Protocolo para Transfusão no Período Neonatal e Lactente Jovem (até 4
meses de vida)
André Albiero (Fundação Pró-Sangue/Hemocentro de São Paulo)
Transfusão de pequenos volumes1 de Concentrado de Hemácias (CH)
Indicações
Anemia espoliativa (venóclise excessiva), anemia tardia do prematuro,
sangramentos ocultos devido a acidentes obstétricos e malformações de placenta e/ou
rotura de cordão, hemorragia oculta feto-placentária, corioangioma, transfusão gêmeoa-gêmeo, hemorragia intracraniana e retroperitonial. Anemias carenciais (herança
materna): carências de substratos, tabagismo, etilismo, drogadição, patologias
maternas e uso de medicamentos. Produção insuficiente de eritrócitos: síndrome de
Blackfan-Diamond. A hemoglobina fetal protege os portadores de hemoglobinopatias
congênitas
de
manifestações
clínicas
nos
primeiros
30
dias
de
vida.
Excepcionalmente, pela melhor capacidade de oferta de O2 da hemoglobina “A” aos
tecidos, recém-nascidos (RN) com insuficiência respiratória, apnéia ou irregularidade
do ritmo respiratório podem beneficiar-se da transfusão de pequenos volumes de CH,
mesmo sem apresentar anemia. Sepse e ventilação mecânica são fatores de risco
associados que fazem diminuir a tolerância à anemia.
Sugerimos o cálculo do oxigênio disponível (O2D) como instrumento objetivo da
estratégia restritiva para auxiliar a decisão dos neonatologistas:
O2D = [0,54 + (0,005 x IG corrigida2)] x Hb (g/dl).
Quadro 1 – Indicação de transfusão de CH baseada no O 2D
O2D
Condição
> 7 ml/dl
> 6 < 7 ml/dl
Sugestão
não transfundir
Se recebeu transfusão de CH nos últimos 30 dias
Se não recebeu transfusão de CH nos últimos 30 dias
< 6 ml/dl
1
pequenos volumes de CH = 10 a 20 ml/Kg de peso
2
Idade gestacional ao nascimento + idade pós-natal
transfundir
1
Amostras
Para serviços que dispõem de gel-teste, se houver amostra da mãe, 1 ml de
amostra do RN em EDTA é suficiente para tipagem direta e TAD. Se não houver
amostra materna, 2 ml são necessários para tipagens direta e reversa (que pode
revelar a passagem placentária de iso-hemaglutininas maternas da classe IgG e
incompatibilidade materno-fetal ABO), PAI e TAD. Para os serviços que não dispõem
do gel-teste, o volume inicial mínimo da amostra do RN é 3 ml, para todos os testes.
Mais amostras podem ser necessárias para testes confirmatórios independente do
método utilizado.
Testes pré-transfusionais
A determinação do fenótipo ABO humano completo e definitivo depende da
presença de antígenos e anticorpos naturais complementares. Até quatro meses de
idade, a expressão desses antígenos pode ser incompleta (expressão fraca) e os
anticorpos detectados, geralmente são de origem materna. Portanto, nessa faixa etária
e dentro de uma margem de segurança de até 12 meses, o laudo de tipagem ABO não
deve ser considerado definitivo. Sugerimos que os laudos de tipagem sanguínea de
RNs contenham essa observação.
Recomendamos que os testes imuno-hematológicos em recém-nascidos sejam
feitos em gel-teste devido à economia de volume de amostra que esse tipo de método
proporciona.
Deve ser realizada a tipagem direta ABO/Rh(D), porém a tipagem (ABO)
reversa não precisa ser feita, desde que se disponha de amostra materna. A presença
de anti-A ou anti-B, com métodos que incluam a fase de antiglobulina.deve ser
verificada no plasma do RN (= tipagem reversa) toda vez que não houver amostra
materna. Para quem estiver trabalhando com gel, basta utilizar os cartões LISSCombs como substrato.
