Protocolo de Assistência à Saúde Sexual
e Reprodutiva para Mulheres em
Situação de Violência de Gênero
BEMFAM
A edição da publicação
PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA PARA MULHERES EM
SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA DE GÊNERO
é de responsabilidade da
BEMFAM
SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL
Autores:
Mônica Gomes de Almeida
Ney Francisco Pinto Costa
Projeto Gráfico & Diagramação
Trade Mix Propaganda & Design Office
Tel: (21) 3852-5363
A realização desta publicação contou com apoio financeiro da Federação
Internacional de Planejamento Familiar - IPPF/WHR e da Fundação Alfred Jurzykowski.
É proibida reprodução total ou parcial desta publicação para qualquer finalidade,
sem autorização por escrito da Sociedade Civil Bem Estar Familiar no Brasil - BEMFAM.
Copyright Abril/2001.
Ficha Catalográfica
Almeida, Mônica Gomes de
Protocolo de assistência à saúde sexual e
reprodutiva para mulheres em situação de
violência de gênero. [Por] Mônica Gomes de Almeida
[e] Ney Francisco Pinto Costa. 2.ed.rev. Rio de Janeiro,
BEMFAM, 2002.
48p.
Acima do Título: “Atitude contra a violência”
Inclui Anexos
1. Saúde Sexual e Reprodutiva - Assistência.
2. Violência de Gênero - Protocolo. I. Costa, Ney Francisco Pinto colab.
II. Sociedade Civil Bem Estar Familiar no Brasil - BEMFAM
III. Título.
Fonte: CEDOC-BEMFAM
ISBN 249532
Protocolo de Assistência à Saúde Sexual e Reprodutiva
para Mulheres em Situação de Violência de Gênero
MÔNICA GOMES DE ALMEIDA, Coordenadora do Departamento
Médico Científico da BEMFAM é médica, especialista em Ginecologia e
Obstetrícia pela Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e
Obstetrícia - FEBRASGO, com Mestrado em Ginecologia pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro.
NEY FRANCISCO PINTO COSTA, Secretário Executivo da BEMFAM é
médico, especialista em Planejamento Familiar pela Johns Hopkins
University/USA e em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de
Endocrinologia, com Mestrado em Endocrinologia e Metabologia pela
PUC/IEDE - Rio de Janeiro.
BEMFAM
RIO DE JANEIRO
2002
AGRADECIMENTOS
N
a elaboração do Protocolo de Assistência à Saúde Sexual e Reprodutiva para
Mulheres em Situação de Violência de Gênero contamos com a colaboração de
profissionais da BEMFAM e de outras instituições, parceiras e parceiros, na luta pelo
respeito aos direitos humanos de homens e mulheres, e por relações de gênero mais
solidárias.
A Judith Helzner e Alessandra Guedes, da International Planned Parentood Federation/
Western Hemisphere Region (IPPF/WHR), pelo apoio na captação de recursos e
assistência técnica ao projeto.
A Maria Cecília Claramunt, Professora Associada de Psicologia da Universidade de San
José, Costa Rica, e consultora especialista em violência de gênero da IPPF/WHR, pelas
sugestões à versão preliminar do documento.
A Lilia B. Schraiber e Ana Flávia P. L. D'Oliveira, do Departamento de Medicina Preventiva
da Universidade de São Paulo, pela assessoria técnica ao Projeto Atitude.
Aos profissionais da BEMFAM, que deram suas contribuições ao protocolo, durante o
"Treinamento em Atenção a Mulheres em Situação de Violência", realizado no Rio de
Janeiro em Dezembro de 2000: Vânia Petti, Ana Carla Leal, Maria Silvânia Santos, Lúcia
Maria Costa, Sânzia Tavares, Francisca Edna Mesquita, Emília Bessa, Raquel Lopes,
Josierton Cruz, Francisca Jales Silva, Célia Carvalho, Surama Cristina Paiva, Márcia
Máximo, Ana de Lourdes Fernandes, Vera Cabral Santos, Elizabeth Vilar, Kátia
Cavalcante, Maria do Socorro Amorim, Josineide Ferreira da Silva, Dóris Pimenta, Deise
Santos, Patrícia Pereira, Daniella Cruz, Danielle Passos de Oliveira, Maria Amélia César, Inês
Quental, Andréa Abelson e Isabel Macedo.
A Ana da Glória Pires, do Centro de Documentação da BEMFAM.
CONTEÚDO
Parte 1
Introdução .......................................................................................................................................................................................8
Violência de gênero ...................................................................................................................................................................9
Violência doméstica: magnitude da violência, dinâmica das relações violentas , causas e conseqüências ...........................11
Como combater a violência de gênero ..........................................................................................................................15
Parte 2
Orientações gerais para o atendimento ..........................................................................................................................18
Identificação dos casos: clientes referidas por outras instituições, clientes com demanda espontânea, clientes sem queixas
relacionadas à violência de gênero ....................................................................................................................................................19
Fluxograma geral de atendimento para clientes referidas por outras instituições ........................................20
Fluxograma geral de atendimento para clientes ........................................................................................................21
Ficha de Rastreio Para Situações de Violência de Gênero ......................................................................................22
Resultados da aplicação da Ficha de Rastreio: rastreio positivo, rastreio negativo, rastreio negativo sem sinais e/ou
sintomas suspeitos, rastreio negativo com sinais e/ou sintomas suspeitos .......................................................................................23
Parte 3
Acolhimento: escuta ativa, mensagens positivas .........................................................................................................................26
Resposta .........................................................................................................................................................................................27
Atendimento médico: história clínica detalhada, exame físico, casos de violência sexual há menos de 72 horas ................28
Aconselhamento: identificação de sentimentos, revisão de medidas adotadas até o momento da consulta, clarificação de
valores, avaliação das condições de segurança, avaliação das alternativas disponíveis, resultados esperados, apoio às decisões da
cliente, elaboração de um plano de ação ...........................................................................................................................................31
Documentação ...........................................................................................................................................................................33
Aspectos legais ...........................................................................................................................................................................34
Acompanhamento dos casos ...............................................................................................................................................36
Parte 4 (Anexos)
Ficha de atendimento a mulher em situação de violência/Violência sexual ..................................................37
Anticoncepção de Emergência ...........................................................................................................................................43
Declaração de atendimento para mulheres em situação de violência ............................................................47
PARTE 1
8
INTRODUÇÃO
A
BEMFAM - Sociedade Civil Bem Estar Familiar no
Brasil - é uma instituição filantrópica, de ação social,
que tem como missão "Defender os direitos
reprodutivos no exercício da cidadania, e promover
educação e assis-tência em saúde sexual e
reprodutiva, em colaboração com órgãos
governamentais e setores organizados da sociedade
civil".
ATITUDE é o projeto da BEMFAM, que tem como
objetivo geral, fortalecer a capacidade institucional
para o desenvolvimento de ações preventivas e
assistenciais na área de violência de gênero. Para
atingir este objetivo, funcionários e funcionárias de
todos os níveis hierár-quicos e áreas de atuação
tiveram oportunidade de participar de um processo de
sensibilização, visando a reflexão sobre a construção
sócio-cultural das desigualdades de gênero, da
violência de gênero, suas conseqüências negativas
para a saúde e as possi-bilidades de atuação de cada
um na promoção de relações de gênero mais
equilibradas. Técnicos/as da BEMFAM diretamente
envolvidos com a assistência a clientes receberam
treinamento complementar especializado, para
prestar um atendimento diferenciado às mulheres em
situação de violência de gênero.
O Protocolo de Assistência à Saúde Sexual e
Reprodutiva para Mulheres em Situação de Violência de
Gênero foi elaborado a partir do conhecimento e da
experiência adquiridos com a execução das
atividades do projeto ATITUDE. Destina-se aos
profissionais de saúde, que atuam em unidades
ambulatoriais, e tem como objetivos: auxiliar a
identificação de casos de violência de gênero, e
VIOLÊNCIA DE GÊNERO
G
ênero se refere a um conjunto de valores, atitudes,
condutas e formas de relacionamento que definem o
que significa ser homem ou mulher na sociedade. É
uma construção cultural, que se inicia antes mesmo
do nascimento, quando os pais criam expectativas
para o desempenho de papéis e responsabilidades
social-mente atribuídos a meninos e meninas.
