Centro de Neurociências e Biologia Celular
e
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Pedido de Teste Genético
Este formulário após ser preenchido, deve ser enviado juntamente com a amostra devidamente identificada, e termos de responsabilidade e
consentimento informado
Médico Responsável
Nome do Médico: ____________________________________No Mecanográfico:______________________
Serviço/Departamento: _________________________________ Instituição: ____________________________
Telefone: __________________________ Extensão: ________ Email: ________________________________
Identificação do Doente
Nome completo: __________________________________________________________________________
Data Nascimento: ___/___/___
Nº Processo local: _________________________________________
Morada (localidade): ____________________________________________ Código postal: ________-_____
Material Enviado
Biópsia de Glioma
(Material de parafina
Material fresco
Material congelado
)
Outra:___________
Informação Clínica
Diagnóstico Histológico (Classificação OMS): ___________________________________
Outros:_______________________________________________________________________
Informação adicional (Complete acima ou no verso informação clínica relevante)
Teste pedido
MLPA
(Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)
Sequenciação directa
Metilação do gene MGMT
(methylguanine DNA methyltransferase, região promotora)
Gene IDH1
(Isocitrato desidrogenase 1, exão 4, codão 132)
Outro ________________
Data: __/__/___ Assinatura do médico: _______________________________________________________________
A preencher pelo Laboratório
Nº amostra ________________________________ Data entrada: ___/___/___
Laboratório de Neurogenética – Doutora Maria do Rosário Almeida – [email protected] – Tef. 239 400 400 ext: 12145
Laboratório de Citogenética e Genómica – Prof. Doutora Isabel Marques Carreira – [email protected] – Tel. 239 480 027
LNGGV-IMP_PR1-01c.1.2013