A tipagem da amostra materna (incompatível com a do RN) ou a presença de
iso-hemaglutininas IgG no plasma do RN são suficientes para diagnosticar
incompatibilidade
materno-fetal
por
antígenos
do
sistema
eritrocitário
ABO,
dispensando a realização de eluatos de rotina em RN com TAD negativo.
Na amostra pré-transfusional inicial, deve ser realizada a pesquisa de anticorpos
irregulares. Para tal fim, deve ser empregado preferencialmente o soro da mãe, mas
podem ser utilizados: plasma ou eluato do RN (o que tiver maior volume), no caso da
ausência da mãe.
2
Se a pesquisa de anticorpos irregulares for negativa, não será necessário
compatibilizar CH para a primeira transfusão nem para as transfusões de CH
subsequentes até 4 meses de vida.
A supressão de amostras subsequentes até os 4 meses de vida nos casos
previstos abaixo, poupa o RN de espoliação. Recomendamos que esse cuidado com o
RN seja respaldado por, pelo menos, uma segunda amostra para confirmar os testes
realizados na primeira (amostra confirmatória).
Se a pesquisa de anticorpos irregulares demonstrar a presença de anticorpos
clinicamente significativos, a transfusão deve ser feita com unidades que não
contenham
os
antígenos
correspondentes.
Estas
unidades
devem
ser
compatibilizadas com soro (ou plasma) do RN ou com soro/plasma da sua mãe.
Características dos CH para transfusão neonatal
Os RN não podem ser transfundidos com hemocomponentes que contenham
anticorpos irregulares clinicamente significativos. O CH indicado para transfusão de
pequenos volumes não precisa ter menos de 7 dias. Essa regra vale apenas para
exsanguineotransfusão (EXT).
As unidades de CH não devem conter hemoglobina S. Sugerimos que sejam
CMV negativas e/ou leuco-reduzidas para todos os RN. A irradiação gama está
indicada para RN com menos de 1.200 g, para evitar reação enxerto versus
hospedeiro. Não é necessário irradiar hemocomponentes,para transfusão em recém
nascido a termo, exceto quando proveniente de doações específicas de familiares,ou
quando houver suspeita de síndromede imunoficiência congênita.
Escolha do grupo sanguíneo da unidade de CH
Quando a criança expressa antígenos “A” e/ou “B” e não há incompatibilidade
materno-fetal, a transfusão de CH do mesmo tipo que da sua tipagem direta
(transfusão isogrupo) é recomendada.
A opção pela transfusão isogrupo recai sobre o fato de que cerca de 40% dos
doadores de sangue de tipo “O” têm títulos de iso-hemaglutininas (principalmente antiA) superiores a 512. Esses títulos oferecem o risco de causar hemólise por
incompatibilidade menor em RN. Se o serviço de hemoterapia não determinar o título
de anticorpos dos doadores “O”, a transfusão indiscriminada de CH “O” em RN pode
ser perigosa.
3
Quadro 2 - Grupo sanguíneo de hemocomponentes para transfusão em
RN (de acordo com o grupo sanguíneo materno)
Mãe
RN
Tipagem direta
Transfusão
Tipagem reversa/Coombs
CH
(anticorpos)
O
A
B
AB
PFC - CP
CRIO
A
anti-A, anti-B
O
A
B
anti-A, anti-B
O
B
O
anti-A, anti-B
O
O
A
anti-B
A
A
B
anti-B
O
B
AB
anti-B
A
AB
O
anti-B
O
O
B
anti-A
B
B
A
anti-A
O
A
AB
anti-A
B
AB
O
anti-A
O
O
A
-
A
A
B
-
B
B
AB
-
AB
AB
Volumes e cuidados na transfusão de CH
O volume de CH a ser transfundido varia de 10 a 20 ml/Kg e depende da
diferença entre o nível sérico de Hb desejado e o encontrado, da tolerância da criança
a infusão de volume e das características dos produtos disponíveis. O rendimento dos
produtos
com
menor
concentração
de
Hb/ml
(em
soluções
aditivas)
é
proporcionalmente menor. O uso de soluções aditivas é perfeitamente possível para
pequenos volumes.
