Planejamento dos horários de administração de medicamentos
ANÁLISE DO PLANEJAMENTO DOS
HORÁRIOS DE ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA CARDIOLÓGICA
ANALYSIS OF THE TIME SCHEDULE FOR ADMINISTRATION OF
DRUGS IN THE CARDIOLOGIC INTENSIVE CARE UNITY
Rhanna Emanuela Fontenele*
Thelma Leite de Araújo**
RESUMO: Objetivou-se investigar a incidência de associações medicamentosas no planejamento do
enfermeiro para os horários de administração ao paciente dos medicamentos prescritos pelo médico.
Estudo transversal, com análise documental, realizado com 65 prontuários em uma unidade de terapia
intensiva de Fortaleza, em 2003. Foram prescritos 550 medicamentos, com média de 12,9 por prontuário. A administração de medicamentos ocorreu preferencialmente às 22 horas (42,6%) e 6 horas da
manhã (32%). A faixa etária de 60-80 anos (47,7%) foi a que recebeu mais medicamentos. A via oral foi
a mais utilizada (62,1%); os anti-hipertensivos foram os mais prescritos (20,7%). A associação mais
freqüente foi captopril e propranolol (6,8%); ocorreram 40 associações questionáveis por sua importância clínica. Foram identificados 272 horários de medicações não administradas. Conclui-se que é
necessário ao enfermeiro o aprofundamento de seus conhecimentos em farmacologia para evitar associações medicamentosas indevidas e seus efeitos adversos no paciente.
Palavras-chave: Interação de medicamento; incompatibilidade de medicamento; efeito adverso; enfermagem
ABSTRACT
ABSTRACT:: The purpose of this study was to investigate the incidence of drug associations in the time
schedule built by the nurse for the administration of drugs prescribed for the patients by the physician. It
is a cross-sectional study, based in documental analysis. Data have been collected from 65 clinical
registers of an ICU (Intensive Care Unit) in Fortaleza city, in 2003. Five hundred and fifty (550) drugs have
been prescribed, with a mean of 12,9 per clinical register. Drug administrations occurred most commonly
at 10 p.m. (42,6%) and 6 a.m. (32%). The largest incidence of drug administration has been in the age
group of 60-80 (47,7%). Oral administration has been the most frequent route (62,1%). Antihypertensive
drugs (20,7%) have been more prescribed than other medicine classes. The mostly found drug association
has been of captopril and propanolol (6,8%); in addition, other forty drug associations of questionable
clinical relevance have been found. It has also been found 272 unchecked schedules, which indicate
that the medicines were not administrated. From the results, it may be concluded that nursing staff needs
a deeper understanding and knowledge about pharmacology in order to minimize or to prevent accidental
drug associations and their consequent adverse effects.
Keywords: Drug interaction; drug incompatibility; adverse effect; nursing.
INTRODUÇÃO
Entre as mais freqüentes atividades de-
senvolvidas pela enfermagem em uma unidade de
terapia intensiva (UTI) constam a administração
e o aprazamento de medicamentos. Esses requerem conhecimentos específicos sobre farmacologia, incluindo as interações e reações
medicamentosas associadas às drogas. No caso
específico das UTI, tendo em vista a gravidade
do quadro clínico e a instabilidade apresentada
pelos pacientes, a quantidade de drogas prescrip.342 •
R Enferm UERJ, Rio de janeiro, 2006 jul/set; 14(3):342-9.
tas é grande e diversificada1. Portanto, exige-se o
máximo de atenção para não ocorrer acidentes
relacionados a esse procedimento, pois tais acidentes podem ser responsáveis por quadros específicos de iatrogenia.
Segundo Pereira, pode -se classificar
iatrogenia em dois tipos: iatrogenia de ação (relacionada aos riscos gerados pelos fármacos e procedimentos ou decorrente da ação médica) e a
iatrogenia de omissão, relacionada à falta de ação
Fontenele RE, Araújo TL
do médico. Efeitos colaterais das drogas quando
resultado de uma indicação terapêutica,
profilática ou diagnóstica não são considerados
iatrogenias, entretanto, tais efeitos colaterais podem ser considerados iatrogenia quando o médico não tiver conhecimento dessa possibilidade,
podendo substituir a droga por outra menos tóxica e não o faz2.
