INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
AGUDA EM GATOS
Rafael Fighera
Laboratório de Patologia Veterinária
Hospital Veterinário Universitário
Universidade Federal de Santa Maria
Quando se suspeita de insuficiência
hepática aguda?
“Se suspeita de insuficiência hepática aguda
pela presença de determinados sinais clínicos.”
SUSPEITANDO DE INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA AGUDA EM GATOS
Sinais clínicos de insuficiência
hepática aguda em gatos
Icterícia
Inapetência  anorexia
Apatia
Vômito
Diarreia
 desidratação
Hemorragia
Distúrbios neurológicos
Perda de peso rápida
Presença de líquido abdominal
Sinais clínicos de insuficiência
hepática aguda em gatos
Icterícia
Inapetência  anorexia
Apatia
Vômito
Diarreia
 desidratação
Hemorragia*
Distúrbios neurológicos
Perda de peso rápida
Presença de líquido abdominal
*O tipo de hemorragia auxilia muito na diferenciação da doença por detrás da IHA.
Por que ocorre hemorragia na IHA?
“Basicamente porque os hepatócitos necróticos
liberam grande quantidade de fator
tecidual (fator III) para
a circulação.”
Mas isso não causaria trombose?
Ou seja, o contrário?
“Causa trombose por todo o corpo, ou seja, CID e sua
consequência mais devastadora, a coagulopatia
de consumo.”
Existe outro mecanismo para a
hemorragia na IHA?
“Sim, a hemorragia também ocorre porque a meia
vida das proteínas de coagulação, principalmente
do fator VII, é muito curta.”
Hemostasia secundária
Proteínas da coagulação produzidas no fígado
I*: 48-72 horas
II*: 48-72 horas
V*: 12-24 horas
VII*: 1-6 horas
VIII**: 12-40 horas
IX*: 20-24 horas
X*: 32-48 horas
XI*: 48-72 horas
XII**: 48-72 horas
XIII*: 120-288 horas
*Produzidas por hepatócitos.
** Produzidas por células endoteliais.
Sinais clínicos de insuficiência
hepática aguda em gatos
Icterícia
Inapetência  anorexia
Apatia
Vômito
Diarreia
 desidratação
Hemorragia
Distúrbios neurológicos
Perda de peso rápida
Presença de líquido abdominal
Por que ocorrem sinais clínicos
neurológicos na IHA*?
“Encefalopatia hepática aguda”
*Alguns autores descrevem esses casos como insuficiência hepática fulminante.
O que é encefalopatia hepática aguda?
“Encefalopatia hepática aguda é a expressão utilizada para descrever um
conjunto de sinais clínicos neurológicos que ocorrem em pacientes
com insuficiência hepática aguda e que decorrem da incapacidade
do fígado em transformar amônia em ureia devido à lesão
hepatocelular massiva e não pela ocorrência de desvios
portossistêmicos.”
Sinais clínicos de insuficiência
hepática aguda em gatos
Icterícia
Inapetência  anorexia
Apatia
Vômito
Diarreia
 desidratação
Hemorragia
Distúrbios neurológicos
Perda de peso rápida
Presença de líquido abdominal
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
AGUDA EM GATOS
Rafael Fighera
Laboratório de Patologia Veterinária
Hospital Veterinário Universitário
Universidade Federal de Santa Maria
Como se diagnostica a insuficiência
hepática aguda?
“Se diagnostica a insuficiência hepática aguda
pela presença de determinados achados
laboratoriais.”
DIAGNOSTICANDO A INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA AGUDA EM GATOS
Quais exames fazer para diagnosticar a
insuficiência hepática aguda?
Hematologia
hemograma completo
coagulograma
Bioquímica clínica
sérica ou plasmática
Exame comum de urina
Quais exames fazer para diagnosticar a
insuficiência hepática aguda?
