso se reflete em uma redução da câmara pulpar e na formação
de cálculos pulpares que dificultam o acesso adequado e dificultam a localização
dos canais radiculares, que podem induzir a erros, como perfurações no soalho da
câmara pulpar e desgastes excessivos nas paredes do dente com ou sem
perfuração. As complicações, como falhas na localização da câmara pulpar ou do
canal radicular, perfuração radicular na região cervical ou na furca, desgaste do
assoalho pulpar ou das paredes, ou ambas, e destruição excessiva dos tecidos
dentários, devido a uma ampla abertura desnecessária, podem resultar em perda da
estrutura dentária, ou podem necessitar de maiores procedimentos restauradores e,
por vezes, de cirurgia corretiva. Por essa razão, uma avaliação completa do dente é
essencial antes do início do tratamento e o acesso deve ser feito de forma
cuidadosa. Os autores recomendaram que antes de iniciar acesso à câmara pulpar
deve-se realizar uma completa inspeção clínica e radiográfica da anatomia do dente
31
para determinar as relações anatômicas da coroa com a raiz e o ângulo de raiz no
arco já que sua não consideração pode ocasionar perfurações. Os erros na
identificação dos canais (por exemplo, confundir o canal mésio-lingual com o mésiovestibular) constitui um problema frequente. A dificuldade de localizar um canal pode
levar a um desgaste excessivo com grandes possibilidades de perfuração. Outro
erro comum é deixar passar algum canal. A presença de dentes com coroa,
girovertidas pode induzir ao erro por não seguir o eixo longitudinal da raiz, por isso,
recomendaram realizar a abertura de acesso à câmara sem isolamento absoluto.
32
3.2 Acidentes e complicações durante a preparação biomecânica do sistema
de canais radiculares
Bramante e Berbert (1973) analisaram as diversas causas de fratura de
instrumento e os cuidados a serem observados para evitá-la. Descreveram uma
técnica norteada para a remoção desses fragmentos por meio da via coronária. Com
uma lima tipo Kerr, de diâmetro mínimo e ponta ligeiramente encurvada, deve-se
procurar ultrapassar o fragmento, contornando-o pelo lado interno da curvatura do
canal, evitando que o instrumento ocasione degrau ou perfuração. Durante essa
manobra, os quelantes não devem ser empregados, pois o amolecimento da dentina
facilita a perfuração das paredes do canal. De acordo com esses autores, esse
contorneamento deve ser acompanhado por tomadas radiográficas para verificar se
o trajeto seguido pela lima é correto. Ao ser ultrapassado o fragmento, o canal deve
ser cuidadosamente ampliado, evitando empurrar o fragmento para os tecidos
periapicais. Além disso, deve-se evitar arrombar o forame apical, pois, na
eventualidade de o fragmento deslocar-se para o ápice, ficará bloqueado pelo
degrau que se forma nas proximidades do limite cemento-dentina do canal. As
irrigações devem ser frequentes e, de preferência, gasógenas, produzindo refluxo
potente e acompanhadas de aspirações simultâneas. Quando o alargamento atingir
um limite crítico e o fragmento permanecer imóvel, deve-se tentar deslocá-lo da
parede em que se acha encravado com o uso de outro recurso. Para tanto, deve-se
tomar um alargador 35 ou 40, encurvando sua ponta num ângulo bem definido; esse
instrumento deve ser introduzido no canal e sua ponta levada a tocar o fragmento.
Com movimentos rotatórios no sentido horário e anti-horário, procurar deslocá-lo.
Uma vibração audível ou perceptível ao tato assinala os esforços que o instrumento
33
exerce lateralmente no fragmento. A insistência de tais esforços em diferentes
níveis, geralmente acaba deslocando-o, podendo ser eliminado pela irrigação
(Figura 8). Os autores salientaram que se essas tentativas fracassarem, e houver a
possibilidade de comprometer a integridade da raiz por uma maior dilatação, ou se o
fragmento tender a se deslocar para o periápice, é preferível obturar o canal,
procurando englobar o fragmento na massa obturadora. Se não houver a
possibilidade de removê-lo ou inclui-lo na massa obturadora ou, quando ele se
encontrar em região de difícil acesso ao instrumento e que a tentativa de contorna-lo
ocasionar a perfuração do canal, ou, quando o fragmento se deslocar em direção ao
ápice ou chegar a ultrapassá-lo, a solução ideal é a cirurgia paraendodôntica.
C
A
B
D
E
Figura 8 – Técnica para a remoção de instrumento fraturado por meio da via
coronária. A) Instrumento fraturado sendo contornado com a lima pelo lado interno
da curvatura; B) Canal ampliado lateralmente ao fragmento; C) Alargador com a
ponta encurvada, procurando destacar o fragmento; D) Fragmento destacado e
34
utilização da irrigação para sua remoção; E) Instrumento fraturado removido.
Fonte: Bramante e Berbert, 1973.
Almeida & Alvares (1991) reportaram que a perfuração dos dentes é um dos
principais fatores de fracassos endodônticos e que pode ocorrer durante a abertura
coronária, a instrumentação dos canais radiculares ou durante a criação de espaço
para retentores intrarradiculares. Os irritantes mecânicos e químicos, assim como os
micro-organismos presentes no canal radicular podem induzir à inflamação e à
destruição óssea no periodonto. Segundo esses autores, um dos problemas técnicos
encontrados durante o desbridamento mecânico é a perfuração da parede radicular
e que pode comprometer o prognóstico do dente. A perfuração de raiz pelo canal
radicular, chamada de trepanação ocorre, geralmente, na junção do terço médio com
o apical dos canais de molares, atrésicos e curvos (Figura 9). As trepanações
iatrogênicas mais comuns ocorrem na câmara pulpar (perfurações coronárias), na
entrada dos condutos, no terço apical ou no início da curvatura da raiz. No
tratamento das perfurações coronárias (Figura 10), segundo descreveram, vários
materiais podem ser empregados no fechamento, como a pasta L&C e o MTA
(Trióxido Mineral Agregado). No caso de perfurações coronorradiculares (Figura 11),
o preenchimento do defeito com material selador biológico pode ser realizado antes,
durante ou após a obturação do canal radicular. A obturação deve ser realizada pela
técnica de compactação lateral da guta-percha e como material obturador, o uso da
pasta L&C, cimentos à base de hidróxido de cálcio – Sealapex ou cimento AH-Plus –
associado a cones de guta-percha. Já, o tratamento endodôntico de um dente
acometido de perfuração radicular (Figura 12) deve ser feito o mais rápido possível.
Se a perfuração for originada de instrumentos de maiores diâmetros, os autores
35
aconselharam como recomendável o uso da técnica de obturação de compactação
lateral ou da compressão hidráulica. Como material obturador recomendaram o uso
da pasta L&C, cimento Sealapex ou ah-Plus, associados a cones de guta-percha.
Para o caso de perfuração originada do uso de brocas (Gates-Glidden, Largo ou
Peeso), ou de instrumentos tipo K ou H de aço inoxidável, a técnica de compactação
lateral ou de compressão deve ser utilizada. Como material obturador, devem ser
associados os cones de guta-percha à pasta L&C ou aos cimentos Sealapex ou AHPlus.
Figura 9 – Figura ilustrativa de
trepanação – uso de brocas
angulosas
aplicadas
para
alargar a entrada dos condutos.
Fonte: Almeida & Alvares, 1991.
Figura 10 – Perfuração coronária infraóssea de furca.
A) Tratamento da área perfurada contaminada; B)
Obturação dos canais – selamento da perfuração com
MTA. Fonte: Almeida & Alvares, 1991.
A
B
36
Figura 11 – Perfuração coronorradicular. A) Pré-molar
inferior – selamento com pasta L&C; B) controle de um
ano. Fonte: Almeida & Alvares, 1991
Figura 12 – Perfuração radicular. A) Perfuração ocorrida durante a
criação
do
espaço
para
retentor
intrarradicular;
B)
Após
retratamento do canal radicular – selamento da perfuração com
pasta L&C; C) Controle de dois anos; D) Controle de quatro anos.
Fonte: Almeida & Alvares, 1991.
