DISLIPIDEMIAS
Orientações Nutricionais
Classificação
• Primárias – genéticas
• Secundárias
– Doenças: diabetes, hipotiroidismo, insuficiência renal
crônica, obesidade, alcoolismo, anorexia e bulimia
– Medicamentos: diuréticos, inibidores de proteose,
anticoncepcionais
– Hábitos de vida inadequados: dieta, tabagismo, etilismo
Gorduras
moléculas quimicamente heterogêneas, que se
caracterizam por serem insolúveis em água.
Associados ao glicerol
Não associados ao glicerol
Esteróis
Triglicerideos
Fosfolipidios
(óleos e gorduras)
(estrutura da membranas)
(colesterol, fitosterol,álcool,
ácidos graxos)
Harwwod JL. Lipid Structure. The Lipid Handbook; 21-46
Ingestão de gordura na dieta
Triglicérides
1 molécula
Glicerol
+
3 moléculas
Ácido graxo
Saturado –Poli – Mono (cis e trans)
Diferentes estruturas químicas
Lehinger, AL. Princípios de Bioquímica, 2 ed. São Paulo, 2000.
Mahan, LK; Escott – Stump, MT. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia, 10 ed, 2002.
Tipos de ácidos graxos
Insaturados
Monoinsaturados
Polinsaturados
W9
W6
W3
Oléico 18:1
Elaídico 18:1
Linoléico 18:2
Cis
Trans
Gama-linolênico
18:6
Peixes
EPA 20:5
DHA 20:6
Vegetais
Alfa-Linolênico 18:3
Tipos de ácidos graxos
Saturados
Cadeia Curta
Cadeia média
Cadeia longa
até 4 carbonos
de 6 a 12
carbonos
mais de 12
carbonos
Láurico 12:0
Mirístico 14:0
Palmítico 16:0
Esteárico 18:0
ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS
Nome
Fontes Alimentares
Láurico
Óleo de coco e de palma
Mirístico
Gordura do leite e óleo de coco
Palmítico
Óleo de palma e gordura animal
Esteárico
Manteiga de cacau e gordura animal
Mahan LK & Escott-Stump S Krause - Alimentos, nutrição e dietoterapia (1998)
Ácidos Graxos Saturados – SAFA
mirístico (14:0), palmítico (16:0), esteárico (18:0)
Mecanismo de ação:
 bloqueio da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT)
 influência sobre SREBP
(Sterol Regulatory Element Binding Protein)
 Redução da expressão dos receptores hepáticos de
LDL -  LDL circulante
Daumerie C. M. et al. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1992; 89:10797-10801.
Woollett L. A., Spady D. K., Dietschy J. M. J. Lipid Res. 1992b; 33:77-88.
Colesterol dietético
Mecanismo de ação:
•alteram o pool regulatório de esterol celular
• interferem na esterificação do colesterol
•  da ação da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT)
• Supressão da atividade de receptor hepático LDL
•  LDL circulante
Daumerie C. M. et al. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1992; 89:10797-10801.
Woollett L. A., Spady D. K., Dietschy J. M. J. Lipid Res. 1992b; 33:77-88.
COLESTEROL DIETÉTICO – FONTES ALIMENTARES
Fontes Alimentares
Vísceras (fígado, miolo, moela, coração, língua)
Frutos do mar (lagosta, camarão, ostra, marisco, polvo)
Leite integral e seus derivados (queijos, manteiga, creme de leite)
Embutidos (lingüiça, salsicha)
Frios (presunto, copa, salame, mortadela)
Peles de aves (frango, peru)
Gema de ovos
IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.
Estudos Epidemiológicos
• 1970 - Seven Countries Study
(Estudo dos 7 países)
– 11.000 homens entre 40 e 59 anos
– mostrou relação direta entre:
• mortalidade coronária e concentrações de CT
• concentrações de CT e gordura na dieta
Keys A et al. Circulation 1970;41:1-211.
Yancy WS et al. Circulation 2003;107:10-16.
Estudo dos Sete Países
Gordura saturada x Colesterol sérico
302
Finlândia ( Leste )
250
USA
Itália
200
Holanda
Iugoslávia
Grécia
151
Japão
10%
20%
Gordura saturada na alimentação
Keys A . Circulation 1970;41 ( supp I ) : 1
Impacto do colesterol dietético e ácidos
graxos saturados sobre a colesterolemia
3
2,5
2
1,5
colesterol
gordura
saturada
1
0,5
0
Grundy SM J Lipid Res. 1985; 26:194 - 202
Efeitos do tipo de gordura saturada sobre
LDL-colesterol e HDL-colesterol
Mensink et al, AJCN, 2003
Gordura do coco
Gordura do coco
Effects of dietary coconut oil on the biochemical and
anthropometric profiles of women presenting
abdominal obesity.
