ANEXO II – MANUAL DO CREDENCIADO
ESTE MANUAL TEM POR OBJETIVO
FORNECER ORIENTAÇÃO
GERAL AOS PROFISSIONAIS E INSTITUIÇÕES
CREDENCIADAS
DO SISTEMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA
SUPLETIVA DA CESAN.
O FIEL CUMPRIMENTO DAS ORIENTAÇÕES
CONTIDAS NESTE DOCUMENTO
IRÁ JUSTIFICAR O SEU BOM CONCEITO
JUNTO AOS BENEFICIÁRIOS E
À
EMPRESA.
QUALQUER DÚVIDA, CONTACTE
A ASSISTÊNCIA MÉDICA SUPLETIVA
ATRAVÉS DO E_MAIL:
[email protected].
2009
ÍNDICE
1
- INTRODUÇÃO ......................................................................................3
2
- OBJETIVO ............................................................................................3
3
- CREDENCIAMENTO ............................................................................3
4
- ATENDIMENTO ................................................................................... 4
5
- BENEFICIÁRIOS - IDENTIFICAÇÃO .................................................. 4
5.1 - EMPREGADOS, ASSOCIADOS E DEPENDENTES ..........................4
5.2 - APOSENTADOS E DEPENDENTES...................................................4
6
- HONORÁRIOS PROFISSIONAIS E PREÇOS DOS SERVIÇOS ........5
7
- PAGAMENTO DAS DESPESAS ..........................................................5
8
- DESPESAS COBERTAS PELA ASSISTÊNCIA MÉDICA ...................5
9
- DESPESAS NÃO COBERTAS PELA ASSISTÊNCIA MÉDICA ..........5
10 - SERVIÇOS QUE DEPENDEM DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA ............6
11 - PROCEDIMENTOS .............................................................................7
11.1 - CONSULTAS E EXAMES COMPLEMENTARES .............................7
11.2 - INTERNAÇÕES HOSPITALARES ....................................................7
12 - COBRANÇA DOS SERVIÇOS EXECUTADOS .................................7
13 - COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES ...................................8
1. INTRODUÇÃO
O Sistema de Assistência Médica Supletiva da CESAN, foi instituído em
12/05/1989, decorrente de acordo coletivo de trabalho, registrado na ANS sob o nº
392405, é um sistema tipo autogestão e visa permitir a seus empregados e
respectivos dependentes, acesso a atendimento médico-hospitalar e diagnóstico,
para manutenção de sua qualidade de vida ou recuperação de sua saúde.
Os aposentados e seus agregados pertencentes ao Plano de Saúde da Fundação
Assistencial dos Empregados da CESAN – PLASS também tem acesso à rede
credenciada da CESAN, uma vez que todo processo administrativo é conduzido
pela CESAN.
Os profissionais e instituições credenciados pela CESAN devem prestar
atendimento sob padrões éticos, de boa qualidade, segundo as condições, critérios
e limitações estabelecidas neste manual, que é parte integrante do Contrato de
Credenciamento.
2. OBJETIVO
O presente manual objetiva fornecer orientação geral aos profissionais e
instituições credenciadas do Sistema de Assistência Médica Supletiva da CESAN.
3. CREDENCIAMENTO
A CESAN disponibilizará aos seus beneficiários a relação de credenciados, onde
constarão nome, especialidade, endereço e telefone. É, portanto, de interesse do
credenciado comunicar à Assistência Médica Supletiva da CESAN, qualquer
alteração nesses dados.
Os beneficiários do Sistema de Assistência Médica Supletiva da CESAN terão
plena liberdade de escolher, dentre os credenciados, aquele que fará seu
atendimento.
O credenciamento cessará por iniciativa do credenciado ou da CESAN, através de
simples manifestação, por escrito, de quaisquer das partes, decorridos 90 (noventa)
dias da data de emissão desta manifestação.
Não será permitida a cobrança de valores diretamente aos beneficiários da CESAN
cujos atendimentos sejam contratualmente assegurados e previamente
autorizados.
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4. ATENDIMENTO
Os atendimentos serão realizados em consultórios ou nas instituições
credenciadas, dentro das respectivas especialidades, nos dias e horários de
funcionamento normal dos credenciados.
Nos casos onde houver caracterização de adicional de urgência, este deverá ser
justificado no campo de observações na guia utilizada para o atendimento,
acompanhado de assinatura do beneficiário.
Os atendimentos deverão ser efetuados dentro das condições e limitações
estabelecidas pela CESAN.
Nas internações, as diárias compreendem: Aposento individual provido de
instalações sanitárias privativas, geladeira, ar condicionado, serviços de
higienização e enfermagem, dieta prescrita pelo médico assistente e acomodações
para acompanhante, com direito a café da manhã.
