Análise do Gerenciamento do Hospital Universitário Regional de Maringá, Após a
Implantação do Sistema de Avaliação Por Meio de Metas: Um Estudo de Caso
Hermes de Souza Barboza
Universidade Estadual de Maringá
[email protected]
Orientador: Professor Dr. Paulo Moreira da Rosa
Universidade Estadual de Maringá
[email protected]
RESUMO
O presente estudo tem por objetivo analisar o gerenciamento no Hospital Universitário
Regional de Maringá (HUM), a partir de novembro de 2005, mês em que foi implantada a
contratualização, que é um contrato firmado entre os hospitais e o Gestor da Saúde, definindo
metas a serem atingidas e um repasse fixo de recursos financeiros para a manutenção dos
mesmos. A metodologia utilizada é composta por revisão bibliográfica, análise documental,
entrevistas não estruturadas com funcionários e sistematização de dados de relatórios setoriais
e gerais. Os hospitais são organizações complexas, nas quais diversos fatores interferem
diretamente na sua administração. Para visualizar esta complexidade no HUM, fez-se uma
análise de sua estrutura organizacional, a qual é composta por linhas de comando com ênfase
nas corporações e não no processo de trabalho. Analisou-se como se procede a gestão de
materiais, com os respectivos processos de aquisição, armazenamento, controle e distribuição;
a gestão de pessoal em relação ao desenvolvimento das atividades; a gestão de equipamentos
e a gestão da informação, na qual verificou-se a inexistência de um sistema informatizado
integrado, fato que dificulta o processo de gestão. Foi feita também uma análise do
atendimento às metas pactuadas. O estudo conclui que existe a necessidade da administração
promover mudanças nas diversas áreas analisadas e direcionar a gestão para que se atinjam as
metas pactuadas.
Palavras chave: Gestão Hospitalar. Hospital Universitário. Contratualização.
1 INTRODUÇÃO
Os hospitais universitários públicos, além de servir como campo de estágio para os
cursos de formação de profissionais da área da saúde, também são responsáveis por uma
grande parcela do atendimento à saúde prestado pelo Sistema Único de Saúde – SUS.
Normalmente estes hospitais têm suas despesas com pessoal mantidas pela esfera de governo
a que estão ligados, seja ela, estadual ou federal, e os recursos para o seu funcionamento são
provenientes do Sistema Único de Saúde. Estes hospitais sempre executaram suas atividades
de forma autônoma, definiam a clientela a ser atendida e não se incorporavam totalmente à
rede de assistência dos Municípios. A conseqüência era uma relação conflituosa com os
gestores da saúde, responsáveis pela transferência dos recursos financeiros do SUS a estes
hospitais. Os gestores da saúde são os responsáveis pelo planejamento, pela aplicação dos
recursos do SUS e a condução das equipes, atendendo aos princípios do SUS. Nos municípios
em que há a gestão plena do sistema de saúde, o gestor da saúde é a Secretaria Municipal de
Saúde. Nos municípios em que não há a gestão plena do sistema o gestor da saúde é a
2
Secretaria de Estado da Saúde.
A implantação da contratualização, sistema pelo qual os hospitais assinam um contrato
com o Gestor da Saúde definindo metas a serem atingidas e um repasse fixo de recursos
financeiros para a manutenção dos mesmos, está sendo uma tentativa do Ministério da Saúde
de alterar esta realidade. Assim os hospitais universitários, face às novas limitações, estão
tendo que mudar a sua forma de gestão, utilizando técnicas de planejamento e controle de
custos mais efetivos.
Este estudo tem como objetivo analisar o gerenciamento do Hospital Universitário de
Maringá - HUM - após o mesmo assinar a contratualização, em novembro de 2005. Para
tanto, foi feita uma análise de como se comporta a área de gestão de materiais, de pessoal, de
equipamentos e da informação dentro do HUM, bem como uma análise da estrutura
organizacional do mesmo que interfere diretamente em todo o processo de gestão do hospital.
A metodologia utilizada na execução deste estudo foi, inicialmente, a realização de
revisão bibliográfica para situar a complexidade do gerenciamento nesta categoria de
hospitais e apresentar a proposta de contratualização, elaborada em conjunto pelos Ministérios
da Saúde e da Educação. A partir de análise documental, de entrevistas informais com
funcionários das respectivas áreas e sistematização de dados de relatórios setoriais e geral,
fez-se a análise da estrutura organizacional existente no HUM; levantou-se a forma como se
faz a aquisição, o armazenamento, o controle e a distribuição dos materiais; analisou-se a
forma como se gerencia a manutenção, distribuição e controle dos equipamentos que utiliza;
na área de pessoal, analisou-se a forma como são organizadas as equipes de trabalho nas
unidades de internação; e, por fim, analisou-se o processo de geração de informação dentro do
HUM e os resultados atingidos em relação às metas pactuadas pela contratualização no
período de novembro de 2005 a julho de 2007.
2 OS HOSPITAIS COMO ORGANIZAÇÕES COMPLEXAS
No pensamento de Azevedo (1995), as instituições públicas no Brasil, historicamente,
são criticadas por serem ineficientes e de não cumprirem adequadamente as funções sociais a
elas atribuídas. Com o processo democrático existente, é necessário que as organizações
públicas recuperem sua capacidade operacional. “No caso específico das instituições de
saúde, intensificou-se o debate acerca do componente gerencial, apontando-se a necessidade
de criar alternativas nesse campo que contribuam para a maior eficácia dos serviços de saúde”
(AZEVEDO, 1995, p. 34).
Segundo Lima (1994), as organizações de saúde, particularmente os hospitais, são
consideradas uma das organizações de maior complexidade. “Esta, em parte, é ocasionada
pelas particularidades de seu processo e por características específicas de seu ambiente,
especialmente as relacionadas com a administração pública” (LIMA, 1994, p. 39).