• Estudo randomizado duplo cego
• 40 Mulheres
• 30ml diários de óleo de coco ou soja por 12 semanas
• Grupo óleo de coco: > HDL; < LDL:HDL e < Circ. abdominal
Lipids. 2009 Jul;44(7):593-601. Epub 2009 May 13.
Gordura do coco
Estudo de coorte
1839 mulheres pré menopausa
Média de consumo de óleo de coco 9,5 +- 8,9 gramas/dia
HDL em 2mg/dl
Este consumo não mostrou relação com o LDL e CT:HDL
Efeito Provável do Consumo de Ácidos Graxos Trans no
Risco de DAC Baseado em Framingham
 2% no Consumo
de TFA  0,1
LDL/HDL
=
Risco de DAC
em 5,3 %(1)
< ou = 0,2g de gorduras trans / 100g de produto:
Denomina-se “não contém gorduras trans”
“Recomendação”: até 1% do VCT
Ascherio et al. NEJM 1999; 340:1994
ANVISA. Resolução-RDC Nº 360 (23/12/2003)
IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19
Ácidos Graxos Trans- Elaídico 18:1
Mecanismos de ação:
 bloqueio da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT)
 inibição da esterificação de colesterol no fígado
 influência sobre SREBP
(Sterol Regulatory Element Binding Protein)
 supressão da atividade de receptor LDL
  concentração sérica de LDL-c circulante
  HDL
Spady D. K., Woollett L. A., Dietschy J. M. Annu. Rev. Nutr. 1993; 13:355-381.
Interesterificação
• Processo utilizado em paralelo à hidrogenação
total
• Mistura do óleo vegetal com uma gordura
totalmente hidrogenada  reorganização dos AG
nas moléculas de glicerol  creme vegetal livre
de AG trans
Alternativas para as gorduras parcialmente hidrogenadas
Alternativa
Vantagens
Desvantagens
Óleos naturalmente
estáveis(milho,algodão
Funcionalidade
Disponibilidade muito
limitada
Óleos tropicais (óleo de
palma, coco)
Funcionalidade;
econômico; disponível
Efeito negativo à
saúde (saturados)
Gorduras animais
(banha, manteiga)
Funcionalidade
Efeito negativo à
saúde (GS e colest.)
Óleos com características
realçadas (soja, canola, girassol)
Estão em pesquisa e
desenvolvimento
Maior custo,
disponibilidade incerta
Combinação de óleos
líquidos (específicos das
empresas)
Pode fornecer várias
composições de AG. Usado p/
frituras e assados
Processo de hidrogenação
modificada
Pode reduzir a quantidade de
AGT em até 80%
Baixa viabilidade
comercial
Interesterificação
Não altera o grau de
insaturação dos AG. Não
converte isômeros cis em
trans
Alto custo; Incerteza
em relação aos
efeitos da saúde
Ácidos Graxos Monoinsaturados
- MUFA -
Ácidos Graxos Monoinsaturados
- ácido
oléico (omega 9): 18:1 cis
Fontes: azeite de oliva, oleaginosas,
abacate, óleo de canola
Benefícios dos MUFA
-  colesterol total
-  LDL - c
-  glicemia de jejum
-  níveis de insulina sanguínea
-  resistência a insulina
-  GLP-1
Franz M.J. et al, Diabetes Care, v.25(1), 2002
Rocca, A.,et al. Endocrinology 142:1148-1155,
2001
Benefícios dos AGMI
• esterificação do colesterol celular
•  expressão dos receptores hepáticos de LDL
•  síntese de LDL pelo fígado
< susceptibilidade a peroxidação lipídica
Spady D. K., Woollett L. A., Dietschy J. M. Annu. Rev. Nutr. 1993; 13:355-381.
