A SITUAÇÃO LEGAL
SEDAÇÃO CONSCIENTE COM ÓXIDO
NITROSO
Conselho Federal de
Odontologia
Fórum sobre o uso da
Analgesia/Sedação Consciente
com N2O+O2 em Odontologia
Rio de Janeiro, 25 e 26 de Março de 2004
Conselho Federal de
Odontologia
• Resolução CFO-32/2002
• Lei 5081 de 1966
“Art. 6º . Compete ao
cirurgião-dentista: ...
VI – empregar a analgesia e hipnose,
desde que comprovadamente
habilitado, quando constituírem meios
eficazes para o tratamento.”
Conselho Federal de Odontologia
• Não há diferença entre analgesia relativa e
sedação consciente, pois ambas referem-se ao
uso da mistura de óxido nitroso e oxigênio na
prática odontológica
• Instituições de Ensino Superior e Entidades de
Classe registradas no CFO.
• Carga horária minima 96 h
Condições para o exercício da analgesia em
odontologia
A) Os riscos para o paciente são mínimos e
adequadamente prevenidos com anamnese,
exame físico e monitorização bem executados;
B) Os riscos ocupacionais são bem controlados
usando-se sistemas de exaustao e empregando
a técnica nas suas indicações precisas;
Dispositivos de Segurança
• Fornecimento mínimo de 30% de oxigênio;
• Não fornecimento de óxido nitroso
isoladamente (fail-safe);
• Código de cores padrão internacional e
engates padrão para os diferentes gases;
• Válvula unidirecional para entrada de ar
atmosférico;
• Válvula na mascara uniderecional para
evitar a re-inalação e exaustão;
• Flush (botão) de 100% de oxigênio;
• Chave geral liga/desliga;
• Vetado o uso de mistura pré-dosada.
• Circuito aberto e fluxo contínuo.
MÍDIA
e
SEDAÇÃO CONSCIENTE COM ÓXIDO
NITROSO
Jornal da Band - 11/10/2005
Relaxar com óxido
nitroso.......
Transformar a ansiedade no consultório
odontológico em uma prática mais suave,
com paz ,relaxante e com ABSOLUTA
SEGURANÇA.
O que é óxido nitroso......
Óxido nitroso é um gás que usado em
combinação com oxigênio puro reduz a
ansiedade relatada no consultório
odontológico. Quando inalado e absorvido
pelo corpo, promove uma calma natural
durante todo o procedimento odontológico.
O óxido nitroso é seguro......
COMPLETAMENTE. Óxido nitroso é
reconhecido como sendo o método mais
seguro atualmente em odontologia. Ele é
suave, atóxico e removido pelo organismo
após a sua utilização. É recomendado à
pacientes com história de pressão alta,
angina e ataques cardíacos. Diferente da
anestesia geral o paciente retoma total
consciência e reponsabilidade pelos seus
atos após o seu uso.
O óxido nitroso é seguro
para crianças......
COM CERTEZA. Óxido nitroso é a mais
segura e efetiva forma de sedação para
aliviar o medo e a ansiedade infantil
tornando a experiência odontológica
sempre positiva.
Quais são as vantagens do
óxido nitroso....
rápida ação
os níveis de sedação podem ser ajustados
facilmente
o paciente recobra a consciência
rapidamente
Aproximadamente 15% da população nos US evitam
o tratamento dentário devido ao medo da agulha para
a anestesia local. Em 1972, o Comité Ad Hoc em
Pesquisa e Treinamento Docente no Controle da Dor
em Odontologia da AADE publicou que , "O tratamento
do medo e da dor constitui um dos grandes obstáculos
para a aceitação do tratamento dentário nos Estados
Unidos..."
A utilização do N2O possibilita a construção de uma prática de
sucesso devido a incorporação de vários predicados:
O medo e a ansiedade associados ao tratamento são
eliminados
Os pacientes tornam-se mais relaxados – o seu limiar de
percepção a dor é elevado
Os pacientes tornam-se mais relaxados – o seu nível de
stress diminui
O procedimento clínico cirúrgico indolor atrai pacientes
adicionais
O profissional torna-se mais eficiente por realizar um
maior número de intervenções em cada visita do
paciente.
Normas para sedação consciente
Treinamento apropriado
Instalações e equipamento
Monitoração
Documentação
Utilização de técnicas e drogas com
ampla margem de segurança
Sedação consciente
Definição:
• Indução medicamentosa com
mínima
perda
do
nível
de
consciência e com a capacidade de
manter
uma
via
aérea
independente
Sedação consciente
• Respiração espontânea
• Reflexos involuntários inalterados
• Responde normalmente a
comandos verbais
• Responde a estímulos físicos
Sedação consciente
Oferecer tratamento dentário de
qualidade com eficiência e conforto



Ajudar a controlar comportamento
indesejável
Dar condições para que o paciente tenha
uma atitude positiva em relação a
dentista e saúde oral
Sedação Consciente
• Ajudar paciente superar traumas e
fobias.