No pensamento de Mintzberg (1995), as organizações de saúde constituem-se,
predominantemente, em organizações profissionais, porque seu funcionamento depende de
seus operadores – os profissionais responsáveis pela produção de seus serviços. “Eles são os
recursos críticos dessas organizações, sem os quais elas não poderiam funcionar nem alcançar
os objetivos em função dos quais foram criadas” (MINTZBERG, 1995, p. 194). Uma das
profissões que se destaca é a do médico, pois em um hospital o processo de atendimento a um
paciente é iniciado por ele. Sem a sua prescrição, os profissionais de enfermagem, farmácia e
análises clínicas ficam impossibilitados de exercerem suas atividades, isto é, o cuidado ao
paciente.
O poder nestas organizações está situado, principalmente, na parte inferior da estrutura
e é repartido entre os próprios profissionais do centro operacional. Desta forma, os
profissionais tendem, então, a controlar a organização com a finalidade de manter seu poder
3
sobre as decisões que influenciam seu trabalho. “Há, portanto, uma tendência ao isolamento e,
conseqüentemente, à constituição de objetivos particulares de cada grupo profissional”
(DUSSAULT apud LIMA, 1994, p. 40). “Os profissionais não somente controlam seu próprio
trabalho como também buscam o controle coletivo sobre as decisões administrativas que os
afetam” (MINTZBERG, 1995, p. 196).
O controle por parte dos profissionais implica na servidão de um outro lado. Desta
forma, Mintzberg (1995) destaca que “nestas organizações convive-se com duas hierarquias
administrativas paralelas, uma democrática e de baixo para cima para os profissionais e outra
mecanicista, de cima para baixo para a equipe de suporte” (MINTZBERG, 1995, p. 197).
Esta realidade, apresentada por Mintzberg (1995), quando transportada para o país,
torna-se ainda mais complexa. Mesmo os melhores centros médicos do Brasil estão distantes
dos modelos mundiais de gestão. Em entrevista à jornalista Claudia Vassalo (1997, p. 89),
Jacson da Silva Fischer, da SBS Consultoria Especializada em Gestão, disse: “no Brasil, os
hospitais estão entre os setores mais atrasados quando se fala em administração".
Diante desta falta de gerência, como esta atividade sobreviveu até agora, sem ir
literalmente para a insolvência? Vários fatores devem ser analisados, mas o principal deles é
que até agora o tratamento médico sempre foi uma atividade imune ao risco:
a) os clientes (pacientes), na maioria das vezes, não têm poder de escolha do hospital onde
fará o tratamento;
b) o mercado consumidor tem demanda constante;
c) o cliente, estando em um leito de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), não vai querer
saber naquele momento quanto custa um esparadrapo ou uma gaze que será utilizada nos
procedimentos;
d) analisando a conta de um hospital privado brasileiro, pode-se notar que lá está incluído até
o esparadrapo utilizado em um curativo. Todas a injeções aplicadas, luvas utilizadas pelos
médicos e enfermeiros, oxigênio utilizado, papel que solicitou os exames etc. O plano de
saúde, o seguro de saúde ou o próprio cliente paga por tudo isto;
e) não existindo o risco de prejuízo, os hospitais não se preocupam com custos, pois estes
podem ser integralmente repassados a seus clientes. Se um médico solicita 10 caixas de
analgésicos e só usar duas ou três, não haverá problema. O hospital não perde nada, o
médico também não, só o paciente que perde, pois é ele que paga a conta.
Se na iniciativa privada a situação é esta, no setor público a situação também é
complexa. Segundo Lima (1996), olhando as organizações públicas sob uma perspectiva
natural, nota-se uma arrumação do trabalho organizacional e olhando para dentro das
organizações hospitalares nesta concepção, pode-se ver a sua ineficiência. Nestas
organizações praticamente não são utilizados sistemas de controle financeiros adequados e
apenas poucos conhecem os custos de suas atividades.
Olhar para as organizações públicas de saúde (hospitais) a partir dessa perspectiva
permite concluir que há uma baixa racionalidade instrumental, manifestada na pouca
preocupação com a eficiência. Essas organizações, por não estarem inseridas numa
lógica de mercado e/ou pela pouca atenção das esferas locais e centrais com esta
questão, têm tido sua sobrevivência assegurada independentemente de serem ou não
eficientes, mesmo com os recursos existentes sendo considerados insuficientes, o
que lhes exigiria mais ainda uma melhor aplicação (DUSSAULT apud LIMA, 1996,
p. 109).
Dussault (apud LIMA, 1996, p. 40) destaca que o setor saúde é uma área na qual
convivem diferentes interesses:
Os usuários, que desejam atendimento rápido e com qualidade; os profissionais de
saúde, interessados nas recompensas financeiras e aprimoramento técnico; as
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empresas fornecedoras de insumos; os diferentes níveis de governo, que desejam a
população atendida, até mesmo por interesses políticos; associações profissionais
que defendem principalmente os interesses dos profissionais a ela afiliados.
O conflito entre esses diferentes grupos tende a acirrar-se. Os gestores públicos,
maiores financiadores dos Hospitais Universitários, passam a ver que os seus interesses estão
sendo deixados de lado. As corporações de trabalhadores aumentam seus poderes e,
naturalmente, ocupam os cargos de direção dentro dos hospitais. Os dirigentes dos hospitais
se tornam impotentes ou até coniventes com esta realidade e não conseguem implementar
seus projetos. Não há perspectivas de mudanças, se o processo continuar nesta ótica.
Uma proposta de mudança foi apresentada e tornou-se uma alteração radical na forma
de financiamentos dos HUs. Este modelo – contratualização - prevê uma relação formalizada
por meio de contrato entre os hospitais e o gestor da saúde. Contrato este intermediado pelo
Ministério da Saúde, que analisa as bases financeiras e as metas estabelecidas. Esta proposta
incorpora também a participação da população na avaliação mensal das metas
contratualizadas.
