CLÍNICA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO JOSÉ
Ginecomastia
Luíza Paulino Guerra
Acadêmica do 4º ano da FCMMG
19 de setembro de 2007
Belo Horizonte
Introdução
• Aumento da mama em indivíduos do sexo
masculino, devido à proliferação do
componente glandular
• Condição clínica freqüente
• Pode ser um achado acidental
• Massa dolorosa aguda, uni- ou bilateral,
sob a região areolar ou massa indolor
• Pode ser progressivo (mama feminina
desenvolvida)
Fonte: http://www.medicohebiatra.com.br/perguntas_ginecomastia.asp
Etiologia
• Causas
- fisiológicas
- patológicas
• Mecanismo básico: desequilíbrio entre a
ação inibitória da testosterona e a ação
estimuladora dos estrogênios sobre a
mama
Etiologia
Estrogênios
-
Aumento dos níveis
séricos de estrogênios
- Hipersensibilidade ao
estrogênio
+
Mama
Masculina
-
Androgênios
- Redução na secreção ou
ação dos androgênios
Formas Fisiológicas
• Podem ocorrer em 3 estágios da vida,
conseqüente a mudanças hormonais
• Período neonatal: tecido mamário palpável
em 60% a 90% dos RN (passagem
transplacentária de estrógenos maternos –
“leite de bruxa”)
• Puberdade (ginecomastia puberal): afeta
até 2/3 dos adolescentes. Uni- ou bilateral,
dimensões variáveis. Causa incerta.
Formas Fisiológicas
• Ginecomastia puberal:
• Valores de E2 atingem valores adultos
antes da T. Valores médios E2 de são
maiores em adolescentes com GP
• Maiores relações de E2 /T e
estrona/androgênios adrenais
• Formação local de estrogênio dentro da
mama
Paciente com 18 anos com ginecomastia bilateral.
Aspectos pré (A e B) e pós-operatórios (C e D).
Fonte: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol28/sup2/suple12a.html
Formas Fisiológicas
• Ginecomastia no idoso (senil): 40% dos
idosos
• Fatores:
-
níveis médios de T plasmática;
níveis médios de T biodisponível;
globulina ligadora da T;
taxa de aromatização periférica;
relação androgênio/estrogênio;
níveis de LH/FSH;
ou perda da ritmicidade circadiana de T.
• Uso de medicações múltiplas, doenças
cardíaca ou hepática
Formas Patológicas
• Qualquer condição que implique redução
da produção de androgênios ou de sua
ligação com a mama, ou aumento dos
níveis circulantes de estrogênios
• Deficiência da secreção de T:
defeitos congênitos, doenças adquiridas, drogas e
procedimentos que afetem diretamente os
testículos ou por secreção deficiente de
gonadotrofinas
Formas Patológicas
• Diminuição da ação da T:
defeitos no receptor androgênico ou de
anormalidades pós-receptor, drogas
antiandrogênicas e, talvez, hiperprolactinemia
• Aumento dos níveis circulantes de
estrogênios:
uso de estrogênio ou drogas estrogênio-símiles,
hermafroditismo verdadeiro, TU adrenais,
testiculares e produtores de HCG e aumento da
atividade de aromatases
Formas Patológicas
• Outras causas:
obesidade, TU testiculares, síndrome de Klinefelter,
síndrome da feminização testicular, uso de
Espironolactona, situações com aumento de
androgênios (cirrose hepática, hipertiroidismo, TU
adrenais, hiperplasia adrenal congênita, etc.)
• Ginecomastia idiopática
Insuficiência Testicular Adquirida
• Orquite viral, AIDS, trauma, irradiação,
distúrbio auto-imune, castração,
hanseníase, doenças infiltrativas, doenças
neurológicas, IR, cirrose hepática, drogas,
etc.
Insuficiência Testicular por
Doenças Congênitas
• SÍNDROME DE KLINEFELTER
• Testículos pequenos e endurecidos, azoospermia,
proporções eunucóides, ginecomastia e
hipogonadismo hipergonadotrófico
• Cariótipo: 47, XXY. Mosaicismo ou variantes
podem resultar em fenótipo similar
• Após a época esperada para puberdade: 50-80%
não-mosaicos, 1/3 dos mosaicos
•
LH e FSH, T normal ou
Paciente B. H. M., com
síndrome de Klinefelter
Jovem do sexo masculino, 17
anos, com síndrome de Klinefelter.
