ÓXIDO NITROSO REVISTA DA LITERATURA
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ÓXIDO NITROSO
REVISTA DA LITERATURA *
“NITROUS OXIDE
REVIEW OF THE LITERATURE”
JOÃO LOPES TOLEDO-FILHO **
CLÓVIS MARZOLA***
ANTONIO CARLOS NEDER ****
MARCELO SAAB *****
________________________________________________
* Monografia apresentada como parte dos requisitos para a conclusão do Curso de Residência em
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, promovido pelo Colégio Brasileiro de
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e Hospital de Base da Associação Hospitalar
de Bauru.
** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru. Professor do Curso de
Residência e Orientador do trabalho.
*** Professor Titular de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru Aposentado. Professor do
Curso de Residência e Orientador Adjunto do trabalho.
**** Professor Titular de Farmacologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba Aposentado e
Colaborador do trabalho.
**** Autor da Monografia, concluente do Curso e aspirante ao título de Especialista pelo Colégio
Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.
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RESUMO
O óxido nitroso foi pela primeira vez utilizado no contexto inalado
puro, por um jovem dentista chamado Humprey Davy, em 1789, que relatou uma
sensação prazerosa, uma alegria esmagadora (BOBBIO, 1967). Atualmente, a
técnica de sedação consciente por óxido nitroso/oxigênio (N2O/O2) tem sido utilizada
com a finalidade principal de sedação (efeito relaxante) para controle da ansiedade e
não devido ao seu efeito anestésico, sendo um excelente coadjuvante às técnicas de
condicionamento psicológico. Com o desenvolvimento de equipamentos mais
precisos e dispositivos de segurança que impedem o fornecimento do gás (N2O)
isoladamente, a técnica de sedação consciente em Odontologia tem sido utilizada
rotineiramente em vários países sem a ocorrência de acidentes dignos de nota, sendo
considerada, dentre as técnicas de sedação, a mais previsível e segura. Dentre as
vantagens dessa técnica, destacam-se: a rápida indução, uma vez que o gás atinge o
sistema nervoso central – onde terá o seu efeito – após 2 minutos; a profundidade da
sedação pode ser alterada a qualquer momento, mudando-se a concentração
administrada; a recuperação do paciente é igualmente rápida, sendo o gás eliminado
do organismo em cerca de 5 minutos após o término da administração. Trata-se de
técnica consagrada em outros centros de excelência no mundo que, utilizando
equipamentos e metodologia específicos para a Odontologia, já usufruem há anos das
vantagens dessa conveniente ferramenta terapêutica.
ABSTRACT
The nitrous oxide for the first time was used in the pure inalate
context, for a young called dentist Humprey Davy, in 1789, that it told a pleasant
sensation, an smashing joy (BOBBIO, 1967). Currently, the technique of
conscientious sedation for nitrous/oxygen oxide (N2O/O2) has been used with the
purpose main of sedation (relax effect) for control of the anxiety and which did not
have to its effect anaesthetic, being an excellent coadjuvant to the techniques of
psychological conditioning. With the development of more necessary equipment and
devices of security that hinder the supply separately it gas (N2O), the technique of
conscientious sedation in dentistry has been used routinely in some countries without
the occurrence of noteworthy accidents, being considered, amongst the techniques of
sedation, the most previsible and insurance. Amongst the advantages of this
technique, is distinguished: the fast induction, a time that the gas reaches the central
nervous system - where will after have its effect - 2 minutes; the depth of the
sedation can be modified, changing it concentration at any time managed; the
recovery of the patient is equally fast, being the eliminated gas of the organism in
about 5 minutes after the ending of the administration. One is about technique
consecrated in other centers of excellency in the world that, using specific equipment
and methodology for the dentistry, already usufruct have years of the advantages of
this convenient therapeutical tool.
Unitermos: Analgesia, Anestesia, Óxido Nitroso, Sedação consciente.
Uniterms: Analgesia, Anesthesia, Nitrous Oxide, Conscientious sedation.
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INTRODUÇÃO
Uma forma encontrada para diminuir o medo e ansiedade do paciente
no tratamento odontológico, melhorando sua cooperação e aumentando o limiar da
dor, foi com a aplicação do gás Óxido Nitroso (N2O) em conjunto com o Oxigênio.
Administrada por meio de uma máscara nasal desenvolvida para a odontologia, a
combinação dos gases provoca uma leve e estável sedação no paciente. Trata-se de
uma técnica interessante para o paciente odontofóbico (MAZEY, 1993).
O óxido nitroso deve ser sempre associado ao oxigênio, em dosagens
pré-determinadas, mantendo-se o paciente em estado sedativo, acordado, e tranqüilo,
conversando normalmente com o profissional tornando-se cooperativo durante o
tratamento. A sedação consciente preserva a consciência do paciente e mantém
intactos seus reflexos protetores, respira voluntariamente e responde à estímulos
físicos e a comandos verbais (RANALI, 2001).
Esta técnica é utilizada comumente em países como a França,
Noruega, Escandinávia, Suíça, Estados Unidos e Japão que aderiu a sedação
consciente devido à simplicidade e segurança na utilização, sendo regulamentada
pela A.D.A., como uso rotineiro na odontologia. Estudos americanos revelam que
87% dos consultórios de odontopediatria utilizam a analgesia rotineiramente para
atendimento da população (WILSON, 1991).
Existe literatura científica atestando a segurança técnica para a
utilização em consultório odontológico, sob a supervisão de cirurgião dentista
devidamente capacitado, sendo um método diferente da anestesia geral, é impossível
aprofundar a ação analgeisante, não agindo sobre o controle da dor, que é a função da
anestesia local (WEINSTEIN; MILGROM; RAMSAY, 1988).
Com relação aos equipamentos utilizados, os misturadores de gases,
construídos especificamente para a analgesia, possuem válvulas de segurança,
inclusive com alarme sonoro, que impedem que o N2O seja administrado em
dosagem inadequada. Aliado a esse fator de segurança é recomendável que se utilize
oxímetro de pulso, aparelho que mede a saturação do oxigênio no sangue e mostra,
durante a analgesia, que o paciente está distante da possibilidade de aprofundamento
da sedação (FANGANIELLO, 2004).
Depois da aplicação da analgesia, a fobia, a expectativa da dor acaba
e, uma das grandes vantagens da sedação consciente é a rápida reversibilidade da
ação analgeisante, ao contrário de medicamentos como ansiolíticos, que tem ação
prolongada.
Termina-se a sedação por analgesia relativa administrando-se oxigênio
puro durante 3 a 5 minutos, quando o N2O é eliminado dos pulmões e da corrente
sangüínea, ficando o paciente com todos os reflexos normais restaurados. O óxido
nitroso é um gás que apresenta absorção e eliminação rápidas.
A importância desse trabalho reveste-se na escassa revisão da
literatura sobre o assunto, justificando-se ao apresentar à classe odontológica uma
técnica para a melhora da qualidade do tratamento dos pacientes, de execução
relativamente simples e com bons resultados.
O objetivo deste trabalho de revisão da literatura foi apresentar as
diferentes opiniões de autores a respeito da analgesia inalatória por óxido nitroso e
oxigênio (N2O/O2), sendo comentados alguns aspectos relevantes ao cirurgião
dentista, levando-se em consideração a eficiência e a segurança da técnica, desde que
aplicada por profissional habilitado profissionalmente para tal.
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REVISTA DA LITERATURA
Terminologia
Medo: É uma resposta a um perigo real externo o qual se aquieta com
a eliminação da situação ameaçadora.
Ansiedade: Sentimento persistente de pavor, apreensão e desastre
iminente.
