O que deve ser valorizado na avaliação
clínica do paciente fumante?
Sérgio Ricardo Santos
PrevFumo/Pneumologia-Unifesp, SPPT e SBPT
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Agenda
1. Importância da avaliação
2. Avaliação do perfil do fumante
3. Avaliação motivacional para melhor abordagem
4. Avaliação pró-ativa do estado de saúde
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clínica do paciente fumante?
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1. Importância da avaliação
Como existem muitos perfis de fumantes e variadas combinações de
tratamento, só a completa avaliação possibilita a correta oferta
terapêutica.
Taxas
estimadas de
cessação no
longo prazo –
12 meses): o
que é melhor
para cada
paciente?
Terapia
comportamental
Recomendações
breves
Sem
aconselhamento
Com medicação
30%
20%
10%
Sem medicação
(ou com placebo)
15%
10%
5%
Hughes JR. Cancer J Clin. 2000;50:143-151.
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2. Avaliação do perfil do fumante
- Idade de início
- Número de cigarros fumados por dia
- Tentativas de cessação
- Tratamentos anteriores
- Recaídas e prováveis causas
- Sintomas de abstinência
- Exposição passiva
- Formas de convivência com outros
fumantes (casa-trabalho-lazer)
- Fatores associados ao consumo
Informações
importantes para
composição de
estratégias
comportamentais,
compreensão do
grau de
dependência e
seguimento do
paciente.
Jonatas Reichert, Alberto José de Araújo, Cristina Maria Cantarino Gonçalves, Irma de Godoy,
José Miguel Chatkin, Maria da Penha Uchoa Sales, Sergio Ricardo Santos e Colaboradores.
Diretrizes para a cessação do tabagismo 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-880.
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3. Passo-a-passo para avaliar e intervir na motivação do
paciente:
- Passo 1: avaliar a motivação para deixar de fumar
- Passo 2: criar vínculo e adequar discurso à motivação
- Passo 3: oferecer tratamento adequado à motivação
Substrato técnico a cada passo:
- Passo 1: “Modelo Transteórico Comportamental” (Prochaska e
DiClemente)
- Passo 2: “Abordagem Motivacional” (Miller e Rollnick)
- Passo 3: “Padrão Ø Comportamental” (Hoving, Mudde e de
Vries), “Questionário de Dependência Nicotínica” (Fagerström)
e “Intervenção Cognitivo-Comportamental” (Aaron Beck,
Pavlov, Skinner e Bandura)
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Passo 1: o diagnóstico da motivação
(Prochaska e DiClemente)
- Pré-contemplação: não há intenção de mudar
- Contemplação: há conscientização, porém, existe
ambivalência
- Preparação: perspectiva de mudança em futuro
imediato
- Ação: atitude focada na estratégia para abstinência
- Manutenção: risco de lapsos/recaída ou finalização
Prochaska JO and DiClemente CC. Stages and processes of self-change of
smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol
1983;51:390–5.
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Passo 2: abordagem motivacional
(Miller e Rollnick)
- Originalmente chamada de “entrevista motivacional”.
- Técnica para auxiliar pessoas em conflito
motivacional.
- Objetivos: conscientizar sobre o problema, criar
comprometimento e estimular a decisão de mudar.
- Aplicação breve, em vários settings.
- Individual ou em grupo.
Miller e Rollnick. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para a
mudança de comportamentos aditivos. Ed. Artmed, 2001.
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5 princípios “cruciais” da abordagem motivacional
1. Expressar empatia:
- Escutar com paciência
- Aceitar o discurso sem julgamento ou crítica
- Refletir com o paciente sobre os aspectos trazidos
2. Conduzir à mudança: valores atuais x objetivos
3. Evitar argumentação oposta (polarização)
4. Analisar cada resistência: apontar novas
perspectivas, sem imposição
5. Promover a auto-eficácia: crer na possibilidade
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Passo 3: postura conforme diagnóstico da
motivação (Padrão Ø Comportamental)
O que faz com que o fumante se motive?
Atitude: percepção das vantagens em
mudar e desvantagens de não mudar
Influência social: respeito e apoio a
regras sociais e ambientais
Auto-eficácia: percepção de que é
capaz de mudar o comportamento
Hoving EF, Mudde AN, de Vries H. Smoking and the Ø pattern; predictors of
transitions through the stages of change. Health Education Research.