5. BENEFICIÁRIOS - IDENTIFICAÇÃO
5.1 – EMPREGADOS, ASSOCIADOS E DEPENDENTES
Terão acesso à Assistência Médica Supletiva, os empregados e seus dependentes
identificados pela CESAN, dentro das validades, e os beneficiários do PLASS
(Plano de Saúde da Fundação Assistencial dos Empregados da Cesan),
administrado pela CESAN, ambos identificados através de "CREDENCIAL DE
ACESSO" específica .
A CESAN mantém convênio de reciprocidade com outras empresas de
saneamento no Brasil, cujos beneficiários poderão ser atendidos pela rede
credenciada no Espirito Santo, mediante autorização prévia da CESAN.
5.2 - APOSENTADOS E DEPENDENTES
Os aposentados desligados até 30/03/2007 e seus dependentes não pertencentes
ao Plano de Saúde PLASS, terão direito à Assistência Médica Supletiva, desde que
reconhecidos através da " CREDENCIAL PARA ASSISTÊNCIA MÉDICA /
ODONTOLÓGICA", com a identificação de APOSENTADO, respeitada a validade
estabelecida nesta credencial.
O CREDENCIADO deverá cobrar o valor dos serviços prestados ao aposentado ou
seus dependentes no ato do atendimento, de acordo com as tabelas em vigor com
a CESAN.
A utilização de qualquer serviço por parte dos aposentados, independe de
autorização da CESAN.
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6. HONORÁRIOS PROFISSIONAIS E PREÇOS DE SERVIÇOS
Os honorários profissionais e serviços hospitalares serão remunerados de acordo
com as tabelas previamente pactuadas com a CESAN, através das respectivas
Associações representativas.
7. PAGAMENTO DAS DESPESAS
Os serviços médicos, hospitalares, auxiliares de diagnóstico e terapia, prestados
pelos CREDENCIADOS aos beneficiários da CESAN, serão pagos através de
crédito em conta corrente, no banco designado pelo CREDENCIADO na Ficha
Cadastral, em até 30 (trinta) dias após a data de entrega das faturas, desde que,
nos casos de pessoa jurídica, as respectivas notas fiscais já tenham sido
apresentadas.
A CESAN disponibilizará o valor creditado aos CREDENCIADOS, bem como os
descontos legais, glosas e/ou valores a acrescentar, através de "EXTRATO". O
CREDENCIADO, pessoa jurídica, deverá emitir nota fiscal global correspondente
ao valor dos serviços prestados.
As guias de atendimento apresentadas após 180 (cento e oitenta) dias da
de emissão, não serão consideradas.
data
8. DESPESAS COBERTAS PELA ASSISTÊNCIA MÉDICA
São cobertos os procedimentos previstos nas tabelas de procedimentos médicos e
tabelas hospitalares negociadas pelas respectivas Associações e referendadas
pela CESAN.
9. DESPESAS NÃO COBERTAS PELA ASSISTÊNCIA MÉDICA
A CESAN não se responsabilizará pelas despesas listadas a seguir:
⇒ Doenças, ferimentos ou contusões decorrentes de atos de guerra, revolução,
insurreição e greve;
⇒ Cirurgia plástica cosmética ou embelezadora;
⇒ Tratamentos condenados ou não recomendados pela ética médica;
⇒ Tratamentos ou exames complementares feitos por iniciativa do empregado,
isto é, sem apresentação de requisição emitida por médico, credenciado ou
não;
⇒ Despesas hospitalares extraordinárias, dentre outras, telefonemas,
televisão, lavagens de roupas, refeições de acompanhantes e/ou fora da dieta
prevista no tratamento, indenização por danos ou destruição de objetos;
⇒ Diferença no valor de acomodações em padrões de conforto superior ao
estabelecido pela Empresa;
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⇒ Tratamento em estâncias hidrominerais, de repouso ou de recuperação física ou
psiquiátrica;
⇒ “Check-up" médico em regime de internação;
⇒ Massagens, duchas, saunas, etc.
⇒ Reflexologia;
⇒ Visitas domiciliares;
10. SERVIÇOS QUE DEPENDEM DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA CESAN
Todos os serviços médicos que necessitem ser realizados em regime de
internação hospitalar, dependem de autorização prévia da CESAN, exceto os casos
caracterizados de urgência ou emergência.
O preenchimento integral da guia de serviços, conforme ANEXO III – MANUAL DE
PREENCHIMENTO DE GUIAS, é imperativo para análise e posterior emissão da
autorização.
A solicitação de autorização para procedimentos que tenham como consequência a
esterilização masculina ou feminina deverá ser acompanhada de justificativa
médica escrita, após o que será realizada entrevista médica, que definirá pela a
autorização ou não do procedimento com participação financeira da CESAN.