Pinheiro e Pardini (1995) descreveram que para se evitar o insucesso na
terapia endodôntica, o conhecimento da anatomia coronária e radicular é
fundamental, além dos possíveis desvios da anormalidade. Afirmaram que a não
observância da anatomia poderá conduzir o profissional a erros. A abertura
coronária em dentes com inclinação ou girovertidos, quando realizada de maneira
intempestiva, pode causar perfuração radicular. A verificação das anatomias
37
coronária e radicular deve ser orientada pelo exame radiográfico, que fornece
informações relativas à quantidade e direção de raízes e canais, pois há grande
variedade na morfologia radicular. Segundo esclareceram, as curvaturas e as
dilacerações também devem ser cuidadosamente examinadas na radiografia.
Quando estão em direção mesial ou distal não existem dificuldades de detecção,
porém podem tomam-se difíceis de serem observadas se tiverem direção vestibular
ou lingual.
Lopes e Siqueira Júnior (1999) consideraram que a falta de cuidado, o erro no
emprego
e
a
seleção
inadequada
dos
instrumentos
endodônticos
ou
o
desconhecimento de suas propriedades mecânicas podem causar acidentes ou
induzir danos permanentes ao sistema dentário do paciente. Assim, o conhecimento
dos conceitos básicos do comportamento e das propriedades físicas, químicas e
mecânicas dos materiais pode auxiliar o trabalho do profissional e minimizar a
ocorrência de insucessos no tratamento endodôntico.
Lopes et al. (2004) descreveram que podem ocorrer fraturas inesperadas na
utilização de instrumentos rotatórios sem que nenhuma deformação permanente
possa ser visualizada, podendo ocorrer em duas circunstâncias: fratura por torção e
fratura por flexão. As fraturas por torção ocorrem, quando a ponta ou qualquer parte
do instrumento fica presa no canal enquanto o restante continua sua rotação. As
fraturas por flexão acontecem pela fadiga que o metal sofre em canais radiculares
com pequeno raio de curvatura, onde o limite de flexibilidade dos instrumentos é
excedido, resultando em sua fadiga cíclica. Os autores compararam os
desempenhos das limas endodônticas Flex.R (aço inoxidável) e Onix.R (NiTi), de
marca Moyco, fabricadas por usinagem, quando submetidas ao ensaio de torção à
direita e à esquerda, constatando que o ângulo de torção máximo até a fratura foi
38
maior à direita do que à esquerda. Na rotação à direita, estatisticamente não houve
diferença significativa; porém, à esquerda, os instrumentos NiTi apresentaram
melhor comportamento.
Tanomaru Filho et al. (2001) avaliaram a capacidade seladora do Sealapex,
associado ao óxido de zinco, do cimento de ionômero de vidro, o compômero e de
dois tipos de materiais a base de mineral trióxido agregado (MTA), quando
empregado no selamento de perfurações radiculares laterais. Para tal, prepararam
biomecanicamente os canais radiculares de 50 dentes anteriores recém-extraídos
pela técnica escalonada com recuo progressivo programado e obturados pela
técnica clássica de cone único, com cimento de óxido de zinco e eugenol. Utilizando
broca esférica para peça de mão n. 4, confeccionaram uma cavidade no terço médio
da face distal radicular até atingir a obturação do canal radicular. Os dentes foram
separados, aleatoriamente, em cinco grupos. No Grupo 1 foi empregado o Sealapex
+ óxido de zinco; no Grupo 2, o material selador foi o compômero, no Grupo 3, o
ionômero de vidro, no Grupo 4, o Pro Root – MTA e no Grupo 5, o MTA Angelus. Os
autores constataram que a capacidade seladora foi semelhante entre os grupos
experimentais.
Batista et al. (2003) analisaram a qualidade do preparo do canal radicular
realizado manualmente e com sistema de rotação alternada Endo-Gripper,
utilizando-se limas de níquel-titânio Ônix-R em canais simulados com diferentes
graus de curvatura, no que diz respeito aos defeitos do preparo (zip, degrau,
cotovelo, confecção de falso canal), ao tempo despendido no preparo, ao índice de
fratura de instrumentos, a conicidade e à perda na medida de trabalho. Utilizaram 40
canais, divididos em quatro grupos de 10 e preparados de acordo com o grau de
curvatura e a técnica de preparo. No Grupo 1, a técnica de preparo foi manual –
39
canais com 20º de curvatura; no Grupo 2 foi utilizada a técnica de preparo
automatizada com o contra-ângulo Endo-Gripper – canais com 20º de curvatura; no
Grupo 3 a técnica de preparo foi manual – canais com 40º de curvatura e no Grupo
4, a técnica utilizada foi a de preparo automatizada com o contra-ângulo EndoGripper – canais com 40º de curvatura. Constataram que tanto o sistema
automatizado de rotação alternada Endo-Gripper como a técnica manual mostraramse eficientes para o preparo do canal simulado, não havendo diferenças estatísticas
significativas em relação à ocorrência de defeitos, de perda de medida de trabalho e
quanto à conicidade. O sistema automatizado de rotação alternada Endo-Gripper
consumiu menor tempo de preparo em relação à técnica manual, significativo do
ponto de vista estatístico. A fratura de instrumento somente foi verificada no preparo
com técnica manual em canais com 40º de curvatura.
Gonçalves et al. (2003) compararam, in vitro, a capacidade de limpeza dos
canais radiculares proporcionada por três diferentes técnicas de instrumentação:
rotatória (GT), manual e associação de ambas (mista). Para tal, selecionaram 30
incisivos inferiores humanos, com raízes completamente formadas e canais retos e
únicos, verificadas por meio de radiografias. Os dentes foram divididos em três
grupos de 10. No Grupo 1, os canais radiculares foram preparados com
instrumentos rotatórios GT, utilizando-se um contra-ângulo e um micromotor elétrico
NT Matic II, na velocidade de 300 rpm. Utilizaram um instrumento GT 20/0.12,
seguido pelos instrumentos 20/0.10 e 20/0.8, até que o último atingisse o
comprimento de trabalho pré-estabelecido. No Grupo 2, os canais radiculares foram
preparados manualmente com limas tipo K, no comprimento de trabalho, iniciandose com uma lima número 20 até a número 35. Já, no Grupo 3, os canais radiculares
foram inicialmente preparados com instrumentos rotatórios GT, como descrito no
40
Grupo 1, seguida pela instrumentação manual, como descrito no grupo 2. Durante
toda a instrumentação, a cada troca de instrumento foi realizada a irrigação dos
canais radiculares com solução fisiológica. Posteriormente, os dentes foram
seccionados longitudinalmente no sentido vestíbulo-lingual, com um disco de
carborundum. A limpeza do canal foi avaliada por meio da remoção de corante e
cada terço foi avaliado separadamente, por meio de escores (0 – sem corante; 1 –
pequena área de corante em uma das paredes do canal; 2 – corante ocupando toda
uma parede do canal; 3 – corante em todo o canal). Os autores constataram que a
técnica manual apresentou melhor limpeza nos terços cervical e apical do canal
radicular, enquanto que a técnica rotatória mostrou melhor limpeza no terço médio.
Apesar dessa diferença não ter sido estatisticamente significante, esperavam que o
melhor resultado fosse obtido pela técnica mista, por associar as vantagens das
técnicas manual e rotatória. Em relação às técnicas, na parede vestibular do terço
cervical, a técnica manual demonstrou melhor limpeza, apresentando diferença
estatisticamente significante em relação à técnica mista, enquanto que nos terços
médio e apical o resultado entre as técnicas não foi estatisticamente significante. Já,
na parede lingual não houve diferença estatisticamente significante entre as três
técnicas estudadas nos três terços avaliados. De forma geral, todas as técnicas
apresentaram melhor limpeza na parede lingual do terço cervical e na parede
vestibular dos terços médio e apical.
Peters (2004) afirmou que a maioria dos canais radiculares é curva, enquanto
que os instrumentos endodônticos são fabricados a partir de esboços de metal em
linha reta. Isso resulta em distribuição de força desigual em certas áreas de contato
e uma tendência do instrumento a endireitar-se no interior do canal radicular.
