Ventilação no Prematuro
Paulo R. Margotto
Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br , [email protected]
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro
– Marco da transição normal:
Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em
Órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa
– Bebês < 32 sem
- complacência da parede torácica
incapaz de manter pulmão aberto
-Contração do diafragma
distorce caixa torácica -  VC
- clearance do liquido pulmonar -  volume de gás pulmonar
requerem suporte para evitar colapso alveolar
Esteróide
Pré-natal
evita
CPAP
-suporte à via aérea
-evita colapso alveolar à nível <
CFR
-conserva surfactante
Sinha S K, 2008
Te Pas AB, 2008
Davis PG, 2008
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro: período vulnerável
• CPAP nasal x Intubação
– Intubação desnecessária
desconforto respiratório
iatrogênico
– ventilação com bolsa alto-inflável
lesão pulmonar
Cascata inflamatória
• compromete a resposta ao surfactante
• Displasia broncopulmonar (DBP)
CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar
Margotto,PR-ESCS
Te Pas AB, 2007
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• Estudo
Bjorklund
Estudodede
Bjorklund
Carneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascer
Carneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do
surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas
Resende JG
Bolsa auto-inflável (45minutos!) CFR
• Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem
recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP
Margotto,PR-ESCS
Podemos provocar DBP ao nascer!
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• CPAP Nasal (com insuflação sustentada) x Bolsa
auto-inflável
– Te Pas AB (2007): intervenção precoce na CFR
• Menos intubação nas primeiras 72 horas
• Necessitou < doses surfactante
• Menor incidência de DBP severa/moderada
O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros
pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar
Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR)
J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8
-Pressão limitada
-Ciclado a tempo
Resende JG (2006): ventilação com bolsa autoinflável (carneiros)
– 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O
– 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min
• Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88)
36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12)
Menos dias em:
-em VM (3 x 4 dias p< 0,001)
-qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24
-suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07
-internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09
Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
CPAP Nasal na Sala de Parto
• Morley C et al (2008)
– Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001
Sem associação com adventos adversos (morte,
HIV, DBP)
CPAP nasal
-alternativa aceitável a intubação
-Intubação: é difícil
-O’Donnell, 2006 -excede o tempo
recomendado
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
CPAP Nasal na Sala de Parto
Vanpée M et al (2007)
< 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102)
-Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56%
-Prevalência VM 1º 7 dias: 22%
-Boston: todos intubados
O2 com 40 sem IGpc > Boston
Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão
(principalmente nas 1ª 15 min de vida)
• Fatores não ventilatórios influenciam?
Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h)
(ovelhas com 110 dias gestação)
reproduz pulmão 26 sem
7 dias após
-  da densidade das cristas septais secundárias
- simplificação dos sacos aéreos distais
(devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de
mio fibroblastos e proliferação celular)
Reproduziu as alterações da DBP
O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão
Margotto,PR-ESCS
(Polglase G,2008, Jobe, 2008)
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
Neopuf ® x bolsa auto-inflável
X
Bennett S et al (2005)
-Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H2O)
CFR X Bolsa auto-inflável
X
Resende JG et al (2006)
-Grande variabilidade com a bolsa:
49% das vezes > 40 cmH2O; 67% das vezes < 20 cm H2O
•
CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H2O
Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares
↓ áreas parenquimatosas
X
Margotto,PR-ESCS
Bolsa
Ventilação no Recém-nascido
1ª horas de ouro
prematuro
Mensagens
•
a segurança da ventilação com a bolsa é questionável
•
48% das unidades neonatais na Austrália e
14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP
•
A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo
com PIM/PEEP
•
A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994
Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido-prematuro
1ª horas de ouro
•
•
•
•
•
•
Suporte Respiratório para RN prematuro extremos
INSURE (Intubação Surfactante Extubação)
Respiração espontânea
CPAP nasal estabilização: 20 min
Intubação
Surfactante (<1 hora)
Extubação
Cochrane (2006): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79)
↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99)
Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu
(25 – 28 sem 6 dias) em andamento
CPAP Nasal precoce – surfactante
“A ausência de evidência não é a evidência da ausência”
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIAS PROTETORA PULMONAR
Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de
pressão
↑ marcadores de lesão pulmonar
- Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer:
-
redução da complacência pulmonar, diminuição da
resposta ao surfactante
- A nível microscópico:
-Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de
proteína
alvéolo com formação de membrana hialina
- Altera a estrutura e função pulmonar
-Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)
Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
- Estratégias protetoras pulmonares:
-Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos
níveis de citocinas no aspirado traqueal
↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a
incidência de DBP
Atelectrauma: repetido colapso e re-abertura do alvéolo
- Melhor estratégia: -Adequada PEEP
Para manter a CRF*
evitar o atelectrauma:
-Ótimo VC
Para evitar o volutrauma
*Capacidade residual funcional
Miller JD, Carlo WA, 2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Margotto,PR-ESCS
Miller JD, Carlo WA, 2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
-- Mudanças apenas na estratégia ventilatória
modo ventilatório / VC)
Improvável ↓ significante na incidência de DBP
Doença multifatorial
No entanto, evitar:
Volutrauma
alto VC
Inadequada
Manutenção da
CFR com
PEEP
Parece ser uma prática benéfica na
UTI Neonatal
Margotto,PR-ESCS
Miller JD, Carlo WA (2008)
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
-T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg
- Pressão Inspiratória Máxima (PIM)
-10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar
-movimento da caixa torácica
-ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg
- Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm
- PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O
- É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR;
- O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma
- Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é
adequado
- Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM,
Margotto,PR-ESCS
Ambalavanan,Carlo ,2006
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
-
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
EXTUBAÇÃO:
- Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 –
0,76); Canal arterial:0,62 (IC a 95% 0,53-0,82).