Fobia: Desordem de ansiedade na qual a característica essencial é um
medo persistente e irracional de um objeto, atividade ou situação específica, frente
aos quais o indivíduo sente-se compelido a evitar. O indivíduo que a sofre reconhece
claramente a falta de base razoável para tal sofrimento e, não obstante, continua
sendo vítima dele sem possibilidade de dominar-se.
Aversão e repúdio terapêutico: É um medo anormal ou pavor de
visitar o dentista para tratamento e uma ansiedade inconsciente a respeito do
procedimento odontológico. Apresenta-se de forma compulsiva, obrigando o
paciente à realização de atos, mais ou menos absurdos, para livrar-se
momentaneamente da angústia, neste caso também chamado de medo obsessivo ou
especificamente na odontologia convencionou-se qualificar estes casos extremos de
odontofobia.
Tabela 1 – Algumas diferenças entre sedação consciente e anestesia geral*.
Sedação Consciente
Anestesia Geral
Paciente acordado (consciente)
Paciente dormindo (inconsciente)
Respira voluntariamente
Respira através de aparelho
Máscara nasal (não entubado)
Sistema fechado (entubado)
Não há combinação
fármacos*
de
outros
Há combinação de outros fármacos
Não provoca analgesia completa**
Provoca analgesia completa
Obedece a comando verbal
Não obedece a comando verbal
Responde a estímulo físico
Não responde a estímulo físico
Não perde reflexos protetores***
Perde os reflexos protetores
Não existe período de recuperação
Depende de período de recuperação
Não restringe as atividades do
Restringe as atividades do paciente
paciente
* - com exceção dos anestésicos locais;
** - o controle da dor depende do uso de anestésicos locais, isto é, a sedação
consciente e a anestesia local são usadas conjuntamente;
*** - entre outros, o da tosse e o da deglutição.
Fonte: de CORREA; AMARANTE; AMARANTE, 2004.
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Hipnose: Estado aumentado de receptividade à sugestões e orientações
inicialmente induzido por outra pessoa.
Sedação consciente: Estado de depressão mínima de consciência que
favorece a receptividade a sugestões e orientações, induzido por droga ansiolítica que
permita contato visual e verbal com o terapeuta além de manutenção dos reflexos de
proteção do paciente (Tabela 1).
Analgesia geral: É a diminuição ou eliminação da dor no paciente
consciente.
Anestesia local: É a eliminação de sensações, especialmente a dor, em
uma determinada região do corpo, através da aplicação tópica ou injeção regional de
uma droga.
Características do N2O
Nomenclatura: Óxido Nitroso, Protóxido de azoto ou Monóxido de
nitrogênio.
Fórmula Química: N2O
Fórmula Estrutural: N---O---N
O óxido nitroso é um gás incolor, não irritante, com odor adocicado e
sabor de noz agradável e suave. É um composto inorgânico inerte, não explosivo,
não inflamável, mas facilita a combustão de outras substâncias. O borbulhamento do
gás através da água não modifica o pH. Farmacologicamente, é um gás anestésico
geral de baixa potência e baixa solubilidade no sangue, sendo muito utilizado porque,
quando administrado por inalação permite indução rápida, controle preciso da dose, e
rápida eliminação por expiração, uma vez que não é metabolizado no organismo.
Não reage com outros fármacos quando associados, mas impregna e difunde-se pelos
tubos de borracha ou plásticos do equipamento.
Peso molecular: 44,02.
Densidade absoluta: 0,8g/mL (líquido a 0ºC) 1,98g/L (gás a
temperatura e pressão padrões).
Densidade Relativa ou Peso específico: 1,527 (ar = 1,0).
Calor específico: 0,20 cal/g.
Calor Latente de vaporização: 98,6 cal/g.
Ponto de ebulição: -88,44ºC.
Pressão de vapor: 1,0 atm (a -88,44ºC).
Pressão crítica: 71,7 atm.
Temperatura crítica: 36,5ºC.
Concentração alveolar mínima (MAC): 100% (vol)
(COLLINS, 1978).
HISTÓRICO
O óxido nitroso, também conhecido como protóxido de azoto, gás
hilariante, gás do riso, entre outros, foi descoberto juntamente com o oxigênio pelo
cientista inglês JOSEPH PRIESTLEY (1771), não tendo imaginado, no entanto, a
importância que esses dois gases teriam na medicina futuramente. A partir desta data
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a medicina e as demais áreas afins mudariam completamente (FANGANIELLO,
2004).
As experiências com o óxido nitroso começaram em 1795, quando
HUMPHRY DAVY, um cientista inglês, assistente de cirurgia, relatou em estudos
publicados que inalou o gás para avaliar a dor de dente A partir de uma tentativa de
usar o N2O para diminuir a dor de dente que estava sentindo, começou a acreditar no
potencial analgésico do gás. Nesta época, o gás era utilizado a 100% e, apenas para
diversões públicas e demonstrações, em festas como divertimento para causar euforia
nos participantes que se propunham a inalá-lo, pois após um curto período de tempo
de inalação, algumas pessoas apresentavam sinais evidentes de euforia, riso ou
mesmo gargalhadas (BOBBIO, 1967).
Nos primeiros anos do século XIX, as cirurgias mais comuns eram as
amputações, extrações dentárias e drenagem de abscessos. Alguns pacientes
cometiam o suicídio ante a perspectiva da dor iminente a cirurgia. Nessa época, os
métodos utilizados para diminuir a dor nos procedimentos cirúrgicos, eram: a força
bruta, a ingestão de álcool, ópio, torniquete para gerar hemostasia local, gelo,
hipnose, que como podemos observar, não eram muito eficientes. Manifestou-se nos
Estados Unidos interesse tanto científico quanto popular pelo óxido nitroso e também
pelo éter, quando pessoas que se denominavam professores, passaram a proferir
palestras sobre esses gases e exibindo os efeitos. Brincadeiras “etéreas” e festas com
o “gás hilariante” passaram a fazer parte de festas entre os estudantes de medicina.
GARDNER COLTON (1840), um químico, fazia demonstrações
públicas de inalações com Óxido Nitroso ou “gás hilariante” pelo preço de 25
centavos (BOBBIO, 1967) e, em 1844, em Hartford, Connecticut, publicou o
seguinte anúncio (Fig. 1):
Fig. 1 - Folder de demonstração dos efeitos hilariantes do óxido nitroso (FANGANIELO, 2004).
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“Grande exibição de efeitos produzidos pela inalação
do protóxido de azoto, gás alegre ou hilariante.
Marcada para terça-feira, à tarde, 10 de dezembro de
1844, no Union Hall. Serão preparados quarenta
galões de gás e administrados a todas da audiência
que o desejarem inalar”. Doze jovens voluntários vão
inalar o gás, dando início à demonstração. Oito
homens robustos são convidados a ocupar a primeira
fila a fim de protegerem aqueles que, sob influência
do gás, possam ferir-se a si próprio ou a outrem. Esse
procedimento será adotado para que não venha a
existir perigo. Provavelmente ninguém irá brigar. O
efeito da inalação desse gás produz gargalhadas,
vontade de cantar, de dançar, de falar ou de lutar, e
assim por diante, dependendo das condições de
temperamento de cada qual. Os voluntários darão a
impressão de reter lucidez suficiente para não fazer
aquilo que lhe poderia ocasionar arrependimento.
Obs. O gás só será administrado a cavalheiros de
grande probidade. O objetivo é tornar a exibição, em
todos os sentidos, um divertimento público”.