Hematologia
hemograma completo
coagulograma
Bioquímica clínica
sérica ou plasmática
Exame comum de urina
Gato, fêmea, SRD, 4 anos
Hemograma
Leucócitos totais (/mm3)
25.800
(5.500-19.500)
Neutrófilos seg. (35%-75%) 85%
(2.500-12.500)
21.930
Bastonetes (0%-3%)
1%
(0-300)
258
Linfócitos (20%-55%)
9%
(1.500-7.000)
2.322
Monócitos (1%-4%)
5%
(0-850)
1.290
Eosinófilos (2%-12%)
(0-1.500)
Basófilos (raros)
(raros)
-
Eritrócitos (x106/mm3)
(5,00-10,00)
Hemoglobina (g/dl)
(8,0-15,0)
Hematócrito (%)
(24-45)
VCM (fl)
(39,0-55,0)
CHCM (%)
(30,0-36,0)
7,5
12,0
35
46,7
34,3
Neutrófilos hipersegmentados: +++
Plasma ictérico: +++
Gato, macho, Siamês, 2 anos
Hemograma
Leucócitos totais (/mm3)
25.000
(5.500-19.500)
Neutrófilos seg. (35%-75%) 75%
(2.500-12.500)
18.750
Bastonetes (0%-3%)
8%
(0-300)
2.000
Linfócitos (20%-55%)
14%
(1.500-7.000)
3.500
Monócitos (1%-4%)
2%
(0-850)
500
Eosinófilos (2%-12%)
1%
(0-1.500)
250
Basófilos (raros)
(raros)
-
Eritrócitos (x106/mm3)
(5,00-10,00)
Hemoglobina (g/dl)
(8,0-15,0)
Hematócrito (%)
(24-45)
VCM (fl)
(39,0-55,0)
CHCM (%)
(30,0-36,0)
Plasma ictérico: +++
8,9
13,5
42
47,2
32,1
Quais exames fazer para diagnosticar a
insuficiência hepática aguda?
Hematologia
hemograma completo
coagulograma
Bioquímica clínica
sérica ou plasmática
Exame comum de urina
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática aguda de gatos
Achados da bioquímica clínica
Alanina aminotransferase* (ALT) →
Aumento leve a acentuado na atividade da ALT
Fosfatase alcalina (FAL) e gama-glutamil transferase (GGT)
Aumento leve a acentuado da FAL/GGT
Bilirrubina total (BT) e frações
Aumento leve a acentuado da BT, BD e BI
*Pode-se determinar também a aspartato aminotransferase (AST).
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática aguda de gatos
Achados da bioquímica clínica
Alanina aminotransferase* (ALT) →
Aumento leve a acentuado na atividade da ALT
Fosfatase alcalina (FAL) e gama-glutamil transferase (GGT)
Aumento leve a acentuado da FAL/GGT
Bilirrubina total (BT) e frações
Aumento leve a acentuado da BT, BD e BI
*Pode-se determinar também a aspartato aminotransferase (AST).
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática aguda
Achados da bioquímica clínica
Alanina aminotransferase (ALT)
É hepatoespecífica*
Meia vida de 2,5 dias
Aumento ocorre em 24-48 horas após necrose hepática
Aumento de 100 ou mais vezes após necrose hepática
Pico de aumento ocorre em 5 dias após necrose hepática
Declínio ocorre em 2-3 semanas após necrose hepática
*Alguns autores relatam aumentos em casos de necrose muscular.
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática aguda
Achados da bioquímica clínica
Aspartato aminotransferase (AST)
Não é hepatoespecífica*
Meia vida de 5-12 horas
*Também aumenta em casos de necrose muscular, necrose cardíaca e hemólise.
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática aguda
Achados da bioquímica clínica
Diferenças entre ALT e AST
Maior especificidade hepática da ALT
Maior meia vida da ALT
Maior grau de aumento da ALT
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática aguda de gatos
Achados da bioquímica clínica
Alanina aminotransferase (ALT)
Aumento leve a acentuado na atividade da ALT
Fosfatase alcalina (FAL) e gama-glutamil transferase (GGT) →
Aumento leve a acentuado da FAL/GGT
Bilirrubina total (BT) e frações
Aumento leve a acentuado da BT, BD e BI
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática aguda
Achados da bioquímica clínica
Fosfatase alcalina (FAL)
Formada por isoenzimas*, principalmente L-FAL**
Meia vida de 6 horas
Baixo depósito em hepatócitos
*Presentes em fígado, rins, intestinos, ossos e placenta.
**Isoenzima hepática.
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática aguda
Achados da bioquímica clínica
Gama-glutamil transferase (GGT)
Não é hepatoespecífica*
Aumento de até 2 vezes após necrose hepática
Aumento de 2-3 vezes após o uso de anticonvulsivante
Aumento de 4-7 vezes após o uso de corticoide por uma semana
Aumento >10 vezes após o uso de corticoide por duas semanas
*Presente em fígado, rins, pâncreas, músculo esquelético, pulmões, baço e eritrócitos.
Por que se utiliza a GGT no diagnóstico
da IH em gatos?
“Por que a fosfatase alcalina é um marcador pouco
sensível no diagnóstico da insuficiência
hepática crônica nessa espécie.”
Por que se utiliza a GGT no diagnóstico
da IH em gatos?