Em uma primeira etapa, os Hospitais Universitários e de Ensino devem obter uma
certificação segundo os critérios da Portaria Interministerial nº 1000 de 15 de abril de 2004.
Esta certificação visa garantir, de forma progressiva e planejada, a melhoria da
qualidade dos serviços de atenção à saúde, oferecidos pelos Hospitais de Ensino,
mediante a atuação interprofissional para a proteção e o desenvolvimento da
autonomia da população usuária; a necessidade de promover a melhoria na
condução dos serviços de saúde por meio da gestão qualificada e da integração dos
Hospitais de Ensino às demais ações e serviços do Sistema Único de Saúde
(PORTARIA..., 2004).
O artigo 6º da Portaria Interministerial nº 1000 (2004) define os critérios que os
hospitais terão de cumprir para a certificação, dentre os quais citam-se: (1) abrigar
formalmente as atividades curriculares de internato da totalidade dos estudantes de, pelo
menos, um curso de medicina e atividades curriculares de um outro curso de graduação
superior na área da saúde; (2) abrigar programas de Residências Médicas, regularmente
credenciados pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM); (3) garantir, por
iniciativa própria ou da IES, acompanhamento docente para os estudantes de graduação e
preceptoria para os residentes; (4) abrigar atividades regulares de pesquisa no hospital de
ensino; (5) possuir instalações adequadas ao ensino, com salas de aula e recursos
audiovisuais, de acordo com os critérios vigentes para a avaliação das condições de ensino e
da Residência Médica; (6) possuir ou ter acesso a biblioteca atualizada e especializada na área
da saúde, com número de títulos e periódicos compatível com o alunado e atividades de
Ensino e Pesquisa Universitária; (7) ter constituídas, em permanente funcionamento, as
comissões de Ética em Pesquisa, de Documentação Médica e Estatística e de Óbitos; (8)
desenvolver atividades de vigilância epidemiológica, hemovigilância, farmacovigilância e
tecnovigilância em saúde; (9) ser participante ativo do Pólo de Educação Permanente em
Saúde, quando existente em sua área de abrangência; (10) dispor de programa institucional de
desenvolvimento de docentes, preceptores, profissionais técnico-assistenciais, gerentes e
profissionais de nível técnico, por iniciativa própria ou por meio de convênio com instituição
de ensino superior; (11) participar das políticas prioritárias do Sistema Único de Saúde e
colaborar ativamente na constituição de uma rede de cuidados progressivos à saúde,
estabelecendo relações de cooperação técnica no campo da atenção e da docência com a rede
básica, de acordo com as realidades locorregionais; (12) dedicar um mínimo de 70% da
totalidade dos leitos ativos e do total dos procedimentos praticados ao Sistema Único de
Saúde; (13) regularizar e manter sob a regulação do gestor local do SUS a totalidade dos
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serviços contratados, de acordo com as normas operacionais vigentes no SUS; (14) dispor de
serviço de Unidade de Atendimento às Urgências e Emergência, funcionando 24 horas por
dia, ou ser formalmente desobrigado pelo gestor do SUS por meio de resolução da Comissão
Intergestores Bipartite; (15) estar formalmente inserido no Sistema de Urgência e Emergência
locorregional, com definição de seu papel no Plano Estadual de Assistência à Urgência,
conforme previsto na Portaria nº 2048/GM, de 5 de novembro de 2002; (16) aderir à Política
Nacional de Humanização do Sistema Único de Saúde; (17) no caso de hospitais públicos,
dispor de Conselho Gestor, que inclua a participação da comunidade acadêmica (docentes e
estudantes), de usuários e representantes dos trabalhadores, em consonância com a legislação
do SUS; (18) no caso de hospitais privados, dispor, no âmbito do Conselho Municipal ou
Estadual de Saúde, conforme a esfera de gestão pertinente, uma Comissão Permanente de
Acompanhamento dos contratos firmados com o SUS; (19) dispor de estrutura mínima de
gestão hospitalar, que inclua rotinas técnicas e operacionais, sistema de avaliação de custos,
sistema de informação e sistema de avaliação de satisfação do usuário.
Na segunda etapa ocorre a contratualização, que é o processo pelo qual as partes, o
representante legal do hospital de ensino e o gestor local do SUS estabelecem metas
quantitativas e qualitativas do processo de atenção à saúde, de ensino e pesquisa e de gestão
hospitalar, que deverão ser acompanhadas e atestadas pelo Conselho Gestor da Instituição ou
pela Comissão Permanente de Acompanhamento de Contratos.
A forma da contratualização e o valor a ser repassado pelo gestor são definidos por
meio de critérios estipulados na Portaria Interministerial nº 1006 (2004) dos Ministérios da
Saúde e Educação. A portaria define também que os hospitais receberão mensalmente 90%
(noventa por cento) do valor contratualizado, ficando os 10% (dez por cento) restantes
condicionados à aprovação do instrumento de avaliação do contrato de metas por uma
comissão formada por representantes do hospital, gestor estadual, gestor municipal e
membros da sociedade organizada.
Desta forma, tenta se implantar uma nova forma de gestão: a gestão baseada em
resultados, na administração dos hospitais universitários. No setor público este tipo de gestão
é ainda algo novo. O grande desafio é saber qual o resultado da implantação desta nova forma
de gestão na área mais atrasada da administração, segundo Vassalo (1997).
O gerenciamento deve ser feito de forma profissional, planejando os serviços,
controlando os custos e otimizando os recursos. O gerenciamento também deve ser adequado
à realidade da população que efetuará o pagamento, dentro da forma mais racional possível. A
finalidade da administração pública é a busca do interesse público ou o bem da coletividade.
Desta forma, toda atividade administrativa deve buscar este objetivo. Um ato administrativo
que não tenha este foco, poderá ser considerado um desvio de finalidade e, por conseqüência,
um ato ilícito.
As mudanças deverão ocorrer também na forma de visualizar a organização. As
instituições de saúde deverão se adaptar à nova realidade, novas formas de gerência deverão
ser implantadas, novos modelos de estrutura deverão ser buscados, procurando a eficiência e a
eficácia nestas organizações.