• Aumentar tempo de cadeira.
• Minimizar “stress” - aumentar segurança
tratamento.
Sedação consciente
• Na técnica da sedação consciente a ocorre um
estado de depressão do SNC porém sem deixar
que o tratamento odontológico seja realizado
sem comunicação verbal com o paciente durante
toda a duração do procedimento.
Estado de depressão do SNC
• Estado hipnótico sedativo e
analgésico resultante da diminuição
da atividade metabólica das células
componentes da Córtex Cerebral
Sedação Consciente
• Diminuição da ansiedade
sem perda de
consciência.
Malamed, 1995
Diferença entre Sedação e AG
Acordado
Responde a Conversação
Dormindo
Não Responde a
Conversação
Reflexos Preservados
Reflexos Abolidos
Sem entubação
Com entubação
Sem Pré –Medicação
Com Pré –Medicação
Recuperação imediata
Recuperação Demorada
PROPRIEDADES
DO N2O
PROPRIEDADES DO N2O
• Nomenclatura: Óxido Nitroso, Protóxido
de Azoto ou Monóxido de Nitrogênio.
• Fórmula estrutural: N–O–N.
• Características: é um gás incolor, não
irritante, com odor adocicado.
PROPRIEDADES DO N2O
• É um composto inorgânico inerte, não
explosivo, não inflamável, porém suporta
a combustão.
• É o único composto não-orgânico, além
do CO2, capaz de produzir depressão do
SNC, é o único gás inorgânico usado para
produzir anestesia em humanos.
PROPRIEDADES DO N2O
• Coeficiente de solubilidade:
Sangue / gás = 0,47.
Água / Óleo = 3,2.
SOLUBILIDADE DO N2O
• É uma droga pouco solúvel ou
relativamente insolúvel.
• Se mantém inalterado no sangue, não
se combinando com nenhum de seus
elementos.
Indicações de
N2O/O2 para
pacientes com
comprometimento
médico
Pacientes com
comprometimento médico
Recentemente a utilização do N2O/O2 tem se
mostrado muito importante no controle de pacientes
com comprometimento médico, tais como : doenças
cardiovasculares, doenças respiratórias, doenças
cérebro-vascular, doenças hepáticas, doenças
covulsivas e epilepsias, pacientes alérgicos,
grávidas, diabéticos e pacientes com ansias de
vômitos.
Doenças cardiovasculares
O uso de N2O/O2 em pacientes com
comprometimento cardiovascular é um dos
melhores métodos de minimizar risco ao paciente
durante o atendimento odontológico;
Na quase totalidade das doenças
cardiovasculares um fator exacerbante da
condição médica é o déficit de O2 no miocárdio, a
isquemia;
Doenças cardiovasculares
A Isquemia do miocárdio é produzida na
maioria dos pacientes pelo aumento da carga
cardiovascular ( um aumento do ritmo cardíaco e
na força de contração do coração);
Um paciente portador de uma alteração
cardiovascular assintomática em um estado de
repouso pode, devido a um aumento de carga
sobre o miocárdio levar a uma Isquemia
precipitando um evento cardiovascular agudo;
Doenças cardiovasculares
Como o déficit de O2 é responsável pela
ocorrência da maior parte dos episódios de angina,
disritmia cardíaca, falha do coração e possível
enfarte do miocárdio. Qualquer técnica de sedação
que diminua a necessidade de O2 por parte do
miocárdio irá diminuir o risco do paciente durante a
atendimento odontológico;
Doenças cardiovasculares
Apesar de qualquer sedativo ser indicado a
utilização do N2O/O2 possui várias vantagens pois
reduz a ansiedade, eleva o limiar de reação à dor,
fornecendo ao miocárdio um mínimo de 30%,50%
até 70% mais de O2, ou seja , o paciente estará
recebendo aproximadamente mais 50% de O2
superior aos 20% de O2 existente no ar
atmosférico;
Doenças cardiovasculares
O N2O/O2 tem sido indicado como um
medicamento em emergências e agente pré operatório com grande sucesso em pacientes com:
angina pectoris, falha cardíaca congestiva, disritmia
cardíaca severa, estado pós-enfarte miocardial e
pacientes com pressão alta;
Serviços médicos de urgência em Gales e GrãBretanha tem utilizado uma pré mistura de 50% de
N2O e 50% de O2 (entonox) para o controle da dor
durante o enfarto agudo do miocárdio;
Doenças cardiovasculares
O sucesso do N2O/O2 nestas situações de ameaça
a vida tem levado as unidades para-médicas em todo
os Estados Unidos a incorporarem esta técnica no
seu armamentário;
Nos Estados Unidos a concentração de N2O é de
35% e a de O2 é de 65% com o nome comercial
de Dolonox;
As propriedades analgésicas do N2O diminuem ou
eliminam a dor, ajudam a vítima a relaxar, tornando-o
mais confortável diminuindo a sobrecarga no
miocárdio e fornecendo um complemento de 65% de
O2 ao paciente;
Monitorizarão
Como todos os sedativos podem produzir
depressão da respiração, é necessária a
constante monitorizarão do paciente.
