253
ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO
NA REGIÃO POSTERIOR DA MAXILA
ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE
SUPRANUMERÁRIO NA REGIÃO
POSTERIOR DA MAXILA
CLINICAL AND RADIOGRAPHIC FINDINGS OF
SUPERNUMERARY TOOTH IN MAXILLARY
POSTERIOR REGION
Rafael Augusto FERREIRA *
Erick Ricardo SILVA **
Marcelo Rodrigues AZENHA ***
_______________________________________________
* Residente em CTBMF, Hospital de Base, Bauru
** Graduando em Odontologia, FORP, USP
*** Mestre em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, FORP, USP - Rua Lafaiete 1616, Ap. 602 - Vila Seixas,
Ribeirão Preto - 14- 81256409 / 16-81789938 [email protected]
254
ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO
NA REGIÃO POSTERIOR DA MAXILA
RESUMO
Dentes supranumerários são estruturas que na maioria das vezes
apresentam características rudimentares e formação incompleta da porção radicular,
sendo sua ocorrência rara. Sua prevalência varia de 0.2% a 0.8% na dentição
decídua e de 1.5% a 3.5% na dentição permanente e em 75% dos casos são
encontrados retidos, com maior freqüência em pacientes do gênero masculino e na
região da pré-maxila, com a região dos incisivos centrais a mais acometida. A exata
etiologia destes dentes é desconhecida com diferentes causas sendo sugeridas. Os
exames radiográficos de rotina e o planejamento cirúrgico desempenham papel
fundamental no diagnóstico e tratamento destes dentes. Um caso de um pré-molar
maxilar supranumerário retido encontrado em uma paciente de 22 anos durante uma
consulta de rotina é descrito neste artigo. O tratamento proposto foi o procedimento
cirúrgico sob anestesia local utilizando as técnicas de osteotomia e odontosseção. A
cirurgia foi realizada sem intercorrências com o pós-operatório transcorrendo dentro
dos padrões de normalidade e completa neoformação óssea no local da extração.
ABSTRACT
Supernumerary teeth present in most of the times rudimentary
characteristics and incomplete formation of radicular portion, been its presence rare.
Its prevalence varies between 0.2% to 0.8% in deciduos dentition and from 1.5% to
3.5% in permanent one. In 75% of all cases it are found retained with a higher
frequency in male patients and at anterior maxillary region, been central incisors the
most committed location. The exact etiology of supernumerary teeth is still
unknown although many theories have been suggested. Routine radiographic exams
and surgical planning plays an important role to diagnostic and to treat these teeth.
We describe a case of a superior pre-molar supernumerary tooth found impacted in a
22 year-old patient during routine dental consultation. The surgical procedure was
done under local anesthesia without interference and the post-operative period
showed satisfactory tissue healing.
Unitermos: Dente supranumerário; Radiografia; Exodontia.
Uniterms: Supernumerary tooth; Radiography; Exodontia.
INTRODUÇÃO
Dentes supranumerários (DSN) são encontrados em 90% dos casos na
pré-maxila, sendo a região dos incisivos centrais a mais acometida. Essas estruturas
apresentam diferentes características anatômicas se comparados com a dentição
normal, podendo ser divididos em quatro categorias de acordo com a sua morfologia
(GARVEY; BARRY; BLAKE, 1999 e BORGES SOARES; FERREIRA
FILHO; MARZOLA et al., 2009), com sua prevalência variando de 0.2% a 0.8%
na dentição decídua e de 1.5% a 3.5% na dentição permanente (WINTER, 1999;
MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et
al., 2009). Estão associados, com maior frequência, a pacientes que apresentam
síndromes ou doenças de caráter hereditário, sendo raros em indivíduos considerados
normais (YUSOF, 1990; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA
FILHO; MARZOLA et al., 2009) e, encontrados em pacientes do gênero masculino
255
ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO
NA REGIÃO POSTERIOR DA MAXILA
e feminino na proporção de 2:1 (WINTER, 1999; MARZOLA, 2008 e BORGES
SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009).
