I Curso de Aperfeiçoamento em Medicina Interna - FM -UFRJ
Pneumopatias Ocupacionais
ABERTURA:
...esta arte de escutar, indagar, auscultar, perscrutar ao longo de
séculos a gerações de médicos, incita, estimula e desperta o sentido
da busca por um futuro melhor para a humanidade, esta arte, cada um
de nós sabe o que ela representa em nossas vidas e na daqueles que
cruzam os nossos caminhos...
Alberto José de Araújo
Médico do Trabalho – Pneumologista - Sanitarista
Coordenador do Programa de Medicina Ocupacional
Presidente do Comitê de Tabagismo
e-mail: [email protected] - 290.8099 – 562.2440
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CONCEITO:
...afecções das vias aéreas, do parênquima
pulmonar e da pleura causadas por exposição
a poluentes nos locais de trabalho.
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INTRODUÇÃO – PARTE I :
Saga de um Trabalhador com Silicose, testemunho vivo de um colega…
... inspirou profundamente
sorvendo a brisa daquele fugaz momento
e foi expirando lentamente
livrando-se dos males e do tormento
em seu vívido semblante
ante o olhar de espanto
de seus queridos entes
pois este poderia ser seu derradeiro canto
um sopro para germinar sementes
nas lágrimas do pranto
por um homem honrado, santo…
segue 
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INTRODUÇÃO – PARTE II :
…Trabalhando, noite e dia,
sofrendo no fino pó que os encobriam
não tinham tempo, época ou história
martelavam como antes outros povos o fizeram
sonhavam em trazer da labuta, pão e vitória
mas como tantos, da rocha pulmões de pedra herdavam
em suas incansáveis e exaustivas jornadas sem alforria
de sol a sol, na nascente e no poente, dormiam e acordavam
para um cotidiano que ciclicamente se repetia em uma luta inglória
contra os abusos, a exploração, a tosse, o cansaço, da longa jornada, adoecem
abrindo fendas na mãe terra, precocemente a serra descem
e viram as páginas de sua história...
à Emile Zola e a sua imortal “Le Hombre Germinale”
aos trabalhadores em minas, pedreiras e afins.
aos colegas que nos concederam o privilégio de secutar…
Alberto J. Araújo, 25.03.2000
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QUADRO NOSOLÓGICO
1. Reações brônquicas.
 Inflamações da parede brônquica
- Bronquiolites, bronquites agudas e crônicas
 broncoespasmo
- Asma brônquica ocupacional
2. Reações parenquimatosas
3. Reações Pleurais.
4. Tumores malignos.
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PNEUMOCONIOSES
...as reações parenquimatosas aos poluentes ocupacionais
são denominadas Pneumoconioses.
Fatores Determinantes:
1. Natureza da partícula
2. Tamanho da partícula
3. Concentração por m3
4. Tempo de exposição
5. Intensidade da exposição
6. Suscetibilidade individual
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PRINCIPAIS POLUENTES
...a poeira com sílica e as fibras de asbestos são os
principais agentes das pneumoconioses no Brasil.
Agentes Causais:
1. Poeiras Inorgânicas
2. Poeiras Orgânicas
3. Gases Tóxicos
4. Aerossóis solúveis
5. Fungos
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Mecanismos de Penetração, Deposição e
Clearance de Aerossóis
Condições necessárias:
 Diâmetro das partículas < 10 micra: fração respirável
 Proporção dos Constituintes
 Concentração
 Superfície de contato com região alveolar
 Condições fisiológicas respiratórias
. Tamanho da partícula e local de deposição:
 Partícula >10micra: nasofaringe até árvore traqueobrônquica
 Partículas menores: depositam-se em qualquer nível
. Respostas do trato respiratório à agressão:
 Sistema Muco-ciliar
 Macrófagos Alveolares
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Mecanismos Imunológicos de Defesa
. Transporte Muco-ciliar:
 Vias aéreas proximais
 Proporção dos Constituintes
 Concentração
 Superfície de contato com região alveolar
 Condições fisiológicas respiratórias
. Fagocitose:
 Vias aéreas distais: macrófagos alveolares P < 5 micra
 Resposta celular
 Resposta humoral
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SILICOSE
...é a principal pneumoconiose no Brasil, envolvendo milhares de
trabalhadores em diversas atividades industriais.
Tipos de Reação Tecidual à Sílica:
1.
Silicose crônica:

Longa latência até o surgimento de alterações radiológicas (10 anos).

Histologia: nódulos silicóticos, com estruturas birrefrigentes à luz
polarizada.

Fibrose Pulmonar: progressão da doença, com coalescência dos nódulos e
substituição do parênquima for fibras colágenas.