WELLS (1844) (Fig. 2) assistiu a uma demonstração dos efeitos do
gás, feito pelo professor de química GARDNER COLTON, onde o indivíduo que se
prontificou a inalar o gás apresentou um quadro de agitação enquanto estava sob o
efeito, caindo da cadeira e sofrendo um ferimento sangrante na perna. Observou que
o indivíduo não havia percebido o seu ferimento e aparentemente não sentiu dor
alguma até que os efeitos do gás terminassem. Então, convenceu um dentista a
extrair um de seus dentes sob anestesia com óxido nitroso administrado por
COLTON e alegou não ter sentido dor (BOBBIO, 1967). Em 1845, demonstrou
uma cirurgia com a utilização de N2O a 100%, a vários médicos e estudantes em
Boston e administrou óxido nitroso em um jovem que ao ter seu dente extraído
começou a gritar, talvez pela maneira rudimentar de sua utilização, ou ainda pelo fato
de haver muitas pessoas ao redor observando o procedimento e ainda tendo de inalar
um gás desconhecido por ele até então. O indivíduo, algum tempo depois, afirmou
não ter sentido dor. Desencorajado pela aparente falha de sua demonstração, e pela
recepção hostil, recolheu-se ao seu consultório onde continuou a usar óxido nitroso,
convencido do poder analgésico do N2O. Assim, os dentistas começaram a perceber
o sucesso do uso do N2O nas extrações dentárias com redução da dor, mas a
credibilidade de WELLS ficou abalada no meio científico (BOBBIO, 1967).
MORTON (1846) é considerado o criador da anestesia, pois
conseguiu fazer, pela primeira vez, uma demonstração para o corpo médico do
Hospital de Massachussets, aos 16 de Outubro de 1846 (NEDER, 2004).
ANDREWS (1868) sugeriu que quando o N2O era usado a 100%, o
sangue não era apropriadamente oxigenado. Para uma mistura não ser considerada
hipóxica, deveria ter no mínimo 20% de oxigênio. Estava, então, criada a teoria da
mistura pré-dosada, PAUL BERT desenvolveu o primeiro aparelho para administrar
N2O e O2 ao paciente. A partir daí, começou-se a utilizar o N2O com segurança
(DUN-RUSSEL; ADAIR; SAMS, et al., 1993).
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Fig. 2 – Uma foto histórica de Horace Wells o verdadeiro descobridor da Anestesia (MALAMED,
2003).
A Sedação Inalatória Consciente consiste no uso do Óxido Nitroso
associado ao Oxigênio (N2O/O2) em misturas cujo percentual é variável,
proporcionando intenso relaxamento, sedação consciente, analgesia e conseqüente
controle do medo, e "stress", responsável pela liberação de adrenalina endógena.
Pode atingir em até 40 vezes a quantidade de adrenalina contida em um tubete de
anestésico local, utilizado para anestesia, e que tanto aflige aos pacientes com medo
de "injeção", na hora de irem ao dentista (MAZEY, 1993).
A analgesia relativa com N2O ocupava um papel muito importante
para o tratamento odontológico sem dor e emocionalmente atraumático. HAZLET
(1970) relatou que com o auxílio do gás, no controle do comportamento durante o
tratamento, o odontopediatra poderia oferecer às crianças, tratamento odontológico
mais confortável.
As respostas fisiológicas das crianças expostas ao N2O, demonstrou
uma tendência geral de diminuição de batimentos cardíacos e sensibilidade dos
dentes e, nenhuma criança apresentou náuseas ou vômitos (não houve instrução
prévia sobre alimentação especial), 2 entre as 33 crianças relataram dor de cabeça,
todas apresentaram 100% positivas em testes de memória. A maioria das crianças
aprovaram a experiência. Neste estudo foram utilizadas concentrações de N2O de
5%, 10%,20%, 30% e 40% (HOGUE; TERNISKY; IRANPOUR, 1971).
O momento de maior ansiedade do tratamento odontológico de
crianças é o ato da injeção anestésica. Foram analisados diversos modos de controle
psicológico e as técnicas convencionais de controle de comportamento, comparando-
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626
os com o uso de N2O, ficando totalmente convencidos de que o uso de N2O
utilizado de maneira correta, o problema da agulha é devidamente contornado,
tornando o tratamento bem mais agradável para o profissional e o paciente
(SORENSEN; ROTH, 1973).
Após o uso de N2O no tratamento de restaurações de dentes decíduos,
HAMMOND; FULL, (1984) concluíram que a analgesia com N2O diminui
significativamente a intensidade da dor durante a remoção do tecido cariado, tendo
importante papel na redução da necessidade de anestésico local.
A eficácia e segurança da analgesia relativa por inalação com máscara
nasal de óxido nitroso e oxigênio nas concentrações de 50 por cento para
administração da anestesia local e 30 por cento de óxido nitroso, para 70 por cento de
oxigênio durante o tratamento (PETERSEN, 1987). Comprovou ser um grande
auxiliar do odontopediatra nos problemas de controle do comportamento e reflexo
exagerado. Foram observadas 610 crianças numa faixa etária, variando entre 2 e 8
anos e foram administrados 3.337 analgesias. Demonstrou-se o estabelecimento de
um ambiente extremamente mais cordial e positivo entre paciente e profissional,
permitindo um enfoque bem mais simpático da odontologia por parte do paciente e,
ao mesmo tempo, aumento da produtividade com aprimoramento de qualidade.
Comprovou-se, também, a ótima aceitação por parte dos responsáveis, deste método
ainda considerado novo em termos de Brasil. Nos casos em que se utilizou a válvula
da máscara nasal fechada, observou-se maior relaxamento por parte dos pacientes,
tornando-os menos tensos e apreensivos.
CHIARELLI (1995) apresentou a utilização do óxido nitroso para o
cirurgião-dentista que exerce sua atividade clínica em nível ambulatorial, portanto,
pouco acostumado com as rotinas e os recursos do ambiente hospitalar, acreditando,
que, com isso, estimularia os cirurgiões-dentistas para o estudo e a utilização do
óxido nitroso, uma droga útil na atualidade e, ao mesmo tempo, desconhecida em
nosso meio. Para cumprir tais objetivos, utilizou uma revisão de literatura sobre o
assunto proporcionando um caráter informativo ao trabalho.
A analgesia relativa por óxido nitroso é uma técnica destinada a
diminuir o medo e a ansiedade do paciente frente ao tratamento odontológico, sendo
administrada através de uma máscara nasal desenvolvida para a odontologia e utiliza
o gás óxido nitroso (N2O) em conjunto com o oxigênio, sendo uma técnica segura,
desde que utilizada com critério (BLAIN; HILL, 1998). Os misturadores de gases,
construídos especificamente para a analgesia, possuem válvulas de segurança, com
alarme sonoro, impedindo que o N2O seja administrado em dosagem inadequada.
Aliado a este fator de segurança é recomendável que se utilize Oxímetro de pulso,
aparelho que mede a saturação de oxigênio no sangue, mostrando durante a analgesia
que o paciente está distante da possibilidade de aprofundamento da sedação (ROSA,
2001).
A sedação é um dos vários recursos utilizados no controle de
comportamento da criança durante o atendimento odontológico. As técnicas mais
utilizadas em sedação são o óxido nitroso e a pré-medicação. Quando realizada de
maneira correta, é valida e segura. Muitos profissionais, entretanto, não se sentem
preparados e aptos para executá-la com segurança. Desse modo, torna-se bastante
eficaz a realização de um estudo abordando as técnicas de sedação mais citadas na
literatura, promovendo aos profissionais uma visão sobre sua utilização em
odontologia (OLIVEIRA; PORDEUS; PAIVA et. al., 2001).
