HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO JOSÉ
CLÍNICA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
Diabetes Insípido
Luíza Paulino Guerra
Acadêmica 4º ano Medicina FCMMG e Estagiária CEM-HUSJ
Belo Horizonte
Introdução
• Conceito: excreção de volume excessivo de urina
diluída.
• Volume urinário: > 45-50 mL/kg/24 h
• Uosm: < 300 mOsm/kg
• Dois mecanismos principais:
- deficiência na síntese da AVP (ADH): DI
neurogênico, central, hipotalâmico, neurohipofisário, craniano ou responsivo à vasopressina
- diminuição da sensibilidade renal ao
ADH: DI nefrogênico ou não responsivo à
vasopressina
Introdução
•
•
•
•
•
DI gestacional (vasopressinase – placenta)
Polidipsia primária
DI parcial X DI completa
DI neurogênico ou central: 80% a 85% dos casos
Tabela 1- Etiologias
Tabela 1
Fonte: VILAR, L. Manuseio do Diabetes Insípido.
In_: Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006. Cap 11, p.118-135.
ADH: Considerações
• Estrutura: nonapeptídeo, peso molecular de 1228
kDa
Fonte: VILAR, L, et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. In_: Arquivos
Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, São Paulo, Ago 2003.
ADH: Considerações
• Síntese:
- neurônios magnocelulares dos núcleos supraópticos e dos núcleos paraventriculares do
hipotálamo
- ADH e neurofisina II derivados de um precursor
comum
ADH: Considerações
Fonte: VILAR, L, et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. In_: Arquivos Brasileiros
de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, São Paulo, Ago 2003.
ADH: Considerações
• Controle da secreção:
- Poms: 285 a 295 mOsm/kg
- Equilíbrio entre a entrada e a excreção renal
de água
- Osmorreceptores: hipotâlamo anterior,
variações de 2% na Posm
- Estímulos não-osmóticos: baroregulação,
reflexo nasofaringeano, estímulo nauseoso,
mediadores químicos e outros fatores ambientais.
ADH: Considerações
Fonte: VILAR, L, et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. In_:
Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, São
Paulo, Ago 2003.
ADH: Considerações
• Mecanismo de ação:
- 3 receptores: V1, V2 e V3
- V1: contração músculo liso vascular, síntese
de PG e glicogenólise hepática (insensível ao
DDAVP)
- V2: ações renais do ADH (proteína G – cAMP)
- V3: liberação do ACTH
- Efeito renal: aumento da permeabilidade à
água na membrana luminal do epitélio dos ductos
coletores (aquaporinas – transporte transcelular de
água)
ADH: Considerações
Fonte: CHIDDE, L; SCHOR, N. Revisão: transportadores de áqua. In_: Revista da
Associação Médica Brasileira, vol 45, nº 1, São Paulo, Jan/Mar, 1999.
Diabetes Insípido
Central
• CAUSAS GENÉTICAS
- DIFC: degeneração específica dos neurônios
magnocelulares vasopressinérgicos nos NSO e NPV.
- Condição mais freqüente: transmissão
autossômica dominante, M=H, deficiência
progressiva na secreção de ADH. Mutações
heterozigóticas de gene da pré-pró-vasopressinaneurofisina II (não afeta seqüência codificadora do
ADH). Manifestações entre 1 e 6 anos.
- Forma mais rara: transmissão autossômica
recessiva, mutação homozigótica no gene da AVPNP-II (prolina – leucina), ADH mutante.
Diabetes Insípido
Central
• CAUSAS GENÉTICAS
- Forma recessiva ligada ao X: indivíduos do sexo
masculino, perda progressiva da capacidade
secretória de ADH.
- Síndrome de Wolfram (DIDMOAD)
Distúrbio autossômico recessivo, mutações no
gene Wolfram (WFS-1). 1ª década:DM e atrofia
óptica, 2ª década: DI neurogênico e surdez
neurossensorial, 3ª década: dilatação TU, 4ª
década: anormalidades neurológicas e
psiquiátricas.
Diabetes Insípido
Central
• CAUSAS GENÉTICAS
- Síndrome de Wolfram (DIDMOAD)
Atrofia gonadal primária e redução da
fertilidade. Morte: 30 anos (insuficiência
respiratória ou renal).
• CAUSAS CONGÊNITAS
- Diversas doenças congênitas: displasia septoóptica, síndromes holoprosencefálicas, agenesia ou
hipogenesia da hipófise, associação com lábio
leporino, palato em ogiva e outros defeitos
craniofaciais na linha média.
Diabetes Insípido
Central
• CAUSAS ADQUIRIDAS
- Lesão na região hipotalâmico-hipofisária –
destruição dos neurônios produtores de ADH ou
transporte deficiente.
