37
Abril/Maio/Junho- 2003
Sports Science Exchange
Hiponatremia em atletas
Bob Murray, Ph.D.
Diretor
Gatorade Sports Science Institute
Barrington, Illinois
E. Randy Eichner, M.D.
Professor de Medicina
Clínico do Oklahoma Sooners
Departmento de Medicina Universidade de
Oklahoma Medical Center
Oklahoma, Oklahoma
John Stofan, M.S.
Pesquisador sênior
Gatorade Sports Science Institute
Barrington, Illinois
Pontos principais
A hiponatremia grave em atletas é rara mas isso já causou a morte de
maratonistas e de soldados militares. Por esse motivo, os profissionais
da área de medicina esportiva devem entender as causas da
hiponatremia e os passos que devem ser seguidos para se reduzir o risco.
A hiponatremia ocorre quando a concentração sangüínea de sódio atinge
níveis abaixo da faixa de normalidade, causando um edema cerebral rápido
e perigoso, que pode causar crises, coma e a morte.
Apesar de a hiponatremia ser freqüentemente associada ao exercício
prolongado, ela também pode ocorrer durante o repouso quando um excesso
de fluidos é ingerido rápido demais.
A ingestão excessiva de fluidos é um fator de risco importante para causar
a hiponatremia mas é possível que essa ocorra – sem a ingestão excessiva –
em atletas desidratados durante o exercício muito prolongado como
resultado de perdas elevadas de sódio no suor.
O risco de hiponatremia pode ser reduzido garantindo-se que a ingestão de
fluidos não exceda a perda via suor e pela ingestão de bebidas ou alimentos
contendo sódio, o que ajuda a repor o sódio perdido no suor.
Para a maioria dos atletas, a desidratação ainda é o principal desafio
para a homeostase fisiológica e para o desempenho, mas a hiponatremia
deve ser reconhecida como uma possível ameaça para aqueles atletas que
ingerem mais fluidos que a quantidade perdida no suor.
Introdução
No domingo, 02 de dezembro de 2001, os quadrinhos do jornal Chicago
Tribune traziam a tira de Peanuts abordando a hiponatremia. Snoopy, o médico
da equipe, corria para o campo e deduzia que Woodstock apresentava
hiponatremia. Snoopy acertadamente dizia que o desequilíbrio eletrolítico
poderia ser corrigido através da combinação correta de água e sal. Woodstock
podia beber água mas Snoopy havia salpicado sal nas suas penas. Nesse
caso, a licença poética dos quadrinhos foi contrária às boas práticas
médicas, apesar de Woodstock obviamente sobreviver ao tratamento
inadequado oferecido por Snoopy. O fato de um distúrbio tão raro ter
sido apresentado em um quadrinho tão popular mostra que há um
interesse crescente pelo tópico, pelo público em geral e pelos
profissionais de saúde que atuam na área esportiva.
O fato de a hiponatremia poder ser fatal a atletas que não
apresentam nenhum outro tipo de patologias é motivo suficiente
para fazer com que os profissionais de saúde esportiva conheçam quais
são os fatores de risco e como esse distúrbio pode ser evitado. Apesar
de a incidência de hiponatremia fatal ser rara, relatos de caso e
dados descritivos sugerem que a hiponatremia não fatal é comum.
Estimativas da freqüência de hiponatremia associada ao exercício
prolongado (ex.: maratonas e triatlos Ironman (distância Ironman)
variam bastante e em alguns casos atingem mais de 30% dos atletas
testados (O’Toole e cols.,1995). Entretanto, dados do exército
americano indicam que a incidência de hiponatremia é de apenas
0,10 por 1.000 soldados por ano (Craig, 1999), bem abaixo dos
índices relatados em atletas (Davis e cols.1999; O’Toole e cols.,1995;
Speedy e cols.,1999). Essa ampla disparidade na incidência talvez
reflita, parcialmente, as diferenças observadas nos achados de caso
e na sua gravidade. Por exemplo, os estudos em atletas geralmente
trabalham com um subconjunto, aqueles que foram atendidos pelo
serviço médico. Alguns desses talvez tenham apresentado apenas
uma hiponatremia leve, sem a presença de sintomas definidos. As
estatísticas de incidência no exército e alguns estudos em atletas
baseiam-se em casos de hospitalização, portanto casos leves de
hiponatremia podem ter sido perdidos. Precisamos realizar estudos
de coorte mais amplos para melhor caracterizarmos o risco de
hiponatremia em atletas. Mesmo assim, os dados atuais justificam o
fato de a equipe médica considerar a hiponatremia uma possível causa
de colapso durante ou após o exercício físico prolongado.
Revisão de trabalhos científicos
O que é hiponatremia?
A hiponatremia é um desequílibrio hidroeletrolítico que resulta
na queda anormal da concentração plasmática de sódio (<135 mmol/
l; normal = 136-142 mmol/l). A manutenção desses baixos valores
afeta o balanço osmótico na barreira hematoencefálica, causando a
rápida entrada de água no cérebro, o edema cerebral e uma cascata
de respostas neurológicas, cada vez mais graves (confusão, crises,
coma), que podem culminar com a morte em conseqüência da lesão
do tronco cerebral. Quanto mais rápida for a queda do nível de sódio
e quanto mais baixo for esse valor, maior o risco de as conseqüências
ameaçarem a vida. Uma queda na concentração plasmática de sódio
para 125-135 mmol/l geralmente resulta em sintomas não
perceptíveis ou em distúrbios gastrointestinais relativamente
moderados, tais como a distensão ou náusea moderada. Abaixo de
125 mmol/l, os sintomas tornam-se mais graves e incluem cefaléia
latejante, vômitos, sibilos, edema de mãos e pés, inquietação, fadiga
incomum, confusão e desorientação (Adrogué & Madias, 2000).
