AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
DO PACIENTE
ONCOLÓGICO
Maria Helena de Souza
[email protected]
CÂNCER
• crescimento descontrolado e
disseminação de células anormais
• Pode ocorrer em vários sítios e
requer diferentes métodos de
controle
• Pode cursar com perdas anormais
de muco, proteína, minerais que
colaboram com a caquexia
REv. Bras Nutr Clin. 2006;21(3):211-8
Nutrition.2001;17(9):769-72
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL
DA SAÚDE
• O câncer atinge 11 milhões
de pessoas a cada ano
• mata 7 milhões
• 2ª causa de morte nos
países desenvolvidos
• perde apenas para doenças
cardiovasculares
REv. Bras Cancerol. 2002;48(2):175-9
Word Healh Organizacion .Câncer, 2006
Câncer no Brasil
• homens pele não
melanoma, próstata,
traquéia, laringe e pulmão
• mulheres pele não
melanoma, mama e colo
de útero
Instituto Nacional do Câncer, 2008
Estimativa de Novos Casos - 2008
REGIÃO
homens
mulheres
TOTAL
Norte
8.470
9.150
17.620
Nordeste
36.600
42.360
78.960
Centro
Oeste
14.460
14.050
28.510
Sul
52.000
47.580
99.580
Sudeste
120.330
121.730
242.06
231.860
234.870
460.730
INCA, 2008
Formas de Câncer
• Interação entre fatores endógenos e ambientais
Rev. Nutr Campinas, 2004;17(4):491-505.
PERPECTIVAS DO CRESCIMENTO
DO CÂNCER
•
•
•
•
Aumento da expectativa de vida
Avanço da obesidade
Tabagismo e alcoolismo
1 pessoa a cada 3 tem ou terá
câncer
• Aumento da sobrevida após
diagnóstico cresce a cada
década
National Cancer Institute, 1998
Cancer survivorship United States, 1971-2001.
MMWR53:526-529, 2004
Câncer
• Dieta inadequada representa cerca
de 35% dos diversos tipos de câncer
• 1809 Willian Lambe publicou
recomendações alimentares para
prevenção do câncer
Rev. Nutr Campinas, 2004;17(4):491-505.
J Am Cancer Soc.,1995;30-38.
Incidência de Desnutrição no
Câncer
30 a 50% dos
casos
Dias, 2002
Waitzberg, 2000
Perda de peso utilizada como critério
principal da avaliação nutricional
40-80%dos casos
Shils & Shike, 2003
IBRANUTRI
moderado
grave
leve
• 4000 hospitalizados na rede
pública
• 20,1% portadores de câncer
• 66,4% desnutridos
• 45 % grau moderado
• + 20 % grave
• O câncer  o risco de
desnutrição em 8,1 vezes
• Doença em TGI superior
risco  em 15,7 vezes
Waitzberg, 2004.
Waitzberg & Baxter, 2004.
Câncer Infantil
• 0,5 a 3% de todas as
neoplasias malignas
humanas
• 200 mil casos anuais em
todo mundo
• Uganda, Croácia, Nova
Zelândia ,USA e Canadá
• Superior no sexo
masculino
Temas de Pediatria-Nestlé. 1992:;50:1-13
Cad Saúde Pública. 2002; 18(1):33-44
Câncer Infantil
Incidência em % de câncer na infância
Tipos de Câncer
SN
C
Li
nf
N
om
eu
ro
as
bl
as
to
m
a
Sa
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om
as
T.
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om
as
LE
U
35
30
25
20
15
10
5
0
Cad Saúde Pública. 2002; 18(1):33-44
Prevalência da Desnutrição na Infância
6 a 50%
• Diagnóstico e estágio da doença
• heterogeneidade dos critérios utilizados
para classificar a desnutrição
Risco Nutricional associado a tumores sólidos,
principalmente, em doenças avançadas com algum
grau de desnutrição presente no início do
tratamento
Continuing Educ. 1986; 86(12):106-76
Desnutrição e Câncer
Acompanhamento de crianças e adolescentes na fase de
indução da remissão do tratamento oncológico.