Na maioria das sociedades, as diferenças biológicas
entre homens e mulheres justificam e legitimam desigualdades, no que diz respeito ao poder atribuído a
homens e mulheres.
Violência de Gênero é qualquer ato que resulta em
dano físico ou emocional, causado pelo abuso de
poder de uma pessoa sobre outra, baseado nas
desigualdades de gênero. As desigualdades de
gênero podem estar presentes em todas as relações
humanas, indepen-dente do sexo e da idade das
pessoas envolvidas.
Na maioria dos casos, o autor da violência de gênero é
homem, e a pessoa agredida é mulher. Assim,
violência de gênero e violência contra a mulher são
termos muitas vezes usados como sinônimos.
A Organização Mundial de Saúde define Violência
Contra a Mulher como "todo ato de violência que
tenha, ou possa ter, como resultado, um dano ou
sofrimento físico, sexual ou psicológico para a mulher,
assim como as ameaças de tais atos, a coação, ou
privação arbitrária da liberdade, tanto se ocorrerem na
vida pública como na privada."
A violência contra a mulher é uma grave violação dos
direitos humanos fundamentais. No mundo inteiro,
pelo menos uma, em cada três mulheres, foi agredida
fisicamente, coagida a ter práticas sexuais, ou vítima
de outro tipo de abuso. Na maioria dos casos, o
agressor é conhecido, nomeadamente marido ou
outro elemento masculino da família.
A violência, sob todas as suas formas, causa enormes
danos à saúde sexual e reprodutiva, à saúde mental e
ao bem-estar geral das mulheres:
• Em nível global, os danos para a saúde são
comparáveis aos causados por doenças tais
c o m o t u b e r c u l o s e , c â n c e r, d o e n ç a s
cardiovasculares e infecção pelo Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV);
• A violência doméstica limita a capacidade das
mulheres para prevenção de gravidez não
planejada e doenças sexualmente transmissíveis,
seja pela impossibilidade de recusar relações
sexuais não protegidas, ou pela dificuldade de
negociar com o parceiro o uso de meios de
prevenção,
• São freqüentes, entre as mulheres em situação de
violência: problemas ginecológicos persistentes,
incluindo dores crônicas; alterações psicológicas
diversas; comportamentos sexuais de risco, como
início precoce da atividade sexual, multiplicidade
de parceiros e abuso de drogas.
O isolamento social em que vivem muitas mulheres
em situação de violência, dificulta a identificação dos
casos, e conseqüentemente a adoção de medidas
de combate a este tipo de violência. O serviço de
saúde, em alguns casos, é o único local que mantém
contato direto com a mulher agredida.
A violência contra a mulher pode ocorrer na família, na
comunidade, no trabalho, e em situações de conflito
9
10
VIOLÊNCIA DE GÊNERO
A violência contra a mulher pode ser expressa de
diversas formas: violência física, psicológica, sexual e
econômica.
Violência física diz respeito a agressões em geral:
empurrões, bofetadas, pontapés, arremesso de
objetos, queimaduras, feridas por arma, etc.
De acordo como o Código Penal Brasileiro, lesão
corporal significa "ofender a integridade corporal ou a
saúde de outrem". A lesão corporal é considerada de
natureza grave se resulta em: incapacidade para as
ocupações habituais por mais de 30 (trinta) dias;
perigo de vida; debilidade permanente de membro,
sentido ou função e aceleração de parto.
Violência sexual é um conceito amplo que inclui toda
forma de coerção sexual contra a mulher, com ou sem
violência física. O Código Penal define os "Crimes
Contra a Liberdade Sexual":
1
• Estupro: constranger mulher à conjunção carnal ,
mediante violência ou grave ameaça (Art. 213)
• Atentado Violento ao Pudor: constranger alguém,
mediante violência ou grave ameaça, a praticar
ou permitir que com ele se pratique ato libidinoso
diverso da conjunção carnal (Art. 214)
Um dos tipos de violência sexual é o abuso sexual,
definido como uma situação em que uma criança ou
adolescente é usado/a para gratificação sexual de
um adulto, ou mesmo de um adolescente mais velho,
baseado numa relação de poder que inclui desde
carícias, manipulação da genitália, mama ou ânus,
explo-ração sexual, voyeurismo, pornografia e
exibicionismo, até o ato sexual com ou sem
1
Conjunção carnal se refere à relação sexual com penetração vaginal.
penetração, com ou sem violência (ABRAPIA, 1997). As
definições do Código Penal incluem:
• Sedução: seduzir mulher virgem, menor de 18
anos e maior de 14 anos, e ter com ela
conjunção carnal, aproveitando-se de sua
inexperiência ou justificável confiança (Art. 217)
• Corrupção de menores: corromper ou facilitar a
corrupção de maior de 14 e menor de 18 anos,
com ela praticando ato de libidinagem, ou
induzindo-a a praticá-lo ou a presencia-lo (Art.
218)
• Presume-se a violência: se a vítima não é maior
de 14 anos; é alienada ou débil mental, e o
agressor conhecia esta circunstância; não pode,
por qualquer motivo, oferecer resistência (Art.224)
Violência psicológica é uma forma de violência que
inclui ameaças a vítima ou a outras pessoas, ameaças
a animais de estimação ou destruição de objetos;
gritos; controle sobre as atividades das vítimas;
isolamento; restrição do acesso a serviços, escola,
emprego; humilhação, insultos e críticas constantes,
acusações sem fundamento.
Violência econômica é uma forma de controle
através da dependência financeira: gasto do dinheiro
da vítima contra sua vontade, tomada de decisões
sobre gastos, e controle do acesso ao dinheiro.
Desde que o tipo mais comum de violência de gênero
é a violência contra a mulher, e a maioria das mulheres
está exposta a violência doméstica, este será o foco
principal das ações propostas neste Protocolo.
VIOLÊNCIA DOMÉSTICA
iolência doméstica é a ocorrência de violência
física, psicológica e/ou sexual praticada por
parceiro/a íntimo/a ou outra pessoa que mantém
relação de afinidade com a pessoa agredida. O
termo doméstica se refere ao tipo de
relacionamento entre as pessoas envolvidas, e não
ao local onde ela ocorre.
MAGNITUDE DO PROBLEMA
Estabelecer com precisão o número de mulheres em
situação de violência doméstica não é possível,
porque a maioria dos casos não são notificados,
principalmente em função: do estigma social
associado a situações de violência, o que dificulta a
revelação do problema, e diferenças nas definições
de violência utilizadas nas pesquisas, dificultando a
comparação entre os dados existentes. O resultado
desses fatores é a sub-notificação, com pobreza de
dados realistas sobre a magnitude da violência
doméstica na maioria dos países.
De acordo com estimativas do UNICEF (1997), ¼ a ½
das mulheres no mundo sofrem violência, cometida
pelo parceiro; 40 a 58% das agressões sexuais são
contra meninas de 15 anos ou menos.
Nos Estados Unidos, pesquisas indicam que uma em
cada quatro mulheres relatou ter sido fisicamente
agre-dida pelo marido ou namorado em algum
momento de suas vidas; a cada ano, pelo menos 4 a
8% de todas as gestantes, cerca de 240.000, são
agredidas por um homem. Alguns estudos indicam
que a violência durante
a gravidez pode ser mais prevalente do que doenças
como hipertensão, diabetes gestacional ou
placenta prévia, condições para as quais as
gestantes fazem rastreio de rotina.
No Canadá, 29% das mulheres de uma amostra
representativa do país relataram ter sido fisicamente
agredidas, pelo parceiro atual ou passado, desde a
idade de 16 anos.
No Chile, 26% das mulheres de uma amostra
representativa de Santiago relataram pelo menos
um episódio de violência cometida pelo parceiro.
Na Nicarágua, 52% de mulheres de uma amostra
representativa de Leon relataram ter sido
fisicamente agredidas pelo parceiro pelo menos
uma vez; 27% relataram agressão física no ano
anterior à pesquisa (1996).
No Brasil, a Pesquisa Nacional por Amostragem
Domiciliar (IBGE, 1988) descreveu que, na Região
Sudeste, 55% das mulheres agredidas foram
submetidas à violência dentro de casa, e 67% das
agressões foram perpetradas por parentes e
conhecidos.
