Enfisema
Redução Volumétrica
•Tratamento Broncoscópico
Disciplina de Cirurgia Torácica ; Disciplina de Pneumologia
Serviço de Endoscopia Respiratória
InCor-Hospital das Clínicas
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Enfisema
• DPOC – Mecanismo / Consequencias
Limitação Expiratória ao Fluxo Aéreo
Aprisionamento de Ar
Hiperinsuflação
Dispnéia
Anormalidades
nutricionais
Alterações
musculares
OBSTRUÇÃO AO
FLUXO AÉREO
Efeitos
cardiovasculares
Decondicionamento
Efeitos
metabolismo
ósseo
Redução das atividades
Baixa Qualidade de Vida Relacionada à Saúde
Kemp. Thorac Surg Clin 2009
Martinez. Am Rev Respir Dis 1990
Enfisema
• Tratamento: Opções vs Distribuição
Médico
Broncodilatores longa ação
Corticosteróides
Cirurgia
Reabilitação, O2 suplementar
Cirurgia redutora de volume
Transplante pulmonar
Endoscópico
Válvulas / Termoablação (vapor)
Redução volume biológica
Heterogêneo
Homogêneo
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Bypass vias aéreas
Coils (molas)
X
X
Heterogêneo
Homogêneo
(Localizado)
(Difuso)
35%
X
X
X
Homogêneo
Heterogêneo
Alfa-1
Opção de Tratamento
Distribuição
65%
NETT trial (N=2180)
Enfisema
• Tratamento endoscópico - Racional
– Opção não cirúrgica p/ redução volumétrica
– < Morbi-mortalidade relacionada
– Ausência manipulação pleural
– Realização sequencial ambulatorial
Custo?
Enfisema
• Termoablação endobrônquica (vapor)
– Vapor úmido
• Broncoscopia flexível
– Oclusão seletiva
• Catéter com balão
– Lobos superiores
• 5cal/grama tecido
Uptake medical, Sattle, WA
Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993
Enfisema
• Termoablação endobrônquica (vapor)
– N=11, enfisema heterogeneo
– 15%<VEF1<45%
antes
3 meses
6 meses
Snell. Ann Thorac Surg 2009;88:1993
Enfisema
• Inserção endobrônquica“coils”(molas)
– Homog. : heterog. = 3:1
• VEF1=0,68L
• VR=5,4L (média)
• VR/CPT=70%
– Result. Preliminares
PneumRx, Mountain View CA
• 1-3 meses
• Melhora TC6, mMRC (dispnéia)
Herth. AJCCRM 2009;179:A6160
Enfisema
• Adesivo fibrínico - BioLVR (AeriSeal®)
– Procedimento
Ingenito. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:295
Enfisema
• Adesivo fibrínico - BioLVR (AeriSeal®)
– Prospectivos não controlados (6 meses)
• N=25 (10ml e 20 ml/local tratado)
– Aumento VEF1 = 8%
– Redução escore dispnéia = 0.4 ptos ; St.George = 4.9%
• N=50 (predomínio LLSS)
– Aumento VEF1 = 15,6%
p=0.002
– Eventos adversos (pneumonia, TEP, aspiração) = 8%
Refaely. Eur Resp J 2010;36:20
Criner. Am J Resp Crit Care Med 2009;179:791
Enfisema
• Válvulas - IBV® (Spiration-Olympus)
– Enfisema heterogeneo
Lobos superiores
Wood. JTCVS 2007;13:65
Enfisema
• Válvulas - IBV® (Spiration-Olympus)
– Prospectivo não controlado (N=30)
• Redução VEF1 e TC > 15% (6 meses)
– VEF1: 2/23 pac. (8%)
– TC6: 6/25 pac. (24%)
p>0.05 (ns)
– Prospectivo, enfisema “homogêneo” (N=10)
• Melhora dispnéia e TC6 = 7 casos
• Função pulmonar igual após 90 dias
Liberação p/ tto. fístula aérea
(FDA-EUA)
Wood. JTCVS 2007;13:65
Eberhardt. Dtsch Med Wochenschr. 2009;134:506
Enfisema
• Válvulas - EBV-Zephyr® (Pulmonx)
– Enfisema heterogeneo
Venuta. Ann Thorac Surg 2005;79:411
Wan. Chest 2006;129:518
Enfisema
• Válvulas - EBV-Zephyr® (Pulmonx)
– Procedimento
• Avaliação ventilação colateral (Chartis®)
Pouca ventilação
colateral
Muita ventilação
colateral
Enfisema
• Válvulas - EBV-Zephyr® (Pulmonx)
– Prospectivo, não controlado (N=98)
• Redução VEF1
– 10% em 3 mêses
p=0.007 (pré-trato.)
• Redução VR
– 4,9% em 3 mêses
p=0.02 (pré-trato.)
