A APS NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
EUGENIO VILAÇA MENDES
A HISTÓRIA DA APS
• O MODELO SEMACHKO NA RÚSSIA - 1917
• O RELATÓRIO DAWSON - 1920
• O SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE NO REINO UNIDO E A
MEDICINA FAMILIAR - 1948
• A CONFERÊNCIA INTERNACIONAL DE ALMA-ATA
Fonte: World Health Organization. Primary health care: now more than ever. Geneva, The Wolrd Health Report 2008.
2008
CONCEITO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE
“A APS É A ATENÇÃO À SAÚDE ESSENCIAL BASEADA EM
MÉTODOS E TECNOLOGIAS PRÁTICOS, CIENTIFICAMENTE
FUNDAMENTADOS E SOCIALMENTE ACEITÁVEIS,
COLOCADOS AO ALCANCE DE TODOS OS INDIVÍDUOS E
FAMÍLIAS DA COMUNIDADE, A UM CUSTO QUE A
COMUNIDADE E O PAÍS POSSAM SUPORTAR, EM TODAS E
EM CADA ETAPA DO DESENVOLVIMENTO, COM UM ESPÍRITO
DE AUTORRESPONSABILIDADE E AUTODETERMINAÇÃO”
Fonte: Organização Mundial da Saúde. Declaração de Alma-Ata. Alma-Ata, Rússia,
Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, 1978
APS: POR QUE SIM?
OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE COM FORTE
ORIENTAÇÃO PARA A APS EM RELAÇÃO AOS SISTEMAS DE
ATENÇÃO À SAÚDE COM FRACA ORIENTAÇÃO APRESENTAM:
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DIMINUIÇÃO DA MORTALIDADE
REDUÇÃO DO FLUXO DE PESSOAS USUÁRIAS PARA OS SERVIÇOS
SECUNDÁRIOS E PARA OS SERVIÇOS DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA
REDUÇÃO DOS CUSTOS DA ATENÇÃO À SAÚDE
MAIOR ACESSO A SERVIÇOS PREVENTIVOS
REDUÇÃO DAS INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À
ATENÇÃO AMBULATORIAL E DAS COMPLICAÇÕES
POTENCIALMENTE EVITÁVEIS DA ATENÇÃO À SAÚDE
MELHORIA DA EQUIDADE
FONTES: STARFIELD (1994); SHI (1994); INSTITUTE OF MEDICINE (1994); BINDMAN et al (1995); STARFIELD
(1996); REYES et al (1997); SALTMAN & FIGUERAS (1997); BOJALIL et al (1998); RAJMIL et al (1998); ROBINSON
& STEINER (1998); BILLINGS et al (2000); COLIN-THOME (2001); ENGSTRON et al (2001); GRUMBACK (2002);
STARFIELD (2002); ANSARY et al (2003); MACINKO, STARFIELD & SHI (2003); ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA
SALUD (2003); ATUN (2004); CAMINAL et al (2004); DOCTEUR & OXLEY (2004); GREB et al (2004);GWATKIN et al
(2004); HEALTH COUNCIL OF NETHERLANS (2004); HEALTH EVIDENCE NETWORK (2004); JONES et al
(2004);PALMER et al (2004); ROSERO (2004); SILVA & VALENTINE (2004); PANAMERICAN HEALTH
ORGANIZATION (2005); STARFIELD, SHI & MACINKO (2005); MACINKO, GUANAIS & SOUZA (2006); WORLD
HEALTH ORGANIZATION (2008); MENDES (2008)
A APS: POR QUE NÃO?
A DIMENSÃO POLÍTICA DA APS
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UTILIZA TECNOLOGIAS DE MENOR DENSIDADE TECNOLÓGICA, MAIS
INTENSIVAS EM COGNIÇÃO
TENDE A SER DESVALORIZADA NUM SISTEMA DE PAGAMENTO POR
PROCEDIMENTOS QUE PRIVILEGIA OS DE MAIOR DENSIDADE
TECNOLÓGICA E QUE OFERTA MAIS SERVIÇOS E NÃO OS SERVIÇOS
MAIS NECESSÁRIOS À POPULAÇÃO
NÃO É DE INTERESSE DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA E DE
EQUIPAMENTOS BIOMÉDICOS
NÃO É DE INTERESSE DOS PRESTADORES MAIS ORGANIZADOS E
MELHOR POSICIONADOS NA ARENA POLÍTICA DA SAÚDE
NÃO É DEVIDAMENTE VALORIZADA PELAS PESSOAS USUÁRIAS,
ESPECIALMENTE AQUELAS MAIS BEM SITUADAS NA HIERARQUIA
SOCIAL
NÃO É PRATICADA PELO SETOR PRIVADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR
NÃO É CONHECIDA E VALORIZADA PELA MÍDIA
ROMPE COM ALGUNS ELEMENTOS ESSENCIAIS DO PARADIGMA
FLEXNERIANO (BIOLOGISMO, ESPECIALISMO, INDIVIDUALISMO,
ÊNFASE NO CURATIVO)
APRESENTA MENOR VISIBILIDADE, TANTO MATERIAL QUANTO
SIMBÓLICA, AOS DIFERENTES ATORES SOCIAIS, INCLUINDO A
POPULAÇÃO
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
AS INTERPRETAÇÕES DA APS NA
PRÁTICA SOCIAL
• A APS COMO ATENÇÃO PRIMÁRIA SELETIVA
• A APS COMO NÍVEL PRIMÁRIO DO SISTEMA DE ATENÇÃO À
SAÚDE
• A APS COMO UMA ESTRATÉGIA DE ORGANIZAÇÃO DO
SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE
FONTES:
Unger JP, Killingsworth JR. Selective primary health care: a critical view of methods and results. Social Sciences
and Medicine.22:1001-1013, 1986
Organización Panamericana de la Salud. La renovación de atención primaria de salud en las Américas.
Documento de posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud.