EXEMPLOS
Efeitos de violência física sobre a gravidez: abortamento, parto prematuro, baixo peso ao nascer
Violência doméstica, prostituição e pornografia, mutilação genital, falta de acesso a serviços de saúde e educação
Violência doméstica, assédio e violência sexual no local de trabalho, prostituição forçada, tráfico de mulheres, gravidez
ou esterilização forçadas, homicídio
Homicídio por motivos econômicos; abuso físico, psicológico e sexual
11
12
VIOLÊNCIA DOMÉSTICA
DINÂMICA DAS RELAÇÕES VIOLENTAS
A violência doméstica é repetitiva em sua natureza:
uma em cada cinco mulheres agredidas pelo marido
ou ex-marido relataram que foram vítimas de uma
série de pelo menos 3 episódios de agressão física nos
últimos 6 meses (EUA, 1993). Os episódios de violência
tendem a aumentar com o tempo, em freqüência e
intensidade, aumentando progressivamente os riscos
para a mulher.
Através de múltiplos padrões de comportamento, o
agressor estabelece uma dinâmica de poder e
controle no relacionamento:
PODER E CONTROLE
n Uso da coerção e ameaças: de abandono, de
cometer suicídio, forçar a mulher a cometer atos
ilegais
n
Uso da intimidação: olhares, gestos, quebrar
coisas, destruir bens, abusar de animais de
estimação, mostrar armas
n
Abuso emocional: humilhação, fazê-la sentir-se
culpada
n
Abuso econômico: impedir que ela trabalhe, fazer
com que ela peça dinheiro, usar o dinheiro dela,
não dar acesso à informação sobre a renda
familiar
n
Isolamento: controlar o que faz, com quem fala, o
que lê, onde vai, usando como justificativa o ciúme
n
Uso das crianças: enviar mensagens, ameaçar a
guarda dos filhos/as
n
Minimizar, negar e culpar: não levar as preocupações da mulher a sério, dizer que a violência
não acontece
A relação violenta se caracteriza por um padrão de
comportamento cíclico, composto de 3 fases, que
formam o chamado "Ciclo da Violência" (Walker,
1987):
1ª FASE - aumento da tensão: o agressor mostra-se
irritado, ocorrem discussões, atritos constantes; pode
haver episódios de humilhação e degradação; o nível
de tensão no relacionamento aumenta
progressivamente.
2ª FASE - explosão: é um incidente agudo de
violência. Pode ser violência física isoladamente, ou
acompanhada de violência psicológica e/ou
sexual.Após o incidente, a tensão diminui.
3ª FASE - lua-de-mel: após a explosão de violência, a
tensão diminui. Usualmente o agressor diz estar
arrependido, promete não repetir a agressão, mudar
de comportamento, pede perdão, e para isto recorre
a estratégias diversas (dá presentes, promove
passeios, busca mediadores na família, na Igreja, etc.).
Nem sempre as três fases são bem definidas. A
medida em que a violência se torna mais grave, pode
haver redução ou desaparecimento da terceira fase.
Sair de uma relação violenta é um processo. O tempo
necessário para que a mulher tome a decisão de
mudar de situação, é variável. Algumas mulheres
abandonam a relação violenta precocemente, outras
após um longo período, e algumas nunca
abandonam. Existem diversas barreiras, que impedem
a interrupção do ciclo da violência:
• Comportamento do agressor: ameaça contra
crianças, medo de que a violência aumente;
• Falta de opções seguras para a mulher e
VIOLÊNCIA DOMÉSTICA
religiosos ou culturais voltados para a
manutenção da família acima de tudo);
• História de ter recebido respostas inadequadas de
instituições e profissionais;
• Sentimentos ambivalentes: desejo de terminar
com a violência, mas não com o relacionamento;
• Esperança de que o agressor irá mudar de
comportamento;
• Estigma do divórcio;
• Impunidade para os agressores.
A maioria das mulheres agredidas não é vítima
passiva, mas usa estratégias para maximizar sua
segurança e a de seus filhos. Algumas resistem, outras
tentam manter a paz atendendo às demandas do
parceiro. O que pode parecer falta de resposta para
um observador externo, pode ser uma tática de
sobrevivência e de proteção para os filhos/as. Muitas
mulheres saem e voltam várias vezes, até sair
definitivamente.
Fatores que motivam as mulheres a deixar a relação
violenta são: aumento do nível de violência, a
consciência de que o parceiro não vai mudar, ou a
violência que está ameaçando os filhos/as.
Infelizmente, abandonar a situação de violência não
significa encontrar segurança. A violência algumas
vezes continua e pode até se tornar mais grave. De
fato, o risco de homicídio é maior logo após a
separação.
CAUSAS
A violência é uma forma de solução de conflitos
aprendida através da experiência, na família, na
comunidade e na cultura em geral. A impunidade dos
agressores, é um fator importante na manutenção da
violência doméstica.
Não há um fator isolado que possa ser identificado
como responsável pela violência. A violência é
causada por um conjunto de fatores, todos
relacionados às desigualdades de poder nas relações
entre homens e mulheres. Assim, as vítimas
preferenciais são as pessoas em situação de menor
poder na sociedade: mulheres e crianças.
Alguns fatores favorecem a manutenção da violência
doméstica na sociedade:
• Culturais: crença na superioridade masculina,
masculinidade associada a poder e dominação,
família como ambiente privado e sob o controle
do homem, aceitação da violência como forma
de solução de conflitos;
• Econômicos: dependência econômica das
mulhe-res, acesso limitado das mulheres a
educação e emprego;
• Legais: definições legais de estupro e violência
doméstica, tratamento inadequado das mulheres
no sistema judiciário e impunidade dos
agressores;
• Políticos: pouca organização e tímida
participação política das mulheres.
A violência não é causada por:
• Doenças: algumas doenças como Alzheimer e
psicose podem causar comportamento agressivo
em alguns casos, mas não o padrão abusivo e
coercitivo da violência doméstica. Quando há
doença, há também outros sintomas, e não há
13
COMO COMBATER A VIOLÊNCIA DE GÊNERO
U
ma resposta à violência é efetiva quando contempla
os aspectos individual, institucional e social.
Na maioria dos países, o sistema de saúde é um dos
únicos que interage com a mulher em algum momento
de sua vida. Dessa forma, os profissionais de saúde estão
em situação privilegiada para identificar e ajudar as
vítimas. A violência é uma questão para todos os
segmentos da sociedade, portanto, a abordagem deve
ser multisetorial. É importante que os programas, serviços
e profissionais de saúde tenham a perspectiva do que é
possível fazer no campo de atuação da saúde.
Os Programas de Saúde Reprodutiva devem:
• Estabelecer políticas e procedimentos para
diagnosticar a violência de gênero;
• Estabelecer protocolos para oferta de cuidados de
saúde e serviços de referência;
• Promover acesso a anticoncepção de emergência.
Os Serviços de Saúde Reprodutiva devem:
• Diagnosticar, tratar e contribuir para a prevenção da
violência de gênero.
Os Profissionais de saúde devem:
• Estar sensibilizados para o tema;
• Adquirir conhecimentos sobre violência de gênero e
refletir sobre seus mitos e preconceitos;
• Prover atendimento sem julgamentos.
15
PARTE 2
18
ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O ATENDIMENTO
Q
ualquer abordagem sobre situações de violência,
somente poderá ser feita em ambiente privativo e
exclusivamente com a cliente, ou seja, sem a
presença de acompanhante(s). Se a cliente estiver
acompanhada na primeira consulta, criar
oportunidade para fazer as perguntas durante o
exame físico ou em consulta de retorno. Neste último
caso, anotar no prontuário que as perguntas não
foram feitas por falta de oportunidade de estar a sós
com a cliente.
A cliente que vivencia situações de violência pode, em
algumas situações, ter preferência por profissionais
mulheres. Deve-se respeitar o desejo da cliente.
A violência de gênero ocorre em todas as
classes sociais.
Não há um perfil específico para as mulheres
agredidas.
Não há justificativas para a violência.
A violência é de responsabilidade do agressor,
e não da pessoa agredida.
IDENTIFICAÇÃO DOS CASOS
A
prevalência da violência contra a mulher e suas
conseqüências negativas justificam a identificação
rotineira dos casos. Um encontro com o/a profissional
de saúde pode ser a única oportunidade para
interromper o ciclo da violência, antes que ocorram
conseqüências mais graves.