O diagnóstico dos DSN é realizado na maioria dos casos através de
radiografias panorâmicas e periapicais de rotina ou ainda quando são observadas
alterações na erupção dos elementos dentários permanentes ou decíduos (AZENHA,
ZORZETTO; MARZOLA et al., 2007; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES;
FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). Diferentes estudos sobre os DSN
têm sido descritos, porém na região dos dentes pré-molares estes achados são
considerados raros (MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA
FILHO; MARZOLA et al., 2009).
Este trabalho tem como objetivo demonstrar a importância dos
exames radiográficos de rotina na detecção dos DSN e, da realização de um
planejamento cirúrgico metódico para a extração de um pré-molar maxilar
supranumerário encontrado na dentição permanente em uma paciente de 22 anos não
sindrômica. Justifica-se sua apresentação pela escassa literatura sobre o assunto.
RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
Paciente do gênero feminino compareceu à Clínica de Cirurgia da
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, FORP-USP queixando-se de discreta
dor em região posterior da mandíbula e, dificuldade de alimentação devido à
inflamação na região dos terceiros molares inferiores.
Após avaliação da radiografia panorâmica foi observada a necessidade
de extração dos terceiros molares superiores e inferiores, além da presença de dente
supranumerário retido entre os dentes 24 e 25 (Fig. 1). Para determinar sua
localização no sentido vestíbulo lingual foram realizadas tomadas radiográficas
periapicais com diferentes angulações sendo, estabelecido que o DSN apresentava-se
retido na porção palatina da maxila e que o procedimento cirúrgico deveria ser
realizado visando a sua extração (Fig. 2).
Após anamnese detalhada e planejamento cirúrgico do caso, optou-se
pela extração dos terceiros molares no primeiro momento, seguido pela extração do
DSN quatro semanas após a cirurgia inicial.
Fig. 1 - Radiografia panorâmica inicial, sendo observados os terceiros molares em posição e dente
supranumerário entre os dentes 24 e 25.
Fonte: Curso de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP.
256
ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO
NA REGIÃO POSTERIOR DA MAXILA
Fig. 2 - Radiografia periapical do dente supranumerário.
Fonte: Curso de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP.
Após rigorosa anti-sepsia intra e extra-oral da paciente com solução de
clorexidina a 0.12% e 0.2% respectivamente, e paramentação adequada da equipe
cirúrgica, o procedimento foi realizado em ambiente ambulatorial e sob anestesia
(Mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000) por bloqueio regional do nervo
nasopalatino, dos nervo palatino maior esquerdo e dos ramos terminais dos nervos
alveolares superiores.
A porção palatina não apresentava nenhum sinal de abaulamento ou
alteração local sendo fundamental o exame radiográfico para determinar o local ideal
para o planejamento cirúrgico da incisão. Através da confecção de um retalho
palatino de espessura total, o tecido ósseo foi exposto e parte da coroa do DSN pôde
ser visualizada. Com a utilização de uma broca esférica de aço montada em motor
de baixa rotação foi realizada a osteotomia ao redor da coroa do dente retido e
posteriormente a odontossecção foi conseguida com broca tronco-cônica de aço
montada em motor de alta rotação (Fig. 3).
Fig. 3 - Osteotomia e odontossecção para extração do dente supranumerário.
Fonte: Curso de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP.
257
ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO
NA REGIÃO POSTERIOR DA MAXILA
Com o auxílio de um extrator 301 apical (Quinelato®) a porção
coronária do dente foi removida seguida pela extração do remanescente radicular
com a utilização do mesmo instrumento. A cavidade cirúrgica foi irrigada com
solução fisiológica a 0,9% para remoção de possíveis remanescentes dentários e do
tecido ósseo, além de pontos de suturas simples foram realizados com fio de seda
numeração 4.0 (Ethicon®). O DSN apresentava características de um dente
rudimentar, com formato cônico, apresentando o processo de formação radicular
incompleto (Fig. 4).