Com base nessas preocupações, objetivou-se
investigar a incidência de associação
medicamentosa no planejamento do enfermeiro
para os horários de administração ao paciente dos
medicamentos prescritos pelo médico. O estudo
foi desenvolvido em uma unidade de terapia intensiva cardiológica, por ser esta a unidade de
serviço onde se concentra o maior número de
pacientes com quadro clínico grave e/ou instável, para os quais é prescrito diversificado conjunto de drogas, que é, frequentemente, administrado simultaneamente. Ressalta-se, portanto,
a importância de trabalhos sobre associação
medicamentosas pela possibilidade de propiciar
ao profissional enfermeiro ampliar seus conhecimentos na área. Desse modo, espera-se minimizar
e/ou até evitar possíveis reações adversas.
MARCO REFERENCIAL
Em estudo sobre ocorrências iatrogênicas em
cinco UTI do município de São Paulo, a segunda
maior freqüência desses eventos (33,4%) foi relacionada à medicação3. As causas mais comuns observadas nesse estudo foram os atrasos e adiantamentos na infusão de soros, aplicação de dosagem
aumentada da droga e troca de vias de administração, evidenciando a responsabilidade do pessoal de enfermagem na UTI por esses eventos 3.
Na prática clínica, é comum a ocorrência
de interações adversas entre drogas administradas, cuja incidência é proporcional à quantidade de fármacos administrados simultaneamente4.
Conforme se estima, a freqüência de interações
medicamentosas significativas varia entre 3 e 5
% dos pacientes em uso de um número menor de
medicações, porém aumenta para 10% a 20% naqueles pacientes em uso de 10 a 20 drogas5.
Quanto mais medicamentos são dispensados, maior a possibilidade de as interações
medicamentosas ocorrerem diariamente. Por
isso, enfermeiros precisam estar atentos aos mecanismos das interações com o objetivo de preveni-los6.
O enfermeiro participa diretamente do processo de terapia medicamentosa do paciente, cabendo-lhe, entre outras atividades, o preparo, a
administração, o aprazamento e o monitoramento
da medicação.
No exercício diário da enfermagem, apesar
da existência de rotinas institucionalizadas em
relação às medicações, pode-se e deve-se interferir na forma como a assistência é realizada7.
Desse modo, é possível não apenas prevenir as
interações medicamentosas, mas também assegurar uma prática contextualizada na ciência, pois
o enfermeiro é o responsável pelo planejamento
dos horários de administração dos medicamentos
e intervalos entre aqueles da prescrição médica.
Embora a rotina de medicação ocupe posição estratégica na precipitação de interações, a
maior parte da literatura sobre o assunto aborda
temas direcionados para médicos e farmacêuticos, cujo foco principal de discussão é o medicamento. Raramente, porém, discorre sobre o processo da administração do medicamento e a importância da equipe de enfermagem8.
Como membro de um projeto de pesquisa
em saúde cardiovascular, fundamentado em proposta de cuidado nas alterações do processo saúde-doença, e como enfermeira de uma UTI
Cardiológica, uma das autoras deste artigo sempre questionou a execução da prescrição médica pelo enfermeiro em horários preestabelecidos,
sem levar em conta as características dos medicamentos e, principalmente, as possibilidades de
interações medicamentosas. Esse aspecto assume conotação ainda mais especial se for considerado que nas UTI se encontram pessoas em
situações críticas, cujo quadro clínico pode se
complicar em razão de ocorrências iatrogênicas.
Ademais, as drogas cardiológicas possuem maior
potencial
de
causar
interações
medicamentosas e isso deve ser observado. Corrobora esta afirmativa um estudo9 desenvolvido
sobre erros de medicação, no qual 41,2% dos
eventos adversos encontrados estavam associados com drogas cardiovasculares.
