A mulher e os testes
do VIH
Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott
Índice
Epidemiologia do VIH na mulher
Ausência de diagnóstico e reconhecimento tardio do VIH
Promover a aceitação de testes do VIH
Grupos-alvo
Protocolos, métodos e cenários de teste
Aconselhamento pré-teste e pós-teste
Estudos de caso
Revelação e confidencialidade
Criminalização da transmissão do VIH
2
Epidemiologia do VIH
na mulher
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Epidemiologia do VIH na mulher
•
•
Em termos globais, praticamente 50% dos 33 milhões de
pessoas portadoras de VIH são mulheres1
A percentagem de infecção nas mulheres está a aumentar1
Proporção de infecções por VIH nas mulheres, por região
4
Transmissão heterossexual enquanto
impulsor chave de novos casos de infecção
na Europa e no Canadá
Causa de transmissão em todos os casos
novos de VIH, na Europa1 e no Canadá2
70
% de casos
60
50
HSM
Heterossexual
IDU
Outros
40
30
20
10
0
Europa
Ocidental
Europa
Central
Europa
de Leste
5
Canadá
Transmissão heterossexual como
principal via de infecção das mulheres
Causa de transmissão em casos novos de VIH em mulheres,
na Europa1 e no Canadá2
80
% de casos
70
60
50
Heterossexual
IDU
Outros
40
30
20
10
0
Europa
Ocidental
Europa
Central
Europa
de Leste
6
Canadá
Diversidade de mulheres portadoras de VIH
•
•
Embora a transmissão heterossexual se esteja a
tornar cada vez mais frequente, as outras vias de
infecção continuam a ter representação:
• Toxicodependência
• Transmissão iatrogénica
• Infecção vertical
Cada mulher terá uma história singular e questões
próprias a considerar
7
Vulnerabilidade da mulher ao VIH
•
Factores biológicos1–3
• Maior área superficial de tecidos nos órgãos sexuais femininos,
tecidos delicados que podem romper-se facilmente
• Ejaculação em contacto directo com o tecido da mucosa vaginal
e cervical
• Ejaculação libertada em quantidades mais elevadas, com carga
vírica superior à das secreções femininas
•
Factores psicológicos2,4
• Normas e desigualdades de género (controlo sobre a prevenção
de comportamentos de risco, frequência e natureza das
interacções sexuais)
•
Violência4
• O sexo forçado poderá causar danos
• Poderá impedir as mulheres de negociar o sexo seguro, a
realização de testes, a revelação do estado serológico, o
seguimento da terapêutica
8
Ausência de diagnóstico
e reconhecimento tardio
do VIH
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Ausência de diagnóstico e
reconhecimento tardio do VIH
Dos portadores de VIH:
• Na Europa e no Canadá, ~15–50% não foram
diagnosticados1
• No Canadá, ~27% ignoram estar infectados2
• No Reino Unido, ~33% não foram diagnosticados3
• No Reino Unido, ~25% apresentavam contagens
baixas de CD4 aquando do diagnóstico, indiciando
um diagnóstico tardio3
• Em França, ~33% foram diagnosticados
tardiamente4
10
Problemas da ausência de diagnóstico
Riscos para o indivíduo
• O diagnóstico tardio aumenta os índices de
mortalidade e de morbilidade, dada a negação do
acesso ao tratamento1,2
• 24% das mortes em indivíduos seropositivos no Reino
Unido foram directamente atribuídas a um diagnóstico
tardio1
• 43% dos indivíduos diagnosticados tardiamente em
França tinham já desenvolvido sida3
•
A HAART poderá ser menos eficaz se iniciada
numa fase tardia1
Riscos para terceiros
• Maior probabilidade de transmissão da infecção a
terceiros e de envolvimento em comportamentos
de risco1
11
“O teste é a porta de entrada
essencial para a terapêutica
atempada.”
