O PAPEL DA GESTÃO DE RISCO NA PREVENÇÃO
DE EVENTOS ADVERSOS
Gestão de Riscos – RDC 36 de 2013
Aplicação sistêmica e contínua de
políticas, procedimentos, condutas e
recursos na identificação, análise,
avaliação, comunicação e controle de
riscos e eventos adversos que afetam a
segurança, a saúde humana, a
integridade profissional, o meio
ambiente e a imagem institucional
Conceitos –RDC 36/2013
Incidente: evento ou
circunstância que poderia
ter resultado, ou resultou,
em dano desnecessário à
saúde
Evento adverso: incidente
que resulta em dano à
saúde
Dano: comprometimento
da estrutura ou função do
corpo e/ou qualquer efeito
dele oriundo, incluindo
doenças, lesão,
sofrimento, morte,
incapacidade ou disfunção,
podendo, assim, ser físico,
social ou psicológico
A palavra ‘segurança’ tem
origem no latim e significa
“sem preocupações”
A definição mais comum é
“um mal a evitar”
...Complexidade Hospitalar
A Teoria do Queijo Suíço
Gestão de Riscos
RDC
63/2011
RDC
36/2013
Acreditação
Boas práticas de funcionamento de serviços de saúde
Objetivos da RDC 63/2011
Qualificação
da gestão
Humanização
da atenção e
gestão
Redução e
controle dos
riscos aos
usuários e ao
meio ambiente
RDC 36 de 2013
Art.3º
Boas
práticas
Gestão de
Risco
Segurança
do
Paciente
ACREDITAÇÃO
Excelência em
Gestão
Gestão Integrada
Segurança
Porque a gestão de risco não é rotina na Saúde?
É um
conceito
contemporâneo
Origem na área
financeira
A ideologia da
imprevisibilidade
dos cuidados de
saúde
Exige ação
sistemática
A CONTEMPORANEIDADE DO RISCO
A IDÉIA REVOLUCIONÁRIA
QUE DEFINE A FRONTEIRA
ENTRE OS TEMPOS MODERNOS
E O PASSADO É O DOMÍNIO
DO RISCO
Uma nova visão do futuro
A palavra
“risco”deriva do
italiano
“riscare” que
significa “ousar”.
Neste sentido o
risco é uma
opção
e não um destino
Como vivemos na saúde sem fazer gestão de risco?
Como fazer gestão de risco?
“COSO” The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission
Os eventos podem gerar impacto tanto negativo
quanto positivo ou ambos. Os que geram
impacto negativo
representam riscos que podem impedir a
criação de valor ou mesmo destruir o valor
existente. Os de impacto positivo podem
contrabalançar os de impacto negativo ou
podem representar oportunidades, que
por sua vez representam a possibilidade de um
evento ocorrer e influenciar favoravelmente a
realização dos objetivos
Um exemplo...
CASO Tameka Foster
Esposa do cantor Usher
As Metodologias de Gestão de Riscos
Metodologias
ativas e
reativas
Comissão de
Gestão de
Riscos
Trabalho
sistemático
Metodologia de Gestão de Risco
ISO 31000
ESTABELECER O CONTEXTO
Se é importante
para o paciente
Leis e
regulamentos
Financeiramente
é viável
As pessoas
estão motivadas
para fazer
Se quer correr
riscos
Conseqüências
legais
Identificar os Riscos
Riscos
externos
Riscos
Internos
Matriz
GUT
MATRIZ DE PRIORIDADES
Analisar o risco
FATOR DE RISCO
Método
Meio
Ambiente
Mão de
obra
Máquinas
Medida
Material
FATOR DE RISCO
Escala
Pontuação
INFLUÊNCIA MUITO
5
INFLUÊNCIA
4
INFLUÊNCIA MEDIANAMENTE
3
INFLUÊNCIA LEVEMENTE
2
INFLUÊNCIA MUITO LEVEMENTE
1
Critério de exposição
Escala
Pontuação
VÁRIAS VEZES AO DIA
5
FREQUENTEMENTE
4
OCASIONALMENTE
3
IRREGULARMENTE
2
REMOTAMENTE POSSÍVEL
1
PROBABILIDADE
GRAU DE PROBABILIDADE:
FATOR DE RISCO X EXPOSIÇÃO
GP = FR x E
Grau de Impacto
Imagem – peso 4
Financeiro – peso 3
Operacional- peso 2
Legislação – peso 2
Avaliar o risco
Pontuação e Interpretação
Matriz de Probabilidade x Impacto => Criticidade
Probabilidade
mod
alta
alta
alta
alta
baixa
mod
mod
alta
alta
Moderada
baixa
mod
mod
mod
alta
Baixa
baixa
baixa
mod
Mod
alta
Muito baixa
baixa
baixa
baixa
baixa
mod
Muito alta
Alta
muito baixo baixo
Moder.