Washington, Organización Panamericana de la Salud, 2007
OS ATRIBUTOS E AS FUNÇÕES DA APS
NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
Fontes:
Mendes EV. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002
Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasil,
UNECO/Ministério da Saúde, 2002
A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO
SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE BRASILEIRO
• 1º CICLO: OS CENTROS DE SAÚDE-ESCOLA, ANOS 20
• 2º CICLO: O MODELO DA FUNDAÇÃO SESP, ANOS 40
• 3º CICLO: OS CENTROS DE SAÚDE ESTADUAIS, ANOS
60
• 4º CICLO: O MODELO DA MEDICINA SIMPLIFICADA,
ANOS 70
• 5º CICLO: AS AÇÕES INTEGRADAS DE SAÚDE, ANOS 80
• 6º CICLO: A MUNICIPALIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
À SAÚDE, INÍCIO DOS ANOS 90
• 7º CICLO: O MODELO DA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE,
DE 1993 ATÉ O PRESENTE: A IMPLANTAÇÃO DO
PSF
Fonte: Mendes EV. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002
OS MODELOS DA APS NO SUS
•
•
•
•
O MODELO DE SEMACHKO
O MODELO DA MEDICINA FAMILIAR
O MODELO DA ESTRATÉGIA DA SAÚDE DA FAMÍLIA
OS MODELOS MISTOS
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
AS CARACTERÍSTICAS DO MODELO
BRASILEIRO DA ESF
• É UM MODELO DE APS SINGULAR
• VAI ALÉM DA MEDICINA FAMILIAR
• INTEGRA INTERVENÇÕES SOBRE
DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE
INTERMEDIÁRIOS, PROXIMAIS
E INDIVIDUAIS
• TEM SEU FOCO NUMA POPULAÇÃO ORGANIZADA
SOCIALMENTE EM FAMÍLIAS
• INCORPORA O TRABALHO EM EQUIPE
• INCLUI A EQUIPE DE SAÚDE BUCAL
• INSTITUI O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE QUE ESTÁ EM
SUA ORIGEM
• OPERA NUMA DIMENSÃO POPULACIONAL/TERRITORIAL
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
SUMÁRIO DAS EVIDÊNCIAS SOBRE A ESF
NO SUS
O PSF TEM SIDO UMA POLÍTICA PÚBLICA BEM SUCEDIDA:
REDUZIU A MORTALIDADE INFANTIL E EM CRIANÇAS MENORES DE 5
ANOS
TEVE IMPACTO NA MORBIDADE
PROMOVEU A MELHORIA DO ACESSO E DA UTILIZAÇÃO DOS
CUIDADOS PRIMÁRIOS
MELHOROU A EQUIDADE NOS CUIDADOS PRIMÁRIOS
CUMPRIU MELHOR OS ATRIBUTOS DA APS QUE O MODELO
TRADICIONAL
DETERMINOU IMPACTOS NOS SETORES DE EDUCAÇÃO, DEMOGRAFIA
E TRABALHO
CONTRIBUIU PARA O
RENASCIMENTO DO INTERESSE
INTERNACIONAL PELA APS
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À
SAÚDE
H
H
H
H
H
H H
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E
TERCIÁRIOS
H
RT 4
RT 3
PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E
TERCIÁRIOS
RT 2
PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E
TERCIÁRIOS
PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E
TERCIÁRIOS
SISTEMAS
DE APOIO
SISTEMAS
LOGÍSTICOS
RT 1
Sistema de Acesso
Regulado
Registro Eletrônico
em Saúde
Sistema de Transporte
em Saúde
Sistema de Apoio
Diagnóstico e Terapêutico
Sistema de Assistência
Farmacêutica
Teleassistência
Sistema de Informação
em Saúde
APS E PONTOS DE ATENÇÃO
SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA
Unid. de Atenção Primária à Saúde - UAPs
Ambulatório Especializado Microrregional
Ambulatório Especializado Macrorregional
POPULAÇÃO
H Hospital Microrregional
H Hospital Macrorregional
OS PAPÉIS DA APS NAS REDES DE
ATENÇÃO À SAÚDE
• O ESTABELECIMENTO E A MANUTENÇÃO DA BASE
POPULACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE:
CADASTRAR E VINCULAR, ÀS EQUIPES DA APS, AS PESSOAS E
FAMÍLIAS RESIDENTES NO TERRITÓRIO DE ABRANGÊNCIA
PROMOVER A MUDANÇA DA GESTÃO DA OFERTA PARA A GESTÃO DE
BASE POPULACIONAL
• A RESOLUTIVIDADE:
SOLUCIONAR 85% DAS DEMANDAS QUE SE APRESENTAM NA APS
• A COORDENAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE:
ELABORAR E EXECUTAR O PLANEJAMENTO E O MONITORAMENTO DE
BASE POPULACIONAL PARA TODA A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
OPERAR INSTRUMENTOS DE COORDENAÇÃO EFETIVOS PARA
GARANTIR A ORGANIZAÇÃO RACIONAL DOS FLUXOS DE
PESSOAS, PRODUTOS E INFORMAÇÕES AO LONGO DA REDE DE
ATENÇÃO À SAÚDE
OPERAR DIRETAMENTE A REGULAÇÃO DOS EVENTOS ELETIVOS
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
A POPULAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO
À SAÚDE
• O QUE NÃO É:
A POPULAÇÃO IBGE
O SOMATÓRIO DE INDIVÍDUOS QUE DEMANDAM O SUS
• O QUE É:
A POPULAÇÃO EFETIVAMENTE CADASTRADA NA APS E QUE VIVE
NUM TERRITÓRIO DELIMITADO
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
OS PRINCIPAIS PROBLEMAS DO SUS NA
PERCEPÇÃO DA POPULAÇÃO
OS PROBLEMAS
AS SOLUÇÕES
Fonte: IPEA. Sistema de indicadores de percepção social, Saúde. Brasília, IPEA, 2011
OS PROBLEMAS E AS SOLUÇÕES DA APS
NA PERSPECTIVA DA GESTÃO DA OFERTA
(POPULAÇÃO,MÍDIA E GESTORES)
• OS PROBLEMAS
• AS SOLUÇÕES
•
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•
•
TEMPOS DE ESPERA LONGOS E
FILAS
CARÊNCIA DE MÉDICOS
NÚMERO INSUFICIENTE DE
UNIDADES DE SAÚDE
•
•
DIMINUIR O TEMPO DE ESPERA
E ACABAR COM AS FILAS
CONTRATAR MAIS MÉDICOS
CONSTRUIR MAIS UNIDADES DE
PRONTO ATENDIMENTO (UPAs)
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
OS MODELOS DE GESTÃO EM SAÚDE NA
APS
• A GESTÃO DA OFERTA:
DIAGNÓSTICO ORIENTADO PELA CAPACIDADE INSTALADA E POR UMA
VISÃO INDISCRIMINADA DA DEMANDA E SOLUÇÕES COM FOCO NO
INCREMENTO ESTRUTURAL DA OFERTA E NO ACESSO PRONTO AOS
CUIDADOS DE FORMA NÃO PROGRAMADA
• A GESTÃO DE BASE POPULACIONAL:
DIAGNÓSTICO ORIENTADO PELAS NECESSIDADES DA POPULAÇÃO
ADSCRITA À APS E SOLUÇÕES COM FOCO NAS RESPOSTAS ÀS DEMANDAS
DIFERENCIADAS DA POPULAÇÃO E DAS SUBPOPULAÇÕES DE RISCO E NO
ACESSO PRONTO AOS CUIDADOS DE FORMA PROGRAMADA E NÃO
PROGRAMADA
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
A RESOLUTIVIDADE DA APS
• O ATENDIMENTO A 85% DOS PROBLEMAS SEM REFERÊNCIA
A OUTROS NÍVEIS DE ATENÇÃO
• O ATENDIMENTO AOS PROBLEMAS MAIS FREQUENTES
• PROBLEMAS MAIS FREQUENTES NÃO SIGNIFICAM
PROBLEMAS SIMPLES OU DE BAIXA COMPLEXIDADE
• NO REINO UNIDO (NHS) 80% DAS CONSULTAS DOS MÉDICOS
DA APS SÃO POR DOENÇAS CRÔNICAS
Fontes:
Mendonça C. Atenção primária à saúde. Brasília, MS/SAS/DAB, 2010
Lopes JMC. Princípios da medicina da família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC (Organizadores).
Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre, Artmed, vol.I,
2012.
OS PROBLEMAS MAIS FREQUENTES NA
DEMANDA NA APS
•
•
•
•
•
DOS 6 PROBLEMAS MAIS FREQUENTES QUE RESPONDEM POR 28,3% DA
DEMANDA, 5 SÃO POR CONDIÇÕES CRÔNICAS QUE RESPONDEM POR 24,5%
DA DEMANDA (HIPERTENSÃO ARTERIAL SEM COMPLICAÇÃO,
ENFERMIDADE SEM DOENÇA, GRAVIDEZ, DIABETES NÃO INSULINO
DEPENDENTE E DEPRESSÃO)
DOS 11 PROBLEMAS MAIS FREQUENTES QUE RESPONDEM POR 35,4% DA
DEMANDA, 10 SÃO CONDIÇÕES CRÔNICAS QUE RESPONDEM POR 31,6% DA
DEMANDA
DOS 28 PROBLEMAS MAIS FREQUENTES QUE RESPONDEM POR 50,4% DA
DEMANDA, 18 SÃO POR CONDIÇÕES CRÔNICAS QUE RESPONDEM POR
38,9% DA DEMANDA
DOS 28 PROBLEMAS MAIS FREQUENTES QUE RESPONDEM POR 50,4% DA
DEMANDA, 9 SÃO CONDIÇÕES AGUDAS QUE RESPONDEM POR 9,9% DA
DEMANDA (INFECÇÃO AGUDA DO APARELHO RESPIRATÓRIO SUPERIOR,
GASTRENTERITE, AMIGDALITE AGUDA, INFECÇÃO URINÁRIA/CISTITE,
CEFALEIA, VAGINITE/VULVITE, OTITE AGUDA/MENINGITE E
BURSITE/TENDINITE/SINOVITE)
AS ENFERMIDADES (NÃO DOENÇAS) RESPONDEM POR 5,5% DA DEMANDA,
SENDO A SEGUNDA CAUSA PRINCIPAL DE PROCURA DA APS
Fonte: Lopes JMC. Princípios da medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC (Organizadores).
Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre, Artmed, vol. I, 2012.
A CRISE DA APS CENTRADA NA
CONSULTA MÉDICA DE CURTA DURAÇÃO
• A CENTRALIDADE DA CONSULTA MÉDICA NA APS E SUA
LIMITAÇÃO DE TEMPO
ESTADOS UNIDOS: 15 MINUTOS
REINO UNIDO: 8 MINUTOS
• A INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA CRESCENTE NA APS
• A DURAÇÃO DAS CONSULTAS MÉDICAS É UM PREDITOR
FORTE DA PARTICIPAÇÃO DAS PESSOAS USUÁRIAS NAS
DECISÕES CLÍNICAS REFERENTES À SUA SAÚDE
PESQUISAS MOSTRAM QUE 20 MINUTOS É UM TEMPO MÍNIMO PARA
ENVOLVER AS PESSOAS COM A ATENÇÃO
• A INCONSISTÊNCIA ESTRUTURAL ENTRE O TEMPO CURTO
DAS CONSULTAS MÉDICAS E O CRESCIMENTO DAS
TAREFAS RELATIVAS AO CUIDADO
Fontes: Bodenheimer T, Grumbach K. Improving primary care: strategies and tools for a better practice. New
York, Lange Medical Books, 2007
Kaplan SH et al. Patient and visit characteristics related to physicians paritcipatory decision-making style.
Med. Care. 33: 1176-1187, 1995
Deveugele M et al. Consultation in general practice: a standard operating procedure? Patient Educ. Couns.
54: 227-233, 2004
A FALÊNCIA DO SISTEMA CENTRADO NA
CONSULTA MÉDICA DE CURTA DURAÇÃO
•
•
•
•
•
•
50% DAS PESSOAS DEIXARAM AS CONSULTAS SEM COMPREENDER O QUE OS
MÉDICOS LHES DISSERAM
50% DAS PESSOAS COMPREENDERAM EQUIVOCADAMENTE AS ORIENTAÇÕES
RECEBIDAS DOS MÉDICOS
50% DAS PESSOAS NÃO FORAM CAPAZES DE ENTENDER AS PRESCRIÇÕES DE
MEDICAMENTOS
O MÉDICO INTERROMPE O PACIENTE 23 SEGUNDOS DEPOIS O INÍCIO DE SUA FALA
60 A 65% DOS PORTADORES DE DIABETES, HIPERTENSÃO E COLESTEROL ELEVADO
NÃO ESTÃO CONTROLADOS
A RAZÃO DESTA CRISE ESTÁ EM TRANSPLANTAR A LÓGICA DA CLÍNICA DAS
CONDIÇÕES AGUDAS PARA AS CONDIÇÕES CRÔNICAS
Fontes: Rother DL & Hall JA. Studies odf doctor-patient interaction. Annu. Rev. Public Health. 10: 163-180, 1989
Marvel MK. Et al. Soliciting the patient´s agenda: have we improved? JAMA. 281: 283-287, 1999
Schillinger D et al. Closing the loop: physician communication with diabetic patients who have low health literacy. Arch. Intern. Med.
163: 83-90, 2003
Schillinger D. et al. Preventing medication errors in ambulatory care: the importance of estgablishing regimen concordance. In:
Agency for Health Care Research and Quality. Advances in patient safety: from research to implementation. Rockville, Agency for
Health Care Research and Quality, 2005.
Roumie CL et al. Improving blood pressure control through provider education, provider alerts, and patient education. Ann. Intern.