METODOLOGIA
O estudo é do tipo transversal com análise
documental. Nesse tipo de pesquisa, o pesquisador obtém amostra de uma grande população e
classifica cada indivíduo amostrado segundo variáveis de interesse10.
R Enferm UERJ, Rio de janeiro, 2006 jul/set; 14(3):342-9.
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Planejamento dos horários de administração de medicamentos
A população do estudo foi constituída por
todos os pacientes admitidos em uma unidade de
terapia intensiva especializada em doenças
cardiopulmonares, no ano de 2004, na cidade de
Fortaleza. A unidade é composta por 16 leitos de
pacientes adultos com situações de comprometimento clínico e/ou cirúrgico e a equipe de enfermagem, por 16 enfermeiros e 30 técnicos e auxiliares de enfermagem que se dividem em plantões
de 12 horas. Em cada plantão, permanecem dois
enfermeiros, quatro auxiliares e um médico para
cada oito pacientes.
A unidade escolhida deve-se ao fato de ser
um centro de referência em cardiologia e por serem as UTI, em especial a cardiológica, as unidades mais associadas às iatrogenias
medicamentosas11. Sobressaem, nessas UTI, as
características das drogas utilizadas e a própria
gravidade dos pacientes, que determinaria a administração de um grande número de medicamentos, na maioria das vezes simultaneamente.
A coleta de dados foi realizada no mês de julho de 2004. Inicialmente, o pesquisador solicitou
à chefia da unidade a permissão para o acesso ao
livro de admissão de pacientes. Esse livro contém
os dados de identificação, bem como o diagnóstico
e o tempo de internamento na unidade. Foram
então utilizados os registros dos pacientes internados nos meses de abril e maio de 2004, período escolhido aleatoriamente para o estudo, no total de
141 pacientes. Aplicando-se o cálculo amostral,
definiu-se a amostra em 65 pacientes, cujos prontuários foram solicitados ao Serviço de Arquivo
Médico e Estatístico (SAME). A escolha dos 65
prontuários ocorreu de forma aleatória.
Os prontuários dos pacientes foram utilizados
como fonte de informação. Deles foram coletados
os dados seguindo um roteiro de coleta contendo
duas partes. A primeira compôs-se de dados
demográficos e de identificação do paciente: iniciais do nome, idade, sexo, número do prontuário
e dados referentes à internação na UTI (diagnóstico médico, data de admissão na unidade e destino). A segunda parte continha informações que
possibilitavam o levantamento das medicações prescritas pelo médico, bem como dos horários de
aprazamentos de enfermagem, durante pelo menos cinco dias de internação. Os dados foram armazenados e processados no Microsoft Excel.
Com vistas a atender às recomendações da
pesquisa com seres humanos, o projeto foi analisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da própria
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instituição12. Também foi obtida a autorização da
chefia médica e de enfermagem da unidade para
a realização do estudo.
RESULTADOS
P
E
DISCUSSÃO
ara melhor entendimento, os resultados obtidos serão apresentados conforme a ordem
dos itens do instrumento utilizado para a coleta de
dados, ou seja, caracterização da população, idade, sexo, tempo de internamento, número de medicamentos, horários com maior concentração de
medicamentos, vias de administração, diagnóstico
e classes de medicamentos mais prescritos, além
das associações medicamentosas que mais ocorreram, e as interações clinicamente importantes.
Foram analisados os aprazamentos de enfermagem durante cinco dias de internamento, em
65 prontuários, encontrando-se o total de 550
drogas aprazadas. Vale salientar que não foram
contadas as medicações prescritas em infusão contínua, por não ser objeto deste estudo.
A faixa de idade dos participantes variou de
20 a 90 anos. A maior freqüência foi a de 60 a 79
anos, com 31(48,4%) pacientes, como demonstra a
Tabela 1. A moda e mediana de idade dos indivíduos do estudo correspondem a 62 anos. O tempo de
internamento variou de 1 a 14 dias. A maioria permaneceu internada de 1 a 7 dias, com média de 4,7
dias. Conforme evidenciado, quem esteve internado de 1 a 7 dias recebeu menos medicamentos.
