Atendimento em emergência obstétrica
para o médico do Pronto Socorro
Silvana Maria Figueiredo Morandini
CRM 33756
TEGO 689/95
Representante Credenciada SOGESP S .J .Campos.
Diretora de defesa profissional APM S .J. C.
Delegada AMB
Conselheira CREMESP
Atibaia 19/07/2012
Condições de trabalho
É importante que as condições de trabalho
permitam o exercício das atividades profissionais .
Local físico Adequado
Recursos humanos
Remuneração digna.
Prontuário médico
Seu preenchimento com riqueza de detalhes com
letra legível é importante para a defesa do próprio
médico, tanto perante o Cremesp quanto perante
a Justiça Comum.
Prontuário
Registrar no prontuário os dados do paciente e
conduta na consulta,observação ou internação.
A evolução diária , exame e prescrição ,
colocando o dia e a hora da avaliação .
Anotar a avaliação no momento da alta,e entrega da
receita médica.
Orientar o retorno no ambulatório, hospital ou
consultório.
OBS: letra legível assinatura , nome e CRM
Abordagem da gestante
História:
Queixa,tempo,local,intensidade.
Gestações:nº, Via, indicações,intercorrência
Calculo do tempo de gestação:
UM=01/04/12
DPP=10/01/13
Gestações anteriores,Cirurgias uterinas anteriores
Tipo sanguíneo
Uso de drogas: Terapêuticas, sociais, ilícitas
Fatores de risco
Realização do exame obstétrico
Deve estar presente acompanhante
Recomendação CREMESP nº 01/88
Os médicos devem explicar às pacientes,
previamente e de forma detalhada os
procedimentos que irão realizar.
Abordagem da gestante
Exame físico
Peso
PA
AU
BCF
Especular ?
Exame Pélvico bi manual
Exames subsidiários
Laboratoriais
Ultrassonografia
Outros
Emergências obstétricas
Início da gravidez
Dor Pélvica
Sangramento vaginal
Vômito
Emergências obstétricas
no início da gestação Dor Pélvica
Diagnóstico Diferencial
Gestação Ectópica
Abortamento espontâneo (ameaça,
inevitável, incompleto,completo,retido)
Abortamento séptico
Cisto de corpo lúteo
Doenças não Obstétricas
Apendicite,pielonefrite, nefrolitíase
síndrome do Cólon irritado
degeneração de mioma, DIP.
Emergências obstétricas
no início da gestação Dor Pélvica
Tratamento
Orientação
Analgésico preferência paracetamol
Tocolitico Dactil Ob /Inibina
Direcionar a causa
Aborto incompleto
Prenhez ectópica rota
laparoscopia
esvaziamento uterino
Laparotomia ou
Emergências obstétricas
no início da gestação Sangramento
Sangramento uterino
20 a30%gestantes sangram nas primeiras 20
semanas, metade evolui para abortamento.
Diagnóstico diferencial
Prenhez ectópica
Aborto
Incompetência istímo cervical
Doença trofloblastica gestacional
Sangramento vaginal não obstétrico
Emergências obstétricas
no início da gestação Sangramento
Tratamento
De acordo com a causa:
Abortamento - viável progesterona natural via
oral ou vaginal
Aborto incompleto- curetagem
Prenhez ectópica rota– laparotomia ou
laparoscopia
Não Rota –pode ser usado Metrotexate
Mola - curetagem com acompanhamento do
BHCG quantitativo
Incompetência istmocervical -ciclagem
Emergências obstétricas
no início da gestação -Vômito
Comum no início da gestação por aumento rápido dos
estrógenos
Cuidado com desidratação ,alteração dos eletrólitos ou
Cetose,
Podem estar associados a mola
Causas não obstétricas
Gastrites
Tumores cerebrais
enxaqueca
Emergências obstétricas
no início da gestação vômito
Tratamento
Hidratação
Ingestão freqüente de líquido e pequenas porções de
Alimentos leves, dieta BRAT Banana, arroz, maçã, Torrada seca
Gengibre
Alimentar-se antes de levantar
Antiemético
( X) Doxilamina10mg VO antes de dormir( Debendox)
Dimenidrinato e cloridrato de piridoxina (Dramim B6)
Metocoplamida 10mg VO ou injetável EV 8/8hs(Plasil)
Ondansetrona 8mg vo ou IM 12/12h(vonau)
Meclizina 25 a 50 mg 12/12 hs (Meclim)
Emergências obstétricas
no início da gestação vômito
Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.6 São Paulo 2007
DIRETRIZES EM FOCO
Dentre os tratamentos mais recentes, a piridoxina (vitamina B6) parece ser a
mais efetiva na redução da intensidade da náusea (10 a 25mg três vezes ao
dia).