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A Sedação Consciente através do emprego do óxido nitroso associado
ao oxigênio é uma técnica que leva a um estado mínimo de depressão de consciência
que melhora a cooperação do paciente, diminuindo sua ansiedade sem que efeitos
colaterais importantes sejam notados. A importância da segurança da técnica de
sedação consciente por oxigênio/óxido nitroso deve-se ao fato dos equipamentos
utilizados para esta finalidade possuírem dispositivos de segurança que devem ser
cuidadosamente observados e que são considerados nesta pesquisa. Em uma
investigação, foram realizados ensaios em sete equipamentos comerciais utilizados
em Odontologia para sedação consciente, baseado em uma proposta de Norma
Técnica para equipamentos de sedação consciente, ou analgesia, desenvolvida para
esta pesquisa, após uma extensa e cuidadosa análise de Normas nacionais e
internacionais (AMARANTE (2003). A avaliação experimental dessa proposta de
Norma forneceu resultados que consolidam, validam e mostram a viabilidade e
adequação da adoção dessa proposta de Norma Técnica. Dentre vários outros
problemas encontrados pelos resultados dos ensaios, observou-se que alguns
equipamentos permitiam concentrações de oxigênio bem inferiores à prescrição da
Norma proposta, levando a um risco potencial quando do seu uso. A ausência, até
aquele o momento, de uma normativa que servisse de referência, tanto para as
empresas fabricantes de equipamentos como para o Órgão responsável pelos seus
registros, acarretava uma grande variabilidade em relação ao desempenho e,
conseqüentemente, à segurança e qualidade dos equipamentos de sedação consciente,
aplicados em odontologia.
AMARANTE (2003) observou que a maioria dos pacientes
odontológicos pode ser submetida ao tratamento com recurso do condicionamento
psicológico associado ao anestésico local para controle de dor. O anestésico local,
no entanto, não tem efeito algum sobre a ansiedade do paciente, para aqueles
extremamente ansiosos (odontofóbicos) e, com deficiências físicas e/ou mentais. O
recurso da sedação consciente é indicado para viabilizar o tratamento dentário. O
emprego da sedação consciente por óxido nitroso em razão de seu potencial
ansiolítico (relaxante) atua como coadjuvante nas técnicas de condicionamento
psicológico, pois o paciente encontra-se consciente e com cooperação aumentadas,
melhorando sua colaboração (CORREA. AMARANTE; AMARANTE, 2004).
FARMACOLOGIA DOS GASES
ÓXIDO NITROSO E OXIGÊNIO
O N2O é relativamente simples de se obter, sendo que a matéria prima
usada, em nível industrial é o nitrato de amônia (NH4 NO3), aquecido entre 240ºC e
250ºC. Neste ponto, o NH4 NO3, se decompõe em N2O, vapor de água e alguns
contaminantes (NH4 NO3
N2O + 2H2O). Em seguida, a mistura gasosa é
resfriada à temperatura ambiente, havendo, assim, a condensação do vapor de água,
sendo esta removida. As principais impurezas que podemos encontrar associadas ao
N2O são o óxido nítrico, o nitrogênio, o monóxido de carbono, o dióxido de
nitrogênio, a amônia e a água. É considerado como parâmetro ideal de qualidade um
produto que apresente um grau de pureza que varie de 99,5% a 99,9%. O cilindro
deve conter o grau de pureza do produto, sendo sempre aconselhável no momento da
entrega deste pelas empresas produtoras a verificação deste valor. O N2O não é
inflamável, mas a temperaturas elevadas ou se envolvido em fogo, o gás age como
um oxidante e pode iniciar e sustentar a combustão de materiais combustíveis.
ÓXIDO NITROSO REVISTA DA LITERATURA
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Decompõe-se de forma explosiva em altas temperaturas formando a mistura de
nitrogênio e oxigênio, numa taxa de 2:1, respectivamente. Em temperaturas a partir
de 450ºC também pode haver formação de NO (óxido nítrico) (FANGANIELLO,
2004).
O O2 é obtido através da evaporação fracionada do ar líquido, sendo o
gás resfriado e comprimido. Ao ser comprimido, 100% dele dentro do cilindro se
encontra na forma de gás, permitindo a correta leitura do manômetro (regulador) a
qualquer momento, visto que este afere apenas a pressão dos gases. A pressão de um
cilindro cheio de O2 é de aproximadamente 200kgf/c3. Por ser um gás oxidante,
acelera fortemente a combustão, podendo reagir violentamente com substâncias
combustíveis (FANGANIELLO, 2004).
MECANISMOS DE AÇÃO
O Óxido Nitroso atua no Sistema Nervoso, com mecanismo de ação
ainda pouco conhecido, promovendo uma leve depressão do córtex cerebral, e
diferentemente de outras drogas benzodiazepínicas que atuam em nível de bulbo, não
deprime, por conseguinte o centro respiratório, mantendo o reflexo laríngeo. Acalma
o paciente de forma rápida e segura, diminuindo a sua sensibilidade a dor. A mistura
óxido nitroso-oxigênio possui ainda propriedades analgésicas e sedativas (NEIDLE,
1983).
A mistura de 20% de óxido nitroso em 80% de oxigênio equivale a 15
mg de morfina. Sua ação, por suas características físico-químicas, permite seu uso
em qualquer tipo de paciente. Diabéticos, hipertensos, coronariopatas, crianças,
idosos, e pacientes excepcionais ou especiais, que se beneficiam deste método, que
dentre as técnicas de sedação consciente, é a que menos efeitos colaterais possui.
Está indicada onde a maioria das outras drogas utilizadas para a sedação e a
analgesia estão contra indicadas, como por exemplo, nos casos de alergia. O
paciente permanece todo o tempo lúcido e cooperativo; a sedação inalatória com a
mistura oxigênio/óxido nitroso pode produzir um efeito amnésico, onde o paciente
apresenta um lapso de memória, informando que o tempo decorrido durante o
procedimento foi menor do que aquele efetivamente transcorrido. Em apenas cerca
de 5 minutos ele atinge os níveis ideais de sedação, permanecendo a partir de então
tranqüilo responsivo e relaxado para o procedimento a que vai submeter-se. Ao
terminar, em alguns minutos, também estará liberado para a execução de suas
atividades diárias. O Óxido Nitroso é um gás com propriedades físico-químicas
particulares que permitem um uso seguro e confortável no consultório do cirurgião
dentista. É praticamente insolúvel (coef. 0.47) não se misturando com nenhum
componente do corpo humano. Por estas características, sua ação é muito rápida e,
conseqüentemente, sua eliminação, também, se faz em grande velocidade (DUNRUSSEL, ADAIR; SAMS et. al.,1993).
Estímulos elétricos produzidos no lábio inferior foram suportados com
voltagem bem maior, quando o paciente está sob o efeito da mistura óxido nitrosooxigênio, em percentuais superiores a 50% de óxido nitroso (FANNING;
COUGAN, 1971).
A administração da mistura óxido nitroso-oxigênio, aumenta o limiar
de dor no periósteo, sugerindo que pequenos procedimentos cirúrgicos na gengiva e
mucosa podem ser exeqüíveis, sem o uso de complementação anestésica (HOGUE;
TERBUSKY; IRANPOUR, 1971).
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CREEDON (1995) observou que o óxido nitroso era o único agente
por inalação capaz de promover os requisitos básicos para sedar e ao mesmo tempo,
manter a consciência.