Quando a concentração plasmática de sódio atinge valores menores
que 120 mmol/l, é mais provável que haja a ocorrência de crises,
parada respiratória, coma, danos cerebrais permanentes e morte.
Entretanto, alguns atletas sobreviveram à hiponatremia que atingiu valores
<115 mmol/l (Backer e cols.,1993), enquanto outros foram a óbito mesmo
com níveis plasmáticos de sódio >120 mmol/l (Gardner, 2002a).
A hiponatremia que acomete os atletas é mais freqüentemente caracterizada
pela hipoosmolalidade (hipotonicidade) do plasma. Essa condição é conhecida
como hipotônica ou hiponatremia dilucional, ou seja, há mais água que o
normal para a quantidade de substâncias dissolvidas no plasma. A hiponatremia
também pode ocorrer com a normo ou hiper osmolalidade plasmática. A
hiponatremia isotônica (relação normal entre a água e as substâncias
dissolvidas) é rara, mas pode ser a conseqüência da retenção de fluidos
isotônicos que não contêm sódio no compartimento de fluidos extracelular, o
que é relevante para alguns procedimentos hospitalares (ex.: infusões
isotônicas de manitol) mas não nos esportivos. A hiponatremia hipertônica
(menos água que o normal para a quantidade de substâncias dissolvidas no
plasma) pode ocorrer na presença de hiperglicemia grave ou de carga de
glicerol (Freund e cols.,1995) quando a água retida no espaço vascular é
suficiente para reduzir a concentração sangüínea de sódio temporariamente.
Quem corre o risco de apresentar hiponatremia?
De modo geral, atletas que ingerem líquidos em excesso antes e durante
exercícios prolongados em ambientes quentes e úmidos correm o risco de
desenvolver a hiponatremia. Apesar de atletas com porte físico maior não
estarem imunes à hiponatremia, atletas menores e de provas lentas que suam
muito, que excretam um suor salgado e que são excessivamente cuidadosos
com os hábitos relacionados à ingestão de líquidos são aqueles que correm
mais risco. Um porte físico menor significa que é preciso menos fluido
para diluir o fluido extracelular (FEC). Corredores de provas lentas,
triatletas e ciclistas têm mais tempo e mais oportunidades para ingerir
líquidos em excesso.
Grandes perdas de suor e/ou suor salgado aceleram a perda de sódio. Os
atletas que se preocupam em excesso com a hidratação podem acelerar a
diluição do FEC, principalmente quando a água é usada como o líquido
primário para a reposição hidríca. Os atletas que já começam suas atividades
com hiponatremia em função da ingestão excessiva de líquidos nos dias ou
horas anteriores à competição correm o risco de desenvolver hiponatremia
ainda mais grave durante a competição porque menos fluido é necessário para
fazer com que os níveis de sódio atinjam valores perigosos.
O que causa a hiponatremia em atletas?
Há muitas causas possíveis para explicar a hiponatremia relacionada ao
exercício. Uma hipótese é a Síndrome da Secreção Inadequada de Hormônio
Anti-Diurético (ADH) - a SIADH. Na presença dessa, há uma redução na
produção de urina e um aumento da retenção de fluidos ingeridos na presença
de sobrecarga de fluidos. Uma segunda hipótese é a do seqüestro da água no
intestino (resultando em uma diluição após a competição, quando a água é
absorvida). Outra hipótese está relacionada ao uso abusivo de anti-inflamatórios
não hormonais que podem alterar a função renal e reduzir a produção de
urina. Finalmente, a hiponatremia pode ser causada por elevadas perdas
anormais de sódio no suor. A ingestão excessiva de líquidos é freqüentemente,
mas não sempre, o fator comum desses casos. Entretanto, mesmo na ausência
de outras causas, a ingestão excessiva por si só pode resultar em hiponatremia,
como acontece com aquelas pessoas que ingeriram grandes volumes de
líquidos (ex.: 3 litros – mais que 3 quartos – de água em uma hora) na tentativa de diluir a urina para evitar a detecção de substâncias proibidas durante
os testes anti-doping (Zehlinger e cols.,1996; Gardner, 2002b). De maneira
bastante simples, a hiponatremia resulta da combinação da retenção anormal
de água e/ou da perda de sódio (ver a Figura 1).
A retenção de água pode ser uma conseqüência da retenção excessiva de
água pelos rins ou pela ingestão excessiva dessa. Nos atletas, as perdas de
sódio no suor agravam o problema. O que poderia causar a retenção ou a
ingestão excessiva de água? Em artigo de revisão, Adrogué e Madias (2000)
apresentaram mais de 60 possíveis causas pelas quais o comprometimento da
excreção renal de água ou sua ingestão excessiva poderiam causar a
hiponatremia. Entretanto, a maioria aplicava-se a pacientes hospitalizados
que apresentavam outros problemas médicos (ex.: câncer, obstrução intestinal,
psicose aguda, insuficiência adrenal e secreção inapropriada de ADH) e não a
atletas saudáveis.
Hiponatremia
Edema cerebral
POSSÍVEIS CAUSAS
Aumento da água corporal total
• Ingestão excessiva de fluidos
• Terapia IV inapropriada
Redução da diurese
• Exercícios
• Exposição ao calor
• SIADH
Perda de sódio
• Alta taxa de sudorese
• Sudorese intensa [sódio]
• Condição física inadequada
• Aclimatação deficiente
• Gene CFTR
SINTOMAS
Desconforto gastrointestinal
Náuseas e vômitos
Cefaléia latejante
Inquietação
Edema de mãos e pés
Letargia
Confusão
Sibilos
Crises
Coma
Lesão do tronco cerebral
Óbito
Ingestão inadequada de sódio
• Dieta hipossódica
• Ingestão inadequada de sódio durante o exercício
FIGURA 1. Possíveis causas e sintomas da hiponatremia
Excesso de algo bom?