A administração de gengibre em cápsulas (250mg quatro vezes ao dia)
também foi eficiente para reduzir náuseas e vômitos Nenhum tratamento para
a hiperemese gravídica demonstrou benefício evidente.
Os benefício e limitações do emprego da acupuntura para controle da
hiperemese encontram-se na diretriz AMB/CFM- Acupuntura na Prevenção e
Tratamento da Naúsea e Vômitos.
Não foi evidenciado teratogenicidade em nenhum dos tratamentos
instituídos3(A).
Emergências obstétricas
Segunda metade da gestação
Edema de membros inferiores
Sangramento
Hipertensão
Crise convulsiva
Emergências obstétricas
Segunda metade da gestação
Edema de membros inferiores
Compressão da veia cava inferior- decúbito lateral
esquerdo
Tromboembolismo
Pre-eclâmpsia-
-
Emergências obstétricas
Segunda metade da gestação
Tromboembolismo
Diagnóstico
• extremidade acometida com edema, rubor, dor e empastamento;
• palpação de cordão endurecido no membro afetado;
• sinal de Homan (dorsiflexão do pé provocando dor em
panturrilha);
• diferença de 2 cm entre a circunferência do membro afetado e o
normal.
Ultrassonografia com Doppler
Tratamento
Heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada
por não atravessarem a barreira placentária (clexane)
Emergências obstétricas
Segunda metade da gestação
Pré- eclampsia
•Edema com hipertensão e proteinúria = Pré-eclampsia
Pré-eclampsia
leve
grave
Eminência de eclampsia
Eclampsia
•Síndrome HELLP
•Hipertensão arterial crônica com ou sem DHEG superajuntada.
O fator primário é a redução da perfusão tecidual,secundária ao vaso
espasmo arteriolar e à lesão endotelial, que elevam a resistência
periférica total e a pressão sanguínea
Desequilíbrio
oxidativo
Fator
imunogenético
Fatores
ambientais
Invasão trofloblastica
inadequada
Doença vascular
materna
Perfusão Placentária
inadequada
Lesão endotelial
Tecidos
Troflobásticos
aumentados
Lesão endotelial
Aumento de TXA,PG12, fibronectina ,endotelina
 reatividade vascular ,
 Permeabilidade vascular,
 Ativação do sist, de coagulação
Vasoespasmo arteriolar
Hemodinâmicas
Hipertensão arterial
Hemoconcentração.
Edema
Placentas
Insuf.placentária
Baixo peso fetal
Sofrimento e
óbito fetal
Hepáticas
AST e ALT
 Bilirrubina
DHL
Hematoma
Uterinas
Hipertonia
DPP
Renais
ret.sódio
 fluxo renal
filtração
glomerular
Hematológicas
Trombocitop.