A maior parte das mulheres em situação de violência,
especialmente violência doméstica, não revela
espontaneamente a situação em que vive, em
função de diversos fatores, entre os quais destacamse: o medo do comportamento do/a agressor/a
(temor pela sua segurança e também de familiares),
vergonha e humilhação, baixa auto-estima (pensa
que tem culpa e merece ser agredida), falta de apoio
familiar e comunitário, e a falta de perspectivas de
obter respostas adequadas das instituições e dos/as
profissionais.
A seguir são apresentadas as possibilidades para
identificação dos casos:
1- CLIENTES REFERIDAS POR OUTRAS
INSTITUIÇÕES
Clientes encaminhadas por profissionais de outras
instituições, que são identificadas com essa demanda
na recepção. Nestes casos, após a abertura de
prontuário, a recepcionista deverá se comunicar com
os/as técnicos/as da equipe, e encaminhar a cliente
2
direta-mente para o atendimento especializado . O
primeiro atendimento poderá ser feito por médico/a
ou enfermeiro/a, dependendo da disponibilidade do
serviço no momento da chegada da cliente.
2
2- CLIENTES COM DEMANDA ESPONTÂNEA
Clientes novas ou subseqüentes, que relatam
espontaneamente a situação de Violência de Gênero
devem receber atendimento especializado.
3- CLIENTES SEM QUEIXAS RELACIONADAS À
VIOLÊNCIA DE GÊNERO
As clientes novas, sem qualquer queixa relacionada à
Violência de Gênero, deverão responder a um
questionário constituído de 3 perguntas objetivas
(Ficha de Rastreio para Situações de Violência de
Gênero). As perguntas da Ficha de Rastreio devem
ser a última etapa da anamnese, ou seja, aplicadas
após ter-se estabelecido algum vínculo com a
cliente. O resultado poderá ser: positivo ou negativo.
Os resultados negativos podem ser encontrados em
mulheres com ou sem sinais e sintomas suspeitos para
Violência de Gênero.
A decisão de incluir o rastreio na consulta médica é
decorrente da dinâmica geral de atendimento na
clínica. As clientes novas antes da consulta médica
são atendidas por auxiliares de enfermagem, na préconsulta, e já respondem a um questionário sobre risco
para doenças sexualmente transmissíveis neste
momento. Como são clientes novas, é importante
estabelecer um vínculo maior com a instituição antes
de abordar um tema sensível como violência de
gênero.
Atendimento especializado é descrito nos itens ACOLHIMENTO e RESPOSTA.
19
20
FLUXOGRAMA GERAL DE ATENDIMENTO
PARA CASOS DE VIOLÊNCIA DE GÊNERO
CLIENTES REFERIDAS POR OUTRAS INSTITUIÇÕES
Recepção
Abertura
de prontuário
1º atendimento: médico/a
ou enfermeiro/a
Atendimento especializado +
rotina para outros diagnósticos
FLUXOGRAMA GERAL DE ATENDIMENTO PARA IDENTIFICAÇÃO
DE CASOS DE VIOLÊNCIA DE GÊNERO
CLIENTES DA BEMFAM
Recepção
Abertura de prontuário e/ou registro da visita
Sala de espera:
Palestra, Vídeo, Grupos
Pré-consulta
Consulta médica
Revelação
espontânea de VG
Atendimento especializado +
rotina para outros diagnósticos
Sem queixas
de VG: rastreio
Positivo
Sem
suspeita VG
Negativo
Com
suspeita de VG
Rotina para o motivo da
consulta e outros diagnósticos
Informação e acesso a
atendimento especializado
21
22
FICHA DE RASTREIO PARA SITUAÇÕES DE VIOLÊNCIA DE GÊNERO
A
Ficha de Rastreio para Situações de Violência de
Gênero deve ser utilizada pelo/a médico/a, durante a
consulta médica.
As perguntas somente poderão ser feitas em ambiente
completamente privativo, sem qualquer outra pessoa
presente, seja funcionário/a da clínica ou
acompanhante da cliente. Caso a cliente esteja
acompanhada, deve-se buscar um momento de
que as perguntas sejam feitas.
Antes de fazer as perguntas, deve-se introduzir o tema
com a cliente, conforme a seguinte sugestão:
"A violência e os maus-tratos infelizmente são muito
comuns na vida das mulheres. Por isso, começamos a
fazer algumas perguntas para todas as clientes
novas que vêm aos nossos serviços".
1. Você já se sentiu maltratada emocionalmente ou psicologicamente por seu/sua parceiro/a ou
outra pessoa importante para você? (ex. insultos constantes, humilhações, destruição de objetos
importantes como fotos, ameaçar animais de estimação, ridicularizar, ameaçar, isolar, xingar)
( 1 ) Não
( 2 ) Sim
2. Alguma vez seu/sua parceiro/a ou alguém importante para você lhe agrediu fisicamente?
(pancada, tapa, queimaduras, empurrões)
( 1 ) Não
( 2 ) Sim
3. Você já se sentiu forçada a ter contato ou relações sexuais?
( 1 ) Não
( 2 ) Sim
RESULTADOS DA APLICAÇÃO DA FICHA DE RASTREIO
ASTREIO POSITIVO
Clientes novas que responderam "sim" a uma ou
mais perguntas da Ficha de Rastreio deverão receber
atendimento especializado, além do diagnóstico e
tratamento adequados para o motivo da consulta e
outros problemas de saúde detectados durante a
consulta.
• Múltiplas lesões em diferentes estágios de
cicatrização;
• Retardo inexplicável entre a ocorrência da lesão e
a busca por assistência médica;
• História de depressão, uso de sedativos, distúrbios
do apetite, uso de álcool/drogas, tentativa de
suicídio;
• Sintomas de dores crônicas, sem causa aparente;
RASTREIO NEGATIVO
Clientes novas que responderam "não" a todas as
perguntas da Ficha de Rastreio. Podem ocorrer duas
situações:
Rastreio negativo sem sinais e/ou sintomas
suspeitos
Proceder com a rotina de atendimento da Clínica,
diagnóstico e tratamento adequados para o motivo
da consulta e outros problemas de saúde detectados
durante o atendimento. Aproveitar a oportunidade
para divulgar o atendimento especializado para
mulheres em situação de violência.
Rastreio negativo com sinais e/ou sintomas
suspeitos
São considerados sinais e sintomas suspeitos de
situações de violência de gênero:
•Lesões com padrão (parecem com a forma do
objeto que feriu);
• Lesões não compatíveis com a explicação sobre
as causas, relatadas como acidentais;
• Queixas crônicas: dor pélvica crônica, infecção
urinária de repetição, leucorréias repetidas,
gastrite, colite, asma;
• Dificuldades nas relações sexuais: frigidez,
vaginismo;
• Múltiplas visitas ao médico por ansiedade ou
sintomas de depressão;
•Cliente acompanhada por parceiro
agressivo/muito alerta/que se recusa a deixar a
cliente sozinha/o parceiro responde às perguntas
pela cliente;
• Parceiro com lesões nas mãos, braços, rosto;
• Início tardio do pré-natal;
• Lesões durante a gravidez, especialmente nas
mamas e abdome;
• Cliente ansiosa e demonstrando medo do
parceiro.
Nesses casos, aceitar as respostas da cliente. Falar
sobre o atendimento especializado na Clínica, e se
colocar disponível para discutir o assunto em outra
ocasião.
23
PARTE 3
26
ACOLHIMENTO: VALIDAR A EXPERIÊNCIA DA MULHER
ESCUTA ATIVA
Escuta ativa é a atitude de estimular e acolher o que a
cliente diz, sem colocar juízo de valor. Deve-se facilitar
a expressão dos sentimentos da cliente. Reafirmar o
caráter confidencial e o sigilo das informações prestadas3.
MENSAGENS POSITIVAS
As mensagens positivas têm como objetivo
demonstrar à cliente que a violência ocorre com
freqüência; e que a culpa é exclusivamente do
agressor. Adicionalmente, podem ajudar a elevar a
auto-estima da mulher. Sugestões de mensagens
positivas:
4 "Estamos preocupadas/os com a sua segurança e
bem estar”
4 "Você não está sozinha”
4 "Existem outras opções para sua vida”
4 "A situação é complicada, às vezes leva tempo
para resolver, e nós podemos ajudar”
4 “Nós nos importamos e estamos satisfeitas/os por
você ter nos contado. Podemos ajudar”
3
Casos de violência em clientes menores de 18 anos devem ser comunicados ao Conselho Tutelar.
