UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC
CURSO DE NUTRIÇÃO
SABRINA TEODOSIO SILVA
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E INGESTÃO ALIMENTAR
DE PORTADORES DE FIBROSE CÍSTICA
CRICIÚMA, JULHO DE 2009
SABRINA TEODOSIO SILVA
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E INGESTÃO ALIMENTAR
DE PORTADORES DE FIBROSE CÍSTICA
Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado
para obtenção do grau de Bacharel no Curso
de Nutrição da Universidade do Extremo Sul
Catarinense, UNESC.
Orientador(a): Prof. (ª) MSc. Angela Martinha
Bongiolo
CRICIÚMA, JULHO DE 2009
SABRINA TEODOSIO SILVA
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E INGESTÃO ALIMENTAR
DE PORTADORES DE FIBROSE CÍSTICA
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado pela
Banca Examinadora para obtenção do Grau de
Bacharel no Curso de Nutrição da Universidade do
Extremo Sul Catarinense, UNESC.
Criciúma, 01 de julho de 2009.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________
Prof. (ª) Angela Martinha Bongiolo - Mestre - UNESC - Orientadora
_______________________________________________
Prof. (ª) Bárbara Lúcia Pinto Coelho - Mestre - UNESC
_______________________________________________
Prof. (ª) Michele Biff - Mestre - UNESC
Dedico este trabalho às duas pessoas mais
importantes em minha vida: meu Pai e
minha Mãe, por tudo que fizeram para a
conclusão de mais esta etapa da minha
vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, pela presença constante em minha vida, trazendo
paz, força e coragem para que eu consiga superar todos os obstáculos;
De modo particular, agradeço aos meus pais, que lutaram e permitiram que eu
chegasse até aqui, sempre amorosos, protetores e dedicados;
Ao meu namorado, sempre presente e disposto a ajudar ao longo desta jornada;
Às minhas companheiras de curso, as meninas do “fundão”, Narel, Bruna, Dani,
Mêri, que me acolheram com tanto carinho. Posso dizer que conquistei verdadeiras
amizades. Sem vocês nada seria tão prazeroso e divertido;
Gostaria de agradecer, de modo especial à minha orientadora, Ângela Martinha
Bongiolo, pelo apoio, disponibilidade e colaboração incondicional para a efetivação
deste trabalho;
A todos os professores do curso de Nutrição, que através de seus ensinamentos e
profissionalismo, contribuíram para minha formação profissional, expresso o meu
agradecimento e respeito;
Às pessoas que aceitaram participar desta pesquisa, me recebendo de braços
abertos;
Enfim, agradeço a todos que, indiretamente, colaboraram para a conclusão de mais
esta etapa no meu processo de crescimento profissional.
Muito obrigada!
“É graça divina começar bem. Graça maior
persistir na caminhada certa. Mas a graça
das
graças
é
não
desistir
nunca."
Dom Hélder Câmara
RESUMO
A nutrição inadequada representa um dos mais difíceis desafios no tratamento da
fibrose cística, tendo em vista que muitos pacientes desenvolvem quadro
policarencial que pode se manifestar através de parada do crescimento, desnutrição,
carências nutricionais específicas, puberdade atrasada e grande comprometimento
da função pulmonar. Desta forma, o acompanhamento nutricional é parte
fundamental do tratamento da doença. OBJETIVO: Avaliar o estado nutricional e o
consumo alimentar de portadores de fibrose cística. METODOLOGIA: O estudo foi
realizado com pacientes portadores de fibrose cística do sul do estado de Santa
Catarina. Para a avaliação do estado nutricional das crianças menores de 10 anos
de idade, foram avaliados os índices de peso/idade, altura/idade e IMC/idade. Os
participantes de 10 a 20 anos de idade foram avaliados quanto aos índices
altura/idade e IMC/idade. Estes indicadores foram classificados conforme a
recomendação da OMS (2007). Nos pesquisados com idade igual ou superior a 20
anos, avaliou-se o IMC através das recomendações da OMS (1995). Para a
avaliação da composição corporal, foram classificadas Prega Cutânea Tricipital e
Circunferência Muscular do Braço de acordo com os critérios de Frisancho. Para a
avaliação dietética foi utilizado Recordatório de 24h. Para a adequação da ingestão
energética e protéica, foram preconizados 120% a 150% e 50% da recomendação
da RDA (2002), respectivamente. Para os lipídeos foram estipulados 35% a 40% das
calorias totais e carboidratos de 45% a 50%. Com relação aos micronutrientes
(vitaminas A, D, E, K e C, cálcio, ferro e zinco), a ingestão foi comparada com as
recomendações da RDA acrescidas de 50%. RESULTADOS: Foram avaliados 7
pacientes fibrocísticos, 4 do sexo masculino e 3 do sexo feminino, com idade mínima
de 6 e máxima de 31 anos. Quanto ao quadro clínico, verificou-se que todos os
pesquisados apresentavam insuficiência pulmonar e 5 (71,43%), insuficiência
pancreática. Um dos pacientes relatou também alteração hepática. Todos os
pesquisados faziam uso diário de suplemento vitamínico e 5 (71,43%) incluíam
suplementos alimentares na dieta habitual. Em relação ao estado nutricional, apenas
1 paciente (14,28%) foi classificado como sobrepeso e os demais classificados como
eutróficos (85,7%). Nenhum paciente apresentou déficit de estatura. Observou-se
que a maior parte da amostra apresentou reservas normais de tecido adiposo
(85,7%) e muscular (100%). Com relação à ingestão alimentar, 3 pacientes (42,85%)
atingiram a recomendação para energia, todos (100%) alcançaram a recomendação
protéica, 4 (57,14%) atingiram a recomendação de carboidratos e somente 2
(28,57%) participantes adequaram-se à recomendação de lipídeos. Todos atingiram
as recomendações para as vitaminas A, D, E, K, C e zinco, porém, a maioria não
atingiu a recomendação para cálcio e ferro. CONCLUSÃO: O bom estado nutricional
dos pacientes avaliados neste estudo, possivelmente está associado ao
acompanhamento multiprofissional, incluindo o aconselhamento nutricional, que
todos realizam periodicamente em centros especializados no tratamento da fibrose
cística.
Palavras-chave: Fibrose Cística. Estado nutricional. Ingestão alimentar.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Triagem Neonatal para FC no Brasil até dezembro/2005 .......................19
Tabela 2 - Distribuição por idade e sexo dos pesquisados ......................................40
Tabela 3 - Quadro clínico dos pesquisados .............................................................41
Tabela 4 - Idade ao diagnóstico da doença dos pesquisados ..................................42
Tabela 5 - Adesão à terapia de reposição enzimática pelos pesquisados ...............43
Tabela 6 - Utilização de suplemento vitamínico pelos pesquisados .........................44
Tabela 7 - Utilização de suplementos alimentares pelos pesquisados ....................44
Tabela 8 - Classificação do estado nutricional com relação ao percentil IMC/idade
dos pesquisados com idade inferior a 10 anos ........................................................46
Tabela 9 - Classificação do estado nutricional com relação ao percentil altura/idade
dos pesquisados com idade inferior a 10 anos ........................................................46
Tabela 10 - Classificação do estado nutricional com relação ao percentil peso/idade
dos pesquisados com idade inferior a 10 anos ........................................................46
Tabela 11 - Classificação do estado nutricional com relação ao percentil IMC/idade
dos pesquisados com idade entre 10 e 20 anos ......................................................47
Tabela 12 - Classificação do estado nutricional com relação ao percentil altura/idade
dos pesquisados com idade entre 10 e 20 anos ......................................................47
Tabela 13 - Classificação do estado nutricional com relação ao IMC dos pesquisados
com idade igual ou superior a 20 anos .....................................................................48
Tabela 14 - Avaliação da composição corporal dos pesquisados com relação à prega
cutânea triciptal (PCT) ..............................................................................................49
Tabela 15 - Avaliação da composição corporal dos pesquisados com relação à
circunferência muscular do braço (CMB) ..................................................................49
Tabela 16 - Adequação da ingestão energética dos pesquisados ...........................51
Tabela 17 - Adequação da ingestão protéica dos pesquisados ................................52
Tabela 18 - Adequação da ingestão de lipídeos dos pesquisados............................53
Tabela 19 - Adequação da ingestão de carboidratos dos pesquisados ...................54
Tabela 20 - Adequação da ingestão de vitaminas e minerais dos pesquisados .......55
LISTA DE ABREVIATURAS
ABRAM – Associação Brasileira de Assistência ao Mucoviscidótico
AMREC – Associação dos Municípios da Região Carbonífera
A/I – Índice de Altura/Idade
CB – Circunferência Braquial
CEP – Comitê de Ética em Pesquisas
CFTR – Cystic Fibrosis Transmembrane Condutance Regulator
CMB – Circunferência Muscular do Braço
DMFC – Diabetes Mellitus relacionada à Fibrose Cística
DRGE – Doença do Refluxo Gastresofágico
FC – Fibrose Cística
IMC – Índice de Massa Corporal
IMC/idade – Índice de Massa Corporal/Idade
NCHS – National Center for Health Statistics
NET – Necessidade Energética Total
OMS – Organização Mundial da Saúde
P/I – Índice de Peso/Idade
PCT – Prega Cutânea Triciptal
RDA – Recommended Dietary Allowances
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TIR – Tripsina Imunorreativa
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................12
1.1 Objetivo geral ....................................................................................................14
1.2 Objetivos específicos........................................................................................14
2 REFERENCIAL TEÓRICO.....................................................................................15
2.1 Caracterização da doença Fibrose Cística ..................................................... 15
2.2 Histórico da doença ..........................................................................................16
2.3 Incidência ..................................................... .....................................................16
2.4 Diagnóstico .......................................................................................................17
2.4.1 Teste do suor .................................................................................................18
2.4.2 Triagem Neonatal ...........................................................................................18
2.4.3 Teste Genéticos..............................................................................................19
2.4.4 Diferença de potencial nasal .... ....................................................................19
2.4.5 Exames complementares ..............................................................................20
2.5 Sobrevida ..........................................................................................................20
2.6 Manifestações Clínicas ....................................................................................21
2.6.1 Doença Pulmonar ...........................................................................................21
2.6.2 Doença Gastrintestinal .................................................................................22
2.6.2.1 Íleo Meconial ...............................................................................................23
2.6.2.2 Doença do refluxo gastresofágico ............................................................23
2.6.2.3 Diabetes relacionada à Fibrose Cística .....................................................24
2.6.3 Doença Hepatobiliar ......................................................................................24
2.7 Alterações Nutricionais ...................................................................................25
2.8 Necessidades Nutricionais...............................................................................26
2.8.1 Desequilíbrio energético................................................................................26
2.8.2 Recomendações de ingestão energética e de nutrientes...........................27
2.8.3 Recomendações de vitaminas e minerais....................................................27
2.8.4 Terapia de Reposição Enzimática ................................................................29
2.9 Métodos de avaliação da ingestão alimentar .................................................31
2.10 Avaliação do estado nutricional ...................................................................32
3 ASPECTOS METODOLÓGICOS ..........................................................................34
3.1 Delineamento da pesquisa ..............................................................................34
3.2 População e Amostra........................................................................................34
3.3 Critérios de inclusão e exclusão ..................................................................... 34
3.4 Instrumento de coleta de dados ......................................................................35
3.5 Coleta de dados.................................................................................................35
3.6 Avaliação do estado nutricional ......................................................................36
3.7 Avaliação da composição corporal .................................................................37
3.8 Avaliação da ingestão alimentar......................................................................37
3.9 Análise dos dados.............................................................................................38
3.10 Aspectos éticos ..............................................................................................38
3.11 Limitações do estudo......................................................................................39
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO .............................................................................40
4.1 Sexo e idade dos pesquisados ........................................................................40
4.2 Idade ao diagnóstico da doença .....................................................................41
4.3 Manifestações clínicas......................................................................................42
4.4 Adesão à terapia de reposição enzimática .....................................................43
4.5 Utilização de suplementos vitamínicos e alimentares ...................................43
4.6 Avaliação do estado nutricional ......................................................................45
4.6.1 Classificação do estado nutricional dos pesquisados com idade inferior a
10 anos .....................................................................................................................45
4.6.2 Classificação do estado nutricional dos pesquisados com idade entre 10
e 20 anos ..................................................................................................................47
4.6.3 Classificação do estado nutricional dos pesquisados com idade igual ou
superior a 20 anos...................................................................................................47
4.6.4 Classificação geral do estado nutricional dos pesquisados .....................48
4.7 Avaliação da composição corporal .................................................................49
4.8 Avaliação da ingestão alimentar......................................................................51
4.8.1 Energia ............................................................................................................51
4.8.2 Proteína ...........................................................................................................52
4.8.3 Lipídeo.............................................................................................................53
4.8.4 Carboidrato .....................................................................................................54
4.8.5 Vitaminas e minerais......................................................................................55
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................57
REFERÊNCIAS ........................................................................................................60
APÊNDICE 1 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ...........65
APÊNDICE 2 – FICHA DE ANAMNESE PARA COLETA DE DADOS ...................67
ANEXO 1 – PARÂMETROS DA OMS (2007) PARA A AVALIAÇÃO DO ESTADO
NUTRICIONAL DE ACORDO COM FAIXAS ETÁRIAS ..........................................70
ANEXO 2 – CRITÉRIOS DE FRISANCHO PARA AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO
CORPORAL .............................................................................................................76
ANEXO 3 – RECOMENDAÇÕES DA RDA PARA ENERGIA, MACRONUTRIENTES
E MICRONUTRIENTES ...........................................................................................79
ANEXO 4– APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA .......................................................83
12
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos 70 anos, a fibrose cística, ou mucoviscidose, emergiu do
incógnito para o reconhecimento como a mais importante doença de caráter
hereditário, autossômico e recessivo, sendo considerada a patologia genética letal
mais comum na população branca (RIBEIRO, RIBEIRO & RIBEIRO, 2002; MORLIN
et al., 2006; ANTUNES, 2008).
A doença resulta da transmissão de cópias anormais do gene
responsável pela codificação da proteína CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane
Condutance Regulator - Regulador da Condutância Transmembrana da Fibrose
Cística). Esta proteína é um canal de cloro e ajuda a regular o transporte de íons e
água. A disfunção deste canal compromete a função das glândulas exócrinas, com
formação de muco espesso, característico da doença, resultando em um vasto
conjunto de manifestações e complicações (FIATES et al., 2001; CASTRO &
MARTINS, 2005). Ocorre envolvimento de vários órgãos, comprometendo os
sistemas respiratório, digestivo e reprodutor, com múltiplas manifestações clínicas
(ANTUNES, 2008).
A doença caracteriza-se por infecções e obstrução crônica do sistema
respiratório, insuficiência pancreática progressiva, levando à má-absorção e
desnutrição, associada às anormalidades das glândulas exócrinas e por altos níveis
de sódio e cloro no suor (DE LUCA, MENEZES & OCAMPOS, 2008).
A incidência da fibrose cística varia de 1/2.000 a 1/5.000 caucasianos
nascidos vivos na Europa, nos Estados unidos e no Canadá; 1/15.000 negros
americanos e 1/40.000 na Finlândia (RASKIN, 1993 apud RIBEIRO, RIBEIRO &
RIBEIRO, 2002; ANTUNES, 2008). No Brasil, a incidência estimada para a região
sul varia de 1/2.000 a 1/5.000, enquanto que, para outras regiões, diminui para cerca
de 1/10.000 nascidos vivos (RIBEIRO, RIBEIRO & RIBEIRO, 2002).