Consequentemente, as áreas apicais do canal tendem a ser sobrepreparadas para a
41
curva exterior ou a convexidade do canal, enquanto que as áreas mais coronais são
transportadas em direção à concavidade ou à região da furca em dentes
multirradiculares. O autor descreveu que outra área anatômica que não é totalmente
apreciada a partir de radiografias clínicas é a região apical. A ação de instrumentos
rotatórios com o corte de lâminas ativamente nessa região precisa ser mais bem
avaliada, mas pode-se supor que tal instrumento levado ao longo e fora do espaço
do canal criaria um erro de preparação conhecido como zip apical com perfuração. A
ocorrência de tais erros de preparação apical foi previamente associada à mão e a
instrumentos rotatórios com pontas afiadas. Conforme relatou esse autor, a
prevenção da formação de um transporte apical durante a instrumentação de um
canal radicular curvo está condicionada ao uso de instrumentos de maior
elasticidade (flexibilidade). Para canais radiculares curvos, após o preparo apical
inicial, correspondente a uma lima endodôntica tipo K de aço inoxidável, de seção
reta transversal/triangular de número 20 ou 25, devem ser empregados
instrumentos de diâmetros maiores fabricados com ligas de NiTi. As limas
endodônticas de NiTi apresentam flexibilidade 50% maior do que as de aço
inoxidável. Essa propriedade permite a esses instrumentos acompanharem a
curvatura do canal com facilidade, impedindo ou minimizando o desvio apical e,
mantendo a forma original do mesmo, com menor movimentação do eixo central do
canal, durante a instrumentação. As limas endodônticas de NiTi, por terem menor
módulo de elasticidade, são deformadas elasticamente com níveis inferiores de
tensão e acompanham a curvatura do canal radicular durante a instrumentação.
Outra prevenção refere-se ao emprego do movimento de alargamento, que é um
processo mecânico de usinagem destinado a aumentar, por meio de desbastes, o
diâmetro de um furo cônico (canal radicular) preexistente. Para que ocorra o
42
alargamento, é necessário que o instrumento trabalhe justo no interior do furo, ou
seja, o diâmetro do instrumento, proporcionalmente, deve ser maior que o do furo
(canal). Também é necessário que o instrumento endodôntico empregado não
possua ângulo de transição.
Prescinotti et al. (2004) avaliaram, in vitro, o número de fraturas ou distorções
e tempo de uso dos instrumentos de níquel-titânio ProFile no preparo de canais
naturais curvos sob duas técnicas de preparo, uma somente rotatória e outra
oscilatória-rotatória. Para tal, utilizaram 90 molares inferiores humanos extraídos
com dois canais mesiais distintos e com uma única curvatura na vista vestíbulolingual, divididos em dois grupos, de acordo com a necessidade de equilibrar a
dureza de dentina e grau de curvatura dos canais. Assim, cada grupo foi constituído
de 45 canais mésio-vestibular (MV) e 45 canais mésio-lingual (ML), utilizando um
canal mesial de cada molar em cada grupo. A média do comprimento de trabalho
(CT) do Grupo 1 foi de 20,23 mm, enquanto que a media do CT do Grupo 2 foi de
20,14 mm, com diferença não significante. Após a abertura coronária e irrigação da
câmara pulpar com 5 ml de solução de Milton, verificaram a patência dos canais com
instrumento tipo K n. 10, ultrapassando o forame em um milímetro. O comprimento
de trabalho foi determinado, posicionando a ponta do instrumento tipo K n. 10 na
abertura do forame apical e diminuindo 1 mm dessa medida. A referência oclusal foi
a ponta da cúspide correspondente ao canal. A técnica de instrumentação abordada
pelo Grupo 1 foi a preconizada pelo fabricante dos instrumentos rotatórios de níqueltitânio ProFile 0,04, utilizando-os no sentido coroa-ápice. A instrumentação do Grupo
2 foi idêntica a do Grupo 1, porém precedida por uma instrumentação oscilatória com
instrumentos Nitiflex acoplados em um contra-ângulo de redução Kavo com
acionamento a ar comprimido, proporcionando velocidade operacional em torno de
43
2700 rpm e movimentos oscilatórios com amplitude de 45º. A instrumentação iniciou
pelo dente de n. 1 com instrumentos ProFile novos, tanto para o Grupo 1 quanto
para o Grupo 2. Após o preparo do primeiro dente, o trabalho prosseguiu com os
outros dentes de numeração crescente, seguindo-se o mesmo protocolo e utilizando
o mesmo jogo de instrumentos endodônticos. Ocorrida a distorção ou fratura de
algum instrumento rotatório, independente do grupo, o trabalho prosseguia em outro
dente, sendo o instrumento fraturado substituído por um novo de mesma numeração
no conjunto em utilização. A instrumentação foi realizada dessa maneira até o dente
n. 45, com os canais MV sendo preparados pela técnica do Grupo 1, e os canais ML
preparados pela técnica do Grupo 2. A partir do dente n. 46 até o de n. 90, os canais
MV foram preparados pela técnica do Grupo 2, e os canais ML preparados pela
técnica do Grupo 1. Os autores verificaram que número de distorções e fraturas da
técnica rotatória, embora não tenha mostrado diferença estatística, foi o dobro da
técnica oscilatória-rotatória. O tempo de uso dos instrumentos de rotação contínua
no preparo dos canais radiculares foi menor para a técnica oscilatória-rotatória em
relação à técnica rotatória, com diferença significante.
Gomes et al. (2005) avaliaram a interferência do preparo cervical de canais
radiculares curvos sobre o transporte apical por meio da comparação entre duas
técnicas de instrumentação, selecionando 40 molares inferiores humanos, divididos
em dois grupos, com variados graus de curvatura nos canais mesiais, extraídos por
motivos diversos e em tempos diferentes. No Grupo 1 foi empregada a técnica da
inversão sequencial e no Grupo 2, a técnica foi a escalonada com recuo anatômico.
Para os dois grupos, a instrumentação foi realizada com irrigação-aspiração
abundante com hipoclorito de sódio a 2,5% e mantida a câmara pulpar preenchida
com essa substância durante todo o procedimento. Foram utilizados os movimentos
44
oscilatórios e as limas eram descartadas a cada cinco canais instrumentados. Os
autores constataram que o Grupo I (técnica da inversão sequencial) foi mais eficaz
em evitar o transporte apical do que o Grupo II (técnica escalonada), com diferença
estatisticamente significante. Os autores ressaltaram que apesar da quantidade de
técnicas disponíveis para tratar esses canais, ainda não surgiu uma que permita um
índice zero de transporte apical.
Maia Filho et al. (2005) analisaram, comparativamente, a resistência à fratura
de instrumentos de níquel-titânio acionados a motor, considerando-se a quantidade
de voltas que realizava antes da fratura e, verificando a influência da conicidade, da
marca e do calibre dos instrumentos. Para tal, utilizaram 240 instrumentos de níqueltitânio, acionados a motor, com 25 mm de comprimento, das marcas Profile e Pow-R
nos números 15, 20, 25, 30, 35 e 40, distribuídas em grupos: Grupo I – Pow-R 0.02,
Grupo II – Pow-R 0.04, Grupo III – Profile 0.04 e Grupo IV – Profile 0.06. Os
instrumentos foram submetidos ao ensaio de torção, utilizando um dispositivo que
empregava rotação no sentido horário. Esse dispositivo foi conectado a uma
máquina de ensaios mecânicos que permitia determinar a quantidade de voltas de
cada lima até ocorrer à fratura. Os valores foram analisados estatisticamente,
utilizando um teste paramétrico (Análise de Variância). De modo geral, os autores
constataram que para os diferentes números, independentes do grupo a que
pertenciam, houve um aumento, em média, do número de voltas com o aumento do
calibre do instrumento. Em relação à conicidade dos instrumentos verificaram uma
relação inversa entre esse item e a quantidade de voltas antes da fratura, quando se
aumentava a conicidade diminuía a quantidade de voltas. Os autores concluíram,
afirmando que os instrumentos da marca Pow-R, em geral, foram estatisticamente
superiores
45
Aguiar et al. (2006) descreveram que as qualidades indispensáveis aos
instrumentos endodônticos para a conformação de canais radiculares curvos são a
flexibilidade e a eficácia de corte, sendo mais marcante sua necessidade na grande
curvatura das paredes dos canais. Assim, os autores verificaram, por meio do
método da superposição de radiografias pré e pós-operatórias, as alterações
morfológicas em canais radiculares curvos instrumentados pelo sistema rotatório
ProTaper e pelas limas manuais de níquel-titânio. Para tal, os autores selecionaram,
aleatoriamente, 40 canais mésio-vestibulares de primeiros molares inferiores
humanos, com ápices radiculares formados. Os espécimes foram divididos
aleatoriamente em 2 grupos de 20. No grupo 1, os canais foram biomecanizados
com instrumentos manuais de NiTi e, no grupo 2, foi utilizado para o preparo
biomecânico dos canais o sistema rotatório ProTaper, acionado a motor elétrico.
