Pós-operatório neurocirúrgico
Medidas terapêuticas
Volta ao início
Volta ao último slide apresentado
Raquel Wanzuita
Glauco A. Westphal
Próximo slide
Medidas gerais
Distúrbios do Na+
Entubação e extubação
Aspiração traqueal
Magnésio e glicose
Hipertensão
intracraniana
Medidas Terapêuticas
Profilaxia de HDA e
Suporte• nutricional
Corticoesteróide
Hiperemia
Sumário
Hidantal
Profilaxia de TVP
Oligoemia
Coma medicamentoso
Terapias
secundárias
Terapêutica: medidas gerais
• Posicionamento adequado
• Ventilação
– SaO2 > 94%
– PaCO2  35  2 mmHg
• Euvolemia
• Perfusão cerebral
– PAM 90 - 110 mmHg
– PIC < 20 mmHg
– PPC > 60 mmHg
– Sa-jO2 24 a 42%
• Temperatura < 38oC
– PVC
8 a 15 cmH2O
• Anticonvulsivantes
– PCP
> 10 mmHg
• Controle metabólico
• Evitar agitação – sedar
MEDIDAS GERAIS
• Entubação
• 1 a 2 min antes de entubar:
• Ventilar ambú + máscara
facial
O2 10 l/min
• Fentanil 0,2 g/kg EV
• Midazolam 15 mg EV
• Lidocaína 2% 1,5 mg EV
• Pancuronio 0,01 mg
• Quelecin 1 mg/kg EV
• Extubação
• Recuperação do nível de
consciência
• Integridade das funções do
tronco
• Integridade dos pares
cranianos inf.
• HIC compensada (sem
necessidade de
hiperventilação)
• Mecânica pulmonar e trocas
gasosas ok
• Se o quadro não permite
extubação precoce traqueostomia
Aspiração traqueal
•1 a 2 min antes de aspirar:
•FIO2 100%
•Midazolam 5-15 mg EV
•Lidocaína 2% 1,5 mg EV
Aspiração traqueal X PIC
lidocaína
•  MCO2   FSC
8
• Dose: 1 a 1.5 mg/kg
PIC (mmHg)
•  resposta simpática
7
Xylo TOT
6
Xylo EV
5
Midazolam
4
3
• Via: EV ou TOT
2
• Ação máx. em 60”
0
1
Inicial
Aspiração
Tempo
p < 0.05
Hamill, 1995
2'
5'
HMSJ, 1997
MEDIDAS GERAIS
• Profilaxia HDA
– Dieta enteral precoce (ou)
– Sucralfato 500 mg SOG 6/6 h (ou)
– Bloq. H2 (sem dieta enteral e sucralfato não disponível)
• Suporte Nutricional
– Início da dieta o mais precoce possível
– Via oral qdo o nível de consciência e reflexos protetores das vias
aéreas recuperados
– TU fossa posterior
• Sonda gástrica ou enteral
• Persistência de déficit – gastrostomia ou jejunostomia
– TCE grave, PO complicados
• Enteral por SOG (ou)
• Cateter em posição enteral qdo houver gastroparesia
– OBS: A infusão da dieta enteral implica em redução da taxa
metabólica.
Corticoesteróide
Indicações/
Posologia
A - Abscesso/Tu cerebral
- Dexametasona 10mg EV em bolus 24 a
48 hs antes da cirurgia
- 4 - 8mg EV de 6/6hs até 24 hs após a
cirurgia
- Desmame gradual durante 1 semana e 1
a 2 semanas se corticóide por + de 5 a 7
dias;
- Se deterioração neurol. após iniciar
desmame: novo bolus e
reiniciar
desmame mais lentamente.
B - HSA
- Dexametasona 10mg EV em bolus;
4mg EV de 6/6hs por 24 hs;
- Manter 3-4 dias após cirurgia se houver
dor
MEDIDAS GERAIS
• Profilaxia de convulsão - Hidantal
Indicações : TCE grave
Todas craniotomias supra-tentorias
Edema cerebral ou perisional
Risco de ressangramento
Dose : Ataque – 15 a 20 mg/kg EV (50mg/min)
Manutenção – 100 mg 8/8h EV ou VO