A má nutrição compõe um dos mais difíceis desafios no tratamento da
fibrose cística. Os pacientes, em sua maioria, desenvolvem um quadro policarencial
podendo manifestar-se por facetas variadas, entre as quais: parada do crescimento,
desnutrição, carências nutricionais específicas, puberdade retardada e grande
comprometimento da função pulmonar (BARBOSA, 2008).
13
Apesar do avanço no tratamento clínico e nutricional, a desnutrição ainda
é freqüente na fibrose cística e a ocorrência desta, parece estar associada com piora
da função pulmonar e menor sobrevida e, ao contrário, a prevenção da desnutrição
parece beneficiar a função pulmonar e aumentar a sobrevida. Desta forma, o
acompanhamento nutricional destes pacientes é parte fundamental do tratamento da
doença (MORLIN et al., 2006).
Em 85% dos pacientes, os ductos pancreáticos ficam obstruídos por muco
espesso, impedindo o suco pancreático de atingir o duodeno, desta forma, não há
produção suficiente de enzimas para completa digestão dos alimentos ingeridos e as
primeiras manifestações são a má digestão e má-absorção de gorduras, de
proteínas e, em menor escala, de carboidratos. A baixa concentração de bicarbonato
no suco pancreático acidifica o pH do duodeno contribuindo para a má-absorção
(FIATES et al., 2001). Somam-se a isso a anorexia causada por alterações de
mucosa, distúrbios comportamentais, uso continuado de medicações, vômitos, tosse
e freqüentes internações. Acrescenta-se, ainda, o aumento do gasto energético
conseqüente às infecções e às alterações relacionadas com a elasticidade e
dinâmica pulmonar. Todas essas alterações constituem os motivos básicos que
justificam o acometimento nutricional do paciente com fibrose cística (CARDOSO et
al., 2007).
A morbi-mortalidade decorrente da fibrose cística ainda é muito grande,
embora a sobrevida dos pacientes tenha aumentado consideravelmente nos últimos
anos, passando de 2 anos, em 1950, para 30-40 anos atualmente. O aumento na
sobrevida ocorreu em virtude do acompanhamento multidisciplinar, às novas
medicações e, principalmente, aos avanços relacionados com o controle e
intervenção nutricional nestes pacientes (CASTRO & MARTINS, 2005; RIBEIRO,
RIBEIRO & RIBEIRO, 2002). É importante monitorizar a nutrição de todos os
pacientes em cada visita clínica e promover a intervenção nutricional adequada, com
o objetivo de antecipar e tratar os déficits nutricionais e as complicações. Para isto, o
manejo nutricional do fibrocístico requer um trabalho colaborativo da equipe
multiprofissional e paciente (RIBEIRO, RIBEIRO & RIBEIRO, 2002).
A preocupação com a nutrição é um dos aspectos mais importantes no
acompanhamento dos pacientes com fibrose cística de tal modo que a presença de
desnutrição impõe uma reavaliação do paciente quanto à ingestão alimentar,
14
suplementação enzimática e a possibilidade da presença de complicações
(CASTRO & MARTINS, 2005).
Considerando a importância da avaliação nutricional e a prevalência de
desnutrição nos fibrocísticos, esta pesquisa visa avaliar o estado nutricional e a
ingestão alimentar de portadores de fibrose cística com a finalidade de auxiliar na
tomada de decisões na intervenção nutricional e, conseqüentemente, promover a
qualidade de vida e maior sobrevida destes pacientes.
1.1 Objetivo Geral
Avaliar o estado nutricional e o consumo alimentar de portadores de
Fibrose Cística.
1.2 Objetivos Específicos
a) Caracterizar a doença Fibrose Cística;
b) Verificar as manifestações clínicas relacionadas à Fibrose Cística dos
pesquisados;
c) Verificar a adesão à terapia de reposição de enzimas pancreáticas e
uso de complementos alimentares;
d) Caracterizar o estado nutricional dos portadores de fibrose cística
através dos indicadores antropométricos adequados para cada faixa
etária;
e) Avaliar o consumo alimentar dos pacientes fibrocísticos com os
recomendados na literatura através de um recordatório de 24 horas.
15
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Caracterização da doença Fibrose Cística
A fibrose cística (FC), também conhecida como mucoviscidose, é uma
doença hereditária transmitida de forma autossômica recessiva. A doença é causada
por mutações e cópias anormais em um gene localizado no braço longo do
cromossomo 7. Esse gene é responsável pela codificação de uma proteína de 1.480
aminoácidos, denominada CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Condutance
Regulator - Regulador da Condutância Transmembrana da Fibrose Cística)
(CASTRO & MARTINS, 2005; DALCIN & SILVA, 2008; FIATES et al., 2001).
A proteína CFTR é um canal de cloro e é encontrada em vários tipos
celulares, como as células do epitélio do pulmão, as células das glândulas
submucosas, as células do pâncreas, as células do fígado, as células dos ductos
sudoríparos e do trato reprodutivo, atuando na regulação e transporte de íons e
água através das membranas celulares (DE LUCA, MENEZES & OCAMPOS, 2008).
A disfunção da proteína CFTR ocasiona uma redução na excreção do
cloro e aumento da eletronegatividade intracelular, resultando em maior influxo de
sódio para manter a eletroneutralidade e, secundariamente, de água para a célula
por ação osmótica. Desta forma, ocorre desidratação das secreções mucosas e
aumento da viscosidade, favorecendo a obstrução dos ductos, acompanhada de
reação inflamatória e posterior processo de fibrose dos órgão acometidos (FIATES
et al., 2001; RIBEIRO, & RIBEIRO, 2002).
As
manifestações
clínicas
da
doença
apresentam-se
de
forma
multissistêmica, em geral, caracterizadas pela tríade: doença pulmonar obstrutiva
crônica, insuficiência pancreática exócrina e concentração elevada de eletrólitos
(sódio e cloro) no suor (ANTUNES, 2008; DALCIN & SILVA, 2008; GASPAR et al.,
2002; MORLIN et al., 2006).
16
2.2 Histórico da doença
O pediatra suíço Fanconi descreveu a doença pela primeira vez, em 1936,
como pâncreas fibroso e bronquiectasia. Dois anos depois, as características
clínicas, anatomopatológicas e epidemiológicas da FC foram descritas por Dorothy
Andersen e, em 1946, o termo mucoviscidose foi criado por Farber e Glanzmann, ao
descreverem que as secreções de outras partes do organismo também estavam
afetadas. Após verificar uma desidratação importante nesses pacientes durante um
verão muito quente, em 1953, Di Sant’Agnese, descobriu que os mesmos
apresentavam um alto teor de eletrólitos no suor. Dois anos mais tarde, foi criada,
nos Estados Unidos, a Cystic Fibrosis Foundation e, em 1959, Gibson e Cooke
apresentaram uma técnica padrão para a determinação da concentração de
eletrólitos no suor, padrão ouro para o diagnóstico da FC até os dias atuais. Anos
mais tarde, em 1985, um grupo de pesquisadores, dentre eles John Riordane Collins
e Lap-Chee Tsui, localizou o gene da FC, que foi clonado e seqüenciado pelos
mesmos pesquisadores em 1989 (ANTUNES, 2008).
2.3 Incidência
A fibrose cística é a enfermidade congênita responsável pelo maior
número de óbitos em populações caucasianas, embora, em menor proporção,
também acometa negros e asiáticos (ANTUNES, 2008; GASPAR et al., 2002).
É possível estimar a incidência da doença entre 1/2.000 a 1/3.000
nascimentos, sendo que a cada 25 indivíduos, 1 carrega o gene defeituoso, que é
expresso quando uma criança herda dos genitores o gene CFTR defeituoso, porém,
é portador assintomático da doença (FIATES et al., 2001; CASTRO & MARTINS,
2005).
A incidência da FC na Europa, Estados Unidos e Canadá varia de 1/2.000
a 1/5.000 caucasianos nascidos vivos; 1/15.000 negros americanos e 1/40.000 na
Finlândia (RASKIN, 1993 apud RIBEIRO, RIBEIRO & RIBEIRO, 2002; ANTUNES,
2008).
No Brasil, estima-se que apenas 10% do total anual de afetados são
diagnosticados, o que permite verificar que a baixa incidência na população
brasileira é uma idéia equivocada (ANTUNES, 2008).
17
Um estudo realizado no ano de 1993 por Raskin et al, onde foram
analisados 2.683 recém nascidos de cinco estados das regiões Sul e Sudeste do
Brasil, obteve resultados surpreendentes, demonstrando que a incidência é de
1/7.576 nascidos vivos nestas regiões. A maior freqüência foi verificada no Estado
do Rio Grande do Sul, variando entre 1/1.600 e 1/1.700 (semelhante à maioria dos
países europeus), sendo que nas outras regiões do país a incidência diminui para
cerca de 1/10.000 nascidos vivos (ANTUNES, 2008).
2.4 Diagnóstico
O diagnóstico da doença pode ser feito durante a gestação, quando já
houver casos na família (através de biópsia coriônica e análise genética); através de
manifestações no primeiro ano de vida, como íleo meconial; pela triagem neonatal
ou quando há manifestações clínicas características da doença (ANTUNES, 2008).
O diagnóstico precoce, antes do primeiro ano de vida, possibilita o
monitoramento e tratamento, influenciando no prognóstico da doença. Nos Estados
Unidos e países da Europa, o diagnóstico é realizado precocemente, porém, nos
países em desenvolvimento, existem poucos estudos analisando a população
portadora desta doença. Desta forma, as medidas de saúde pública e o tratamento
destes países são baseadas em dados internacionais, sem levar em conta as
particularidades da população (ANTUNES, 2008).
No Brasil, estima-se que o diagnóstico de 40 a 50% dos pacientes seja
realizado após os três anos de idade. O diagnóstico tardio provavelmente deva-se à
suposição de sinais e sintomas comuns, como diarréia crônica, desnutrição e
infecções pulmonares (RIBEIRO, RIBEIRO & RIBEIRO, 2002).
De acordo com Ribeiro, Ribeiro & Ribeiro (2002), o diagnóstico da FC
deveria ser feito através da verificação de duas mutações no gene FC, ou por dois
testes do suor alterados, ou pela presença de pelo menos uma das seguintes
manifestações clínicas:
– doença pulmonar obstrutiva / supurativa ou sinusal crônica;
– insuficiência pancreática exócrina crônica;
– história familiar de FC;
– resultado positivo para FC através da triagem neonatal pelo método da tripsina
imunorreativa (TIR).
18
2.4.1 Teste do suor
O teste do suor é considerado padrão ouro para o diagnóstico da fibrose
cística, sendo não invasivo e de baixo custo. A dosagem quantitativa de cloretos é
realizada através da estimulação do suor pela iontoforese por policarpina, método
padronizado por Gibson e Cooke. A quantidade de suor aceitável é de 75 mg, sendo
que uma concentração de cloreto maior que 60 mmol/L já pode diagnosticar a
fibrose cística. Embora seja o teste mais indicado para o diagnóstico da doença,
pode apresentar casos de falso-positivo e falso-negativos, por isso, os sinais clínicos
também auxiliam no diagnóstico (DALCIN & SILVA, 2008; VALENTIM, 2008;
RIBEIRO, RIBEIRO & RIBEIRO , 2002).
De acordo com Dalcin & Silva (2008), este teste deve ser realizado no
mínimo duas vezes, sendo que os testes com valores limítrofes devem ser repetidos
e os testes com resultados positivos devem ser confirmados através da análise de
mutações.
2.4.2 Triagem Neonatal
A metodologia utilizada na triagem neonatal da fibrose cística baseia-se
na dosagem do tripsinogênio imunorreativo, que é um marcador de insuficiência
pancreática. O TIR é um precursor da enzima pancreática e aumento na
concentração desta enzima no sangue de recém-nascidos com fibrose cística é
verificado até 6 semanas, atingindo níveis 5 a 10 vezes maiores que a normalidade.
Este aumento é devido à fibrose pancreática que a maioria destes pacientes
apresenta e que já ocorre no período intra-uterino, levando a um refluxo das
enzimas pancreáticas para a circulação, com aumento dos níveis de TIR no sangue.
Desta forma, o teste de triagem neonatal não objetiva o diagnóstico da fibrose
cística, mas possibilita a separação das populações sadias das populações que têm
a possibilidade de apresentar a doença (VALENTIM, 2008)
A maior parte dos estados brasileiros ainda não realiza triagem neonatal
para FC, devido ao custo elevado, resultados falso-positivos e falso-negativos,
gerando controvérsias, e pelo fato de que observações recentes não têm
demonstrado relação na diminuição da evolução da doença com o diagnóstico por
triagem neonatal, comparando-se com aqueles que foram diagnosticados após o
19
início dos sintomas. O Ministério da Saúde implantou, em 2001, a triagem para FC
em três estados: Paraná, Santa Catarina e Minas Gerais (ANTUNES, 2008).
Tabela 1: Triagem Neonatal para FC no Brasil até dezembro/2005
Estado
Início
Triados
Diagnóstico
Santa Catarina
out/01
383.012
44
Paraná
set/01
508.989
56
Minas Gerais
jul/03
648.454
61
1.540.455
161
Incidência
1/8.704
2/9.089
1/10.630
1/9.568
Fonte: ABRAM (Associação Brasileira de Assistência à Mucoviscidose) apud Antunes, 2008
O teste realizado nestes estados deve ser efetivado com muita
responsabilidade, devendo ser acompanhado de equipes multidisciplinares,
aconselhamento genético, informando os pais sobre o risco de recorrência da
doença nas futuras gestações e acompanhamento intensivo das famílias envolvidas
(VALENTIM, 2008).
2.4.3 Testes Genéticos
De acordo com Dalcin & Silva (2008), a análise de mutações para o
diagnóstico da FC tem alta especificidade, porém, baixa sensibilidade, devido ao
grande número de mutações do gene causador da doença. Poucos centros de
referência disponibilizam painéis com capacidade de realizar o seqüenciamento
genético de várias mutações, além de apresentar um custo muito elevado.
A aplicação destes testes pode ser indicada em devidas situações, como
diagnóstico duvidoso, formas atípicas da doença gastrintestinal e pulmonar, e
também em pacientes com suspeita da doença, porém teste do suor negativo
(VALENTIM, 2008).
2.4.4 Diferença de potencial nasal
Esta técnica é realizada somente em centros altamente especializados e
demanda uma padronização bastante rigorosa. Pode ser feita em pacientes com
sinais clínicos da doença, porém, com dosagem de cloro abaixo dos valores que
caracterizam a fibrose cística. O marcador principal utilizado nesta técnica são os
íons, provenientes das mucosas respiratórias. Na fibrose cística, há uma diferença
20
de potencial nasal em nível de parede celular, ocasionado pelo defeito da proteína
CFTR e aumento na reabsorção do sódio (VALENTIM, 2008).
Entretanto, na presença de mucosa inflamada, casos falso-negativos
podem ocorrer, não descartando a possibilidade de diagnóstico da doença (DALCIN
& SILVA, 2008).
