META MOBILIZADORA NACIONAL
SETOR SAÚDE
Sangue com garantia de
qualidade em todo o seu processo até 2003
SISTEMA DE HEMOVIGILÂNCIA
3º Encontro de Gerentes de Risco
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
www.anvisa.gov.br
Avaliação das informações
1º ano da implantação do projeto piloto – hemovigilância
OBJETIVO
• Retorno aos profissionais
• Avaliação a qualidade das informações
• Melhoria da qualidade do processo
• Fortalecimento do Sistema de Hemovigilância
METODOLOGIA
• Convite a um grupo externo de consultores (3)
• Análise conjunta das notificações
• Análise individualizada das notificações
• 1ª avaliação de um grupo externo
• 18 Hospitais notificantes
• 373 notificações
• 27 observações dos consultores
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
www.anvisa.gov.br
Observações do Grupo Consultor
notificações abr/02 –jun/03
• As notificações, de uma forma geral, excelente qualidade
• Observa-se conjunto de notificações /acompanhamento do hemoterapeuta
• Dificuldade, por vezes, em identificar corretamente uma reação transfusional
• duas reações observadas, mas apenas uma assinalada
• RFNH com gravidade (3) risco de vida imediato
• Ausência de contaminação bacteriana (provável entre as RFNH)
• Reações especificadas, porém com classificação inexistente na literatura
Foi enviado um e-mail para todas as Instituições que enviaram notificações
com as observações/questionamentos feitos pelos consultores
ou sem contribuições adicionais.
Nós não alteramos a notificação.
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
www.anvisa.gov.br
Recomendações do Grupo Consultor
notificações abr/02 –jun/03
• Resgatar os profissionais que participaram das oficinas de sensibilização
• Existência de uma referência para tirar dúvidas notificações/diagnósticos
• alterações na Ficha de Notificação e Investigação dos Incidentes
Transfusionais
•reorganizar as opções da variável setor – setor / especialidade
• Inserir nos exames da investigação
Pesquisa de hemoglobina livre no plasma e hemoglobinuria
Pesquisa de IGA
• Inserir no manual:
• um lembrete que na opção de outros exames pode ser descrito raio X
de tórax
• possibilidade de computar (2) incidentes transfusionais
• uma orientação/tabela de gravidade X reação transfusional
• rever a nova classificação dos hemocomponentes
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
www.anvisa.gov.br
Avaliação das informações
continuidade do processo – hemovigilância
notificações jul e ago/03
• avaliação das notificações enviadas em julho e agosto de 2003
• METODOLOGIA
• Convite a um grupo externo de consultores (3)
• Análise conjunta das notificações
• Análise individualizada das notificações
• 2ª avaliação de um grupo externo
• 30 Hospitais notificantes
• 86 notificações
• 06 observações dos consultores
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
www.anvisa.gov.br
Observações do Grupo Consultor
notificações jul e ago/03
• Melhoria crescente e aparente das notificações
• histórias/manifestações/diagnósticos mais compatíveis
• Ainda observa-se ausência de notificações de reações importantes
•Contaminações bacterianas e reações hemolíticas
•Observa-se conjunto de notificações /acompanhamento do hemoterapeuta
Nº baixo de hospitais notificantes
Nº baixo de notificações, abaixo do descrito na literatura
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
www.anvisa.gov.br
Notificações dos hospitais sentinelas
n=539
Total de notificações mensais
70
57
60
59
54
50
48
46
48
44
38
40
34
32
28
30
16
20
10
6
10
6
7
4
1
1
0
mar/02 abr/02 mai/02 jun/02 jul/02 ago/02 set/02 out/02 nov/02 dez/02 jan/03 fev/03 mar/03 abr/03 mai/03 jun/03 jul/03 ago/03 set/03
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
www.anvisa.gov.br
Notificações dos hospitais sentinelas
Notificações dos hospitais sentinelas
400
n=539
Distribuição da relação do evento notificado
com o ato transfusional
357
350
300
250
200
150
86
100
52
50
44
0
Confirmada
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
Inconclusivas
Descartada
Não concluídas
www.anvisa.gov.br
Notificações dos hospitais sentinelas
n=357
Distribuição da gravidade dos casos
notificados e confirmados
400
350
341
300
250
200
150
100
50
4
11
0
0
AUSÊNCIA DE RISCO
DE VIDA (1)
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
MORBIDADE LONGO
PRAZO (2)
RISCO DE VIDA (3)
MORTE (4)
www.anvisa.gov.br
Notificações dos hospitais sentinelas
Notificações dos hospitais sentinelas
n=357
Distribuição dos hemocomponentes relacionados com as
notificações confirmadas
250
208
200
150
100
46
50
24
28
28
17
2
2
1
1
0
CH
CP
PFC
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
CHID
CL
PC
CHF
Plasma
CHI
Sangue
www.anvisa.gov.br