RBTI / Artigo Original
Influência da Posição Corporal na Medida da
Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e da Pressão
Expiratória Máxima (PEmáx) em Voluntários Adultos Sadios*
Influency of Body Position in the Measurement of Maximal Inspiratory Pressure
(PImax) and Maximal Expiratory Pressure (PEmax) in Adult Healthy Volunteers.
Augusto César Roquejani1, Sebastião Araújo2, Rosmari Aparecida R. A. de Oliveira1,
Desanka Dragosavac2, Antônio L. E. Falcão2, Renato G. G. Terzi2, Carolina Kousour3.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Measurements of PImax and PEmax are useful to evaluate respiratory muscle strength.
However, the effects of body position on these variables are not well established in the literature. The objective of this study
was to evaluate the influence of different body positions on PImax and PEmax values.
METHODS: Prospective, open label study, in which 50 adult healthy volunteers (25 males e 25 females), aging 18-55 years,
were evaluated in seven different positions [sitting (PRE), Trendlemburg (TREND), prone, 0º, right lateral (RLD) and left
lateral (LLD) decubitus and 45º]. The influence of gender on these variables was also analyzed.
RESULTS: The greatest PImax value (mean ± SD) was -79.4 ± 21.7 cmH2O at 45º in females and -82.8 ± 21.3 cmH2O at
RLD in males (p=NS) and the smallest at TREND (-64,3 ± 21.6 cmH2O versus -79.1 ± 22,3 cmH2O; p < 0.05). PEmax values
were ever greater in males than in females (p < 0.0001), without influence of body position.
CONCLUSIONS: In adult healthy volunteers, some body positions and gender have had significant influence on PImax
values. Otherwise, PEmax were influenced only by gender.
Key Words: Body Position, PImax, PEmax.
O
s efeitos da posição corporal na mecânica ventilatória e nas trocas gasosas pulmonares têm sido motivos de estudos há várias décadas, tanto em indivíduos normais1-3 quanto em pacientes com as mais variadas afecções respiratórias, sejam primárias ou secundárias, incluindo
doença pulmonar obstrutiva crônica4-5, pós-operatório de
toracotomia6, pós-operatório de cirurgias gerais7, obesidade
mórbida8, pós-operatório de laparotomia9 e pacientes com
insuficiência respiratória aguda em uso de suporte ventilatório mecânico10. No entanto, os estudos não são consensuais
quanto à intensidade ou à importância da influência dos diversos decúbitos na função respiratória, havendo até resultados bastante divergentes entre si7,9.
As medidas da PImáx e da PEmáx, habitualmente realizadas à beira do leito com o auxílio de um manovacuômetro,
são procedimentos simples, rotineiros e úteis na avaliação de
pacientes graves numa unidade de terapia intensiva (UTI),
seja quando há indicação de suporte ventilatório mecânico
ou se cogita o seu desmame. Valores da PImáx superiores a
-25 cmH2O prevêem o sucesso do desmame ventilatório, ao
passo que valores inferiores à -20 cmH2O indicam invariavelmente o seu insucesso11. Embora seja fato reconhecido que a
posição corporal modifica as distribuições da ventilação e da
perfusão pulmonares, além de interferir na mecânica respiratória, a literatura é escassa e até mesmo contraditória, no que
se refere à influência dos diferentes decúbitos nos valores da
PImáx e da PEmáx2,8,12-14.
Dessa forma, considerando-se que os diferentes decúbitos tradicionalmente utilizados para o posicionamento de pacientes durante as manobras fisioterápicas podem interferir
na mecânica ventilatória, o objetivo do presente trabalho foi
avaliar a influência de diversas posições corporais nos valores
das pressões respiratórias máximas, em voluntários adultos
sadios, para se obter um padrão de normalidade em nosso
serviço.
Método
O presente protocolo foi aprovado pelo Comitê Institucional de Ética em Pesquisa, sob parecer nº 201/2002.
Trata-se de um estudo prospectivo e aberto, desenvolvido
com 50 (cinqüenta) indivíduos voluntários sadios, incluindo médicos, fisioterapeutas e enfermeiros, no Hospital das
Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP), no mês de outubro de 2002.