2.4.5 Exames complementares
Outros exames podem contribuir de forma secundária para o diagnóstico,
avaliando a gravidade da doença e projetando suporte terapêutico específico, como
a avaliação da função pulmonar, avaliação dos seios da face, avaliação
microbiológica do escarro e avaliação gênito-urinária masculina (azoospermia
obstrutiva) (DALCIN & SILVA, 2008).
2.5 Sobrevida
Até menos de setenta anos atrás, a doença tinha um prognóstico quase
que uniformemente fatal no primeiro ano de vida. Ao longo dos anos, o avanço no
conhecimento sobre a fisiopatologia e nas formas de tratamento possibilitou a
sobrevida cada vez maior desses pacientes. Atualmente, a idade média de
sobrevida é de 36,5 anos, e 43% das pessoas com FC têm mais que 18 anos,
segundo dados do registro norte-americano (YANKASKAS et al., 2004 apud DALCIN
& SILVA, 2008).
No Brasil, muitos pacientes ainda apresentam peso e estatura abaixo do
percentil 5, em número mais significativo que nos Estados Unidos e Europa. O
diagnóstico tardio e o reduzido número de centros especializados na doença
contribuem para a diminuição da sobrevida quando comparado aos países
desenvolvidos. Embora possa se verificar um aumento gradativo da sobrevida com o
passar dos anos, ainda é preocupante comparando-se com os países da Europa e
Estados Unidos. Desta forma, é importante que haja uma melhora nas condições
diagnósticas e de tratamento em nosso meio (ANTUNES, 2008).
21
2.6 Manifestações Clínicas
A disfunção generalizada das glândulas exócrinas causada pela doença
acarreta na produção de muco espesso, afetando alguns órgãos através da
obstrução dos ductos dos mesmos (GASPAR et al., 2002).
Segundo Castro & Martins (2005, p. 28):
De modo geral, os pacientes apresentam três anormalidades bem
caracterizadas as quais são: 1) Insuficiência pancreática exógena, variável
de intensidade entre os pacientes desde graus bem leves até formas graves
e que é progressiva; 2) Aumento da viscosidade das secreções das
glândulas produtoras de muco ocasionando uma doença pulmonar
obstrutiva supurativa crônica; 3) Uma concentração anormal de íons
inorgânicos na secreção das glândulas serosas que se traduz por aumento
da concentração de Sódio (Na) e Cloro (Cl) no suor.
Uma grande variabilidade na manifestação clínica (fenótipo) é observada
entre os pacientes fibrocísticos. Alguns estudos demonstram uma variabilidade dos
sintomas em pacientes fibrocísticos de uma mesma família, desta forma, pode-se
dizer que o genótipo, no caso do gene CFTR, não é o único responsável pelo
fenótipo do afetado. Entretanto, há exceções a esta regra nos casos de insuficiência
pancreática, onde se observa que o fenótipo dos afetados da mesma família é o
mesmo em todos os indivíduos estudados (DE LUCA, MENEZES & OCAMPOS,
2008).
De Luca, Menezes & Ocampos (2008) ainda afirmam que um pequeno
número de pacientes apresenta teste do suor normal, porém, apresenta sintomas
típicos da doença de forma relativamente leve, conhecidos como “Fibrose Cística
Atípica”. A presença de infertilidade no sexo masculino também é variável, porém a
maioria é infértil devido à ausência dos vasos deferentes.
2.6.1 Doença Pulmonar
As vias aéreas realizam o papel de transporte, umidificação e
aquecimento do ar inalado. Além disso, realizam a depuração de partículas do ar
através de meios mecânico (transporte mucociliar) e biológico (anticorpos e
peptídeos antimicrobianos presentes nas secreções respiratórias). No trato
respiratório, o muco é um componente essencial do sistema de defesa inato do
indivíduo e a secreção de cloro reduzida decorrente do defeito genético da CFTR
22
leva à absorção de água pelas células epiteliais e culmina com a redução do volume
do líquido do revestimento da superfície epitelial e aumento de 30 a 60 vezes na sua
viscosidade (MARQUES, LUDWIG NETO & VELASCO, 2008).
Como resultado disto, observa-se prejuízo da depuração nos fibrocísticos
e conseqüente acúmulo de partículas inaladas. Estes pacientes apresentam excesso
de mediadores pró-inflamatórios e quantidade insuficiente de mediadores que
contribuem para o controle da inflamação. Assim, a somatória de secreção de muco
espesso que adere-se às paredes da via aérea, inflamação e baixa oxigenação
resulta em um ambiente favorável à infecção bacteriana crônica (MARQUES,
LUDWIG NETO & VELASCO, 2008)
As manifestações pulmonares são observadas em 95% dos casos, com
intensidade variável e manifestação precoce, sendo os principais sintomas: tosse e
pneumonia persistentes e hipersecreção pulmonar (MORLIN et al., 2006).
A tosse crônica é a manifestação respiratória mais comum, podendo
apresentar-se desde as primeiras semanas de vida, prejudicando o sono e a
alimentação da criança. Com a evolução da doença, pode ocorrer intolerância ao
exercício. Alguns pacientes são oligossintomáticos por vários anos, o que não
impede a progressão silenciosa para bronquiectasias (RIBEIRO, RIBEIRO &
RIBEIRO, 2002).
Ainda de acordo com Ribeiro, Ribeiro & Ribeiro (2002, p. 173), “o
acometimento do trato respiratório associa-se com a maior morbidade e é causa de
morte em mais de 90% dos pacientes”.
2.6.2 Doença Gastrintestinal
O pâncreas é um órgão que apresenta duas unidades funcionais: o
pâncreas endócrino e exócrino. O pâncreas exócrino é responsável pela produção
de enzimas para a digestão dos alimentos na luz intestinal, além de bicarbonato, o
qual mantém o ambiente alcalino, possibilitando a atividade enzimática máxima para
a hidrólise dos substratos. A unidade morfo-funcional do pâncreas é o ácino e seu
ducto, sendo que o primeiro é responsável pela secreção das enzimas e
bicarbonato, sob controle hormonal e neural. Na fibrose cística, a ineficiência da
CFTR leva à diminuição da concentração de bicarbonato na secreção pancreática, e
conseqüente diminuição da água, com redução da fluidez e volume da secreção.
23
Ainda, a presença deste fluido espesso nos ductos pancreáticos levaria à lesão
tecidual pela ativação das enzimas dentro dos ductos (SCHOELLER et al., 2008).
Tampões mucosos acarretam na obstrução dos canalículos pancreáticos
impedindo a liberação das enzimas para o duodeno, determinando má digestão e
má absorção de gorduras, proteínas e, em menor escala, de carboidratos, com
importante perda fecal destes nutrientes, causando diarréia, distensão abdominal e
desnutrição (RIBEIRO, RIBEIRO & RIBEIRO, 2002; SCHOELLER et al., 2008).
A insuficiência pancreática exócrina é a manifestação gastrointestinal
mais freqüente dos fibrocísticos, acometendo 85% dos casos, sendo caracterizada
pela esteatorréia com fezes amareladas, fétidas e volumosas (MORLIN et al, 2006).
O tratamento da insuficiência pancreática é realizado através da terapia
de reposição enzimática, visando principalmente o controle da má absorção,
proporcionando a manutenção ou recuperação do estado nutricional, além de
diminuir os sintomas gastrintestinais e a ingestão de dietas com conteúdo normal ou
aumentado de gordura (SCHOELLER et al., 2008).
2.6.2.1 Íleo Meconial
O íleo meconial ocorre pela impactação de mecônio na luz do íleo
terminal, em decorrência da secreção espessa e alteração da motilidade intestinal
dos portadores de fibrose cística. Clinicamente, é a ausência da excreção de
mecônio nas primeiras 48 horas de vida, associada a sinais de obstrução intestinal
(SCHOELLER et al., 2008).
O íleo meconial surge como a primeira manifestação da insuficiência
pancreática na FC, sendo observada em 15 a 20% dos pacientes (RIBEIRO,
RIBEIRO & RIBEIRO, 2002).
2.6.2.2 Doença do refluxo gastresofágico
A doença do refluxo gastresofágico (DRGE) pode ser causada por
diminuição do tônus muscular do esfíncter, proveniente do uso de medicações como
metilxantinas e betabloquedores; tosse permanente; esforço respiratório e utilização
da musculatura acessória; fisioterapia respiratória e também pelo retardo do
esvaziamento gástrico causado pelas dietas com alto teor de gorduras. Pode
24
acarretar na diminuição da ingestão alimentar, bem como agravar o quadro
pulmonar. É comum nos pacientes fibrocísticos, independente da idade (CARDOSO
et al., 2007).
A prevalência de refluxo gastroesofágico é maior em pacientes com FC
comparando-se com a população em geral, variando de 25 a 81%, sendo estimado
um risco quatro vezes maior para o desenvolvimento desta comorbidade nos
fibrocísticos (SCHOELLER et al., 2008).
2.6.2.3 Diabetes relacionada à Fibrose Cística
Este tipo de diabetes difere do diabetes tipo 1 e 2, sendo classificado
como um tipo específico de diabetes causada por doenças do pâncreas exócrino.
Raramente apresenta-se cetoacidose, sendo que a doença pode passar
desapercebida por muito tempo (CARDOSO et al., 2007).
A incidência de diabetes relacionada à fibrose cística (DMFC) nos
pacientes adultos é de aproximadamente 15 a 30%. As complicações causadas pela
fibrose cística como desnutrição, infecções respiratórias, má absorção intestinal,
alteração do clearance da insulina e disfunção hepática acabam influenciando o
metabolismo de glicose, ocasionando a DMFC. A doença é caracterizada por
deficiência insulínica e resistência à insulina (ALVES et al., 2007).
Nos anos antecedentes ao diagnóstico do DMFC, ocorre agravamento da
função pulmonar, o que diminui a sobrevida. Através da realização regular de testes
orais de tolerância à glicose pode-se intervir com a administração de insulina
precocemente (DALCIN & SILVA, 2008).
2.6.3 Doença Hepatobiliar
A secreção anormal de íons pelo epitélio das vias biliares nos portadores
de FC leva a um aumento da viscosidade, com diminuição do fluxo biliar,
acarretando em obstrução biliar e inflamação, culminando com fibrose biliar
(RIBEIRO, RIBEIRO & RIBEIRO, 2002).
O comprometimento hepático na fibrose cística tem relação direta com a
piora da qualidade de vida e com o prognóstico do paciente, devido à importância
25
deste órgão para o organismo tendo em vista suas diversas funções (SCHOELLER
et al., 2008).
Atualmente, a doença hepatobiliar é considerada uma importante causa
de
morte
dos
fibrocísticos,
seguindo-se
às
complicações
pulmonares.
Aproximadamente 20 a 25% dos portadores de fibrose cístiva desenvolvem doença
hepática, porém, apenas 6 a 8% destes evoluem para cirrose. Em relatos de
necropsia, o acometimento hepatobiliar está presente em mais de 50% dos casos
(DALCIN & SILVA, 2008; RIBEIRO, RIBEIRO & RIBEIRO, 2002).
2.7 Alterações Nutricionais
A má nutrição compõe um dos mais graves desafios no tratamento da
fibrose cística. Muitas carências são verificadas constantemente, porém, não são
uniformes podendo ser manifestadas por facetas variadas, tais como: interrupção do
crescimento, emagrecimento acentuado, carências nutricionais específicas, retardo
da puberdade, além de comprometimento da função pulmonar (FIATES et al., 2001).
Em geral, pacientes fibrocísticos apresentam má-digestão e má-absorção
decorrentes da destruição de grande parte do pâncreas exócrino. A má-absorção
interfere no estado nutricional, acarretando em desnutrição protéico-calórica,
deficiência de vitaminas e déficit do crescimento, sendo que este quadro pode
evoluir para um estado de carência global, com hipotrofia muscular (ALVES et al.,
2007).
Existe correlação entre a gravidade da doença pulmonar e o estado
nutricional. A desnutrição ainda pode ocasionar, secundariamente, uma deficiência
imunitária, resultando em uma maior susceptibilidade a infecções (ALVES et al.,
2007).
A ausência de enzimas digestivas pancreáticas e a conseqüente má
absorção de lipídeos levam à má-absorção das vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) e
cálcio (SIMON, 2007).
Na fibrose cística, pode-se verificar quadro de estresse oxidativo,
decorrente do aumento na produção de elementos oxidantes (causado pelo aumento
do metabolismo basal) e baixa ingestão ou má absorção de nutrientes com função
antioxidante, principalmente lipossolúveis, como a vitamina E e beta-carotenos
(PIRES, OBELAR & WAHYS, 2008).
26
Além da má absorção de nutrientes, a dieta prescrita para pacientes
fibrocísticos, com alto teor de gordura e hipercalórica, pode influenciar na diminuição
da ingestão de outros alimentos, como frutas e verduras, que são ricas em
antioxidantes. A concentração de antioxidantes, como a vitamina C, E, beta-caroteno
e licopeno é menor nos pacientes fibrocísticos e tende a diminuir com o avançar da
faixa etária, podendo apresentar níveis de deficiência, mesmo com ingestão diária
adequada ao recomendado (PIRES, OBELAR e WAHYS, 2008).
2.8 Necessidades Nutricionais
2.8.1 Desequilíbrio energético
Barbosa (2008) alega que há um elevado gasto energético nestes
pacientes, estimado em 10 a 30% maior que o normal. A autora ainda afirma que
este aumento está diretamente relacionado à severidade da infecção pulmonar por
elevação do trabalho respiratório e drogas broncodilatadoras. Além disso, muitos
pacientes com insuficiência pancreática, mesmo fazendo uso de reposição
enzimática, apresentam esteatorréia (perda de gordura nas fezes) e azotorréia
(perda de proteína nas fezes), com perdas em torno de 10-20% da ingestão
energética.
O agravo do quadro respiratório contribui para a elevação do gasto
energético e diminuição da ingestão alimentar, resultando em um ciclo de depleção
de energia e levando à deteriorização da função pulmonar e do estado nutricional.
(CARDOSO et al., 2007).
As perdas energéticas também podem ser agravadas devido a outras
condições clínicas, como o diabetes (glicosúria) e a cirrose hepática (secreção biliar
inadequada e absorção de gorduras prejudicada). A perda protéica pelo escarro é
estimada em 1 a 5% do total de energia ingerida e até 14% de perdas nitrogenadas
(BARBOSA , 2008).
Somado às perdas energéticas, a anorexia causada por problemas
respiratórios, gastrintestinais e psicológicos influencia na redução da ingestão
alimentar juntamente com a redução do apetite pela liberação de citoquinas próinflamatórias advinda da infecção e inflamação crônica. Outras causas, como o
27
refluxo gastroesofágico e a síndrome da obstrução intestinal podem causar
desconforto, diminuindo ainda mais a ingestão energética (BARBOSA, 2008).
2.8.2 Recomendações de ingestão energética e de nutrientes
Cardoso et al. (2007) afirmam que o fornecimento e aproveitamento de
energia, além da ingestão de nutrientes, são fundamentais para o tratamento dos
pacientes com FC.