Esses volumes representam 10 a 20% da volemia das crianças e podem ser
infundidos a 2,5 ml/min. Os riscos de sobrecarga de volume são grandes em RN com
insuficiência cardíaca e renal. RN com insuficiência respiratória podem ter queda de
saturação de O2 durante a transfusão de CH. Nesses casos, a velocidade da
transfusão deve ser diminuída ou interrompida.
Diante da iminência de sobrecarga de volume, induzir balanço hídrico negativo,
transfundir mais lentamente (até o limite de 4 horas por unidade) e/ou em alíquotas
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menores. O equipo correto para transfusão em RN tem bureta graduada e filtro de
macro-agregados (140 a 170 ). Se o fluxo do CH estiver muito limitado pela
viscosidade na via de acesso do RN, pode-se acrescentar 20% do volume original em
solução fisiológica para diluição na bureta, à beira do leito, com os cuidados padrão de
assepsia.
Em RN, a capacidade de manutenção da temperatura corpórea está
comprometida. Hemocomponentes em baixa temperatura quando infundidos podem
provocar alterações metabólicas com morbidade significativa (apnéia, hipotensão,
hipoglicemia). A temperatura do CH, no momento da transfusão deve estar entre 20 e
30oC. O CH conservado a 4oC atinge o equilíbrio com essa temperatura ambiente em
20 minutos. Na velocidade de infusão mencionada acima, o CH entre 20 e 30oC
atinge rapidamente a temperatura corpórea.
O aquecimento de unidades de CH ou ST a ser transfundido é justificado
somente para EXT ou transfusões maciças, pois a infusão rápida em baixas
temperaturas pode levar a arritmias cardíacas: bradicardia sinusal e outras arritmias
complexas ventriculares. Há aquecedores “em linha”, desenvolvidos especificamente
para esse fim. Qualquer outra forma de aquecimento é desnecessária e
desaconselhada, pois expõe ao risco de hemólise.
Reações pós-transfusionais hemolíticas, febris não-hemolíticas e urticariformes
em RN são extremamente raras. Os RN podem apresentar hiperinsulinemia e
hipoglicemia de rebote. A vigilância da glicemia, através de fita reagente, é
recomendada até 3 horas após o início da transfusão de CH. A reposição de solução
de glicose pode ser necessária. Hipotensão persistente a despeito de reposição
adequada de volume sugere hipocalcemia secundária ao citrato (das soluções
conservantes). O risco é maior nos RN com insuficiência hepática e renal. A dosagem
de Ca++ sérico e sua reposição são práticas recomendadas, sobretudo após
transfusões maciças e EXT. O citrato é metabolizado em bicarbonato, que resulta em
alcalose e hipocalemia. Por isso, alguns serviços pregam que a heparina seja a
solução anticoagulante ideal para RN, porém sem o benefício dos conservantes
associados ao CPDA-1.
5
Exsanguineotransfusão (EXT)
Indicação
Doença Hemolítica do RN (DHRN). A EXT pode ser realizada precocemente,
baseada apenas em antecedentes de kernicterus em RN em gestações anteriores
e/ou hidropsia atual, diagnosticado durante os exames pré-natais. Durante as
primeiras 24 horas de vida, a EXT está indicada quando o TAD for positivo, a
bilirrubina indireta (BI)  4,0 mg/dl, o nível sérico de Hb  13,0 g/dl e/ou a elevação de
BI  0,5 mg/dl/hora.
Após 24 horas de vida, com níveis de BI de acordo com o quadro abaixo:
Quadro 3 - Níveis de bilirrubina indireta sugeridos para indicação de EXT
Níveis de BI (mg/dl)
RN de Termo saudável
>22
RN de Termo
18-22
com hemólise franca ou
com fatores de risco para encefalopatia
RN pré-termo e/ou baixo peso
com hemólise franca
estável
2.000-2.499
18
20
1.500-1.999
16
18
< 1.500
13
16
Peso ao nascimento (g)
Além de sua indicação na DHRN, a EXT também pode ser realizada para tratar
hiperbilirrubinemia neonatal por outras causas: eritro-enzimopatias (deficiência de G6PD e piruvatoquinase) e defeitos estruturais congênitos da membrana eritrocitária
(esferocitose e eliptocitose). Também é recurso adjuvante no tratamento de sepse
neonatal grave e raramente, no da trombocitopenia alo-imune neonatal, para o
clareamento dos anticorpos contra antígenos plaquetários.