De acordo com alguns estudos, quanto menor o tempo de internação, menor a quantidade
de medicamento que o paciente recebe8 e conseqüentemente, menor o risco de ocorrências
iatrogênicas com medicamentos.
Na maioria dos prontuários, 44 (67,7%), havia para cada paciente de 10 a 20 medicamentos
prescritos, correspondendo à média de 12,9 e moda
12. Em relação à idade, o maior número de medicamentos prescritos foi identificado na faixa etária de
60 a 79 anos, 31 (47,7%), com média de 11,7 medicamentos (desvio padrão de 3,8). Tais resultados são
compatíveis com os encontrados na literatura1,2,7,11,
e até esperados diante do crescente número de idosos na população brasileira e dos agravos à saúde aos
quais são susceptíveis. Esses, muitas vezes, culminam em quadros clínicos graves que requerem
internamento em unidades de terapia intensiva.
Estudos1,2,8,13 justificam o grande número de
medicamentos utilizados em unidades de terapia
intensiva, pela gravidade do quadro clínico dos
Fontenele RE, Araújo TL
TABELA 1: Distribuição dos sujeitos segundo número de medicamentos prescritos, faixa etária, tempo de
internamento, sexo e diagnóstico. Fortaleza-CE, 2004.
pacientes. De modo geral, tais drogas são administradas simultaneamente, aumentando o risco
de interações adversas.
Paralelamente à gravidade do quadro clínico e ao número de medicamentos administrados,
determinados grupos de pacientes, tais como os
idosos e os portadores de doenças crônicas, são
mais susceptíveis a interações. Nos idosos, a degeneração dos sistemas orgânicos e o excesso de
medicamentos administrados os tornam mais sujeitos às reações de interação8.
O principal motivo pelo qual a idade afeta a
ação das drogas reside no fato de que o metabolismo das drogas e a função renal estão diminuídos em pessoas mais idosas. Dessa forma, pacientes mais idosos necessitam de maior número de
drogas. Isso aumenta o potencial de interações
farmacológicas. Vários fatores fisiológicos e patológicos, tais como deficiência do sistema
imunológico, podem também aumentar o tempo
de internamento desses indivíduos14.
Ainda, dos 65 pacientes estudados, a maioR Enferm UERJ, Rio de janeiro, 2006 jul/set; 14(3):342-9.
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ria – 39 (59,3%) – era do sexo masculino e foi
também quem mais recebeu medicamentos, segundo mostra a Tabela 1. Os pacientes do sexo
masculino receberam em média 11,7 fármacos por
dia, desvio padrão de 4,3. Na literatura
pesquisada, não foi encontrada referência quanto ao número de medicamentos por sexo.
Entre os diagnósticos médicos identificados no estudo, os de maior freqüência foram
infarto agudo do miocárdio (IAM) – 18 (27,6%),
insuficiência coronariana (ICO) – 10 (15,3%) e
insuficiência cardíaca congestiva (ICC) –8
(12,3%), conforme apresenta a Tabela 1. Foram
encontrados outros diagnósticos médicos associados com as complicações das patologias cardíacas, tais como hipertensão arterial sistêmica,
endocardite e angina instável.
A maior incidência da administração de
medicamentos ocorreu durante a noite, com
maior freqüência às 22 horas (42,6%); em seguida, às 6 horas (32%), 14 horas (14,2%) e 18 horas
(11,2%), de acordo com a Tabela 2.
TABELA 2: Distribuição dos horários e vias de administração
dos medicamentos. Fortaleza-CE, 2004.
Em um estudo desenvolvido com pacientes
onco-hematológicos, foi encontrada maior concentração de medicamentos aprazados nos horários de 10 (34,8%) e 22 (39,6%) horas7. Também,
nesta pesquisa, constatou-se freqüência aproximada a do estudo mencionado quanto aos medicamentos administrados às 22 horas (42,6%).