Med. 145: 165-175, 2006
Bodenheimer T & Grumbach K. Improving primery care: strategies and tools for a better practice. New York, Lange Medical Books,
2007
A FALÊNCIA DO SISTEMA CENTRADO NA
CONSULTA MÉDICA DE CURTA DURAÇÃO
NA APS
•
•
•
•
•
ESTIMOU-SE QUE UM MÉDICO DE APS COM UM PAINEL DE 2.500 PESSOAS,
GASTARIA POR DIA PARA APLICAR AS DIRETRIZES CLÍNICAS:
7,4 HORAS PARA OS CUIDADOS PREVENTIVOS
10,6 HORAS PARA OS CUIDADOS DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
A “TIRANIA DO URGENTE” EM QUE A ATENÇÃO NÃO PROGRAMADA AOS
EVENTOS AGUDOS SOBREPÕE-SE À ATENÇÃO PROGRAMADA ÀS
CONDIÇÕES CRÔNICAS
CADA PLANO DE CUIDADO DEMANDARIA 6,9 MINUTOS
OS MÉDICOS DESPENDERAM APENAS 1,3 MINUTOS EM ORIENTAÇÕES A
PESSOAS COM DIABETES QUANDO SERIAM NECESSÁRIOS 9 MINUTOS
PARA ESSA ATIVIDADE
42% DOS MÉDICOS DA APS MANIFESTARAM NÃO DISPOR DE TEMPO
SUFICIENTE PARA ATENDER BEM ÀS PESSOAS
Fontes:Yarnall KSH et al. Primary care: is there enough time for prevention? Am. J. Public Health.93: 635-541,
2003
Ostbye T et al. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann.Fa.Med. 3:
209-214, 2005
Bodenheimer T. A 63 year old man with multiple cardiovascular risk factors and poor adherence to treatment plans.
JAMA. 298: 2048-2055, 2007
Wagner
EH et al. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q. 74: 511-544, 1996
Center for
Studying Health System Change. Physician Survey. 2008
Waitzkin H.
Doctor-patient communication: clinial implications of social scientific research. JAMA. 252: 2441-2446, 1984
A FALÊNCIA DO SISTEMA CENTRADO NA
CONSULTA MÉDICA DE CURTA DURAÇÃO
NA APS
• MÉTODO:
APLICAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES DE LINHAS-GUIA BASEADAS EM
EVIDÊNCIAS A UM PAINEL DE 2.500 PESSOAS ATENDIDAS NA APS POR
10 CONDIÇÕES CRÔNICAS MAIS COMUNS, COM DISTRIBUIÇÃO IDADE
SEXO E PREVALÊNCIAS SIMILARES, ESTIMANDO-SE O TEMPO MÍNIMO
PARA A ATENÇÃO DE QUALIDADE A ESSAS PESSOAS
• RESULTADOS:
ATENÇÃO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE ESTABILIDADE:
828 HORAS POR ANO OU 3,5 HORAS POR DIA
ATENDIMENTO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE
INSTABILIDADE: 2.484 HORAS POR ANO OU 10,6 HORAS POR
DIA
• CONCLUSÃO:
MAIS CONSULTA MÉDICA NÃO SIGNIFICA MAIS RESULTADOS EM
SAÚDE
CONSULTAÇÃO GERA CONSULTAÇÃO PORQUE NÃO LEVA À
ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
Fonte: Ostbye T et al. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care?
Ann. Fam. Med. 3: 209-214, 2005
A IMPORTÂNCIA DA ESTABILIZAÇÃO
DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
• A ESTABILIZAÇÃO DE CONDIÇÕES CRÔNICAS É UM
ELEMENTO CENTRAL DO MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA
• CERTAS AGUDIZAÇÕES DE CONDIÇÕES CRÔNICAS SÃO
CONSIDERADAS EVENTOS SENTINELA E DEVEM SER
INVESTIGADAS PARA ESTABELECER E CORRIGIR AS
FALHAS SISTÊMICAS DA ATENÇÃO, EM ESPECIAL NA APS
Fonte: Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de
Innovación Sanitaria y Atención Integrada. Vol. 1, ISS 1, Article 5, 2008. Disponível em:
http://pub.bsalut.netrisai/vol1/iss1/5/
O ATENDIMENTO AMBULATORIAL POR MIL
HABITANTES NO REINO UNIDO- 1960 A
2000
consultas
urgências
3462
3041
2854
2044
904,4
1960
485
105,3
66,1
1970
1980
939
1990
1227
2000
70% DOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA SÃO POR CONDIÇÕES CRÔNICAS
AGUDIZADAS (NÃO ESTABILIZADAS)
Fontes: Singh D. Transforming chronic care: evidence about improving care for people with long-term
conditions. Birmingham, Health Services Management Centre, 2005
Cordeiro Junior W. A atenção primária e as estratégias para o atendimento de pacientes agudos. Brasília,
Encontro dos Facilitadores do CONASS, 2013
A IMPORTÂNCIA DA ESTABILIZAÇÃO DAS
CONDIÇÕES CRÔNICAS: O CASO DO
DIABETES
• O NÍVEL GLICÊMICO E AS COMPLICAÇÕES EVITÁVEIS DA
ATENÇÃO À SAÚDE
• CORRELAÇÃO ENTRE A DIMINUIÇÃO DO NÍVEL GLICÊMICO E
RISCO DE COMPLICAÇÃO DO DIABETES
• NÍVEL GLICÊMICO E CUSTOS DA ATENÇÃO
CORRELAÇÃO ENTRE A DIMINUIÇÃO DE
1% DA HEMOGLOBINA GLICADA E A
REDUÇÃO DO RISCO DE COMPLICAÇÃO
CONDIÇÃO
REDUÇÃO PERCENTUAL
DO RISCO
COMPLICAÇÃO
MICROVASCULAR
37%
MORTE POR DIABETES
21%
INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO
14%
Fonte: Stratton IM et al. Association of glycaemic with macrovascular and microvascular complications
of type 2 diabetes: prospective observational study. BMJ. 321: 405-412, 2000
CUSTOS MÉDIOS DE PESSOAS COM
DIABETES POR PERCENTUAL DE
HEMOGLOBINA GLICADA, PERÍODO DE TRÊS
ANOS
HbA1c (%)
CUSTO MÉDIO
(EM US $)
AUMENTO
PERCENTUAL
6
8.576
-
7
8.954
5%
8
9.555
11%
9
10.424
21%
10
11.629
36%
Fonte: Gilmer TP et al. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care. 20: 1847-1853, 1997.