3 O HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ – HUM
O Hospital Universitário Regional de Maringá é um órgão suplementar da
Universidade Estadual de Maringá, estando ligado diretamente à Reitoria. Foi criado em
1989, inicialmente como pronto-socorro e, em 1991, com a implantação de leitos de
internação, transformou-se em hospital. Vem ao longo de sua existência oferecendo serviços
de atendimento de pronto-socorro, cirurgia geral, internação e ambulatório de especialidades à
população de Maringá e dos 29 municípios que compõem a 15ª Regional de Saúde, além de
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pacientes vindos de outras cidades paranaenses e dos Estados de São Paulo e Mato Grosso do
Sul.
Por meio de parcerias com o governo municipal, estadual e federal, foi viabilizada a
construção de 9.678,90 m², destinados ao pronto atendimento, alas de internação, unidades de
terapia intensiva adulta, pediátrica, neonatal e hemocentro. O Hospital conta ainda com centro
cirúrgico e setores de diagnóstico e apoio – laboratório, raios-X e tomografia
computadorizada, farmácia, lavanderia, cozinha, refeitório, almoxarifado, central de material
esterilizado e administrativo.
Possui uma capacidade instalada de internação de 120 leitos, sendo: 15 leitos em
pediatria, 15 de clínica médica, 15 de Ginecologia e Obstétrica, 15 de cirurgia, 8 de UTI
adulto, 9 de UTI Neonatal, 6 de UTI Pediátrica, 6 de Cuidados Intermediários Infantil e 31
leitos no Pronto-socorro.
Esses serviços integrados possibilitam um atendimento médio mensal de 600
internações, 2.300 consultas especializadas, 4.500 atendimentos em pronto-socorro, 220
cirurgias, gerando procedimentos complementares com registro médio mensal de 3.000
exames radiológicos, 15.000 exames laboratoriais, dentre outros.
O Atendimento realizado pelo HUM é exclusivamente para o Sistema Único de Saúde.
A Receita mensal para manutenção do HUM é de, aproximadamente, R$ 833.000,00,
estando, assim, distribuída: contratualização, no valor de R$ 598.621,09, fatura de
hemoterapia, no valor aproximado de R$ 84.500,00 e transferência da Secretaria de Estado da
Saúde, no valor de R$ 150.000,00. A folha de pagamento do HUM, no valor de
aproximadamente R$ 2.400.000,00 mensais, é paga pelo Governo do Estado do Paraná.
3.1 ANALISE DA ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO HUM
A estrutura organizacional do HUM segue o modelo tradicional. Este modelo é
verticalizado pelas categorias profissionais, havendo linhas de comando diferentes para os
médicos, enfermeiros, farmacêuticos e pessoal administrativo e de apoio, conforme pode ser
visualizado na Figura 01.
Este modelo apresenta dois grandes problemas: o fortalecimento das corporações
dentro da estrutura e a ausência de um responsável formal pelas unidades de produção. A
existência de um diretor médico e de um diretor de enfermagem tem como conseqüência a
expectativa por parte dos funcionários das respectivas corporações de que os mesmos estão ali
para resolver problemas específicos da categoria e não os problemas das unidades onde
trabalham.
O segundo problema afeta diretamente a forma de coordenação do trabalho. No HUM,
a atividade fim, que é o tratamento do paciente, acontece nas clínicas de internação (médica,
cirúrgica, pediatria, ginecologia e obstetrícia, UTI adulto, UTI Neonatal, UTI Pediátrica e
Semi-Intensivo), no ambulatório de especialidades e no Pronto Socorro. No organograma
atual, citando o Pronto Socorro como exemplo, os médicos terão uma chefia, os profissionais
da enfermagem terão outra, os funcionários da limpeza outra e os servidores da recepção
outra. Não há uma chefia para a Unidade. Havendo um problema nesta unidade nenhuma das
diretorias terá poder formal para resolvê-lo, o que implica em repassar este problema para a
única instância com poder formal para todo o hospital, o Diretor Superintendente.
7
Figura 1 – Organograma do HUM
Este processo centralizador, não por vontade do superintendente, e sim pela
deficiência da estrutura organizacional, tem como conseqüência a sobrecarga de trabalho
sobre uma única pessoa que, muitas vezes, é obrigada a tomar decisões sobre questões que
poderiam facilmente ser resolvidas nos escalões inferiores. Esta sobrecarga no diretor
superintendente pode criar dificuldades na resolução de questões administrativas que são
inerentes ao seu cargo, sobre as quais não cabe delegação.
O fundamento básico em um sistema de gestão para a qualidade é o foco no cliente. O
organograma atual do HUM dificulta a implantação deste fundamento, pois está, em sua
maioria, focado nas corporações de funcionários. Os clientes do Hospital, pacientes que
necessitam de atendimento e os alunos que buscam ali a sua formação aparecem somente
como coadjuvantes neste processo.
Este modelo de organograma encontra-se defasado e não atende a princípios básicos
da administração, tais como: planejamento, controle e execução. É um modelo centralizador
que dificulta o gerenciamento do HUM. A forma de escolha dos diretores, eleições diretas
pelos servidores lotados nas diretorias, também é um fator que pode gerar a ineficiência e a
pouca responsabilidade dos diretores e também dos servidores com a instituição. A mudança
para uma estrutura organizacional horizontalizada poderá apresentar compensadores, tais
como: gerência efetiva nas unidades de produção do HUM, facilidade de controle na
execução das atividades, diminuição do poder informal das corporações e liberação do diretor
superintendente para realizar as atividades que são inerentes ao seu cargo. É também uma
necessidade para que o HUM possa se adaptar à nova realidade.