Na unidade onde o estudo foi desenvolvido,
convencionou-se, como rotina, fazer um círculo em
torno dos horários nos quais, por algum motivo, a
medicação não tenha sido administrada. Tal círculo pode indicar alguns motivos para a suspensão
como: naquele horário a medicação encontravase em falta na farmácia do hospital; havia o medicamento, mas não foi administrado por estar
suspenso seu uso pelo profissional médico; não foi
administrado por esquecimento, ou por qualquer
outro motivo. Encontrou-se um total de 272 horários de medicações circuladas, isto é, elas não foram administradas. Além disso, na maior parte dos
prontuários não havia nenhuma observação sobre
o motivo da suspensão das medicações.
Quanto à classe terapêutica mais utilizada,
a Tabela 3 mostra que houve predominância dos
anti-hipertensivos (20,7%), tais como inibidores
da enzima conversora de angiotensina (ECA), e
os beta-bloqueadores. Seguem-se os antagonistas
de H2 (13%), os antiagregantes plaquetários
(11,3%), representados por ácido acetil salicílico
TABELA 3: Distribuição dos medicamentos administrados
aos pacientes por classe terapêutica. Fortaleza-CE, 2004.
Quanto às vias para administração de medicação, utilizou-se com maior freqüência a oral,
no total de 342 (62,1%) medicações, conforme
registra a Tabela 2. Considerou-se também como
administrada por via oral toda medicação recebida por sonda nasogátrica e nasoentérica. A segunda via mais utilizada foi a endovenosa, com
150 (27,2%) medicações, seguida pela subcutânea, 56 (10,1%), e intramuscular, 2 (0,3%). A
omissão de dose é considerada erro de medicação, e a via representa fator determinante para
alguns tipos de erros de medicação15.
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Fontenele RE, Araújo TL
(AAS) e o clopidogrel, os anticoagulantes
(10,7%) e os diuréticos (9%). Entre as demais
medicações (16,7%), estão incluídos os analgésicos, ansiolíticos e corticóides.
Em alguns estudos sobre reação adversa a
medicamentos, a classe medicamentosa mais
comumente associada a tais reações são os
antiinflamatórios não estereoidais (DAINES) e os
diuréticos 16 . No entanto, os fármacos
cardiovasculares são citados como a classe
farmacológica mais associada a erros de medicação e são responsáveis por 2,4 vezes mais reações
adversas graves do que outros tipos de drogas9 .
Entre as associações de medicamentos aprazados no mesmo horário, as mais freqüentes foram: captopril e propranolol, 133 (6,8%); captopril
e furosemida 83 (4,2%); e captopril e ranitidina,
78 (4,0%), como demonstra a Figura 1. Adotouse como critério analisar mais detalhadamente as
associações cujos efeitos adversos são considerados clinicamente graves, independentemente de
sua freqüência.
Por questões operacionais de organização de
bancos de dados, buscou-se analisar as associações em duplas de medicamentos. Encontrou-se,
então, um total de 340 associações de medica-
FIGURA 1: Associações clinicamente significativas, por seus efeitos adversos, que apresentaram freqüência
acima do percentil 95. Fortaleza-CE, 2004.
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Planejamento dos horários de administração de medicamentos
mentos variados e foi definido que seriam discutidas apenas aquelas cuja freqüência se situava
acima do percentil 95. Entre os 40 com freqüência acima do percentil 95, foram selecionados sete
cuja associação medicamentosa era clinicamente significante, como demonstra a Figura 1.
Mesmo não apresentando freqüência acima
do percentil 95, vale salientar algumas associações, por serem consideradas graves, a exemplo
da amiodarona e digoxina (5), que aumentam a
concentração sérica de digoxina com riscos de
transtornos no automatismo cardíaco 17,18 ;
espironolactona e digitálicos (6), pelo aumento
da sensibilidade do miocárdio aos digitálicos em
virtude da hipocalemia, com risco de arritmias18;
e da fenitoína e furosemida (26), que diminuem
em torno de 50% o efeito diurético17.
CONCLUSÕES
Apesar dos inúmeros trabalhos encontra-
dos sobre reações adversas, muitas vezes voltadas
para o profissional médico e farmacêutico, não se
localizou literatura suficiente quanto à analise de
associações medicamentosas a partir do
aprazamento realizado pelo enfermeiro. A diversidade de metodologias e termos utilizados sobre
essa temática é também um dos fatores que dificultam o desenvolvimento de outros trabalhos
sobre o assunto.