A MUDANÇA DE ENFOQUE PARA A
GESTÃO DE BASE POPULACIONAL NA
APS
• ANÁLISE DO PROBLEMA FEITA A PARTIR DAS DIFERENTES
FORMAS DE DEMANDA NA APS E SEUS GRAUS DE
PREVISIBILIDADE
• PROPOSIÇÃO DE SOLUÇÕES PELA ESTRUTURAÇÃO DE
RESPOSTAS SOCIAIS PELO LADO DA OFERTA, EM
CONFORMIDADE COM AS DEMANDAS DIFERENCIADAS DA
POPULAÇÃO E SUBPOPULAÇÕES E COM O GRAU DE
PREVISIBILIDADE DESSAS DEMANDAS
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
ESTRUTURA DA DEMANDA NA APS
BARREIRAS AO ACESSO
CONDIÇÕES AGUDAS
• COBERTURA POPULACIONAL
CONDIÇÕES CRÔNICAS
AGUDIZADAS
• CARTEIRA DE SERVIÇOS
• CUSTOS DE OPORTUNIDADE
CONDIÇÕES CRÔNICAS
ESTABILIZADAS
• BARREIRAS FINANCEIRAS
• BARREIRAS CULTURAIS
• BARREIRAS GEOGRÁFICAS
CONDIÇÕES CRÔNICAS /
ENFERMIDADES
• BARREIRAS ORGANIZACIONAIS
ATENÇÃO PREVENTIVA
POPULAÇÃO
COM
NECESSIDADES
POPULAÇÃO
COM
DEMANDAS
ACOLHIMENTO/
DIAGNÓSTICO
ATENÇÃO PALIATIVA
DEMANDAS
ADMINISTRATIVAS
PESSOAS QUE
CONSULTAM
FREQUENTEMENTE
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o
imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização
Pan-Americana da Saúde, 2012.
ATENÇÃO DOMICILIAR
A INCOERÊNCIA ENTRE AS ESTRUTURAS
DA DEMANDA E DA OFERTA NA APS
• ESTRUTURA DA DEMANDA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
POR CONDIÇÕES AGUDAS
POR CONDIÇÕES CRÔNICAS
AGUDIZADAS
POR CONDIÇÕES CRÔNICAS
ESTABILIZADAS
POR CONDIÇÕES
CRÔNICAS/ENFERMIDADES
POR PROCEDIMENTOS
PREVENTIVOS
POR CUIDADOS PALIATIVOS
POR DEMANDAS
ADMINISTRATIVAS
POR DEMANDAS DE PESSOAS
QUE CONSULTAM
FREQUENTEMENTE
POR ATENÇÃO DOMICILIAR
• ESTRUTURA DA OFERTA
•
•
•
•
•
•
•
•
CONSULTAS MÉDICAS
CONSULTAS DE ENFERMAGEM
TRABALHOS EM GRUPOS
IMUNIZAÇÕES
EXAME PAPANICOLAU
VISITAS DOMICILIARES
DISPENSAÇÃO DE
MEDICAMENTOS
SOLICITAÇÃO/COLETA DE
EXAMES COMPLEMENTARES
FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
A AMPLIAÇÃO DA ESTRUTURA DA OFERTA EM
COERÊNCIA COM O ESTRUTURA DA DEMANDA NA APS
• ESTRUTURA DA DEMANDA
• ESTRUTURA DA OFERTA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
POR CONDIÇÕES AGUDAS
POR CONDIÇÕES CRÔNICAS
AGUDIZADAS
POR CONDIÇÕES CRÔNICAS
ESTABILIZADAS
POR CONDIÇÕES
CRÔNICAS/ENFERMIDADES
POR CUIDADOS PREVENTIVOS
POR CUIDADOS PALIATIVOS
POR DEMANDAS ADMINISTRATIVAS
POR DEMANDAS DE PESSOAS QUE
CONSULTAM FREQUENTEMENTE
POR ATENÇÃO DOMICILIAR
Fontes:
Bodenheimer T, Grumbach K. Improving primary care:
strategies and tools for a better practice. New York, Lange
Medical Books, 2007
Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção
primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da
saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da
Saúde, 2012.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CONSULTAS MÉDICAS
CONSULTAS DE ENFERMAGEM
CONSULTAS INDIVIDUAIS COM OUTROS
PROFISSIONAIS
GRUPOS OPERATIVOS
GRUPOS TERAPÊUTICOS
IMUNIZAÇÕES
EXAME PAPANICOLAU
VISITAS DOMICILIARES
DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS
SOLICITAÇÃO/COLETA DE EXAMES
COMPLEMENTARES
ATENDIMENTOS DOMICILIARES COM APOIO
TECNOLÓGICO
ATENDIMENTOS COMPARTILHADOS A
GRUPOS
ATENDIMENTOS CONJUNTOS DE
ESPECIALISTAS E GENERALISTAS
ATENDIMENTOS CONTÍNUOS
ATENDIMENTOS À DISTÂNCIA
ATENDIMENTOS POR PARES
APOIO AO AUTOCUIDADO
GESTÃO DE CASOS
ACESSO A SEGUNDA OPINIÃO
ACESSO A SERVIÇOS COMUNITÁRIOS
A CONSTRUÇÃO DA UNIDADE DA APS
5
4
2
5
MACROPROCESSOS DA ATENÇÃO
PREVENTIVA
4
MACROPROCESSOS DA
ATENÇÃO CRÔNICA/ENFERMIDADES
3
MACROPROCESSOS DA ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES CRÔNICAS ESTABILIZADAS
2
MACROPROCESSOS DA ATENÇÃO AOS
EVENTOS AGUDOS
1
MACROPROCESSOS BÁSICOS DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
3
1
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na APS: o desafio da consolidação da estratégia da saúde da família.
Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2013.