Relatos de FOURNIOL FILHO (1998) observou que o óxido nitroso
em associação com o oxigênio, formando uma combinação chamada protóxido de
nitrogênio, sedaria, com pequeno efeito depressor sobre o sistema nervoso central. O
oxigênio promoveria uma melhor ventilação pulmonar e difusão alveolar e ainda
diminuindo a irritação das mucosas provocadas pelo óxido nitroso. A inalação do
protóxido de nitrogênio leva o gás para os pulmões, mantendo inalterada sua
molécula de óxido nitroso. Ela é totalmente eliminada pela expiração tão logo cesse
a administração do gás, já que possui pouca solubilidade no sangue.
RANALI (2001) relatou que o gás reduziria os movimentos
inesperados e a reação para o atendimento, promovendo a cooperação do paciente e
aumentando o limiar da dor e tolerância para longos procedimentos. Deixaria ainda,
o paciente em estado de consciência próximo do normal. Seu início de ação é
imediato e o restabelecimento rápido e completo. Porém, a sedação com o óxido
nitroso não dispensa o uso do anestésico local durante o atendimento odontológico.
RESOLUÇÃO CFO-051 /2004
O CFO baixou normas para habilitação do CD na aplicação da
analgesia relativa ou sedação consciente, com óxido nitroso.
O Presidente do Conselho Federal de
Odontologia, no uso de suas atribuições regimentais,
cumprindo deliberação do Plenário, em reunião
extraordinária, realizada no dia 29 de abril de 2004:
Considerando que a Lei nº 5081, de 24 de
agosto de 1966, que regula o exercício da profissão
odontológica, prescreve em seu artigo 6º, item VI, que
pode o cirurgião-dentista aplicar a analgesia, desde que
comprovadamente habilitado e quando seu uso constituir
meio eficaz para o tratamento;
Considerando que compete ao Conselho
Federal de Odontologia supervisionar a ética profissional,
zelando pelo bom conceito da profissão, pelo
desempenho ético e pelo exercício da Odontologia em
todo o território nacional;
Considerando finalmente que não há
diferença entre analgesia relativa e sedação consciente,
pois ambas referem-se ao uso da mistura de óxido nitroso
e oxigênio na prática odontológica,
RESOLVE:
Art. 1º. Será considerado habilitado pelos Conselhos
Federal e Regionais de Odontologia a aplicar analgesia
relativa ou sedação consciente, o cirurgião-dentista que
atender ao disposto nesta Resolução.
ÓXIDO NITROSO REVISTA DA LITERATURA
Art. 2º. O curso deverá ter sido autorizado pelo Conselho
Federal de Odontologia, através de ato específico, ministrado
por Instituição de Ensino Superior ou Entidade da Classe
devidamente registrada na Autarquia.
§ 1º. O pedido de autorização de funcionamento deverá ser
requerido ao CFO, através do Conselho Regional da
jurisdição, em formulário próprio.
§ 2º. Exigir-se-á, para o curso, uma carga horária mínima de
96 (noventa e seis) horas/aluno.
§ 3º. Do conteúdo programático deverão constar,
obrigatoriamente, as seguintes matérias:
a)história do uso da sedação consciente com óxido
nitroso:
a.1. a origem do uso do óxido nitroso.
a.2. o desenvolvimento da técnica de sedação.
a.3. a evolução dos equipamentos;
b)introdução à sedação:
b.1. conceitos e definições.
b.2. classificação dos métodos de sedação.
b.3. sinais objetivos e subjetivos da sedação
consciente com a mistura de oxigênio e óxido nitroso;
c) emergências médicas na clínica odontológica e
treinamento em suporte básico de vida (teórico-prático);
d) dor e ansiedade em Odontologia:
d.1. conceitos de dor e ansiedade.
d.2. fobias;
e) anatomia e fisiologia dos sistemas nervoso central,
respiratório e cardiovascular:
e.1. estruturas anatômicas envolvidas na
respiração.
e.2. mecânica respiratória e composição dos
gases respiratórios.
e.3. estágios da depressão do sistema nervoso
central;
f) avaliação física e psicológica do paciente:
f.1. história médica (anamnese).
f.2. exame físico (sinais vitais, inspeção visual,
funções motoras).
f.3. classificação do estado físico do paciente
(ASA);
g) monitoramento durante a sedação:
g.1. monitoramento dos sinais vitais: pulso,
pressão arterial, respiração.
g.2. monitoramento, através de equipamentos
(oximetria);
h) farmacologia do óxido nitroso:
h.1. preparação e propriedades químicas e
físicas.
h.2. solubilidade e potência.
630
ÓXIDO NITROSO REVISTA DA LITERATURA
h.3. farmacocinética e farmacodinâmica.
h.4. ações farmacológicas no organismo.
h.5. contra-indicações;
i) a técnica de sedação consciente com a mistura de
oxigênio e óxido nitroso:
i.1. visita prévia e instruções.
i.2. preparação do equipamento.
i.3. preparação do paciente.
i.4. administração dos gases e monitoramento.
i.5. liberação do paciente;
j) equipamento de dispensação da mistura de oxigênio e
óxido nitroso:
j.1. tipos de máquinas de dispensação da mistura
de oxigênio e óxido nitroso.
j.2. componentes das máquinas de dispensação.
j.3. cilindros de armazenagem dos gases
(cilindro de óxido nitroso e cilindro de oxigênio).
j.4. componentes para a dispensação (mangueira,
tubos e conexões).
j.5. máscaras e cânula nasal.
j.6. equipamentos para remoção ambiental do
óxido nitroso (exaustão);
k) segurança no manuseio do equipamento e dos gases;
l)vantagens e desvantagens da técnica;
m) complicações da técnica;
n)abuso potencial, riscos ocupacionais e efeitos
alucinatórios do óxido nitroso;
o) adequação do ambiente de trabalho;
p) normas legais, bioética e recomendações relacionadas
com o uso da técnica de sedação consciente com a mistura de
oxigênio e óxido nitroso;
q) prontuário para o registro dos dados da técnica de
sedação consciente com a mistura de oxigênio e óxido nitroso.
§ 4º. Ao final de cada curso deverá ser realizada uma
avaliação teórico-prática.
Art. 3º. De posse do certificado, o profissional poderá requerer
seu registro e sua inscrição de habilitado a aplicar analgesia
relativa ou sedação consciente, respectivamente, no Conselho
Federal de Odontologia e no Conselho Regional de
Odontologia onde possui inscrição.
Art. 4º. O cirurgião-dentista que, na data de publicação desta
Resolução, comprovar vir utilizando a analgesia relativa ou
sedação consciente, há 5 (cinco) ou mais anos, poderá requerer
a habilitação, juntando a documentação para a devida análise
pelo Conselho Federal.
Parágrafo único. O disposto neste artigo prevalecerá por
um ano, a partir da publicação desta Resolução.
631
ÓXIDO NITROSO REVISTA DA LITERATURA
632
Art. 5º. Os certificados de curso expedidos, anteriormente a
esta Resolução, por instituição de ensino superior ou entidade
registrada no CFO ou estrangeira de comprovada idoneidade,
darão direito à habilitação, desde que o curso atenda ao
disposto nesta Resolução quanto à carga horária e ao conteúdo
programático.
Art. 6º. Esta Resolução entrará em vigor na data de sua
publicação na Imprensa Oficial, revogadas as disposições em
contrário.
Rio de Janeiro, 30 de Abril de 2004.