Como critérios de inclusão foram considerados aptos a
participar da pesquisa, indivíduos com idade entre 18 e 55
anos, de ambos os sexos, sem antecedentes de doenças pulmonares e/ou neuromúsculo-esqueléticas. Os critérios de exclusão foram sinais ou sintomas de infecção respiratória agu-
1. Fisioterapeuta e Supervisor do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória da UTI-HC-UNICAMP,
2. Docente do Departamento de Cirurgia, Disciplina Fisiologia e Metabologia Cirúrgica, FCM-UNICAMP, Médicos da UTI-HC-UNICAMP.
3. Fisioterapeuta da UTI-HC-UNICAMP.
* Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UTI-HC-UNICAMP) e Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP
Apresentado em 19 de outubro de 2004 - Aceito para publicação em 29 de novembro de 2004
Endereço para correspondência: Dr. Augusto César Roquejani - Rua Luísa Moreira Ell, 461, Terras de Itaici - 13341-552 Indaiatuba, SP - Fone:
(19) 3894-8445 - E-mail: [email protected]
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
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RBTI / Artigo Original
da, obesidade mórbida, gravidez e recusa em assinar o termo
de consentimento livre e esclarecido.
Uma ficha de avaliação, especialmente elaborada para este
projeto, foi utilizada para a coleta de dados, incluindo: identificação (nome, idade, sexo e raça), antecedentes mórbidos,
medidas antropométricas [peso, altura e cálculo do índice de
massa corpórea (IMC)] e valores obtidos da PImáx e PEmáx
nos diferentes decúbitos em que foi posicionado.
As mensurações da PImáx e da PEmáx foram realizadas
com a utilização do manovacuômetro MV-300, com graduação em cmH2O, em sete diferentes decúbitos, na seguinte seqüência: sentado (PRE), Trendlemburg (TREND), prona, 0º,
decúbitos lateral direito (DLD) e esquerdo (DLE) e 45º. Em
cada decúbito foram realizadas três medidas consecutivas,
com intervalos de um minuto entre elas, e as médias desses
valores foram utilizadas para efeitos de cálculos estatísticos,
respeitando dois minutos para a obtenção das medidas nos
diferentes decúbitos.
Na tabela 2 estão representados os valores médios da PImáx e PEmáx em cada posição, agora separados por sexo.
No sexo feminino, o melhor resultado de PImáx foi obtido
em 45º (-79,4 ± 21,7 cmH2O) e, no sexo masculino, em DLD
(-82,8 ± 21,3 cmH2O). Porém, na comparação entre os sexos,
a análise estatística revelou uma diferença significativa entre
os valores médios de PImáx apenas na posição TREND, favorecendo o sexo masculino (-79,1 ± 22,3 versus -64,3 ± 21,6
cmH2O; p = 0,0329).
Tabela 2 – Valores da PImáx e PEmáx (Média ± DP; cmH2O)
em cada Posição Corporal de Acordo com o Sexo.
Sexo
F
Análise Estatística
O programa estatístico utilizado para as análises dos dados foi o SAS, versão 8.2. As análises descritivas foram feitas
para o grupo como um todo (n = 50) e também considerando as medidas de PImáx e PEmáx nas diferentes posições de
acordo com o sexo dos voluntários.
Para avaliar a igualdade de médias na avaliação da influência dos diversos fatores (sexo e posições corporais) na
resposta de interesse (PImáx e PEmáx), utilizou-se a Análise
de Variância (ANOVA).
M
Posição
PRE
TREND
Prona
0º
DLD
DLE
45º
PRE
TREND
Prona
0º
DLD
DLE
45º
n
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
PImáx *
67,9 ± 21,8
64,3 ± 21,6
67,9 ± 19
70,9 ± 21,4
70,5 ± 20,8
74,1 ± 21,2
79,4 ± 21,7
77,2 ± 18,6
79,1 ± 22,3
78,1 ± 20,8
75,1 ± 23,2
82,8 ± 21,3
80 ± 22,9
80,8 ± 20,7
PEmáx**
82,4 ± 24,2
74,3 ± 26
75,2 ± 22,1
76,6 ± 22,9
81,5 ± 24,4
78,7 ± 22,6
82,6 ± 26,7
126,6 ± 30,7
118,6 ± 25,5
116,2 ± 26,9
121,0 ± 29,9
123,6 ± 30,5
128,9 ± 31,1
125,8 ± 32,7
F: feminino; M: masculino; PRE: sentado; TREND: Trendlemburg; DLD: decúbito
lateral direito; DLE: decúbito lateral esquerdo. * p = 0,0329 (PImáx na posição
TREND, sexo F < sexo M); **p < 0,0001 (PEmáx, valores do sexo M > sexo F em
todas as posições).