Fig. 4- Dente supranumerário após sua extração.
Fonte: Curso de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP.
No período pós-operatório
foram prescritas medicações
antiinflamatórias e analgésicas, além de bochechos com solução de clorexidina a
0,12%, não sendo observados sinais de infecção durante todo o período pósoperatório de reparação tecidual. No exame radiográfico após os procedimentos
cirúrgicos foi observado completo reparo ósseo alveolar tanto na região dos terceiros
molares quanto na região onde o DSN foi encontrado, com a paciente recebendo
condição de alta dois meses após a cirurgia (Fig. 5). A paciente autorizou a
utilização das imagens deste trabalho assim como a sua publicação, assinando o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Fig. 5- Radiografia panorâmica pós-operatória com reparo ósseo completo.
Fonte: Curso de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP.
258
ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO
NA REGIÃO POSTERIOR DA MAXILA
DISCUSSÃO
A etiologia dos DSN permanece desconhecida, com diferentes teorias
sendo propostas para explicar o seu aparecimento. Os fatores hereditários são as
causas mais aceitas e descritas pela ocorrência desta situação em indivíduos da
mesma família (MARYA; KUMAR, 1998; MARZOLA, 2008 e BORGES
SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009).
Outras hipóteses incluem a ocorrência de uma hiperatividade da
lâmina dental ou ainda uma divisão ou dicotomia dos germes dentais em duas ou
mais partes, formando os DSN (LIU, 1995 e BORGES SOARES; FERREIRA
FILHO; MARZOLA et al., 2009). Durante a anamnese da paciente apresentada
neste artigo, questões foram realizadas acerca de familiares apresentarem essa
mesma condição sem que fossem encontrados antecedentes de DSN em seus
parentes. Vale ressaltar que seus familiares fazem acompanhamento odontológico
nesta mesma instituição e, nenhum caso de DSN pôde ser constatado.
As características anatômicas dos DSN podem diferir bastante em
relação às estruturas normais da dentição decídua ou permanente (GARVEY;
BARRY; BLAKE, 1999; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA
FILHO; MARZOLA et al., 2009).
Os DSN podem apresentar-se com forma suplementar ou rudimentar
(MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et
al., 2009). Na primeira situação as suas características assemelham-se à dentição
normal. Já na segunda os DSN apresentam diferentes formas, tamanhos e com a
rizogênese incompleta (AÇIKGOZ; AÇIKGOZ; TUNGA, 2006; MARZOLA,
2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). No
caso em questão o DSN apresentava todas as características de um dente rudimentar
por apresentar-se conóide, de tamanho menor que um pré-molar permanente e, com a
rizogênese e amelogênese incompleta.
Em relação à prevalência, os DSN são encontrados na dentição
permanente variando entre 0.15% e 3.8% da população, com maior freqüência em
pacientes do gênero masculino e, localizados na região dos pré-molares de 0.2 a
10.9% dos casos (WINTER, 1999; AÇIKGOZ; AÇIKGOZ; TUNGA, 2006;
MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et
al., 2009).
A presença de DSN em indivíduos não-sindrômicos é considerado um
achado raro (YUSOF, 1990 e MARZOLA, 2008), porém diferentes artigos
apresentam casos de pacientes normais que durante exames de rotina demonstraram
possuir ao menos um DSN retido, achados semelhantes aos deste trabalho, onde a
paciente estudada não possuía nenhuma alteração genética (MARZOLA, 2008 e
BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009).
Tem sido proposto que o aparecimento de DSN possa vir a provocar
diferentes patologias e complicações (RAJAB; HANDAN, 2002; MARZOLA,
2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009).