MARCOS LUIS MACEDO DE SANTANA, CD
SECRETÁRIO-GERAL
MIGUEL ÁLVARO SANTIAGO NOBRE, CD
PRESIDENTE
INDICAÇÕES
Pacientes que apresentam as seguintes condições:
Medo e ansiedade (pacientes odontofóbicos);
Imaturos;
Hiperativos;
Distúrbios físicos e/ou mentais;
Reflexo de ânsia pronunciado;
Comprometimento médico tal que não suportem um pico de hipertensão transcirúrgica devido a estresse e/ou vaso-constritores;
Crianças com maturidade psicomotora, e que colaborem com o profissional, em
procedimentos mais invasivos;
Pacientes especiais;
Idosos;
Pacientes com doenças crônicas, como cardiopatas e hipertensos;
Pacientes com reflexo exagerado e falta de capacidade de suportar o tempo de
cadeira necessário para o tratamento e em casos de cirurgias mais complexas.
Obs: Em nível internacional, a sedação consciente com NO2/O2 é utilizada em
diversas áreas. Nas salas de emergência (pronto-socorro) de hospitais, um
paciente que se encontra abalado em decorrência de um acidente, por exemplo, é
sedado com a mistura inalatória de gases. Os bombeiros e os atendentes de UTI
de rua também se utilizam da técnica. A sedação consciente vem sendo aplicada
ainda em casos de parto, e tem sido adotada por outros profissionais, como
podólogos e dermatologistas.
Se houver algum efeito colateral, poderá ser: náusea (em 3 % dos
casos) podendo também ocorrer o vômito (em 1% dos casos), que geralmente está
associado à concentração de óxido nitroso em níveis acima do ideal - recomenda-se a
redução da mesma (FANNING; COUGAN, 1971).
ÓXIDO NITROSO REVISTA DA LITERATURA
633
CONTRA-INDICAÇÕES
Não existem contra-indicações absolutas para o uso da sedação
consciente por oxigênio e óxido nitroso desde que se utilize a concentração de no
mínimo 30 a 40% de oxigênio na mistura de gases. A maioria dos pacientes obtém
níveis ideais com a concentração média de 43% (WEINSTEIN; MILGRON;
RAMSAY, 1988).
Quando, ocorre alguma reação adversa durante ou logo após a
administração do anestésico local, esta é devida a falta de controle da ansiedade do
paciente, injeção intravascular acidental do anestésico local, ou por uso indevido de
drogas. O paciente ansioso e, por isso, estressado, torna-se menos cooperativo e
mais susceptível as complicações sistêmicas tais como: síncope vaso-depressiva
(desmaio) e síndrome da hiperventilação. Esta situação é mais grave, nos pacientes
que requerem cuidados especiais, como crianças, idosos, gestantes, diabéticos,
portadores de alterações cardiovasculares e outros (MARZOLA, 1999) por esta
razão, o controle da ansiedade através das várias técnicas de sedação é uma
necessidade nas intervenções odontológicas, para que o dentista execute um
tratamento de melhor qualidade, com mais conforto e segurança para o paciente
(PETERSEN, 1995).
Pode-se citar como contra indicações:
Obstrução da vias aéreas superiores (infecções respiratórias, desvio de
septo nasal, aumento das amídalas e/ou adenóides);
Pacientes com problemas comportamentais severos;
Gravidez (evitar no primeiro trimestre);
Doenças pulmonares crônicas;
Pacientes psiquiátricos, paranóicos, esquizofrênicos e psicóticos
agudos.
Pacientes classificados como ASA IV ou V – Ver Tabela 2
A técnica apresenta, também, algumas desvantagens clínicas
(FEIGAL, 1995), como a necessidade mínima de cooperação do paciente (limita sua
utilização em alguns pacientes portadores de deficiência mental), dificuldade de uso
em pacientes com obstrução das vias aéreas por alguma etiologia como deformidade
maxilofacial e respiração bucal e, dificuldade de uso em pacientes que não se sentem
confortáveis com a técnica.
Tabela 2 - CLASSIFICAÇÃO ASA (American Society of Anesthesiologists)
CLASSE / DESCRIÇÃO
I - Paciente saudável
II - Paciente com doença sistêmica controlada
III - Paciente com doença sistêmica não controlada
IV - Paciente com doença sistêmica incapacitante com risco de vida
V - Paciente em fase terminal
ÓXIDO NITROSO REVISTA DA LITERATURA
634
Preparo do paciente
Discutir a fundo a necessidade e suas conseqüências, estabelecendo a
causa e extensão do problema. A conversa de ser conduzida de maneira simples,
evitando que o paciente se sinta culpado por sua ansiedade. A avaliação inicial
também deve consistir de entrevista com os familiares do paciente, pois muitas vezes
podem explicar melhor a história clínica e participar da decisão pela opção de
tratamento (HAVELKA; McTIGUE; WILSON et. al., 1992).
Segundo os critérios da Sociedade Americana de Anestesiologia
(ASA), os pacientes para analgesia e sedação são classificados nos níveis I e II. Nível
I - "Quando não houver distúrbios orgânicos, fisiológicos, bioquímicos e
psiquiátricos. O processo patológico para o qual a operação for realizada deve ser
localizada e não deve ser um distúrbio sistêmico". O nível II é definido como “um
distúrbio sistêmico de suave a moderado causado pôr condições a serem tratadas
cirurgicamente ou causado pôr outros processos fisio-patológicos”. Na consulta
seguinte, já na sala operatória, o exame clínico e plano de tratamento, devem ser
feitos e apresentados ao paciente ou responsável, que deverá ser avisado de possíveis
modificações, devido a um exame detalhado não ser possível pôr causa da ansiedade.
Tipo de personalidade, etnia, sexo e fatores sociais também devem ser considerados
na classificação, diagnóstico e plano de tratamento (HAGA, et. al., 1984).
As opções e prioridades de procedimento devem ser informadas ao
paciente ou responsável, antes do inicio do tratamento, tais como, a necessidade de
restauração com amálgama, no entanto, se a cárie apresenta lesão pulpar, então se
indica uma pulpectomia ou a extração, caso o dente não apresente condições de
restauração. Previnem-se, com esse diálogo, interrupções durante o tratamento para
se obter o consentimento (MOORE, 1984; NATHAN, 1991).
Deve-se explicar a todos os pacientes ou responsáveis que existem
várias técnicas para torná-los relaxados e tranqüilos e o tratamento ser confortável,
como anestesia tópica e local, óxido nitroso e oxigênio, medicação oral,
intramuscular e endovenosa ou anestesia geral.
Riscos, complicações e benefícios, também, devem ser explicados, e
as dúvidas, esclarecidas, pode-se mostrar um vídeo para apontar as técnicas de
controle da dor e ansiedade ou fornecer orientações por escrito. No caso do óxido
nitroso, possíveis sensações como zunido, flutuação, transformações nos sons e
relaxamento, devem ser explanados. Não existem técnicas cuja formula seja "ideal
para todos os pacientes" e, também, que o paciente saiba que a sedação pode ser
atingida se ele quiser, dando assim, ao paciente um senso de controle sobre seu
tratamento (WILSON, 1991).
As instruções devem ser dadas ao paciente, antes do tratamento
sob analgesia ou sedação com óxido nitroso sendo simples, como roupas largas,
principalmente nas regiões do pescoço, cintura e braço; jejum para sólidos e líquidos
durante quatro horas antes do atendimento (não obrigatório); esvaziamento da bexiga
para evitar diurese durante o atendimento e, remoção de próteses removíveis
(FOURNIOL FILHO, 1998).
A equipe tem um importante papel no tratamento de pacientes com
ansiedade, proporcionando suporte e encorajamento (RUBEN, 1972).
Utilização do N2O/02 no Mundo
ÓXIDO NITROSO REVISTA DA LITERATURA
635
O uso de sedação consciente com oxigênio/óxido nitroso tem sido
procedimento amplamente utilizado em odontologia e, nos Estados Unidos da
América de Norte, entre vários outros, divulgaram largamente o método
(HENEGAN 1941; SELDIN, 1947; LANGA 1960; PARKHOUSE, 1960).