Clínica pobre, a não ser em estágios mais avançados (Cat 3 –Rx-ILO-80)

Grupos mais atingidos: Indústria Cerâmica, Pedreiras.
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SILICOSE
...a silicose teve sua incidência drasticamente reduzida na América do
Norte e na Europa, quando medidas de controle ambiental foram
adotadas, como a simples aspersão de água no processo de trabalho.
Tipos de Reação Tecidual à Sílica:
2.
Silicose Sub-Aguda:

Média latência com o surgimento de alterações radiológicas precoces (em geral após
5 anos de exposição).

Histologia: nódulos silicóticos, com componente inflamatório mais intenso e
descamação celular nos alvéolos.

Evolução radiológica mais rápida, tendência a conglomeração e grandes opacidades.

Clínica: sintomas respiratórios precoces e limitantes como a dispnéia.

Grupos mais atingidos: Cavadores de Poços e Mineradores de Ouro (subsolo).
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SILICOSE
...a maior parte dos casos de silicose diagnosticados no Brasil provém da
mineração subterrânea de ouro, cerâmicas, fundições, pedreiras e
indústria de recuperação naval.
Tipos de Reação Tecidual à Sílica:
3.
Silicose Aguda:

Curta latência, associada a maciça exposição à sílica livre, o surgimento de
alterações radiológicas ocorrem em um período de meses a 5 anos de exposição).

Histologia: proteinose alveolar pulmonar associada a infiltrado inflamatório intersticial.

Evolução radiológica dramática, sobrevida sobrevida em geral menor que 1 ano.

Clínica: quadro geral e respiratório extremamente limitante.

Grupos mais atingidos: Jateadores de areia e trabalhadores em moagem de pedra.
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DOENÇAS RELACIONADAS AO ASBESTOS
...a exposição às fibras de amianto ocorre em uma grande número
de atividades industriais, expondo trabalhadores, familiares e
mesmo a população em geral a liberação de fibras.
Patologias:
1. Asbestose
2. Alterações Pleurais Benignas
3. Câncer de Pulmão
4. Mesotelioma
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EXPOSIÇÃO AO ASBESTOS
...muitos são os materiais que podem substituir o amianto como
fibras de vidro, pvc, pva, lã de vidro, alumínio, fibras de
celulose e de aramida.
Exposição por Ramo Industrial:
1. Construção: fibroamianto (telhas, caixas d’água, canalizações), elementos
isolantes.
2.Têxtil: roupas ou EPI que utilizam amianto (segurança).
3. Plástica: pisos vinílicos, adesivos, tintas e impermeabilizantes.
4. Automotiva: sistemas de freio e embreagem.
5. Mineração: extração e transporte de amianto.
6. Outras: naval, cloro-solda, vidros, papel e celulose, lavanderias industriais.
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ASBESTOSE
...doença pulmonar de origem ocupacional, por inalação de poeira de
amianto e caracterizada por fibrose pulmonar crônica e irreversível.
Patologias:
1. Amianto ou asbesto: fibra natural extraída de rochas: anfibólio ou crisotila.
2. População em risco: estimada em 25-30 mil trabalhadores no Brasil.
3. Prevalência: dados escassos no Brasil (Riani Costa, 25%, fibrocimento, 83).
4. Clínica: manifestações mais precoces do que as pneumoconioses nodulares.
5. Diagnóstico: radiológico: Padrão Op. Linear (ILO-80) e História Ocupacional.
6. Função Pulmonar: predomina padrão restritivo, misto/obstrutivo (tabagismo
associado), redução da difusão nas fases moderada e avançada.
7.Latência: acima de 10 anos, exposição cumulativa, “turnover” mão de obra.
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CALCIFICAÇÕES PLEURAIS
...muito freqüentes em trabalhadores expostos ao Asbesto, costumam
aparecer após exposição de 10-20 anos, muitas vezes são a única
manifestação da exposição.
Alterações Pleurais Benignas
1. Tipo de lesão: forma de espessamento pleural em placas, pleural difuso,
derrame pleural benigno e atelectasias redondas (imagem pseudo-tumoral).
2. Placas Pleurais: são as mais freqüentes patologias relacionadas ao asbesto.
3. Clínica: em geral não se associam a alterações funcionais importantes.
4. Função Pulmonar: restrição ocasional.
5. Diagnóstico: radiológico e História Ocupacional.
6. Calcificação pleural: são conseqüentes a espessamentos pleurais antigos.
7.Latência: entre 10-20 anos.
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MESOTELIOMA
...oitenta por cento dos casos são relacionados à exposição ao asbesto.
Aspectos Gerais do Mesotelioma
1. Sítio de lesão: pleura, peritônio e pericárdio.
2. Curso da doença: em geral desfavorável.
3. Sobrevida: expectativa de vida de 12 meses para 20% dos portadores.
4. Diagnóstico: radiológico (tomográfico) e biópsia a céu aberto.
5. Fibras envolvidas: anfibólios em maior escala: crocidolita e amosita e,
crisotila.
6. Latência: acima de 10 a 20 anos de exposição.
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CÂNCER DE PULMÃO
...associação entre câncer de pulmão e asbesto foi comprovada por Doll,
em 1955. O tabagismo potencializa este risco.
Aspectos Gerais do Câncer Ocupacional
1. Tipo de Câncer: tipos celulares, similar a população em geral, nos casos de
asbestose leve. Há predomínio dos adenocarcinomas quando há
asbestose moderada e grave.
2. Concomitância com Asbestose: 20% dos casos não é detectada a
asbestose radiologicamente.
3. Risco de Câncer e “Limite Seguro de Exploração da Fibra”: polêmico.
6. Latência: acima de 10 a 20 anos de exposição.
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OUTRAS TIPOS DE PNEUMOCONIOSES
...a exposição às fibras de amianto ocorre em uma grande número
de atividades industriais, expondo trabalhadores, familiares e
mesmo a população em geral a liberação de fibras.
Patologias:
1. Poeiras Mistas: antracossilicose, silicosiderose, alumina, caulim, talcose.
2. Beriliose
3. Metais Duros: tungstênio, titânio, nióbio, vanádio, cobalto.
4.Baritose
5. Siderose
6. Estanose
6. Manganês
7. Rocha Asfáltica
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Pneumopatias Ocupacionais por
Hipersensibilidade
. Asma