Kevin DeCock, Director HIV/AIDS, OMS1
12
Promover a aceitação
de testes do VIH
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Promover a aceitação de testes do VIH
•
As campanhas de informação para aumentar o
número de mulheres submetidas a testes do VIH
deverá ser:
• Particularmente direccionada para populações de acesso
remoto
• Adequada a uma multiplicidade de:
•
Faixas etárias
• Culturas
• Grupos sociais
•
•
Mantidas a longo prazo
Maior probabilidade de as directrizes revistas para
os testes do VIH virem a afectar mais as mulheres
do que os homens
14
Directriz revista da OMS/UNAIDS
sobre testes do VIH
•
Os testes deverão ser “normalizados”
•
Deveria ser adoptada a abordagem de “opt-out” dos testes
•
Os testes deverão ser voluntários
•
Terão de incluir os três C
•
Os testes e o aconselhamento poderão ser realizados por
qualquer médico, parteiro, enfermeiro ou profissional de
cuidados de saúde com formação específica
15
Consentimento
Confidencialidade
Conselhos
Regimes de testes com opção “optout” e “opt-in” : definições
•
Estratégias de “opt-out”
• Em que se disponibilize/recomende a qualquer pessoa
que frequente locais específicos (por exemplo, clínicas de
pré-natal) um teste do VIH, no quadro de serviços de
rotina
• A oferta é disponibilizada independentemente do risco,
sintomatologia, etc.
• O doente tem a opção de recusar o teste
• As estratégias de “opt-out” aumentam o índice de testes
do VIH, podendo melhorar os resultados das terapêuticas
e reduzir o risco de transmissão1–4
•
Estratégias de “opt-in”
• Os indivíduos terão de solicitar de forma pró-activa um
teste do VIH
• Poderão dissuadir as pessoas de avançarem para o teste
16
Testes na gravidez
•
Os testes pré-natais universais tiveram êxito na:1
 Melhoria do índice de diagnóstico na gravidez
 Detecção precoce do VIH
•
Há a possibilidade de as mulheres se tornarem
seropositivas após o teste
inicial, durante a gravidez
• Se o teste não voltar a ser disponibilizado,
e se os parceiros não tiverem sido testados
17
Teste de HIV de “opt-out” durante a
gravidez, na Europa e no Canadá
Testam mulheres grávidas
Não testam
como rotina
como rotina
Áustria, Bulgária, Bielorússia,
Dinamarca,
Canadá, República Checa,
Grécia,
Estónia, França, Alemanha, Malta, Hungria, Itália,
Moldávia, Países Baixos,
Eslovénia
Noruega, Polónia, Portugal,
Federação Russa, Eslováquia,
Espanha, Suíça, Ucrânica, Reino
Unido
18
Recusa de um teste
•
Recusar um teste poderá:
• Fazer parte de uma atitude de negação ou ter
raízes mais profundas, tais como o medo ou a
ameaça de violência, relutância em questionar o
profissional de saúde, barreiras linguísticas
• Indiciar que a mulher entende ser seropositiva e
não deseja ser confrontada com a verdade
•
Maior probabilidade de as mulheres que recusam
testes do VIH pré-natais serem seropositivas1
Implicações para transmissões subsequentes
19
Acesso a terapêutica anti-retrovírica
Região
N.º estimado de
pessoas submetidas
a TARV
N.º estimado de
pessoas que
necessitam de
TARV
Cobertura da
terapêutica
ARV
África Subsariana
2,1 milhões
7 milhões
30%
América Latina e
Caraíbas
390 000
630 000
62%
Ásia Oriental, Sul da Ásia
e Sudoeste Asiático
420 000
1,7 milhões
25%
Europa, Ásia Central
54 000
320 000
17%
Médio Oriente, Norte de
África
7000
100 000
7%
Total
2,9 milhões
9,7 milhões
31%
20
Grupos-alvo
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Directrizes de teste: Quem deverá
fazer o teste?
•
A despistagem do VIH é recomendada a mulheres
nos seguintes contextos:1,2
•
•
•
•
•
Clínicas de saúde sexual
Clínicas de pré-natal
Programas de toxicodependência
Serviços de saúde prestados a pessoas com diagnóstico
de tuberculose, linfoma e hepatite B ou C
Ponderação de testes em todos os contextos de
prestação de cuidados de saúde, em regiões de
elevada seroprevalência1,2
22
Directrizes de teste: Quem deverá
fazer o teste?