Cerca de 75% dos DSN são assintomáticos, encontrando-se retidos no
osso, sendo diagnosticados através de exames de rotina (AÇIKGOZ; AÇIKGOZ;
TUNGA, 2006; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO;
MARZOLA et al., 2009). Assim, o diagnóstico precoce e bem conduzido diminui
as chances de complicações inerentes a estas estruturas dentárias. Os exames
radiográficos de rotina representam uma importante ferramenta no diagnóstico dos
DSN por apenas 25% destes sofrerem processo de irrompimento. Após avaliação de
259
ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO
NA REGIÃO POSTERIOR DA MAXILA
3000 radiografias panorâmicas foi comprovado que os DSN são detectados em
exames de rotina, com a região da pré-maxila sendo a mais comumente afetada por
tais alterações (BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al.,
2009).
Existem situações onde o DSN não pode ser facilmente localizado
quanto a sua posição vestibular ou palatina. A realização de tomadas radiográficas
periapicais em diferentes angulações pode auxiliar no conhecimento da exata
localização do dente retido, fazendo com que o planejamento cirúrgico pudesse ser
realizado de maneira mais segura (CASATI-ÁLVAREZ; TAVANO, 1998 e
MARZOLA, 2008). Tudo isso vem confirmar que o diagnóstico por imagens é
importantíssimo para um perfeito planejamento cirúrgico.
Foram encontraram múltiplos DSN num paciente jovem após a
realização de uma radiografia panorâmica de rotina (GUNDUZ; MUGLALI, 2007).
Também foram notados múltiplos DSN numa paciente após a realização de
radiografia panorâmica de controle 6 anos após a primeira tomada radiográfica, onde
não eram observadas tais estruturas (SASAKI; FUNAO; MORINAGA et al.,
2002). Nas situações onde o paciente refere sintomatologia local ou observa
alterações dos tecidos da cavidade bucal as radiografias panorâmicas passam a ser
indispensáveis não só como exames de rotina, mas também para um diagnóstico
diferencial, sendo inclusive a solicitação de tomografias computadorizadas indicada
para verificação da posição exata dos DSN.
Os procedimentos cirúrgicos de extração são recomendados quando há
alteração no irrompimento dos dentes, sendo observado posicionamento inadequado
dos elementos no arco dental, ou quando ainda venham a existir riscos de reabsorção
radicular dos dentes adjacentes, sempre visando minimizar a formação de patologias
associadas aos DSN (RAJAB; HANDAN, 2002; SASAKI; FUNAO;
MORINAGA, 2002; AÇIKGOZ; AÇIKGOZ; TUNGA, 2006; AZENHA;
ZORZETTO; MARZOLA et al., 2007; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES;
FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). Contudo, as extrações de DSN
que não afetam a dentição podem não ser indicadas se os riscos do procedimento
cirúrgico venham a superar os benefícios (GUNDUZ; MUGLALI, 2007 e
MARZOLA, 2008). Nestas situações, um acompanhamento periódico através de
exames clínicos e radiográficos torna-se essencial na prevenção das complicações
citadas (AÇIKGOZ; AÇIKGOZ; TUNGA, 2006; AZENHA; ZORZETTO;
MARZOLA et al., 2007 e MARZOLA, 2008). O tratamento disponibilizado para a
paciente neste trabalho foi a extração do DSN por apresentar-se em íntimo contato
com as raízes dos dentes 24 e 25, prevenindo assim, um quadro de reabsorção
radicular dos dentes adjacentes. Tal procedimento cirúrgico foi realizado após a
extração dos terceiros molares por apresentarem discreto quadro de inflamação
causado pelo traumatismo frequente dos dentes superiores na região dos terceiros
molares inferiores. O período de quatro semanas entre a primeira cirurgia e a
extração do DSN foi aguardado para a completa recuperação das funções
mastigatórias normais da paciente.
