FICHA DE AVALIAÇÃO
SOCIOECONOMICA
COLÉGIO MARISTA DIOCESANO
SOLICITAÇÃO DE BOLSA DE ESTUDO
ANO: ______
IDENTIFICAÇÃO DO/A REQUERENTE
INFORMAÇÕES DO PAI:
Nome Completo: ________________________________________________________________________________________
Situação do Pai: ( ) Presente
( ) Falecido
( ) Separado
( ) Outros:_________________________________________
Endereço: _____________________________________________________ N.º________ Bairro: _______________________
Cidade: ________________________CEP: ________________ Estado: _________________ Telefone: __________________
Celular:________________________Idade: _________
RG: ______________________ CPF:_________________________
Local de Trabalho:________________________________________________ Renda bruta mensal R$____________________
INFORMAÇÕES DA MÃE:
Nome Completo: ________________________________________________________________________________________
Situação da Mãe: ( ) Presente
( ) Falecida
( ) Separado
( ) Outros:________________________________________
Endereço: _____________________________________________________ N.º________ Bairro: _______________________
Cidade: ________________________CEP: ________________ Estado: _________________ Telefone: __________________
Celular:________________________Idade: _________
RG: ______________________ CPF:_________________________
Local de Trabalho:________________________________________________ Renda bruta mensal R$____________________
IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL: (Preencher somente quando este não for o pai e / ou mãe)
Nome Completo: ________________________________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________ N.º________ Bairro: _______________________
Cidade: ________________________CEP: ________________ Estado: _________________ Telefone: __________________
Celular:________________________Idade: _________
RG: ______________________ CPF:_________________________
Local de Trabalho:________________________________________________ Renda bruta mensal R$____________________
Documento comprobatório da responsabilidade1:_______________________________________________________________
Órgão Expedidor: ________________________________________________ Vigência: _______________________________
IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO:
Nome Completo:_________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento:________________ Idade: __________
sexo: ( ) F
( )M
SITUAÇÃO ESCOLAR:
N.º de Matrícula:______________________ Série a cursar:__________ Ano de Ingresso no Colégio:_____________________
Pedido de Concessão de Bolsa social de Estudo : ( ) Novo
( ) Renovação
QUADRO DE COMPOSIÇÃO FAMILIAR: (Iniciar o preenchimento do quadro com os dados do(a) aluno(a). Neste deverá
constar o nome de todas as pessoas que moram na mesma residência do(a) aluno(a), inclusive crianças.)
Nome Completo
Parentesco
Idade
Escolaridade
Estado
Civil
Profissão ou
Atividade
TOTAL DA RENDA FAMILIAR R$
1
Favor anexar a Ficha de Avaliação Socioeconômica cópia do documento comprobatório informado.
Renda (R$)
IMÓVEL DE MORADIA:
( ) Próprio
( ) Alugado
Valor do Aluguel: R$_____________
( ) Cedido
( ) Financiado
Nome e parentesco com
proprietário:
Valor da Prestação:
R$____________________
IMÓVEIS ALUGADOS:
TIPO DO IMÓVEL ALUGADO
QUANTIDADE
VALOR DO ALUGUEL R$
TOTAL R$
VEÍCULOS:
Utilização
Marca/Modelo
Ano de Fabricação
FILHOS ESTUDANDO EM OUTRAS ESCOLAS PARTICULARES:
Nome
Comercial
Escola
Passeio
Valor da Parcela R$
TOTAL R$
CONDIÇÕES DE SAÚDE:
Há alguém na família que está em tratamento médico? ___________
Nome
Faz uso de contínuo medicamentos:____________
Tipo da Doença
Despesa Mensal R$
TOTAL R$
Doenças Crônicas: doenças pulmonares, renais, câncer, sangüíneas, AIDS, neurológicas (epilepsia), cardíacas, outras. Há
caso de doença crônica na família? ______________
Nome
Tipo da Doença
Despesa Mensal R$
TOTAL R$
Pessoa com deficiência: física, mental, sensorial (auditiva, visual), múltipla – (conforme Decreto 3.298/99)
Há pessoa com deficiência na família? ___________
Nome
Tipo de Deficiência
Despesa Mensal R$
TOTAL R$
DESPESAS MENSAIS BÁSICAS:
DESPESAS
ÁGUA
LUZ
TELEFONE
ALIMENTAÇÃO
ALUGUEL (Quando for o caso)
CONDOMÍNIO
PLANO DE SAÚDE
VALOR: R$
DESPESAS
IPTU
IMPOSTO DE RENDA
INSS
TRANSPORTE ESCOLAR
VALOR: R$
INTERNET
EDUCAÇÃO
OUTRO TIPO DE FINANCIAMENTO
OUTRAS DESPESAS *
ESPECIFICAR
SUB-TOTAL
R$
SUB-TOTAL
SOMA TOTAL R$
R$
Descreva abaixo o motivo de sua solicitação:_______________________________________________________
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Telefone e E-mail de referência para divulgação do resultado do processo seletivo: ________________________
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Declaro, sob as penas da lei, serem verdadeiros os dados por mim fornecidos neste formulário e estou ciente de que a não
veracidade das informações acarretará a anulação do pedido de concessão de bolsa; registro ainda ciência da possibilidade do
recebimento de visita domiciliar de representante institucional com vistas a complementaridade de dados.
Local/Data ___________________________________ _____/______/____
__________________________________________
Assinatura do/a Responsável legal pelo/a Aluno/a
CPF:____________________________
RG:_____________________________
CAMPO PARA AVALIAÇÃO E PARECER DO/A ASSISTENTE SOCIAL
RENDA FAMILIAR
R$
TOTAL DAS DESPESAS
R$
RENDA PER CAPITA BRUTA
R$________________(Valor da renda dividido pela quantidade de membros).
PARECER TÉCNICO DO/A ASSISTENTE SOCIAL:______________________________________________________
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DATA____/____/____ Assinatura do/a Assistente Social: ____________________________Nº CRESS:_________
( ) Indeferido
( ) Deferido
Justificativa:_________________________________________________________________________________
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Concedido _________% de Bolsa de Estudo nas parcelas _________a__________
Data: ____/____/____Assinatura do/a Diretor/a do Colégio:______________________________________