Hemólise
microangiopatia
Cerebrais
Espasmos
vasc
Edema
Hipóxia
Tratamento- Resolução da gestação
Crise Hipertensiva
Primeira escolha
Hidralazina (1amp=1ml=20mg)(Apressolina)
Hidralazina(20mg).............1 amp
Soro glicosado a 5%.......... 19 ml
Administrar 5ml a cada 20minutos até seis doses
S/N
*Segunda escolha
Nifedipina-5mg, vo a cada 30 minutos até PAD
90-100mmH (Adalat)
Profilaxia das convulsões
Sulfato de magnésio
Esquema de Zuspam
Dose inicial
Sulfato de magnésio a 50% .....8ml (4g) } EV 10 a 20’
Soro fisiológico a 0,9% ........... 12 ml
Manutensão
Sulfato de magnésio a 50%.......10ml( 5g) } EV –Bomba de
infusão
Soro fisiológico
a 0,9%.......490ml
100ml/h- 1g
Profilaxia das convulsões
Esquema de Pritchard
Dose inicial
Sulfato de magnésio a 50% .....8ml (4g) } EV 10 a 20’
Soro fisiológico a 0,9% ........... 12 ml
+
Sulfato de magnésio a 50%.........10 ml(5g) IM em cada nádega
Dose de manutenção ( a cada 4 hs)
Sulfato de magnésio a 50%.........10 ml(5g) IM (nádega)
Cuidados com o sulfato de magnésio
Nível terapêutico entre 4 e 7 m Eq/l próximo ao nível tóxico
Garantir diurese de 100ml nas últimas 4 hs.
Manter o sulfato de magnésio até 24 hs após o parto ou
após a ultima convulsão
Constatar reflexo patelar
Verificar freq respiratória > 16 mpm :
Zuspam de hora em hora
Pritchard antes da administração de cada dose.
Em intoxicação administrar
Gluconato de cálcio a
1 amp IV lentamente
10%
Emergências obstétricas
Segunda metade da gestação
Diagnóstico diferencial
Placenta prévia
DPP
Trabalho de parto
Tratamento
Internação
sangramento
Emergências obstétricas
Causas não obstétricas
Infecção urinária
Candidíase
Processos alérgicos
Rinite
Asma Crise= não grávida
Antibióticos
mais seguros durante o primeiro trimestre da gestação
grupo das penicilinas (penicilina G benzatina, penicilina G procaína,
penicilina G cristalina, penicilina G potássica, fenoximetilpenicilina, ampicilina,
amoxacilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxaclina, carbenicilina e outras);
grupo da cefalosporinas (cefalexina, cefalotina, cefazolina, cefoxitima,
ceftriaxona, cefaclor, cefadroxil, cefuroxima, e outras);
macrolídeos como a eritromicina, e em especial a espiramicina utilizada
no tratamento da toxoplasmose congênita)
grupo das sulfonamidas
(sulfametoxazol, trimexazol, sulfadiazina, sulfissoxazol).
Antibióticos
contra-indicados
grupo das tetraciclinas ;escurecimento dos dentes, hipoplasia do esmalte dentário
e eventualmente anormalidades do crescimento ósseo,
aminoglicosídeos (especialmente a estreptomicina) por lesar o nervo auditivo,
grupo das quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina e outras)
pela capacidade de lesar a cartilagem de crescimento,
interferindo no desenvolvimento ósseo.
O cloranfenicol é responsabilizado por um quadro de intoxicação grave no recém-nascido
conhecida como "síndrome do bebê cinzento".
absolutamente contra-indicados no último trimestre da gestação.
cloranfenicol e seu análogo o tianfenicol
Analgésico e antitérmico
O ácido acetilsalicílico (AAS) Primeiro trimestre de gestação não
esta relacionado a nenhum tipo de embriopatia ou malformação.
Todos os anti-inflamatórios devem ser evitados
no terceiro trimestre da gestação,pois podem induzir ao fechamento
precoce do ducto arterioso fetal provocando hipertensão arterial pulmonar e
insuficiência cardíaca.
A dipirona, implicada na gênese de alguns casos de agranulocitose
(diminuição na produção de glóbulos brancos),não existem estudos adequadamente
amplos que demonstrem a sua segurança ou a sua teratogenicidade na gravidez
humana.
O paracetamol (apesar de como a dipirona também poder causar distúrbios
na produção de glóbulos brancos) é analgésico e antitérmico bastante difundido
na Europa e América do Norte.