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Escolha de hemocomponentes para EXT
O produto de escolha para EXT é o sangue total (ST) ou o sangue total
reconstituído (STR), composto de CH fresco (rico em 2,3-DPG) + plasma fresco
congelado (PFC), no volume de 160 ml/Kg de peso, que corresponde ao dobro da
volemia do RN de termo.
A presença de albumina livre no ST/STR constitui uma vantagem devido à sua
habilidade para ligar-se à bilirrubina livre. Soluções de albumina humana a 20 %
podem ser utilizadas como terapia complementar, na dose de 5 ml/Kg.
O CH que compõe o STR deve, ter menos de sete dias, ser negativo para Hb
“S” e sofrer irradiação gama (2.500 rads) menos de 24 horas antes do procedimento.
O aumento significativo dos níveis de K+ nos concentrados de hemácias irradiados
sugere que a irradiação leve a alterações no mecanismo regulador das concentrações
de Na+ e K+ da membrana das hemácias. A elevação nos níveis de K+ é progressiva
após 24 horas de estocagem dos concentrados de hemácias irradiados.
Dois princípios básicos norteiam a escolha individualizada dos produtos de
acordo com a presença de antígenos e anticorpos dos sistemas eritrocitários: o CH
deve ser compatível com o soro da mãe e o PFC deve ser compatível com as
hemácias do RN.
Recomenda-se a escolha unidades de CH mais recente possível, até o limite
de 7 dias de estocagem, desde que seja feito controle de qualidade na unidade de ST
reconstituída
e
os
resultados
desse
controle
estejam
dentro
parâmetros
recomendados abaixo:
Quadro 4 - Controle de qualidade na unidade de STR para EXT
Sódio
≤ 170 mEq/l
Potássio
≤ 7 a 9 mEq/l
Hb
 13,0 g/dl
pH
 6,8
O volume total de STR preparado para EXT corresponde ao de duas volemias
do RN, cujo cálculo costuma ser entre 80 e 100 ml/Kg de peso de acordo com o grau
de prematuridade do RN: quanto mais prematuro, maior a relação volemia/peso.

sem solução aditiva

três a cinco dias
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O uso de concentrado de plaquetas (CP) na reconstituição não é
recomendado,, tampouco sua transfusão de forma empírica após a EXT. A
trombocitopenia decorrente de patologia do RN, ou da própria EXT, preconiza a
transfusão de concentrado de plaquetas (CP) após a realização da mesma, se a
plaquetometria pós-EXT for inferior a 50.000/mm3. Portanto, a decisão deriva dos
controles realizados 2 horas após-EXT: hemograma, coagulograma, glicemia e
eletrólitos (Na+, K+ e Ca++). Atenção redobrada deve ser dada à reposição de Ca ++.
Em casos de EXT para tratar DHRN causada por incompatibilidade ABO, deve
ser usado CH “O” (não necessariamente Rh negativo) reconstituído com plasma fresco
congelado (PFC) ABO-compatível com as hemácias do paciente;
Nos casos de incompatibilidade contra antígenos do sistema Rh ou contra
antígenos de outros sistemas, o concentrado de hemácias deve ser compatível com o
soro da mãe, ou seja: ser desprovido do(s) antígeno(s)
alvo dos anticorpos
responsáveis pela doença hemolítica do recém-nascido.