Sensibilidade
GGT > FAL (86% versus 50%)
Especificidade
FAL > GGT (93% versus 67%)
Por que a FAL é menos sensível e mais
específica no diagnóstico da IH em gatos?
Menos sensível
Meia vida de 6 horas*
Possui menor depósito hepático da enzima
Mais específica
Basicamente não sofre influência do corticoide
*Meia vida de 70 horas no cão.
Valores de referência para
bioquímica clínica de gatos
ALT: 30 – 100 U/l
AST: 14 – 38 U/l
FAL: 6 – 106 U/l
GGT: 0 – 1 U/l
Bilirrubina total: 0 – 0,3 mg/dl
Ureia: 17 – 32 mg/dl
Creatinina: 0,9 – 2,1 mg/dl
PPT: 6 – 8 g/dl
Albumina: 2,3 – 3,9 g/dl
Globulina: 2,9 – 4,4 g/dl
Quais exames fazer para diagnosticar a
insuficiência hepática aguda?
Hematologia
hemograma completo
coagulograma
Bioquímica clínica
sérica ou plasmática
Exame comum de urina
Achados laboratoriais na
insuficiência hepática aguda
Achados do exame comum de urina
Amarelo-escura a marrom-clara
Límpida
Densidade normal
pH ácido
Bilirrubinúria
Presença de cristais de bilirrubina
Presença de agulhas de tirosina
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
AGUDA EM GATOS
Rafael Fighera
Laboratório de Patologia Veterinária
Hospital Veterinário Universitário
Universidade Federal de Santa Maria
Como se diagnostica a doença por detrás
da insuficiência hepática aguda?
“Se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática
aguda pela associação dos achados clínicos extra-hepáticos
com os resultados laboratoriais e/ou através da
determinação das lesões hepáticas
por biópsia.”
DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR
DETRÁS DA INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA AGUDA
EM GATOS
Lesões e doenças associadas à
insuficiência hepática aguda em gatos
Lipidose hepática (40%)
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica* (26,7%)
Peritonite infecciosa felina (20%)
Síndrome colangite-colângio-hepatite
Colangite supurativa (6,7%)
Calicivirose felina (3,3%)
Toxoplasmose (3,3%)
*SIRS (previamente sepse).
DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR
DETRÁS DA IHA EM GATOS
(EPIDEMIOLOGIA)
Idade
Filhote
(até 1 ano)
↓
↓
Adulto
(entre 1-9 anos)
↓
↓
Idoso
(10 anos ou mais)
↓
↓
↓
↓
↓
SIRS
PIF
calicivirose
lipidose
SIRS
colangite
calicivirose
toxoplasmose
PIF
lipidose
SIRS
colangite
PIF
toxoplasmose
DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR
DETRÁS DA IHA EM GATOS
(SINAIS CLÍNICOS)
Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação
da doença por detrás da insuficiência
hepática aguda
Febre
Hemorragia
Mucosas e pele
Melena ou hematoquezia
Hematêmese
Obesidade associada à anorexia
Hepatomegalia
Encefalopatia hepática aguda
Presença de líquido cavitário
Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação
da doença por detrás da insuficiência
hepática aguda
Febre
Hemorragia
Mucosas e pele
Melena ou hematoquezia
Hematêmese
Obesidade associada à anorexia
Hepatomegalia
Encefalopatia hepática aguda
Presença de líquido cavitário
Febre
Sim
(>39oC)
↓
↓
Não
(≤39oC)
↓
↓
↓
↓
SIRS
PIF*
colangite**
calicivirose
toxoplasmose
lipidose
colangite**
*PIF é associada a febre ondulante,
persistente e não responsiva aos antibióticos.
**Febre é vista em quase 75% dos
casos de colangite supurativa.
Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação
da doença por detrás da insuficiência
hepática aguda
Febre
Hemorragia
Mucosas e pele
Melena ou hematoquezia
Hematêmese
Obesidade associada à anorexia
Hepatomegalia
Encefalopatia hepática aguda
Presença de líquido cavitário
Hemorragias
Sim
↓
↓
↓
Não
↓
↓
↓
lipidose*
calicivirose**
SIRS
PIF
colangite
calicivirose
toxoplasmose
*Lipidose hepática cursa com tendência ao sangramento em cerca de 55% dos casos.
**Febre hemorrágica (ou doença sistêmica virulenta) causa hemorragia em 30%-40% dos casos.
Por que ocorre hemorragia na lipidose hepática?
“Porque os hepatócitos degenerados
sintetizam fatores de coagulação
alterados (PIAVK).”
O que são PIAVK*?
“PIAVK são fatores de coagulação vitamina
K dependentes (II, VII, IX e X) não
funcionais, pois não receberam um
carbono nos resíduos glutamil.”
