Cuiabá
PROPOSTA DE PROTOCOLO PARA ANÁLISE DA
ASSOCIAÇÃO MATOGROSSENSE DE OFTALMOLOGIA E
UNIMED CUIABÁ
* Dr. Valfredo da Mota Menezes
Consultor/Unimed-NAI
Dr. Marco Sergio C. Corrêa
Câmara Técnica-Oftalmo
Cuiabá
1. AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA DO PACIENTE ADULTO
1.1.RECOMENDAÇÕES:
1.1.1. Historia: Deve incluir:
• Dados demográficos [A:III]
• Queixa principal e história da doença atual[A:III]
• Avaliação da função visual pelo paciente, uso de óculos ou lente de contato
• História ocular
• História sistêmica[A:III]
• Medicações em uso [A:III]
• Alergias ou reações adversas a medicamentos[A:III]
• História familiar (ocular e sistêmica)[A:III]
• História social [B:III] (profissão, tabaco, álcool)
• Revisão dos sistemas[B:III]
1.1.2.Exame:
O exame ocular consiste na avaliação das funções fisiológicas e anatômicas do
olho assim como do sistema visual e de suas estruturas.
O exame inclui os seguintes elementos:
Acuidade visual a distância e, quando apropriado, próximo[A:III]
Medida da melhor acuidade visual corrigida (com refração quando
indicado)[A:III]
Exame externo [A:III]
Alinhamento ocular e motilidade [A:III]
Visão para cores (Color-vision screening)
Avaliação funcional do sistema lacrimal
Função pupilar [A:III]
Campo visual por confrontação[A:III]
Exame com Biomicroscópio de lampada de fenda: margem palpebral, filme de
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lagrimas, conjuntiva, esclera, córnea, câmera anterior e avaliação da
profundidade periférica da câmara anterior, iris, lentes, e vítreo anterior [A:III]
Medida da pressão intra ocular, preferencialmente com um método de
aplicação de contacto (Tonometria de aplanação) (Tipo “Goldmann tonometer”)
[A:III]
Exame do fundo ocular: vitreous, retina (incluindo polo posterior e periferia,
vasculatura e nervo óptico [A:III]
Teste de estereoacuidade e Teste da fusão (Stereoacuity testing and fusion
testing )
Avaliação de relevantes aspectos mentais do paciente assim como estado
físico atual [B:II
Com base na história e nos achados do exame, testes adicionais podem ser
indicados. Estes não fazem parte do rol de exames rotineiramente utilizados
e inclui, entre outros, os seguintes:
1.1.3.Testes complementares
Campo visual por perimetria (Visual fields by perimetry)
Teste do campo visual central (Central visual field testing (Amsler grid))
Avaliação da motilidade ocular extrínsica e alinhamento em campos multiplos
(Extended evaluation of ocular motility and alignment in multiple fields of gaze)
Analise do formato da córnea (Keratometria e/ou Ceratoscopia) Analysis of the
corneal shape (e.g., keratometry and/or corneal topography)
Medida da espessura da córnea-Paquimetria
Analise da celula endotelial da córnea-Microscopia especular da córnea
Gonioscopia (Contact lens stereoscopic biomicroscopy (e.g. Goldmann 3-mirror
lens)
Ultrassonografia oftalmica (Ophthalmic ultrasonography)
Estereofotografia da papila ou analise das imagens do disco optico e da
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camada de fibra nervosa da retina ou mácula (Stereophotography or computerbased image analysis of the optic disc and retinal nerve fiber layer or macula)
Oftalmoscopia indireta
Retinografia
Angiofluoresceinografia
Microbiologia e citologia (Microbiology and cytology)
Exames laboratoriais para doenças sistêmicas (Laboratory tests for systemic
disease)
Com base no resultado da avaliação os pacientes são categorizados em uma de
três categorias: Pacientes assintomáticos com baixo risco, sintomáticos e
pacientes de alto risco.