- 75% a 85% de destruição ou lesão dos
neurônios.
- Necessário lesão alta do trato supra-ópticohipofisário.
- Neoplasias: mais comum é o
craniofaringioma.
Diabetes Insípido
Central
• CAUSAS ADQUIRIDAS
- Traumas: cirurgia transesfenoidal – DI
transitória, craniotomia – DI permanente, TCE – DI
central por contusão ou secção da haste hipofisária.
- Doenças infecciosas: abscesso hipofisário
(50%), meningite, encefalite, tuberculoma selar e
supra-selar, infecção hipotalâmica por CMV e
neurossífilis.
- Doenças granulomatosas: sarcoidose, HCL
(doença sistêmica que mais causa DI) e
granulomatose de Wegener.
Diabetes Insípido
Central
• OUTRAS CAUSAS
- Hipofisite linfocítica (20%), hemorragia
intraventricular, aneurismas, trombose, síndrome
de Sheehan, púrpura trombocitopênica, xantoma
disseminatum, doença de Erdheim-Chester, doença
de Behçet, síndrome poliglandular auto-imune.
• DI IDIOPÁTICO
- 50% dos casos de DI neurogênico em
adultos. Mais freqüente no sexo masculino (60%),
média de início aos 20 anos.
Diabetes Insípido
Central
• DI IDIOPÁTICO
- Auto-imune?
- Associação com suprimento sangüíneo
anormal para hipófise posterior.
- Diagnóstico de exclusão, estabelecido após
seguimento prolongado.
• DI NA INFÂNCIA
- 50% - TU intracranianos. Outras etiologias:
idiopáticos, malformações cerebrais, infecções do
SNC e histiocitose.
Diabetes Insípido
Nefrogênico
• FORMAS HEREDITÁRIAS
- DIN congênito: raro distúrbio genético,
insensibilidade parcial ou completa ao ADH. Níveis
de ADH: normais ou elevados. >90%: mutação no
gene do receptor V2 do ADH (ligado ao X, H>M).
Outras: mutações no gene AQ2 e outros genes.
Início da doença e sintomas similares.
Diferenciação: respostas extra-renais ao DDAVP
(mutações no gene AQ2), identificação molecular
das mutações.
Diabetes Insípido
Nefrogênico
• FORMAS ADQUIRIDAS
- Várias causas: drogas, distúrbios metabólicos,
nefropatias crônicas, uropatia obstrutiva, doenças
sistêmicas, etc.
Doenças renais crônicas – perda de massa renal
funcionante.
Distúrbios metabólicos e drogas – diminuição da
ativação da AC e da geração do cAMP.
Hipocalemia, obstrução ureteral e lítio – redução da
densidade do receptor V2 e da expressão da AQ2.
Diabetes Insípido
Nefrogênico
• FORMAS ADQUIRIDAS
Fonte: VILAR, L, et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. In_:
Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, São
Paulo, Ago 2003.
Diabetes Insípido
associado à gravidez
• Rápida e excessiva degradação do ADH por uma
vasopressinase produzida pela placenta. Não
degrada a desmopressina. Algumas gestantes
também têm deficiência na secreção do ADH.
• 3º trimestre de gestação - poliúria e polidipsia.
Reversão 3-6 semanas após o parto.
Polidipsia Primária
• Principal DD para DI central e nefrogênico. É a
poliúria hipotônica secundária à ingestão excessiva
de líquidos.
• DIPSOGÊNICA
Diminuição do limiar osmótico para a sede.
75% - idiopática. Outras: TC, drogas,
vasculites, infecções.
• PSICOGÊNICA
Mais freqüente. Neuroses (“ingestão compulsiva
de água”), distúrbios bipolares, esquizofrenia.
Diagnóstico
Quadro Clínico
Fonte: http://www.equi-shop.cz/clanky/clanek.php?id=1813
Diagnóstico
Quadro Clínico
• Principais sintomas:
- Poliúria
Início abrupto na DI central.
Nictúria.
- Polidipsia
- Anidrose (raro)
• DI central: volume urinário de poucos litros a 18
litros/dia. Queixas após 4 litros/dia. DI parcial:
diagnóstico na restrição hídrica.
Diagnóstico
Quadro Clínico
• Predileção por bebidas geladas.
• Acesso à água interrompido – hiperosmolalidade
plasmática – manifestações neurológicas.
• DI gestacional – oligoidrâmnio (reversível).
• DI nefrogênico congênito – 1ªs manifestações
durante a 1ª semana de vida. Irritação, choro
constante, êmese após amamentação, constipação
persistente, febre inexplicável e irregular,
dificuldade em ganhar peso.
Diagnóstico
Quadro Clínico
• DI nefrogênico congênito: episódios de
desidratação hipertônica (convulsões e morte) –
retardo mental. Baixa estatura. Dilatação ou
obstrução do trato urinário baixo. IRC (final da 1ª
década de vida).