As principais complicações da EXT são: embolias, tromboses, arritmias por
sobrecarga de volume, inclusive parada cardíaca; distúrbios ácido-básicos (acidose
metabólica, logo após o procedimento e alcalose metabólica três horas após) e hidroeletrolíticos: hipernatremia, hipercalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
Transfusão Intra-uterina de CH (TIU)
O hemocomponente indicado para TIU é o CH O Rh(D)- de menos de 5 dias,
compatíveis com o soro materno, irradiado. O CH também deve ser negativo para Hb
S com sorologia negativa para CMV e/ou leuco-reduzidos.
Para evitar incompatibilidade ABO menor recomenda-se lavar as hemácias em
solução fisiológica para a obtenção de hematócrito final entre 75 e 80%. A TIU não,
deve ser indicada antes da vigésima semana de gestação, mas após essa idade
gestacional pode ser repetida até a cada duas semanas .
O volume transfundido na TIU por cordocentese é de 50 ml/Kg (peso estimado
para feto não hidrópico da idade gestacional correspondente).
Soluções aditivas
Vários autores levantam preocupações teóricas que o uso de hemcomponentes
preparados com soluções aditivas possam causar efeitos tóxicos em transfusões
maciças em recém-nascidos. A adenina poderia provocar toxicidade renal e o manitol
(renal e neurotoxicidade). Alguns estudos demonstraram que este efeito não ocorre
durante o uso em cirurgia cardíaca, porém este resultado não pode ser extrapolado
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para o uso em exsanguineotransfusão. Para evitar este risco é recomendado lavar os
concentrados de hemácias coletados com soluções aditivas antes da reconstituição do
sangue total.
Transfusão de concentrado de plaquetas (CP)
Indicação
O uso de CP destina-se ao tratamento e/ou profilaxia de hemorragias causadas
por prejuízo quantitativo e/ou qualitativo das plaquetas. As causas da trombocitopenia
do RN podem ser congênitas ou adquiridas: trombocitopenia induzida por fototerapia,
alo-imunização contra antígenos eritrocitários do sistema Rh, infecções, EXT,
aspiração de mecônio, policitemia, hipertensão pulmonar persistente e outras
desordens metabólicas. A trombocitopenia no período neonatal pode atingir 25 a 40%
dos RN internados em unidades de cuidados intensivos neonatais.
Há púrpuras com produção medular normal ou aumentada de plaquetas,
causadas por aumento do consumo periférico (são as mais frequentes). Além da
trombocitopenia alo-imune neonatal, há púrpura trombocitopênica imunológica,
idiopática ou secundária a doença linfoproliferativa, a doença auto-imune e a púrpura
trombocitopênica trombótica. Há púrpura de etiologia não-imunológica: síndrome
hemolítico-urêmica, coagulação intravascular disseminada, hemangioma gigante,
trombocitopenia
induzida
por
cateteres,
próteses,
circulação
extra-corpórea,
oxigenador de membrana, uremia e hepatopatia.
Trombocitopenias podem ser induzidas por heparina, quinidina, digoxina,
penicilinas e ácido valpróico. As drogas inibidoras da ciclo-oxigenase (aspirina e
similares) podem não induzir plaquetopenia, mas provocam diminuição na função de
agregação plaquetária, o que pode prolongar o tempo de sangramento e justificar a
necessidade de transfusão de CP em caso de hemorragia e antes de procedimentos
cirúrgicos.
As trombocitopenias causadas por diminuição de produção de plaquetas no RN
são infrequentes, mas podem ocorrer na aplasia congênita de medula óssea, por
processos infiltrativos (leucemias e outras neoplasias não hematológicas) e como
resultado de quimioterapia.
A transfusão de CP deve ser indicada toda vez que houver um sangramento
ativo
devido
a
um
defeito
qualitativo
e/ou
quantitativo
de
plaquetas,
independentemente de sua etiologia, desde que o banco de sangue tenha condições
9
de atender a essa demanda com produtos adequados para cada caso.
No que
concerne à transfusão profilática de plaquetas, a discussão é fecunda.