*Proteínas induzidas pelo antagonismo da vitamina K.
Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação
da doença por detrás da insuficiência
hepática aguda
Febre
Hemorragia
Mucosas e pele
Melena ou hematoquezia
Hematêmese
Obesidade associada à anorexia
Hepatomegalia
Encefalopatia hepática aguda
Presença de líquido cavitário
Obesidade associada à anorexia
Sim*
↓
↓
↓
Não
↓
↓
↓
lipidose
SIRS
PIF
colangite
calicivirose
toxoplasmose
*Por pelo menos 15 dias ou perda de pelo
menos 25% do peso corporal original.
Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação
da doença por detrás da insuficiência
hepática aguda
Febre
Hemorragia
Mucosas e pele
Melena ou hematoquezia
Hematêmese
Obesidade associada à anorexia
Hepatomegalia
Encefalopatia hepática aguda
Presença de líquido cavitário
Hepatomegalia
Sim
Não
↓
↓
↓
↓
↓
↓
lipidose
colangite
SIRS
SIRS
PIF
colangite
calicivirose
toxoplasmose
Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação
da doença por detrás da insuficiência
hepática aguda
Febre
Hemorragia
Mucosas e pele
Melena ou hematoquezia
Hematêmese
Obesidade associada à anorexia
Hepatomegalia
Encefalopatia hepática aguda
Presença de líquido cavitário
Encefalopatia hepática aguda
Sim
↓
↓
↓
Não
↓
↓
↓
lipidose
SIRS
PIF
colangite
calicivirose
toxoplasmose
Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação
da doença por detrás da insuficiência
hepática aguda
Febre
Hemorragia
Mucosas e pele
Melena ou hematoquezia
Hematêmese
Obesidade associada à anorexia
Hepatomegalia
Encefalopatia hepática aguda
Presença de líquido cavitário
Liquido cavitário
(ascite ou peritonite)
Sim
↓
↓
↓
Não
↓
↓
↓
lipidose*
PIF**
SIRS
PIF
colangite
calicivirose
toxoplasmose
*Transudato.
**Exsudato.
DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR
DETRÁS DA IHA EM GATOS
(ACHADOS LABORATORIAIS)
Hemograma
(neutrofilia simples ou desvio à esquerda)
Sim
↓
↓
↓
Não
↓
↓
↓
SIRS
PIF
colangite*
calicivirose
toxoplasmose
lipidose
**Esses achados ocorrem em cerca de 90%
dos casos de colangite supurativa.
Gato, macho, Siamês, 2 anos
Hemograma
Leucócitos totais (/mm3)
25.000
(5.500-19.500)
Neutrófilos seg. (35%-75%) 75%
(2.500-12.500)
18.750
Bastonetes (0%-3%)
8%
(0-300)
2.000
Linfócitos (20%-55%)
14%
(1.500-7.000)
3.500
Monócitos (1%-4%)
2%
(0-850)
500
Eosinófilos (2%-12%)
1%
(0-1.500)
250
Basófilos (raros)
(raros)
-
Eritrócitos (x106/mm3)
(5,00-10,00)
Hemoglobina (g/dl)
(8,0-15,0)
Hematócrito (%)
(24-45)
VCM (fl)
(39,0-55,0)
CHCM (%)
(30,0-36,0)
Plasma ictérico: +++
8,9
13,5
42
47,2
32,1
Hemograma
(desvio à direita)
Sim
↓
↓
↓
Não
↓
↓
↓
lipidose
lipidose
SIRS
PIF
colangite
calicivirose
toxoplasmose
Gato, fêmea, SRD, 4 anos
Hemograma
Leucócitos totais (/mm3)
25.800
(5.500-19.500)
Neutrófilos seg. (35%-75%) 85%
(2.500-12.500)
21.930
Bastonetes (0%-3%)
1%
(0-300)
258
Linfócitos (20%-55%)
9%
(1.500-7.000)
2.322
Monócitos (1%-4%)
5%
(0-850)
1.290
Eosinófilos (2%-12%)
(0-1.500)
Basófilos (raros)
(raros)
-
Eritrócitos (x106/mm3)
(5,00-10,00)
Hemoglobina (g/dl)
(8,0-15,0)
Hematócrito (%)
(24-45)
VCM (fl)
(39,0-55,0)
CHCM (%)
(30,0-36,0)
7,5
12,0
35
46,7
34,3
Neutrófilos hipersegmentados: +++
Plasma ictérico: +++
Hemograma
(linfopenia)
Sim
↓
↓
↓
Não
↓
↓
↓
PIF
toxoplasmose
calicivirose
lipidose
SIRS
colangite
PIF