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3.2 GESTÃO DE MATERIAIS
No Hospital Universitário Regional de Maringá a aquisição de materiais,
equipamentos e serviços é feita por meio de Licitação Pública, hoje regida no Estado do
Paraná pela Lei nº 15608 de 16 de agosto de 2007. A modalidade de licitação mais utilizada é
o Pregão, tanto o presencial como o eletrônico (Tabela 01). O Pregão busca a aquisição de
bens e serviços comuns, aqueles cujos padrões de desempenho e qualidade possam ser
objetivamente definidos pelo edital, por meio de especificações usuais no mercado, qualquer
que seja o valor da contratação.
Tabela 01 – Modalidade de licitação para aquisição no HUM
Modalidade
Convite
Tomada de Preços
Pregão Eletrônico
Pregão Presencial
2004
74
06
13
61
2005
56
04
65
75
2006
29
02
81
95
2007
08
00
27
83
Fonte: Hospital Universitário Regional de Maringá.
A opção pela modalidade de pregão representa um avanço na forma de aquisição de
bens e serviços pelo HUM, pois esta modalidade tem a vantagem de reduzir a duração do
processo de compra, bem como não tem limitador no valor da licitação. O pregão é uma
tentativa do Poder Público de desburocratizar o procedimento licitatório. Agilizar o processo
de compra é um fator muito importante dentro de um hospital, tendo em vista que a falta de
um determinado material, equipamento ou serviço poderá significar o óbito de um paciente.
Para a aquisição de materiais de uso contínuo, tais como medicamentos, materiais
hospitalares, materiais de laboratório, filmes para radiologia, entre outros, o HUM utiliza o
Registro de Preços (2007), que consiste no registro formal de preços para futuras aquisições
de bens ou em situações especiais na contratação de serviços. Os procedimentos para o
registro são iniciados com uma licitação para escolha dos fornecedores que, depois de
homologada pela autoridade competente, é seguida pela assinatura da Ata de Registro de
Preços.
O Registro de Preços tem como vantagens a agilidade e segurança na contratação,
economia, redução do número de licitações, além da transparência do processo. Geralmente é
utilizado para aquisições de materiais, produtos ou gêneros de consumo contínuo e de grande
volume e, caso exista, a necessidade de contratações freqüentes. A validade do registro de
preços é de 12 meses, podendo o valor ser revisto a cada 90 dias. O prazo de entrega de um
produto registrado será a soma do período necessário para a elaboração do pedido, assinaturas
das chefias responsáveis, formalização da compra através do setor de compras do HUM e
período exigido pela empresa para entrega do produto.
Após a aquisição, os produtos são armazenados no HUM em quatro almoxarifados, a
saber: Almoxarifado Central, Farmácia Hospitalar, Nutrição e Dietética e Hemocentro. O
Almoxarifado Central é responsável por abastecer o hospital com materiais de expediente,
produtos de limpeza, peças de equipamentos, produtos de informática, impressos etc. O
Almoxarifado da Farmácia Hospitalar abastece as unidades de atendimento do hospital com
medicamentos e materiais médicos hospitalares. Os medicamentos, em sua maioria, são
destinados aos pacientes em dose unitária fracionada por período. O estoque da Farmácia está
distribuído em três locais: a Farmácia Satélite, que atende o Pronto Socorro, a Farmácia
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Central e a Central de Abastecimento Farmacêutico, local onde os medicamentos e materiais
são armazenados em grandes quantidades. O Almoxarifado da Nutrição e Dietética armazena
os gêneros alimentícios e os materiais utilizados na elaboração de refeições e lanches para os
pacientes e servidores. O Almoxarifado do Hemocentro armazena produtos para manutenção
do Hemocentro. Além dos produtos adquiridos, recebe também transferências do
Almoxarifado Central, da Farmácia Hospitalar e doações do Hemepar.
Dadas as características dos produtos armazenados nos almoxarifados da Divisão de
Nutrição e Dietética e do Hemocentro, que são de consumo rápido ou, em sua maioria,
recebida por meio de transferência de outros locais, optou-se por fazer a análise somente no
Almoxarifado Central e na Farmácia Hospitalar, setores que representam os maiores valores
de gastos no HUM. Levantou-se, no período de janeiro de 2004 a setembro de 2007, o valor
mensal em estoque e a quantidade consumida em cada mês. Após, calculou-se, com base na
média anual, o número médio de meses que o valor dos produtos em estoque representava
(Tabela 02). Estes dois almoxarifados possuíam, em 30 de setembro de 2007, 2.493 (dois mil
e quatrocentos e noventa e três) itens em estoque.
O HUM não possui um sistema integrado para gestão de materiais. O Almoxarifado
Central, o Hemocentro e a Divisão de Nutrição e Dietética utilizam um programa de controle
de estoque bem simples feito na linguagem de programação Clipper, estando em uso há mais
de 15 anos. A Farmácia Hospitalar utiliza um programa mais completo, que foi desenvolvido
em linguagem “C”, adquirido em 1993. Estes softwares estão ultrapassados e não atendem de
forma eficiente as necessidades mínimas de gerenciamento.
O gerenciamento dos estoques é feito pelos profissionais que executam as atividades
nos respectivos almoxarifados. Na Farmácia Hospitalar, a coordenação fica a cargo de um
farmacêutico, nos outros almoxarifados esta atividade é executada por técnicos
administrativos.
Em razão do tempo necessário para processamento da compra e o prazo de entrega
solicitados pelas empresas fornecedoras, o recebimento dos produtos registrados no HUM
pode ocorrer em um período de 15 a 30 dias. Se forem elaborados pedidos bimestrais, o valor
em estoque poderia estar próximo de três meses, já com uma margem de segurança de um
mês. Um gerenciamento eficiente nesta área reduziria o volume dos estoques e, em
contrapartida, haveria menor necessidade de espaços para armazenagem, menor esforço do
corpo funcional para o controle, menor volume de recursos financeiros investidos em
estoques e menor risco de perdas.