•
O teste do VIH deverá ser recomendado como
rotina a mulheres:1,2
• A quem tenha sido diagnosticada uma infecção
sexualmente transmissível
• Com um parceiro sexual seropositivo
• Que tenham tido contacto sexual com um homem que
tenha relações sexuais com homens
• Com um historial de toxicodependência ou com um
parceiro actual ou anterior com historial de
toxicodependência
• Oriundas de países com elevada seroprevalência do VIH
• Que tenham tido contacto sexual com um indivíduo
oriundos de países com elevada seroprevalência do VIH
• Que se apresente para receber cuidados de saúde em
contextos em que o VIH faça parte do diagnóstico
diferencial
23
Directrizes de teste: Doenças
indicadoras clínicas
Doenças
definidoras de sida
Neurologia
•
•
•
•
Toxoplasmose
cerebral*
Linfoma cerebral
primário
Meningite
criptocócica*
Leucoencefalopatia
multifocal
progressiva
Suspeita de infecção por VIH
•
•
•
•
•
•
•
•
Oncologia
•
Linfoma não-Hodgkin
•
•
•
•
24
Meningite asséptica / encefalite*
Abcesso cerebral
Lesão ocupando espaço de causa
desconhecida
Sindroma de Guillain-Barré
Mielite transversa
Neuropatia periférica
Demência
Leucoencefalopatia
Carcinoma anal / displasia intraepitelial anal
Cancro da cabeça e do pescoço
Linfoma de Hodgkin
Doença de Castleman
Directrizes de teste: Doenças
indicadoras clínicas (cont.)
Doenças
definidors de Sida
Gastroenterologia
Suspeita de infecção por
VIH
•
•
•
•
•
•
Oftalmologia
•
Retinite por
citomegalovírus
•
•
ORL
•
•
•
25
Candidíase oral*
Leucoplasia oral pilosa
Diarreira crónica inexplicada
Perda de peso inexplicada
Salmonella, Shigella or
Campylobacter
Infecção por hepatite B ou C*
Patologia infecciosa da retina,
incluíndo vírus do herpes e
toxoplasma
Retinopatia inexplicada
Linfoadenopatia inexplicada
Parotite crónica
Quistos linfoepiteliais na
parótida
Directrizes de teste: Doenças
indicadoras clínicas (cont.)
Doenças definidoras
de Sida
Foro
respiratório
•
•
Suspeita de infecção por VIH
•
Tuberculose*
Pneumocistose*
•
Hematologia
Pneumonia bacteriana
Aspergilose
•
Qualquer discrasia sanguínea inexplicada,
incluindo: trombocitopénia*, neutropénia,
linfopénia
Ginecologia
•
Cancro cervical
•
Neoplasia intraepitelial cervical (de grau 2 ou
superior) ou vaginal
Dermatologia
•
Sarcoma de Kaposi *
•
Dermatite seborreica aguda / recalcitrante ou
psoríase
Herpes zoster recorrente ou
multidermátomo*
•
•
Outros
•
•
•
26
Infecção primária por VIH
Pirexia inexplicada
Linfadenopatia de origem desconhecida*
Qualquer doença sexualmente transmitida*
Directrizes de teste: Quem deverá
fazer o teste?
•
Bebés, crianças e mulheres jovens1
• Testar se se considerar correrem riscos sérios de
seropositividade, entre os quais os seguintes casos:
•
•
•
•
•
•
•
•
Com pais ou irmãos seropositivos
Cuja mãe tenha recusado ser testada durante a gravidez
De alto risco e que se apresentem para acolhimento ou
adopção
Provenientes de países com elevada prevalência do VIH
Com sinais ou sintomas de VIH
Sujeitos a despistagem de imunodeficiência congénita
Submetidos a profilaxia pós-exposição ao VIH
Com historial de abuso sexual
27
Protocolos, métodos
e locais de teste
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Directrizes de teste: Frequência do
rastreio
Recomendada repetição do teste a:1
Mulheres seronegativas mas
com eventual exposição recente
Dentro de 7 dias
Anualmente ou com maior
Utilizadoras de drogas injectáveis frequência se houver sintomas de
infecção primária por VIH
Mulheres em cuidados prénatais que recusem ser
testadas na consulta de
admissão (ou seronegativas
mas com com factores de
risco de infecção)
Mulheres em trabalho de parto
que se apresentem pela
primeira vez
Disponibilizar novamente às 36
semanas de gestação.