Principal Queixa, ginecomastia
Fonte: http://www.ufv.br/dbg/bio240/DG107.htm
Insuficiência Testicular por
Doenças Congênitas
• DEFEITOS NA SÍNTESE DE TESTOSTERONA
• Cinco defeitos enzimáticos específicos –
síntese de T deficiente – virilização
incompleta do feto masculino
• Ginecomastia em 2 dos defeitos:
deficiências da 17ß- hidroxiesteróide
desidrogenase tipo III e 3ßhidroxiesteróide tipo II
3ßHSD
17ßHSD
Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/abc/v79n6/13768f1.gif
Insuficiência Testicular por
Doenças Congênitas
•
•
•
•
ANORQUIA CONGÊNITA
Distúrbio raro
Freqüentemente familiar
Homens 46,XY fenotipicamente normais
sem testículos
• 50% ginecomastia
Síndromes de Insensibilidade ou
Resistência Androgênica
• Defeitos hereditários no gene ligado ao X que
codifica o receptor androgênico
• Síndromes de virilização incompleta em homens
46,XY com testículos e níveis de testosterona
normais
• Resistentes a androgênios endógenos e exógenos
• Formas mais graves: fenótipo feminino, mamas
bem desenvolvidas e vagina em fundo cego
(síndrome da feminização testicular)
• Síndrome de Reifenstein (hipospádia e
ginecomastia)
Hermafroditismo Verdadeiro
• Componentes testiculares e ovarianos das
gônadas são endocrinologicamente ativos
• Elementos ovarianos – secreção estrogênio
- ginecomastia
Hipogonadismo Secundário
• Qualquer patologia ou tratamento na
região HH que cause deficiência de
gonadotrofinas
Fonte: http://www.coladaweb.com/corpohumano/11_23hipofise.jpg
http://www.vivatranquilo.com.br/terceira_idade/colaboradores/sempre_forma/avulsas/images/andropausa.jpg
Hiperprolactinemia
• Pode reduzir a produção de T agindo a
nível central (inibição do GnRH) e testicular
• Diminuição da conversão periférica da
testosterona em DHT
• 10-23% dos prolactinomas
• Pouco freqüente no uso de fármacos que
causam hiperprolactinemia
Hipertiroidismo
• Ginecomastia em 1/3 dos hipertiroideus
(80% na histologia)
• Pode ser a manifestação inicial
• Redução da T livre (aumento da SHBG) e
elevação dos níveis plasmáticos de
estradiol (aumento da produção de
androstenediona e aromatização)
Doenças Hepáticas Crônicas
• Comum na cirrose alcoólica
• Mecanismos:
- T livre (aumento da SHBG);
- produção de estrogênios a partir de seus
precursores circulantes ( androstenediona)
- T pelo efeito do álcool no eixo HHT
• Hepatocarcinoma: atividade das
aromatases no tumor
Ginecomastia de Realimentação
• Realimentação ou tratamento da doença
de base em indivíduo desnutrido ou com
doença sistêmica que resulte em perda
ponderal importante
• Doenças crônicas e desnutrição – redução
da secreção de gonadotrofinas –
RECUPERAÇÃO – aumento do FSH e LH –
produção excessiva de estrogênios com
relação a de T
Doenças Adrenais Benignas
• HAC – produção aumentada de
androstenediona – maior aromatização
periférica
• Deficiência 17ß- hidroxiesteróide
desidrogenase tipo III
Fármacos
• 2 mecanismos principais:
- inibição da síntese ou ação periférica dos
androgênios (mais comum)
- atuação direta como estrogênio ou através do
estímulo da secreção testicular de E2.
• Várias drogas – mecanismo desconhecido
Tumores
• Neoplasias dos testículos, tumores
feminizantes adrenais e tumores
trofoblásticos produtores de HCG podem
levar a ginecomastia por diversos
mecanismos (aumento produção
estrogênios)
• Leucemia mielóide aguda, sarcoma
granulocítico e manifestação
paraneoplásica em hemangiopericitoma
retroperitoneal gigante
Ginecomastia unilateral em
paciente com câncer de
pulmão.
Fonte: http://www.sjtresidencia.com.br/area_do_aluno/diagnostico_diferencial/42005.php
Ginecomastia Idiopática
• 50% ou mais dos pacientes adultos – sem
causa óbvia
• Homens normais? Fator feminizante
transitório? Exposição prolongada a
pequenas quantidades de estrogênios ou
antiandrogênios? Doença endócrina sutil?
Macromastia persistente puberal
• Adolescentes que desenvolvem
ginecomastia volumosa (estágios III a V de
Tanner)
• Sem alterações endócrinas específicas ou
em nível do receptor androgênico
Outras causas
• Doença de Kennedy: fraqueza lentamente
progressiva dos membros, fraqueza bulbar
(mm faciais e língua), fasciculações
periorais, acometimento do sensório, CK e
sinais de insensibilidade androgênica.