Quantidade de AGMI por 100g de
alimento
1,5
6,48
7,77
9,8
15
24,43
24,55
30,89
45,65
58,88
57,33
63,28
(g)/100g
lombo suíno
peito de frango
filé mignon
abacate
nozes
Amendoim
Castanha do Brasil
amêndoa
avelãs
macadâmia
óleo de girassol
óleo de canola
azeite de oliva
70
PHILIPPI, S.T , 2008
The Lyon Heart Study
Prevenção secundária
605 pacientes, seguimento de 27 meses
Grupos :
• Mortalidade por DCV e IAM não fatal
• Eventos (angina instável, AVC, IC, embolia pulmonar) + anterior
• Complicações (reestenose por ATC, revasc mioc,tromboflebites)
De Logeril M et al. Circulation.1999; 99: 779-85
The Lyon Heart Study
Resultados
Mortalidade
DCV / IAM
Eventos +
mortalidade
DCV/IAM
Complicações
Dieta do
Mediterrâneo
(n°eventos)
14
Dieta Ocidental
(n°eventos)
27
90
95
180
44
De Logeril M et al. Circulation.1999; 99: 779-85
Ácidos Graxos
Polinsaturados
- PUFA -
Ácidos Graxos Polinsaturados
Série Omega 6
-Ácido linoléico (18:2) - óleo de soja, óleo de
milho, cremes vegetais (margarinas), molho para
salada
Série Omega 3
- Ácido linolênico (18:3) - linhaça, nozes, óleo de
canola
- Ácido EPA (20:5) - peixes e óleos de peixes
- Ácido DHA (20:6) - peixes e óleos de peixes
Omega 3
Benefícios comprovados com EPA e DHA
-  risco
de doença coronariana e possivelmente de AVC
-  risco de Doença de Crohn
-  risco de câncer de mama, colon e próstata
-  risco de doenças reumáticas
- Favorece o desenvolvimento da retina e o cérebro em
crianças
Wahrburg U, Eur J Nutr, 43:16 – 111, 2004
Omega 3 e o Sistema Cardiovascular
-
Previne arritmias
- Antiinflamatório e antitrombótico
-  pressão arterial
-  síntese de citoquinas
-  oxido nítrico (NO) produzido pelo endotélio
-  triglicérides (25 a 40%)
-  lipemia pós prandial
Pode causar  LDL-C em altas doses
Wahrburg U, Eur J Nutr, 43:16 – 111, 2004
Omega 3 e Evidências Clínicas
Estudo Gissi Prevenzione
N=11324 pacientes, seguimento 2 anos
Grupo 1: w3 1g/dia
Grupo2: 300mg/dia vit E
Grupo3: w3 + vit. E
Grupo 4: controle
Am J Clin Nutr. 2003 Jul;78(1):65-71.
Lancet 1999: vol354 n 447: 455
Resultados
Grupo 1: w3 1g/dia = < 10-15% IAM, AVC, morte fatal
Grupo2: 300mg/dia vit E = sem efeito
Grupo3: w3 + vit. E = similar
Grupo 4: controle
Am J Clin Nutr. 2003 Jul;78(1):65-71.
Lancet 1999: vol354 n 447: 455
Omega 3 e Recomendação
para DAC
Indivíduos sem DAC: ingerir peixe > 2x/semana +
óleos e alimentos ricos em ácido alfa-linolênico
Indivíduos com DAC: consumir ~1g/dia EPA +
DHA, preferencialmente de óleo de peixe
Pacientes que necessitam  triglicérides: cápsulas
com 2 a 4g/dia de EPA + DHA
Somente 5% ALA é
convertido em EPA
e DHA
AHA 2003
Aplicabilidade na dieta
Omega 6:
Óleos girassol, milho e soja  uso culinário  veículo
de cocção
- estima-se o consumo de 20ml de óleos/dia oriunda
do preparo dos alimentos, além das outras fontes
Omega 3:
Peixes  peixes de águas profundas e frias
Linhaça  sementes devem ser partidas para liberação do ácido
graxo
Linhaça
Composição Nutricional (100g)
Calorias
492 Kcal
Proteínas
19.5g
Lipídeos
34.0g
Carboidratos
34.0g
Fibras
27.9g
Potássio
681mg
SAFA
3.2g
MUFA
6.8g
PUFA
22.4g  omega 3: 12.7g
Fonte: USDA Nutrient Database for Standard Reference, Release 14 (Julho 2001)
Linhaça
- melhora da elasticidade arterial
-  processo inflamatório
-  risco de câncer de colon - rica em lignana
-  taxa de mortalidade por doenças
cardíacas?
resultados limitados
Wang, C et al, Am J Clin Nutr 2006; 84-85.