• DI central congênito: poliúria e polidipsia após 1º
ano de vida (capacidade limitada de secretar ADH).
Não apresentam retardo mental. Crianças maiores:
enurese noturna, problemas escolares, cansaço e
sonolência (nictúria), anorexia e redução no
desenvolvimento somato-ponderal.
Diagnóstico
Quadro Clínico
• DI pós neurocirurgia ou TCE: resposta trifásica
- 1ª fase: ADH = poliúria e polidipsia (horas a
5-6 dias);
- 2ª fase: progressiva do volume urinário
(horas até 12 dias);
- 3ª fase: DI central (10-14 dias após cirurgia)
transitório ou permanente, total ou parcial.
• DI não relacionado com neurocirurgia ou TCE:
habitualmente irreversível.
Diagnóstico
Quadro Clínico
• Insuficiência adrenal ou hipotireoidismo: redução
do clearance de água livre – mascaramento da DI
(poliúria após terapêutica).
Diagnóstico
Achados laboratoriais
• Achados principais:
- Hipostenúria persistente (densidade < 1.010)
- U osm < 300 mOsm/kg
• DI parcial: Uosm pode ser maior do que a Posm, pode
se manifestar apenas através de urina diluída com
Posm aumentada.
• Posm: normal ou levemente elevada (sede e
ingestão de água). Na+ sérico elevado. (PP ambos
levemente diminuídos).
• Radioimunoensaio: ADH plasmático.
Diagnóstico
Avaliação radiológica
• RM: pesquisa de tumores ou outras patologias na
região hipotalâmico-hipofisária.
• 80% dos casos de DI central e maioria dos de DI
nefrogênico: desaparecimento do ponto brilhante
na hipófise posterior.
• Espessamento da haste hipofisária (DI idiopático,
HL, germinoma ou doenças granulomatosas).
• Poliúria por longos períodos – dilatação ou
saculação da bexiga, hidroureter e hidronefrose.
Diagnóstico
Avaliação radiológica
Fonte: VILAR, L. Manuseio do Diabetes Insípido. In_: Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Cap 11, p.118-135.
Diagnóstico
Diferencial
• Poliúria = volume urinário > 45-50 mL/kg/dia.
• Descartar outras causas de poliúria (DM, distúrbios
metabólicos) e DI nefrogênico secundário ao uso de
drogas.
• Diferenciação das diversas categorias de DI.
• Importância da história clínica e exames
laboratoriais.
DD - História Clínica
• PP: VU > 18 L/dia, HP de doença psiquiátrica,
ausência de nictúria ou poliúria episódica.
• DI central: poliúria pós neurocirurgia ou TC ou
evidências clínicas de TU de linha média.
• DI nefrogênico: poliúria de início precoce em
menino com HF (mutação do AVPV), poliúria após
uso de drogas indutoras de DI, pacientes com
hipocalemia, hipercalcemia ou doenças renais
crônicas.
DD - Exames de
Imagem
• RM crânio pós gadolínio: sensível para detecção de
tumores e outras patologias da região H-H.
• DI central e DI nefrogênico: desaparecimento do
ponto brilhante na hipófise posterior. Presença do
ponto brilhante – PP.
• Espessamento da haste hipofisária (DI idiopático,
HL, germinoma ou doenças granulomatosas).
DD - Exames
laboratoriais
• DOSAGEM DA NATREMIA E Posm BASAIS
Não é útil no diagnóstico – valores normais ou
superpostos.
Valores elevados: diagnóstico de PP excluído.
• DOSAGEM DO ADH PLASMÁTICO
BASAL/AVALIAÇÃO DA RESPOSTA ANTIDIURÉTICA
AO DDAVP (SC, 10 nanogramas)
DI central: ADH (< 1 pg/mL) ou aumento da Uosm
pós DDAVP maior que 50%.
DI nefrogênico grave: ADH ou pouco ou nenhum
aumento da pós DDAVP.
DD - Exames
laboratoriais
• TESTE TERAPÊUTICO COM A DDAVP
DIC X DIN X PP
Efeito antidiurético significativo: exclusão do DIN.
Redução da poliúria e polipsia, concentração da
urina, sem hiponatremia: 90% DIC.
Redução da poliúria sem melhora da polidipsia e
hiponatremia diluicional: PP (intoxicação hídrica).
Na+ sérico, Posm e VU, paciente hospitalizado.
DD - Exames
laboratoriais
• TESTE DA PRIVAÇÃO HÍDRICA OU DA
DESIDRATAÇÃO
Diagnóstico não realizado com exames anteriores.