Resultados
Dos 50 indivíduos incluídos neste estudo, 25 eram do sexo
masculino e 25 do sexo feminino, com idade média de 29 ± 7 anos,
peso 71,4 ± 14,2 kg, altura 170 ± 9 cm e IMC 24,6 ± 3,8 kg/m2.
Na tabela 1 são apresentados os valores médios da PImáx
e da PEmáx nas sete posições corporais estudadas para o grupo total. Observar que nas posições 45º, DLE e DLD foram
obtidos os maiores valores de PImáx (-80,1 ± 21,0; -77 ± 22,1;
e -76,6 ± 21,7 cmH2O, respectivamente) contrastando-se com
a posição TREND, onde valores menores foram evidenciados
(-71,7 ± 23 cmH2O). Porém, essas diferenças não foram estatisticamente significativas. Também não foram encontradas
diferenças estatisticamente significativas na PEmáx quando
foram comparadas as diversas posições corporais.
Na análise intra-grupo, nos indivíduos do sexo masculino
os valores obtidos da PImáx foram significativamente maiores nas posições DLD (p = 0,02) e DLE (p = 0,03) em relação
à posição 0º . Por outro lado, no sexo feminino, os valores
de PImáx foram menores na posição TREND em relação às
posições PRONA (p = 0,004), 0º (p = 0,03), DLD (p = 0,002)
e DLE (p = 0,004), diferindo também nas posições 0º versus
DLD (p = 0,04). Essa interação entre a posição corporal e o
sexo, nos valores da PImáx, pode ser mais claramente visualizada na figura 1, onde se tem duas curvas com distâncias
inconstantes entre si.
Figura 1 – Interação entre a Diferentes Posições Corporais e o
Sexo para a PImáx.
Tabela 1 – Valores da PImáx e PEmáx (Média ± DP; cmH2O)
Obtidas nas Diversas Posições Corporais nos
Indivíduos Estudados (n = 50; p = ns).
Posições
PRE
TREND
Prona
0º
DLD
DLE
45º
PImáx
72,5 ± 20,6
71,7 ± 23
73 ± 20,4
73 ± 22,2
76,6 ± 21,7
77 ± 22,1
80,1 ± 21
PEmáx
104,5 ± 35,4
96,4 ± 33,9
95,7 ± 32
98,8 ± 34,6
102,5 ± 34,6
103,8 ± 37
104,2 ± 36,7
PRE: sentado; TREND: Trendlemburg; DLD: decúbito lateral direito; DLE: decúbito lateral esquerdo.
216
Observar a inconstância da distância entre as curvas. Os números 1, 2, 3, 4, 5, 6, e 7
indicam, respectivamente, a posições PRE, TREND, Prona, 0º, DLD, DLE e 45º.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / Artigo Original
Com relação aos valores médios da PEmáx (cmH2O) em
cada posição corporal, de acordo com o sexo (tabela 2), notase que estes foram substancialmente maiores em todas as posições corporais nos pacientes do sexo masculino, quando
comparados com o do sexo feminino (p < 0,0001).
A interação entre a posição corporal e os valores da PEmáx, dentro de cada sexo, não foi significativa, que pode ser
visualizada na figura 2, onde as curvas mantêm distâncias relativamente constantes entre si.
Figura 2 – Ausência de Interação entre as Diferentes Posições
Corporais e o Sexo para a PEmáx.
Observar a constância da distância entre as curvas. Os números 1, 2, 3, 4, 5, 6, e 7
indicam, respectivamente, a posições PRE, TREND, Prona, 0º, DLD, DLE e 45º.