Mudança na % de energía (mmol.L)
A meta-análise de Mensink mostra o efeito dos diferentes
ácidos graxos sobre os lipídeos sanguíneos
LDL
HDL
TC/HDL
0.02
0.01
0
-0.01
-0.02
-0.03
Monoinsaturada
Poliinsaturada
Carbohidratos
Trans
-0.04
-0.05
(Meta-análise de 60 estudos controlados)
(Mensink et al. 2003)
Composição
Dieta DASH
Dieta Mediterrânea
Calorias
2100
1947
Gordura %
27
30,4
Saturada %
6
8
Monoinsaturada %
13
12,9
Poliinsaturada %
8
4,6
Carboidratos %
55
-
Proteínas %
18
16,2
Potássio (mg)
4700
-
Magnésio (mg)
500
-
Cálcio (mg)
1240
-
Fibras (g)
31
18,6
Colesterol (mg)
150
203
Sódio (mg)
3000
-
Consumo de gorduras x anormalidades metabólicas
RI
SAFA

MUFA
*
Triglicérides LDL-c
-
HDL-c
Tamanho
do LDL
Pressão
arterial

-
-



-

PUFA 6
-



-
PUFA 3
-


-
-
 (H) – (N)
(H): indivíduos hipertensos; (N): indivíduos normotensos
* MUFA reduzem resistência à insulina especialmente quando a ingestão total de gordura não é muito alta
(<37% do VCT)
Rivellese, AA; et al. Ann NY Acad Sci; 967:329-335, 2002.
HIPERCOLESTEROLEMIA
Tratamento
Estudos epidemiológicos
Total de gordura
Sem relação com DAC
Tipo de gordura
Podem  ou  o risco
para DAC
Hu FB et al. J Nutr Health Aging 2001;5:132-8.
Tratamento
• Alimentação
– Primeira abordagem do tratamento
– MEV
Não é fácil...
Summary of the NCEP Adult Treatment Panel III Report. JAMA 2001; 285(19): 2486-97; IV Diretriz
Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.
Mudanças de Estilo de Vida
•
Plano Alimentar
– Controle do consumo de:
• Colesterol
• Gorduras saturadas
• Gorduras trans
– Inclusão de alimentos com propriedades terapêuticas
– Redução e/ou manutenção do peso corporal
– Redução da obesidade central
– Atividade Física
– Suspensão do tabagismo
Summary of the NCEP Adult Treatment Panel III Report. JAMA 2001; 285(19): 2486-97; IV Diretriz
Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.
Objetivos da Dietoterapia
- Permitir a normalização dos níveis séricos de colesterol total
e frações
- Evitar a progressão de processos ateroscleróticos
- Prevenir coronariopatias
- Prover calorias suficientes para reduzir e/ou manter o peso
- Promover mudanças alimentares
Recomendações Nutricionais
– OMS,2003
Nutrientes
Recomendação
Gordura Total
15 a 30 %
Gordura saturada
< 10%
Gorduras Poliinsaturada
6 - 10 %
Gorduras Poli w-6
5-8%
Gordura Poli w-3
2-1%
Gorduras Monoinsaturada
Por diferença
Colesterol dietético
< 300mg/dia
Recomendações Dietéticas: Ácidos Graxos
Nutriente
Consumo Recomendado
Gordura Total
25% - 35% das calorias totais
Ácidos Graxos Saturados
 7% das calorias totais
Ácidos Graxos Poliinsaturados
 10% das calorias totais
Ácidos Graxos
 20% das calorias totais
Monoinsaturados
< 1% das calorias totais
Ácidos Graxos Trans
Colesterol
< 200 mg/dia
IV Diretriz Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.
Recomendações Dietéticas: Ácidos Graxos
Nutriente
Consumo Recomendado
Ácidos Graxos
6 a 10% das calorias totais
Poliinsaturados
5 a 8%
n-6
1 a 2%
n-3
Relação ômega-6:ômega-3
Artigo de revisão com melhor relação entre
4 a 5:1
Report of a Joint WHO/FAO Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases, 2003.
Martin CA et al. Rev. Nutr. Campinas, 19 (6):761-70, 2006
Conclusão do Debate sobre gorduras:
Substituir saturada por pufas
Total de lipídios não é tão importante quanto a qualidade
dos lipídios
Monoinsaturado é bom, mas seu efeito é menor que a poli
Omega-3 deve ser incluído na dieta
Trans deve ser evitado
Ao invés de orientar uma dieta hipogordurosa, deve-se
passar a mensagem de reduzir as calorias, incluir gorduras
mais saudáveis e fibras