RESPOSTA
O
objetivo da intervenção não é fazer com que a
mulher em situação de violência se separe do
agressor, mas sim dar informação sobre as opções
disponíveis, reforço positivo e apoio necessários para
que a cliente tome suas próprias decisões.
As preocupações dos/as profissionais devem ser a
segurança física e a situação psicológica da mulher e
de seus/suas filhos/as. O momento da revelação da
situação de violência, apesar de muitas vezes se
constituir em momento de crise, pode ser utilizado
para promover mudanças positivas na vida da mulher.
27
28
ATENDIMENTO MÉDICO
H
istória detalhada, conforme a FICHA DE ATENDIMENTO A MULHER EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA /
VIOLÊNCIA SEXUAL (Anexo 1)
EXAME FÍSICO
Antes de iniciar o exame físico, a cliente deve ser
informada sobre o que será realizado em cada etapa
do atendimento, e a importância de cada conduta,
respeitando-se sua opinião ou recusa em relação a
algum procedimento.
O exame físico inclui: exame físico geral e
ginecológico, com registro rigoroso de todas as
alterações encontradas, e preenchimento completo
do prontuário e da Ficha de Atendimento à Mulher em
Situação de Violência/Violência Sexual. Em caso de
lesões corporais, identificar o local e tipo de lesão no
desenho (Figura 1, Anexo 1). As rotinas para
diagnóstico e tratamento devem seguir as rotinas dos
serviços, exceto nos casos de violência sexual há
menos de 72 horas.
CASOS DE VIOLÊNCIA SEXUAL HÁ MENOS DE 72
HORAS
Caso a cliente tenha registrado Boletim de Ocorrência
e realizado exame de corpo de delito no Instituto
Médico Legal, pode-se proceder ao exame físico
geral e ginecológico.
Quando a cliente tem idade igual ou maior de 18
anos, inicialmente orientar sobre a importância de
realizar o Boletim de Ocorrência na Delegacia de
Proteção à Mulher, para então poder ser
encaminhada ao exame de corpo de delito. Este
procedimento é um direito da mulher, que contribui
para a punição do agressor, e viabiliza a realização do
aborto previsto por lei, caso ocorra gravidez
decorrente do ato de violência. Entretanto, não há
uma exigência legal para a queixa. Se a cliente não
desejar formalizar a queixa, sua vontade deverá ser
respeitada, sem prejuízo do atendimento integral de
saúde e/ou dos encaminhamentos que se fizerem
necessários.
Não há impedimento legal, no Brasil, para que
qualquer médico examine uma mulher vítima de
violência sexual. Por isso, a mulher vítima de violência
sexual poderá receber o primeiro atendimento na
Clínica da BEMFAM, conforme as especificações
descritas abaixo.
Quando a cliente tem idade inferior a 18 anos, é
obrigatória a notificação para o Conselho Tutelar. Da
mesma forma que com mulheres mais velhas, o
primeiro atendimento pode ser realizado na Clínica da
BEMFAM. É desejável que a criança ou adolescente
esteja acompanhado de um familiar ou
acompanhante, e a presença do/a mesmo/a durante
o atendimento deverá ser uma decisão da criança ou
adolescente. Entretanto, se a adolescente estiver
desacompanhada, deverá ser atendida, e a seguir
feita comunicação imediata ao Conselho Tutelar.
Os atendimentos a casos de violência sexual há
menos de 72 horas deverão incluir: coleta de material
para identificação do agressor, exames laboratoriais,
anticoncepção de emergência, profilaxia de
doenças sexualmente transmissíveis e vacinas.
Importante:
ATENDIMENTO MÉDICO
• Deve-se usar luvas sem talco, para não prejudicar
os exames laboratoriais;
• O espéculo vaginal pode ser umedecido com
água morna, mas não com lubrificantes.
condições adequadas, à disposição da Justiça.
4. Caso haja microscópio disponível, deve-se fazer a
pesquisa de espermatozóides em lâmina a fresco,
com solução salina.
Coleta de material para identificação do agressor
Outros exames laboratoriais
O material para identificação do agressor pode ser
obtido:
Devem ser solicitados os seguintes exames: sorologias
para sífilis, Hepatite B, anti-HIV e teste de gravidez (testes
rápidos), cultura de secreção vaginal e endocervical
(pesquisa de gonococo e clamídia) e tipagem
sanguínea.
1. Das roupas da cliente, que podem ser usadas para
identificação do agressor: deixar secar em ar
ambiente e guardar em saco de papel
(dependendo da roupa, inteira ou uma parte com
evidências de sangue ou secreções). As roupas
externas devem ser guardadas em separado das
roupas íntimas.
2. Pêlos pubianos: se tiver secreção na região dos
pêlos pubianos, coletar uma amostra e
acondicionar em papel, deixar secar ao ar
ambiente, e guardar em envelope comum.
3. Através da coleta de conteúdo vaginal e
4
endocervical, com swab de algodão . O material
deve ser fixado em papel de filtro poroso (tipo filtro
de café), estéril, deixado secar em ar ambiente e
ser armazenado em envelope comum.
O material coletado nos itens 1, 2, e 3 deve ser
identificado com o nome da cliente, data da
agressão, e a data da coleta. O material nunca deve
ser acondicionado em sacos plásticos, que facilitam a
transpiração, e com a manutenção do ambiente
úmido, facilitam a proliferação de bactérias que
podem destruir as células e o DNA. O material deve ser
4
5
Anticoncepção de Emergência
Deve sempre ser oferecida, conforme a rotina estabelecida pelo Informe Técnico do Departamento
Médico Científico da BEMFAM, Ano II Número 5,
contidas no Anexo 2, a todas as mulheres, exceto às já
submetidas a esterilização ou histerectomia.
5
Prevenção de DST
As medicações devem ser prescritas conforme o
resultado do teste de gravidez (imediato).
Gonorréia e Infecção por Chamydia trachomatis:
Azitromicina 1g, VO, dose única + Ofloxacina 400mg,
VO, dose única
Gestantes, nutrizes e menores de 18 anos, substituir:
Azitromicina por Amoxicilina 500mg, VO, 8/8horas, 7
dias
Ofloxacina por Cefixima 400mg, VO, dose única
(crianças, ajustar doses conforme idade e peso)
Sífilis:
A coleta de material em crianças deve ser realizada sem o uso de espéculo vaginal.
Conforme rotina estabelecida pela Norma Técnica de Atendimento a Vítimas de Violência Sexual do Ministério da Saúde (1999) e CNDST/AIDS do Ministério da Saúde.
29
30
ATENDIMENTO MÉDICO
500mg. VO, 6/6 horas, 14 dias
Gestantes alérgicas dessensibilização com
penicilina V oral ou estearato de eritromicina 500mg
VO, 6/6horas, 14 dias (neste caso considerar o feto
como não tratado)
(crianças, ajustar doses conforme idade e peso)
Tricomoníase:
Metronidazol, Tinidazol ou Secnidazol 2g VO, dose
única
Gestantes: tratar somente após o 1º trimestre, com
metronidazol 2g VO, dose única
Nutrizes: suspender o aleitamento por 24 horas
Hepatite B:
Gamaglobulina hiperimune para Hepatite B, 0,06ml/kg
peso IM, dose única, preferentemente até 48 horas
após a exposição, com limite máximo de uma
semana após.
A gravidez e a lactação não são contra-indicações.
Iniciar vacinação (1ª dose) 1ml adultos e 0,5ml
crianças, e posteriormente completar o esquema de 3
doses.
HIV:
Não há consenso sobre os benefícios da utilização
profilática de anti-retrovirais. Não está recomendado
na Norma Técnica do Ministério da Saúde. No entanto,
a cliente deve ser informada desta possibilidade, e
conforme sua decisão, encaminhada a um serviço de
referência para utilização de anti-retrovirais.
Outras medidas:
Vacinação anti-tetânica, em casos de ferimentos
perfuro-cortantes ou contato com terra.
Para muitas mulheres, a higienização da genitália é
importante, porque têm a sensação de que estão
Seguimento:
As sorologias deverão ser repetidas: sífilis (30 dias),
Hepatite B (180 dias), anti-HIV (90 e 180 dias).