• Melhores resultados obtidos
Exclusão lobar
Tratamento unilateral
Wan. Chest 2006;129:518
Enfisema
• Válvulas - EBV-Zephyr® (Pulmonx)
– Prospectivo, não controlado (N=40)
– Escape aéreo prolongado PO
• 1-9 válvulas / paciente
• 47% - resolução completa (escape aéreo)
• 45% - redução (escape aéreo)
Eficaz p/ tto. fístula aérea
(pneumotórax, ressecções)
Travaline. Chest 2009;136:355
Enfisema
• Válvulas - EBV-Zephyr® (Pulmonx)
– V.E.N.T.-Prospect.,random.,control.(N=321)
• Válvulas (N=220) vs Trato. médico (N=101)
• Inclusão
– 15% ≤ VEF1 ≤ 45%
– Enfisema heterogeneo
• Avaliação
– 6 e 12 meses pós-procedimento
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
Enfisema
• Válvulas - EBV-Zephyr® (Pulmonx)
– V.E.N.T.-Heterogeneidade & Resposta
% Mudança VEF1
% Mudança TC6
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
Enfisema
• Válvulas - EBV-Zephyr® (Pulmonx)
– V.E.N.T.-Resultados (6 meses)
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
-1%
-2%
-3%
% Δ VEF1
Δ = 7.2% (p < 0.001)
5,3%
-1,9%
Zephyr EBV
Control
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
-1%
-2%
-3%
% Δ TC6
Δ = 5.8% (p = 0.008)
4,3%
-1,5%
Zephyr EBV
Control
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
Enfisema
• Válvulas - EBV-Zephyr® (Pulmonx)
– V.E.N.T.-Resultados (6 meses)
30.0%
8
25.6%
7
25.0%
6
20.0%
5
15.2%
15.0%
4
10.6%
10.5%
10.0%
7.2%
9.6%
8.8%
5.8%
2
5.0%
1
0.0%
FEV1 % Change
6MWT % Change
SGRQ Delta (abs)
3
Total
H.H. (>10%)
H.H.+ L.E.
7.2%
5.8%
3.4
10.5%
8.8%
3.28
15.2%
10.6%
4.29
FEV1 % Change
6MWT % Change
H.H.+
L.E.+C.F.
25.6%
9.6%
5.96
0 H.H.= > heterogeneidade
L.E.= exclusão lobar
C.F.= < ventilação colateral
SGRQ Delta (abs)
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
Enfisema
• Válvulas - EBV-Zephyr® (Pulmonx)
– V.E.N.T.-Resultados (12 meses)
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
Enfisema
• Válvulas - EBV-Zephyr® (Pulmonx)
– V.E.N.T.-Melhor resposta (subgrupos)
> Heterogeneidade
Exclusão lobar
Fissura completa
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
Enfisema
• Válvulas - EBV-Zephyr® (Pulmonx)
– V.E.N.T.-Melhor resposta (subgrupo ; N=40)
• “3” Fatores combinados
Redução volume lobar (média)
86.5%
Aumento VEF1 6 meses (média)
29.5%
Aumento TC6 6 meses (média)
23.5%
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
Enfisema
• Válvulas - EBV-Zephyr® (Pulmonx)
– V.E.N.T.-Eventos adversos maiores (90dias)
• Complic.: Trato.=10.3% ; Controle=4.6% (p=0.17)
Eventos adversos
Exacerbação DPOC*
Pneumonia
Hemoptise maciça
Hemoptise (qq.vol.)
Pneumotórax
trato.(%)
17 (7,9%)
5(2.3%)
1(0.5%)
12(6.1%)
3(1.4%)
controle(%)
1(1.1%)
2(2.3%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
p
0.03
1.0
1.0
0.02
0.56
* Necessitando internação
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
Enfisema
• Válvulas - EBV-Zephyr® (Pulmonx)
– Conclusões
• Tratamento unilateral >>> benefício modesto
– Aumento VEF1=4.3%; ≠ entre grupos=6.8% (6 meses)
• Mais efeitos adversos grupo tratado
– Maior frequencia exacerbação DPOC (+ internações)
• Maior heterogeneidade / cissura completa
– Melhor resultado funcional
Sciurba. New Engl J Med 2010;363:1233
Enfisema
• Bypass vias aéreas
– Hipótese
• Comunicações extra-anatômicas
– Parênquima & brônquios segment.
» < hiperinsuflação
Peter Macklem
Profesor Emeritus
McGill University
expiração
Vias de saída adicionais/desobstruídas
Melhora fluxo expiratório
(enfisema homogêneo)
Joel D. Cooper
Div. Thoracic Surgery
University of Pennsylvania
Hogg. J Clin Invest 1969;48:421
Macklem. N Engl J Med 1978;298:49
Enfisema
• Bypass vias aéreas
– Avaliação pré-clínica (fenestração brônq.)
