Câmara Técnica
Obrigatoriedade de Ouvidorias no setor de saúde suplementar
Ouvidoria ANS
Julho/2012
Câmara Técnica – Minuta RN
Art. 1º A operadora de plano privado de assistência à saúde
autorizada a funcionar pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS deve instituir unidade organizacional de
ouvidoria, com a atribuição de assegurar a estrita
observância das normas legais e regulamentares relativas
aos direitos do beneficiário, representando seus interesses, e
de atuar como mediador de conflitos.
Contribuição
• direitos do cidadão e de representar os interesses dos
beneficiários (Procon SP)
• toda e qualquer pessoa (consumidor)
• beneficiários (ANS)
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§ 1º A Ouvidoria tem por objetivo acolher manifestações de
beneficiários de modo a resolver problemas que surjam no
atendimento ao público e subsidiar o aperfeiçoamento dos
processos de trabalho da operadora, buscando sanar
eventuais deficiências ou falhas em seu funcionamento.
Contribuição
• não conformidades (SABESPREV)
§ 2º A estrutura da unidade organizacional de ouvidoria deve
ser compatível com a natureza e a complexidade dos
produtos, serviços, atividades, processos e sistemas de cada
operadora.
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§ 3º A unidade organizacional específica de ouvidoria deve ser
segregada das demais unidades de execução e deve vincularse diretamente à alta direção da operadora, respeitada a
estrutura organizacional de cada instituição.
§ 4º A operadora deve:
I - dar ampla divulgação sobre a existência da unidade
organizacional específica de ouvidoria, bem como de
informações completas acerca da sua finalidade e forma de
utilização e canais de acesso;
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II – garantir o acesso dos beneficiários ao atendimento da
ouvidoria de forma ágil e eficaz, respeitados os requisitos de
acessibilidade, na forma da legislação vigente;
III – O atendimento deverá ser no mínimo em dias úteis e em
horário comercial.
§ 5º A divulgação de que trata o § 4º, inciso I, deve ser
providenciada inclusive por meio dos canais de comunicação,
peças e materiais publicitários, utilizados para difundir os
produtos e serviços da instituição.
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Art. 2o Os canais de acesso à Ouvidoria podem ser
compartilhados com os demais canais de relacionamento
desde que o acesso se condicione por meio exclusivo.
Parágrafo Único: Entende-se por canais de acesso: formulário
eletrônico, e-mail, telefônico sem 0800, telefônico com 0800,
carta física, atendimento pessoal ou presencial.
Art. 3º Na estruturação da unidade organizacional específica de
ouvidoria deverão ser observados os seguintes requisitos,
cumulativamente:
I – Vinculação à alta direção da Instituição, respeitada a
estrutura organizacional de cada operadora.
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II – Designação de pessoa para exercício da atividade de
ouvidor, não cumulável com a atividade de gestão do
atendimento ao beneficiário da operadora;
III – Constituição de equipe mínima de trabalho, compatível
com o fluxo de demandas, com dedicação exclusiva para
exercício na unidade;
Contribuição
• necessária (consumidor)
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IV – Instituição de canal ou de canais exclusivos da ouvidoria
para atendimento telefônico, eletrônico, via Correios ou
presencial aos beneficiários dos produtos e serviços da
operadora;
V – Instituição de protocolo específico do atendimento realizado
pela ouvidoria;
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VI – Fixação de prazo máximo não superior a 10 dias para
resposta conclusiva às demandas dos beneficiários sobre
haver ou não o direito reclamado, sendo admitida a livre
pactuação do prazo junto ao beneficiário nos casos
excepcionais ou complexos;
Contribuição
• 10 dias úteis (Unimed Vitória, FASP/BNDES e Unimed Paraná)
• 5 dias úteis (ABO)
• Suspensão do prazo - se o interessado não prestou as
informações necessária para que a demanda seja mediada, a
resposta conclusiva a ser dada dentro de 5 dias úteis é de
que a mediação será suspensa até que o mesmo apresente
os dados necessários e o prazo estabelecido seja reiniciado.
(Unimed Seguros Saúde e Consumidor)
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Contribuição
• Conceito de “resposta conclusiva” dever ser definido: a
conclusão de uma mediação não se dá pelo efetivo
cumprimento do que foi acordado pelas partes, mas pelo
compromisso firmado. (consumidor)
VII – Garantia de acesso da ouvidoria às informações do Serviço
de
Atendimento/Relacionamento
com
o
Cliente
e
Departamento Jurídico da operadora;
VIII – Divulgação ampla, no âmbito da operadora e para os
beneficiários, dos relatórios anuais de atividades da
Ouvidoria;
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IX – Apresentação por parte do ouvidor, ao fim de cada
exercício anual ou quando considerar oportuno, de
recomendações para melhoria do processo de trabalho da
operadora.
Art. 4º Sem prejuízo do disposto no artigo anterior, constituem
atribuições da ouvidoria:
I - receber, registrar, instruir, analisar e dar tratamento formal e
adequado às manifestações dos beneficiários de produtos e
serviços das operadoras que não forem solucionadas pelo
atendimento habitual realizado por suas unidades de
atendimento, presenciais ou remotas;
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II - prestar os esclarecimentos necessários e dar ciência aos
demandantes acerca do andamento de suas demandas e das
providências adotadas;
III - informar aos demandantes o prazo previsto para resposta
conclusiva sobre a existência ou não de direito, nos termos
do inciso VI do artigo anterior;
IV - encaminhar resposta conclusiva para a demanda dos
reclamantes nos termos do inciso anterior;
V - propor à alta direção da operadora a adoção de medidas
corretivas ou de aprimoramento de procedimentos e rotinas,
em decorrência da análise das manifestações recebidas;
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VI - elaborar e encaminhar à alta direção da operadora, para
fins de divulgação pública, ao final de cada ano, relatório
estatístico e as proposições de que trata o inciso anterior.