Ponderar teste rápido (POCT) para
o recém-bebé, caso a mãe continue
a recusar o teste
Disponibilização de
POCT
29
Directrizes de teste: Que teste
utilizar?
Testes de 4ª geração
• Requer amostra de sangue
• Identifica anticorpos do VIH e
antigénio p24
• Elevado rigor
• Amostra enviada para
análise laboratorial
• Atraso nos resultados
30
Teste rápido – Point-of-Care
Test (POCT)
• Requer picada no dedo ou
amostra de esfregaço oral
• Sensibilidade e
especificidade reduzidas face
aos testes de 4ª geração
(possibilidade de resultado
falso positivo)
• Testes realizados no local
• Resultados dentro de
minutos
C
rg
az
ia
aq
ui
st
ão
M
ol
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Po
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ça
gi
ca
Fr
an
B
él
tr
ia
ân
ia
Á
us
A
lb
Número de pessoas submetidas
a testes do VIH, por 1000 habitantes
Acesso a testes na Europa e no
Canadá
300
250
200
150
100
50
0
31
Locais que disponibilizam testes do VIH
Centros de rastreio do VIH
Clínicas de saúde sexual
Comum
Clínicas de pré-natal
Centros de Saúde*
Serviços de rastreio de TB
ONG
32
Menos comum
Realização de testes na comunidade
•
•
•
O teste do VIH era anteriormente apenas
disponibilizado nos serviços de saúde
Desde o surgimento das novas tecnologias de
rastreio, há uma actual tendência para a
disponibilização de testes na comunidade
Vantagens1
• Poderá ser a opção preferencial dos doentes
• Não requer que os doentes estejam inscritos no centro de
saúde
• Poderá ser direccionado para o rastreio de mulheres
• Menor estigmatização
• As mulheres poderão ter mais facilidade em revelar
comportamentos de risco a pessoal não médico
33
Aconselhamento
pré-teste e pós-teste
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Directrizes de teste:
Aconselhamento pré-teste





O objectivo primordial é obter o
consentimento informado para a realização
do teste
O consentimento é obrigatório
Normalmente não é necessário um
aconselhamento de longa duração
Há que dar à doente o tempo que for
necessário para tomar a sua decisão
Tentar compreender os motivos da recusa
35
Directrizes de teste:
Aconselhamento pré-teste
Como serão
transmitidos os
resultados
Disponibilidade de
tratamento
Diferença entre
VIH e sida
Tópicos de
discussão
Eventual
necessidade
de revelar o
resultado
positivo a
terceiros
Benefícios de
conhecer o
estatuto
serológico
Natureza do teste de
anticorpos do VIH
- processo de
seroconversão
- período de janela para
a realização do teste
Directrizes de teste:
Aconselhamento pós-teste
Os locais de teste deverão dispor de:
 Um método consensual para a
comunicação dos resultados à data de
realização dos testes
 Sistemas que permitam lembrar os doentes
que tenham testado positivo e que não
compareçam para levantar os resultados
 Uma relação estabelecida com centros de
encaminhamento para tratamento
37
Obstáculos de comunicação
•
Poderá ser necessária ajuda adicional caso
se verifique:
• Barreiras de tipo linguístico
• Problemas de tipo cultural
• Dificuldades de aprendizagem
• Problemas de saúde mental
38
Directrizes de teste: Resultado
‘negativo’ – o “período de janela”
•
HIV-
O resultado é
tranquilizante,
MAS . . .