Para os dois grupos, o comprimento real de trabalho (CRT) foi 1 mm aquém do ápice
radiográfico, obtido pela observação visual do transpasse de 1 mm do forâmen
apical de uma lima tipo K10# e pelo recuo de 2 mm. A solução utilizada para
irrigação de cada canal foi à base de hipoclorito de sódio a 1 % e preparada pouco
tempo antes do uso. No grupo 1, a técnica utilizada foi a Técnica Progressiva
Anatômica, e, no 2, a Técnica coroa-ápice sem pressão, de acordo com a
preconizada pelo fabricante. A instrumentação manual foi feita com limas de NiTi. Os
autores constataram que o sistema ProTaper mostrou-se mais eficaz na manutenção
da trajetória original do canal radicular em comparação com as limas manuais NiTi,
porém não houve diferença estatisticamente significativa.
Bueno et al. (2007) relataram um caso clínico de paciente do gênero feminino,
com 56 anos de idade, cujo exame radiográfico revelou uma perfuração lateral
(mesial) da raiz do dente, devido ao planejamento e instalação incorreta de um
46
núcleo fundido que acabou ocasionando perda óssea lateralmente à raiz. Após a
limpeza da região da comunicação com o periodonto e a remoção dos resíduos da
antiga cimentação, irrigação com hipoclorito de sódio 2,5%, curetagem e secagem
com algodão e cone de papel absorvente estéril, inseriram uma camada de hidróxido
de cálcio p. a. na região da perfuração como barreira. Após a barreira, aplicaram o
MTA (Angelus) como selador permanente. Um pino provisório foi confeccionado para
ser cimentado junto à coroa já existente. Após uma semana, foi instalado um novo
pino intrarradicular de fibra de vidro. Devido ao excesso do material selador ao
cimento pré-existente extravasado, optaram por uma cirurgia de curetagem e a
inserção de um enxerto de osso liofilizado no defeito ósseo provocado pelo antigo
pino. Radiografia tirada após oito meses revelou reparação óssea na região afetada
pela antiga perfuração. Os autores concluíram que o MTA tornou o procedimento de
vedamento da perfuração mais previsível (Figura 13).
A
B
D
C
E
Figura 13 – Sequência do tratamento com MTA para o vedamento de perfuração lateral (mesial)
47
da raiz do dente. A) Perda óssea lateralmente à raiz; B) Desobturação do canal radicular; C)
Retratamento realizado e perfuração selada com MTA; D) Raios-X posterior à cirurgia de
curetagem; E) Raios-X de proservação após oito meses. Fonte: Bueno et al., 2007.
Vianna et al. (2008) reportaram que várias técnicas de instrumentação têm
sido propostas, objetivando a promoção de agilização do processo de limpeza e
modelagem, de modo que o canal esteja em condições de receber o material
obturador de modo rápido e ao mesmo tempo eficaz. Segundo esses autores, um
dos instrumentos mais utilizados para o preparo cervical de um canal é a broca
Gates-Glidden que é um instrumento capaz de preparar de maneira adequada o
segmento cervical dos canais radiculares. A broca Gates-Glidden é classificada
como um alargador, não possui ponta cortante, e deve ser usada com cautela
durante o preparo cervical do canal radicular. Os autores ressaltaram que sua
utilização deve ser feita com precaução, pois acidentes podem ocorrer, quando há
permanência da broca no micromotor ao término de seu uso, no campo de operação
do profissional.
Hartmann & Barletta (2009), considerando que com o advento da
instrumentação rotatória executada com os instrumentos de Níquel-titânio (NiTi) que
apresentam maior força e flexibilidade, as fraturas de instrumentos durante o
tratamento dos canais radiculares são uma realidade, pois ocorrem, principalmente,
após o seu uso prolongado. Relataram o caso clínico de um paciente de 32 anos, do
gênero masculino, cujo exame radiográfico revelou que havia um instrumento
fraturado no interior do canal radicular do dente 22, ultrapassando o forame apical;
esse dente apresentava radiolucidez apical, sugerindo lesão periapical. O
instrumento fraturado parecia ser uma lima Hedstroen, calibrosa. Clinicamente, havia
48
uma alteração de cor gengival na região e, radiograficamente, o ligamento
periodontal estava espessado, ápice completo, e rarefação no osso alveolar, com a
cortical alveolar contínua. Foi efetuada a desobturação do canal radicular com a
retirada do remanescente de guta percha, para se conseguir criar um caminho no
canal radicular que possibilitasse a passagem de limas entre a parede do canal
radicular e o instrumento fraturado. Nessa sessão, não foi removido o instrumento
fraturado, pela observância de drenagem de exsudato purulento do interior do canal
radicular. O local foi irrigado com hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5% com a
alternância de água oxigenada 10 volumes (H2O2) e novamente uma irrigação final
com NaOCl 2,5%. Após a secagem com cones de papel absorvente foi colocado um
penso de algodão umedecido em Tricresol Formalina como curativo de demora com
selamento duplo guta percha e cimento obturador provisório Cimpat. Foi prescrita a
associação de Amoxicilina 500 mg e Metronidazol 400 mg, ambos de 8 em 8 horas,
durante sete dias. Após uma semana, o paciente retornou ao consultório sem relatar
dor pós-operatória e nova tentativa de remoção do instrumento fraturado foi
realizada, até sua remoção. Os autores colocaram as limas Hedstroen, calibres 15 e
20, no canal radicular no comprimento real de trabalho (CRT), fazendo-se o
movimento de trançar os seus cabos, tracionando-as em direção coronal com o
intuito de prender o instrumento fraturado entre as limas e que ela fosse tracionada
para fora do canal radicular. Posteriormente, foi realizada a reinstrumentação do
canal radicular com o preparo apical. Os autores concluíram que o método
empregado – limas Hedstroen entrelaçadas – para tracionar o instrumento fraturado
é um método acessível e eficiente (Figura 14).
49
D
A
B
C
E
Figura 14 – Sequência de tratamento para a retirada de instrumento fraturado no interior do canal
radicular. A) Radiografia Inicial; B) Imagem demonstrando uma lima Hedstroen calibre 20; C)
Canal radicular totalmente desobstruído; D) Instrumento removido; E) Radiografia final; F)
Radiografia de controle (15 meses). Fonte: Hartmann & Barletta, 2009.
50
Estrela et al. (2010) avaliaram, por meio de ensaio estático, a resistência à
fratura por flexão de instrumentos rotatórios de níquel-titânio pertencentes ao
Sistema ProTaper Universal de preparo apical, com 25 mm de comprimento, de 60
instrumentos novos, todos destinados ao preparo apical do canal radicular: F1, F2 e
F3. O total de instrumentos foi dividido em três grupos, sendo 20 de cada numeração
em cada grupo. Todos os grupos foram submetidos a ensaio estático de flexão, não
havendo o deslocamento axial dos instrumentos dentro do canal artificial utilizado no
trabalho. O posicionamento dos instrumentos no canal artificial, de forma a definir o
ponto de curvatura máxima em torno de 4 mm da ponta, foi realizado, considerando
a região do instrumento submetida às condições mais severas de deformação cíclica
durante o preparo de canais radiculares curvos. Os resultados mostraram não haver
diferenças em relação à resistência à fadiga entre instrumentos de diferentes
calibres (F1, F2 e F3), submetidos às mesmas condições de testes.