N: 145 pacientes
38% com Desnutrição Protéica Calórica
 risco para desnutrição durante o tratamento está
associado a terapia com múltiplas drogas em altas
doses e sua combinação com radioterapia
Estado Nutricional da crianças e adolescentes com câncer. UNIFESP; 2000
Desnutrição e Câncer
20 adolescentes portadores de osteossarcomas
• 10% na prevalência de DEP através do IMC e Prega
Cutânea do Tríceps (PCT)
• 15% pela Circunferência Muscular do Braço (CMB)
• Foi comparado o 1º e 3 º mês de tratamento
 significativa na média de adequação sobre peso ideal
apesar da interveção dietética
o uso de drogas prejudicam a ingestão alimentar e
promovem perdas nutricionais importantes, toxidade
renal e gastrointestinal - vômitos intensos
Acta oncol Bras. 2002; 22(1): 233-7
Causas de Deterioração
Nutricional
Efeitos clínicos gerais
Anorexia,mal estar fadiga,
febre, prostração
Aberrações bioquímicas
Produção de citoquinas,
hipermetabolismo, ciclos
metabólicos futéis
Transtornos
gastrointestinais
Disfagia, vômitos, dor
abdominal, obstrução
intestinal
Perdas externas e internas
Sangramento, ascite, edemas
Anormalidades
psicológicas
Ansiedade, depressão
Tipos de Câncer e Desnutrição
Localização e Freqüência
estômago
pâncreas
esôfago
cabeça e pescoço
pulmão
Colo e reto
Neoplasias urológicas
ginecologia
65-85%
80-83%
60-80%
65-75%
45-60%
45-60%
10%
15%
CÂNCER
Efeitos do tratamento
Anorexia + alterações
físicas e psicológicas
Redução de ingesta
de nutrientes
Efeitos do tumor
Déficit energético + alterações
de macronutrientes
Distúrbios
metabólicos
CAQUEXIA NO CÂNCER
Eur J Oncol Nutrs, 2005 (35)
CAQUEXIA
KAKOS = mau
HEXIS = condição,
estado
“Estado debilitado de
saúde”
Support Care Cancer. 2003:11(2):73-8.
CAQUEXIA
Hipócrates já falava em “caquexia” há mais de 2400 anos
“ A carne é consumida e transforma-se em
água... O abdome se enche de água, os pés e
as pernas incham; os ombros, clavículas, peito
e coxas definham.. Essa doença é fatal”.
Waitzberg DL. Dieta, nutrição e câncer. 2004.p.334-52.
Síndrome da Anorexia-Caquexia
• complicação frequente em paciente c/
neoplasia maligna em estado avançado
• Consumo intenso de tecido muscular e
adiposo
• Perda involuntária de peso
• Anemia, astenia, balanço nitrogenado
negativo
Alterações fisiológicas, metabólicas e imunológicas
REv. Bras Cancerol. 2007;52(1):59-77
Distúrbios Metabólicos no Câncer
Gordura
Lipólise
Anorexia
Hipotálamo
Fator
Mobilizador
de lipídeos
 do GE
Fígado
Tumor
Insulina ,
cortisol e
glucagon
AAs
Músculos
Fator Indutor de Proteólise
PTN da
fase
aguda
Proteólise
Eur J Oncol Nutrs, 2005 (35)
Perfil Metabólico da Caquexia do Câncer
 da ingesta alimentar Anorexia, naúseas, vômitos, alteração de
paladar e olfato
Efeitos locais do
tumor
Odinofagia, disfagia , saciedade precoce,
mal absorção
Fatores psico-sociais
Depressão, ansiedade, aversão alimentar
Radioterapia
Anorexia, náuseas vômitos, alteração de
paladar e olfato, estomatite,mucosite e
diarréia
Cirurgia
Alterações na mastigação deglutição
Quimioterapia
Odinofagia, disfagia, xerostomia,
mucosite, fístulas
CA Câncer J Clin. 1998 ;48(2):69-80
Avaliação Nutricional
• Susceptibilidde a infeções
• Resposta terapêutica
• Prognóstico
Parâmetros clínicos, físicos,
dietéticos, subjetivos,
antropométricos, laboratoriais e
composição corporal
REv. Bras Nutr Clin. 2002;17(1):1-8
Avaliação
Nutricional
A avaliação nutricional no paciente com
câncer deverá ser realizada com
freqüência, e a intervenção nutricional
iniciada precoce quando os défices
forem observados.
