PARTICIPAÇÃO DE ACIDENTE
Acidentes Pessoais
Boletim de Exame Médico
IDENTIFICAÇÃO DO CONTRATO
RAMO Nº 1 4
APÓLICE Nº
6 3 2 9 9
Processo nº
Nº de Titular
TOMADOR DO SEGURO
Nome
F E D E R A Ç Ã O
Morada R U A
D A
P O R T U G U E S A
M A D A L E N A
N º 1 7 9
D E
- 2
B A S Q U E T E B O L
º
Localidade
LISBOA
C. Postal 1 1 4 9 -
0 3 3
A preencher pelo Clube
SEGURADO
Clube
(Nunca abreviar os dois primeiros e os dois últimos nomes)
Filiado na Associação de Basquetebol
Telefone
E-mail
SINISTRADO
(Utilizar letra de imprensa e um caracter por quadrícula)
Escalão
Jogador
Profissão
Data de Nascimento D D M M A A
Licença Nº
Data de Nascimento D D M M A A
Licença Nº
Agente Desportivo
Cargo
Profissão
(A fotocópia da licença deve acompanhar, sempre, a participação de sinistro)
Morada
Localidade
C. Postal
-
Fax
Telefone
Telemóvel
E-mail
NIF
Inscrito na Federação em
Nº Beneficiário da Segurança Social
D D M M A A
CIRCUNSTÂNCIAS DO ACIDENTE
Data
D D M M A A
Hora
O acidente aconteceu
H H - M M
Local
Antes do treino
Durante o treino
Depois do treino
Antes do jogo
Durante do jogo
Depois do jogo
No trajecto de ou para residência
(Se o acidente tiver ocorrido antes, durante ou depois de um jogo é obrigatório juntar o Boletim de Jogo)
DESCRIÇÃO PORMENORIZADA DO ACIDENTE
Indique a natureza da lesão
Parte do corpo lesionada
Quem prestou os 1ºs socorros
Houve recurso a hospital?
NÃOSIM
Qual?
Local
Autoridade que tomou conta da ocorrência:
NÃO
Em sua opinião as lesões impedem-no de exercer a sua actividade profissional?
SIM
Foi efectuado teste de alcoolemia ou outros?
NÃO
SIM
CONSEQUÊNCIAS DO ACIDENTE À DATA DA DECLARAÇÃO
Recorreu à 1ª assistência/ finalizou o tratamento?
NÃO
SIM
Continua assistência / medicamento?
NÃO
SIM
Continua assistência / enfermagem?
NÃO
SIM
Internamento?
NÃO
SIM
Morte?
NÃO
SIM
TESTEMUNHAS / HOUVE?
NÃO
SIM
Nome
Morada
Localidade
C. Postal
-
Telefone
Fax
C. Postal
-
Telefone
Fax
Nome
Morada
A-02-0060
Localidade
Companhia de Seguros Açoreana S.A. • Sede Social: Largo da Matriz, 45 / 52 • 9500-094 Ponta Delgada • Fax: 296 302 800
Serviços Centrais: Av. Duque d’ Ávila, n.º 171 • 1069-031 Lisboa • Fax: 213 554 021 • Tel.: 707 201 248 • Site: www.acoreanaseguros.pt • E-mail: [email protected]
Pessoa Colectiva N.º 512 004 048 • Capital Social: 107.500.000€ • Matriculada na Conservatória do Registo Comercial de Ponta Delgada
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OUTROS DADOS
Tem outras apólices de acidentes pessoais?
NÃO
SIM
NÃO
SIM
Se sim, indicar em que seguradora:
Participou o acidente noutra apólice?