As necessidades energéticas de cada paciente devem ser avaliadas de
maneira individualizada, visto que são amplamente variáveis. É comumente relatada
a existência de aumento do gasto energético de repouso nos pacientes com FC,
embora isso não obrigatoriamente aconteça naqueles que estão estáveis e com
doença pulmonar controlada (CARDOSO et al., 2007).
Normalmente, para os pacientes fibrocísticos com a função pulmonar
comprometida, recomenda-se um consumo de 120 a 150% da energia estabelecida
para indivíduos saudáveis da mesma idade e sexo (segundo as RDA –
Recommended Dietary Allowances, 2005), entretanto, algumas crianças podem
crescer normalmente com o consumo de apenas 100% de suas necessidades
energéticas (BARBOSA, 2008; DALCIN & SILVA, 2008). A recomendação inclui uma
dieta rica em gordura, com 35 a 40% das calorias a partir dessa fonte e consumo de
proteínas em torno de 15% (BARBOSA, 2008; DALCIN & SILVA, 2008).
Apesar das variadas maneiras de avaliar a necessidade energética, ainda
não existe um consenso para as estimativas energéticas de fibrocísticos. Assim, a
meta a ser alcançada deve ser uma razão estável entre o ganho de peso e
crescimento da criança (BARBOSA, 2008).
Para os pacientes com desnutrição que não respondem às intervenções
nutricionais, recomenda-se a suplementação oral, enteral ou ainda a nutrição
parenteral. Porém, é importante assegurar que os suplementos não estejam sendo
utilizados como substitutos de refeições (BARBOSA, 2008).
2.8.3 Recomendações de vitaminas e minerais
A maioria dos pacientes apresenta má absorção de vitaminas
lipossolúveis, particularmente aqueles com insuficiência pancreática. As evidências
28
atuais sugerem que apenas a suplementação de vitaminas A, D e E sejam
necessárias em pacientes não complicados, quando a ingestão destas não for
suficiente para atingir as concentrações séricas normais. Aqueles que apresentam
quadro de má-absorção, doença hepática, diagnóstico tardio, ressecção intestinal e
aqueles com baixa aderência ao tratamento permanecerão com o risco de
desenvolver deficiências de vitaminas lipossolúveis (CARDOSO et al., 2007;
BARBOSA, 2008).
Ainda, segundo Cardoso et al. (2007), as alterações de alguns minerais
devem ser vigiadas nos pacientes fibrocísticos, especialmente cálcio, ferro e zinco.
A ingestão de vitamina A deve ser suficiente para atingir concentrações
séricas normais, podendo ser alcançado com doses diárias entre 4.000 e 10.000 UI
de preparação lipossolúvel. Além disso, como o zinco é requerido para a liberação
da vitamina A, seus níveis também devem ser monitorados. Possivelmente é
necessária a suplementação deste mineral nestes pacientes. Crianças necessitam
de 5 a 10 mg/dia e adultos, acima de 15 mg (SINAASAPPEL, 2002 apud BARBOSA,
2008).
Quanto à vitamina D, sugere-se que os níveis séricos devem ser mantidos
nos níveis máximos da normalidade para a manutenção da saúde óssea. Para isto,
recomenda-se a suplementação de 400 a 2.000 UI (WOLFE, CONWAY &
BROWNLEE, 2001 apud BARBOSA, 2008).
Estima-se que 5 a 10% dos portadores de FC apresentam baixos níveis
séricos de vitamina E, mesmo com a suplementação (WINKHOFER, 1996 apud
BARBOSA, 2008). Recomenda-se a suplementação na dose de 400 UI, sendo que
efeitos colaterais só ocorrem quando são oferecidas doses excessivamente altas
(SINAASAPPEL, 2002 apud BARBOSA, 2008).
Com relação à vitamina K, nos pacientes com deficiência e/ou suspeita
devem ser oferecidos 10 mg/ dia (BEKER et al., 1997 apud BARBOSA, 2008).
A vitamina C está presente na mucosa respiratória sendo que déficits
ocorrem durante o estresse oxidativo. Além disso, tem função sobre a proteína
CFTR, induzindo a abertura dos canais e maior efetividade de sua função. Foi
verificado concentrações de vitamina C abaixo das recomendações, mesmo com a
suplementação em fibrocísticos, assim, destaca-se a importância da ingestão
aumentada desta vitamina (FISCHER, SCHWARZER & ILLEK, 2004).
29
A deficiência de ferro é comum na FC. As crianças necessitam de 5 a 10
mg diariamente, porém é importante que a suplementação de ferro não seja
administrada próximo da reposição enzimática, pois as enzimas pancreáticas podem
prejudicar a absorção do ferro (ZEMPSKI et al., 1989 apud BARBOSA, 2008).
A deficiência de zinco é difícil de ser caracterizada, tendo em vista que
pode estar presente mesmo quando o nível de zinco plasmático apresenta-se normal
(BOROWITZ, BAKER & STALLINGS, 2002 apud BARBOSA, 2008). As crianças
necessitam de 5 a 10 mg/dia e os adultos, acima de 15 mg (SINAASAPPEL, 2002
apud BARBOSA, 2008).
As principais causas da baixa absorção do cálcio são a má absorção e
deficiência de vitamina D, o que aumenta o risco de fraturas e osteopenia em
fibrocísticos (BOROWITZ, BAKER & STALLINGS, 2002 apud BARBOSA, 2008).
Assim a recomendação diária de cálcio foi revisada, onde as crianças necessitam
400 a 800 mg e adolescentes e adultos, de 800 a 1.200 mg (SINAASAPPEL, 2002
apud BARBOSA, 2008).
Com relação ao sódio, crianças com FC têm maiores riscos de apresentar
hiponatremia ocasionada pela perda deste mineral na pele, o que pode ser
verificado por meio de baixos níveis de sódio sanguíneo, podendo levar à anorexia e
baixo ganho de peso (WOOD, GIBSON & GARB, 2005 apud BARBOSA, 2008). A
suplementação de sódio e cloreto é usualmente necessária durante exercícios
físicos em climas quentes e em crianças em aleitamento materno, particularmente
quando expostas à ambientes quentes ou perda hídrica excessiva, em casos de
febre, suor ou taquipnéia. Nestes casos, são recomendadas as seguintes doses de
NaCl: crianças menores de 1 ano – 500 mg; 1 a 7 anos – 1g; maiores de 7 anos – 2
a 4g divididos em doses menores (SINAASAPPEL, 2002 apud BARBOSA, 2008).
2.8.4 Terapia de Reposição Enzimática
O
tratamento
das
complicações
gastrintestinais
baseia-se
na
suplementação enzimática, objetivando corrigir a má absorção de macro e
micronutrientes, minimizar os sintomas gastrintestinais, possibilitando a ingestão de
quantidades normais ou altas de gordura, proporcionando ritmo intestinal e fezes
normais, bem como manter um ganho ponderal de peso com bom estado nutricional
(PIRES, OBELAR & WAHYS, 2008).
30
Segundo Ribeiro, Ribeiro & Ribeiro (2002), a intervenção nutricional deve
iniciar-se no momento do diagnóstico e inclui a educação nutricional, orientação
dietética, a suplementação de vitaminas e terapia de reposição enzimática. A
orientação deve ser continuada, devido aos freqüentes ajustes na terapia enzimática
que ocorrem em razão das alterações da dieta, dos requerimentos nutricionais com
o crescimento e idade, ou com o aparecimento de complicações, como diabetes.
A quantidade inicial de enzimas pode ser calculada através de unidades
de lipase, sendo recomendado 500 a 1.000 U de lipase/g de gordura/refeição/dia.
Este método é eficaz para lactentes no primeiro ano de vida. O cálculo das unidades
de lipase também pode ser calculada pelo peso (kg) do paciente (500 à 1.500 U de
lipase/kg/refeição/dia). O ajuste da reposição enzimática deve ser realizado através
da melhora clínica ou com exames laboratoriais (RIBEIRO, RIBEIRO & RIBEIRO,
2002).
As enzimas devem ser administradas juntamente com qualquer refeição
com gordura, sendo dispensável a administração junto com frutas. A dose total diária
não deve exceder a 10.000 U de lipase/kg/dia, independente do tipo de enzima
utilizado, para evitar o desenvolvimento de colonopatia fibrosante (PIRES, OBELAR
& WAHYS, 2008).
Ribeiro, Ribeiro & Ribeiro (2002) ainda afirmam que, para o melhor
aproveitamento da terapia de reposição enzimática, é necessário que o paciente
fracione as refeições de 3 a 4 horas, fazendo uso da suplementação em todas as
refeições antes de iniciá-las; ajuste as doses de acordo com a quantidade e
qualidade dos alimentos ingeridos; observe mudanças no padrão das evacuações e
ganho de peso.
De acordo com Dalcin & Silva (2008), os pacientes com insuficiência
pancreática apresentam má-absorção de vitaminas lipossolúveis A, D, E e K, desta
forma, a suplementação dessas vitaminas também faz-se necessária rotineiramente.
O Ministério da Saúde, por meio das Secretarias de Saúde Estaduais
fornece, regularmente, as enzimas aos pacientes cadastrados nos Centros de
tratamento de FC, mediante prescrição médica (CASTRO & MARTINS, 2005).
31
2.9 Métodos de avaliação da ingestão alimentar
A avaliação da ingestão alimentar dos pacientes deve ser realizada pelo
nutricionista, com o objetivo de avaliar o consumo de calorias e nutrientes, segundo
a RDA, considerando o sexo e a idade. Para isto, pode-se utilizar o recordatório de
24 horas em conjunto com o registro alimentar de três dias pelo menos uma vez ao
ano ou mais freqüente, conforme a necessidade (BARBOSA, 2008).
O recordatório de 24 horas é uma opção de inquérito alimentar, o qual
consiste em definir e quantificar os alimentos e bebidas ingeridos pelo indivíduo
entrevistado no período de 24 horas antecedentes à consulta. É um método de baixo
custo, de administração rápida, sendo bem aceito pelos entrevistados. Porém, este
método possui limitações, tais como: o entrevistado pode ocultar ou alterar
informações devido a pouca memória, ou tentativa de agradar ao entrevistador, além
do fato de que um recordatório não estima a ingestão habitual do indivíduo. Enfim, o
recordatório de 24 horas pode fornecer dados razoavelmente precisos sobre a
ingestão do dia precedente, porém os relatos de semanas ou meses anteriores
dificilmente serão acurados (FISBERG, 2005; MARTINS, 2008).
Da mesma forma que o recordatório de 24 horas, o registro alimentar é
utilizado a fim de obter informações sobre a ingestão atual de um indivíduo ou de um
grupo populacional. Neste método, o indivíduo ou a pessoa responsável registra, no
momento do consumo, todos os alimentos e bebidos ingeridos durante o período de
tempo estipulado. Geralmente o método é aplicado durante três, cinco ou mais dias,
sendo importante incluir dias do meio e do final da semana. Para realizar o registro
alimentar, o entrevistado não necessita de memória, pois, teoricamente, registra os
alimentos e bebida no momento consumo, além de ser um método que fornece
dados mais detalhados e informações importantes sobre os hábitos alimentares
quando realizado em vários dias. Porém, o registro alimentar também apresenta
limitações, pois requer cooperação e disposição do entrevistado e pode haver
simplificação das escolhas dos alimentos para facilitar o processo de registro. Assim,
o registro alimentar pode subestimar a ingestão energética (FISBERG, 2005;
MARTINS, 2008).
Além da avaliação do consumo alimentar, outros itens devem ser
observados, tais como: a dose e horários de ingestão das enzimas; o uso de
suplementos nutricionais, vitaminas e minerais; os hábitos intestinais; dados clínicos
32
(glicemia, presença ou ausência de doença hepática), e a identificação de possíveis
transtornos alimentares (BARBOSA, 2008).
2.10 Avaliação do estado nutricional
A avaliação do estado nutricional dos pacientes com FC deve estar
presente nas consultas médicas e do nutricionista periodicamente, a fim de
acompanhar a situação nutricional do paciente, permitindo as intervenções e
reabilitação adequada (BARBOSA, 2008; CASTRO & MARTINS, 2005).
Os três momentos de maior atenção ao estado nutricional são: o primeiro
ano de vida, os doze primeiros meses após o diagnóstico e a puberdade (meninas e
meninos acima de 9 anos de idade). É recomendado que os pacientes sejam
avaliados a cada três meses para a monitorização do crescimento e do estado
nutricional (BOROWITZ, BAKER & STALLINGS, 2002 apud BARBOSA, 2008).
A avaliação do estado nutricional é o primeiro passo no tratamento da
desnutrição. Os dados mais importantes na avaliação são aqueles que refletem mais
adequadamente o estado dos vários componentes da massa celular corpórea,
fornecendo o nível das reservas nutricionais e da massa metabolicamente ativa
(VANUCCHI, UNAMUNO & MARCHINI, 1996).
Os dados de peso, comprimento/estatura e circunferência cefálica em
crianças com até dois anos de idade devem ser transferidos para as curvas de
referência do NCHS (National Center for Health Statistics) 2000, para uma avaliação
seqüencial do crescimento e mudanças do estado nutricional (BOROWITZ, BAKER
& STALLINGS, 2002 apud BARBOSA, 2008).
Para a realização da avaliação antropométrica de crianças com mais de
dois anos de idade, recomenda-se obter dados de peso e comprimento/estatura. A
percentagem de peso para estatura (%P/E), peso para a idade (%P/I) e estatura
para a idade (%E/I) e o percentil de Índice de Massa Corporal (IMC/idade) são
comumente utilizadas para a avaliação do estado nutricional destes (BARBOSA,
2008).
A estimativa da composição corporal através da determinação da massa
magra (circunferência do braço – CB) e da massa gorda (prega cutânea triciptal –
PCT) também pode ser realizada, podendo ser classificada de acordo com os
critérios estabelecidos por Frisancho (BARBOSA, 2008). O diagnóstico de
33
desnutrição é baseado no achado de valores inferiores a um determinado valor, o
qual é determinado “ponto de corte”, sendo considerado valores abaixo do quinto
percentil como indicativos de desnutrição (VANUCCHI, UNAMUNO & MARCHINI,
1996).
Existe uma grande relação entre a alteração da composição corporal,
desnutrição e função pulmonar em fibrose cística, e as estimativas da composição
corporal são essenciais para identificar precocemente, em relação a critérios
antropométricos, pacientes em risco de desnutrição e diminuição da função
pulmonar (PIRES, OBELAR e WAHYS, 2008).
Outros métodos mais sofisticados para avaliar a composição corporal
podem ser utilizados a fim de obter uma avaliação mais precisa da massa gorda e
da massa livre de gordura. Dentre os métodos, pode-se citar: análise da
bioimpedância elétrica, potássio corporal total, condutividade elétrica corporal total,
entre outros (BARBOSA, 2008).
34
3 ASPECTOS METODOLÓGICOS
3.1 Delineamento da pesquisa
O presente estudo caracteriza-se como descritivo com relação aos
objetivos, de corte transversal, de natureza aplicada e com abordagem quantiqualitativa.
3.2 População e Amostra
A população do estudo referiu-se a crianças, adolescentes e adultos com
diagnóstico de fibrose cística residentes na região da Associação dos Municípios da
Região Carbonífera - AMREC (Criciúma, Treviso e Cocal do Sul) e Tubarão.
A amostra foi constituída por 7 portadores de fibrose cística, com idade
entre 6 e 31 anos, que aceitaram participar da pesquisa e, portanto, assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 1).