Se existe a possibilidade de que a hiponatremia em atletas seja uma
conseqüência da secreção inadequada de ADH, do uso excessivo de
anti-inflamatórios não hormonais, ou dos deslocamentos incomuns de
eletrólitos, a principal possibilidade é a de que a combinação da ingestão
excessiva de líquidos e da perda de sais seja responsável pela redução da
concentração plasmática de sódio. Durante uma competição, a produção de
urina em atletas saudáveis normalmente diminui e perda de sódio (via suor)
aumenta, delineando o quadro da hiponatremia se houver um excesso na
ingestão ou retenção de fluidos.
Sob essas circunstâncias, a ingestão excessiva de líquidos acabará
causando a redução da concentração plasmática de sódio. Entretanto, na
maioria das situações, volumes anormalmente elevados de fluidos devem
ser ingeridos para causar a hiponatremia, tornando-se um risco para aqueles
indivíduos que errôneamente presumem que a ingestão excessiva de
líquidos não é perigosa. Por exemplo, os nove casos de hiponatremia entre
os fuzileiros navais dos EUA que ocorreram em um dia de verão em 1995
foram conseqüência da ingestão de aproximadamente 10 a 22 litros de água
em poucas horas (Gardner, 2002a). A concentração plasmática de sódio
variou de 114–133 mmol/l. Felizmente, todos sobreviveram após o
tratamento de emergência. Em outro exemplo, Davis e cols.(2001) relataram
26 casos de hiponatremia sintomática nas Maratonas de San Diego de 1998
e 1999. O tempo médio dos 26 atletas para terminar a prova foi de 5 horas e
38 minutos (variação de 4h a 6h34) e muitos admitiram beber o máximo
possível de líquidos durante e após a maratona. Quanto beberam? Isso não
foi esclarecido, mas a concentração plasmática de sódio variou de 117 a
134 mmol/l, portanto a ingestão excessiva representa uma possibilidade bem
convincente. Além disso, a perda de sódio pelo suor – apesar de não ter sido
mensurada neste estudo – provavelmente contribuiu para o problema.
Durante o exercício e principalmente durante o exercício no calor, a
produção de urina é 20-60% menor que os valores basais por causa de uma
redução no fluxo sangüíneo renal, o que resulta na diminuição da produção
de urina (Zambraski, 1990). Paralelamente, os rins estão reabsorvendo
tanto sódio como água em resposta ao estímulo dos nervos simpáticos e ao
aumento da aldosterona, induzida pelo exercício (Zambraski, 1990). Como
resultado, as pessoas que se exercitam têm uma capacidade reduzida de
excretar água, uma resposta fisiológica normal que acaba aumentando o
risco de a ingestão excessiva de líquidos causar hiponatremia.
A capacidade de os rins processarem o excesso de fluidos também pode
ser afetada durante o repouso. Sempre que a ingestão de fluidos exceder a
taxa máxima de produção de urina, o sódio plasmático inevitavelmente cairá.
Speedy e cols.(2001) e Noakes e cols.(2001) mostraram que os níveis de
sódio no plasma podem diminuir rapidamente quando indivíduos em repouso
ingerem água em excesso.
Os volumes de água ingeridos nesses estudos (~1.5 l/h em 2–3 horas)
poderiam ser facilmente consumidos por um indivíduo muito cuidadoso,
seja na noite anterior ou na manhã de uma competição. A maioria dos adultos
consegue beber 1,5 litro (1,6 quartos) ou mais por hora, excedendo a produção
máxima de urina de aproximadamente 1 litro/h (Zambraski, 1990). Na
maioria das ocasiões, uma ingestão levemente excessiva representa pouco
risco de se desenvolver a hiponatremia. Na verdade, a maioria das pessoas
ingere líquidos em excesso durante o dia e esse excesso é logo perdido
como urina. Entretanto, alguns atletas talvez bebam grandes volumes de
líquidos nos dias anteriores à competição com a noção errônea de que
precisam se manter bem hidratados ou ingerem líquidos em excesso, de
maneira imprudente, porque sua ingestão diária de fluidos permanece
elevada mesmo após a redução dos treinos. Por exemplo, Eichner (2002)
observou que uma mulher que apresentou hiponatremia em uma maratona
havia ingerido 10 litros (10,6 quartos) de líquidos na noite anterior.
Independentemente do motivo, a ingestão excessiva antes, durante e após o
exercício aumenta, de maneira significativa, o risco de hiponatremia.
As mulheres têm mais risco de apresentar hiponatremia?
Um relatório sobre a hiponatremia após a Maratona de San Diego
mostrou que 23 dos 26 casos registrados referiam-se a mulheres (Davis e
cols.2001). Em seu estudo, Ayus e cols.(2000) relataram que cinco de sete
corredores com hiponatremia eram mulheres. A hiponatremia era três vezes
mais comum em mulheres que em homens em um estudo sobre os atletas
que terminaram o triatlo Ironman da Nova Zelândia em 1997 (Speedy, 1999).
Backer e cols.(1999) observaram que seis das sete pessoas que caminhavam
pelo Grand Canyon e que apresentaram hiponatremia eram mulheres. Esses
estudos resultaram na hipótese de que as mulheres, de alguma maneira, são
mais suscetíveis à hiponatremia (Eichner, 2002). Entretanto, essa
tendência talvez seja mais comportamental que biológica. Por exemplo, a
incidência de hiponatremia no exército dos EUA reflete a questão da
distribuição por sexo nesse setor: 85% homens e 15% mulheres (Montain e
cols.,2001). Na Maratona de Houston no ano 2000, a incidência de
hiponatremia foi semelhante entre homens e mulheres (Hew e cols.,2003).