Na Suíça desde 1956, a técnica se propaga e, no Canadá, ROBSON
(1970) a utiliza e a recomenda. Na Alemanha, desde 1951, SOERING; SHON
(LANGA, 1976) escreveram e publicaram sobre o assunto. Na Dinamarca, RUBEN
(1972) publica trabalho sobre 15 anos de utilização do método por dentistas daquele
país, perfazendo um total de um milhão de horas de sedação consciente com óxido
nitroso/oxigênio em três milhões de tratamentos odontológicos executados sem
ocorrência de nenhum acidente digno de relato.
Há décadas o óxido nitroso vem sendo utilizado com sucesso em
Odontologia como uma substância que, administrada por via inalatória através de
técnica específica, proporciona um efeito relaxante (ansiolítico) e acompanhado de
uma relativa analgesia (diminuição da resposta dolorosa). Estas propriedades são
muito importantes, pois o tratamento odontológico causa fobia e ansiedade a um
grande número de pacientes. A fobia e a ansiedade presentes no dia-a-dia da clínica
odontológica são importantes fatores desencadeantes do estresse que, se não for
adequadamente controlado pode criar desconforto e até mesmo, situações de risco
durante o tratamento.
Apesar de esse fato já estar extensamente comprovado na literatura,
aqui no Brasil a maioria dos dentistas não se sente segura ou bem preparada para usar
os recursos disponíveis (farmacológicos e não farmacológicos) para o controle da
ansiedade na clínica odontológica. Esclarece que a sedação consciente não é
anestesia geral. Sedação Consciente é definida pela ADA como "uma depressão
mínima do nível de consciência do paciente que não afeta sua habilidade de respirar
automática e independentemente e de responder apropriadamente à estimulação
física e a comando verbal, e que é produzida por método farmacológico, não
farmacológico ou pela combinação deles". Segundo essa definição, o paciente
consciente é "aquele que tem intacto seus reflexos protetores, incluindo sua
habilidade de respirar, e que é capaz de responder a pergunta e a comando verbal"
(RANALI, 2001).
HENEGAN (1941) demonstraram os efeitos analgésicos do N2O
verificando que o gás promove um aumento do limiar e a redução da dor, mesmo em
concentrações de apenas 30% de óxido nitroso associado ao oxigênio.
Equipamentos
Os aparelhos para aplicação de N2O/O2, chamados aparelhos de
sedação consciente ou analgesia inalatória, estão mais modernos. Aliás, a geração
tecnológica passada também deixou alguns preconceitos que ainda perduram. Dentre
as inovações, vale destacar duas: a adoção de mecanismos do tipo “fail-safe” para a
liberação de fluxo constante da mistura de gases, através do qual o paciente recebe
sempre pelo menos 30% de oxigênio (Fig. LVIII. 5) e, a inclusão de dispositivos de
exaustão, que minimizam os riscos profissionais de exposição crônica aos resíduos
gasosos no ambiente (FANGANIELLO, 2004).
A utilização de monitoração eletrônica através do uso do oxímetro de
pulso (Figs. 3 e 4) é indicada para técnica. Esse e um monitor útil e é mais sensível
ÓXIDO NITROSO REVISTA DA LITERATURA
636
para detectar hipoxemia do que a avaliação visual e alterações de sinais vitais
(FANGANIELLO, 2004).
É colocada no paciente uma máscara nasal (Figs. 7, 8 e 9), através da
qual ele inspira e expira o gás em doses homeopáticas, sendo que atualmente a
exaustão do gás é feita com bastante critério, evitando danos à saúde. O profissional
instrui o paciente a inspirar e expirar pelo nariz. Anteriormente, a máscara não
exaustava o gás expirado, que caía no ambiente, sem considerar aí a possibilidade de
escape de gás pelo equipamento em mau funcionamento. Se o consultório é pouco
ventilado e o Cirurgião dentista fica nessa sala por muito tempo, pode ir se
intoxicando no mesmo princípio do chamado “fumante passivo” (MILLES; KOHN,
1991).
As máscaras dos equipamentos atuais possuem duas cavidades, uma
para enviar o gás e outra para recolher o ar expirado, sendo esta ligada a um exaustor
e, o ar é eliminado na atmosfera.
Fig. 3 – Oxímetro – Vista frontal.
Fig. 4 – Oxímetro – Vista frontal aproximada
ÓXIDO NITROSO REVISTA DA LITERATURA
Fig. 5 – Fluxômetro.
Fig. 6 – Cilindros de O2 e N2O.
637
ÓXIDO NITROSO REVISTA DA LITERATURA
638
Na Escandinávia, os aparelhos possuem um segundo nível de
exaustão, semelhante a uma pequena coifa e, mesmo com o novo dispositivo, é
importante que a sala onde seja feita a sedação seja arejada ou que se troque o ar de
ambiente com certa freqüência (AMARANTE, 2003). "Os equipamentos e
dispositivos, também, devem ser criteriosamente avaliados e observados
periodicamente”. Foi alertado, ainda por esse autor, para o perigo da mistura pronta
de NO2/O2 num único cilindro, vendida no País. Não tendo esse equipamento de
exaustão não é permitida alteração da dose, volume e concentração ideal de NO2/O2.
RANALI (2001) advertiu que essa mistura pré-dosada só serve para
algumas aplicações médicas e, não deve ser aplicada na técnica de sedação
consciente utilizada na Odontologia.
DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA
Código de cores - O O2 está sempre associado à cor verde (Brasil e
vários países) e branco (norma internacional), e o N2O, sempre ao azul-claro (Fig. 6).
Sistema de engates específicos - Os engates dos diferentes gases são totalmente
diferentes em forma e diâmetros, para prevenir a troca dos cilindros. Dispositivo
dispensador de fluxo mínimo (volumétrico) de O2 - Ao ser acionado, o equipamento
fornece um fluxo mínimo de O2, que varia de 2,5 a 3 litros por minuto de tal forma
que o fluxo de N2O não se inicie até que esse fluxo mínimo seja estabelecido.
Dispositivo “fail-safe” –
O aparelho só fornece N2O se for fornecido simultaneamente pelo menos 30% de O2.
Válvula automática de fornecimento de gás atmosférico - No caso de colapso do
aparelho, esse é um segundo nível de segurança, pois disponibiliza ar atmosférico na
máscara pela abertura automática dessa válvula. Sistema de exaustão acoplado à
máscara nasal - Conectado ao sistema ejetor do equipamento odontológico (sugador
de saliva), o dispositivo elimina o gás expirado, reduzindo o risco para o profissional e
garantindo que o paciente não o inale novamente (Fig. 5). Sistema exaustor de campo
- Pequena coifa, com abertura de 10 cm de diâmetro e posicionada a 30 cm da cabeça
do paciente, com capacidade de aspiração de 45 litros por minuto; retira o resíduo
gasoso que escapa pela máscara e pela boca do paciente (Fig.10).
Máscaras nasais com sistema de drenagem dos gases (FANGANIELLO, 2004).
Fig. 7 – Máscara Nasal Infantil.
ÓXIDO NITROSO REVISTA DA LITERATURA
Fig. 8 – Máscara Nasal – Vista ântero-inferior.
Fig. 9 – Máscaras Nasais – Vista Superior.
Fig. 10 – Máscara Nasal – Vista Interna
639
ÓXIDO NITROSO REVISTA DA LITERATURA
640
DISCUSSÃO
A analgesia relativa com N2O ocupa um papel muito importante para
o oferecimento de um tratamento odontológico sem dor e emocionalmente
atraumático (CORREA; AMARANTE; AMARANTE, 2004; FEIGAL, 1995).