toxoplasmose
calicivirose
Gato, macho, Persa, 10 meses
Hemograma
Leucócitos totais (/mm3)
22.000
(5.500-19.500)
Neutrófilos seg. (35%-75%) 77%
(2.500-12.500)
16.940
Bastonetes (0%-3%)
5%
(0-300)
1.100
Linfócitos (20%-55%)
5%
(1.500-7.000)
1.100
Monócitos (1%-4%)
12%
(0-850)
2.640
Eosinófilos (2%-12%)
1%
(0-1.500)
220
Basófilos (raros)
(raros)
-
Eritrócitos (x106/mm3)
(5,00-10,00)
Hemoglobina (g/dl)
(8,0-15,0)
Hematócrito (%)
(24-45)
VCM (fl)
(39,0-59,0)
CHCM (%)
(30,0-36,0)
Plasma ictérico: ++
4,4
6,0
20
45,4
30,0
Hemograma
(anemia arregenerativa)
Sim
↓
↓
↓
Não
↓
↓
↓
PIF
SIRS
toxoplasmose
lipidose
SIRS
colangite
calicivirose
toxoplasmose
Gato, macho, Persa, 10 meses
Hemograma
Leucócitos totais (/mm3)
22.000
(5.500-19.500)
Neutrófilos seg. (35%-75%) 77%
(2.500-12.500)
16.940
Bastonetes (0%-3%)
5%
(0-300)
1.100
Linfócitos (20%-55%)
5%
(1.500-7.000)
1.100
Monócitos (1%-4%)
12%
(0-850)
2.640
Eosinófilos (2%-12%)
1%
(0-1.500)
220
Basófilos (raros)
(raros)
-
Eritrócitos (x106/mm3)
(5,00-10,00)
Hemoglobina (g/dl)
(8,0-15,0)
Hematócrito (%)
(24-45)
VCM (fl)
(39,0-59,0)
CHCM (%)
(30,0-36,0)
Plasma ictérico: ++
4,4
6,0
20
45,4
30,0
Bioquímica sérica
FAL elevada*, FAL elevada*, FAL/GGT
GGT normal GGT normal normais
ALT/AST
ALT/AST ALT/AST
elevadas
normais
normais
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
lipidose
lipidose
PIF
FAL/GGT
normais
ALT/AST
elevadas
↓
↓
FAL/GGT
elevadas
ALT/AST
normais
↓
↓
FAL/GGT
elevadas
ALT/AST
elevadas
↓
↓
↓
↓
↓
calicivirose colangite colangite
PIF
SIRS
SIRS
toxoplasmose
*Pelo menos 80% dos gatos apresentam aumento de
duas ou mais vezes. Pelo menos 55% apresentam
aumento de cinco ou mais vezes.
Qual o diagnóstico mais provável quando o
aumento das enzimas hepáticas estão associadas
ao aumento das enzimas pancreáticas?
“Tríade felina.”
O que é tríade felina?
“Tríade felina é a expressão utilizada para
definir um processo inflamatório que envolve
o fígado, o pâncreas e o duodeno.”
*Em um grande estudo observou-se envolvimento do fígado (100%),
duodeno (83%) e pâncreas (50%).
Quando se suspeita de tríade felina?
“Quando além das manifestações hepáticas, um
gato manifesta sinais clínicos e achados
laboratoriais de pancreatite*.”
*Principalmente elevação da lipase pancreática felina.
Por que a triadite só ocorre em gatos?
“Porque o gato sempre possui o ducto pancreático e,
apenas ocasionalmente, o ducto pancreático
acessório, e o cão sempre possui o ducto
pancreático acessório e, apenas ocasionalmente, o
ducto pancreático. Dessa forma, como o ducto
pancreático se une ao colédoco e desemboca na
papila duodenal maior e o ducto pancreático
acessório desemboca solitariamente na papila
duodenal menor, o gato torna-se predisposto a
inflamar concomitantemente ambos os órgãos por
via ascendente, mas o cão não.”
Por que a triadite só ocorre em gatos?
“Porque o gato é uma espécie animal que comumente
vomita para eliminar bolas de pelos. Essa caracterísica
fisiológica específica faz com que bactérias ascendam via
ampola hepatopancreática e colonizem o
fígado e o pâncreas de alguns gatos.”
Quais as bactérias que
ascendem pelo colédoco?
Escherichia coli
Enterococcus spp.
Clostridium spp.
Bacteroides spp.
Actinomyces spp.
Streptococcus spp. α-hemolíticos
Helicobacter spp.