AS MUDANÇAS NA APS EM FUNÇÃO DO
ADENSAMENTO DA ESTRUTURA DE
OFERTA
• MUDANÇAS NA ESTRUTURA
A AMPLIAÇÃO DA EQUIPE DA APS
A NOVA CONCEPÇÃO DE ESTRUTURA FÍSICA
• MUDANÇAS NOS PROCESSOS
A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS
PARA AS CONDIÇÕES AGUDAS E AS
CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS
A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS PARA AS
CONDIÇÕES CRÔNICAS:
CONDIÇÕES CRÔNICAS ESTABILIZADAS
AS ENFERMIDADES E AS PESSOAS QUE CONSULTAM FREQUENTEMENTE
•
A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS PARA OS
CUIDADOS PREVENTIVOS
A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS PARA OS
CUIDADOS PALIATIVOS
A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS PARA AS
DEMANDAS ADMINISTRATIVAS
FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
O INCREMENTO DA PREVISIBILIDADE NO
ATENDIMENTO DA APS
• A OTIMIZAÇÃO DA RELAÇÃO ENTRE ATENÇÃO
PROGRAMADA E NÃO PROGRAMADA
• O MONITORAMENTO REGULAR DOS PLANOS DE CUIDADO
SEGUNDO AS EVIDÊNCIAS EXPRESSAS NAS DIRETRIZES
CLÍNICAS
• O IMPACTO POSITIVO NA AGENDA DOS PROFISSIONAIS DE
SAÚDE
• O IMPACTO POSITIVO NA ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES
CRÔNICAS
• A REDUÇÃO NAS INTERNAÇÕES HOSPITALARES E NOS
ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA
Fontes: Caminal J et al. The role of primary care in preventing ambulatory care sensitive conditions. European
Journal Publ. Health. 14: 246-251, 2004
Moore LG. Escaping the tyranny of the urgent by delivering planned care. Fam.Pract.Manag. 13: 37-40, 2006
Improving Chronic Illness Care. The chronic care model. Disponível em: www.improvingchroniccare.org
Bodenheimer T, Grumbach K. Improving primary care: strategies and tools for a better practice. New York,
Lange Medical Books, 2007
A ESTRUTURA DA DEMANDA E AS
FORMAS DE ATENÇÃO NA APS
• NATUREZA DA DEMANDA
• NATUREZA DA ATENÇÃO
•
•
•
•
•
•
•
•
NÃO PROGRAMADA
NÃO PROGRAMADA
PROGRAMADA
PROGRAMADA
PROGRAMADA
•
PROGRAMADA
PARCIALMENTE
PROGRAMADA
PARCIALMENTE
PROGRAMADA
PROGRAMADA
PROGRAMADA
•
CONDIÇÔES AGUDAS
CONDIÇÔES CRÔNICAS AGUDIZADAS
CONDIÇÔES CRÔNICAS
ESTABILIZADAS
CONDIÇÕES CRÔNICAS TIPO
ILLNESSES
PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS
•
CUIDADOS PALIATIVOS
•
•
DEMANDAS ADMINISTRATIVAS
•
•
•
USUÁRIOS FREQUENTES
ATENÇÃO DOMICILIAR
•
•
•
FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
A APS COMO COORDENADORA DAS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
• A AUSÊNCIA DE COORDENAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À
SAÚDE
• OS MECANISMOS DE COORDENAÇÃO DAS ORGANIZAÇÕES
• OS MECANISMOS DE COORDENAÇÃO DAS REDES DE
ATENÇÃO À SAÚDE PELA APS
A AUSÊNCIA DA COORDENAÇÃO NO
SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE DOS
ESTADOS UNIDOS
“OS ESTADOS UNIDOS GASTAM
COM INTERVENÇÕES MÉDICAS
DESNECESSÁRIAS 30% A 50% DO
GASTO TOTAL EM SAÚDE, O QUE
SIGNIFICA ENTRE 500 A 700
BILHÕES DE DÓLARES ANUAIS E
ESSES PROCEDIMENTOS
INJUSTIFICADOS SÃO
RESPONSÁVEIS POR 30 MIL
MORTES A CADA ANO” (Brownlee,
2008).
“UM QUARTO DOS BENEFICIÁRIOS
DO MEDICARE TEM CINCO OU MAIS
DOENÇAS CRÔNICAS E, POR ANO,
VISITA UMA MÉDIA DE 13 MÉDICOS
E RECEBE 50 PRESCRIÇÕES”
(Christensen, 2009)
Fontes:
Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007
Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011
Christensen CM, Grossman JH, Hwang J. Inovação na gestão da saúde: a receita para reduzir custos e aumentar qualidade.
OS MECANISMOS TEÓRICOS DE
COORDENAÇÃO NAS ORGANIZAÇÕES
• MECANISMOS DE NORMALIZAÇÃO
NORMALIZAÇÃO DE HABILIDADES
NORMALIZAÇÃO DE PROCESSOS DE TRABALHO
NORMALIZAÇÃO DE RESULTADOS
• MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO MÚTUA
SUPERVISÃO DIRETA
COMUNICAÇÃO INFORMAL
DISPOSITIVOS DE ENLAÇAMENTO
SISTEMA DE INFORMAÇÃO VERTICAL
Fonte: Mintzberg H. Criando organizações eficazes: estruturas com cinco configurações. São Paulo,
Ed. Atlas, 2ª ed., 2003
OS MECANISMOS DE NORMALIZAÇÃO NA
COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL DAS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE PELA APS
• NORMALIZAÇÃO DE HABILIDADES
SISTEMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE
• NORMALIZAÇÃO DOS PROCESSOS DE TRABALHO
LINHAS-GUIA BASEADAS EM EVIDÊNCIA
PLANEJAMENTO DE BASE POPULACIONAL FEITO NA APS PARA OS
PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS, PARA OS
SISTEMAS DE APOIO E PARA OS SISTEMAS LOGÍSITICOS
• NORMALIZAÇÃO DOS RESULTADOS
MONITORAMENTO DOS INDICADORES DE DESEMPENHO DA APS
Fonte: Mendes EV. A governança das redes de atenção à saúde no SUS. Belo Horizonte, mimeo, 2013.
OS MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO MÚTUA
NA COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL DAS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE PELA APS
• SUPERVISÃO DIRETA
GESTOR DE REDE TEMÁTICA
• COMUNICAÇÃO INFORMAL
CORREIO ELETRÔNICO
TELEFONE
INTERNET
• DISPOSITIVOS DE ENLAÇAMENTO
GRUPOS DE TRABALHOS MULTIDISCIPLINARES
INFOVIA DE CENTRAL DE REGULAÇÃO
GESTOR DE CASO
COMITÊS DE GESTÃO
GRUPOS DE MATRICIAMENTO
• SISTEMA DE INFORMAÇÃO VERTICAL
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO INTEGRADO APS/PONTOS DE ATENÇÃO
SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS/SISTEMAS DE APOIO/ SISTEMAS
LOGÍSTICOS/SISTEMA DE GOVERNANÇA
SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA INTEGRADO
Fonte: Mendes EV. A governança das redes de atenção à saúde no SUS. Belo Horizonte, mimeo, 2013
AS TECNOLOGIAS PARA O CUIDADO DAS
CONDIÇÕES CRÔNICAS NA APS
• A DEFINIÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES
CRÔNICAS
• A DEFINIÇÃO DAS TECNOLOGIAS DE CUIDADOS DAS
CONDIÇÕES CRÔNICAS POR NÍVEIS DO MACC
• A IMPLANTAÇÃO DAS TECNOLOGIAS DE CUIDADO DAS
CONDIÇÕES CRÔNICAS MEIO DE ESTRATÉGIAS
EDUCACIONAIS POR NÍVEIS DE COMPLEXIDADE DOS
PROCESSOS
FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES
CRÔNICAS (MACC)
Nível 3
Gestão
de Caso
Gestão da Condição
de Saúde
1- 5% de pessoas com
condições altamente
complexas
Nível 2
20-30% de pessoas com
condições complexas
Nível 1
Autocuidado Apoiado
70-80% de pessoas
com condições simples
FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