• Pulmão enfisematoso nativo (receptor Tx)
Inspiração
Expiração
Expiração
Após Bypass VsAs
3 fenestrações
Volume expiratório cumulativo (N=12)
Lausberg. Ann Thorac Surg 2003;75:393
Choong. AJRCCM 2008;178:902
Enfisema
• Bypass vias aéreas
– Validação clínica / Permeabilidade
• N=10 (pré-lobectomia) ; N=5 (pré-tx pulmonar)
Fenestrações brônquicas
(eletrocautério-RF)
• Permeabilidade stents
Stents eluidores de Paclitaxel
(Tempo livre de oclusão)
Rendina. JTCVS 2003;125:1294
Choong. JTCVS 2005;129:632
Choong.JTCVS 2006;131:60
Enfisema
• Bypass vias aéreas
– Dispositivos (Broncus Technologies)
Processadora doppler
Sonda dilatadora
Catéter Balão
Sonda doppler
Aplicador e Stents
Enfisema
• Bypass vias aéreas
– Broncoscopia flexível
• Anestesia geral + Bloqueador bronquico
1 mês
6 mêses
12 mêses
Enfisema
• Bypass vias aéreas – Resultados
– Estudos clínicos não randomizados
Estudo (n)
Resultados
VR Pós
Lobect./Transplante (n=20)
Identificação vasos (doppler)
Não avaliado
Orifícios apenas (n=5)
Segurança/melhora VR
-763 mL
Stents apenas (n=10)
Segurança/melhora curto prazo
-508 mL
Stents + mMMC (n=16)
Segurança/melhora curto prazo
(VR, dispnéia; 1 mês)
-693mL
Segurança/melhora extendida
(VR, dispnéia; 6 mêses)
-906 mL
Stents+Paclitaxel (n=36)*
*Cardoso. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:974
Enfisema
• Bypass vias aéreas – Resultados
– E.A.S.E. Prospectivo, random., controlado
• N=315: Bypass (N=208) ; Controle (N=107)
– VR/CPT basal ≥ 0.69±0.03
– DLCO basal = 30% previsto
• N=977 stents colocados (81% pac.)
– 4.7 Stents / paciente
– 60% pacientes receberam ≥ 6 stents
Enfisema
• Bypass vias aéreas – Resultados
− Redução VR (L) - DIA 1
ATS (New Orleans) 2010 ; ERS (Barcelona) 2010
Shah, Slebos, Cardoso et al. The Lancet. 2011 (submetido)
Enfisema
• Bypass vias aéreas – Resultados
 Redução VR ≥ 500ml (1as 24hs)
• Acompanhamento 6 meses (N=41)
Inicial
Dif. 6o mes (%)
p
VR (L)
5,43
-0,90 (-16%)
< 0.0001
CVF (L)
2,35
0,23 (9,9%)
0.001
mMRC (0-4 pts)
2,54
-0,69 (27,5%)
< 0.0001
SGRQ (0-100)
54,4
-5,6 (10,3%)
0.023
N=41
ATS (New Orleans) 2010 ; ERS (Barcelona) 2010
Shah, Slebos, Cardoso et al. The Lancet. 2011 (submetido)
Enfisema
• Bypass vias aéreas – Resultados
− Efeitos adversos
Parâmetros
Bypass (n=208)
Controle (n=107)
13,5% (28 pac.)
11,2% (12 pac.)
IR+ vent.mec.
1,4% (3/208)
0
Pneumotórax
0,48% (1/208)
0
Hemoptise
0,48% (1/208)
0
Infecção resp.
10% (20/208)
8,4% (9/107)
Morte (<30dias)
0,4% (1/208)*
2,8% (3/107)
% SAEs
*não relacionada (ruptura aneurisma ao.abd.)
p=0.10
(ns)
ATS (New Orleans) 2010 ; ERS (Barcelona) 2010
Shah, Slebos, Cardoso et al. The Lancet. 2011 (submetido)
Enfisema
• Bypass vias aéreas - Conclusões
1o Dia
– Bypass vs Controle
• < VR (p=0,003)
• Melhora CVF e VEF1
(p=0,004)
• Melhora dispnéia
(p=0,001)
• Segurança
6o Mês
– Redução do efeito
• VR retorna ao inicial
• CVF/VEF1 retorna ao
inicial
– Se redução VR>500ml
• Melhora significativa PFR,
SGRQ, mMRC
Enfisema
• Conclusões: Trato.endoscópico
– Alternativas para enfisema moderado/severo
– Múltiplas técnicas ainda em estudo
– Tecnologia em desenvolvimento
– Critérios inclusão/exclusão ≠s entre estudos
– Heterogeneidade resultados
– Futuro promissor
– Novos métodos de avaliação / dispositivos