Tabela 02 - Valor médio dos estoques, valor médio consumido e tempo médio de duração
dos produtos estocados no Almoxarifado Central e Farmácia do HUM
Almoxarifado Central
Ano
2004
2005
2006
2007
Valor médio
em estoque
264.188,68
291.411,77
342.104,34
290.108,89
Valor médio
consumido
73.131,41
77.713,21
75.993,05
68.979,50
Farmácia
Meses em Valor médio Valor médio
estoque
em estoque
consumido
3,61
686.811,83
223.534,64
3,75
962.303,81
229.623,57
4,50 1.102.121,93
240.121,02
4,38
878.468,83
270.703,51
Meses em
estoque
3,07
4,19
4,59
3,25
Um exemplo da ineficiência do processo de gestão observado foi a compra de filmes
para radiologia, que eram adquiridos em duas compras anuais sem registro de preços. Após
este produto ser registrado, na primeira compra, foi solicitada uma quantidade que
representava o consumo de seis meses, isto é, perdeu-se a vantagem principal da forma de
aquisição.
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A incorporação de um Administrador de Materiais nesta estrutura e a implantação de
um sistema integrado, gerenciando todos os produtos em estoque, é recomendável, tendo em
vista o volume e o valor dos produtos que são consumidos no HUM.
3.3 GESTÃO DE EQUIPAMENTOS
O HUM possuía, em 30 de setembro de 2007, 4.135 (quatro mil, cento e trinta e cinco)
bens patrimoniais registrados. Estes bens estavam distribuídos em, aproximadamente, 285
(duzentos e oitenta e cinco) salas em quatro edificações, totalizando uma área física
construída de 10.632m2.
No setor de patrimônio do HUM trabalham dois funcionários que cumprem uma
jornada de 40 horas semanais, realizadas no período diurno de segunda a sexta-feira. O termo
de responsabilidade pelos bens patrimoniais é assinado pelo Diretor Superintendente do
HUM, pois não há chefias nas unidades, responsáveis pelo espaço físico e equipamentos em
que estão situadas.
Para alguns itens de seus bens patrimoniais, o HUM licita contratos de manutenção
preventiva e corretiva. Na maioria dos casos, a manutenção é somente corretiva, não há
controle de depreciação nem uma ficha de acompanhamento de todas as manutenções
realizadas nestes equipamentos.
Não havia um planejamento de substituição de equipamentos. A substituição somente
ocorria em situações isoladas por meio de projetos encaminhados a órgãos financiadores que
também possibilitavam a aquisição de novos equipamentos destinados a novos serviços. No
HUM existem também materiais de consumo de uso permanente, tais como pinças, portaagulhas, tesouras cirúrgicas etc. Estes materiais, que normalmente apresentam uma
durabilidade acima de dois anos, também têm um custo de reposição elevado. A partir do ano
de 2007, o HUM designou uma enfermeira para trabalhar no planejamento da aquisição e
formas de controle da utilização destes materiais e equipamentos.
A grande área física do HUM, em conjunto com o seu funcionamento ininterrupto, e a
inexistência de chefias para os setores facilitam o desaparecimento de equipamentos, seja pela
simples transferência para outro setor sem a comunicação ao patrimônio, ou seja, por roubo.
Quando se sente falta de um equipamento, o seu desaparecimento pode ter ocorrido há vários
dias. A dificuldade em se saber a localização dos equipamentos compromete o controle sobre
a sua correta utilização.
Há a necessidade de criar mecanismos para que os bens patrimoniais estejam
formalmente sob a responsabilidade da chefia do setor onde o mesmo é utilizado. A
implantação de sistema de controle de bens patrimoniais que também incorpore um plano de
manutenção seria um grande instrumento para o controle e para facilitar o planejamento da
aquisição de novos equipamentos.
3.4 GESTÃO DE PESSOAL
O HUM possuía, em 30 de setembro de 2007, 795 (setecentos e noventa e cinco)
servidores contratados através de concurso público. Na área de atendimento ao paciente
destaca-se a existência de 14 auxiliares de enfermagem, 172 técnicos de enfermagem, 75
enfermeiros e 161 médicos. Estes servidores são regidos pelo Estatuto do Servidor Público do
Estado do Paraná. Como o Hospital funciona ininterruptamente, as escalas de trabalho dos
servidores são divididas em turnos. Os três principais turnos são: das sete às treze horas, das
treze às dezenove horas e das dezenove às sete horas do dia seguinte.
A definição da escala é feita pelas chefias nos setores onde há a supervisão imediata,
Diretoria Administrativa e Diretoria de Farmácia e Análises Clínicas. Na Diretoria de
11
Enfermagem, ela é elaborada por enfermeiras supervisoras das unidades de internação. Estas
enfermeiras não possuem cargos formais na estrutura do HUM. Na Diretoria Médica, as
escalas são elaboradas por médicos que trabalham nas unidades. Estes médicos também não
possuem cargos formais.
O fato das escalas de trabalho serem elaboradas por servidores das duas profissões que
mais interferem no processo de produção do HUM, que nos hospitais têm posições fortemente
coorporativas, pode ser considerada uma forma democrática de divisão do trabalho, mas
também pode ser um exemplo de como estes profissionais controlam o seu trabalho e buscam
o controle sobre as decisões administrativas que podem interferir nele. A situação narrada por
Mintzberg (1995), que representava a realidade por ele pesquisada no Canadá e também nos
Estados Unidos há mais de dez anos, pode também estar se reproduzindo no HUM.
Neste cenário, a administração formal do HUM pode ter dificuldades de interferir a
qualquer momento no processo de atendimento no Hospital. As decisões tomadas pela
administração poderão não ser totalmente acatadas pelos funcionários das unidades. A
alocação de funcionários nos turnos de trabalho poderá levar em conta somente os interesses
dos servidores que ali trabalham e não os interesses da Administração.
Desta forma, a Administração do HUM, que depende de autorização do Governo do
Estado para a contratação de novos funcionários e depende do resultado de um processo
administrativo para demitir um funcionário, passa também a ter menor controle de como este
servidor realiza seu trabalho.