Observação da respiração
Oximetria de pulso
Controle da pressão sanguínea
VAN WAES & STOCKLI, 2001
MONITORAÇÃO
Pressão
sanguínea
135/83
O ritmo cardíaco
presente é de 75
batimentos/minuto
Nível de saturação do
oxigênio no sangue = 99%
Batimento Cardíaco
• Criança
2 a ± 110 Bpm
6 a ± 100 Bpm
10 a ± 90 Bpm
• Adulto
± 65 Bpm
Respiração/min
± 20 – 30 / min
± 12 – 16 / min
Pressão Arterial
9 / 5 mmHg
12 / 8 mmHg
Sinais e Sintomas
da Sedação com
N2O/O2
Devido a biovariabilidade dos
indivíduos, podem ocorrer
diferentes reações para diferentes
amostras de N2O/O2.
Alguns indivíduos possuem vários
sintomas, outros somente alguns..
Os sintomas são intensos para uns
e insignificantes para outros.
Há casos aonde os sinais são
óbvios; em outros momentos
podem ser súbitos.
É importante que o profissional
reconheça e saiba quais são os
sinais e sintomas para monitorar o
paciente quando administrar a
sedação com N2O/O2.
É Imperativo manter uma constante
vigilância !
Há casos aonde sensações
agradáveis podem ocorrer
rapidamente, assim como,
desagradáveis.
O conhecimento apropriado da
técnica em associação as
mudanças físicas, fisiológicas e as
mudanças psicológicas aumentam
a confiança no operador durante
este procedimento e minimiza a
experiência negativa do paciente.
Sedação mínima
com N2O/O2
Sedação mínima adequada com N2O/O2
Um nível desejável de sedação mínima
pode ser alcançado usando uma técnica
de tempo/titulação monitorando
cuidadosamente os sinais e sintomas do
paciente;
.
SINAIS PSICOLÓGICOS
O paciente deve estar relaxado e confortável;
Se perguntado, o paciente deve reconhecer a
redução da sensação de medo e ansiedade;
O humor do paciente pode ser classificado
como: alegre, prazeiroso, satisfeito ou equilibrar
uma ambivalência.
MOVIMENTOS CORPORAIS
O relaxamento pode ser expresso
completamente ou negligentemente através dos
movimentos físicos;
Geralmente os pacientes respiram mais
profundamente quando estão relaxados.
OLHOS
A atividade ocular do paciente é um bom
indicador do nível de sedação. Com experiência,
o operador será capaz de julgar meticulosamente
a cerca do nível de sedação olhando para os
olhos do paciente;
Inicialmente, durante a etapa preparatória, os
olhos do paciente estarão ativos. O paciente
estará “ alerta” e seus olhos seguirão o operador
nos seus atos e movimentos;
OLHOS
Quando a sedação começar, a atividade ocular
do paciente começará a ficar lenta. O movimento
dos olhos diminui e a média de “ piscadelas”do
paciente ficará diminuída;
Com a continuidade da sedação, este será
sempre o primeiro sinal, quando os olhos
aparentarem estar “ esmaltados” ou “vitrificados”.
EXPRESSÃO FACIAL
Os pacientes que estiverem devidamente
sedados estarão contentes;
Não deverá ser verificado sinais de tensão na
face do paciente;
CONSCIÊNCIA
Quando sedados adequadamente, os
pacientes são totalmente conscientes e atentos
ao ambiente. Relaxado, o ambiente não mais o
ameaça, estando feliz e bem disposto;
O paciente será capaz de rapidamente e
coordenadamente responder as perguntas e
recomendações do operador. Ele pode manter
uma conversação. Com uma sedação mínima
com os reflexos de tosse e vômito intactos é
importante reforçar a necessidade de evitar uma
conversa excessiva por parte do paciente para
que ele se beneficie da droga e não contamine o
ambiente;
CONSCIÊNCIA
Quando sedados adequadamente, os
pacientes são totalmente conscientes e atentos
ao ambiente. Relaxado, o ambiente não mais o
ameaça, estando feliz e bem disposto;
O paciente será capaz de rapidamente e
coordenadamente responder as perguntas e
recomendações do operador. Ele pode manter
uma conversação. Com uma sedação mínima
com os reflexos de tosse e vômito intactos é
importante reforçar a necessidade de evitar uma
conversa excessiva por parte do paciente para
que ele se beneficie da droga e não contamine o
ambiente;
CONSCIÊNCIA
Caso tenha sido aplicado um anestésico local
durante o procedimento o operador pode testar o
nível de sedação perguntando, “ Você acredita
que este é um bom momento para aplicarmos a
injeção?”. O paciente afirmará que a injeção deve
ser dada quando ele estiver apropriadamente
sedado e apto a aceitar este procedimento.