Hartmann et al. (2010) investigaram a ocorrência do transporte do canal no
terço apical de canais simulados preparados com instrumentos rotatórios de
conicidade progressiva e constante. Os 30 canais simulados foram divididos
aleatoriamente em três grupos de 10 espécimes cada e foram preparados com os
seguintes instrumentos rotatórios de Ni-Ti: Grupo I – ProTaper Universal (conicidade
progressiva – diâmetro de preparação apical até instrumento F4), Grupo II – Hero
642 (conicidade constante – diâmetro preparação apical até 40/.02) e Grupo III – K3
(conicidade constante – diâmetro de preparação apical até 40/.02). Cada
instrumento foi usado para preparar cinco canais e, em seguida, ser descartado. As
imagens pré e pós-operatórias dos canais foram superpostas e analisadas com o
Programa Image Pro Plus 5.0. A capacidade de manter a centralização do canal foi
51
avaliada pela subtração da quantidade de resina removida da parede interna
daquela removida na parede externa. A quantidade total de resina (em mm)
removida foi obtida por meio da soma da resina removida das paredes internas e
externas do canal, comparando as imagens pré e pós-operatórias. Os dados foram
analisados estatisticamente pelo teste de Kruskal Wallis e Teste das medianas
(α=5%). Houve diferença estatisticamente significativa (p<0.05) entre os grupos. O
Sistema ProTaper produziu o maior transporte do canal no terço apical. Em
conclusão, o transporte do canal ocorreu em todos os grupos; os instrumentos
rotatórios de conicidade constante (Hero 642 e k3) apresentaram uma grande
capacidade de manter o canal centrado e causaram menos transporte do canal do
que os instrumentos de conicidade progressiva (ProTaper).
Carvalho & Carnevalli (2012) avaliaram a alteração de curvatura de canais,
quando da utilização de técnica manual e da técnica de rotação contínua com dois
sistemas de limas de níquel-titânio. Os autores utilizaram 27 molares permanentes,
superiores e inferiores, com curvaturas radiculares severas, divididos em três
grupos: o Grupo 1 (controle) teve os dentes preparados pela técnica coroa-ápice
com o auxílio das brocas Gates-Glidden n. 3, 2 e 1 para o desgaste cervical, e
preparo dos terços médio e apical com limas tipo K flex calibres 15, 20, 25 e 30. No
Grupo 2 (ProTaper), os dentes foram instrumentados com o sistema de acordo com
a técnica proposta pelo fabricante até a obtenção do diâmetro apical equivalente ao
calibre 30 (Lima F2). No Grupo 3 (ProFile), os dentes foram instrumentados com
conicidade de 6%, de acordo com a técnica proposta pelo fabricante até a obtenção
do diâmetro apical equivalente ao calibre 30. Para a execução das sequências de
preparo manual e rotatório dos Grupos 1, 2 e 3, o canal foi irrigado com 5,0 ml de
solução de hipoclorito de sódio 1,0%, a cada troca de instrumento. As diferenças de
52
angulações, das tomadas radiográficas inicial e final, foram submetidas à análise
estatística pelo teste de Kruskal Wallis, com nível de significância de 1%. Os autores
constataram que a manutenção do trajeto original do canal radicular foi satisfatória
com a utilização dos instrumentos rotatórios e dos instrumentos manuais utilizados
após alívio da porção cervical dos canais curvos. Houve redução significativa do
ângulo de curvatura, principalmente naqueles casos em que as curvaturas foram
consideradas severas. As fraturas dos instrumentos nos grupos rotatórios
provavelmente ocorreram em razão da fadiga durante a utilização das limas, uma
vez que todos os quatro instrumentos fraturados já estavam no quinto uso. De
acordo com os resultados encontrados, os autores concluíram que não houve
diferença significante quanto ao desvio de curvatura entre o preparo pelo método
manual e o preparo pelo método de rotação contínua (sistema ProTaper) e o sistema
ProFile) dos sistemas rotatórios.
53
3.3 Acidentes e complicações durante a irrigação
Hülsmann e Hahn (2000) relataram que na literatura odontológica, vários
percalços durante a irrigação do canal radicular foram descritos, que vão desde
danos à roupa do paciente, borrifos do irrigante no paciente ou nos olhos do
operador, a injeção através do forame apical ou enfisema aéreo e reações alérgicas
ao irrigante. Relataram um caso em que o peróxido de hidrogénio de concentração
desconhecida foi injetado nos tecidos moles. Como o tratamento foi realizado sob
anestesia local, o paciente não sentiu dor, mas queixou-se um rápido inchaço
desenvolvido no lábio superior e alguma dificuldade em respirar. O canal foi deixado
aberto, foi prescrito antibiótico para o paciente e instruído a aplicar compressas frias.
O enfisema, causado pelo oxigênio liberado do peróxido de hidrogênio, diminuiu em
uma semana e tratamento do canal foi concluído.
Mehra et al. (2000) descreveram que o hipoclorito de sódio(NaOCl) é uma das
soluções de irrigação mais utilizadas na prática endodôntica. Suas propriedades
antibacterianas, solventes e lubrificantes, clinicamente comprovadas, tornaram-no
uma opção muito atraente como medicamento intracanal. Os autores apresentaram
um caso de formação de hematoma facial após uma injeção acidental de hipoclorito
de sódio nos tecidos periapicais de uma paciente de 51 anos de idade. A solução de
NaOCl causou destruição tecidual extensa. Havia um significativo inchaço do tecido
mole no lado esquerdo da sua face, incluindo a região periorbital e infraorbital,
estendendo-se até o ângulo da mandíbula. Presença de forte equimose bilateral
circundando as órbitas. O inchaço estava firme, endurecido, quente e dolorido à
palpação. A paciente negou qualquer problema de dispneia ou odinofagia. Não havia
trismo (alteração motora dos nervos trigêmeos, que impossibilita a abertura da boca)
54
associado. Um exame intraoral revelou uma equimose extensa em volta dos lábios,
na mucosa oral vestibular e na mucosa da bochecha esquerda. A face posterior do
hematoma estendeu-se até a região de retromolar. A gestão da condição exigiu
hospitalização, antibioticoterapia endovenosa e múltiplas incisões cirúrgicas
intraorais para facilitar a drenagem. A paciente foi assistida semanalmente na clínica
de cirurgia bucomaxilofacial. Numa consulta de retorno após cinco semanas do
procedimento mostrou resolução total do inchaço do tecido mole e da equimose sem
defeito cosmético remanescente. Segundo esses autores, o uso de hipoclorito de
sódio deve limitar-se ao sistema de canais radiculares (Figura 15).
A
B
Figura 15 – Hematoma facial ocasionado pela injeção acidental de NaOCl dentro dos tecidos
periapicais. A) Vista frontal da paciente, mostrando extenso inchaço e formação de hematoma do lado
esquerdo da face; B) Vista frontal da paciente após cinco semanas da cirurgia, mostrando resolução
total do inchaço e da equimose sem resíduo de nenhum defeito cosmético. Mehra et al., 2000.
A Associação Americana de Endodontia (AAE, 2011) esclareceu que os
irrigantes que atualmente são usados durante a limpeza e modelagem podem ser
divididos em agentes antibacterianos e de descalcificação ou suas combinações.
Eles
incluem
o
hipoclorito
de
sódio
(NaOCl),
a
clorexidina,
o
ácido
55
etilenodiaminotetracético (EDTA) e uma mistura de tetraciclina, um ácido e um
detergente (MTAD). Qualquer solução irrigante, independente da toxicidade, tem a
possibilidade de ocasionar problemas, quando experimenta extrusão aos tecidos
perirradiculares. Entre as principais causas de extrusão de soluções irrigantes,
mencionaram a injeção forçada de solução irrigante, a irrigação com a agulha presa
dentro do canal, irrigação de dentes com forame apical amplo, reabsorção apical e
ápice imaturo.
Salum et al. (2012) revisaram a literatura sobre as reações alérgicas ao
hipoclorito de sódio. Os autores constataram que houve diversos relatos de extrusão
do NaOCl para os tecidos contíguos à raiz dental, sendo capaz de causar hemólise,
ulcerações, inibição da migração de neutrófilos, danos ao endotélio e aos
fibroblastos. Os autores salientaram que esses riscos reforçam a importância da
anamnese para a prevenção dessas ocorrências, que, quando inevitáveis, a rápida
interferência do profissional e o diagnóstico podem ser fundamentais para a saúde
do paciente.