ACONSELHAMENTO
O
rientação ou aconselhamento tem como objetivos
avaliar as condições de segurança da cliente e ajudála a tomar decisões importantes para sua vida. O
processo de tomada de decisão compreende as
seguintes etapas:
IDENTIFICAÇÃO DE SENTIMENTOS
Qual é o principal problema a ser resolvido, na opinião
da cliente? Considerar que nem sempre o principal
proble-ma identificado pelo/a profissional coincide
com a principal preocupação da cliente. Identificar as
fortalezas e recursos internos da cliente. Esclarecer os
sentimentos expressados de forma verbal e não verbal
pela cliente, aprofundando suas vivências
emocionais. Fazer perguntas abertas, significativas e
diretas.
REVISÃO DAS MEDIDAS ADOTADAS ATÉ O
MOMENTO DA CONSULTA
A maioria das mulheres em situação de violência não
é vítima passiva, mas sim usa estratégias para
maximizar sua segurança e a de seus filhos/as.
Algumas resistem, outras tentam manter a paz,
atendendo às demandas do parceiro. Algumas já
tentaram sair da situação e buscaram ajuda, mas não
foram bem sucedidas nas instituições às quais
recorreram.
CLARIFICAÇÃO DE VALORES
Quais são os valores da cliente que apóiam as
medidas adotadas até o momento e que vão
influenciar as decisões futuras? Utilizar técnicas como
parafrasear. O/a profissional deve estar bem
capacitado/a e não impor seus valores, e acima de
tudo, não julgar a cliente.
AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SEGURANÇA
A segurança deve ser uma preocupação constante,
em qualquer tipo de intervenção. Deve-se tomar todas
as medidas para que as intervenções não
c o m p r o m e t a m a s e g u r a n ç a d a c l i e n t e,
independente de qualquer benefício potencial. O/a
profissional deve reconhecer que a cliente é a melhor
pessoa para avaliar os riscos. Deve-se perguntar:
! A violência aumentou neste último ano?
! Ameaçou te matar?
! Tem armas em casa?
! A separação é recente?
Deve-se sempre perguntar: "É seguro voltar para casa
hoje?"
AVALIAÇÃO DAS ALTERNATIVAS DISPONÍVEIS
Pessoas que podem oferecer apoio (amigos,
familiares, grupos religiosos). Fornecer informação
sobre serviços e instituições de referências disponíveis,
conforme a necessidade do caso. Discutir as
vantagens e desvan-tagens de cada alternativa, e
ainda refletir sobre quais as alternativas que vão contra
os valores da cliente.
RESULTADOS ESPERADOS
O que a cliente considera como resultado satisfatório
para as medidas propostas? Muitas vezes, a cliente
tem expectativas que não poderão ser atingidas, pelo
menos, a curto prazo. É importante discutir os
resultados espe-rados em função da estrutura
disponível no serviço, nas demais instituições da rede
de referência, e na comunidade.
APOIO ÀS DECISÕES DA CLIENTE
31
32
ACONSELHAMENTO
momento da consulta; pode ser necessário um tempo
para refletir sobre o que foi discutido durante o
atendimento. Neste caso, deve ser agendado um
novo atendimento para que o/a profissional possa
apoiar as decisões da cliente, através das referências
disponíveis .
ELABORAÇÃO DE UM PLANO DE AÇÃO
Devem ser estabelecidos os passos a serem seguidos
para que a cliente saia da situação de violência. O
objetivo da intervenção não é fazer com que a mulher
em situação de violência se separe do agressor, mas
sim dar acolhimento, informação e aconselhamento
para que a cliente possa tomar suas próprias decisões.
Existem situações em que a cliente deseja apenas ter
a oportunidade de falar sobre a situação em que vive,
e não reverter a situação atual de violência. O/a
profissional deve reconhecer que o "sucesso"da sua
intervenção naquele momento foi ter dado
oportunidade para que a cliente fale/reflita e tenha
iniciado a reflexão sobre outras opções para sua vida.
O plano de ação deve ser elaborado a partir da
prioridade de problemas e necessidades.
O plano de ação, qualquer que seja, deve incluir o
estabelecimento de um plano de segurança. Podem
ser sugeridas as seguintes medidas:
! Identificar um ou mais vizinhos ou amigos para
falar sobre a situação de violência, e pedir para
que busquem ajuda caso escutem alguma briga
em casa.
! Se uma discussão parece inevitável, tentar ir para
um cômodo do qual possa sair com facilidade.
! Ficar fora de cômodos que tenham armas ou
objetos cortantes (cozinha). Não usar armas para
ameaçar o agressor, pois as armas podem ser
voltadas contra a mulher.
! Praticar estratégias de fuga. Identificar portas,
janelas, elevador, escada, etc. e locais próximos
que ofereçam alguma segurança, como
lanchonetes, postos de gasolina, escolas,
shopping center, etc. Evitar fugir sem as crianças,
que poderão ser usadas pelo agressor para
chantagem ou alegação de abandono de lar
(para requisitar a custódia dos/as filhos/as).
! Ter pronta uma bolsa com chaves extras, dinheiro,
documentos importantes e roupas. Deixar na
casa de um parente ou amigo, caso tenha que
deixar a casa às pressas.
! Ter um código para usar com crianças, familiares,
amigos, que indique situação de emergência ou
necessidade de chamar a polícia.
! Decidir para onde ir caso seja necessário sair de
casa (mesmo se não estiver pensando em sair no
momento).
! A cliente tem o direito de proteger a si mesma e a
seus filhos.
DOCUMENTAÇÃO
O
s seguintes instrumentais devem ser preenchidos
de forma completa e com letra legível: o prontuário da
BEMFAM, a Ficha de Rastreio (casos assintomáticos) e
a Ficha de Atendimento à Mulher em situação de
Violência / Violência Sexual.
33
34
ASPECTOS LEGAIS
D
eve-se fornecer à mulher que recebeu
atendimento na Clínica da BEMFAM um atestado, o
mais completo possível, sobre o atendimento clínico,
tratamento prescrito e exames laboratoriais solicitados
e realizados (Anexo 3). Este atestado não terá o valor
do exame de corpo de delito realizado pelos peritos
oficiais, entretanto, poderá ser juntado ao processo
como documento importante, principalmente se o
exame de corpo de delito tiver sido realizado
tardiamente ou não tiver sido feito.
Deve-se fornecer informação sobre a possibilidade de,
em caso de gravidez resultante de estupro, realizar a
interrupção da gravidez, nos serviços públicos de
saúde. Para solicitar este procedimento, são
necessários os seguintes documentos e
6
procedimentos :
! Autorização da gestante ou, em caso de
incapaci-dade, de seu representante legal para
a realização do abortamento, firmada em
documento de seu próprio punho, na presença
de duas testemunhas - exceto pessoas
integrantes da equipe do hospital - que será
anexada ao prontuário médico.
! Informação à mulher ou a seu representante
legal de que ela poderá ser responsabilizada
criminal-mente caso as declarações constantes
no Boletim de Ocorrência Policial sejam falsas.
! Registro em prontuário médico, e de forma separada, das consultas da equipe multidisciplinar e
6
!da decisão por ela adotada, assim como dos
resultados de exames clínicos ou laboratoriais.
Adicionalmente, são recomendados:
! Cópia do Registro de Atendimento Médico à
época da violência sofrida
! Cópia do Laudo do Instituto Médico Legal,
quando se dispuser.
A queixa criminal é um direito, e não uma obrigação
da pessoa agredida. A cliente deve ser esclarecida
sobre os resultados habituais da queixa7 :
! Nem sempre o autor da violência é chamado à
Delegacia. Desde 1995, com a aprovação da Lei
9.099, muitas vezes o agressor é convocado
diretamente pelo Juizado Especial Criminal. O
procedimento varia de delegacia para
delegacia. Em algumas delegacias, o acusado
só é chamado quando seus dados de
identificação não forem suficientes.
! Se a queixa for de lesão corporal considerada
"leve" ou de ameaça, o caso será encaminhado
ao Juizado Especial Criminal. Nesse caso, a
Delegacia não abre inquérito e não tem mais
nenhuma forma de intervenção no caso. Tudo
fica a cargo do Juizado Especial Criminal.
! No Juizado, para onde serão convocados vítima
e acusado, haverá uma audiência de
conciliação, na qual a mulher pode tentar uma
"reparação de danos" ou pode retirar a queixa:
Norma Técnica para Prevenção e Tratamento dos Agravos resultantes de violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes do Ministério
da Saúde (1999).
