Nº______
FICHA DE INSCRIÇÃO
DADOS PESSOAIS
(Nome completo, sem abreviações)
Nome
Tel. Residencial: ( )
Tel. Celular: ( )
CRO:
Instituição de Ensino Superior:
RG:
Expedidor:
UF:
E-mail:
Rua:
N°:
Complemento:
CEP:
Bairro:
Cidade:
Estado:
CATEGORIA DA INSCRIÇÃO
(Ao lado do valor, marque com um X o seu tipo de inscrição)
ALUNO DE GRADUAÇÃO DE OUTRA IES (é necessário o envio de documento que comprove vínculo
com alguma Instituição de Ensino Superior.
R$ 50,00
ALUNOS E PROFESSORES FOR
R$ 50,00
PROFISSIONAL
R$ 100,00
Apresentação de trabalho: ( ) Sim ( ) Não – Caso SIM, ficha de inscrição disponível no site.
26/11/2015 (quinta-feira)
Curso, Mini–Curso e Conferências
VAGAS
200
200
Mini-Curso e Conferência
Planejamento Estético e Tratamento Restaurador em
Reabilitação Oral
Transformando Sorrisos em Oportunidades
200
Uma tarde de Bruxismo.
50
Nanotecnologia e sua relação com a prática na
odontologia atual
50
Farmacologia para pacientes sistemicamente
comprometidos
50
Implante imediato ou não? Quando e como fazer.
50
Curso de Facetas Indiretas em Resina Composta –
Sistema Componeer (Teórico)
Palestrantes
HORÁRIO
Prof. Fabio Schettini
Das 08:30 às 10:30
Prof. Flávio Venícius
Das 11h às 12h
Profs. Adriana Ortega,
Elisabeth Almeida, Ricardo
Pereira e Veridiano Almeida
Das 14h às 18h
Robson Aurélio de
Queiroz
Das 14h às 15h
Prof.ª Amanda Barbosa
e
Prof. Felipe Bravo
Prof. Carlos Braga e
Equipe
Prof. Cláudio Heliomar
Das 15h às 16h
Das 16h às 18h
Das 08h às 10h
FORMA DE PAGAMENTO DA INSCRIÇÃO – DEPÓSITO BANCÁRIO IDENTIFICADO
Conta para Depósito: Banco Santander / Agencia 4154 / Conta Corrente 13.000.263-9
Em nome da Fundação Odontológica Presidente Castello Branco-FOPCB
Após o preenchimento desta ficha, enviar digitalizada para o e-mail: [email protected] acompanhada do comprovante
de depósito, declaração de matrícula (Acadêmico outra IES) e assim será efetivada a inscrição.
OBS: as vagas dos cursos, minicursos e conferências irão obedecer à ordem de chegada não ultrapassando o limite de
vagas.