Esses casos sugerem que as mulheres são mais atentas com relação à ingestão
de líquidos (observem a propensão de as mulheres carregarem uma garrafa
de água com elas durante o dia) e as atletas talvez tenham mais propensão a
prestar atenção, e algumas vezes até exagerar, no conselho de técnicos e
especialistas. Assim, as mulheres, mais que os homens, talvez exagerem ao
seguir o conselho de que “permanecer bem hidratado é bom para a saúde e
para o desempenho.”
Mesmo que o risco de apresentar hiponatremia não seja maior para as
mulheres, o prognóstico clínico é pior para elas (Ayus e cols.,1992). Isso
talvez seja explicado porque o estrogênio inibe a enzima responsável por
colocar o potássio para fora das células cerebrais (Arieff, 1986). A resposta
ao edema causado pela hiponatremia é o transporte de potássio para fora da
célula, reduzindo, assim, a osmolalidade intracelular e equilibrando a
entrada de mais água para dentro da célula (Adrogué & Madias, 2000). Da
mesma maneira, se a enzima ATPase da bomba de sódio-potássio for
inibida pelo estrogênio, a evolução clínica da hiponatremia pode ser ainda
mais grave. De acordo com Ayus e Arieff (1992), mulheres jovens, que
apresentam níveis relativamente mais altos de estrogênio, têm uma
probabilidade 25 maior de morrer ou de apresentar danos cerebrais
permanentes como resultado do edema cerebral causado pela hiponatremia
no pós-operatório, comparado a mulheres na pós-menopausa e a homens,
que apresentam níveis relativamente baixos de estrogênio.
Por que o suor salgado é um fator de risco?
Atletas em boa forma física que estão bem aclimatados para se exercitar
em ambientes quentes geralmente excretam suor com concentrações de sódio
abaixo de 40 mmol/l porque a capacidade de as glândulas de suor de
conservar sódio é aumentada com a aclimatação ao calor e com o melhor
condicionamento aeróbico. Essa redução na perda de sódio não só auxilia a
proteger a volemia, como também auxilia a reduzir o risco de hiponatremia.
Entretanto, indivíduos relativamente fora de forma e não aclimatados e
mesmo alguns atletas altamente treinados podem excretar suor contendo
concentrações de sódio acima de 60mmol/l. Essas pessoas, principalmente
aquelas com elevada taxa de sudorese, podem perder grandes quantias de
sódio. Por exemplo, durante um triatlo Ironman, um atleta com uma
concentração normal de sódio no suor de 40mmol/l, perdendo a pequena
quantidade de 1,0 l de suor/h, perderia 11,0 gramas de sódio (contidos em
27,6 g de cloreto de sódio) em 12 horas de prova. É óbvio que a perda seria
maior para um atleta cujo suor contenha mais sais. O fato importante é que
a perda de sal através do suor pode ser um fator que contribui para a etiologia
da hiponatremia e que perdas maiores implicam em risco maior.
Em um trabalho de revisão de hiponatremia relacionada a exercícios,
Montain e cols.(2001) apresentaram estimativas das alterações que
ocorrem nos valores da concentração plasmática de sódio durante o exercício
prolongado, quando a ingestão de água é igual à perda representada pelo
suor. Esses cálculos indicam que os atletas que excretam suor contendo
altos níveis de sódio têm mais risco de apresentar hiponatremia porque é
preciso uma ingestão menor de água para que se atinja níveis perigosamente
baixos de sódio no sangue. Usando os cálculos apresentados, pode-se
estimar que perdas elevadas de sódio podem, isoladamente, resultar em
hiponatremia durante o exercício prolongado (ex.: 9 horas ou mais) mesmo
na ausência da ingestão excessiva de líquidos. Além disso, os cálculos
mostram que atletas com porte físico menor correm mais risco de apresentar
hiponatremia porque têm menos FEC para diluir. (Volumes menores de FEC
talvez expliquem porque atletas mulheres parecem correr mais risco de
ficarem hiponatrêmicas. Por exemplo, mesmo que um homem e uma
mulher tenham a mesma massa corporal, a mulher tem menos água corporal
total e menos FEC, aumentando o risco relativo de apresentar hiponatremia).
A hiponatremia é geralmente causada pela combinação da perda de sódio
pelo suor e pela ingestão excessiva de água. Como sugerido por Hiller (1989),
é possível que atletas desidratados tornem-se hiponatrêmicos durante
eventos prolongados se perderem muito sódio no suor e beberem água (e/ou
outras bebidas com baixo teor de sais) para repor a maior parte do suor
perdido. Por exemplo, se um atleta perde 10 litros de suor salgado, em uma
corrida longa e num dia quente, e bebe 8 litros de água, ficará desidratado e
hiponatrêmico. Isso é consistente com as observações de médicos durante o
triatlo Ironman do Havaí, onde alguns atletas que terminam a prova chegam
ao posto médico apresentando sinais e sintomas de desidratação (ex.: olhos
encovados, pele sem turgor – quando se belisca a pele no dorso da mão, ela
permanece dobrada ou marcada , baixa pressão arterial mesmo quando em
pé, etc.) e de hiponatremia. Entretanto, é preciso mais pesquisa para
confirmar a probabilidade de a hiponatremia ocorrer em atletas desidratados.
Algumas pessoas têm predisposição genética para apresentar
hiponatremia por causa das perdas elevadas de sódio pelo suor?