VII – divulgação dos relatórios estatísticos anuais de
atendimento da Ouvidoria no portal da Operadora ou por
outro meio que garanta o amplo conhecimento do conteúdo
pelos beneficiários.
§ 1º O serviço prestado pela ouvidoria aos beneficiários dos
produtos e serviços da operadora deve ser gratuito e
identificado por meio de número de protocolo de
atendimento.
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§ 2º Os relatórios de que trata o inciso VI deste artigo devem
permanecer à disposição da ANS pelo prazo de cinco anos.
Art. 5º Em ato interno da operadora deve constar, de forma
expressa, entre outros, as seguintes disposições:
I - as atribuições da ouvidoria;
II - os critérios de designação e de destituição do ouvidor;
III - o compromisso expresso da operadora no sentido de:
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a)
criar condições adequadas para o funcionamento da
ouvidoria, bem como para que sua atuação seja pautada pela
transparência, independência, ética, justiça, imparcialidade e
isenção;
b) assegurar o acesso da ouvidoria às informações necessárias
para a elaboração de resposta adequada às reclamações
recebidas, com total apoio administrativo, podendo requisitar
informações e documentos para o exercício de suas
atividades.
Art. 6º A operadora deve designar perante a Ouvidoria da ANS o
nome do ouvidor e dos respectivos meios de contato e
proceder ao cadastramento da unidade, nos termos de
formulário específico, no prazo de 30 dias, a contar da
vigência desta Resolução, atualizando-o sempre que
necessário.
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Art. 7º A operadora deve adotar providências com vistas à
certificação de sua ouvidoria, de acordo com critérios a
serem regulamentados pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar.
§ 1º Adicionalmente, todos os integrantes da equipe da
ouvidoria devem ser considerados aptos em exame de
certificação ou qualificação organizado por entidade de
reconhecida capacidade técnica.
§ 2º O exame de certificação ou qualificação de que trata o
parágrafo anterior deve abranger, no mínimo, temas
relacionados à ética, aos direitos e defesa do consumidor, à
mediação de conflitos, indicadores de qualidade e legislação
setorial.
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Art. 8º A ouvidoria deverá manter sistema de controle
atualizado das manifestações recebidas, de forma que
possam ser evidenciados o histórico de atendimentos e os
dados de identificação dos clientes e usuários de produtos e
serviços, com toda a documentação e as providências
adotadas.
Parágrafo único. As informações e a documentação referidas
no caput devem permanecer à disposição da ANS pelo prazo
cinco anos.
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Art. 10 As operadoras de pequeno porte, definidas nos termos
do art. 2º, incisos XII, XIII e XIV, da Resolução Normativa nº
159, de 3 de julho de 2007, estão obrigadas tão somente a
designar um representante institucional para exercício das
atribuições de ouvidor, ficando dispensadas de criar unidade
organizacional específica de ouvidoria, observado no entanto
o disposto no artigo 2º, incisos I, IV, VI e X, e no artigo 3º
desta Resolução Normativa.
Art. 11 As operadoras de plano privado de assistência à saúde
autorizadas a funcionar pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar terão até 31 de dezembro de 2013 para instituir
unidade organizacional específica de ouvidoria.
Art. 12 Esta Resolução entra em vigor nada data de sua
publicação.
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Ouvidoria Coletiva ou Única em caso de Conglomerado
Contribuição Unimed Seguros Saúde S/A
Sugerimos para que seja incluído na Resolução Normativa, a possibilidade
de se instituir Ouvidoria Única ou Coletiva, para os casos da operadora fazer
parte de conglomerado ou grupo de empresas, permissão esta condicionada
ao cumprimento dos requisitos e condições fixados na presente Resolução.
Esta medida auxiliará a implantação das Ouvidorias com a redução de
custos, em especial para operadoras de pequeno e médio porte.
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Alçada Financeira de Decisão para o Ouvidor
Contribuição Unimed Rio
A RN não prevê alçada monetária para eventuais liberalidades concedidas
pela Ouvidoria em favor do beneficiário, quando não há consenso entre as
partes, mas pela avaliação da Ouvidoria há direito a ser garantido.
Contribuição Unimed Seguros Saúde S/A
Como ocorre hoje no setor de seguros privados, por meio da Resolução CNSP
– Conselho Nacional de Seguros Privados nº 110, de 7 de maio de 2004, e
também consta da Minuta de Resolução divulgada pela SUSEP –
Superintendência de Seguros Privados, por meio do Edital de Audiência
Pública nº07/2010, sugerimos conter da Resolução Normativa da ANS, a
obrigatoriedade para Operadora de fixada Alçada Financeira de Decisão para
o Ouvidor, pois tal instrumento tem apresentado bons resultados no setor
de seguros privados e pode auxiliar na atividade do ouvidor no setor da
saúde suplementar.
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Obrigada.
Stael Riani
[email protected]
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