Uma série de estudos já demonstraram sua segurança durante a gravidez,
sendo praticamente desprovido de potencial teratogênico.
Antifúngicos
Creme vaginal
Nistatina (B)nistatina
Clotrimazol(B)gino canestem
Miconazol(C)
Cetoconazol ( C )
Sistemica
Anfotericina B
Antialérgicos
Rinite
Cromoglicatodissodico4%- 1 aplicação em cada narina(B)
Beclometazona d. max. 400mg/dia (C)
Budesonida dose max 256 mg /dia(B)
Dexclofeniramida 2 mg vo 4-6 hs(B)
Loratadina 10mg vo 1x ao dia (B) claritin ,desalex
Asma
Salbutanol B agonista (B)inalação
Metilpredinisolona e hidrocortizona (C)
Prednisona (B)
Artigos passíveis de serem
imputados
É vedado ao médico:
Art. 1º Causar dano ao paciente, por ação ou
omissão, caracterizável como imperícia,
imprudência ou negligência.
Parágrafo único. A responsabilidade médica é
sempre pessoal e não pode ser presumida.
Art. 3º deixar de assumir responsabilidade sobre
procedimento médico que indicou ou participou...
Artigos passíveis de serem
imputados ao G.O
É vedado ao médico:
Art.6º atribuir insucessos a terceiro...
Art.11.receitar, atestar ou emitir laudo de forma
secreta ou ilegível, bem como assinar folhas em
branco
Art.14 praticar ou indicar atos médicos
desnecessários ou proibidos pela legislação
vigente no país.
Artigos passíveis de serem
imputados ao G.O
Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente
ou de seu representante legal após esclarecê-lo
ggrealizado, salvo em
sobre o procedimento a ser
caso de risco iminente de morte.
Art. 23. Tratar o ser humano sem civilidade ou
consideração, desrespeitar sua dignidade ou
discriminá-lo de qualquer forma ou sob qualquer
pretexto.
Artigos passíveis de serem
imputados
Artigo 32. Deixar de usar todos os meios
disponíveis
de
diagnostico
e
tratamento,
cientificamente reconhecidos e ao seu alcance
em favor do paciente.
Art. 37. Prescrever tratamento ou outros
procedimentos sem exame direto do paciente,
salvo em casos de urgência ou emergência e
impossibilidade
comprovada
de
realizá-lo,
Artigos passíveis de serem
imputados
Art. 73. Revelar fato de que tenha
conhecimento em virtude do exercício de
sua profissão, salvo por motivo justo, dever
legal ou consentimento, por escrito, do
paciente.
Parágrafo único. Permanece essa proibição:
a)mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente
tenha falecido
b) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o
médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu
impedimento;
c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de
revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.
Artigos passíveis de serem
imputados
Art. 85 Permitir o manuseio e
conhecimento dos prontuários por pessoas
não obrigadas ao sigilo profissional quando
sob sua responsabilidade.
Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível
para cada paciente.
§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a
boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em
ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro
do médico no Conselho Regional de Medicina.
§ 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição
que assiste o paciente.
Artigos passíveis de serem
imputados
Art. 89 Liberar cópias do prontuário sob
sua guarda, salvo quando autorizado, por
escrito, pelo paciente, para atender ordem
judicial ou para a sua própria defesa.
§ 1º Quando requisitado judicialmente o
prontuário será disponibilizado ao perito
médico nomeado pelo juiz.
§ 2º Quando o prontuário for apresentado
em sua própria defesa, o médico deverá
solicitar que seja observado o sigilo
profissional.
Artigos passíveis de serem
Imputados.
Art. 90 Deixar de fornecer cópia do
prontuário médico de seu paciente quando
requisitado pelos Conselhos Regionais de
Medicina.
COMÉRCIO
IGNORÂNCIA
MA REMUNERAÇÃO
CARIDADE
CIÊNCIA
HONESTIDADE
Atendimento em emergência obstétrica
para o médico do Pronto Socorro
Trate o paciente e seu colega como você
gostaria que fosse tratado!
OBRIGADA