- Procedimento
Poliúria moderada:
Privação ingestão de líquidos após 20 hs
Exame às 8 hs, no dia seguinte - sangue e urina
(Na+ sérico, Posm e Uosm a cada hora)
Peso após cada litro de urina
Avaliação horária da PA e pulso
DD - Exames
laboratoriais
• TESTE DA PRIVAÇÃO HÍDRICA OU DA
DESIDRATAÇÃO
Poliúria grave: privação ingestão de líquidos de
manhã
Interrupção: perda ponderal > 3%, estabilização da
Uosm em 2 amostras consecutivas, Posm > 360
mOsm/kg ou Na+ sérico > ou igual a 150 mEq/L.
Dosagem do ADH, administração DDAVP, liberação
ingestão de líquidos, Uosm (1,2,3,4,5 e 7 hs).
DD - Exames
laboratoriais
• TESTE DA PRIVAÇÃO HÍDRICA OU DA
DESIDRATAÇÃO
- Interpretação
Posm= 296 a 300 mOsm/kg - efeito máximo do ADH
endógeno.
Indivíduos normais: elevação da Uosm (<295
mOsm/kg), Posm = 800-1000 mOsm/kg, fluxo
urinário < 0,5 mL/min. Pós DDAVP: incremento
desprezível da Uosm.
DD - Exames
laboratoriais
• TESTE DA PRIVAÇÃO HÍDRICA OU DA
DESIDRATAÇÃO
- Interpretação
DI central completo: elevação da Posm (>295
mOsm/kg), Uosm diluída (<300 mOsm/kg).Pós
DDAVP: incremento >50% da Uosm.
DI nefrogênico completo: Posm e Uosm similares
ao DICC. Pós DDAVP: não há incremento
significativo.
DD - Exames
laboratoriais
• TESTE DA PRIVAÇÃO HÍDRICA OU DA
DESIDRATAÇÃO
- Interpretação
DI central e nefrogênico parciais: aumento
moderado da Uosm com aumento entre 9%-50%
após DDAVP.
PP: Uosm > 750 mOsm/kg. Pós DDAVP: incremento
desprezível na Uosm.
Discrimina bem o DICC do DINC, mas não
diferencia bem as formas parciais de DI da PP.
Fonte: VILAR, L. Manuseio do Diabetes Insípido. In_: Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
Cap 11, p.118-135.
Tratamento
• TRATAMENTO AGUDO
Encefalopatia hipertônica: recompor água corporal
(homeostase osmótica).
Escolha do líquido: intensidade do eventual colapso
circulatório, velocidade de desenvolvimento e
magnitude da hipernatremia.
Contração volumétrica modesta e Na+ < 160 mEq/L
– SF a 0,9% ou líquidos orais.
Hipernatremia mais grave, sobretudo de
desenvolvimento gradual (>24 hs) – SF a 0,9%.
Tratamento
• TRATAMENTO AGUDO
Hipernatremia aguda não associada a colapso
circulatório – solução glicosada a 5%.
• ESTIMATIVA DO DÉFICIT DE ÁGUA LIVRE
Cálculo do déficit de água
DA = 0,6 x peso corporal (1-140/sódio)
Tratamento
• TRATAMENTO CRÔNICO
Formas parciais – só ingestão hídrica (pacientes
assintomáticos).
Tratamento da doença de base – melhora da
poliúria.
DICC: reposição de vasopressina com DDAVP (ação
por 6 a 24 hs/solução intranasal, spray nasal,
comprimidos e ampolas).
Tratamento
• TRATAMENTO CRÔNICO
DICP: opções terapêuticas ao DDAVP em pacientes
com poliúria leve a moderada com baixo poder
aquisitivo: clorpropamida, diuréticos tiazídicos,
carbamazepina e clofibrato.
DIN: se possível, tratar fator desencadeante. Não
há tratamento específico. Abordagem mais
comumente utilizada: depleção volumétrica leve,
reduzindo o VU, a nictúria e a dilatação da bexiga e
dos ureteres.
Tratamento
• TRATAMENTO CRÔNICO
DIN: principais opções terapêuticas: diuréticos
(tiazídicos e amilorida) e AINEs (indometacina).
PP: não utilizar diuréticos e DDAVP. Correção da
doença de base e alteração comportamental.
DI da gravidez: DDAVP (doses maiores).
Referências
Bibliográficas
• VILAR, L. Manuseio do Diabetes Insípido. In_:
Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2006. Cap 11, p.118-135.
• VILAR, L, et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio
antidiurético. In_: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia
e Metabologia, vol.47, no.4, São Paulo, Ago 2003.
• CHIDDE, L; SCHOR, N. Revisão: transportadores de áqua.
In_: Revista da Associação Médica Brasileira, vol 45, nº
1, São Paulo, Jan/Mar, 1999.