AS TECNOLOGIAS RELATIVAS AOS
MACROPROCESSOS BÁSICOS NA APS
GERENCIAMENTO DE PROCESSOS
TERRITORIALIZAÇÃO
CADASTRAMENTO DAS FAMÍLIAS
CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS FAMILIARES
DIAGNÓSTICO LOCAL
PLANEJAMENTO DA INFRA-ESTRUTURA FÍSICA
PLANEJAMENTO DOS RECURSOS HUMANOS
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
ACOLHIMENTO E ATENDIMENTO AOS EVENTOS AGUDOS
PROGRAMAÇÃO E MONITORAMENTO
AGENDA
FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
AS TECNOLOGIAS DE USO NO NÍVEL 2 DO
MACC
• TECNOLOGIAS DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DOS FATORES DE
RISCO PROXIMAIS
•
•
•
•
•
•
PROGRAMAS DE ATIVIDADE FÍSICA
PROGRAMAS DE REEDUCAÇÃO ALIMENTAR
PROGRAMAS DE CONTROLE DO TABAGISMO
PROGRAMAS DE CONTROLE DO ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS
PROGRAMAS DE CONTROLE DO ESTRESSE
OUTROS PROGRAMAS DE CONTROLE DOS FATORES DE RISCO
PROXIMAIS
FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
AS TECNOLOGIAS DE SUPORTE PARA OS
PROGRAMAS DE PREVENÇÃO DAS
CONDIÇÕES DE SAÚDE: AS ABORDAGENS
PARA AS MUDANÇAS DE
COMPORTAMENTO
•
•
•
•
O MODELO TRANSTEÓRICO DE MUDANÇA
A ENTREVISTA MOTIVACIONAL
O GRUPO OPERATIVO
O PROCESSO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
AS TECNOLOGIAS DE USO NOS NÍVEIS
3 E 4 DO MACC
• AS TECNOLOGIAS DE VIGILÂNCIA
EM SAÚDE
• AS TECNOLOGIAS DA GESTÃO DA
CONDIÇÃO DE SAÚDE
• AS TECNOLOGIAS PARA PROMOVER
AS MUDANÇAS NOS ELEMENTOS DO
MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA (CCM)
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
AS TECNOLOGIAS DE VIGILÂNCIA EM
SAÚDE NOS NÍVEIS 3 E 4 DO MACC
• A VIGILÂNCIA DOS FATORES DE RISCO BIOPSICOLÓGICOS
• ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS PARA DETERMINAÇÃO DA
PREVALÊNCIA DE CONDIÇÕES CRÔNICAS POR ESTRATOS
DE RISCO
• A VIGILÂNCIA DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS ESTABELECIDAS,
SEGUNDO ESTRATOS DE RISCO
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
AS TECNOLOGIAS DA GESTÃO DA
CONDIÇÃO DE SAÚDE
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
AS TECNOLOGIAS DE USO NOS NÍVEIS
3 E 4 DO MACC
AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO DA CONDIÇÃO DE
SAÚDE:
AS TECNOLOGIAS DE ELABORAÇÃO E AVALIAÇÃO DE DIRETRIZES
CLÍNICAS COM BASE EM EVIDÊNCIAS
A TECNOLOGIA DE ESTRATIFICAÇÃO DOS RISCOS
O PLANO DE CUIDADO
AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO DOS RISCOS DA ATENÇÃO COM FOCO
NA SEGURANÇA DAS PESSOAS USUÁRIAS
AS TECNOLOGIAS DE EDUCAÇÃO PERMANENTE ATIVA DOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE COM BASE NA ANDRAGOGIA
AS TECNOLOGIAS DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE: OS GRUPOS
OPERATIVOS
AS TECNOLOGIAS DE PROGRAMAÇÃO DOS SERVIÇOS E AÇÕES DE
SAÚDE COM BASE NA ESTRATIFICAÇÃO DOS RISCOS
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
A TECNOLOGIA DE ESTRATIFICAÇÃO DAS
CONDIÇÕES CRÔNICAS
• A SEVERIDADE DA
CONDIÇÃO CRÔNICA POR
GRAUS DE RISCOS (BAIXO,
MÉDIO, ALTO, MUITO ALTO
RISCOS)
• A CAPACIDADE DE
AUTOCUIDADO
(SUFICIENTE,
INSUFICIENTE)
Fonte: Stumer PL, Bianchini I. Atenção às condições crônicas cardiovasculares: uma proposta de estratificação
baseada nas necessidades das pessoas. Porto Alegre, Grupo Hospitalar Conceição, 2012.
AS TECNOLOGIAS DE PROGRAMAÇÃO
DOS SERVIÇOS E AÇÕES DE SAÚDE
• A CONSTRUÇÃO DE PARÂMETROS DE NECESSIDADES EM
SUBSTITUIÇÃO A PARÂMETROS DE OFERTA
• A PROGRAMAÇÃO POR ESTRATOS DE RISCO E
CAPACIDADE DE AUTOCUIDADO
• A AMPLIAÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE SAÚDE:
IR ALÉM DE CONSULTAS MÉDICAS E DE ENFERMAGEM E DE
TRABALHOS DE GRUPOS
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
AS TECNOLOGIAS DE USO NOS NÍVEIS 3
E 4 DO MACC: AS TECNOLOGIAS PARA
PROMOVER AS MUDANÇAS NOS ELEMENTOS
DO MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA (CCM)
• MUDANÇAS NO ELEMENTO DESENHO DO SISTEMA DE
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
• MUDANÇAS NO ELEMENTO SISTEMA DE INFORMAÇÕES
CLÍNICAS
• MUDANÇAS NO ELEMENTO AUTOCUIDADO APOIADO
• MUDANÇAS NO ELEMENTO SUPORTE ÀS DECISÕES
• MUDANÇAS NO ELEMENTO RELAÇÕES COM A COMUNIDADE
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
EVIDÊNCIAS SOBRE O MODELO ATENÇÃO
CRÔNICA (CCM)
• MUDANÇAS EM ELEMENTOS ISOLADOS DO CCM
DETERMINAM RESULTADOS POSITIVOS NAS CONDIÇÕES
CRÔNICAS
• MUDANÇAS NO CONJUNTO DOS SEIS ELEMENTOS DO CCM
POTENCIAM ESSES RESULTADOS POSITIVOS
FONTE: Ham C. Evaluation and impact of disease management programmes. Bonn, Conference of
Bonn, 2007
AS TECNOLOGIAS DE MUDANÇAS NO
ELEMENTO DESENHO DO SISTEMA DE
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
•
•
•
•
•
AS TECNOLOGIAS DE TRABALHO MULDISCIPLINAR
A ATENÇÃO COMPARTILHADA A GRUPO
A ATENÇÃO CONTÍNUA
A ATENÇÃO POR PARES
AS TECNOLOGIAS DE ATENÇÃO À DISTÂNCIA:
A TELEASSISTÊNCIA
• AS TECNOLOGIAS DA ATENÇÃO CENTRADA NA PESSOA
• AS TECNOLOGIAS DA ABORDAGEM FAMILIAR
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
AS TECNOLOGIAS DE ABORDAGEM
FAMILIAR
•
•
•
•
•
•
O GENOGRAMA
O CICLO DE VIDA DAS FAMÍLIAS
O FIRO
O PRACTICE
O APGAR FAMILIAR
AS MAPAS DE REDES
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
AS TECNOLOGIAS DE MUDANÇAS NO
ELEMENTO SISTEMA DE INFORMAÇÕES
CLÍNICAS
A IMPLANTAÇÃO DE PRONTUÁRIOS FAMILIARES
ELETRÔNICOS CAPAZES DE:
OPERAR E MANTER ATUALIZADO O CADASTRO FAMILIAR
FAZER O REGISTRO DE PESSOAS PORTADORAS DE FATORES DE
RISCO PROXIMAIS
FAZER O REGISTRO DE PESSOAS PORTADORAS DE FATORES DE
RISCO BIOPSICOLÓGICOS
FAZER O REGISTRO DE PESSOAS PORTADORAS DE CONDIÇÕES
CRÔNICAS ESTABELECIDAS POR ESTRATOS DE RISCO
OPERAR UM SISTEMA DE MONITORAMENTO DAS CONDIÇÕES
CRÔNICAS, INDIVIDUAL E POPULACIONAL
TER UM CAMPO PARA A ELABORAÇÃO E MONITORAMENTO DO
PLANO DE CUIDADO/PLANO DE AUTOCUIDADO
DAR ALERTAS, LEMBRETES E FEEDBACKS PARA A EQUIPE DE
SAÚDE E AS PESSOAS USUÁRIAS
INCORPORAR OS INSTRUMENTOS DE ABORDAGEM FAMILIAR
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
AS TECNOLOGIAS DE MUDANÇAS NO
ELEMENTO AUTOCUIDADO APOIADO:
A METODOLOGIA DOS CINCO A`s
Fonte: Whitlock EP et al. Evaluating primary care behavioral couseling interventions: an evidence
based approach. Am. J. Prev. Med., 22: 267-284, 2002.