Ginecomastia pré-puberal
• 39% dos pacientes com ginecomastia
• Maioria: causa básica não identificada
• Causa importante: síndrome de PeutzJeggers com TU testicular
• Crianças tratadas com metoclopramida
(RGE), em uso de GH ou de análogos de
GnRH
• Exposição acidental a estrogênios
• Mutação no gene da aromatase
Diagnóstico Diferencial
• Lipomas, neurofibromas, CA de mama e
lipomastia
• Lipomas, neurofibromas, CA de mama –
usualmante unilaterais, indolores e
excêntricos
• Ginecomastia – começa nas áreas
subareolares e aumenta de forma
concêntrica
• Metástase de adenoCA em mamilo e pele
periareolar
Diagnóstico Diferencial
• Ginecomastia X lipomastia
• US e/ou mamografia – casos inconclusivos
– PAAF
Investigação
ANAMNESE
• Pesquisar uso ou exposição a drogas
• Questionar disfunção erétil ou redução do
libido (hipogonadismo)
• Caracterizar evolução
Investigação
EXAME FÍSICO
•
•
•
•
•
Uni- ou bilateral
Diâmetro
Localização
Galactorréia
Hábito eunucóide, sinais de doença
hepática crônica ou de tirotoxicose
• Exame dos testículos
• TU abdominais
Avaliação Laboratorial
• GP – investigação em adolescentes com
galactorréia, hábito eunucóide, sintomas
de hipogonadismo ou hipertiroidismo,
tumoração testicular ou ginecomastia
volumosa
• Investigação em indivíduos com
ginecomastia > 5 cm, ou < 5 cm
dolorosas, progressivas ou de início
recente
Tratamento
• GINECOMASTIAS PUBERAL E IDIOPÁTICA
• Maioria não requer tratamento
• GP – habitualmente reversível (raramente
irreversível)
• GI – pode regredir espontaneamente
• Terapia medicamentosa ou cirúrgica nos
casos em que há interferência na vida do
paciente
• Farmacoterapia mais eficaz nos primeiros 6
meses do surgimento (tecido fibrótico)
Tratamento
• GINECOMASTIAS PUBERAL E IDIOPÁTICA
• Técnicas cirúrgicas: lipoaspiração, excisão
cirúrgica do tecido glandular através de pequena
incisão periareolar ou combinação
• Drogas:
- Tamoxifeno, clomifeno ou raloxifeno
(propriedades antiestrogênicas)
- Danazol (androgênio fraco que suprime secreção
das gonadotrofinas - produção testicular de E2.
Efeitos colaterais)
Tratamento
• GINECOMASTIAS PUBERAL E IDIOPÁTICA
• Drogas:
- Testolactona (inibidor das aromatases) e DHT
(androgênio não-aromatizável) – eficazes e bem
tolerados (não disponíveis no BR)
Tratamento Medicamentoso
Medicamento
Dose diária
Redução dor
Redução
tamanho
Tamoxifeno
10-30 mg
84-100%
25-70%
Clomifeno
50-100mg
ND*
50-90%
Testolactona
450mg
ND
90%
Danazol
200-600mg
83%
76-90%
Diidrotestosterona
125-375mg/M
ND
90%
Diidrotestosterona
Percutâneo
ND
75-90%
Paciente de 21 anos com ginecomastia bilateral.
Aspectos pré e pós operatórios
Fonte: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol28/sup2/suple12a.html
Paciente de 48 anos, com
ginecomastia unilateral de origem
farmacológica
Tratamento
• GINECOMASTIA POR HIPOGONADISMO
• Tende a regredir com a reposição de T,
mas a resposta é variável (etiologia e
duração)
• Síndrome de Klinefelter – regressão nem
sempre satisfatória
• Outras causas de insuficiência testicular –
bons resultados
• T é aromatizável (somente indicado em
hipogonadismo comprovado)
Tratamento
• OUTRAS FORMAS DE GINECOMASTIA
• Ginecomastia tumoral – tratamento da neoplasia
• Hipertiroidismo – regressão com tratamento
• Ginecomastia por realimentação e após
hemodiálise – regressão espontânea
• Ginecomastia medicamentosa – regressão com a
suspensão
• Radioterapia mamária (prevenção na terapia
estrogênica) – cirurgia e/ou lipoaspiração,
antiestrogênicos e inibidores da aromatase
Os cinco homens
mais charmosos do
mundo
NUMERO 5
NUMERO 4
NUMERO 3
(EMPATADOS)
NUMERO 2
E o grande vencedor...
NUMERO 1
Referências Bibliográficas
• VILAR, L. Ginecomastia. In_: Endocrinologia Clínica.
3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Cap 39,
p.495-505.