A amostra do estudo foi de conveniência, onde o pesquisador selecionou
os indivíduos da população mais acessível. Dessa forma, não foi demonstrado
nenhum cálculo de amostra para o presente trabalho.
3.3 Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão adotados foram pacientes portadores de fibrose
cística, com diagnóstico confirmado e a autorização dos mesmos ou responsáveis
(em casos de menores de 18 anos). Foi entregue a todos o TCLE, onde os
participantes foram informados em relação aos objetivos do presente estudo.
Foram excluídos aqueles que apresentavam os sinais e sintomas da
doença, porém, não tinham a confirmação do diagnóstico.
35
3.4 Instrumentos de coleta de dados
Como instrumento de registro dos dados coletados foi utilizada uma ficha
de anamnese construída (Apêndice 2), na qual encontra-se o inquérito alimentar
(recordatório de 24 horas).
A avaliação antropométrica incluiu a aferição de peso, estatura, prega
cutânea triciptal (PCT) e circunferência braquial (CB) de todos os participantes do
estudo. Para a verificação do peso (kg), utilizou-se balança digital portátil marca
Techline, modelo BAL-180 CI. Para a aferição da estatura (m) foi utilizado
estadiômetro da marca Sanny, com extensão de dois metros, dividido em
centímetros e subdividido em milímetros. Para coleta da PCT (mm) e CB (cm) foram
utilizados,
respectivamente,
plicômetro
científico
marca
Cescorf
e
trena
antropométrica Cescorf.
3.5 Coleta de dados
O estudo incluiu coleta de dados no período de abril a maio de 2009.
Primeiramente, realizou-se contato com os indivíduos ou responsáveis, solicitando a
permissão para a realização da pesquisa, explicando os objetivos desta e
verificando as datas e horários de encontro com os participantes.
Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, inciouse a coleta de dados de cada participante do estudo, onde foram obtidas as
informações necessárias para o preenchimento da ficha de anamnese. A entrevista
foi realizada na própria residência dos pesquisados como também no ambulatório de
Nutrição da UNESC – Universidade do Extremo Sul Catarinense, em alguns casos.
Na obtenção dos dados antropométricos, inicialmente, verificou-se o peso
(kg), com os indivíduos descalços e com roupas leves. A altura (m) foi obtida com os
indivíduos em posição ereta, descalços, com os pés unidos e em paralelo, sem
adornos na cabeça, assegurando que o sujeito encontrava-se na posição correta
para proceder à leitura e o registro da altura obtida (DUARTE, 2007). A
circunferência braquial foi medida no braço direito, relaxado, paralelo ao lado do
corpo formando um ângulo de 90 graus com o cotovelo. Foi marcado o ponto médio
entre o acrômio e o olécrano, usando fita milimetrada. Foram verificadas três
medidas usando-se a média (AZCUE & PENCHARZ, 1991 apud MORLIN et al.,
36
2006). A prega cutânea tricipital foi medida sobre o ponto médio marcado para a
circunferência do braço direito. Foram verificadas três medidas usando-se a média
(AZCUE & PENCHARZ apud MORLIN et al., 2006).
Os dados referentes à ingestão alimentar (recordatório de 24 horas) foram
obtidos por meio de entrevista feita com o paciente e, nos devidos casos, com
auxílio da mãe. A pesquisadora solicitou ao participante (ou à mãe) a descrição, em
medidas caseiras, detalhando tamanho e volume das porções, de todos os
alimentos e bebidas consumidos no dia anterior à entrevista.
3.6 Avaliação do estado nutricional
Para a classificação do estado nutricional, a amostra foi dividida em três
faixas etárias (< 10 anos, ≥ 10 e < 20 anos, ≥ 20 anos).
Nos adultos (≥ 20 anos), o estado nutricional foi classificado por meio do
cálculo do índice de massa corporal (IMC) obtido a partir da razão de massa corporal
atual (kg) e quadrado da estatura (m), segundo as recomendações da Organização
Mundial da Saúde (OMS, 1995), preconizadas pelo Ministério da Saúde.
Os participantes da pesquisa com idade entre 10 e 20 anos foram
avaliados quanto ao indicador IMC para idade (IMC/I) e ao índice altura/idade (A/I)
de acordo com as recomendações da OMS (2007), também preconizadas pelo
Ministério da Saúde.
Para a classificação do estado nutricional dos pesquisados com idade
inferior a 10 anos, os indicadores utilizados foram IMC para idade (IMC/I) e índices
de peso/idade (P/I) e altura/idade (A/I), segundo as recomendações da OMS (2007).
O Anexo 1 apresenta os pontos de corte do indicador IMC, de acordo com
as recomendações da OMS (1995) e dos indicadores P/I, A/I, e IMC/I, segundo
critérios da OMS (2007).
Tendo em vista que o referencial do National Center for Health Statistics
(NCHS, 1978) para avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes
possuía algumas limitações para a utilização no Brasil por não considerar diferentes
grupos étnicos, genéticos e socioeconômicos, além da variabilidade geográfica, a
Organização Mundial da Saúde realizou novo estudo e passou a recomendar o uso
de novas curvas de peso/idade, altura/idade, peso/altura e IMC/idade como a
37
referência mais adequada para avaliação de crianças e adolescentes. (ARAÚJO &
CAMPOS, 2008).
Por ser um critério atual e mais indicado para a utilização na população
brasileira, optou-se por utilizar o referencial da OMS (2007) para a realização do
diagnóstico nutricional dos participantes do presente estudo.
3.7 Avaliação da composição corporal
Considerando que todos os participantes da pesquisa apresentavam
idade superior a 2 anos, foi possível avaliar a composição corporal dos mesmos por
meio das medidas de PCT e CB.
A medida isolada da PCT proporcionou uma estimativa das reservas de
tecido adiposo, através da comparação com os critérios mais atuais estabelecidos
por Frisancho (1990).
Tendo em vista que a CB reflete a composição corpórea total, sem
distinguir tecido adiposo e massa muscular, esta medida foi combinada com a PCT,
resultando na circunferência muscular do braço (CMB), a qual estima a massa
muscular corpórea, incluindo os ossos. Os dados de CMB também foram
classificados utilizando-se os critérios mais atuais para esta medida estabelecidos
por Frisancho (1981).
O cálculo da CMB é apresentado a seguir, conforme Cuppari (2005):
CMB (cm) = CB (cm) – π x [PCT (mm) / 10]
Os valores de referência distribuídos em percentis para classificação da
PCT e CMB, segundo Frisancho 1990 para PCT e Frisancho 1981 para CMB,
encontram-se no Anexo 2.
3.8 Avaliação da ingestão alimentar
Para o cálculo da adequação da ingestão alimentar, foi preconizado o
valor energético de 120 a 150% dos valores recomendados pela RDA de 2002. Para
adequação da ingestão protéica foram acrescidos 50% aos valores recomendados
38
pela RDA (2002) de acordo com o sexo e idade de cada participante (BARBOSA,
2008; DALCIN & SILVA, 2008).
A tabela de recomendações para energia e proteína da RDA (2002)
encontra-se no Anexo 3.
Com relação aos demais macronutrientes, foram estabelecidos 35% a
40% das calorias totais a partir de lipídeos e 45 a 50% de carboidratos (BARBOSA,
2008; DALCIN & SILVA, 2008).
O consumo de vitamina D e cálcio foi comparado com as recomendações
da RDA de 1997; vitamina E e C de acordo com as recomendações da RDA de
2000; vitamina A e K, ferro, zinco conforme as recomendações da RDA de 2001,
todos de acordo com idade e sexo, acrescidos de 50% (CREVELING et al., 1997
apud FIATES et al., 2001)
A tabela de recomendações da RDA para vitaminas e minerais encontrase no Anexo 3.
3.9 Análise dos dados
Para a avaliação da adequação do consumo alimentar, os dados do
recordatório foram inseridos no programa DietWin Profissional (2008) para posterior
análise.
Os dados desse estudo foram totalizados e tabulados em planilhas do
programa Microsoft Excel 2003, sendo os resultados finais demonstrados por meio
de tabelas.
3.10 Aspectos éticos
O projeto de pesquisa foi devidamente submetido e aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisas (CEP) com seres humanos da Universidade do Extremo Sul
Catarinense – UNESC, conforme protocolo nº 354/2008 (Anexo 4) . A autorização do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos indivíduos ou responsáveis pelos
menores de 18 anos que participaram da pesquisa somente foi solicitada após a
aprovação pelo CEP.
39
3.11 Limitações do estudo
Uma limitação deste estudo está na utilização exclusiva de um inquérito
alimentar para a obtenção dos dados referentes ao consumo alimentar, o
recordatório de 24 horas. A maior limitação deste método, segundo Fisberg et al
(2005), é que não representa a ingestão habitual de um indivíduo, além de permitir
que o mesmo omita ou superestime informações.
O tamanho amostral também pode ser colocado como uma limitação, bem
como a variabilidade da faixa etária, podendo impedir análises estatísticas mais
detalhadas e a generalização dos resultados. Entretanto, pelo pequeno número de
estudos sobre o estado nutricional e consumo alimentar de pacientes com fibrose
cística, o presente estudo é válido, mesmo com as possíveis limitações, que são
inerentes ao nosso meio.
40
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Caracterização da amostra
Na tabela abaixo apresentam-se os dados referentes à idade e ao sexo
da população do presente estudo, distribuídos por faixas etárias:
Tabela 2: Distribuição por idade e sexo dos pesquisados
Faixa etária
Distribuição por idade
Sexo masculino
n
%
N
%
6 anos a 10 anos
2
28,57
1
14,28
10 anos a 19 anos
2
28,57
1
14,28
≥ 20 anos
3
42,86
1
14,28
Total
7
100
3
42,84
Sexo feminino
n
%
1
14,28
1
14,28
2
28,57
4
57,13
Fonte: Dados da pesquisa
A amostra foi constituída por 7 indivíduos portadores de fibrose cística,
englobando crianças de 6 anos e 4 meses a adultos de 31 anos e 1 mês. O grupo foi
constituído de 3 pessoas do sexo masculino (42,84%) e 4 pessoas do sexo feminino
(57,13%).
Fiates et al. (2001) realizaram estudo com 22 pessoas com fibrose cística,
abrangendo crianças de 5 meses a adultos de 20 anos e 5 meses. Já no estudo de
Morlin et al. (2006), a amostra foi composta por 9 pacientes, sendo que a idade do
grupo variou de 1,5 a 21 anos. A população estudada nestes trabalhos compreendeu
a infância, adolescência e idade adulta, concordando com as características da
amostra do presente estudo.
Com relação à faixa etária da amostra, pode-se perceber que no presente
estudo, do total de participantes, 4 (57,14%) são crianças e adolescentes com
menos de 19 anos e 3 (42,86%) são adultos com mais de 20 anos de idade. No
estudo de Fiates et al. (2001), a maior parte do grupo (68,2%) constituiu-se de
crianças menores de 10 anos.
O progresso no conhecimento sobre a fisiopatologia e nas formas de
tratamento da fibrose cística possibilitou a sobrevida cada vez maior desses
pacientes. Atualmente, a idade média de sobrevida é de 36,5 anos, e 43% das
pessoas com FC têm mais que 18 anos, segundo dados do registro norte-americano
41
(DALCIN & SILVA, 2008). Desta forma, percebe-se que a fibrose cística não pode
ser mais considerada uma doença exclusivamente pediátrica, pois vários pacientes
sobrevivem produtivamente na vida adulta (CREVELING et al., 1997 apud SOARES
JÚNIOR, 2003).
4.2 Idade ao diagnóstico da doença
A seguir apresentam-se os números de pesquisados que realizaram o
diagnóstico para fibrose cística com menos de 2 anos de idade e com mais de 2
anos de idade:
Tabela 3: Idade ao diagnóstico da doença dos pesquisados
Idade ao diagnóstico
N
menos de 2 anos de idade
3
mais de 2 anos de idade
4
Total de participantes
7
%
42,86
57,14
100
Fonte: Dados da pesquisa
Com relação ao diagnóstico da doença, 3 indivíduos (42,86%) realizaramno antes de completar o segundo ano de vida e 4 (57,14%), após os 2 anos.
É importante ressaltar que no estado de Santa Catarina, assim como no
Paraná e Minas Gerais, a triagem neonatal para fibrose cística foi implantada no ano
de 2001 (ANTUNES, 2008). Desta forma, no atual estudo, dos 3 pacientes que
realizaram o diagnóstico antes de completar 2 anos de idade, apenas um submeteuse à triagem neonatal.
No estudo de Farias et al. (1997), 62% dos casos foram diagnosticados
até 2 anos de idade e no estudo de Fiates et al. (2001), 54,4% dos participantes
diagnosticaram a doença até o primeiro ano de vida.
Conforme cita Antunes (2008), o diagnóstico precoce, antes do primeiro
ano de vida, possibilita o monitoramento e tratamento, influenciando no prognóstico
da doença.
No Brasil, estima-se que o diagnóstico de 40 a 50% dos pacientes seja
realizado após os três anos de idade. O diagnóstico tardio provavelmente deva-se à
suposição de sinais e sintomas comuns, como diarréia crônica, desnutrição e
infecções pulmonares (ANTUNES, 2008).
42
4.3 Manifestações clínicas
Uma grande variabilidade na manifestação clínica é observada entre os
pacientes fibrocísticos, assim, procurou-se avaliar o quadro clínico dos participantes
do estudo, como é demonstrado na tabela a seguir:
Tabela 4: Quadro clínico dos pesquisados
Manifestação Clínica
Insuficiência pulmonar
Insuficiência pancreática
Doença hepática
Diabetes Mellitus
Total de participantes
Total de acometidos
N
7
5
1
0
7
%
100
71,43
14,29
0
-
Fonte: Dados da pesquisa
No presente estudo, todos os participantes (100%) referiram insuficiência
pulmonar e 5 participantes (71,43%) apresentaram insuficiência pancreática.
Estes dados assemelham-se com a descrição de Morlin et al. (2006), os
quais citam que as manifestações pulmonares são observadas em 95% dos casos
de fibrose cística e a insuficiência pancreática exócrina é a manifestação
gastrointestinal mais freqüente, acometendo 85% dos casos.
Em uma pesquisa realizada por Alvarez et al. (2004), as manifestações
respiratórias ocorreram em 89,4% dos pacientes estudados e as manifestações
digestivas, em 59,6%, demonstrando resultados inferiores ao do presente estudo,
porém, há de se considerar o pequeno tamanho amostral da atual pesquisa.
Um participante da atual pesquisa (14,29%) apresentou alteração
hepática. No entanto, de acordo com as estimativas de Ribeiro, Ribeiro & Ribeiro
(2002), a presença de alterações hepáticas laboratoriais é observada em 25% dos
pacientes. Dalcin & Silva (2008) estimam uma incidência de 20 a 25% de doença
hepática em fibrocísticos, porém, destes, apenas 6 a 8% evoluem para cirrose
hepática.
A incidência de Diabetes Mellitus relacionada à fibrose cística (DMFC),
segundo Alves et al. (2007), é de aproximadamente 15 a 30% nos pacientes adultos
e a idade média de início da DMFC situa-se entre 18-21 anos. No presente estudo
verificou-se que a DMFC não acometeu nenhum dos participantes, porém, pode-se
43
considerar que dos 7 participantes, 4 (57,14%) têm idade inferior à 19 anos e,
portanto, podem apresentar DMFC na idade adulta.
