SINDICATO DOS BANCÁRIOS DO SUL E ILHAS
SAMS - SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-SOCIAL
SÓCIO / BENEFICIÁRIO-TITULAR
Inscrição
Sócio do SBSI
Readmissão
Beneficiário SAMS
Actualização
FSA (1)
Se já foi sócio do SBSI, indique o Nº.
Para uso exclusivo dos Serviços
(Trabalhador de entidade empregadora abrangida pelo clausulado do I.R.T. referente aos SAMS)
Se já foi beneficiário dos SAMS/SBSI, indique o Nº.
Nº. Sócio SBSI
Nº. Beneficiário SAMS
Nº.
Recepção
Ass.)
Reg. Infor.
Ass.)
Nº. Segurança Social
Nome completo (conforme documento oficial de identificação):
Residência (Morada completa):
País
Concelho
Freguesia
Localidade
Rua, Avenida
Nº.
Andar
Código Postal
Telefone
Loc.Cod.Postal
-
Telemóvel
E-Mail
Nacionalidade (País)
Naturalidade:
País
Concelho
Freguesia
Data Nascimento (AAAA/MM/DD)
Sexo
Masculino
B.I.
Feminino
Número
C.Cidadão Autor.Resid. Passaporte
Estado
Cívil
Localidade
Nº. Contribuinte
Solteiro Casado Viúvo Divorciado Separado
1
Data de Emissão
2
3
4
5
Local de Emissão
(AAAA/MM/DD)
Habilitações Escolares
Instituição de Crédito
Local de Trabalho
Serv./Estrutura Orgânica
Situação Profissional
Função
Categoria
Data de Admissão
Na Instituição de Crédito
Grau
Grupo Nível
Efectivo Eventual Reform. Pens. Pens.Filho Pré-Reform
1
(AAAA/MM/DD)
No Sector Bancário
Data Início Contrato
2
Se Eventual
3
4
5
9
(AAAA/MM/DD)
Data Fim Contrato
Utente de Serviços Oficiais de Saúde:
Utente Serv.Nac.de Saúde
Utente Serv.Reg.de Saúde - Açores
Utente Serv.Reg.de Saúde - Madeira
Nº.
Se estiver abrangido por outro Organismo ou Seguro de saúde, indique:
Nº. Beneficiário / Utente / Apólice
Titular
Descrição do Organismo / Seguro de Saúde
Sim
Solicito que me seja atribuído o código para a marcação automática de actos clínicos.
Sim
Não
Não
Autorizo que me seja processado por transferência bancária, o valor das comparticipações e outros créditos atribuídos, relativamente a mim próprio e ao meu agregado familiar, pelo que forneço a seguinte
informação.
NIB
DOCUMENTOS A ANEXAR (entre outros que o SBSI ou os SAMS/SBSI eventualmente entendam solicitar):
. Documento Oficial de Identificação actualizado (fotocópia);
. Autorização de Residência ou Passaporte (fotocópia);
. Cartão de Contribuinte Fiscal (fotocópia);
. Cartão Segurança Social (fotocópia);
. Cartão de Utente do SNS ou do SRS Açores/Madeira (fotocópia)
. Cartão de outro Organismo ou Seguro de saúde (fotocópia)
e ainda:
- Se Eventual - Declaração da Entidade Empregadora, confirmando a data de admissão, de termo e a situação profissional;
- Se Pensionista - Declaração da Instituição de Crédito responsável pelo pagamento da pensão, confirmando a situação e a respectiva data de inicio, ou fotocópia do recibo da pensão.
(1) FSA - Fundo Sindical de Assistência - Regime Especial que atribui comparticipações conforme Regulamento dos SAMS/SBSI, devendo consultar as Normas do Regime Especial sobre a
data de efeito na concessão de benefícios.
v.s.f.f.
Nº. Sócio SBSI
Nº. Beneficiário SAMS
Nome completo (conforme documento oficial de identificação):
Instituição de Crédito
Local de Trabalho
Autorizo a dedução no meu vencimento ou na pensão de reforma / sobrevivência dos encargos pelo pagamento de serviços prestados pelo SBSI e/ou pelos
SAMS/SBSI, relativamente a mim próprio e ao meu agregado familiar, assim como os descontos a seguir discriminados:
Quotização Sindical, estatutariamente estabelecida, ou
seja, 1% enquanto no activo ou 0,5% quando na
situação de reforma ou invalidez, a crédito do SBSI.
Contribuição de 0,5% para o Fundo Sindical de
Assistência, a crédito dos SAMS/SBSI.
A presente declaração só poderá ser revogada a meu pedido e após comunicação ao SBSI, sendo válida em situação de transferência para outra
Instituição de Crédito abrangida pelo clausulado do I.R.T. referente aos SAMS.
Mais declaro que comunicarei a mudança de entidade empregadora.
O Sócio / Beneficiário Titular
Data
(AAAA/MM/DD)
(Assinatura conforme documento oficial de identificação)
Autorizo que as informações e dados pessoais fornecidos neste impresso, bem como os obtidos pelo SBSI e pelos SAMS/SBSI através da atribuição de
comparticipações e/ou prestação de serviços, sejam tratados e mantidos informaticamente, sendo os seus destinatários os serviços internos do SBSI ou dos
SAMS/SBSI.
Sem prejuízo do referido, o SBSI ou os SAMS/SBSI poderão facultar dados pessoais de que sejam destinatários a terceiros, na estrita medida em que tais dados
sejam necessários, adequados e pertinentes para a prestação de serviços e respectiva facturação ou comparticipação, assegurando-se a segurança da
informação de acordo com o artº. 15º da Lei 67/98 de 26.10.
O Sócio / Beneficiário Titular
Data (AAAA/MM/DD)
(Assinatura conforme documento oficial de identificação)
O preenchimento do presente impresso é obrigatório para a inscrição, readmissão ou actualização de dados relativos à qualidade de Sócio do SBSI ou de Beneficiário-Titular dos
SAMS/SBSI.
O SBSI/SAMS é responsável pelos presentes dados e assegura aos seus titulares o direito de acesso, correcção e supressão, sempre que legitimamente o solicite por escrito.
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