Discussão
A posição corporal afeta a mecânica respiratória e a distribuição do fluxo sangüíneo pulmonar devido à ação da gravidade, com implicações diretas para a troca gasosa devido
a modificações na relação ventilação/perfusão (alterações
V/Q). No entanto, nem todos os estudos são concordantes
com relação ao grau, ou mesmo quanto à existência de efeitos clinicamente significativos na troca gasosa dependentes
da posição corporal adotada, em diferentes situações clínicas5-7,10,15,16.
No presente trabalho, como pode ser visto na tabela 1,
quando os indivíduos foram analisados em conjunto (n =
50), não foram detectadas diferenças estatisticamente significativas nas medidas obtidas da PImáx e da PEmáx nas diferentes posições corporais.
Os efeitos de diversas posições corporais sobre a função
pulmonar foram avaliados por Dean17, incluindo uma discussão sobre o papel da mudança de decúbito do paciente e suas
implicações clínicas, concluindo que as posições corporais
afetam diretamente a relação perfusão/ventilação e os níveis
de oxigênio arterial, melhorando também os procedimentos
da terapia física pulmonar. Neste mesmo artigo, o autor afirma que a posição supina comprovadamente diminui a capacidade residual funcional (CRF), favorecendo o fechamento
das vias aéreas e prejudicando as trocas gasosas, mesmo em
pessoas sadias17. Por outro lado, a posição prona determina
efeitos favoráveis sobre a oxigenação, especialmente com o
abdômen livre, facilitando a excursão diafragmática e aumentando a CRF. Além disso, outros efeitos podem estar envolvidos, como o aumento do fluxo sangüíneo pulmonar, da
drenagem linfática e da depuração das vias aéreas17.
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
Vincken e col.18 estudaram 106 adultos normais (60 mulheres e 46 homens, com idade entre 16 e 79 anos), demonstrando que o sexo é o maior determinante nas diferenças de
valores observados de PImáx e PEmáx, tendo o sexo masculino obtido valores sempre maiores do que o sexo feminino.
Dentro de cada sexo, o fator idade também influenciou os
resultados dessas variáveis, sugerindo que diferentes processos de desenvolvimento corporal afetam esses valores para
mais ou para menos. Assim, na idade avançada existe um decréscimo mais acentuado nas medidas de PImáx em relação
à PEmáx18. Achados semelhantes são descritos por outros
autores19-21.
No presente estudo, apenas na posição TREND os valores da PImáx mostraram-se estatisticamente menores no
sexo feminino em relação ao masculino (p = 0,0329), não
tendo sido encontrada na literatura uma explicação para
este achado, podendo ser conseqüente à diferença de padrão
ventilatório observado em mulheres (predomínio costal) e
homens (predomínio diafragmático). No entanto, com relação aos valores da PEmáx, estes foram sempre maiores no
sexo masculino em relação ao feminino em todas as posições
corporais estudadas (p < 0,0001), confirmando parcial18 ou
completamente os resultados de outros autores21.
Black e Hyatt22, em 1968, descreveram valores normais
de referência da PImáx e da PEmáx numa população selecionada, ressaltando a sua importância para estudos
comparativos em pacientes. No entanto, pode haver variabilidade entre as diversas populações normais, como
destacado por Ordiales Fernandez e col.23, que, utilizando o mesmo método e equipamento descritos por Black e
Hyatt22, estudaram 100 indivíduos normais (50 homens e
50 mulheres, com idade entre 17 e 80 anos), na Espanha,
encontrando valores significativamente menores da PImáx
e PEmáx (p < 0,001) que aqueles descritos na literatura,
de acordo com o sexo e idade. Dessa forma, com base em
seus achados, Ordialez Fernadez e col.23 concluíram que
os valores teóricos de PImáx e PEmáx descritos por Black
e Hyatt22 não foram válidos para a população estudada, e
que valores apropriados normais de referência para cada
população, laboratório e/ou aparelho devem ser obtidas
para que conclusões válidas de estudos em pacientes possam ser alcançadas.
Também na Espanha, Morales e col.24, com o objetivo
de estabelecer valores de referência para a PImáx e PEmáx
numa população mediterrânea adulta, estudaram 264 pacientes (129 homens e 135 mulheres), com idade entre 18 e
83 anos, construindo equações preditivas dos valores dessas
variáveis para homens e mulheres. Assim, para pessoas sadias
de mesma idade e peso, tanto os valores de PImáx quanto de
PEmáx previstos pelas equações são maiores para homens
que para as mulheres, sendo esta diferença mais evidente em
relação à PEmáx24, o que corrobora parcialmente os dados
obtidos no presente trabalho.