4.4 Adesão à terapia de reposição enzimática
Na tabela abaixo descreve-se o número de participantes do estudo que
utilizam enzimas pancreáticas:
Tabela 5: Adesão à terapia de reposição enzimática pelos pesquisados
Enzimas pancreáticas
N
%
Número de pessoas que utilizam
5
71,43
Total de participantes
7
100
Fonte: Dados da pesquisa
Tendo em vista que 5 indivíduos constituintes da amostra apresentam
insuficiência pancreática, este mesmo número de pessoas aderiram à reposição
enzimática, sendo relatado o uso do suplemento enzimático da marca CREON®, o
qual é comercializado em cápsulas com microesferas e é administrado em
quantidades variadas de acordo com o paciente.
Soares Júnior (2003) afirma que os pacientes com insuficiência
pancreática devem fazer uso das enzimas pancreáticas em função do prejuízo na
digestão e absorção de macro e micronutrientes. A administração correta das
enzimas pancreáticas possibilita um crescimento normal, manutenção da reserva de
nutrientes, além de minimizar os sintomas gastrintestinais. Ainda segundo o autor,
as enzimas são complexas misturas de amilases, proteases e lípases e são
disponíveis em pó e microesferas, essas, mais efetivas.
4.5 Utilização de suplementos vitamínicos e alimentares
Nas tabelas 6 e 7 apresentam-se os suplementos vitamínicos e
alimentares referidos pelos pesquisados, bem como o número de participantes que
fazem uso diário destes produtos:
44
Tabela 6: Utilização de suplemento vitamínico pelos pesquisados
Suplemento vitamínico
Número de pessoas que utilizam
n
%
Source CF® (vitaminas lipossolúveis e zinco)
7
100
Total de participantes
7
Fonte: Dados da pesquisa
Tabela 7: Utilização de suplementos alimentares pelos pesquisados
Suplementos alimentares
Número de pessoas que utilizam
n
%
Nutridrink®
3
60
Sustain 30®
2
40
Maxijoule®
2
40
TCM®
1
20
Ensure pó®
1
20
Total de participantes que utilizam
5
71,43
Fonte: Dados da pesquisa
Com relação ao suplemento vitamínico Source CF® (vitaminas A, D, E, K
e zinco), especialmente desenvolvido para pacientes fibrocísticos, 100% dos
participantes do estudo faz uso diário deste, em doses adequadas para cada faixa
etária.
Segundo Cardoso et al. (2007), é recomendável a suplementação das
vitaminas lipossolúveis como parte do tratamento da FC, tendo em vista a má
absorção destas.
No presente estudo, verificou-se o uso de suplementos alimentares em 5
participantes (71,43%). Dentre os suplementos mais utilizados foram citados:
Nutridrink® (fórmula hiperprotéica e hipercalórica, rica em vitaminas e minerais),
utilizado por 60% das pessoas que fazem uso dos suplementos; Sustain 30®
(fórmula hiperprotéica e hipercalórica, rica em vitaminas e minerais), utilizado por
40% dos indivíduos; Maxijoule® (maltodextrina), também utilizado por 40% das
pessoas que utilizam suplementos alimentares; TCM® (módulo de triglicerídeos de
cadeia média com ácidos graxos essenciais), o qual é empregado na dieta de 20%
dos usuários de suplementos e Ensure pó® (fórmula hiperprotéica e hipercalórica,
rica em vitaminas e minerais), utilizado também por 20% dos pacientes que incluem
suplementos alimentares na dieta habitual.
45
Morlin et al. (2006) citam que os protocolos dos consensos de fibrose
cística indicam o uso de suplementos alimentares, de acordo com o estado
nutricional, em 56% dos casos.
O estudo realizado por Conway et al. (1996) apud Dalcin et al. (2007)
demonstrou que, dos 91 pacientes estudados com FC com idade entre 14 e 40
anos, 84% relataram boa adesão ao uso dos suplementos vitamínicos e 50% aos
suplementos alimentares.
Desta forma, pode-se dizer que no atual estudo, um maior número de
pacientes aderiu à suplementação vitamínica e aos suplementos alimentares, em
comparação com as outras pesquisas. Entretanto, deve-se salientar que o atual
estudo avaliou uma pequena amostra em comparação com as outras pesquisas.
Ribeiro, Ribeiro & Ribeiro (2002) afirmam que, caso seja verificado agravo
no aspecto nutricional do paciente, os cuidados a serem tomados são: aumentar a
oferta de calorias na dieta, suplementação oral, suplementação enteral, gastrostomia
e nutrição parenteral.
4.6 Avaliação do estado nutricional
A amostra do atual estudo foi dividida em três faixas etárias (< 10 anos, ≥
10 e < 20 anos, ≥ 20 anos) cujas classificações do estado nutricional encontram-se
nas Tabelas 8 a 12. Para isto, foram aplicados métodos indicados para cada faixa
etária, conforme recomendação da OMS.
No item 4.6.4 é relatado, em resumo, o estado nutricional de todos os
pesquisados.
4.6.1 Classificação do estado nutricional dos pesquisados com idade inferior a
10 anos
Os pesquisados com idade inferior 10 anos foram avaliados quanto ao
índice de massa corporal/idade (IMC/idade) e aos índices de altura/idade e
peso/idade, de acordo com OMS (2007), como demonstram as tabelas a seguir:
46
Tabela 8: Classificação do estado nutricional com relação ao percentil IMC/idade
dos pesquisados com idade inferior a 10 anos
Participantes com idade < 10 anos
Percentil IMC/idade
n
%
< p 3 (baixo IMC para idade)
< escore-z -2
0
0
≥ p 3 e < p 85 (eutrófico)
≥ escore-z -2 e < escore-z +1
2
100
≥ p 85 e < p 97 (sobrepeso)
≥ escore-z +1 e < escore-z +2
0
0
≥ p 97 (obesidade)
≥ escore-z +2
0
0
Total de participantes nessa faixa etária
2
100
Fonte: Dados da pesquisa
Tabela 9: Classificação do estado nutricional com relação ao percentil altura/idade
dos pesquisados com idade inferior a 10 anos
Participantes com idade < 10 anos
Percentil altura/idade
n
%
< p 3 (altura baixa para idade)
< escore-z -2
0
0
≥ p 3 (altura adequada para idade)
≥ escore-z -2
2
100
Total de participantes nessa faixa etária
2
100
Fonte: Dados da pesquisa
Tabela 10: Classificação do estado nutricional com relação ao percentil peso/idade
dos pesquisados com idade inferior a 10 anos
Participantes com idade < 10 anos
Percentil peso/idade
n
%
< p 0,1 (peso muito baixo para idade) < escore-z -3
0
0
≥ p 0,1 e < p 3 (peso baixo para idade) ≥ escore-z -3 e < escore-z -2
0
0
≥ p 3 e < p 97 (eutrófico)
≥ escore-z -2 e < escore-z +2
2
100
≥ p 97 (peso elevado para idade)
≥ escore-z +2
0
0
Total de participantes nessa faixa etária
2
100
Fonte: Dados da pesquisa
Os 2 participantes com menos de 10 anos apresentaram-se eutróficos
com relação ao IMC/idade, bem como apresentaram altura adequada para a idade.
Ao analisar o índice peso/idade, os 2 pesquisados também foram
classificados como eutróficos.
47
4.6.2 Classificação do estado nutricional dos pesquisados com idade entre 10
e 20 anos
Os participantes da pesquisa com idade entre 10 e 20 anos foram
avaliados quanto ao IMC/idade e ao índice altura/idade conforme é apresentado nas
tabelas a seguir:
Tabela 11: Classificação do estado nutricional com relação ao percentil IMC/idade
dos pesquisados com idade entre 10 e 20 anos
Participantes com idade ≥ 10 e < 20 anos
Percentil IMC/idade
n
%
< p 3 (baixo IMC para idade)
< escore-z -2
0
0
≥ p 3 e < p 85 (eutrófico)
≥ escore-z -2 e < escore-z +1
1
50
≥ p 85 e < p 97 (sobrepeso)
≥ escore-z +1 e < escore-z +2
1
50
≥ p 97 (obesidade)
≥ escore-z +2
0
0
Total de participantes nessa faixa etária
2
100
Fonte: Dados da pesquisa
Tabela 12: Classificação do estado nutricional com relação ao percentil altura/idade
dos pesquisados com idade entre 10 e 20 anos
Participantes com idade ≥ 10 e < 20 anos
Percentil altura/idade
n
%
< p 3 (estatura baixa para idade)
< escore-z -2
0
0
≥ p 3 (estatura adequada para idade)
≥ escore-z -2
2
100
Total de participantes nessa faixa etária
2
100
Fonte: Dados da pesquisa
Ao analisar o IMC/idade dos 2 participantes na faixa etária de 10 a 20
anos, verificou-se que 1 participante (50%) encontra-se eutrófico e 1 participante
(50%) apresenta sobrepeso. Já com relação ao índice E/I, os 2 indivíduos
apresentaram estatura adequada para a idade.
4.6.3 Classificação do estado nutricional dos pesquisados com idade igual ou
superior a 20 anos
Os pesquisados com idade igual ou superior a 20 foram avaliados quanto
ao IMC, como demonstra a tabela a seguir:
48
Tabela 13: Classificação do estado nutricional com relação ao IMC dos pesquisados
com idade igual ou superior a 20 anos
Participantes com idade ≥ 20 anos
IMC – Classificação
Número de pessoas
%
< 18,5 (baixo peso)
0
0
≥ 18,5 e < 25 (eutrófico)
3
100
≥ 25 e < 30 (sobrepeso)
0
0
≥ 30 (obesidade)
0
0
Total de participantes nesta faixa etária
3
100
Fonte: Dados da pesquisa
Em relação ao IMC, os três participantes com idade igual ou superior a 20
anos foram classificados como eutróficos, de acordo com os parâmetros da OMS
(1995).
4.6.4 Classificação geral do estado nutricional dos pesquisados
De modo geral, a amostra do atual estudo foi composta por pacientes
eutróficos, sendo que um caso classificado como sobrepeso. Nenhum participante
apresentou déficit de estatura.
No estudo de Fiates et al. (2001) com 22 participantes de 5 meses a 20
anos, o grupo era composto, em sua maioria, por pacientes eutróficos (77,27%),
sendo que apenas 5 pacientes (22,7%) foram classificados como desnutridos de
acordo com os critérios de Gomez (1956) para P/I, Waterlow (1976) para A/I e P/A
combinados e conforme os parâmetros da OMS (1995) para IMC/idade.
Em estudo realizado por Castro & Martins (2005), dos 29 pacientes
avaliados quanto ao estado nutricional tendo como referência o padrão National
Center for Health Statistics (NCHS, 1983), 13 participantes (44,82%) encontravamse desnutridos em relação ao P/I e 16 pacientes (55,17%) foram classificados como
eutróficos.
Morlin et al. (2006) realizou um estudo com 16 pacientes com idade entre
1,5 e 21 anos, no qual considerou 7 pacientes desnutridos com relação ao P/I e com
déficit de altura em relação à E/I. Ao avaliar o índice de massa corporal (IMC), o
estudo detectou 4 pacientes (26,6%) com quadro de desnutrição e 3 (20%) em risco
nutricional.
49
Morlin et al. (2006) ainda citam que relatórios epidemiológicos que
avaliam o estado nutricional de fibrocísticos apontam um índice de aproximadamente
50% de casos abaixo do percentil 10 para peso, altura ou ambos, significando
desnutrição e baixa estatura, respectivamente.
O presente estudo detectou uma divergência quanto aos resultados da
avaliação do estado nutricional de outras pesquisas semelhantes, observando-se
ausência de casos de desnutrição e, além disso, incluindo a presença de um caso
de sobrepeso, na faixa etária de 10 a 20 anos. É importante ressaltar que o
parâmetro de classificação do estado nutricional de crianças e adolescentes utilizado
na atual pesquisa difere dos adotados nos estudos que foram utilizados como
comparativos, os quais utilizaram referenciais mais antigos como as curvas NCHS
(1983), Gomez (1956) e Waterlow (1976).
4.7 Avaliação da composição corporal
Todos os participantes do presente estudo foram avaliados quanto aos
dados de prega cutânea triciptal (PCT) e circunferência muscular do braço (CMB),
cujos resultados apresentam-se nas tabelas 14 e 15, respectivamente:
Tabela 14: Avaliação da composição corporal dos pesquisados com relação à prega
cutânea triciptal (PCT)
Classificação
N
%
PCT < 5º (depleção de tecido adiposo)
1
14,28
PCT > 5º (reservas normais de tecido adiposo)
6
85,72
Total de participantes
7
100
Fonte: Dados da pesquisa
Tabela 15: Avaliação da composição corporal dos pesquisados com relação à
circunferência muscular do braço (CMB)
Classificação
N
%
CMB < 5º (depleção muscular)
0
0
CMB > 5º (massa muscular normal)
7
100
Total de participantes
7
100
Fonte: Dados da pesquisa
De acordo com os critérios de Frisancho (1990), 14,28% (n=1) da
população estudada apresentou depleção de tecido adiposo, ou seja, medida da
50
PCT abaixo do percentil 5, que é considerado o mínimo indicado. Já com relação à
CMB, a qual indica reserva de massa muscular, estima-se que todos os participantes
apresentaram massa muscular normal, conforme os critérios de Frisancho (1981).
No trabalho publicado por Fiates et al. (2001), foram analisados os dados
de PCT e CMB de 13 indivíduos maiores de 2 anos, onde verificou-se que 30,7% da
população apresentou depleção significativa de tecido adiposo e cerca de 46%
apresentou depleção de massa muscular, de acordo com os critérios de Frisancho
(1981) para as duas medidas.
Em estudo realizado por Morlin et al. (2006) observou-se que 12,5% da
população estudada indicou depleção de tecido adiposo através da classificação da
PCT, e os dados de CMB apontaram que 25% dos pacientes apresentaram
depleção muscular. Neste estudo os critérios estabelecidos por Frisancho (1981)
também foram utilizaram para classificar ambas as medidas.
Apesar dos estudos utilizados como comparativos apresentarem alteração
significativa nas reservas de tecido adiposo e muscular dos pacientes com FC e
terem utilizado os parâmetros de 1981 para avaliação da PCT, o presente estudo
verificou que a maior parte da população apresentou reservas normais de tecido
adiposo e muscular, sendo que o perfil de reserva de massa muscular foi
considerado melhor, devido à ausência de casos de depleção deste tecido. Supõese que este resultado possa estar relacionado ao uso de suplementos alimentares
pela grande maioria (71,43%) da população estudada além da utilização de enzimas
pelos insuficientes pancreáticos.
A verificação de um caso de depleção muscular na atual pesquisa
salienta a necessidade de uma avaliação do estado nutricional mais completa,
incluindo a classificação da composição corporal, como foi realizado no presente
estudo, tendo em vista que ao avaliar somente os índices de P/I, IMC/idade e IMC,
não foi observado nenhum caso de baixo peso.