Parece piada, já que o sucesso desta pergunta
prova que ela é extremamente confiável na
prática clínica;
OUTROS SINAIS E SINTOMAS
PSICOLÓGICOS
O paciente não deve ser comunicado de esperar
sinais específicos tais como: formigamento dos dedos,
bochechas, lábios, língua, cabeça ou peito. Alguns
podem sentir esta sensação, mais outros não. Logo, o
operador não deve fazer perguntas sobre a presença
destes sintomas. Os pacientes podem pensar que eles
não estão sendo afetados pela droga, já que não
sentem estes sintomas. As perguntas devem ter como
objetivo: Como o paciente está se sentindo, ao invés
de O que ele está sentindo;
OUTROS SINAIS E SINTOMAS
PSICOLÓGICOS
Pode ser notado um peso excessivo nas
extremidades dos pacientes (braços e pernas),
porém alguns pacientes experimentam uma
sensação nestas mesmas extremidades;
Os pacientes podem ter uma sensação de
calor, as suas bochechas e ou pescoço podem
ficar ruborizadas devido a ocorrência de
vasodilatação;
OUTROS SINAIS E SINTOMAS
PSICOLÓGICOS
Como estas drogas afetam a membrana
timpânica, a voz do paciente pode ressonar ou
apresentar um tom hiper anasalado, além disto, o
paciente pode sentir que a voz do operador está
mais longe, logo, mais difícil de escutar. Alguns
autores questionam a idéia que a capacidade
auditiva é alterada com níveis baixos de N2O,
porém eles indicam que a percepção dos sons
graves é diminuída;
Sedação mínima adequada com N2O/O2
Paciente responde aos comandos e a conversação
Os reflexos da tosse e do vômito permanecem intactos
Movimento ocular lenta e aspecto do olho vitrificado
Sedação mínima adequada com N2O/O2
Paciente responde aos comandos e a conversação
O limiar de percepção a dor é elevado
Sedação mínima adequada com N2O/O2
Paciente responde aos comandos e a conversação
Movimento ocular lenta e aspecto do olho vitrificado
Sedação mínima adequada com N2O/O2
•calor corporal
• sensação de leveza
• vasodilatação na face e no pescoço
Equipamentos para a Sedação com
N2O/O2
EQUIPAMENTO
Desenhado p/ fácil operação
Econômico
Minimiza a exposição do PA ao N2O
Confiável e acurado em litros por
minuto quanto ao fluxo % N2O
30% fluxo mínimo de O2
MXR
Fluxo Proporcional e Individual
EQUIPAMENTO
Mínimo de 3 L/PM de fluxo de Oxigênio
Válvula individual de controle do fluxo de N2O
Design compacto
Rotâmetros de controle do fluxo esterilizáveis
Fluxo de Oxigênio em caso de Emergências
Fluxo proporcional e Individual
MXR
Máscaras
Normas Gerais de Segurança dos equipamentos
Não dispensa N2O puro
Não funciona sem a presença de O2 na
linha de alimentação
Não existe a possibilidade de inversão do
fluxo dos gases
Nunca ocorreu qualquer acidente fatal
VANTAGENS
Totalmente dependente do sistema
respiratório
Totalmente dependente do sistema
circulatório
Rápida indução
Flexibilidade
Rápida eliminação (reversibilidade)
Possibilidade de ser gradativamente
dosado
Baixo risco
Riscos Meio Ambiente
Presente na Atm a 0,3 %
Mais pesado que o AR (1 ½ x)
Vida na atm @ 150 anos
Não tem efeito sobre a camada de ozônio
Recomendações da NIOSH
Monitorização de ppm N2O (25/50)
Monitorização de vazamentos
Utilização de sistema de exaustão (45 l pm) ( 70%)
Ventilação da sala
Proteção respiratória do operador
Contra-indicações Sedação Consciente
CONTRA-INDICAÇÃO ABSOLUTA:
NENHUMA
CONTRA-INDICAÇÕES Relativas
Dificuldade de comunicação
Obstrução trato resp. superior
Doentes obstrutivos crônicos
Pacientes mentalmente instáveis
Benefícios do uso ao operador
  stress operacional
  produtividade
EMERGÊNCIAS
Cardiovasculares e Traumáticas
Pré Mistura
50%N2O - 50%O2
Dolonox
Entonox