7
Extraído do documento "Técnicas de Atendimento para o DD Mulher", Elaborado por Bárbara Soares e Marisa Gaspary, Subsecretaria
de Pesquisa e Cidadania/Subsecretaria Adjunta de Segurança da Mulher, Rio de Janeiro, 2000.
ASPECTOS LEGAIS
! Se ela quiser representar (ir adiante), o promotor
vai propor uma transação penal (que significa
que o agressor paga uma cesta básica, uma
multa ou presta serviços à comunidade), e ao
final, não fica com nenhuma mancha em sua
ficha criminal. Ele sai ileso. O único problema é
que o acusado não pode ter esse privilégio mais
de uma vez, em um período de 5 anos.
! Se o acusado não aceitar a transação penal ou
não tiver mais direito a ela, o juiz vai lhe aplicar
uma sentença, que será também (em quase
todos os casos) o pagamento de uma multa ou
de uma cesta básica, só que nesse caso, o
acusado perde a primariedade (deixa de ser réu
primário) e terá que acatar a sentença do juiz.
! Não podemos garantir para a mulher agredida que
nada vai lhe acontecer, se ela denunciar ou
procurar ajuda. Muitos homens ficam ainda mais
violentos quando a mulher os denuncia. Só
podemos dizer que ela vai encontrar pessoas que
vão tentar ajudá-la e protegê-la. O silencio é o
maior aliado da violência.
35
36
ACOMPANHAMENTO DOS CASOS
O
acompanhamento médico deverá seguir as
rotinas estabelecidas para cada patologia específica.
No aconselhamento podem ser revisados os passos
estabelecidos no plano de ação, o que foi
efetivamente implementado e os resultados obtidos.
Médicos/as e enfermeiros/as não são profissionais
indicados para fazer avaliação das repercussões
psicológicas, nem terapia especializada. Deve-se ter
claro estas limitações, e a articulação com a rede de
referência é fundamental para um atendimento
qualificado para as clientes.
Diga a você mesmo que fez um bom trabalho seguindo
os passos anteriores na sua intervenção.
ANEXO 1
Ficha de atendimento à mulher em
situação de violência / violência sexual
38
MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO À MULHER
EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA / VIOLÊNCIA SEXUAL
DATA DO ATENDIMENTO ___/___/___ PRONTUÁRIO ______________________
FICHA Nº
_________
RESPONSÁVEL / ACOMPANHANTE ___________________________________________
1ª PARTE DADOS GERAIS (Preencher em todos os casos)
1. Há quanto tempo ocorreu a última agressão?
( 1 ) Mais de 72 horas
Data: ____/____/____
( 2 ) Menos de 72 horas
Data: ____/____/____
Hora:_______
2. Onde ocorreu?
( 1 ) Em casa
( 3 ) No trabalho
( 2 ) Na rua
( 4 ) Outro
3. O agressor é:
( 1 ) Marido
( 3 ) Pai / padrasto
( 5 ) Avô
( 7 ) Desconhecido
( 2 ) Namorado
( 4 ) Tio
( 6 ) Vizinho
( 8 ) Outro
4. A agressão foi presenciada por outras pessoas?
( 1 ) Sim
( 2 ) Não
5. Tipo de violência: Sim Não
A) Física
(1)
(2)
B) Psicológica
(1)
(2)
C) Sexual
(1)
(2)
6. Houve intimidação?
( 1 ) Não
( 2 ) Sim… ( 1 ) Arma
( 2 ) Ameaça verbal
( 3 ) Força física
7. Usou algum objeto para agredir?
( 1 ) Não
( 2 ) Sim Qual _______________________ ( )
8. Você havia utilizado álcool ou drogas?
( 1 ) Não
( 2 ) Sim Qual _______________________ ( )
9. E o agressor?
( 1 ) Não
( 2 ) Sim Qual _______________________ ( )
( 9 ) Mais de um agressor
MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO À MULHER
EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA / VIOLÊNCIA SEXUAL
10. Qual a freqüência da agressão?
( 1 ) Episódio único
( 2 ) Todo dia
( 3 ) Toda semana
( 4 ) Todo mês
( 5 ) Outro
SE O CASO INCLUIR VIOLÊNCIA SEXUAL, SEGUIR PARA A 2ª PARTE. OUTROS TIPOS DE VIOLÊNCIA, PASSAR PARA A 3ª
PARTE (ENCAMINHAMENTOS).
2ª PARTE - CASOS DE VIOLÊNCIA SEXUAL
11. Contato com a genitália do agressor
( 1 ) Sim
( 2 ) Não
12. Manipulação da sua genitália
( 1 ) Sim
( 2 ) Não
13. Houve penetração? Se sim, de que tipo?
( 1 ) Sim...
( 1 ) Vaginal
( 2 ) oral
( 3 ) anal
( 2 ) Não
14. Houve uso de preservativo?
( 1 ) Não
( 2 ) Sim
15. Atividade sexual prévia?
( 1 ) Não
( 2 ) Sim
16. Apresenta sintomas?
( 1 ) Não
( 2 ) Sim Quais? _______________________
17. Uso de anticoncepção antes da ocorrência?
( 1 ) Não
( 2 ) Sim Que método? _______________________ ( )
18. Uso de medicação após a violência?
( 1 ) Não
( 2 ) Sim Qual? _______________________ ( )
19. A) Tomou banho
( 1 ) Sim
( 2 ) Não
( 1 ) Sim
( 2 ) Não
C) Mudou de roupa ( 1 ) Sim
( 2 ) Não
B) Ducha vaginal
39
40
MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO À MULHER
EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA / VIOLÊNCIA SEXUAL
3ª PARTE EXAME E PROVIDÊNCIAS
Exame geral ______________________________________________________ Tanner: ( )mamas ( ) pêlos
Lesões gerais ______________________________________________________________________________
Oroscopia _________________________________________________________________________________
Sim Não
Genitália externa normal ( 1 ) ( 2 )
Secreção vaginal
Sim Não
(1) (2)
Sangramento
(1)
(2)
Secreção uretral
(1) (2)
Equimose
(1)
(2)
Condiloma acuminado
Laceração
(1)
(2)
(1)
(2)
Aspecto do colo uterino __________________________
Toque vaginal/retal ______________________________
Sim
(1)
Lesão perianal
Não
(2)
Anticoncepção de emergência
(1)
( 2 ) Qual? ______________________ ( )
Prevenção/Tratamento DST
(1)
( 2 ) Qual? ______________________ ( )
(1)
( 2 ) Origem _____________________ ( )
Colhido material para
identificação do agressor
Sim Não
Solicitados:
1. Tipagem sanguínea ( 1 ) ( 2 )
4. Anti-HIV
2. Teste de gravidez
(1) (2)
5. Sorologia Hepatite B ( 1 ) ( 2 )
3. VDRL
(1) (2)
Sim Não
(1) (2)
Prescrito:
Sim Não
1. Vacinas Hepatite B ( 1 ) ( 2 )
2. Antitetânica
(1) (2)
Encaminhamento:
( 1 ) Registro policial
( 3 ) Conselho Tutelar
( 5 ) Atendimento psicológico
( 2 ) Hospital
( 4 ) Juizado
( 6 ) Aborto legal
( 7 ) Outros ___________________
Atendido por: _____________________________________________________ ( )
Figura 1 - Mapa para identificação de lesões corporais
ANEXO 2
Anticoncepção de emergência
44
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
ROTINA PARA UTILIZAÇÃO DE PÍLULAS
ANTICONCEPCIONAIS DE EMERGÊNCIA NA
BEMFAM
B) Etinilestradiol 240mcg e Levonorgestrel 1,2mg,
divididos em duas doses:
1. Quem pode usar as pílulas anticoncepcionais
de emergência?
• 1ª dose: 4 comprimidos, até 72 horas após a
relação sexual não protegida;
Qualquer cliente que tenha tido relação sexual não
protegida e não deseje engravidar, nas seguintes
situações:
• 2ª dose: 4 comprimidos, 12 horas após a primeira
dose.
®
®
Microvlar , Ciclo 21 , Ciclon
®
®
Nociclin , Nordette
®
, Gestrelan
®
,
• Sem uso de método anticoncepcional;
Pílulas de progestogênio isolado
• Acidente com outros métodos (o condom
rompeu, o diafragma deslocou, esqueceu de
tomar a pílula);
A) Levonorgestrel 1,5mg
• Violência sexual.