Acredita-se que com o auxílio do N2O no controle do comportamento
durante o tratamento, o odontopediatra poderá oferecer às crianças tratamento
odontológico mais confortável (PETERSEN, 1995).
Foram analisados os diversos métodos de controle psicológico e, as
técnicas convencionais de controle de comportamento, comparando-os com o uso de
N2O. Com o uso do N2O utilizado de maneira correta, o problema da agulha é
devidamente contornado, tornando o tratamento bem mais agradável para ambos,
profissional e paciente. Os pacientes mostraram-se muito mais despreocupados com
relação ao tempo de cadeira, um índice muito menor de queixas de desconforto
quanto ao tratamento, voltaram para as próximas consultas mais tranqüilos,
permitiram um aprimoramento das técnicas utilizadas e um aumento da produção, se
comparado com as técnicas convencionais de controle de ansiedade (ROSA, 2001).
Levando-se em consideração que a dor, a tensão e a ansiedade estão
presentes na quase totalidade dos casos dos tratamentos odontológicos e, que a dor
apresenta dois componentes, um fisiológico e um psicológico (CREEDON, 1995;
MARZOLA, 1999), sendo que este componente psicológico pode apresentar-se das
formas mais variadas e ser bastante exacerbado de acordo com as experiências e a
personalidade do paciente, a analgesia relativa com o uso do gás N2O pode-se
representar um fator importantíssimo para um tratamento adequado e atraumático
para o paciente (FEIGAL, 1995).
No caso do tratamento em crianças, este recurso torna-se ainda mais
importante, visto que as crianças não têm a capacidade de um controle psicológico de
suas ansiedades e sensações dolorosas (ROSA, 2001).
Pode-se concluir que a analgesia relativa com oxigênio e óxido
nitroso, constitui um elemento de grande valia no controle da dor e ansiedade, e
aumento da tolerância quanto ao tempo de cadeira necessário para o tratamento
odontológico (FANGANIELLO, 2004). Auxilia de forma efetiva as técnicas
convencionais de controle de comportamento e torna os pequenos pacientes mais
colaboradores. Contribui para uma menor resistência ao retorno às consultas,
encarando o tratamento odontológico com maior positividade. Ainda, contribui para
diminuir o stress na administração do anestésico local, diminui os reflexos
exagerados e a incidência de indicação de anestesia geral (BLAIN; HILL, 1998).
O Óxido Nitroso atua no Sistema Nervoso, com mecanismo de ação
ainda pouco conhecido, promovendo uma leve depressão do córtex cerebral, e
diferentemente de outras drogas benzodiazepínicas que atuam em nível de bulbo, não
deprime, por conseguinte o centro respiratório, mantendo o reflexo laríngeo. Acalma
o paciente de forma rápida e segura, diminuindo a sua sensibilidade à dor. A mistura
óxido nitroso-oxigênio possui propriedades analgésica e sedativa (FEIGAL, 1995).
O paciente permanece todo o tempo lúcido e cooperativo; a sedação inalatória com a
mistura oxigênio / óxido nitroso pode produzir um efeito amnésico, onde o paciente
apresenta um lapso de memória, informando que o paciente permanece todo o tempo
lúcido e cooperativo. A sedação inalatória com a mistura oxigênio / óxido nitroso
pode produzir um efeito amnésico, onde o paciente apresenta um lapso de memória,
informando que o tempo decorrido durante o procedimento foi menor do que aquele
ÓXIDO NITROSO REVISTA DA LITERATURA
641
efetivamente transcorrido. Em apenas cerca de 5 minutos ele atinge os níveis ideais
de sedação, permanecendo a partir de então tranqüilo responsivo e relaxado para o
procedimento a que vai submeter-se (ROSA, 2001). Ao terminar, em alguns
minutos, também, estará liberado para a execução de suas atividades diárias. O
óxido Nitroso é um gás com propriedades físico-químicas particulares que permitem
um uso seguro e confortável no consultório do cirurgião dentista. É praticamente
insolúvel (coef. 0.47) não se misturando com nenhum componente do corpo humano.
Por estas características, sua ação é muito rápida e, conseqüentemente, sua
eliminação também se faz em grande velocidade (FANGANIELLO, 2004).
A analgesia inalatória está indicada, também, em pacientes que por
problemas de saúde não podem se submeter a sedação com outros fármacos como
por exemplo os benzodiazepínicos. Os portadores da doença de Parkinson são
exemplos desta limitação (PARKHOUSE, 1960).
CONCLUSÕES
Baseado na revista da literatura compulsada pode-se chegar às
seguintes conclusões:
1. A sedação com o óxido nitroso é descrita, por diversos
profissionais, com sucesso durante o atendimento. O gás apresenta-se como eficiente
agente sedativo, promovendo a realização de um atendimento tranqüilo e
confortável.
2. A técnica proporciona um controle preciso sobre a dosagem
administrada e, sobretudo, nenhum efeito colateral clinicamente significativo.
3. Promove um início de ação e recuperação rápidas da consciência,
permitindo ao paciente um retorno às atividades normais tão logo sua utilização seja
finalizada.
4. O óxido nitroso possui características inertes ao organismo, o que
proporciona segurança ao seu uso, com mínimo risco à saúde e à vida do paciente.
5. O profissional deve se propor a realizar a sedação com óxido
nitroso apenas depois de receber um excelente preparo técnico, em relação às
possíveis emergências que possam acorrer durante a sua execução.
6. Quando utilizado corretamente, dentro da legislação vigente, dos
padrões recomendados de segurança, a técnica pode ser uma excelente aliada no
controle de comportamento de pacientes, proporcionando um atendimento tranqüilo
e eficaz.
7. A porcentagem de N2O necessária para promover a analgesia ideal
numa pessoa, é diferente da de outra, podendo também, ser que num mesmo paciente
em diferentes dias variar, para obter o mesmo grau de analgesia anterior.
8. O estresse, ambiente ambulatorial, entrosamento da equipe,
habilidade do operador, relação cirurgião/paciente, desconhecimento pelo paciente
dos sintomas da analgesia e outros fatores, podem interferir neste sentido.
9. Há uma tendência geral de diminuição das batidas cardíacas e da
sensibilidade dos dentes.
10. A analgesia relativa com N2O ocupa um papel muito importante
para o oferecimento de um tratamento odontológico sem dor e emocionalmente
atraumático.
11. O uso de N2O no estágio 1, ou seja, estágio de analgesia, mantém
o paciente em estado de relaxamento e receptividade mental. Neste estágio, os
ÓXIDO NITROSO REVISTA DA LITERATURA
642
reflexos vitais do paciente mantêm-se inalterados. A sua recuperação após o uso é
rápida e sem efeitos colaterais.
12. A sedação consciente por N2O não é anestesia geral.
REFERÊNCIAS
AMARANTE, E. C. Proposta de Norma técnica e avaliação de equipamentos para
sedação consciente (analgesia) por óxido nitroso / oxigênio aplicados em
odontologia. Universidade de São Paulo. Faculdade de Odontologia tese de
Doutorado, São Paulo; 2003. 364 p.
AMARANTE, E. C. Atualiza-se sobre o uso da sedação consciente por óxido nitroso
e oxigênio em odontologia. Rev. bras. Odontol. v. 60, n. 2, p. 95-8, mar.,/abr., 2003.
ANDREWS, P. in: DUNN-RUSSELL, T.; ADAIR, S. M.; SAMS, D. R. et al.
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