-adequada resp. espontânea
-baixos parâmetros:
FR= 10-25/min, FiO2 < 40%,
PIM: 10 – 18 cm H2O
CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva)
1/3 – falha
PEEP: 6;PIM; >2cmH2O
da que estava;TI:0,4seg;FR:
20-25; Fluxo: 8-10L´min;FiO2:
mesma da venti. convenc
Previne falha extubação(30%);
DBP (33%)
Hutchison,2008
Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008)
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Como desmamar: para/CPAP / VNI
O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função
respiratória é estabelecida
Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos
associados)
-Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC
-Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP (pressão média vias aéreas)
-Se possível medir volume VC:
-↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg)
Se não for possível medir o VC: ↓ PIM
avaliando mov .da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e
níveis de PaCO2
-↓ PEEP: 4 – 5 cm H2O
-↓ FiO2 (de acordo com PSaO2/PaO2)
Margotto,PR-ESCS
Bancalari, Claure (2008)
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Como desmamar: para CPAP / VNI
•
Predição de Sucesso: Nível de FiO2 e suporte ventilatório
– FiO2: 30 – 40%
– FR< 15
– PIM: 15 cmH2O
– Níveis de gases aceitáveis
Falha na extubação:
Insuficiente esforço respiratório
Episódios severos de apnéia
Perda do volume pulmonar
D. Respiratório e ↑ O2
Margotto,PR-ESCS
Bancalari, Claure ,2008
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Desmame:tipo de estratégia ventilatória usada
•
IMV ou Sincronizado IMV (SIMV):
-↓ parâmetros se respiração mais consistente
-PaCO2 na faixa do normal
•
Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS)
-PaCO2 na faixa do normal
Reduzir e avaliar a resposta:
gasometria/oximetria de pulso
Margotto,PR-ESCS
Bancalari, Claure, 2008
Ventilação no Recém-nascido prematuro
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
-Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal
-RN que “falham” no CPAP nasal
(CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para
CPAPn:25-40%)
-Devido a extubação precoce de RN prematuros
extremos
48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a
VNI
Margotto,PR-ESCS
Davis PG, 2008
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Desmame para Ventilação Não Invasiva (VNI)
Parâmetros HRAS
-PEEP: 6 cm H2O (2 cm H2O> ventilação convencional)
-Tinsp: 0,4 seg
-FR: 20 – 25 ipm
-Fluxo de 8 – 10 lpm
-FiO2: a menor da vent convencional
Desmame
-Após 72 h
CPAP Nasal
• Falha:
-pH< 7,25 e FiO2 > 60% PaCO2 > 60 mmHg
-> 6 episódios de apnéia – estimulo táctil
ou > 1 episódio em ventil. com máscara
Margotto,PR-ESCS
Owen L ,2007, 2008
Ventilação no Recém-nascido prematuro
VNI
•
Como funciona
– ↑ da extensão faríngea
– ↑ do drive respiratório
– Indução do reflexo paradoxal de Head
– ↑ MAP (recruta alvéolos)
– ↑ CRF
•
Inidicação
– Pós extubação: (159 crianças: ↓ em 32% a falha de
extubação)
– Modo 1º ventilação: faltam estudos randomizados
– Dispositivos: prongas bi-nasais
Margotto,PR-ESCS
Owen L, 2007
Ventilação no Recém-nascido prematuro
VNI
•
•
•
•
•
•
•
Contra-indicações potenciais
Anomalias congênitas na via aérea e pulmão
Deficiência de surfactante não tratada
Choque/hipovolemia/sepse
Doença abdominal/distensão
Canal arterial patente (hemodinâmicamente
significativo)
Diminuição do drive respiratório (apnéia
severa/sedação)
Trauma nasal
Hutchison AA,Bignall S. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed.2008;764-F68
Existem apenas duas maneiras de ver a vida;
Uma é pensar que não existem milagres e a
outra é que tudo é um milagre.
Albert Einstein