• 1ª dose: 1 comprimido, até 72 horas após a
relação sexual não protegida;
®
®
Postinor 2 , Pilen , Pozato
®,
2. Como a cliente deverá ser avaliada?
• 2ª dose: 1 comprimido, 12 horas após a primeira
dose.
Não é necessário realizar nenhum tipo de exame antes
do uso das pílulas de emergência.
Nortrel
®
• 1ª dose: 25 comprimidos, até 72 horas após a
relação sexual não protegida;
3. Preparações comerciais/posologia
Podem ser usadas pílulas combinadas ou pílulas de
progestogênio isolado. As pílulas de progestogênio
isolado são mais eficazes e provocam menos efeitos
colaterais.
Pílulas combinadas
A) Etinilestradiol 200mcg e levonorgestrel 1mg,
divididos em duas doses:
®
®
®
Evanor , Normamor , Neovlar
• 1ª dose: 2 comprimidos, até 72 horas após a
relação sexual não protegida;
• 2ª dose: 2 comprimidos, 12 horas após a primeira
dose .
• 2ª dose: 25 comprimidos, 12 horas após a
primeira dose.
4. Aconselhamento
O aconselhamento é fundamental, especialmente
para informar de forma antecipada sobre os possíveis
efeitos colaterais e as alterações menstruais que
podem ocorrer.
Em caso de vômito até 2 horas após a ingestão das
pílulas, a dose deverá ser repetida.
A menstruação seguinte deverá ocorrer na época
esperada, mas pode antecipar ou atrasar. A
menstruação pode ser mais abundante ou mais
escassa que o habitual. Se houver atraso menstrual de
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
As pílulas de emergência só protegem contra a
relação sexual passada em até 72 horas. Para manter
a proteção até o final do ciclo, a cliente deverá fazer
abstinência sexual ou usar um método adicional,
como preservativos, até a menstruação seguinte.
A cliente deve ser orientada para o uso excepcional
da anticoncepção de emergência, e da importância
de fazer a anticoncepção regular.
A anticoncepção de emergência não deve ser usada
de forma freqüente, porque:
• É menos eficaz do que a anticoncepção regular;
• Provoca mais efeitos colaterais;
• Com o uso repetido, passa a ter as mesmas
contra-indicações do uso regular dos
anticoncepcionais hormonais.
5. Pílulas anticoncepcionais de emergência e
DST/HIV/Aids
As pílulas anticoncepcionais de emergência não
protegem contra DST/HIV/Aids. Deve-se promover o uso
de preservativos para todas as clientes.
45
46
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
PÍLULAS ANTICONCEPCIONAIS DE EMERGÊNCIA
INFORMAÇÕES PARA USUÁRIAS
! As pílulas anticoncepcionais de emergência são métodos hormonais, usados após a relação sexual,
para evitar gravidez não planejada.
! São métodos que somente devem ser usados em situações de emergência, tais como: relação
sexual sem uso de método anticoncepcional, acidente com outros métodos (por exemplo, a
camisinha estourou, o diafragma saiu do lugar, esqueceu de tomar as pílulas), e casos de violência
sexual.
! Evitam a gravidez através de vários mecanismos, dependendo da fase do ciclo menstrual em que é
usada.
! Quando usadas corretamente, funcionam em até 76% a 89% dos casos.
! As pílulas de emergência podem ser usadas até 72 horas após a relação sexual não protegida
! Após o uso das pílulas de emergência, na maioria dos casos, a menstruação acontece na época
esperada. Pode adiantar ou atrasar alguns dias. Se houver atraso de 15 dias ou mais, pode ter ocorrido
falha do método. Neste caso, procure um serviço de saúde para fazer teste de gravidez.
! Os principais efeitos colaterais são náuseas, vômitos, dor de cabeça e dor nas mamas. Estes efeitos
colaterais não são perigosos para a saúde, e geralmente terminam em 24 horas após a última dose
da medicação.
! Caso as pílulas de emergência sejam utilizadas por uma mulher que já esteja grávida, o método não
funciona. Neste caso também não há riscos de malformações no bebê associadas ao uso das
pílulas.
! Após a utilização das pílulas de emergência, você não deverá ter relações sexuais ou usar algum
método adicional, como a camisinha, até a próxima menstruação.
! As pílulas de emergência somente devem ser usadas em situações excepcionais. Procure um
profissional de saúde para escolher um método seguro, eficaz e que esteja de acordo com seu estilo
ANEXO 3
Declaração de atendimento para mulheres
em situação de violência
48
MODELO DE RELATÓRIO DE ATENDIMENTO
PARA MULHERES EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA
BEMFAM
NOME DA CLIENTE ___________________________________________________________
PRONTUÁRIO____________ DATA DO ATENDIMENTO____/____/___ HORA ________
HISTÓRIA CLÍNICA
Dados fornecidos por __________________________________________________________
EXAME CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS SOLICITADOS/REALIZADOS
RESULTADOS DOS EXAMES (se houver)
ORIENTAÇÃO/ENCAMINHAMENTOS PARA OUTROS SERVIÇOS
( ) Delegacia
( ) ConselhoTutelar
( ) Juizado
( ) Hospital
( ) Atendimento psicológico
( ) Centro de atendimento especializadoOutros__________________________
ATENDIDO POR (médico/a, enfermeira/a e responsável pelo aconselhamento, carimbar, assinar e
datar)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABRAPIA - Abuso sexual: Mitos e realidades. [Coord. Vânia Izzo de
Abreu. 2. Ed.] Rio de Janeiro, Autores & Agentes &
Associados [1997], 40p. ilus.
BASTA! Un boletín de IPPF/RHO sobre cómo integrar la violencia
basada en género en la salud sexual y reproductiva. New
York, IPPF/RHO, 2000.
BRASIL. Leis, Decretos... - Código Penal [Organiz. Juarez de
Oliveira, colab. Márcia Cristina Vaz dos Santos Windt]. 35.
ed. São Paulo, Saraiva, p.75-86
BRASIL. Ministério da Saúde.Secretaria de Políticas de Saúde.CNDST/AIDS. Manual de controle de doenças sexualmente
transmissíveis. 3.ed. Brasília,1999. 42p.
CLARAMUNT, Maria Cecilia - Mujeres maltratadas: Guía de
trabajo para la intervención en crisis. San José, OPAS [s.d.]
79p. (Serie: Género y Salud Pública)
COLOMBIA. Ministerio de Salud - Guia de atención de la mujer
maltratada. [s.n.t.] (mimeo.) 40p.
COSTA, Ney Francisco Pinto - Protocolo de atenção às doenças
sexualmente transmissíveis. [Por] Ney F.P.Costa, Roberto
Dias Fontes, Vania Lúcia Bastos Petti. Colab. Julie Becker,
Catherine Lowndes, Mauro Romero Passos, Mônica
Chicrala. [ Rio de Janeiro], BEMFAM-DEMEC, 1997. 101p.
DOMESTIC violence against women and girls. UNICEF Innocenti
Digest (6): 22, maio, 2000.
ENDING violence against women. Population Reports. Serie L,
n.11.
PREFEITURA Municipal de Florianópolis. Secretaria Municipal de
Saúde e Desenvolvimento Social - Protocolo de atenção
às vítimas de violência sexual no município de
Florianópolis. [s.n.t.] (Mimeo)
SCHRAIBER, Lilia B.; D'Oliveira, Ana Flávia P. L.; Strake, Silvia Salvan;
Liberman, Milena Dayan - Violência contra mulheres e
políticas de saúde no Brasil: o que podem fazer os serviços
de saúde? [s.n.t.] (Mimeo.)
SECRETARIA de Segurança Pública do Rio de Janeiro.
Subsecretaria de Pesquisa e Cidadania. Subsecretaria
Adjunta de Segurança da Mulher - Técnicas de
Atendimento para o DD Mulher. Elabor. Bárbara Soares e
Marisa Gaspary. [Rio de Janeiro, s.ed] 2000.
BEMFAM
BEMFAM - Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil
Av. República do Chile, 230 / 17° andar - Centro - CEP 20031-170 - Rio de Janeiro - RJ
Tel: (21) 210-2448 Fax: (21) 220-4057
e-mail: [email protected]
www.bemfam.org.br