.



Ocupacional:
Vias aéreas proximais
Proporção dos Constituintes
Concentração
Superfície de contato com região alveolar
Condições fisiológicas respiratórias
Pneumonite por hipersenbilidade: poeiras
orgânicas
Pulmão de fazendeiro
PH dos criadores de pássaros
PH dos cultivadores de cogumelos
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Pneumopatias Ocupacionais por
Hipersensibilidade
. Febre por Inalacao de fumos metálicos e de
polímeros:


Exposição altas concentrações de zinco e cobre
Combustao de plasticos fluorados: teflon
. Pneumonite tóxica:

Exposição a altas concentrações de gases irritantes:
amônia, cloro, NO2, berílio, cádmio, mercúrio, níquel,
vanádio e zinco.
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PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE
...sensibilização causada por exposição recorrente a antígenos e
material orgânico inaláveis.
Patologias:
1. Pulmão do Fazendeiro:
- Agente: feno, palha, grãos mofados= Actinomycetes Thermof.
2. Bagaçose:
- Agente: cana mofada = Thermoactinomyces viridis, T.sacharii
3. Dos Lenhadores e Marceneiros:
- Agente: madeiras, serragem mofada = Alternania sp.
4. Isocianatos:
- Agente: hapteno orgânico.
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PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE
...sensibilização causada por exposição recorrente a antígenos e
material orgânico inaláveis.
Patologias:
5. Dos Manipuladores de malte, cortiça, boldo e cogumelos:
- Agente: cascas mofadas= T.vulgaris et al
6. Dos Criadores de Aves:
- Agente: excrementos e penas = proteínas de aves.
7. Dos Manipuladores de Animais e Peixes:
- Agente: epitélio = proteínas e saprófitos.
8. Sequoise:
- Agente: poeira mofada = Pullalania sp.
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Pneumopatias Ocupacionais
ASMA OCUPACIONAL
...obstrução reversível das vias respiratórias causada pela
exposição a inalantes gasosos ou particulados no ambiente de
trabalho (Newman-Taylor, 80).
Desencadeamento da Broncoconstricção:
1. Reflexa: ação direta de partículas, gases, ar frio nos receptores de parede.

Ocorre em indivíduos com hiper-reatividade brônquica ou asma prévia.
2. Inflamatória: exposição a altas concentrações de gases ou partículas.

Episódicos e limitados, evolução em meses, com hiper-reatividade brônquica
3. Farmacológica: organofosforados, algodão, tolueno diisocianato, ac. plicático

Agentes atuam como agonistas farmacológicos (ação similar a drogas).
4. Imunológica: reação mais comum (mediada por IgE: Tipo I, II e III e IgG) ,

Agentes Alto PM: ações diretas
Baixo PM: atuam como haptenos.
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Pneumopatias Ocupacionais
ASMA OCUPACIONAL
...o primeiro passo para a sua caracterização é firmar o diagnóstico
de asma brônquica.
Abordagem Clínica e Ocupacional:
1. Diagnóstico Clínico de Asma
2. História Ambiental: agentes suspeitos,exposição, processo de trabalho, visita.