Uma característica marcante da fibrose cística (FC) é o suor salgado. A
FC é causada por um defeito em um gene que codifica a proteína envolvida
no transporte de cloreto – e indiretamente de sódio – para fora dos ductos
sudoríparos. (Davis, 2001; Quinton, 1999). Isso explicaria a característica
predominante da FC – níveis elevados de sódio e cloreto no suor. A
prevalência da FC é maior nos descendentes de pessoas do Norte e do
Centro da Europa, onde até 1 a cada 20 pessoas são portadoras de um gene
recessivo para a FC. Menos de 1% dos pacientes com FC apresenta níveis
de sódio ou cloro menor que 60mmol/l (Davis, 2001); por esse motivo,
concentrações elevadas de eletrólitos no suor são usadas como critérios para
diagnóstico. Apesar de haver alguma evidência que indivíduos com FC são
mais suscetíveis à hiponatremia (Montain e cols.,2001; Smith e cols.,1995),
pesquisas adicionais são necessárias para se determinar qual é a prevalência
do gene da FC entre aqueles que desenvolvem hiponatremia.
Que diretrizes de reposição de fluidos os atletas devem seguir?
Está bem claro que a desidratação resultante da perda pelo suor
compromete funções fisiológicas importantes e o desempenho. Como
resultado, é preciso ingerir fluidos durante o exercício para se reduzir o
risco de problemas relacionados ao calor, manter as funções fisiológicas e
melhorar o desempenho (Murray, 2000). Esse conselho reflete-se nas
posições tomadas por diversas organizações profissionais (ver abaixo). Como
a perda de suor varia muito entre as pessoas, a quantidade de fluido
necessária durante o exercício para evitar uma desidratação significativa
também varia muito. Por exemplo, algumas pessoas suam de maneira muito
eficiente e excretam menos de um litro de suor por hora, mesmo sob
condições ambientais adversas. Mas há pessoas que perdem muito suor
durante a atividade física, podendo atingir valores que ultrapassem dois ou
até mesmo três ou mais litros por hora (Murray, 2000).
Há trabalhos que propõem que os atletas restrinjam a ingestão de
fluidos para valores não superiores a 400-800 ml por hora durante o
exercício para reduzir o risco de hiponatremia (Noakes, 2002). Esse
conselho é bom para atletas que suam pouco, mas pode ser perigoso
para aqueles que suam significativamente mais. Esses atletas podem se
beneficiar dos índices de ingestão de fluidos que mais se aproximam das
perdas pelo suor, sem aumentar o risco de desenvolver a hiponatremia,
desde que o sódio também seja ingerido durante a prática de exercícios.
Noakes (2002) argumenta que foi dito aos atletas que deveriam “ingerir
o máximo possível de líquidos durante a prática de exercícios,” o que
pode resultar em ingestão excessiva de líquidos e hiponatremia.
Há diversos posicionamentos científicos recentes (veja abaixo) que
oferecem diretrizes para a reposição de líquidos antes, durante e após o
exercício. Nenhum sugere que os atletas devem “beber tanto quanto
possível durante o exercício.” Como esperado, a linguagem das diversas
posições não é uniforme, mas as recomendações são semelhantes
quanto ao objetivo e conteúdo.
American College of Sports Medicine (1996): “Recomenda-se a
ingestão de aproximadamente 500 ml (aproximadamente 17 oz.
líquidas) de fluidos aproximadamente 2h antes do exercício para
promover a hidratação adequada e dar tempo hábil para a excreção do
excesso de água ingerida. Durante o exercício, os atletas devem
começar a ingerir líquidos com antecedência e a intervalos regulares
numa tentativa de consumir fluidos a uma taxa suficiente para repor toda
a água perdida via suor (ou seja, perda de peso corporal) ou consumir a
quantidade máxima que pode ser tolerada.”
American Academy of Pediatrics (2000): “Antes da atividade física
prolongada, a criança deve estar bem hidratada. Durante a atividade
física, deve-se reforçar a ingestão periódica de líquidos (por ex., 150 ml
[5 oz. líquidas] de água potável gelada ou de uma bebida contendo sais e
aromatizada a cada 20 minutos para uma criança pesando 40 kg (88 lb) e
250 ml [9 oz. líquidas] para um adolescente pesando 60 kg (132 lb),
mesmo na ausência de sede. O peso da criança antes e após o treino
pode verificar as condições de hidratação se a criança estiver vestindo
pouca ou nenhuma roupa.”
American Dietetics Association, Dietitians of Canada, and American
College of Sports Medicine (2000): “Os atletas devem beber líquidos na
quantidade suficiente para equilibrar suas perdas. Deve-se consumir de
400 a 600 ml (14 a 22 oz. líquidas) de fluido duas horas antes do
exercício e de150 a 350 ml (6 a 12 oz. líquidas) a cada 15 ou 20 minutos,
dependendo da tolerância.
National Athletic Training Association (2000): “Para garantir uma
hidratação adequada antes do exercício, os atletas devem consumir
aproximadamente 500 a 600 ml (17 a 20 oz. líquidas) de água ou de uma
bebida esportiva 2 a 3 horas antes e de 200 a 300 ml (7 a 10 oz. líquidas) de
água ou de uma bebida esportiva 10 a 20 minutos antes da prática de
exercícios. A reposição de fluidos deve ser próxima das perdas via suor e
urina e deve manter a hidratação para que a redução de peso corporal seja,
no máximo, equivalente a 2%. Isso geralmente demanda 200 a 300 ml (7 a
10 oz. líquidas) a cada 10 ou 20 minutos.”