Na população brasileira, Neder e col.25 mediram os valores de PImáx e PEmáx em 100 indivíduos sadios não fumantes, de ambos os sexos, com idade entre 20 e 80 anos,
selecionados de uma população de mais de 8.000 indivíduos,
encontrando valores significativamente maiores de ambas as
variáveis no sexo masculino, além de um efeito negativo da
idade sobre mesmas. Destaca-se que os valores foram obtidos
217
RBTI / Artigo Original
na posição sentada, não sendo avaliada a influência de diferentes posições corporais nessas variáveis.
Com a finalidade de avaliar a influência do peso corporal nos valores da PImáx e da PEmáx na posição supina em
relação àqueles nas posições sentada e ereta, Fiz e col.8 estudaram 10 pacientes obesos (peso = 139,3 ± 28,4 kg) e 10
controles normais (peso = 66,9 ± 11,9 kg) comparáveis em
idade e altura. Em ambos os grupos, os valores da PImáx e
da PEmáx foram menores na posição supina em relação às
demais. Embora as diferenças entre as pressões nas várias
posições tenham sido semelhantes para ambos os grupos,
a queda PEmáx em mulheres obesas foi mais acentuada
que a dos respectivos controles, quando houve mudança
da posição sentada para a supina. Os autores concluem
que o peso, sexo e mudanças posturais podem influenciar
especialmente na geração da PEmáx8. No presente estudo,
o índice médio de massa corpórea dos voluntários estava
dentro da faixa de normalidade, e apenas o sexo foi determinante dos valores da PEmáx, sendo sempre superior no
sexo masculino, não sendo esta variável influenciada pela
posição corporal.
Conclusão
Os dados obtidos neste estudo mostraram que há interações significativas entre a posição corporal e o sexo
do indivíduo com relação aos valores mensurados de PImáx em pessoas com IMC dentro da normalidade. Assim,
quando comparou-se as medidas de PImáx entre as posições, duas a duas, separadamente para cada sexo, notamos
que existe um comportamento diferente entre eles. Com
relação aos valores de PEmáx, apenas o sexo do indivíduo
foi significativo (com maiores valores no sexo masculino),
porém sem influência do decúbito.
Dessa forma, no processo de escolha da posição corporal que propicie a mais adequada avaliação e/ou manuseio de pacientes com distúrbios respiratórios, é fundamental conhecer e entender os efeitos fisiológicos dos
diferentes decúbitos sobre a função pulmonar, e também
em que modo e grau os processos patológicos alteram
essa relação.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As medidas da PImáx e PEmáx são utilizadas para avaliar a força da musculatura respiratória. Porém, o efeito da posição corporal
sobre essas medidas não se encontra bem estabelecido na
literatura. O objetivo deste estudo foi avaliar a influência
de diversas posições corporais nos valores da PImáx e PEmáx.
MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo e
aberto, em que foram avaliados 50 indivíduos saudáveis
(25 homens e 25 mulheres), com idade entre 18 e 55 anos,
em sete diferentes decúbitos [sentado (PRE), Trendlemburg (TREND), prona, 0º, decúbitos lateral direito (DLD)
e esquerdo (DLE) e 45º]. Foram também analisadas as influências do sexo sobre essas variáveis.
RESULTADOS: O maior valor da PImáx (Média ±
DP) foi de -79,4 ± 21,7 cmH2O em 45º nas mulheres e de
218
-82,8 ± 21,3 cmH2O em DLD no homem (p = ns) e o menor em TREND (-64,3 ± 21,6 cmH2O versus -79,1 ± 22,3
cmH2O; p < 0,05). Com relação à PEmáx, todos os valores
no sexo masculino foram maiores que no feminino (p <
0,0001), sem influência da posição corporal.
CONCLUSÕES: Determinadas posições corporais e o
sexo influenciaram nas medidas de PImáx. Com relação às
medidas da PEmáx, apenas a influência do sexo foi significativa.
Unitermos: PImáx, PEmáx, Posição Corporal.
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