Identificação das substancias, atividade e grau de exposição.
3. Relação entre Exposição e Sintomas: sintomas imediatos e tardios.

Broncoespasmo: imediato, final da jornada ou noturno.

Indagar sintomas no final de semana, férias.

AO componente Inflamatório ou Imunológico: semanas para regredir sintomas.

Antecedentes pessoais e familiares de atopia
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ASMA OCUPACIONAL
...após o diagnóstico clínico-ocupacional é necessário estabelecer
o nexo causal.
Exploração Laboratorial:
1. Identificação dos Agentes: existem > 300 agentes reconhecidos (Burge,92)
2. Curva de Peak Flow: medidas seriadas de pico de fluxo expiratório.

Fatores limitantes: escolaridade, uso corticóide, cromoglicato, broncodilatador,
exposição intermitente.
3. VEF1 : relação entre exposição e sintomas, sintomas imediatos e tardios.
3. Testes de provocação brônquica: metacolina ou agentes específicos.
4. Testes cutâneos e sorológicos:

Prick test: alérgenos ambientais, IgE total (caracterizar Atopia)

Rast: para rastrear IgE específica de alguns agentes ocupacionais.
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PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE
...o controle e a prevenção devem ser efetivados, as PH são doenças que
podem ser evitadas.
Aspectos Gerais:
1. Prevalência: desconhecida no Brasil.
2. Fisiopatologia: resposta imunológica desencadeada por antígenos diversos.
3. Laboratório: IgG e imunocomplexos tipo Arthus. Testes cutâneos para antígenos
específicos, leucocitose e eosinofilia ocasional (fase aguda).
4. Clínica: falta de ar, chiado, febre, tosse seca, mal estar e fadiga de horas a poucos
dias (gripe).
5. RX: infiltrado, op. reg/irregular até intensa profusão op., red. Volume (Favo de Mel)
6.Função Pulmonar: redução CV e VEF1, redução Difusão (gravidade).
7.Tratamento: corticóide fase aguda, afastamento da exposição e monitoramento.
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Pneumopatias Ocupacionais
Poluentes Ocupacionais não-explícitos
...a manipulação de fibras têxteis e de feno em geral, levam
a quadros de reações brônquicas.
Tipos de Pneumopatias:
1. Exposição a aerossóis industriais tóxicos, alergênicos e
fibrogênicos.
2. Doenças de Interiores – Síndrome dos Edifícios Doentes:
- Sick Building Sindrome
3. Siderose
4. Pulmão de Fazendeiro
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Poluentes Ocupacionais não-explícitos
...a manipulação de fibras têxteis e de feno em geral, levam
a quadros de reações brônquicas.
Tipos de Pneumopatias:
1. Exposição a aerossóis industriais tóxicos, alergênicos e
fibrogênicos.
2. Doenças de Interiores – Síndrome dos Edifícios Doentes:
- Sick Building Sindrome
3. Siderose
4. Pulmão de Fazendeiro
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NEXO CAUSAL
...uma vez estabelecida a relação de causa e efeito, o
médico poderá atestar o nexo causal, isto é, a relação
entre a patologia e a atividade do trabalhador.
Tipos de Documentos:
1. CAT – Comunicação de Acidente (ou Doença Profissional) de
Trabalho.
2. Laudo de Exame Médico.
3. Resultados dos exames laboratoriais.
4. Solicitação de afastamento do trabalho e/ou readaptação ou
reabilitação profissional.
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Pneumopatias Ocupacionais
USO DE EPI
...o uso do EPI e a aplicação de medidas de proteção
coletiva são os meios mais eficazes para minimizar os
riscos da exposição.
Recomendações mais usuais:
1. Uso de Máscara Respiratória
2. Orientação quanto a higiene pessoal.
3. Recomendações ao empregador quanto as medidas de
controle ambiental: aspersão de água, exaustão, etc..
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Respiratory Health in 437 Quarry Workers in Rio, Brazil.
Irving Selikoff Fellowship Program
Métodos para Diagnóstico
4. Provas de Função Pulmonar
- FVC, FEV1 and FEV1/FVC.
- Teste de Difusão
- Testes de Broncoprovocação
- Prova Broncodilatadora
5. Estudo Citológico do Escarro Induzido
HUCFF: Serviço de Pneumologia - Programa de Medicina Ocupacional - 2001.
Respiratory Health in 437 Quarry Workers in Rio, Brazil.
Irving Selikoff Fellowship Program
Métodos de Diagnóstico
7. Avaliações de Particulados: Ambiente de Trabalho
8. Community neighbor’s environment measurements
9.
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