Essas diretrizes reconhecem que a ingestão adequada de líquidos
durante o exercício melhora o desempenho e reduz o risco de problemas
relacionados ao calor, mas nenhuma propõe que os atletas “bebam o
máximo possível durante o exercício”. Os exemplos usados em cada
trabalho para caracterizar a ingestão de fluidos durante o exercício
contêm valores para o consumo que representem, de maneira adequada,
a “média” das perdas pelo suor. É óbvio que os atletas que perdem mais
suor que a média necessitarão de quantidades superiores à média da
ingestão de fluidos para evitar uma desidratação significativa. Atletas
que suam menos devem ingerir menos líquidos. Nessas situações,
quando não é possível equilibrar exatamente a ingestão de líquidos com
a taxa de sudorese, as diretrizes propõem que os atletas bebam o
máximo de líquidos que conseguirem tolerar de maneira confortável.
Esse conselho reconhece que é bom ingerir líquidos para minimizar a
desidratação, mesmo quando os atletas não conseguem beber o suficiente
para equilibrar elevadas perdas pelo suor. As diversas diretrizes sobre
reposição de fluidos durante o exercício são apenas isso – diretrizes para
ajudar os atletas a atingirem suas necessidades individuais.
Essa lógica baseada no bom senso enfatiza o valor de os atletas
registrarem o peso corporal antes e depois dos treinos para determinar se a
ingestão de fluidos corresponde as suas perdas pelo suor. Por exemplo, se
um fundista de 60 kg (130lb) pesa 2,3 kg (5 lb) a menos após uma corrida
de 16 km (10 milhas), essa é uma indicação clara de que a ingestão de
fluidos deveria ter sido maior. Por outro lado, se um jogador de futebol
americano de 118 kg (260lb) pesar apenas 0,9 kg (2 lb) a menos após um
treino intenso, isso mostra que ele ingeriu uma quantidade razoável de
líquidos durante o treino. E se uma triatleta do sexo feminino pesar 0,45
kg (1 lb) a mais após um treino demorado de ciclismo, ela deve diminuir
a ingestão de líquidos da próxima vez.
A produção de água metabólica durante o exercício físico aumenta o
risco de hiponatremia?
Noakes (2002) sugeriu que a utilização de variações do peso corporal
durante o exercício físico como uma indicação das necessidades de fluido
pode fornecer uma impressão distorcida sobre as reais necessidades de
fluido de um atleta. Ele argumenta que o metabolismo do substrato e a
quebra dos glicogênios muscular e hepático podem formar uma quantidade
considerável de água durante o exercício físico prolongado. Se isso fosse
verdadeiro, as variações de peso corporal antes e depois do exercício
físico não representariam de forma precisa as necessidades de fluido.
De acordo com essa hipótese, a ingestão de líquidos para repor a perda
de peso pode aumentar o risco de hiponatremia. Felizmente é pouco
provável que isso seja verdadeiro.
Como esperado, a produção de água metabólica – um subproduto da
combustão de carboidrato e gordura – aumenta com a intensidade do
exercício físico porque também há um aumento da oxidação desses
substratos. Se não se tem dúvida de que o metabolismo do substrato
energético contribui com a formação de água durante o exercício físico,
a produção total é pequena (Pivarnik e cols., 1984). Por exemplo,
durante a corrida na esteira a 74% do VO2 max, a produção média de
água metabólica foi 2,4 g/min, ou aproximadamente 144 g/h. Em
comparação, a perda via suor foi de 20,9 g/min ou aproximadamente
1200 g/h (Pivarnik e cols., 1984). Como apenas aproximadamente 8%
da água corporal está contida no espaço vascular, a produção de água
metabólica a 74% do VO2 max contribuirá apenas com aproximadamente
12 ml/h para o volume plasmático.
A água “liberada” pela quebra do glicogênio pode contribuir para
hiponatremia durante o exercício físico prolongado? Cada grama de
glicogênio no músculo e no fígado está supostamente associado à
aproximadamente 3-5 g de água (Olsson & Saltin, 1970). Isso significa
que a oxidação de 400 g de glicogênio durante o exercício físico
prolongado libera de 1,2 a 2,0 l de água? Não, isso não ocorre. Primeiro
porque não se sabe ao certo quanto de água é armazenada com o
glicogênio muscular, porque não há nenhuma relação consistente entre
o aumento dos teores de glicogênio e de água no músculo (Sherman e
cols., 1982). Segundo, qualquer que seja a água associada com o
armazenamento de glicogênio, ela já faz parte da água corporal total, ou
seja, a água contribui para o balanço hidro-eletrolítico estando ou não
associada ao glicogênio. Terceiro, quando há quebra de glicogênio
durante o exercício físico, a maioria das moléculas de água permanece
no espaço intracelular, a menos que haja um gradiente osmótico
favorecendo sua movimentação para dentro do espaço extracelular. É
pouco provável que isso ocorra durante o exercício físico, porque o
aumento normal na osmolalidade intracelular retém a água dentro do
músculo. Finalmente, apenas aproximadamente 8% da água que sairia
do espaço intracelular consegue passar para o volume plasmático.
Resumo
Há poucas dúvidas de que a hidratação adequada favorece a função
fisiológica, o desempenho e a saúde. Também há poucas dúvidas de que a
ingestão excessiva de líquidos possa gerar uma situação de risco potencial à
vida. Aparentemente, a ingestão excessiva de fluidos é a principal causa de
Referências bibliográficas
Adrogué, H.J., and N.E. Madias (2000).
Hyponatremia. New Engl. J. Med. 342:1581-1589.
American Academy of Pediatrics (2000).
Climatic heat stress and the exercising child and
adolescent. Pediatrics 106:158-159.
American Dietetic Association, Dietitians of
Canada, and American College of Sports Medicine
(2000). Nutrition and athletic performance. J. Amer.
Diet. Assoc. 100:1543-1556.
