PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DANOS EM EQUIPAMENTOS ELÉTRICOS
Nome do Consumidor (titular da conta de luz): ..............................................................................
Seu Código (ver na conta de luz):
No ........................
Endereço da Unidade Consumidora:
Rua ...........................................................................
o
Bairro:
CEP:
o
Bairro:
CEP:
,N.
Fones para contato (fixo/fax e celular):
Município: .............................
Endereço para correspondência:
Rua ..........................................................................
,N.
Município: ............................
Endereço eletrônico ( E-MAIL ) :
.................................................................. (importante)
Data da ocorrência do(s) dano(s) ao(s) equipamento(s) : .....................
Horário : ..................
Breve descrição da ocorrência e problema apresentado pelo equipamento elétrico:
Relacionar o(s) equipamento(s) danificado(s), com as seguintes informações abaixo (ver dados de placa
existente no equipamento) :
1) Descrição do equipamento 2) Marca (fabricante) 3) Modelo do equipamento 4) Ano de fabricação 5) No. Série do Equipamento Valor provável do reparo/conserto - R$ ..................... (quando disponível)
Nome do Solicitante ...................................................Assinatura ............................Data ....../....../........
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VISTORIA TÉCNICA NO LOCAL SERÁ FEITA EM ATÉ 10 DIAS APÓS O RECEBIMENTO DO PEDIDO
NÃO CONSERTAR O EQUIPAMENTO ANTES DA AUTORIZAÇÃO PELA CEMIRIM