Na definição do quadro de pessoal de uma unidade devem ser observadas as normas e
as legislações que determinam a quantidade necessária de profissionais de cada área para a
execução das atividades. Além destes critérios, deve-se levar em consideração dados
dinâmicos sobre a produção da unidade. Havendo redução significativa na quantidade de
atendimento da unidade ou na capacidade de utilização dos leitos em uma unidade, deverá a
administração alocar os profissionais em outras áreas, visando otimizar o uso dos recursos
humanos.
3.5 GESTÃO DA INFORMAÇÃO
O HUM não possui um Sistema Informatizado Integrado. Existem programas isolados
que atendem a setores específicos, tais como: controle de estoques, laboratório, recepção e
faturamento. Para otimizar suas atividades alguns setores também desenvolveram soluções
por meio de Banco de Dados ou Planilhas Eletrônicas. Não há comunicação entre os
diferentes programas.
Esta realidade resulta em trabalhados duplicados, bem como facilita a ocorrência de
erros. Pode-se citar, como exemplo, os dados referentes a um paciente que é internado no
HUM. Ao dar entrada no Hospital, é feito um cadastro do mesmo pelos funcionários da
recepção, e seus dados serão novamente digitados pelos funcionários do faturamento, da
farmácia, do laboratório, da radiologia e de qualquer outro setor onde ele utilizar serviços. Um
dado incorreto em um destes setores pode significar uma informação perdida.
Uma outra conseqüência é a dificuldade de sistematizar todas estas informações,
distribuídas nos vários setores, para criar-se um relatório para a visualização da situação geral
do HUM. Este processo pode significar a necessidade de digitar relatórios resumidos de
vários setores. A impossibilidade de um setor em apresentar o seu relatório no prazo atrasa a
elaboração do relatório geral, e quando este é feito, a informação, por muitas vezes, já é
ultrapassada e não mais necessária, podendo representar um fato grave em determinado
momento no qual se necessitaria uma intervenção direta da Administração.
O relatório geral do HUM, com periodicidade mensal e com dados que permitem a
comparação das atividades executadas no HUM, é o Instrumento de Avaliação do Contrato de
12
Metas. Este relatório foi criado para analisar o cumprimento das metas contratualizadas pelo
HUM. A composição deste instrumento está definida na Tabela 03.
Tabela 03 – Composição do instrumento de avaliação do HUM e quantidade de itens
analisados
Área
Atenção à Saúde
Participação nas Políticas Prioritárias
do SUS
Metas Físicas
Indicadores de Desempenho
Estrutura Técnica e Capacidade
Instalada
Total
Itens do Instrumento de
Avaliação
Número de
Pontuação
itens
04
21
Itens Analisados
Número de
itens
02
Número de
itens
05
18
34
06
11
13
06
23
10
12
06
17
10
12
12
00
00
53
100
26
43
O Instrumento foi elaborado pelo HUM em conjunto com a Secretaria Municipal de
Saúde do Município de Maringá e aprovado pela Comissão de Avaliação, de acordo com a
Portaria Interministerial nº 1006/04, dos Ministérios da Saúde e Educação. Cada item é
avaliado individualmente, de acordo com os parâmetros indicados para ele. O resultado deste
instrumento de avaliação é que define como o HUM vai receber os 10% do valor
contratualizado, retido pelo Gestor Municipal. Ficou definido que, se a somatória dos pontos
atingir 90% do número máximo previsto, serão repassados ao Hospital 100% do valor em
questão. Se a somatória não atingir 90% dos pontos previstos, será repassado ao Hospital
valor proporcional ao número de pontos obtidos.
Considerando que em alguns itens do Instrumento de Avaliação do HUM não há a
necessidade de uma ação efetiva da direção do Hospital para atingir a meta definida, limitouse a análise no período de novembro de 1995 a julho de 2007 a 26 itens, dos quais há a
necessidade de acompanhamento mensal da sua execução. Nos itens selecionados, dos 43
pontos possíveis, o HUM obteve uma média de 35,77 pontos. O menor valor atingido foi em
dezembro de 2005, com 33,42 pontos, e o valor máximo, em fevereiro de 2007, com 37,36
pontos.
Tabela 04 – Número de itens e quantidade de meses em que as metas contratualizadas
foram atingidas
Quantidade de Itens
05
03
02
01
02
01
01
03
01
01
06
Número de meses em que a meta foi atingida
00
01
02
05
07
09
13
14
15
18
21
% participação dos Itens
19,23
11,54
7,69
3,85
7,69
3,85
3,85
11,54
3,85
3,85
23,08
13
Quantidade
Nos itens apresentados na Tabela 04, foi comparado o valor obtido no mês com a meta
pactuada. Se o valor produzido foi inferior à meta pactuada, o item foi considerado como
meta não atingida no mês, mesmo que o HUM tenha recebido a pontuação máxima prevista
naquele item por estar na tolerância de 10% prevista no Instrumento de Avaliação. 53,85%
dos itens atingiram as metas em, no máximo, nove meses, que representam 42,86% do
período avaliado. O fato de cinco itens, 19,23% do total, não atingirem as metas em nenhum
mês é um fator preocupante. Poder-se-ia chegar à conclusão de que estas metas foram
superestimadas, mas não houve solicitação por parte do HUM para a alteração das mesmas.
Observa-se na Figura 02 uma aumento do número de metas cumpridas, saindo de um
total de onze metas, atingidas em novembro de 2005, para 15 metas, em julho de 2007.
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
atingiu
não atingiu
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Mês
Figura 02 – Cumprimento das metas no HUM
A Figura 03 apresenta uma análise dos quinze itens que tiveram suas metas atingidas
entre um e dezoito meses. Os onze itens em que a meta não foi atingida ou foi atingida em
todos os meses não foram contemplados pela análise, pois apenas seriam representados por
uma reta negativa ou positiva.