Se sim, informar:
Ramo
Nº Apólice
Seguradora
OBSERVAÇÕES
VALIDAÇÃO/ ASSINATURAS
Clube (ou Representante Legal)
Sinistrado
Declaro serem verdadeiras as informações prestadas
Nome e Assinatura ou Carimbo
A-02-0060
Data
D D M M A A
Assinatura
Data
D D M M A A
Companhia de Seguros Açoreana S.A. • Sede Social: Largo da Matriz, 45 / 52 • 9500-094 Ponta Delgada • Fax: 296 302 800
Serviços Centrais: Av. Duque d’ Ávila, n.º 171 • 1069-031 Lisboa • Fax: 213 554 021 • Tel.: 707 201 248 • Site: www.acoreanaseguros.pt • E-mail: [email protected]
Pessoa Colectiva N.º 512 004 048 • Capital Social: 107.500.000€ • Matriculada na Conservatória do Registo Comercial de Ponta Delgada
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BOLETIM DE EXAME MÉDICO
Data
D D M M A A
MÉDICO ASSISTENTE
Nome
Morada
Localidade
C. Postal
-
Fax
Telefone
E-mail
Telemóvel
Nº da Cédula da Ordem dos Médicos
DIAGNÓSTICO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
Data da 1ª Observação ao Sinistrado
D D M M A A
Causa dos ferimentos e lesões apresentadas (indicar detalhadamente as regiões atingidas)
Diagnóstico das lesões que o sinistrado apresenta
No caso de entorses é obrigatório indicar o grau
TERAPÊUTICA ACONSELHADA
Por fisioterapia, quantas sessões são previstas e quais os tratamentos a aplicar em cada uma delas. (Obrigatório)
(1ª Prescrição apenas até 10 sessões - Descrever quais os tratamentos a aplicar em cada sessão)
Cirurgia:
(O médico deverá fazer o relatório complementar, pormenorizado, do tipo de cirurgia aconselhada, para ser submetido a parecer prévio e autorização dos Serviços
Clínicos da Companhia
Outra/Observações:
INCAPACIDADE PREVISTA PARA A PRÁTICA DESPORTIVA
O Sinistrado fica:
Nº de dias
Parecer do médico
Internado no Hospital
Em tratamento domiciliário
Em tratamento ambulatório
Sem incapacidade
Sem incapacidade, em Tratamento Ambulatório das
H às
Com incapacidade Temporária Parcial de
%
Com incapacidade Temporária Absoluta
%
H
É previsível que das lesões traumáticas resulte qualquer grau de desvalorização face à Tabela de Desvalorizações, para a Invalidez Permanente inscrita nas
NÃO
Condições Gerais da Apólice de Acidentes Pessoais?
SIM
Se assinalou Sim, qual o grau e o seu enquadramento?
OBSERVAÇÕES
Próxima Consulta
Data
D D M M A A
Hora
(Preenchimento Obrigatório)
VALIDAÇÃO
Colar aqui a vinheta identificativa do médico.
Obrigatório
(Assinatura do médico)
A-02-0060
TODA A DOCUMENTAÇÃO DEVERÁ ENVIADA, NO MÁXIMO ATÉ 8 DIAS APÓS O SINISTRO, PELO E-MAIL [email protected] (PREFERENCIAL). EM ALTERNATIVA PODERÁ SER
ENVIADA POR FAX, 210 443 688, OU, POR CORREIO, PARA: RNA - REDE NACIONAL DE ASSISTÊNCIA S.A., AV. ENG. DUARTE PACHECO, TORRE 1 - PISO 12º - SALA 1, 1070-101 LISBOA.
Companhia de Seguros Açoreana S.A. • Sede Social: Largo da Matriz, 45 / 52 • 9500-094 Ponta Delgada • Fax: 296 302 800
Serviços Centrais: Av. Duque d’ Ávila, n.º 171 • 1069-031 Lisboa • Fax: 213 554 021 • Tel.: 707 201 248 • Site: www.acoreanaseguros.pt • E-mail: [email protected]
Pessoa Colectiva N.º 512 004 048 • Capital Social: 107.500.000€ • Matriculada na Conservatória do Registo Comercial de Ponta Delgada
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