São passíveis de autorização prévia, os seguintes procedimentos:
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Tratamento de dependência química;
Tratamento dialítico crônico;
Tratamento Psiquiátrico
Tratamento fonoaudiológico;
Tratamento radioterápico e quimioterápico;
Hemodinâmica e Angioplastia;
Tomografia Computadorizada;
Cintilografias;
Exames ecocardiográficos ou ultrassonográficos coloridos;
Litotripsia extra-corpórea.
Ressonância Nuclear Magnética
Mapeamento Cerebral
Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial ( M.A.P.A. )
Eletroneuromiografia;
Polissonografia;
Holter;
PH metria;
Manometria ano-retal e esofágica
IgE total e específicas;
Acupuntura;
Psicoterapia
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Estão isentos de autorização prévia, os procedimentos realizados em
consultório, cujos valores sejam iguais ou inferiores a R$ 48,00 (quarenta e oito
reais), isoladamente ou em conjunto.
11. PROCEDIMENTOS
11.1 - CONSULTAS E EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIAS
A - O CREDENCIADO solicita a " CREDENCIAL DE ACESSO” e um
documento de Identificação do beneficiário;
B - Verifica se o documento está dentro da validade.
C - Se for exame complementar ou terapia, solicita a “GUIA de SADT” emitida pelo
médico assistente.
D - No caso dos serviços constantes do ítem 10, verifica se há autorização da
CESAN.
E - Após a realização do atendimento, o CREDENCIADO:
- Preenche a guia de serviço respectiva.
- Apresenta a guia preenchida, datada e com horário de atendimento, caso
não seja o normal, ao beneficiário e solicita sua assinatura
- Arquiva a guia para seu controle, provisoriamente, para posterior
remessa de faturamento à CESAN.
11.2 - INTERNAÇÕES HOSPITALARES
A - O CREDENCIADO solicita ao beneficiário a “CREDENCIAL DE ACESSO”,
um documento de identidade e a “AUTORIZAÇÃO DE SERVIÇOS
MÉDICOS”.
B - Em caso de urgência ou emergência, isto é, quando houver risco de
vida ou comprometimento importante de algum órgão, a “Autorização de
Serviços Médicos”, deverá ser solicitada e apresentada pelo beneficiário no
prazo máximo de 72 horas após o atendimento. Os atendimentos em Pronto
Socorro independem de autorização da CESAN.
C - Após o atendimento, procede conforme item 11.1, alínea "E".
12. COBRANÇA DOS SERVIÇOS EXECUTADOS
12.1 - O CREDENCIADO reúne as guias emitidas, e emite o "COMPROVANTE
DE ENTREGA DE GUIAS" em 02 (duas) vias.
12.2 - Entre os dias 26 e 30 de cada mês, os Médicos e Clinicas
Multiprofissionais encaminham os documentos à Assistência Médica
Supletiva da CESAN.
12.3 - Os Hospitais e Clínicas Médicas com internação encaminham os
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documentos à Assistência Médica Supletiva da CESAN no primeiro dia útil
subseqüente ao mês de atendimento, a cada mês.
12.4 - As Clinicas Radiológicas e os Laboratórios encaminham os
documentos à Assistência Médica Supletiva da CESAN no dia 15 ou no
primeiro dia útil subseqüente ao mês de atendimento, a cada mês.
12.5 - Será fornecido ao credenciado a 2ª via recibada do
"COMPROVANTE DE ENTREGA DE GUIAS", caso a entrega seja pessoal.
OBS: Fora da Grande Vitória, os documentos poderão ser entregues nos
respectivos escritórios dos pólos da CESAN ou enviados pelo
correio, via registrada.
12.6 - Os procedimentos médicos realizados em Hospitais, mesmo por
profissionais NÃO CREDENCIADOS, poderão ser cobrados por estes,
utilizando-se a “ GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL” , disponibilizado
pela CESAN e obtido junto a Instituição credenciada, que deverá ser
encaminhada junto à conta Hospitalar.
A - No caso de primeiro atendimento do profissional a beneficiários da CESAN,
faz-se necessário o encaminhamento, além da guia devidamente preenchida,
as seguintes informações: Numero do PIS ou INSS, dados bancários e telefone
para eventual contato. A ausência destas informações, impedirá o pagamento
dos serviços prestados.
12.7 - As glosas, porventura efetuadas, poderão ser revistas desde que haja
solicitação e justificativa escritas por parte do CREDENCIADO interessado.
13. COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES
Caberá à Divisão de Administração de Pessoal (A-DAP ) da CESAN,
através da Assessoria Médica:
⇒ Autorizar os serviços previstos no item 11.
⇒ Realizar, a seu critério, perícia médica em serviços prestados, ou a
serem prestados aos beneficiários, bem como realizar auditoria em
contas médicas e hospitalares através de profissionais indicados para tal
finalidade.
⇒
Solicitar 2ª opinião médica.
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