Há fatores associados à plaquetopenia que põem em risco a hemostasia dos
RN: sistema de coagulação imaturo, deficiência fisiológica dos fatores dependentes de
vitamina K, capacidade significativamente diminuída de produzir trombina, dificuldade
natural de mobilizar o Ca ++ intraplaquetário, maior fragilidade vascular e presença de
anticoagulante natural materno que atravessa a barreira placentária.
A presença de distúrbio de hemostasia secundária (coagulopatia) associado à
plaquetopenia, eleva o “gatilho” de transfusão profilática de plaquetas para níveis mais
elevados. Na previsão de cirurgia ou outros procedimentos invasivos, manter a
contagem de plaquetas acima de 50.000/mm 3. Se a cirurgia for cardíaca ou
neurológica: 100.000/mm3.
Em casos de plaquetopenia dilucional pós-EXT, a transfusão de CP é indicada
se a contagem pós-procedimento for inferior a 50.000/mm3.
Grupo sanguíneo das unidades de CP
A compatibilidade ABO na transfusão de CP para RN deve ser respeitada
sempre que possível. Os antígenos ABO estão presentes nas plaquetas, e a
transfusão de plaquetas incompatíveis (incompatibilidade maior) implica em prejuízo
de seu rendimento. Na incompatibilidade ABO menor, os títulos de iso-hemaglutininas
presentes no sobrenadante das CP podem provocar hemólise nos RN. A
compatibilidade do sistema Rh pode ser ignorada para a transfusão de CP no período
neonatal.
Apesar da intenção de transfundir plaquetas ABO idênticas em detrimento do
sistema
Rh,
pode
não
haver
disponibilidade
em
estoque.
Nesses casos,
recomendamos a seleção do CP plasma-incompatível, com o título de isohemaglutininas mais baixo (< 100).
Volumes e cuidados na transfusão de CP
O cálculo do volume indicado para transfusão de CP depende da diferença
entre a plaquetometria vigente e a desejada, da volemia da criança, da concentração
de plaquetas no produto utilizado e do rendimento plaquetário “padrão” após 1 hora
(0,80).
O cálculo da volemia dos RN leva em conta: o peso e a idade gestacional ao
nascimento. A relação entre a volemia e o peso dos prematuros pode chegar a 110
ml/Kg.
10
3
plaquetometria(/mm ) x volemia (ml) x 1000 = V (ml)
K
A constante K depende do hemocomponente utilizado:
Tipo de produto
Valor de K
Conc. plaq. standard
9,1 x 108 plaqs/ml
Aférese ou “buffy coat”
1,5 x 109 plaqs/ml
O tempo de infusão dos CP depende da capacidade hemodinâmica do RN. Em
geral, de 20 a 30 minutos, sem nunca ultrapassar 4 horas após a abertura do sistema.
O risco de contaminação bacteriana em CP é bem maior que em CH, pois o estoque
entre 22 e 24oC favorece a proliferação espontânea de bactérias em concentrados de
plaquetas. A transfusão de CP contaminadas por bactérias pode induzir choque e
distúrbio de coagulação.
Amostras da(s) unidade(s) suspeitas devem ser
encaminhadas para bacterioscopia e cultura. Hemocultura da criança também deve
ser colhida.
A escolha do grupo sanguíneo das unidades de CP está sugerida no Quadro 2.
Evitar a instituição de “plaquetas de horário” por mais de 24 horas sem verificar o
rendimento. É importante não reduzir o volume do CP. Há perdas quantitativas,
qualitativas e risco de contaminação bacteriana durante o processo.
Em casos de transfusão para preparo cirúrgico esta deve ser realizada próximo
do horário da cirurgia, para aproveitar o momento de melhor rendimento da transfusão.
Transfusão de PFC e crioprecipitado
Indicação
Apenas para coagulopatias bem documentadas e presença de sangramento.
Na ausência de sangramento ativo, evitar. Jamais usar o PFC como fonte de
albumina. Preferir albumina (hemoderivado). Não esquecer da reposição de vitamina
K. Usar FPC isogrupo ou AB, ver Quadro 2. O volume de 10 ml/Kg depende da
capacidade do RN em manipular volume.
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