Não se pretendeu aqui identificar erros da
prescrição médica, tais como medicamento, dose
ou via correta, e sim a forma como os medicamentos estão sendo distribuídos pelo enfermeiro
para serem administrados.
A média de idade dos participantes foi de
62 anos, com aproximadamente 4,7 dias de
internamento. Conforme evidenciado, indivíduos mais idosos recebem mais medicamentos e ficam mais tempo internados.
Os diagnósticos mais encontrados foram o
infarto agudo do miocárdio e a insuficiência
coronariana. Os indivíduos do sexo masculino tiveram maior freqüência no estudo e receberam
em média 11,7 medicamentos.
Foi encontrado um total de 550 medicamentos prescritos. O turno de maior concentração de
medicação foi a noite, no horário das 22 horas
(36,9%), em seguida as 6 horas (27,7%), 14 horas
(12,4%) e 18 horas (9,7%). Chamou a atenção a
quantidade de doses não checadas, ou seja, não
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administradas em 272 horários. Entretanto, na
maior parte dos prontuários não havia anotação
justificando a não administração do medicamento.
A via oral foi a mais utilizada (62,1%), seguida da endovenosa. Este fato é importante, em
face da crença de que esta deveria ser a mais
utilizada em razão do quadro clínico dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva .
As associações encontradas com maior freqüência foram o captopril e o propranolol (6,8%),
o captopril e a furosemida (4,2%), o captopril e a
ranitidina (4,0%). Identificou-se um quantitativo (28,3%) considerado elevado de associações
medicamentosas com significado clínico.
Com base neste estudo, conforme se pode
concluir, os conhecimentos sobre farmacologia dos
enfermeiros do campo da pesquisa ainda são
incipientes. Portanto, é necessário aprofundar esses conhecimentos com vistas a minimizar e evitar possíveis reações indesejáveis capazes de ampliar a morbidade dos pacientes internados em
unidades de terapia intensiva.
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ANÁLISIS DE LA PLANEACIÓN DE LOS HORARIOS DE ADMINISTRACIÓN
UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA CARDIOLÓGICA
DE
MEDICAMENTOS
EN
RESUMEN: Se objetivó investigar la incidencia de asociaciones medicamentosas en la planeación del
enfermero para los horarios de suministración al paciente de los medicamentos prescritos por el médico.
Estudio transversal, con análisis documental, cumplido con 65 prontuarios en una unidad de terapia
intensiva de la ciudad de Fortaleza-Ceará-Brasil, en 2003. Fueron prescritos 550 medicamentos , con
media de 12,9 por prontuario. La suministración de medicamentos acaeció de preferencia a las 22 horas
(42,6%) y a las 6 horas de la mañana (32%). La franja etaria de 60-80 años fue la que recibió más
medicamentos. La via oral fue la más utilizada (62,1%); los antihipertensivos fueron los más prescritos
(20,7%). La asociación más frecuente fue captopril y propanolol (6,8%); acaecieron 40 asociaciones
cuestionables por su importancia clínica. Fueron identificados 272 horarios de medicaciones no
suministradas. Se concluye que es necesario al enfermero la profundización de sus conocimientos en
farmacología para evitar asociaciones medicamentosas indebidas y sus efectos adversos en el paciente.
Palabras Clave: Interacción de medicamento; incompatibilidad de medicamento; efecto adverso ;
enfermería.
Recebido em: 23.07.2005
Aprovado em: 14.07.2006
________
Notas
*
Enfermeira, especialista em UTI, bolsista de apoio técnico à Pesquisa CNPq nº. R. Oregon, 135. Itaperi. Fortaleza- CE. CEP: 60742-330.
E-mail: [email protected].
**
Doutora em Enfermagem, Professora Adjunta da Universidade Federal do Ceará.
R Enferm UERJ, Rio de janeiro, 2006 jul/set; 14(3):342-9.
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