Item 05
Item 07
Item 09
Meta Atingida / Não atingida
Item 10
Item 12
Item 13
Item 14
Item 15
Item 16
Item 17
Item 18
Item 20
Item 21
Item 23
Item 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Mês
Figura 03 – Cumprimento das metas por item no HUM
17
18
19
20
21
14
Observa-se na Figura 3 o desempenho ao longo do tempo positivo ou negativo para
alguns itens em relação às metas pactuadas. Em outros, aparentemente, não há uma
estabilização de resultado no cumprimento das metas, pois há uma oscilação entre o
cumprimento e o não cumprimento das mesmas.
A implantação de um Sistema Informatizado Integrado, gerando informações
atualizadas e com uma confiabilidade maior, é uma necessidade urgente do HUM. Como na
situação atual, as metas pactuadas são o grande referencial para direcionar a administração do
hospital. É importante que a direção do HUM incorpore esta visão e, principalmente, consiga
articular a colaboração dos funcionários para que participem efetivamente deste processo.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A estrutura organizacional verticalizada utilizada no HUM é um componente que
dificulta sua gestão operacional. Sua interferência é substancial ao favorecer o fortalecimento
das corporações dentro da estrutura, bem como a não definição dos responsáveis formais
pelas unidades de produção do HUM, uma vez que não há uma gerência nestes locais, mas
somente a definição de servidores para manter o serviço em funcionamento. Existe, portanto,
a necessidade de mudança da estrutura organizacional verticalizada para a horizontalizada,
uma vez que esta favorecerá o planejamento e o controle na execução das atividades com a
criação de uma gerência efetiva nas unidades de produção.
Quanto à Gestão de Materiais, o HUM apresentou avanços na forma de aquisição,
utilizando, principalmente, a modalidade de licitação Pregão, em conjunto com o Registro de
Preços. No entanto, ainda é necessário explorar melhor o potencial destas novas formas de
aquisição. Para tanto, faz-se necessário o treinamento do corpo funcional da área. Atualmente
observa-se a existência de procedimentos de avaliação dos produtos antes da aquisição e a
farmácia tem utilizado técnicas de fracionamento dos medicamentos e materiais, para evitar a
perda e extravio de produtos nas unidades.
Como ponto negativo, há o antiquado sistema informatizado de controle de estoque, o
qual não fornece dados para um controle eficiente, podendo ter, como conseqüência, a falta
e/ou o vencimento de produtos. A utilização final do produto também não tem um controle
efetivo, sendo importante nesta área a presença de um profissional da área de administração
de materiais.
Há a necessidade de alteração da forma de gerenciamento dos bens patrimoniais,
buscando um melhor controle da localização, da utilização, bem como a implantação de um
plano de manutenção que privilegie a manutenção preventiva, em detrimento da corretiva.
Considerando a vida útil dos equipamentos, as novas necessidades que surgem e as
tecnologias que são desenvolvidas, faz-se necessário criar estratégias de curto, médio e longo
prazo para possibilitar a substituição dos equipamentos, atendendo, assim, as novas demandas
e se mantendo atualizado em termos de tecnologias para diagnósticos e tratamentos médicos.
Quanto à Gestão de Pessoal, observa-se um forte controle por parte das corporações
médica e de enfermagem na forma de condução de seu trabalho. Um exemplo é a elaboração
das escalas de trabalho que não são feitas pelas chefias e, sim, por funcionários nas unidades
de atendimento. Há a necessidade de um maior controle da administração nesta área, com a
definição de equipes de trabalho baseadas nas normas e legislações vigentes, em consonância
com a produção efetiva das unidades.
A inexistência de um Sistema Informatizado de Gestão Hospitalar tem como
conseqüência a duplicação de trabalho, facilita a possibilidade de ocorrência de erros e
dificulta a sistematização de um relatório para verificação da situação geral do HUM. É
importante a implantação de um sistema que forneça informações atualizadas e com uma
confiabilidade maior para administração, de forma que a mesma possa intervir no momento
15
em que os fatos estiverem ocorrendo. Analisando o relatório Instrumento de Avaliação do
Contrato de Metas, verifica-se que ele é um grande referencial para direcionar a administração
na gestão do HUM.
Todo processo de mudanças sofre resistência. É importante que a administração do
Hospital planeje adequadamente as alterações e a sua forma de implementação. A implantação
de um software de gestão hospitalar, ferramenta fundamental para o HUM, poderá ter como
conseqüência a redução de benefícios que alguns servidores possuem, justamente pela falta de
controle e de informações que a inexistência do sistema proporciona. Deste modo, a
possibilidade daqueles que perderão os benefícios dificultarem a implantação é grande.
REFERÊNCIAS
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município do Rio de Janeiro. Revista de Administração Pública, Rio de Janeiro, n. 29, p.
33-58, jul./set. 1995.
LIMA, Sheyla Maria Lemos. Definição e implementação de objetivos nas organizações
públicas de saúde. Revista e Administração Pública, Rio de Janeiro, n. 28, p. 38-64,
out/dez. 1994.
LIMA, Sheyla Maria Lemos. O contrato de gestão e a conformação de modelos gerenciais
para as organizações hospitalares públicas. Revista e Administração Pública, Rio de Janeiro,
n. 30, p. 101-138, set/out. 1996.
MINTZBERG, Henry. Criando organizações eficazes: estruturas em cinco configurações.
São Paulo: Atlas, 1995.
PORTARIA INTERMINISTERIAL nº 1000 de 15 de abril de 2004.
PORTARIA INTERMINISTERIAL nº 1006/04 dos Ministérios da Saúde e Educação.
REGISTRO de preços. Disponível em:
<http://www.mj.gov.br/transparencia/RegistroPrecos/RegistroPrecos.htm>. Acesso em: 16
nov. 2007.
VASSALO, Claudia. Socorro! Por que os preços cobrados pelos hospitais brasileiros são tão
altos. Revista Exame, maio/1997, p. 84-96.