2006;21(3):305-14.
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Passo 3: postura conforme diagnóstico da
motivação (Padrão Ø Comportamental)
O que faz com que o fumante se motive?
Transição favorável:
compreensão dos
benefícios de parar de fumar
e maior percepção de autoeficácia
Transição desfavorável:
incompreensão dos
benefícios de parar de fumar
Hoving EF, Mudde AN, de Vries H. Smoking and the Ø pattern; predictors of
transitions through the stages of change. Health Education Research.
2006;21(3):305-14.
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Passo 3: postura conforme diagnóstico da
motivação (Padrão Ø Comportamental)
Diferentes técnicas (estratégias) para cada fase
motivacional do fumante, da resistência à cessação:
- Pré-contemplação: dê informações sobre os riscos de
continuar fumando e benefícios de deixar de fumar
- Contemplação: dê as mesmas informações e remova
barreiras (enfraqueça a ambivalência)
- Preparação: reforce a percepção de auto-eficácia
- Ação: ofereça acompanhamento e tratamento
- Manutenção: acompanhe e previna recaídas
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Passo 3: diagnóstico da dependência
(Questionário de Fagerström)
- 6 perguntas: 0 a 10 pontos (dependência muito leve
a muito alta)
- Resultados entre 0 e 4: desprezível poder
diagnóstico e prognóstico
- Resultados entre 5 e 10: farmacoterapia
- Auto-aplicável, facilmente incorporado à rotina de
recepções e salas de espera: 1½ min
Carmo JT, Pueyo AA. A adaptaçäo ao português do Fagerström test for
nicotine dependence (FTND) para avaliar a dependência e tolerância à
nicotina em fumantes brasileiros. Rev Bras Med. 2002;59(1/2):73-80.
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4. Avaliação pró-ativa do estado de saúde do fumante
- Sintomas que devem ser pesquisados
Tosse, expectoração, chiado, dispnéia, dor torácica, palpitações,
claudicação intermitente, tontura e desmaios.
- Investigação de co-morbidades
Doenças prévias ou atuais que possam interferir no curso ou no manejo do
tratamento: lesões orais, úlcera péptica, hipertensão arterial sistêmica,
diabetes mellitus, cardiopatias, transtornos psiquiátricos, uso de álcool e/ou
outras drogas, pneumopatias, epilepsia, AVE, dermatopatias, câncer,
nefropatias, hepatopatias, história de convulsão etc.
- Medicamentos em uso
Medicamentos que possam interferir no manejo do tratamento, como
antidepressivos, inibidores da MAO, carbamazepina, cimetidina,
barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, teofilina, corticosteróides sistêmicos,
pseudo-efedrina, hipoglicemiante oral e insulina etc.
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4. Avaliação pró-ativa do estado de saúde do fumante
- Alergias
- Situações que demandam cautela
Principalmente as relacionadas ao uso de apoio medicamentoso, por
exemplo, gravidez, amamentação, IAM ou AVE recente, arritmias graves,
uso de psicotrópicos e outras situações. Recomenda-se cautela também
com os adolescentes e idosos.
- Antecedentes familiares
Principalmente se relacionados ao tabagismo, em especial a existência de
outros fumantes que convivam com o paciente.
- Exame físico
Sempre completo, buscando sinais que possam indicar existência de
doenças atuais ou limitações ao tratamento medicamentoso a ser proposto.
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4. Avaliação pró-ativa do estado de saúde do fumante
- Exames complementares
Rotina básica: radiografia de tórax, espirometria pré e pós-broncodilatador,
eletrocardiograma, hemograma completo, bioquímica sérica e urinária.
Medidas do COex e da cotinina (urinária, sérica ou salivar) são úteis na
avaliação e no seguimento do fumante e devem ser utilizadas, quando
disponíveis.
Jonatas Reichert, Alberto José de Araújo, Cristina Maria Cantarino Gonçalves, Irma de Godoy,
José Miguel Chatkin, Maria da Penha Uchoa Sales, Sergio Ricardo Santos e Colaboradores.
Diretrizes para a cessação do tabagismo 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-880.