o período de
janela significa
que
39
O indivíduo terá de ser:
• Novamente testado caso
tenham decorrido menos
de 3 meses desde o
último episódio de risco
• Aconselhado no
sentido de evitar mais
práticas de risco
Directrizes de teste: Resultado positivo
•
Os resultados
deverão ser
comunicados:
HIV+
• Claramente, com
cuidado e
pessoalmente
• Pelo clínico que
realizou o teste –
não por um
terceiro
• Num ambiente
privado e
confidencial
O indivíduo terá de ser:
• Encaminhado de
imediato para
terapêutica e serviços
• Instruído sobre como
prevenir a infecção de
terceiros, sobretudo
de um parceiro
seronegativo
• Avaliado quanto ao
seu estado
imunológico
• Dotado de apoio
psicológico
40
Revelação e confidencialidade entre
médico e doente
•
•
Questões relativas ao
doente
Questões relativas ao
médico
• Comportamento a
• Salvaguardar a
adoptar para reduzir o
confidencialidade do
risco de infecção de
doente, a menos que
parceiros
circunstâncias especiais
exijam a divulgação
• Necessidade de
profilaxia pós-exposição
• Possibilidade de
para os parceiros
responsabilização dos
médicos pela não
• Obstáculos: receio de
revelação
situações de violência,
abandono, isolamento/
• Embora possa ser
discriminação social,
obrigatória, a revelação
receio de perder o apoio
sem o consentimento da
do parceiro
mulher poderá destruir a
relação médico-doente
• Criminalização da
transmissão do VIH
Os aconselhamentos pré-teste e pós-teste
deverão abordar a questão da revelação
41
Estudos de caso
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Estudo de caso: Mulheres emigrantes
grávidas, não submetidas a teste
•
Mulher de 24 anos apresenta-se aos serviços de
pré-natal
• Grávida de 29 semanas
• Recentemente emigrada de África
• Historial de violência por parte do marido, actual
toxicodependente
• Nunca se submeteu ao teste do VIH
•
Mulher recusa-se a ser submetida ao teste do VIH
Como gerir a situação desta mulher? Que questões
debater com ela durante o aconselhamento pré-teste?
Poderá e deverá ela ser persuadida a fazer o teste?
Deverá o bebé ser testado à nascença?
43
Estudo de caso: Resultado díspar de
teste do VIH
•
Mulher de 33 anos e parceiro do sexo masculino
submetem-se a testes do VIH antes de interromper
o uso do preservativo para planear uma família
•
O resultado da mulher é seropositivo
e o do homem é seronegativo
•
A mulher recusa-se a informar o parceiro da sua
seropositividade, por receio de ser abandonada
Para além da gestão do diagnóstico e da eventual
gravidez, que outras questões há a ponderar?
44
Revelação e
confidencialidade
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Questões a ponderar
Revelação e confidencialidade entre médico e doente
• Muitas directrizes nacionais salvaguardam a
confidencialidade em relação aos doentes, exceptuando
em circunstâncias especiais
• O aconselhamento pré-teste e pós-teste deverá analisar
abertamente o resultado seropositivo e propor o modo
como as pessoas deverão preparar-se para receber “más
notícias”
• Casos de criminalização de doentes seropositivos
responsáveis pela infecção de terceiros, e de responsabilização criminal de médicos por não revelação
• A revelação sem o consentimento da mulher poderá ser
obrigatória, mas poderá ter consequências negativas
gravosas no que diz respeito à confiança na relação entre
doente e médico
46
Criminalização da
transmissão do VIH
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Criminalização da transmissão do VIH
•
Em muitas jurisdições, a Lei não é clara nesta matéria
•
É improvável que alguém possa vir a ser processado de
forma ética e bem sucedida pela transmissão não intencional
do VIH
•
Houve algumas condenações na Europa, no âmbito de casos
raros em que os indivíduos não tinham consciência do seu
estado, nomeadamente :
• Escócia
Processo Stephen Kelly (julgamento Glenochil) – Março de 2001
(Jurisprudência Escocesa)
•
Condenado por “lesão negligente” da anterior parceira
• Inglaterra
•
•
Mohammed Dica, Novembro de 2003
Ofensa gravosa à integridade física por infecção deliberada de duas
mulheres com VIH
• Condenação confirmada em segundo julgamento de Março de 2005
48
Conclusões
•
O acesso cada vez maior aos testes do VIH irão
permitir a mais mulheres beneficiarem de
tratamento para si próprias e para as suas famílias
•
No entanto, deverá ser prestado apoio adequado
às mulheres, devido ao estigma associado ao
diagnóstico do VIH
•
O processo de consentimento e a divulgação dos
resultados deverão ser conduzidos com o máximo
cuidado
•
Os testes têm de ser realizados num contexto
informado, voluntário e de apoio
49
Obrigado pela
atenção
Há perguntas?