A freqüência e o intervalo dos exames oftalmológicos variam na dependência da
idade e dos achados do exame, conforme segue:
2.FREQUENCIA DE EXAME OFTALMOLOGICO
2.1. Intervalo de avaliação em pacientes assintomáticos com baixo risco
• Idade19–40 anos: no mínimo a cada 10 anos[Consensus]
• Idade 41–55 anos: no mínimo a cada 5 anos[Consensus]
• Idade 56–65 anos: no mínimo a cada 3 anos[Consensus]
• Idade > 65 anos: no mínimo a cada 2 anos[A ]
2.2. Intervalo nos pacientes sintomáticos:
Qualquer paciente com mudanças na acuidade visual, campo visual, visão para cores
ou mudanças físicas no olho, deve ser avaliado o mais cedo possível [Consensus].
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O oftalmologista define um apropriado seguimento com intervalos individualizados na
dependência dos sinais ou fatores de risco, incidência da doença assim como a
rapidez da progressão[A:III]
2.3. Intervalo no paciente de alto risco
Pacientes com alto risco de perda da visão (ex., diabéticos, catarata,
degenerescência macular ou glaucoma (ou suspeita de glaucoma) e pacientes com
historia familiar de uma dessas condições devem ser avaliados freqüentemente.
• Idade > 40 anos: no mínimo a cada 3 anos[Consensus]
• Idade> 50 anos: no mínimo a cada 2 anos [Consensus]
• Idade> 60 anos: no mínimo a cada anualmente [Consensus]
3.PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRINCIPAIS:
3.1.CATARATA:
O procedimento médico frente a uma significativa catarata é primariamente cirúrgico.
Algumas ações não cirúrgicas podem ser empregadas, entretanto, atualmente não
existe nenhum tratamento medicamentoso capaz de reduzir ou retardar a progressão
de uma catarata. O paciente reduz o risco do aparecimento ou progressão de catarata
quando diminui a exposição aos fatores conhecidos de risco para a doença.(ex.
tabaco, uso crônico de corticóide inalatórios, etc.)
3.1.1.Avaliação pré-operatória:
3.1.1.1 História e exame:
Conforme Item 1
3.1.1.2.Exames oftalmológicos complementares:
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Exames complementares pré cirúrgicos não são específicos para catarata
mas podem ajudar a elucidar melhor a causa de um sintoma individual e
mesmo, verificar porque uma determinada comorbidade está contribuindo
para esse sintoma
a) Teste de sensibilidade ao contraste. Mede a habilidade do olho em
detectar variações súbitas de luminosidade usando-se figuras que variam
de contraste, luminescência e freqüência espacial
b) Potencial de acuidade visual/Acuidade visual a laser (Potential
acuity tests): Tenta pré dizer a acuidade visual que será obtida com a
cirurgia
c) Microscopia especular (Specular microscopy) e Paquimetria da
córnea (Corneal pachymetry): Usados em casos de conhecida doença
córnea, para ajudar a determinar se a córnea permanecerá clara após a
cirurgia. Estes exames são geralmente desnecessários, mas muitas vezes
são úteis em olhos nos quais há suspeita de anormalidade na função
endotelial da córnea. Entretanto vários estudos sugerem que a
microscopia especular tem baixa acurácia em predizer se a córnea irá
permanecer clara após a cirurgia.
d)Topografia da córnea (Corneal topography): Utilizado quando há
suspeita de astigmatismo irregular
e) Ultra-sonografia diagnóstica( B-scan ultrasonography): Justificada
quando a catarata prejudica a visualização do fundo ocular.
f) Exames laboratoriais: O “ Study of Medical Testing for Cataract
Surgery” demonstrou que o uso de exames laboratoriais pré operatórios,
de rotina, não diminuem a morbilidade ou mortalidade dos pacientes.