Bither & Bither (2013) apresentaram um caso de efeitos involuntários de
extrusão acidental de solução de hipoclorito de sódio para os tecidos perirradiculares
por meio de perfuração lateral durante a instrumentação no decurso do tratamento
do canal da raiz do segundo pré-molar maxilar direito. Um paciente do gênero
masculino, com 65 anos de idade, queixava-se de dor e inchaço na região do prémolar superior direito por quatro dias. O exame clínico revelou eritema e inchaço
suave que se estendia desde a eminência do canino direito da região intraoral do
primeiro molar direito maxilar e uma ferida incisa acentuada no vestíbulo bucal
pertencente ao segundo pré-molar maxilar direito. Havia evidência de pus e tecido
necrosado na ferida. Extraoralmente, o inchaço se estendia da margem infraorbital
56
direita para o canto direito da boca e lateralmente à região malar direita, medindo 3,5
x 4 cm. O inchaço era suave e de temperatura elevada. Uma radiografia periapical
revelou perfuração do aspecto mesial do terço médio da raiz. A história pregressa
era de que 10 dias antes havia procurado um dentista, devido à dor na região do
segundo pré-molar superior direito, que fez um diagnóstico clínico de pulpite
irreversível e aconselhado a realizar um tratamento de canal sob anestesia local.
Durante o tratamento, foi usado o NaOCl como irrigante, ocorrendo extrusão por
meio de perfuração lateral da raiz para a área perirradicular e para a mucosa bucal,
que apresentou-se como dor latejante e inchaço na região operada. Antibióticos,
analgésicos e terapia com esteroides foram prescritos pelo dentista, mas o inchaço
aumentou. Foi realizada uma incisão vestibular, a fim de drenar o abscesso, o que
foi feito inadequadamente. A história médica revelou que o paciente estava em uso
de medicação para diabetes e hipertensão. Após dois dias da incisão e de
drenagem, o paciente não teve alívio e a ocorrência de tecido branco saindo da
ferida. Nessa fase é que o paciente foi encaminhado para atendimento. O plano de
tratamento foi feito, incluindo a extração do segundo pré-molar maxilar direito, a
exploração da ferida e o desbridamento meticuloso do tecido necrosado. A secreção
purulenta foi drenada através da perfuração da mucosa e irrigação direta do local
afetado foi realizada com solução salina normal e 5% betadine (iodopovidona) para
criar um ambiente propício para a cura. Antibióticos e analgésicos foram prescritos
por um período de cinco dias. Após duas semanas, o inchaço e sintomas intra e
extraorais tinham sido completamente resolvidos. O paciente foi chamado depois de
dois meses, quando o exame clínico revelou cicatrização tranquila e satisfatória. Os
autores relataram da necessidade de reconhecimento precoce e do manejo
adequado, pelo dentista, dessas complicações, visando para garantir a melhor
57
prática clínica.
A
B
D
Figura 16 – Gestão do tratamento de extrusão de hipoclorito de sódio em tratamento endodôntico. A)
Aspecto clínico inicial da lesão; B) Radiografia periapical; C) Vista após a extração do dente envolvido
e o desbridamento; D) Ferida cicatrizada após dois meses. Fonte: Bither & Bither, 2013.
58
3.4 Acidentes e complicações durante a obturação
Leonardo et al. (1998) afirmaram que a presença de uma sobreobturação
conduz a uma resposta inflamatória mais grave, devido à baixa biocompatibilidade e
à alta toxidade dos materiais de obturação, no entanto, o adequado selamento
permite condições adequadas para que o processo de sobreobturação seja
realizado. A sobreobturação, associada à extrusão do cemento selador ocasiona
uma resposta inflamatória imediata, aguda, transitória, devido a sua baixa
biocompatibilidade, produzindo um dano químico para os tecidos periapicais. No
entanto, podem perpetuar-se caso o irritante não seja removido, o que pode
acontecer no caso de alguns cimentos seladores que possuem liberação controlada
de componentes tóxicos, como o eugenol. Os autores demonstraram que, quando
são utilizados cimentos à base de óxido de zinco-eugenol, é pouco provável a
obtenção de um fechamento apical completo com cimento reparativo, no entanto,
preconizaram que é muito frequente encontrar a formação de um tecido cementoide
delgado e, localizado próximo ao forame apical, mas nunca em contato com o
cimento selador.
Siqueira Jr (2001) considerou que a resposta inicial do tecido periapical a
todos os cimentos a base de óxido de zinco-eugenol será do tipo inflamatório, mas à
medida que os cementos alcançam sua conformação final, ocorre a reparação
celular, a menos que o cemento se degrade, liberando um ou mais de seus
componentes tóxicos. Apesar de se observar mais áreas de necrose do que outros
cementos, mesmo quando a extensão dentro dos tecidos for mínima, o autor
destacou que os tecidos finalmente cicatrizam na maior parte dos casos.
Soares & Goldberf (2001) descreveram que a reação dos tecidos periapicais
59
está associada à instalação de um processo inflamatório crônico posterior ao
processo agudo pela presença de um fator extrínseco como a guta-percha,
ocasionando uma reação a um corpo estranho. Histologicamente, caracteriza-se
pela presença de um infiltrado de células como macrófagos, células gigantes,
linfócitos e células plasmáticas. Também pode haver mastócitos e eosinófilos,
refletindo uma reação persistente. Além disso, a destruição tissular, induzida por
células inflamatórias e tentativas de reparação por substituição do tecido lesado por
tecido conjuntivo, tem objetivo principal é encapsular o agente irritante.
Bramante et al. (2004) definiram sobre-extensão como a extensão de material
sólido ou semissólido por meio do forame apical e que comumente implica que o
espaço do canal radicular não tenha sido devidamente obturado; geralmente, é
presidida de uma sobreinstrumentação (Figura 17). Quando isso acontece, há uma
resposta inflamatória por parte dos tecidos adjacentes, mas o avanço a um processo
de reparação é obstruído, devido à presença de uma percolação de fluidos teciduais
ricos em proteínas, que se alimentam de substratos das bactérias residuais,
continuando o processo infeccioso e, culminando com o fracasso do tratamento
endodôntico. A sobreinstrumentação é identificada pela hemorragia persistente na
região apical do canal radicular e pela dificuldade em travar o cone de guta-percha
no momento de sua seleção. Em canais radiculares curvos, geralmente, o
arrombamento do forame apical é acompanhado do transporte apical (zip).
60
Figura 17 – Sobreinstrumentação. A) e B) Arrombamento do forame apical; C) Tampão
apical com pasta L&C; D) Obturação do canal radicular. Fonte: Lopes et al., 2004.
Lopes et al. (2004) consideraram que a subinstrumentação (Figura 18) é uma
complicação que pode ocorrer durante a obturação está relacionada a uma má
determinação do comprimento de trabalho, isto é, o preparo do canal radicular
aquém do limite apical de instrumentação estimado, com o instrumento endodôntico
não atuando em toda a extensão do canal radicular. Segundo esses autores, erros
na determinação do comprimento de patência e de trabalho, movimento de limagem,
obstrução do segmento apical do canal radicular por detritos advindos da
instrumentação ou de material obturador nos casos de retratamento endodôntico,
volume deficiente de solução química auxiliar presente no interior do canal durante a
instrumentação, irrigação-aspiração deficiente do canal radicular, canais atresiados e
curvos, a não manutenção da patência foraminal durante a instrumentação do canal
radicular, o uso de instrumentos endodônticos com pouca profundidade do canal
helicoidal são as causas mais comuns para a ocorrência de subinstrumentação.
61
Figura 18 – Subinstrumentação. A) Obturação do segmento apical do
canal radicular por material (cones de prata); B) Retratamento endodôntico
– não remoção dos cones de prata dos canais radiculares. Fonte: Lopes et
al., 2004.