A realização de manobras anti-sépticas cuidadosas e efetivas, o
respeito à cadeia asséptica durante o ato cirúrgico, além da correta esterilização do
instrumental faz acreditar que qualquer medicação, não seja necessária. Episódios de
bacteremias após extrações dentárias com o uso do bochecho de clorexidina
previamente à cirurgia foram avaliados (TOMAS; ÁLVAREZ; LIMERES et al.,
2007). Foi constatado que após 1 hora do final do procedimento a bacteriemia foi de
260
ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO
NA REGIÃO POSTERIOR DA MAXILA
apenas 2%, não justificando o uso de antibióticos, se as manobras citadas
anteriormente forem realizadas adequadamente.
CONCLUSÕES
Os exames radiográficos de rotina, uma anamnese detalhada, o
planejamento cirúrgico bem executado e os controles pós-operatórios são essenciais
para o sucesso dos casos onde um ou mais DSN são encontrados.
REFERÊNCIAS *
AÇIKGOZ, A.; AÇIKGOZ, G.; TUNGA, U. et al.,. Characteristics and prevalence
of non-syndrome multiple supernumerary teeth: a retrospective study.
Dentomaxillofac. Radiol., v. 3, p. 185-90, 2006.
AZENHA, M. R.; ZORZETTO, D. L. G.; MARZOLA, C. et al., Abordagem
cirúrgica de dente supranumerário (mesiodens) na região palatina: Caso clínico. Rev.
Port. Estomatol. Cir. Maxilofac., v. 48, p. 37-41, 2007.
BORGES SOARES, A.; FERREIRA FILHO, U.; MARZOLA, C. et al., Dentes
supranumerários e suas posições no arco dental – Prevalência de pesquisa com 3000
ortopantomografias – Rev. Odontologia da ATO, v. 9, n. 1, p. 37–52, 2009.
GARVEY, M. T.; BARRY, H. J.; BLAKE, M. Supernumerary teeth an overview of
classification diagnosis and management. J. Can. dent. Assoc., v. 65, p. 612-6, 1999.
GUNDUZ, K.; MUGLALI, M. Non-syndrome multiple supernumerary teeth: A case
report. J. Contemp. Dent. Pract., v. 4, n. 8, p. 81-7, 2007.
CACHAPUZ, P. F.; SIQUEIRA, F. S.; PRIETSCH JR. Tratamento ortodôntico
interceptativo de maloclusão causada por mesiodente: Relato de caso. Rev. Fac.
Odontol. Porto Alegre, v. 43, p. 18-22, 2002.
CASATI-ALVARES, L.; TAVANO, O. Curso de radiologia em odontologia. São
Paulo: Ed. Santos, 1998.
LIU JF. Characteristics of premaxillary supernumerary teeth: A survey of 112 cases.
ASDC J. Dent. Child., v. 62, p. 262-5, 1995.
MARZOLA, C. Fundamentos de Cirurgia Buco Maxilo Facial. São Paulo: Ed. Big
Forms, 2008, 6v.
MARYA, C. M.; KUMAR, B. R. Familial occurrence of mesiodentes with unusual
findings: Case reports. Rev. Quintessence Int., v. 29, p. 49-51, 1998.
RAJAB, L. D.; HANDAN, M. A. M. Supernumerary teeth: a review of the literature
and a survey of 152 cases. Int. Pediatr. Dent., v. 12, p. 244-54, 2002.
SASAKI, H.; FUNAO, J. F.; MORINAGA, H. et al., Int. J. Paediatric. Dent., v. 17,
p. 304-8, 2002.
TOMAS, I.; ALVAREZ, M.; LIMERES, J. et al., Effect of a chlorhexidine
mouthwash on the risk of postextraction bacteremia. Inf. Control. Hosp. Epidemiol.,
v. 28, n. 5, p. 577-82, 2007.
YUSOF, W. Z. Non syndrome multiple supernumerary teeth: literature review. J.
Can. dent. Assoc., v. 56, p. 147-9, 1990.
WINTER, G. B. Anomalies of tooth formation and eruption. In: WELBURY, R. R.
Paediatric Dentistry. Oxford: Oxford University Press, 1999.
_____________________________________________________
* De acordo com as normas da ABNT.
o0o