Episódio convulsivo

afastar distúrbio metabólico, meningite, abstinência alcoólica, drogas

-TAC urgência

-mantém convulsão

fenobarbital
MEDIDAS GERAIS
• Profilaxia TVP
• Coagulograma na admissão
• Heparina 5000 UI sc 8/8h iniciando 24 a 48 h após admissão
• Contra indicações : coagulopatia
aumento da lesão hemorrágica à TAC de
controle após 24h
TVP ou TEP – heparinização plena após 2 sem. de craniotomia
48h se PO de TU cerebral
- filtros veia cava inferior
HIPONATREMIA Na<135
- piora do quadro neurológico Nau
Osm
-  do nível de consciência
HIPERNATREMIA Na>145
SIADH
Natriurese Cerebral
>18meq/l
1.5-2.5 vezes a osm
plasma
Peso


PVC


BH
positivo
negativo
Diurese
oligúria
poliúria é frequente
Trat/to
< 1000ml/dia
Colóide (p/ reposição rápida)
- Furosemida
SF 0,9%
40mg/dia
- Concentrado de
hemáceas SN
Obs.
* Não corrigir mais de 25 meq/l/24 horas
* Não corrigir mais de 1,3 meq/l/hora
** Na<135 - repor c/ solução isotônica
** Na<135 + PVC  + Peso  - restrição hídrica
** Na<120 - repor c/ SF 3% (25-50ml/h) + restrição hídrica
+ diuréticoSN
Perda de água
Perda água + Na
Adição de Na
(Na corporal “N”)
(Na corporal  )
(Na corporal  )
Diabetes
Insípidus
Respiraçã
oPele
Manitol
Pele
Hiperglice Gastrintes
D. renal
tinal
Bicarbonato de Na
Reposição de Na
Cushing/Hiperaldost
Diurese





(Na)u
variável <10meq >20meq <10meq
>20meq/l
Dens. u /N/

N/

N/
PVC





Trat/to
SF0,9
SF0,9
Água
Água
Diurético + água
SF0,45
SF0,45
livre
livre
Obs.: *Calcular déficit de água = (Na medido - 145) x 0,6 x peso/145
*O déficit de água deve ser reposto em pelo menos 48 horas
*Se hipovolemia ou colapso circulatório  colóide
*Preferir soluções hipotônicas (SF0,45%) para reposição do
déficit; evitar se possível o SG5%
*Diabetes insípidus - DDAVP 5-20g 12/12hs (0,05-0,1ml)
intra-nasal
*Dosar Na a cada 4 horas durante a correção
MEDIDAS GERAIS
• HIPOMAGNESEMIA
 limiar de convulsão
 tempo de recuperação TCE
manter Mg no limite máximo
(2,2)
sulfato Mg 2g 4/4h
etilista > risco de convulsão
• HIPERGLICEMIA
Preditivo de mal prognóstico
HGT 6/6h nas primeiras 72h
SN – insulina EV + HGT h/h até normoglicemia
PIC > 20
PPC < 60
+ 10’
Medidas específicas
1- Drenagem LCR (se cateter ventricular)
2- Normocapnia
3-  PPC - euvolemia, inotrópico/vasopressor
4- Determinar SjO2 e ECO2
Hiperemia / Oligoemia
ECO2 < 24
ECO2 > 42
4- Hiperemia ( FSC/ ECO2)
A- Otimizar sedação 
• Benzodiazepínicos
• Propofol
- + eficaz
- jovens
- swelling
- primeiras 48 h
- reatividade CO2
50
4
• BZD + Fentanil
40
3
• Barbitúrico
20
• Considerar BNM
PIC
30
2
ECO2
10
1
PaCO2
0
0
T0
HRHDS, 1999
Bruder, 1998
Sedação
P/R
4- Hiperemia
B- Hiperventilação
• Objetivo:
–  FSC sem causar isquemia
• Vantagens:
– correção acidose lática (Dessalles 1987)
– restaura autorregulação e metab de O2 (Obrist, 1984)
– reverte hiperemia,  HIC associada, normaliza
metabolismo da glicose (Cruz, 1995)
• Cuidados:
– vasoconstricção  isquemia
4- Hiperemia
B- Hiperventilação
50
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
40
30
20
10
0
• PaCO2 entre 32  2 mmHg
T0
PIC
ECO2
PaCO
P/R
Sedação Hipervent Ajuste
– SjO2 > 55% e/ou ECO2 < 42%
– Programar retorno à normocapnia em 24 horas
HRHDS, 1999
Hiperventilação profilática
• Por 24 h a 5 dias em TCE severo
– perda da reatividade ao CO2 em 50%
– vasoconstricção  isquemia   prognóstico
(Yoshibara, 1995; Reilly, 1995; Muizelaar, 1991)
• 1/3 dos pacientes têm FSC abaixo do limite do
infarto nas 24 h iniciais (Bouma, 1991)
4- Oligoemia ( FSC/ ECO2)
A- Normoventilar + agentes osmóticos
A
Manitol 20% (0,25 a 0,5 g/kg)
Osm < 300-320 mosm/l
Oligoemia
FSC 
- Expansão pasmática
 FSC
 ECO2
ECO2
>42%
-  viscosidade
- Vasoconstricção
ECO2
>42%
- Reversão do gradiente
 FSC
osmótico da BHE
 ECO2
- Remoção água do EEC
ECO2 
Edema
B
FSC 
ECO2