American College of Sports Medicine (1996).
Position stand on exercise and fluid replacement.
Med. Sci. Sports Exerc. 28:i-vii.
Arieff, A.I. (1986). Hyponatremia,
convulsions, respiratory arrest, and permanent
brain damage in healthy women. N. Engl. J. Med.
314:1529-1535.
Armstrong, L.E., W.C. Curtis, R.W. Hubbard,
R.P. Francesconi, R. Moore, and E.W. Askew
(1993). Symptomatic hyponatremia during
prolonged exercise in the heat. Med. Sci. Sports
Exerc. 25:543-549.
Ayus, J.C., J.M. Wheeler, and A.I. Arieff
(1992).
Postoperative
hyponatremic
encephalopathy in menstruant women. Ann.
Intern. Med. 117:891-897.
Ayus, J.C., J. Varon, and A.I. Arieff (2000).
Hyponatremia, cerebral edema, and noncardiogenic
pulmonary edema in marathon runners. Ann.
Intern. Med. 132:711-714.
Backer, H.D., E. Shopes, and S.L. Collins
(1993). Hyponatremia in recreational hikers in
Grand Canyon National Park J. Wilderness Med.
4:391-406.
Craig, S.C. (1999). Hyponatremia associated
with heat stress and excessive water consumption:
The impact of education and a new Army fluid
replacement policy. MSMR 5:1-9.
Davis, D.P., J.S. Videen, A. Marino, G.M. Vike,
J.V. Dunford, S.P. Van Camp, and L.G. Maharam
(2001). Exercise-associated hyponatremia in
marathon runners: a two-year experience. J Emerg.
Med. 21:47-57.
hiponatremia. Por esse motivo, é imprescindível que continuemos a ensinar
os atletas sobre a hidratação adequada e sobre o perigo em potencial
de ingerir líquidos em excesso (veja a contracapa deste artigo sobre
recomendações práticas para atletas e outros.)
Davis, P.B. (2001). Cystic fibrosis. Ped. in
Review 22:257-264.
Eichner, E.R. (2002). Exertional hyponatremia:
why so many women? Sports Med. Digest
24:54-56.
Freund, B.J., S.J. Montain, A.J. Young, M.N.
Sawka, J.P. DeLuca, K.B. Pandolf, and C.R. Valeri
(1995). Glycerol hyperhydration: hormonal, renal,
and vascular fluid responses. J. Appl. Physiol.
79:2069-2077.
Gardner, J.W. (2002a). Death by water
intoxication. Military Med. 5:432-434.
Gardner, J.W. (2002b). Fatal water intoxication
of an Army trainee during urine drug testing.
Military Med 5:435-437.
Hew, T.D., J.N. Chorley, J.C. Cianca, and J.G.
Divine (2003). The incidence, risk factors, and
clinical manifestations of hyponatremia in marathon
runners. Clin, J. Sports Med. 13:41-47.
Hiller, W.B.D. (1989). Dehydration and
hyponatremia during triathlons. Med. Sci. Sports
Exerc. 21:5219-5221.
Montain, S.J., M.N. Sawka, and C.B. Wenger
(2001). Hyponatremia associated with exercise:
risk factors and pathogenesis. Exerc. Sports Sci.
Rev. 3:113-117.
Murray, R. (2000). Regulation of fluid balance and temperature during exercise in the heat —
scientific and practical considerations. In: H. Nose,
C.V. Gisolfi, and K. Imaizumi, (eds.) Exercise,
Nutrition, and Environmental Stress. Carmel, IN:
Cooper Publishing, pp. 1-20.
National Athletic Training Association (2000).
Fluid replacement for athletes. J. Ath. Training
35:212-224.
Noakes, T.D., R.J. Norman, R.H. Buck, J.
Godlonton, K. Stevenson, and D. Pittaway (1990).
The incidence of hyponatremia during prolonged
ultraendurance exercise. Med. Sci. Sports Exerc.
22:165-170.
Noakes, T.D., G. Wilson, D.A. Gray, M.I.
Lambert, and S.C. Dennis (2001). Peak rates of
diuresis in healthy humans during oral fluid
O Gatorade Sports Science Institute (GSSI)
é uma instituição sem fins lucrativos,
fundada em 1998, com o objetivo principal
de compartilhar informações e expandir os
conhecimentos relacionados às Ciências
do Esporte.
* Este material foi traduzido e adaptado
do original em inglês SSE 85.
volume 15 (2002), número 2.
overload. S. African Med. J. 91:852-857.
Noakes, T.D. (2002). Hyponatremia in distance
runners: fluid and sodium balance during exercise.
Curr. Sports Med. Reports 4:197- 207.
Olsson, K.E. and B. Saltin (1970). Variation in
total body water with muscle glycogen changes in
man. Acta Physiol. Scand. 80:11- 18, 1970.
O’Toole, M. L., P. S. Douglas, R. H. Laird,
and W. D. B. Hiller (1995). Fluid and
electrolyte status in athletes receiving medical
care at an ultradistance triathlon. Clin. J. Sport
Med. 5:116-122.
Pivarnik, J.M., E.M. Leeds, and J.E. Wilkerson
(1984). Effects of endurance exercise on metabolic
water production and plasma volume. J. Appl.
Physiol. 56:613-618.
Quinton, P.M. (1999). Physiological basis of
cystic fibrosis: a historical perspective. Physiol.
Rev. 79:S3-S22.
Smith, H.R., G.S. Dhatt, W.M. Melia, and J.G.
Dickinson (1995). Cystic fibrosis presenting as
hyponatraemic heat exhaustion. Br. Med. J.
310:579-580.
Speedy, D.B., T.D. Noakes, T. Boswell, J.M.D.