Lin et al. (2005) descreveram que a subinstrumentação ou o preenchimento
incompleto dos canais radiculares (mais de dois milímetros do ápice radiográfico)
geralmente ocorre como resultado de instrumentação incompleta ou formação borda
do canal radicular durante instrumentação mecânica. A instrumentação incompleta
geralmente é causada pela medição imprecisa do comprimento de trabalho e da
patência ou da irrigação inadequada durante a instrumentação, levando ao acúmulo
de detritos da dentina e obstrução do canal. Consequentemente, não ocorre a
remoção do tecido necrótico infectado remanescente na porção apical do canal
radicular, devido à incompleta ou formação de borda. Em dentes com necrose pulpar
e lesão perirradicular, as bactérias colonizam não só dentro dos apicais a alguns
milímetros do canal, mas também no forame apical. Um aspecto fundamental do
tratamento endodôntico é a eliminação de bactérias do sistema de canais
radiculares. Se isso não for feito, a infecção bacteriana persistente no canal radicular
pode iniciar ou perpetuar a inflamação perirradicular após a terapia endodôntica.
62
Furlan Furtado et al. (2010) reportaram que a fratura radicular vertical (Figura
19) é um dos problemas de diagnóstico mais complexo e frustrante, obrigando o
profissional, muitas vezes, uma vez conseguido seu diagnóstico, à extração do
dente, se unirradicular, ou a hemisecção ou radilectomia (retirada de uma das
raízes) em dentes multirradiculares. As fraturas radiculares verticais ocorrem durante
as diferentes fases do tratamento: instrumentação, obturação, por efeitos da oclusão
e da colocação de pinos e as causas mais comuns relacionam-se aos fatores
iatrogênicos. Tanto na condensação lateral como a vertical, o risco de fratura é alto,
quando força excessiva é exercida durante a compactação. Revisando a literatura
sobre o tema, esses autores concluíram que para o diagnóstico precoce das fraturas
radiculares verticais, deve ser valorizada, minuciosamente, cada uma das etapas da
semiologia subjetiva e objetiva. A prevalência dessas fraturas acomete mais os prémolares superiores, seguidos dos incisivos e molares, na faixa média de idade de 50
anos, sendo que na literatura a maior prevalência ocorreu em dentes portadores de
tratamento endodôntico e retentores intrarradiculares inadequados, principalmente
em pilares de próteses fixas.
Figura 19 – Diagnóstico de fratura radicular vertical – radiografia da região dos incisivos superiores,
63
mostrando nitidamente a fratura horizontal do elemento 11, com apenas uma radiografia ortorradial.
Fonte: Furlan Furtado et al., 2010.
Kuga et al. (2010) descreveram que o objetivo da obturação é evitar a
infiltração da restauração coronal em direção ao forame apical e tecidos
perirradiculares de uma potencial infecção bacteriana através de uma obturação do
canal radicular. Os limites anatômicos do espaço pulpar são a junção dentinacemento apical e a câmara pulpar coronalmente. Mas persiste o debate que o ideal
é o limite apical na obturação radicular. Os autores avaliaram a interferência do
agente de irrigação final EDTA isoladamente ou procedida da clorexidina com os
cimentos endodônticos Sealer 26 ou Sealapex em situações de sobreobturações
endodônticas e constataram que o uso do gluconato de clorexidina a 2% após o
EDTA a 17%, associado ao Selapex; apresentou o melhor selamento apical (p <
0,05). Contrariamente, para o Sealer 26 não foi verificado sinergismo entre método
de irrigação final e cimento obturador (p > 0,05).
Gutmann & Lovdahl (2012) estabeleceram algumas causas que podem
causar sobre-extensão e a sobreobturação, quando se utiliza a compactação vertical
ou lateral, tais como a sobreinstrumentação da constrição apical, resultando na
ausência de uma matriz apical de dentina, erros durante o preparo biomecânico
como a mudança na zona apical (zip), perfurações, desgastes, forças excessivas na
compactação, o excesso de selante, principal uso de pequenos cones ou mal
adaptados, penetração excessiva do instrumento para a compactação ou qualquer
uma dessas combinações. Os autores referem que se deve prestar atenção aos
detalhes; os comprimentos exatos de trabalho e o cuidado para mantê-los. A
modificação da técnica de obturação também é preventiva, especialmente em
64
pacientes mais jovens com sistemas de canais radiculares mais amplos ou em
dentes com reabsorção apical. Recomendaram, igualmente, limitar as forças de
compactação e adaptar adequadamente o cone principal.
65
4 DISCUSSÃO
O tratamento do sistema de canais radiculares é composto por diversos
passos de igual importância no sucesso dessa terapia. O preparo biomecânico tem
como função limpeza, desinfecção e a conformação do canal radicular para que
possa receber o material obturador (Bramante et al., 2004).
A terapêutica dos procedimentos endodônticos, como em outras disciplinas
da Odontologia, por vezes, relacionam-se com circunstâncias imprevistas e
indesejáveis.
Gutmann & Lovdahl (2012) consideraram que o canal deve ser preparado três
tamanhos maiores que seu diâmetro original, mencionando as razões para alargar o
espaço do canal: remoção de bactérias e seus substratos, remoção de tecido pulpar
necrótico, aumento da capacidade do canal radicular para reter uma quantidade
maior de agentes esterilizantes, preparação do dente para receber a obturação do
canal. Para Bramante et al. (2004) e Lopes et al. (2004) a instrumentação é uma das
etapas mais importantes do preparo químico-mecânico dos canais radiculares. Seu
objetivo é a obtenção de um canal radicular de formato cônico e contínuo
(modelagem), com menor diâmetro apical e o menor em nível coronário. Para
Gomes et al. (2005), quando os canais são retos, esses objetivos são alcançados
sem maiores dificuldades. Por isso, Hülsmann et al. (2005) consideraram ser muito
importante que o profissional saiba a anatomia do dente antes do início do
tratamento para assegurar seu êxito.
De acordo com Rodrigues et al. (2011), o desconhecimento da morfologia dos
canais radiculares é uma das causas mais frequentes dos fracassos endodônticos.
66
Esse mesmo pensamento é seguido por Siqueira Jr (2001), ao afirmar que os
insucessos podem ser reconhecidos por exames clínicos e radiográficos. A
radiografia é o auxiliar de diagnóstico mais importante que permite ver os detalhes
que não podem ser observados no exame clínico. Quanto mais paralela for a
radiografia, mais precisa será a informação que ajudará a prevenir acidentes durante
a terapia endodôntica. Para Vertucci (2005), a avaliação de duas ou mais
radiografias periapicais é obrigatória. Entretanto, para Zhang et al. (2011),
clinicamente, a Tomografia Computadorizada Cone Bean é uma boa opção, pois
pode detectar raízes mais disto-lingual e canais em forma de C, e é considerada
como um excelente método para a avaliação tridimensional da morfologia do canal
radicular. No estudo de Vertucci (2005) com 200 pré-molares humanos, 75% deles
apresentaram um canal até ao ápice; 24%, dois canais independentes e 1% tinha a
presença de três canais e três forâmenes. Lopes et al. (2004) afirmaram que no
decurso do tratamento podem ocorrer dois tipos de complicações, algumas
derivadas de acidentes endodônticos e outras por iatrogenia. De acordo com
Hülsmann et al. (2005), os acidentes podem ocorrer a partir de um diagnóstico
incorreto, bem como durante a abertura da câmara de acesso, preparação
biomecânica, irrigação e obturação dos canais radiculares. Várias técnicas manuais
têm sido implementadas para evitar erros durante a preparação de canais curvos e
estreitos, considerando que podem manter sua curvatura original e reduzir o risco de
erros durante a preparação de (Soares & Goldberg, 2001).
Um grande avanço foi a introdução de limas de níquel-titânio Ni-Ti manuais
rotatórias, já que essas, segundo Vianna et al. (2008), mantêm a curvatura original
do canal melhor do que as limas tipo K de aço inoxidável, já que possuem
superflexibilidade, definida como a capacidade de retornar a sua forma original
67
depois de sofrer uma deformação, permitindo a rotação do instrumento para além da
curva do canal. Conforme Maia Filho et al. (2005), os instrumentos de níquel-titânio
têm boa resistência à fratura, mas podem fraturar com pouca ou nenhuma evidência
visível, de forma inesperada, sem prévia deformação permanente e aparentemente
dentro do limite de elasticidade. A fratura de instrumentos dentro do canal, a perda
do comprimento de trabalho e complicações como zip, degrau, perfurações e o
alargamento excessivo das paredes do canal radicular são alguns dos erros mais
frequentes durante a preparação de canais curvos e estreitos (Leonardo, 2005),
comprometendo o prognóstico de tratamento endodôntico. Bramante et al. (2004)
preconizaram para a prevenção de um degrau durante a instrumentação de um
canal radicular, iniciar-se na abertura coronária, com a remoção de projeções
dentinárias da embocadura do canal (desgaste compensatório), visando facilitar as
fases subsequentes do tratamento. Lopes et al. (2004) recomendaram que ante um
caso de instrumento fraturado no interior do canal, para determinar a possibilidade
de retirada, deverá ser avaliado o tipo de instrumento (se de aço inoxidável ou de
níquel titânio), seu comprimento e sua localização, a relação entre o diâmetro e a
forma da canal radicular, assim como a relação de contato (grau de retenção) do
instrumento com as paredes do canal.