51
4.8 Avaliação da ingestão alimentar
4.8.1 Energia
Considerando o aumento das necessidades energéticas dos fibrocísticos,
avaliou-se a adequação da ingestão a 120 a 150% da recomendação da RDA (2002)
dos participantes da pesquisa, conforme a tabela a seguir:
Tabela 16: Adequação da ingestão energética dos pesquisados
Adequação
N
120 a 150 %
3
< 120 %
4
Total de participantes
7
%
42,86
57,14
-
Fonte: Dados da pesquisa
Analisando o consumo energético através de um recordatório 24 horas,
verificou-se
que
57,14%
(n=4)
da
população
estudada
não
atingiram
a
recomendação mínima de 120% da RDA (2002) para energia e 42,86% (n=3)
atingiram de 120 a 150% das recomendações da RDA.
No estudo de Fiates et al. (2001), observou-se que a ingestão de 150%
das recomendações da RDA de 1989 para energia foi atingida apenas por 33,3% da
amostra. A porcentagem da amostra que não atingiu a recomendação foi expressiva
(66,7%). Os autores ainda citam que a insuficiência de ingestão energética pode
comprometer o estado nutricional e acarretar em desnutrição e atraso no
crescimento.
Em estudo realizado com o objetivo de avaliar os resultados de uma
intervenção nutricional em crianças e adolescentes com fibrose cística, Gaspar et al.
(2002), verificaram que, em média, os pacientes atingiram o percentual
recomendado em energia (120 a 150% da RDA) após a intervenção nutricional.
Já em um estudo prospectivo que avaliou a reabilitação nutricional de 38
crianças desnutridas com fibrose cística durante cinco anos, verificou-se uma
evolução do consumo energético de 83,6% para 107,9% das recomendações,
demonstrando a dificuldade dessas crianças em atingirem a recomendação para FC
(WALKOWIAK & PRYSLAWKI, 2003 apud BRABOSA, 2008)
52
Em muitos pacientes com FC, a ingestão energética diária não chega a
atingir 80% das recomendações da RDA e existem evidências de que a manutenção
do estado nutricional normal não ocorre enquanto a ingestão energética não atinja o
mínimo de 130%, sendo que para a retomada do crescimento faz-se necessário
atingir 150% das recomendações da RDA (CREVELING et al., 1997 apud SOARES
JÚNIOR, 2003). Porém, segundo Gaspar et al. (2002), a ingestão energética maior
que 120% da RDA não se faz necessária em todas as fases da doença, variando
conforme o quadro clínico do paciente.
No presente estudo pôde-se verificar que um pouco mais da metade da
população (57,14%) não atingiram a recomendação mínima estipulada de 120% da
RDA para energia, entretanto, é possível que alguns dos pacientes não
necessitassem atingir esta recomendação, devido ao bom estado nutricional da
grande maioria dos pesquisados.
4.8.2 Proteína
Tendo em vista as necessidades aumentadas de proteínas na dieta de
pacientes fibrocísticos, o presente estudo verificou a adequação maior que 150% da
RDA deste macronutriente dos participantes da pesquisa, como demonstra a tabela
abaixo:
Tabela 17: Adequação da ingestão protéica dos pesquisados
Adequação
n
≥ 150% da RDA
7
< 150% da RDA
0
Total de participantes
7
%
100
0
100
Fonte: Dados da pesquisa
No atual estudo, todos os participantes (100%) atingiram a recomendação
de 150% da RDA (2002) para proteína.
Os resultados do presente estudo podem ser comparados com o trabalho
realizado com 22 pacientes por Fiates et al. (2001), onde verificou-se que em
relação à ingestão protéica, somente um indivíduo (4,8%) não atingiu a
recomendação de 150% da RDA de 1989, sendo que a maioria da amostra (86,3%),
53
assim como o atual estudo, utilizava diariamente suplementos alimentares para
aumentar o aporte calórico e o teor de proteína da dieta.
Gaspar et al. (2002) citam que outros estudos, como Luder et al. (1989),
Gaskin et al. (1990), Marcus et al. (1992) e Kawchak et al. (1996) indicam, do
mesmo modo, que o consumo de proteína costuma ultrapassar as RDAs para idade
facilmente.
4.8.3 Lipídeo
A ingestão de lipídeos dos participantes da atual pesquisa foi avaliada
quanto à adequação de 35 a 40% da necessidade energética total (NET), conforme
é apresentado na tabela a seguir:
Tabela 18: Adequação da ingestão de lipídeos dos pesquisados
Adequação
n
35 a 40% da NET
2
< 35% da NET
5
Total de participantes
7
%
28,57
71,43
100
Fonte: Dados da pesquisa
Dos 7 participantes (100%) do presente estudo, 3 (42,86%) atingiram a
recomendação de 35 a 40% da NET para este macronutriente. Sendo assim, a
maioria da amostra (57,14%) apresentou valores de ingestão de lipídeos menor que
35% da NET.
Até meados dos anos 80, priorizavam-se as dietas hipolipídicas como
forma de diminuir os efeitos da má-absorção e, como conseqüência, o baixo
consumo calórico (BARBOSA, 2008)
Em estudo comparativo realizado com o objetivo de verificar a realidade
entre dois centros de referência no tratamento da fibrose cística, observou-se uma
grande diferença na média de idade de sobrevivência nos dois países em questão:
30 anos em Toronto (Canadá) e 21 anos em Boston (EUA). Os demais aspectos no
tratamento eram similares nos dois centros, porém, em Toronto, desde 1970, era
priorizada dieta hipercalórica e sem restrição de lipídeo, ajustando apenas a
reposição enzimática, enquanto que em Boston, os pacientes recebiam dieta
54
hipolipídica, com menor ingestão calórica (COREY et al, 1988 apud BARBOSA,
2008).
Os lipídeos fornecem mais energia em relação aos carboidratos, sendo
uma importante fonte energética e de ácidos graxos essenciais. Servem de
transporte para as vitaminas lipossolúveis e são indispensáveis para a absorção
destas (WILLIAMS, 1997).
Os outros estudos utilizados como referenciais para a atual pesquisa, não
expressaram os valores de ingestão lipídica dos portadores de fibrose cística
avaliados.
4.8.4 Carboidrato
A ingestão de carboidratos dos participantes do atual estudo foi avaliada
quanto à adequação de 45 a 50% da necessidade energética total, conforme é
apresentado na abaixo:
Tabela 19: Adequação da ingestão de carboidratos dos pesquisados
Adequação
n
45 a 50 % da NET
4
< 45 % NET
3
Total de participantes
7
%
57,14
42,86
100
Fonte: Dados da pesquisa
Dos 7 participantes (100%) do presente estudo, 4 (57,14%) atingiram a
recomendação de 45 a 50% da NET para este macronutriente. Sendo assim, um
pouco mais da maioria da amostra apresentou valores de ingestão adequada de
carboidratos.
O principal papel dos carboidratos na dieta é prover energia para as
células, principalmente do cérebro, cuja única fonte energética é a glicose. Quando
as reservas de glicogênio estão reduzidas, a produção de glicose começa a ser
proveniente das proteínas e, conseqüentemente, pode ocorrer uma depleção de
tecido muscular. Assim, o consumo adequado de carboidratos, preserva as
proteínas de serem utilizadas como fonte energética (WILLIAMS, 1997).
55
Os outros estudos utilizados como referenciais para a atual pesquisa, não
expressaram as proporções de carboidratos atingidas na dieta dos portadores de
fibrose cística avaliados.
4.8.5 Vitaminas e minerais
No presente estudo, a adequação da ingestão de vitaminas A, D, E, K e
C, e dos minerais cálcio, ferro, zinco e sódio foram analisadas baseando-se nas
recomendações da RDA para sexo e idade com acréscimo de 50%, conforme
apresenta a tabela a seguir:
Tabela 20: Adequação da ingestão de vitaminas e minerais dos pesquisados
Micronutrientes
adequação ≥ 150 %
adequação < 150 %
n
%
N
%
Vitamina A
7
100
0
0
Vitamina D
7
100
0
0
Vitamina E
7
100
0
0
Vitamina K
7
100
0
0
Vitamina C
7
100
0
0
Cálcio
1
14,29
6
85,71
Ferro
4
57,14
3
42,86
Zinco
7
100
0
0
Total de participantes
7
7
Fonte: Dados da pesquisa
Na atual pesquisa, todos os participantes (100%) atingiram as
recomendações da RDA acrescidas de 50% para vitaminas A, D, E, K, C e zinco.
Tendo em vista que os 7 pacientes faziam uso, diariamente, do suplemento
vitamínico Source CF®, rico em vitaminas lipossolúveis, vitamina C e zinco, as
recomendações (≥ 150% RDA) destes micronutrientes foram facilmente atingidas.
Com relação à ingestão de cálcio, somente um participante (14,29%)
atingiu a recomendação (≥ 150% RDA), sendo que os outros 6 (85,71%)
apresentaram ingestão insuficiente deste mineral. Em relação ao sódio, 3
participantes (42,86%) atingiram a recomendação, assim, a maioria (57,14%)
apresentaram ingestão insuficiente (< 150% RDA). A ingestão de ferro foi
insuficiente em 3 participantes (42,86%), sendo que a maioria (57,14%) atingiram a
recomendação de 150% da RDA.
56
As funções do cálcio estão diretamente relacionadas à formação dos
ossos e dentes, além de participar no crescimento e ser um cofator/regulador em
várias reações bioquímicas. O consumo de cálcio até a adolescência é um prérequisito importante no desenvolvimento máximo da massa óssea na vida adulta
(OLIVEIRA & MARCHINI, 1998). A deficiência deste mineral aumenta a prevalência
de osteoporose e predispões ao risco de fratura em crianças e adultos com fibrose
cística (BOROWITZ, BAKER & STALLINGS, 2002 apud BARBOSA, 2008).
As funções mais importantes do ferro estão ligadas ao transporte de
oxigênio realizado pela hemoglobina nos eritrócitos e mioglobina no músculo. A
insuficiência de hemoglobina na circulação provoca uma diminuição da habilidade de
transporte de oxigênio para os tecidos, resultando na anemia. Assim, entre as
causas da anemia, a principal é a deficiência de ferro, que pode ser devido à falta de
ingestão e também pelo aumento das perdas (COZZOLINO, 2007).
No estudo de Fiates et al. (2001), a maioria da amostra atingiu as
necessidades nutricionais de acordo com a RDA com o acréscimo de 50% com
relação à ingestão alimentar de minerais (cálcio e ferro) e vitaminas (A, E e K).
No presente estudo, utilizou-se a mesma recomendação de Fiates et al.
(2001), entretanto, verificou-se uma baixa ingestão de cálcio e ferro.
Kawchak et al. (1996) apud Gaspar et al. (2002) mencionam que, de
modo geral, atinge-se o recomendado para os micronutrientes de acordo com as
RDAs para pacientes com fibrose cística. Entretanto, são poucos os estudos que
avaliam o consumo alimentar de portadores de FC, sendo que dificilmente referem o
percentual de pacientes adequados em relação à ingestão de micronutrientes e
energia, e costumam apenas apresentar a média consumida, que pode estar
adequada, porém não refletindo a realidade de casos individuais.
O estudo de Kawchak et al. (1996) apud Gaspar et al. (2002) não pode
ser comparado ao presente estudo, pois baseia-se na recomendação de apenas
100% da RDA, não considerando o acréscimo de 50% para vitaminas e minerais.
57
5 CONCLUSÃO
Considerando a importância do acompanhamento nutricional dos
fibrocísticos, esta pesquisa objetivou avaliar o estado nutricional, através das
recomendações mais recentes preconizados pelo Ministério da Saúde, e a ingestão
alimentar de portadores de fibrose cística, através da análise da adequação de
macro e micronutrientes conforme as recomendações atualizadas da RDA para cada
nutriente.
Ao avaliar o quadro clínico dos pesquisados, verificou-se que todos os
participantes apresentaram insuficiência pulmonar e, destes, a maioria referiram ser
também, insuficientes pancreáticos e fazer uso da reposição enzimática. Dos
pesquisados, 1 ainda relatou apresentar alterações hepáticas.
Em relação ao uso de suplementos, todos os pesquisados utilizam,
diariamente, suplemento vitamínico e a maioria também incluem suplementos
alimentares na dieta habitual.
Com relação ao estado nutricional, em geral, a população do presente
estudo foi composta de pacientes eutróficos, com exceção de um caso classificado
como sobrepeso. Nenhum participante apresentou déficit de estatura.
Ao avaliar a composição corporal dos pesquisados, observou-se que a
maior parte da população apresentou reservas normais de tecido adiposo e
muscular pelos indicadores utilizados. Supõe-se que este resultado possa estar
relacionado à adição de suplementos alimentares na dieta habitual da maioria
(71,43%) da população estudada e à reposição enzimática nos insuficientes
pancreáticos.
Analisando o consumo energético, verificou-se que um pouco mais da
metade da população estudada não atingiram a recomendação de 120 a 150% da
RDA (2002). Com relação à ingestão protéica, todos os pesquisados (100%)
atingiram a recomendação de 150% da RDA (2002) e em relação à ingestão de
carboidratos, a maioria dos pesquisados atingiram a recomendação de 45 a 50% da
NET para este macronutriente. Porém, a maioria dos participantes não alcançou a
recomendação de 35% da NET para lipídeos.
58
No presente estudo, todos os participantes atingiram as recomendações
de 150% da RDA para vitaminas A, D, E, K, C e zinco. Com relação à ingestão de
cálcio e ferro, a maioria não atingiu a recomendação (≥ 150% RDA).
Como a dieta da maioria dos pesquisados estava adequada em proteína
e carboidratos, mas não em energia, lipídeos e alguns minerais, o contato com o
nutricionista deverá corrigir este problema.
Existem evidências atuais de que a maior sobrevida ocorre em pacientes
tratados em Centros onde há atuação de equipe multiprofissional. É importante
ressaltar que todos os pacientes que compuseram a amostra do presente estudo
realizavam acompanhamento multiprofissional, incluindo consultas periódicas com
nutricionista, em centros especializados no tratamento da fibrose cística. Assim,
acredita-se que este acompanhamento possa estar intimamente relacionado com o
bom estado nutricional da população avaliada nesta pesquisa. Este fato contribui
para uma melhor qualidade de vida e maior sobrevida destas pessoas.
Os trabalhos publicados até o momento levam-nos a compreender a
importância do cuidado nutricional inserido no atendimento multidisciplinar destes
pacientes. A monitoração do desenvolvimento, o adequado aporte energético e
demais nutrientes, bem como a intervenção nutricional precoce, tornam-se
imprescindíveis no tratamento, por evidenciarem a sua influência na qualidade de
vida e sobrevida desta população.
As limitações do presente estudo, como a análise do consumo alimentar
através da utilização de somente um inquérito alimentar (recordatório de 24 horas), o
pequeno tamanho amostral e a variabilidade no quadro clínico e nas faixas etárias,
não possibilitam análises mais detalhadas em relação a outros estudos semelhantes.
Porém, de modo geral, o estado nutricional dos participantes da atual pesquisa
encontra-se melhor que o observado em outros estudos e relatórios epidemiológicos.
Embora estes estudos tenham utilizados diferentes critérios de avaliação
nutricional dos empregados na atual pesquisa, é evidente que avaliar o estado
nutricional de portadores de fibrose cística é o passo inicial do tratamento, devendo
amparar toda a conduta nutricional. Além disso, poder contar com dados do perfil
nutricional destes pacientes relacionados à realidade brasileira também é de grande
valia, já que o Brasil é um país com etnia miscigenada.