Thompson, N.Rehrer, and D.R. Boswell (2001).
Response to a fluid load in athletes with a history
of exercise induced hyponatremia. Med. Sci Sports
Exerc. 33:1434-1442.
Speedy, D.B., T.D. Noakes, I.R. Rogers, J.M.D.
Thompson, R.G.D. Campbell, J.A. Kuttner, D.R.
Boswell, S. Wright, and M. Hamlin (1999).
Hyponatremia in ultradistance triathletes. Med.
Sci. Sports Exerc. 31:809-815.
Zambraski, E.J. (1990). Renal regulation of
fluid homeostasis during exercise. In: C.V. Gisolfi
and D.R. Lamb (eds.) Perspectives in Exercise
Science and Sports Medicine. Vol. 3, Fluid
Homeostasis During Exercise. Indianapolis:
Benchmark Press, pp. 247-280.
Zehlinger, J., C. Putterman, Y. Ilan, E.J. Dann,
F. Zveibel, Y. Shvil, and E. Galun (1996). Case
series: hyponatremia associated with moderate
exercise. Am. J. Med. Sci. 311:86-91.
*Infomrativo periódico. Jornalista
responsável Regina Jorge MTb 26448
Para mais innformações, escreva para:
Gatorade Sports Science Institute / Brasil
Caixa Postal 11454 CEP 05422-970
São Paulo SP
[email protected]
Visite o site do GSSI Brasil:
www.gssi.com.br
© 2002 Gatorade Sports Science Institute
Este artigo somente poderá ser reproduzido para propósitos educacionais sem fins lucrativos
37
Volume 16 (2003) • Número 1
Sports Science Exchange
Ingestão de líquidos –
o que se deve e o que
não se deve fazer
A desidratação é o erro de desempenho mais comum que os atletas cometem por falta de experiência, mas também é aquele que mais pode ser evitado.
Apresentamos algumas diretrizes para ajudar os atletas a se permanecerem bem hidratados. Lembre-se que cada pessoa sua de forma diferente e, portanto,
precisa beber uma quantidade diferente de fluidos durante o exercício.
O que se deve fazer
O que não se deve fazer
Esteja bem hidratado ao iniciar o exercício físico
Beba de 2 a 3 copos de fluidos (475-700 ml) 2 a 3 horas antes do
exercício para permitir que o excesso seja eliminado na forma de urina.
Aproximadamente meia hora antes do exercício, beba 150-300ml (5-10
oz) de líquidos. A hiperhidratação não oferece nenhum benefício, portanto
não beba líquidos em excesso.
Não conte apenas com a água
A ingestão exclusiva de água impede que você faça a reposição de
eletrólitos perdidos no suor e que consuma carboidratos que proporcionam
um melhor desempenho, permitindo que você treine melhor e por mais
tempo. A ingestão excessiva de água pode causar sérios distúrbios eletrolíticos.
Pese-se
A melhor maneira para determinar se você bebeu o suficiente durante o
exercício físico é verificar quanto peso você perdeu. Uma perda mínima
de peso significa que você fez um bom trabalho mantendo-se hidratado.
Lembre-se que a perda de peso durante uma sessão de exercícios ocorre às
custas da perda de água e não de gordura, e que essa deve ser reposta.
Beba durante a prática de exercícios
A maioria dos atletas considerax útil ingerir líquidos a cada 10-20
minutos durante o exercício físico. As pessoas que suam muito podem se
beneficiar se aumentarem a frequência da ingestão de líquidos (por
exemplo, a cada 10 minutos) e aquelas que suam pouco devem diminuir a
frequência (a cada 20 minutos ou mais).
Consuma sódio durante o exercício físico
O melhor momento para iniciar a reposição de sódio perdido no suor é
durante o exercício. Essa é uma das razões do porquê uma boa bebida
esportiva é melhor que apenas água.
Não beba líquidos em excesso
A água é definitivamente uma coisa boa, mas o excesso não significa
que isso é bom. A ingestão de grandes quantidades de fluidos não é apenas
desnecessária, como também pode representar um perigo. Estômago
distendido, dedos e tornozelos inchados, uma forte cefaléia e confusão
mental são sinais de alerta de hiponatremia.
Não ganhe peso durante o exercício físico
Um claro sinal de que bebeu demais é o ganho de peso durante o
exercício físico. Se você pesou mais depois do exercício que antes desse,
significa que bebeu mais do que precisava. Certifique-se de diminuir a
ingestão na próxima vez para que você não ganhe peso.
Não restrinja o sal na sua dieta
A presença abundante de sal (cloreto de sódio) na dieta é essencial
para repor o sal perdido no suor. Como os atletas suam muito, necessitam
de mais sal que as outras pessoas.
Siga seu próprio plano
Cada pessoa sua de forma diferente, portanto é necessário um plano de
hidratação personalizado para atender as suas necessidades individuais.
Não use a desidratação para perder peso
A restrição da ingestão de fluidos durante o exercício físico compromete
o desempenho e aumenta o risco de problemas relacionados ao calor. A
desidratação deve ser mantida mínima através do uso de um plano sensato
de reposição de fluido.
Beba bastante durante as refeições
Se você não pôde beber o suficiente durante o exercício físico para
evitar a perda de peso, certifique-se de beber o suficiente na próxima vez.
As refeições são o melhor momento para fazer isso por causa da facilidade
e por causa do sódio presente na comida.
Não retarde a ingestão de líquidos durante o exercício físico
Siga um programa de ingestão de líquidos para evitar a desidratação no
início do exercício. Uma vez desidratado, é praticamente impossível
atingir as necessidades de seu corpo porque, na verdade, a desidratação
retarda a velocidade com que os fluidos saem do estômago.