Recomendação grau C - ESPEN, 2006
Avaliação Nutricional em
Pacientes com Câncer
• Não há método
considerado padrão ouro
• Todos os métodos
apresentam limitações
• Avaliação Subjetiva
Global (ASG) pode ser
interessante
Cabral & Correia. Dieta, Nutrição e Câncer. 2004. p 329-33.
Limitações na Avaliação Nutricional
de Doentes com Câncer
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Prejudicada no Edema e Ascite
Dificulta a detecção da perda de massa muscular e gordurosa
Melhor utilizada no acompanhamento nutricional do
paciente que no diagnóstico do estado nutricional
Cabral & Correia. Dieta, Nutrição e Câncer. 2004. p 329-33.
Limitações na Avaliação Nutricional
de Doentes com Câncer
Avaliação do Consumo Alimentar
Detectar se a alteração do hábito alimentar e de
causa primária ou secundária a doença
Dificudade na ingestão
de alimentos
Tipo de câncer e doença avançada
que alteram o gasto energético e
levam a quadros de caquexia
Paciente com déficit cognitivo, delírios, depressão ou astenia
Necessária a presença do cuidador responsável pelo paciente
Cabral & Correia. Dieta, Nutrição e Câncer. 2004. p 329-33.
O câncer influencia o
estado nutricional?
Sim. O baixo peso é freqüentemente o
primeiro sintoma que ocorre com o paciente
com câncer. Dependendo do tipo do tumor,
o baixo peso pode ocorrer de 30 a + 80%
dos pacientes, com perdas de +10 a 15%
com relação ao peso inicial.
ESPEN, 2006.
Avaliação da Prevalência de Desnutrição
em Doentes com Câncer Avançado
30 hospitais ligados ao Sistema Nacional de Saúde da
Espanha
N= 781 pacientes
Método de usado: Avaliação Subjetiva Global
52%
desnutridos
70,4% reportaram peso menor que o usual
48% perda de peso
no último mês
37 % nas duas últimas
semanas antes do estudo
22% dos pacientes estudados perderam  5% do PC
IMC  18,5kg/m² em 6,5% dos pacientes
21,2 % disseram ter ganho peso no mês anterior
Clin Nutr. 2005 Oct(5):801-14.
Avaliação da Prevalência de Desnutrição
em Doentes com Câncer Avançado
• 48 % relataram comer < que o usual - 42%
comiam < por falta de apetite
• 95,3% eram capazes de alimenta-se sozinhos
• 14,6% recebiam Terapia Nutricional (NE, NP e
suplementos VO)
• 16,3% acetato de megestrol, 31,75% corticóide e
12,3% psicotrópicos
• 67,5% dos doentes atribuíram grande e muito
grande importância a alimentação
Clin Nutr. 2005 Oct(5):801-14
Avaliação da Prevalência de Desnutrição
em Doentes com Câncer Avançado
Conclusão dos autores
•Avaliação nutricional é vital para detecção dos
pacientes em riso de desnutrir-se ou c\
desnutrição atual.
•A identificação dessas condições o mais cedo
possível é essencial para implementação de
Terapia Nutricional para auxiliar no tratamento do
câncer e melhorar a qualidade de vida dos
pacientes.