Impacto
alto
muito alto
Estratégias
tratar riscos
Estratégias
parapara
tratamento
do risco
Evitar ou Prevenir
Transferir
Eliminando a condição que expõe ao risco
Ex:alertas nas pulseiras de identificação
Repassar as conseqüências do risco bem como a responsabilidade
de resposta para quem está melhor preparado para lidar com o
mesmo.
Ex: seguro
Reduzir
Desenvolver ações visando minimizar a probabilidade da
ocorrência do risco ou de seu impacto
Ex: higiene das mãos
Aceitar
Sei que o risco existe, é pequeno ou de baixo impacto
Ex: atender paciente HIV
Tratamento do risco – planilha 5W 3H 2R
WHAT
O QUE?
Implantar o checklist cirurgia segura
WHO
QUEM?
Responsável pelo C.C
WHERE
ONDE?
Hospital x
WHY
PORQUE?
Diminuir a taxa de eventos adversos na
clínica cirúrgica
WHEN
QUANDO?
Setembro de 2013
HOW MANY
QUANTO?
10% das cirurgias (perfil epidemiológico)
HOW
COMO?
Reunir com alta direção e equipe
cirúrgica .........
HOW MUCH
QUANTO CUSTA?
Horas trabalhadas....
R
RISCOS POSITIVOS
Atender à legislação, diminuição de
eventos adversos...
R
RISCOS NEGATIVOS
De imagem, de infecção, de morte...
FMEA - Análise de Tipos e Efeitos de Falhas
Lucas Santos Zambon
Níveis de 1 a 10 para Ocorrência, Gravidade e Detecção
OCORRÊNCIA
GRAVIDADE
DETECÇÃO
Quase nunca
1
Nenhuma
1
Quase certa
1
Mínima
2
Mínima
2
Muito Alta
2
Rara
3
Muito pequena
3
Alta
3
Baixa
4
Pequena
4
Moderadamente alta
4
Ocasional
5
Moderada
5
Média
5
Moderada
6
Significativa
6
Baixa
6
Frequente
7
Grande
7
Muito Baixa
7
Alta
8
Extrema
8
Mínima
8
Muito Alta
9
Séria
9
Rara
9
Quase certa
10
Catastrófica
10
Quase impossível
10
Lucas Santos Zambon
Exemplo de uma falha na prescrição médica analisada pelo FMEA
Processo
Função
Tipo de Falha
Prescrição Médica
Tratamento do Paciente
Prescrever
Dose Errada
Efeito
Causa
Reações Adversas
Falha Humana
5
Ocorrência
Gravidade
Detecção
RPN
Ação
Responsável
Prazo
7
4
140
Criar Prescrição Eletrônica
Informática
Julho
2010
Lucas Santos Zambon
Análise da causa raiz
“Existe o risco que
você não pode
jamais correr, e
existe o risco que
você não pode deixar
de correr.”