3.1.1.3.Acompanhamento Pós-operatório:
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Componentes de cada visita subseqüente a cirurgia deve incluir:
História
com auto avaliação da visão, medicação usada no pós
operatório e análise de novos sintomas
Medida
da visão funcional (ex. Teste de acuidade visual)
Medida
da pressão intra ocular
Biomicroscopia
Controle
da dor
3.2.CIRURGIAS REFRATIVAS:
3.2.1. Avaliação Pré-operatória:
Em adição aos elementos listados na “avaliação oftalmológica do paciente
adulto”,a avaliação para cirurgia refrativa deve incluir também os seguintes
exames [A:III]
Ceratoscopia
computadorizada
Paquimetria
3.2.2.Avaliação pós-cirúrgica:
Em pacientes submetidos a “LASIK”, o exame de Biomicroscopia (slit-lamp
biomicroscopy) é mandatório no primeiro dia após a cirurgia; na seqüencia, o
paciente pode ser examinado aproximadamente uma semana após [A:III]
3.3.Tratamento Médico ou Cirurgia para GLAUCOMA primário de ângulo
aberto:
3.3.1. Historia
A avaliação inicial no Glaucoma inclui todos os componentes da Avaliação
oftalmológica do adulto, alem de uma revisão da história ocular e sistêmica do
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paciente e da história familiar; Inclui ainda uma avaliação do impacto na função
visual no dia a dia, atividades e outros registros pertinentes, principalmente em
relação ao status do nervo óptico, campo visual e pressão intra ocular[A:III]
3.3.2.Exame Físico:
Além dos pontos referidos no Item 1, o exame físico de ser focado
principalmente nos seguintes oito elementos:
a) Pupila: Reatividade e defeito aferente pupilar
b) Segmento Anterior: Biomicroscopio com lampada de fenda pode mostrar
estreitamento de ângulo, patologia da córnea ou algum mecanismo secundário
de aumento da pressão intra ocular.
c) Pressão Intra Ocular: Tonometria de Aplanação que deve ser realizada
anterior a gonioscopia ou dilatação pupilar.
d) Fundo do Olho: Exame do fundo ocular, através de dilatação pupilar
(quando possível), inclui a busca por outras anormalidades que podem contribuir
para o defeito do campo visual.
3.3.3.Exames complementares:
a) Paquimetria:Espessura Central Córnea:
b) Gonioscopia: Avaliação do ângulo da câmara anterior para excluir causas
secundarias de aumento da pressão.
c) Estéreo foto da papila/“Cabeça do Nervo Óptico” (optic nerve head) e
avaliação da Camada das fibras nervosas da retina: A técnica preferida envolve
“visualização estereoscópica ampliada” como com a Biomicroscopia,
preferencialmente com pupila dilatada. Oftalmoscopia direta é útil em alguns
casos.
d) Campimetria manual ou computadorizada:Campo visual:
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3.3.3. Acompanhamento: Independente do tipo de terapêutica empregada
(me- dicamentos ou cirúrgica), os pacientes devem ser acompanhados para
verificar se os objetivos terapêuticos foram alcançados.
Em cada visita os seguintes componentes do exame físico devem ser
realizados:
Acuidade
visual,
Biomicroscopia,
Pressão
intra ocular,
Optic nerve head avaliação
Paquimetria.
Gonioscopia
deve ser repetida se surgir uma inexplicável modificação na
pressão intra ocular.
3.4. DESLOCAMENTO VÍTREO POSTERIOR / DESLOCAMENTO DA RETINA
3.4.1.Avaliação inicial e seguimento:
3.4.1.1História: Sintomas de deslocamento posterior, história familiar, trauma
ocular, incluindo cirurgia, miopia, história de cirurgia de catarata
3.4.1.2.Exame físico: Exame do vítreo para deslocamento, celulas pigmentadas,
hemorragia e condensação.
3.4.1.3. Exames Complementares:
Oftalmoscopia indireta: É o método preferido de avaliação da patologia vitreo
etinal periférica, principalmente quando combinada com “scleral depression”
Ultrassonografia diagnóstica(B-scan ultrasonogrphy).
3.4.1.4. Acompanhamento/Exame físico:
Acuidade visual
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Avaliação da situação do vítreo, com atenção para a presença de pigmento ou sineresis
Exame do fundo/Oftalmoscopia indireta
Ultra-sonografia se o meio for opaco
* Este protocolo foi estruturado com base nos trabalhos divulgados pela
1.American Academy of Ophthalmology em “Preferred Practice Patterns”, disponivel em:
http://www.aao.org/education/guidelines/
2.Sociedade Oftalmológica do Canadá, disponível em
http://www.eyesite.ca/english/index.htm
3.Conselho Brasileiro de Oftalmologia, disponível em:
http://www.projetodiretrizes.org.br/novas_diretrizes_sociedades.php