Ficha de Avaliação:
Acidentes de Trabalho
Tipo de Boletim:
Incapacidade
Acidentes Pessoais
Exame
Alta
Apólice
Sinistrado
Nome
Telefone
Morada
Profissão / Posto de Trabalho
/
Data do Acidente
/
Exame
Existe nexo causal entre a lesão e o acidente?
Sim
Não
Lesões ou doenças anteriores ou coexistentes ao acidente
Lesões ou doenças intercorrentes
Lesões resultantes do acidente
WEBDOC FAAT 09.07
Tratamentos efectuados (Médicos / Cirúrgicos) e respectivas datas
Exames complementares / resultados e respectivas datas
O sinistrado mantém
ITA por
dias
ITP de
%
por
SI por
dias
dias
Data da próxima consulta
Alta
/
O sinistrado teve alta em
/
Alta por transferência
Cura sem desvalorização
Atribuição de IPP de
/
Pode retomar o trabalho em
/
Outras
% (preencher a página 2)
Abandono de tratamento
Hospitalização
Período de incapacidade
Estabelecimento
ITA
de
/
/
a
/
/
ITP
% de
/
/
a
/
/
ITP
% de
/
/
/
/
de
/
/
a
/
/
de
/
/
a
/
/
/
De
/
a
/
/
mn
Estabelecimento
/
De
/
a
/
/
a
Assistência Médica
Nome da Clínica ou Médico Assistente
Fax
Telefone
Feito em
E-mail
a
de
de
(Assinatura do Médico)
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Cálculo
Rubrica da tabela a que correspondem Coeficientes de incapacidade
previstos na tabela
as lesões ou doenças
Capítulo
Número
Outros factores de
correcção (A)
Alínea
Coeficientes arbitrados
(Incapacidades Parciais)
WEBDOC FAAT 09.07
Factor de bonificação
(se for caso disso)
Capacidades restantes
Desvalorização arbitrada
Coeficiente global de incapacidade
Informação Complementar
(A) A utilizar para justificação, pelo(s) Perito(s), quando ocorrem desvios dos cRHILFLHQWHVSUHYLVWRVQD71,± 3RQWRGDV,QVWruções gerais:
Feito em
a
de
de
(Assinatura do Médico)
Nome do Médico
Telefone
Fax
E-mail
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VICTORIA - Seguros, S.A. - Av. Liberdade, 200 1250-147 Lisboa Portugal - Telf. 21 313 41 00 - Fax. 21 313 47 00 - Matriculada na C.R.C. de Lisboa N.º 13004 Pessoa Colectiva N.º 506 333 027 - Capital Social EUR 9.500.000