Sugere-se, portanto, a realização de mais pesquisas visando a
identificação do estado nutricional e ingestão alimentar de portadores de fibrose
59
cística permitindo, assim, que a nutrição seja cada vez mais um componente
fundamental no tratamento da doença. Recomenda-se também, para a avaliação do
consumo alimentar destes pacientes, a utilização de mais inquéritos alimentares
como os registros alimentares, a fim de estimar mais precisamente a ingestão de
nutrientes pelos indivíduos estudados.
60
REFERÊNCIAS
ABRAM. Associação Brasileira de Assistência à Mucoviscidose. Disponível em:
<http://www.abram.org.br/novo/filiscnovo.htm>. Acesso em: 4 set. 2008.
ACAM. Associação Catarinense de Assistência ao Mucoviscidótico. Disponível
em: <http://www.acam.org.br/home.asp>. Acesso em: 4 set. 2008.
ADDE, Fabíola V.; RODRIGUES, Joaquim C.; CARDOSO, Ary L. Seguimento
nutricional de pacientes com fibrose cística: papel do aconselhamento nutricional.
Jornal
de
Pediatria,
Rio
de
Janeiro,
2004.
Disponível
em:
<http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n6/v80n6a09.pdf>. Acesso em: 4 set. 2008.
ALVAREZ, Alfonso E. et al. Fibrose cística em um centro de referência no Brasil:
características clínicas e laboratoriais de 104 pacientes e sua associação com o
genótipo e a gravidade da doença. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, 2004.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n5/v80n5a07.pdf>. Acesso em: 6
set. 2008.
ALVES, Crésio de Aragão Dantas et al. Diabetes melito: uma importante comorbidade da fibrose cística. Jornal Brasileiro de Pneumologia, [S.l], 2007.
Disponível
em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S180637132007000200017&script=sci_arttext>. Acesso em: 4 set. 2008.
ANTUNES, Evandro Thomsen. Epidemiologia. In: LUDWIG NETO, Norberto (Org.).
Fibrose Cística: enfoque multidisciplinar. Florianópolis: Secretaria do Estado da
Saúde. Hospital Infantil Joana de Gusmão, 2008.
APPOLINÁRIO, Fábio. Metodologia da ciência: filosofia e prática da pesquisa. São
Paulo: Thomson, 2006.
ARAÚJO, Ana Cristina Tomaz; CAMPOS, Juliana Álvares Duarte Bonini. Subsídios
para a avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes por meio de
indicadores antropométricos. Alim. Nutr., Araraquara, v.19, n.2, p.219-225, abr./jun.
2008. Disponível em: <http://servbib.fcfar.unesp.br/seer/index.php/alimentos/article/viewFile/250/244> Acesso em: 25
mar. 2009.
BARBOSA, Eliana. Nutrição. In: LUDWIG NETO, Norberto (Org.). Fibrose Cística:
enfoque multidisciplinar. Florianópolis: Secretaria do Estado da Saúde. Hospital
Infantil Joana de Gusmão, 2008.
61
CARDOSO, Ary Lopes et al. Nutrição e fibrose cística. Revista Brasileira de
Nutrição Clínica, [S.l.], 2007. Disponível em: <http://www.sbnpe.com.br/revista/V222_10.pdf>. Acesso em: 4 set. 2007.
CASTRO, Luiza Vieira de; MARTINS, Maria Ceci do Vale. Aplicação do sistema de
avaliação de Schwachman em pacientes com fibrose cística – ênfase no aspecto
nutricional. Revista de Pediatria do Ceará, 2005. Disponível em:
<http://www.socep.org.br/rped/pdf/6.1%20Art%20Orig%2002.pdf>. Acesso em: 6 set.
2008.
COZZOLINO, Silvia Maria Franciscato. Biodisponibilidade de nutrientes. Barueri:
Manole, 2007.
CUPPARI, Lilian. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. Barueri: Manole,
2005.
DALCIN, Paulo de Tarso et al. Adesão ao tratamento em pacientes com fibrose
cística. Jornal Brasileiro de Pneumologia, [S.l], 2007. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132007000600009> Acesso em: 6 set. 2008.
DALCIN, Paulo de Tarso; SILVA, Fernando Antônio de Abreu e. Fibrose cística no
adulto: aspectos diagnósticos e terapêuticos. Jornal Brasileiro de Pneumologia,
[S.l], 2008. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S180637132008000200008&script=sci_arttext&
tlng=pt>. Acesso em: 6 set. 2008.
DE LUCA, Gisele Rozone; MENEZES, Maria Elizabeth; OCAMPOS, Maristela.
Genética e diagnóstico molecular. In: LUDWIG NETO, Norberto (Org.). Fibrose
Cística: enfoque multidisciplinar. Florianópolis: Secretaria do Estado da Saúde.
Hospital Infantil Joana de Gusmão, 2008.
DUARTE, Antonio Cláudio Goulart. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e
laboratoriais. São Paulo: Atheneu: 2007.
FARIAS, Loraine et al. Aspectos clínicos da Fibrose Cística: experiência no Hospital
de Clínicas da UFPR, 1980-1996. Pediatria, São Paulo, v. 19, n. 4, p. 241-248,
1997. Disponível em:
<http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/html/282/body/04.htm> Acesso em: 27
mar 2009.
FIATES, Giovanna Medeiros Rataichesck et al. Estado nutricional e ingestão
alimentar de pessoas com fibrose cística. Revista de Nutrição, Campinas, 2001.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rn/v14n2/7557.pdf> Acesso em: 4 set. 2008.
62
FISBERG, Regina Mara et al. Inquéritos alimentares: métodos e bases científicos.
Barueri: Manole, 2005.
FISCHER, Horst; SCWARZER, Christian; ILLEK, Beate. Vitamin C controls the cystic
fibrosis transmembrane conductance regulator chloride channel. PNAS, March 9,
2004, v. 101, n. 10. Disponível em:
<http://www.chiroonline.net/_fileCabinet/vitC_cf.pdf> Acesso em: 25 mar. 2009.
FRISANCHO, A. Roberto. Anthropometric standards for the assessment of
growth and nutritional status. Michigan: The University of Michigan Press; 1990.
______. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional
status. American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, 1981.
GASPAR, Maria Cristina A. et al. Resultado de intervenção nutricional em crianças e
adolescentes com fibrose cística. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, 2002.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jped/v78n2/v78n2a16.pdf>. Acesso em: 6
set. 2008.
GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas,
2002.
IOM (Institute of Medicine). Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate,
Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington:
National Academy Press, 2002.
______. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium,
Vitamin D, and Fluoride. Washington: National Academy Press, 1997.
______. Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and
Carotenoids. Washington: National Academy Press, 2000.
______. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron,
Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon,
Vanadium, and Zinc. Washington: National Academy Press, 2001.
MARCONI, Maria de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Técnicas de Pesquisa:
planejamento e execução de pesquisas, amostragens e técnicas de pesquisa,
elaboração, análise e interpretação de dados. 5.ed. São Paulo: Atlas, 2005.
MARQUES, Cristiano; LUDWIG NETO,Norberto; VELASCO, Teresa Soledade de
Almeida. Doença pulmonar. In: LUDWIG NETO, Norberto (Org.). Fibrose Cística:
enfoque multidisciplinar. Florianópolis: Secretaria do Estado da Saúde. Hospital
Infantil Joana de Gusmão, 2008.
63
MARTINS, Cristina. Avaliação do estado nutricional e diagnóstico. v.1. Curitiba:
NutroClínica, 2008.
MORLIN Carmem et al. Perfil nutricional dos pacientes atendidos no ambulatório de
fibrose cística de um hospital público de Uberlândia – Minas Gerais. Revista
Brasileira de Nutrição Clínica, [S.l.] 2006. Disponível em:
<http://www.sbnpe.com.br/revista/V21-N01-03.pdf>. Acesso em: 4 set. 2008.
OLIVEIRA, José Eduardo Dutra de; MARCHINI, Júlio Sérgio. Ciências nutricionais.
São Paulo: Sarvier, 1998
OLIVEIRA, Silvio Luiz. Tratado de metodologia científica: projetos de pesquisa,
TGI, TCC, monografias, dissertações e teses. São Paulo: Pioneira, 2002.
PIRES, Maria Marlene de Souza; OBELAR, Marileise dos Santos; WAYHS, Mônica
L. Chang. Nutrologia. In: LUDWIG NETO, Norberto (Org.). Fibrose Cística: enfoque
multidisciplinar. Florianópolis: Secretaria do Estado da Saúde. Hospital Infantil Joana
de Gusmão, 2008.
RAMOS, Paulo; RAMOS, Magda Maria; BUSNELLO, Saul José. Manual prático de
metodologia da pesquisa: artigo, resenha, projeto, tcc, monografia, dissertação e
tese. Blumenau: Acadêmica Publicações, 2003.
REIS, F. J. C. et al. Quadro clínico e nutricional de pacientes com fibrose cística: 20
anos de seguimento no HC-UFMG. Revista da Associação Médica Brasileira,
2000. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010442302000000400031&tlng=en&lng=en&nrm=iso> Acesso em: 6 set. 2008.
RIBEIRO, Jose Dirceu; RIBEIRO, Maria Ângela G. de O.; RIBEIRO, Antonio
Fernando. Controvérsias na fibrose cística: do pediatra ao especialista. Jornal de
Pediatria, Rio de Janeiro, 2002. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S002175572002000800008&script=sci_arttext&tlng=pt> Acesso em: 6 set. 2008.
SCHOELLER, Carlos C. Dornelles et al. Doença hepatobiliar. In: LUDWIG NETO,
Norberto (Org.). Fibrose Cística: enfoque multidisciplinar. Florianópolis: Secretaria
do Estado da Saúde. Hospital Infantil Joana de Gusmão, 2008.
SIMON, Miriam I. S. dos S. Nutrição em fibrose cística. GEBEFC – Grupo
Brasileiro de Estudos em Fibrose Cística, 2007. Disponível em:
<http://www.gbefc.org.br/noticias_20070402.asp>. Acesso em: 4 set. 2008.
SOARES JÚNIOR, Octavio de Oliveria. Fibrose Cística. 2003. Monografia (Curso
de Especialização em Saúde da Família – CESF) Faculdade de Ciências Médicas,
Universidade Estadual de Campinas.
64
VALENTIM, Lairton. Diagnóstico. In: LUDWIG NETO, Norberto (Org.). Fibrose
Cística: enfoque multidisciplinar. Florianópolis: Secretaria do Estado da Saúde.
Hospital Infantil Joana de Gusmão, 2008.
VANNUCCHI, Helio; UNAMUNO, Maria do Rosário Del Lama de; MARCHINI, Julio
Sérgio. Avaliação do estado nutricional. In: SIMPÓSIO SEMINOLOGIA
ESPECIALIZADA. Ribeirão Preto, 29: 5-18, jan./mar. 1996.
WILLIAMS, Sue Rodwell. Fundamentos de nutrição e dietoterapia. 6.ed. Porto
Alegre: Artmed, 1997.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. DE ONIS, M., ONYANGO, A.W., BORGHI, E.,
SIYAM, A., NISHIDA, C., SIEKMANN, J. Development of a WHO growth reference
for school-aged children and adolescents. Bulletin of the World Health
Organization 2007; 85: 660-667.
______. Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. WHO
Technical Report series nº 854. Geneva, Switzerland: WHO, 1995.
65
APÊNDICE 1 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
66
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar da pesquisa sobre: “Avaliação do
estado nutricional e ingestão alimentar de portadores de Fibrose Cística”.
Sua participação não é obrigatória. A qualquer momento você pode desistir de
participar e retirar seu consentimento não necessitando apresentar nenhuma justificativa,
bastando, para isso, informar sua decisão a pesquisadora. Sua recusa não lhe trará nenhum
prejuízo em relação ao pesquisador ou à instituição.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em permitir que sejam obtidas as
medidas de peso e altura, prega cutânea triciptal e circunferência do braço, através de
métodos indolores, sem ocasionar nenhum tipo de prejuízo ao participante. Além disso,
serão confirmados o nome completo, data de nascimento e idade em que diagnosticou a
doença, e perguntas com relação ao consumo de todos os alimentos no dia anterior à
consulta. A duração média prevista para a tomada de dados é de 30 a 40 minutos por
paciente. Os procedimentos serão realizados pela pesquisadora, Sabrina Teodosio Silva.
Não há risco ou ônus na sua participação nessa pesquisa. Da mesma forma, você também
não terá bônus. O paciente não será exposto a qualquer tipo de riscos, desconfortos ou
gastos de qualquer natureza. Os dados obtidos serão confidenciais e asseguramos o sigilo
de sua participação durante todas as fases da pesquisa, inclusive após a publicação da
mesma. Os dados não serão divulgados de forma a denegrir sua imagem, pois o objetivo
principal é avaliar o seu estado nutricional e ingestão alimentar. O seu anonimato será
preservado por questões éticas. Você receberá uma cópia deste termo onde consta o
telefone do pesquisador para localizá-lo a qualquer tempo.
Meu nome é Sabrina Teodosio Silva. A pesquisa acontece sob supervisão da
professora M. Sc Ângela Martinha Bongiolo. Meu telefone para contato é (48) 9989-3605.
Considerando os dados acima, confirmo ter sido informado por escrito e
verbalmente
dos
objetivos
deste
estudo
científico.
Desta
forma,
Eu,................................................................................................, responsável por (em casos
de menores de 18 anos) .................................................................................................,
aceito voluntariamente participar desta pesquisa (ou aceito que meu filho participe) e declaro
que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação.
Criciúma, _____ de ____________ de 200___.
Nome e assinatura do pesquisador
Nome e assinatura do sujeito pesquisado
67
APÊNDICE 2 – FICHA DE ANAMNESE PARA COLETA DE DADOS
68
FICHA DE ANAMNESE
1- Identificação
Data: __/__/__
Nome:
Data de Nascimento: __/__/__
Sexo: M ( )
F( )
Quando se deu o diagnóstico:
Uso de suplementos alimentares e vitamínicos:
Apresenta: doença pulomar ( ) sim ( ) não
doença hepática ( ) sim ( ) não
insuficiência pancrática ( ) sim ( ) não
diabetes mellitus ( ) sim ( ) não
2- Antropometria
Peso atual
Estatura
IMC - Classificação P/I - classificação
P/A - classificação
E/I - classificação
PCT - classificação C. braço – CMB - classificação
69
3- Inquérito Alimentar
Recordatório de 24 horas
70
ANEXO 1 – PARÂMETROS DA OMS (2007) PARA A AVALIAÇÃO DO
ESTADO NUTRICIONAL DE ACORDO COM FAIXAS ETÁRIAS
71
72
73
74
75
76
ANEXO 2 – CRITÉRIOS DE FRISANCHO PARA AVALIAÇÃO DA
COMPOSIÇÃO CORPORAL
77
78
79
ANEXO 3 – RECOMENDAÇÕES DA RDA PARA ENERGIA,
MACRONUTRIENTES E MICRONUTRIENTES
80
81
82
83
ANEXO 4 – APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISAS
84