Clin Nutr. 2005 Oct(5):801-14
Avaliação Nutricional em
Pacientes com Câncer
Ganho de peso
POUCO FREQUENTE
Drogas usadas no tratamento
•Aumentam o apetite
• Provocam retenção hídrica
• Podem provocar aumento do
peso corporal
Rev. Latinoam Enfermagem. 2002;10(3):321-33
Impacto do tratamento quimioterápico no EM e no
comportamento alimentar de pacientes com CA de
mama e suas conseqüências na qualidade de vida
N: 25 pacientes
Idade: 46-49 anos (pré e pós menopausa)
Submetidas a cirurgia e tratamento
quimioterápico coadjuvante
Avaliação nutricional: peso ,IMC e Composição
Corporal
Avaliação da ingestão alimentar com 3
recordatórios de 24 horas
Avaliação de aversão alimentar e avaliação da
qualidade de vida
Verde, 2007 Faculdade de Saúde Pública de São Paulo
Impacto do tratamento quimioterápico no EM e no
comportamento alimentar de pacientes com CA de
mama e suas conseqüências na qualidade de vida
 de peso(2,2kg) e IMC(1,0kg/m²) - obesas:4%
% de água, gordura e massa magra inalterados e redução do
ângulo de fase
Ingestão de nutrientes s/ alteração após tratamento
Aversão ao grupo das bebidas e 52% das pacientes relataram
aversão a 1 alimento ou grupo de alimentos
Qualidade de vida: redução do bem estar físico
 de peso associado a  do ângulo de fase + alteração no
consumo alimentar e na qualidade de vida reduzida agravam
o prognóstico clínico e social da população estudada
Verde, 2007 Faculdade de Saúde Pública de São Paulo
Avaliação do EM de pacientes com câncer de
cabeça e pescoço em acompanhamento
ambulatorial
N: 81 pacientes
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
22%
15,00%
78%
10,00%
5,00%
homens mulheres
* Radio e radio + quimio
0,00%
laringe
rinofaringe
c. oral
outas
tipos de cancer
• Avaliação Nutricional (peso habitual, perda e ganho de peso
recente, fatores limitantes para ingestão alimentar, altura, IMC)
•Intervenção Nutricional :48 pacientes (59,2%) TNE (10% PC)
•Avaliação da composição corporal
REv. Bras Nutr Clin. 2006;21(1):23-7
Avaliação do EM de pacientes com câncer de
cabeça e pescoço em acompanhamento
ambulatorial
Média de perda de peso = 2,8 kg (3,6%) – pré e pós tratamento
Redução significante do IMC, sem alteração da condição
nutricional, grupos c/ sobrepeso em eutróficos
permaneceram nestas condições
Redução da gordura corporal, elevação da massa magra,
manutenção da água corporal e do ângulo de fase
Esses achados podem traduzir menor grau de
hipercatabolismo na população, refletindo a importância
da precocidade da Terapia Nutricional
REv. Bras Nutr Clin. 2006;21(1):23-7
Hábitos Dietéticos de Pacientes com
Câncer Colorretal em Fase pós-operatória
N= 70 pacientes - H 28 M 42
Idade Média: 58,3 anos
Atividade Física: 71,43% (30‘/ 1x sem.)
Tabagistas: 8,6% e ex 24,3%
Uso de bebida alcoólica 11,4%
18%
46%
.
36%
eutrofia
sobrepeso
obesidade
REv. Bras Cancerol.
2007;53(3):277-289
Hábitos Dietéticos de Pacientes com
Câncer Colorretal em Fase pós-operatória
• 87,1% - 5 a 9 porções/dia cereais, raízes,
pães, tubérculos
• 15,7% - 3 porções de leite e derivados
• 61,4% -1 a 2 porções carne e ovos
• 31,4% - 1 a 2 porções doces e açucares
• 70% - 2 x. de café/dia
• 72,9% usavam gordura vegetal
REv. Bras Cancerol. 2007;53(3):277-289
Hábitos Dietéticos de Pacientes com
Câncer Colorretal em Fase pós-operatória
•
•
•
•
•
7,1% - 3 a 5 porções de frutas
2,9% - 4 a 5 porções de hortaliças
28,6% - 1 porção de leguminosas
8,6% - da recomendação de fibras
11,4% - 2 litros de água
REv. Bras Cancerol. 2007;53(3):277-289
Hábitos Dietéticos de Pacientes com
Câncer Colorretal em Fase PósOperatória
Foi observada ingestão dietética precária da maioria
dos fatores protetores contra o câncer colorretal .
Os resultados sugerem necessidade da realização de
programas educacionais multidisciplinares com o
intuito de orientar os pacientes à melhoria da
qualidade de vida com reforço dos hábitos de vida
saudáveis.
REv. Bras Cancerol. 2007;53(3):277-289
Influência do EN no Prognóstico
do Câncer
EN deficiente está associado a:
• redução da qualidade de vida
• diminuição dos níveis de atividades
• aumento das reações adversas
relacionados ao tratamento
• redução da resposta do tumor ao
tratamento
• sobrevivência reduzida
ESPEN, 2006
CONCLUSÃO
• A avaliação nutricional é
indispensável ao paciente com
câncer
• Não há método considerado
padrão ouro
• Instituir Investigação + completa
possível dos indicadores
nutricionais
• O tipo de câncer e seu estágio
podem interferir nos resultados da
avaliação nutricional
OBRIGADO!