Para a diminuição de erros na preparação de canais curso, foram introduzidos
os sistemas rotatórios de Ni-Ti Pro-Taper, K3 Endo e Profile. Algumas das
diferenças mais significativas desses instrumentos, em comparação com os
manuais, são suas seções triangulares convexas que reduzem a área de contato
entre a lima e a dentina; algum possuem pontas cortantes pouco agressivas, áreas
radiais amplas que que tornam o instrumento mais resistentes à torção e ao estresse
gerado durante a utilização. No entanto, apesar dessas modificações, seu uso em
68
canais curvos deve ser feito com cautela, já que estudos têm reportado fraturas
desses instrumentos ao serem utilizados nesse tipo de canal (Batista et al., 2003).
Ainda, afirmaram que os instrumentos ProFile de menor calibre tem maior tendência
à distorção ou fratura. Diferentemente, no estudo realizado por Prescinotti et al.
(2004) dos instrumentos de diâmetros menores, somente ocorreu a distorção de um
n. 15 e fratura de um n. 25. O instrumento que mais fraturou foi o n. 30, com três
fraturas no Grupo 1 e duas fraturas no Grupo 2, e o instrumento n. 30 foi o de maior
diâmetro a atingir todo comprimento de trabalho. Esses autores consideraram que a
distorção ou fratura dos instrumentos de pequeno calibre está mais vinculada à força
axial aplicada pelo operador. O problema com a quebra de instrumentos no sistema
de canais radiculares é que impede a possibilidade de uma limpeza adequada, de
preparação e de obturação. Embora alguns dos instrumentos possam ser removidos,
outros não podem ser retirados, devido à presença de curvaturas ou bloqueio total
do lúmen do canal, evitando ultrapassar o segmento fraturado (Bramante et al.,
2004). Hülsmann et al. (2005) referem que o êxito na remoção de instrumentos
fraturados depende de fatores como o comprimento e a localização do fragmento, o
diâmetro e a forma do canal radicular e a fricção do fragmento e seu impacto na
dentina. Para Soares & Goldberg (2001), em todos os casos, é necessário criar uma
abordagem direta até o fragmento, começando por melhorar o acesso coronal até
obter uma visão sem interferências da entrada canal. Então, realizar um meticuloso
acesso radicular com as brocas Gates-Glidden modificadas, cortando sua parte
ativa, perpendicularmente ao seu eixo maior e a altura do seu maior diâmetro.
Assim, cria-se uma plataforma sobre a porção mais coronal do instrumento fraturado
para aumentar a visibilidade e o acesso até a obstrução.
Outro problema técnico encontrado durante o desbridamento mecânico é a
69
perfuração da parede radicular. Esse problema pode comprometer o prognóstico do
dente (Gutmann & Lovdahl, 2012). A perfuração da raiz pelo tratamento do canal
radicular, também chamada trepanação, geralmente ocorre na junção do terço
médio com o apical de canais de molares, atrésicos e curvos (Almeida & Alvares,
1991, Leonardo, 2005). Conforme Lopes et al. (2004), o tratamento das perfurações
depende de treinamento e da experiência do clínico, localização e tamanho da
perfuração e o tempo de intervenção. Dependendo do tamanho e da localização, a
reparação pode ser alcançada quer por meio da abordagem endodôntica ou
cirúrgica. Em todos os casos, devem ser fechadas para impedir o exsudato de
substâncias nocivas no interior do dente até os tecidos periapicais (Bramante e
Berbert, 1973). No estudo realizado por Bueno et al. (2007), o uso do MTA tornou o
procedimento de vedamento da perfuração mais previsível, segundo esses autores,
devido à biocompatibilidade e à capacidade seladora.
Outra complicação que pode ocorrer durante o tratamento endodôntico é o
uso da solução de hipoclorito de sódio (NaOCl). O NaOCl como irrigante é
preconizado como de eleição na terapia endodôntica, principalmente, devido a sua
eficácia para a dissolução pulpar e atividade antimicrobiana (AAE, 2011). Em
contraste com essas propriedades vantajosas, o NaOCl tem demonstrado exercer
múltiplos efeitos tóxicos. Em contato direto com os tecidos vitais, implica em
inflamação aguda, destruição celular em todos os tecidos, exceto o epitélio
fortemente queratinizado, seguido de necrose dos tecidos em questão (Bither &
Bither, 2013). O NaOCl tem um pH de cerca de 11 a 12 e induz a lesões,
principalmente, à oxidação das proteínas. O efeito citotóxico do NaOCl em tecidos
vitais resulta em hemólise, inibição da migração de neutrófilos, danos endoteliais e
células de fibroblastos e de desmielinização do nervo facial (Hülsmann e Hahn,
70
2000). Para Salum et al. (2012), relatos de acidentes ou reações de
hipersensibilidade durante a irrigação dos canais com NaOCl reafirma a necessidade
do reconhecimento precoce e do manejo adequado dessas complicações pelo
dentista, visando garantir a melhor prática clínica e a saúde do paciente.
As fraturas radiculares também são outra complicação que pode ocorrer
durante a obturação do canal radicular ou na cimentação de um núcleo, mas
também podem se manifestar algum tempo após a complementação do tratamento
(Bramante et al., 2004). O diagnóstico de fratura radicular é extremamente difícil,
principalmente, quando uma coroa está cimentada, dificultando a visualização clínica
direta e o exame radiográfico, ou quando a fratura radicular é no sentido vertical.
Sua confirmação ocorre, quando a superfície radicular é exposta à visualização
direta, com o auxílio de manobras cirúrgicas (Furlan Furtado et al., 2010). Os efeitos
de outros fatores tais como inclinação, tamanho e forma das cúspides, quantidade,
duração e direção das forças oclusais devem ser avaliados, para determinar sua
relação com a fratura dental (Leonardo, 2005). Outros erros que conduzem a
complicações são os decorrentes das sobreobturações e das subobturações. Lopes
et al. (2004) recomendaram, no caso de sobreinstrumentação, o estabelecimento de
um novo batente apical dentro dos limites do canal radicular,
situado,
aproximadamente, de 2 a 3 mm a partir do forame apical, objetivando formar um
anteparo para a limitação do material obturador do canal radicular. Quanto ao
prognóstico, Lin et al. (2005) demonstrou 68% de
sucesso em dentes
subinstrumentados, menor do que os casos de sobreinstrumentação (76% de
sucesso).
1.
71
5 CONCLUSÃO
Parece-nos licito afirmar que:
1. o completo conhecimento da anatomia coronária e radicular, a obtenção
de radiografias de boa qualidade para a constatação de anomalias
dentais, de calcificações radiculares, da inclinação e da superposição dos
dentes em relação à arcada, e a utilização de instrumental e técnicas
adequados são condições essenciais para evitar acidentes operatórios;
2. nem todos os recursos de preparo de canais são igualmente eficientes. As
brocas Gates-Glidden, embora tenham custo menor, têm tendência para
parafusamento. Como resultado, ao utilizá-las pode-se remover maior
quantidade de dentina que o desejado, especialmente no terço coronário;
3. uma grande quantidade de técnicas e equipamentos tem sido descrita na
literatura para efetuar a remoção de instrumentos fraturados do interior
dos canais radiculares. O profissional deve avaliar aspectos como o local
onde o instrumento está fraturado, o tipo de instrumento fraturado, o dente
em que está o instrumento, qual a espessura das paredes de dentina do
dente;
4. o conhecimento de cada uma das etapas que fazem parte do tratamento
endodôntico e o respeito às normas e recomendações estabelecidas são
os fatores que impedem a ocorrência de complicações
72
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