4- Oligoemia
B- Manitol
• Cuidados e efeitos colaterais:
– DEEC
– Hiperosmolaridade (> 320 mosm/l)
•  viscosidade
•  PPC
•  PIC
– Doses elevadas e sistemáticas
• Extravasamento p/ EEC - efeito rebote
Normal
TCE
PIC
Volume
Normal
Efeito rebote
PIC
Volume
CO2 Manitol
4- Oligoemia
C- Expansão volêmica
• ECO2 sem PIC
– SjvO2 < 55% - infusão volêmica
– SjvO2 permite identificação precoce de pac.
com baixa PPC e alto risco de isquemia
cerebral
– PAM sozinha não é suficientemente sensível
p/ determinar o estado de oxigenação do
cérebro
5- Linhas terapêuticas
secundárias
A- PaCO2 < 30 mmHg
B- Coma medicamentoso
• por períodos curtos
• melhor na hiperemia (SjO2 > 75% )
• observar
•  TMCO2   FSC   PIC
• PPC > 60 a 70
• SjO2 > 55% e/ou
ECO2 < 42%
• reatividade ao CO2 e EEG +
• monitoração
• hemodinâmica
• ECO2
• † R = 33% - † NR = 75%
Coma
Barbitúrico
- Indicações
- Falência das medidas do ítem 5;
- PIC > 30 c/ PPC < 70 por 30’ c/
PAM  90
- PIC > 40
- Cuidados
- afastar doença cardíaca;
- manter paciente euvolêmico;
- monitorização hemodinâmica - SwanGanz
- manter PAM > 90mmHg;
- PPC > 70mmhg.
- Doses - ataque
- 20 mg/kg de Thiopental = Pentothal
= Thionembutal EV, lentamente
(60’)
- manutenção
- 3 - 10 mg/kg/h “+ volume + aminas
SN”
-  PIC s/ hipotensão + supressão no
EEG
- nível sérico de 3-4,5 mg/dl
- dose ótima
- desmame
- iniciar após controle da PIC por 24 48hs;
- programar desmame por 3 - 5 dias
- prazo de 24-72 hs para “washout”
PROPOFOL
• Vantagens : uso mais fácil
ação revertida mais rápido
melhor controle do nível de consciência
menor índice de complicações
• Doses :
Ataque – 25 a 50 mg EV
Manutenção – 0,1 a 0,2 mg/kg/min
Linhas terapêuticas secundárias
C- Hipotermia (30-34oC)
• efeito citoprotetor
•  liberação glutamato
• previne dpleção de ATP
•  TMCO2 e FSC
• benefícios
• profilático 1as 48 h
• PIC refratária
• complicação
• coagulopatia, pancreatite,
PCR, DC, infecção, K+
Marion, 1993; Schoizaki, 1995
NEJM 344:2001; p556
D- Cirurgia
descompressiva
• Controverso
• Indicação
•
•
•
•
< 40 anos
Glasgow > 3
ausência de massa
ausência de infarto à TAC
• melhor se:
• PIC < 40 mmHg
• 1as 48 h pós trauma
Shaffrey, 1997
Ênfase terapêutica
•  PIC
•  PIC, manter PPC
• Desidratação eletiva
• Euvolemia
• Terapia osmótica (rotina)
• Terapia osmótica seletiva
• Hiperventilação
• Normocapnia
– PaCO2 < 30 mmHg
– SjO2 > 55% / ECO2 < 42%
• Barbitúrico (rotina)
• Barbitúrico limitado
• Corticoesteróide (rotina)
• Sem corticoesteróide
• Evitar sedação
• Assegurar sedação/analgesia
• Evitar PEEP
• PEEP p/  SaO2
• Anticonvulsivante rotina
• Pós convulsão /
lesão específica