AS TECNOLOGIAS DE MUDANÇAS NO
ELEMENTO SUPORTE ÀS DECISÕES:
AS NOVAS RELAÇÕES ENTRE A APS E A
ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
AS TECNOLOGIAS DE MUDANÇAS NO
ELEMENTO RELAÇÕES COM A
COMUNIDADE
O MAPA DE RECURSOS EXISTENTES NA COMUNIDADE PARA
O APOIO À ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
A TECNOLOGIA DE USO NO NÍVEL 5 DO
MACC: A GESTÃO DE CASO

A SELEÇÃO DO CASO

A IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA

A ELABORAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO
DO PLANO DE CUIDADO

O MONITORAMENTO E A AVALIAÇÃO
DO PLANO DE CUIDADO
FONTE: POWELL SK. Case management: a practical guide to success in managed care. Philadelphia, Lippincott
Williams & williams, 2000
AS TECNOLOGIAS DE MONITORAMENTO E
AVALIAÇÃO DO MACC
• O ACIC: AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE INSTITUCIONAL PARA
ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
• O PACIC: AVALIAÇÃO DO USUÁRIO SOBRE O CUIDADO À
ATENÇÃO CRÔNICA
• A PESQUISA AVALIATIVA
Fonte: Moysés ST, Silveira Filho AD, Moysés SJ. Laboratório de inovações no cuidado das condições crônicas na APS:
a implantação do modelo de atenção às condições crônicas na UBS Alvorada em Curitiba. Brasília, Organização PanAmericana da Saúde, 2012
MATRIZ DE PESQUISA AVALIATIVA DO
MACC
Fonte: Salazar L. Reflexiones y posiciones alrededor de evaluación de intervenciones complejas: salud
pública y promoción de la salud. Santiago de Cali, Programa Editorial Universidad del Valle, 2011
AS IMPLICAÇÕES DO MACC NA INFRAESTRUTURA FÍSICA DAS UNIDADES DE
APS
• GARANTIA DE CONSULTÓRIOS INDIVIDUAIS
PARA A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
• GARANTIA DE SALA PARA TRABALHOS DE
GRUPOS: O ESPAÇO SAÚDE
• GARANTIA DE TODOS OS MATERIAIS E
EQUIPAMENTOS INDICADOS NA DIRETRIZ
CLÍNICA DA CONDIÇÃO CRÔNICA
• GARANTIA DE AMBIENTES ADEQUADOS PARA
TODOS OS SERVIÇOS E AÇÕES DEFINIDOS NA
CARTEIRA DA APS
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação
da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
IMPLICAÇÕES DO MACC NA PLANTA DE
PESSOAL DAS UNIDADES DE APS:
NOVOS PROFISSIONAIS NA EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL
•
•
•
•
•
•
ASSISTENTE SOCIAL
FARMACÊUTICO CLÍNICO
FISIOTERAPEUTA
NUTRICIONISTA
PROFISSIONAL DE EDUCAÇÃO FÍSICA
PSICÓLOGO
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
ESTRATÉGIAS EDUCACIONAIS DE
IMPLANTAÇÃO DO MACC NA APS
• IMPLANTAÇÃO DOS MACROPROCESSOS BÁSICOS DA APS:
GERENCIAMENTO DE PROCESSOS
TERRITORIALIZAÇÃO
CADASTRAMENTO DAS FAMÍLIAS
CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS FAMILIARES
DIAGNÓSTICO LOCAL
PLANEJAMENTO DA INFRA-ESTRUTURA FÍSICA
PLANEJAMENTO DOS RECURSOS HUMANOS
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
ACOLHIMENTO E ATENDIMENTO AOS EVENTOS AGUDOS
PROGRAMAÇÃO E MONITORAMENTO
AGENDA
• IMPLANTAÇÃO DAS TECNOLOGIAS DO MACC
DEFINIÇÃO DAS TECNOLOGIAS A SEREM IMPLANTADAS SEGUNDO AS
CONDIÇÕES LOCAIS
Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
UMA NOVA CLÍNICA PARA A ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ESF
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DA CURA PARA O CUIDADO
DA QUEIXA-PROBLEMA PARA O PLANO DE CUIDADO
DA ATENÇÃO PRESCRITIVA E CENTRADA NA DOENÇA PARA A
ATENÇÃO COLABORATIVA E CENTRADA NA PESSOA
DA ATENÇÃO CENTRADA NO INDIVÍDUO PARA A ATENÇÃO
CENTRADA NA FAMÍLIA
O EQUILÍBRIO ENTRE A ATENÇÃO PROGRAMADA E A ATENÇÃO À
DEMANDA NÃO ESPONTÂNEA
DA ATENÇÃO UNIPROFISSIONAL PARA A ATENÇÃO
MULTIPROFISSIONAL
A INTRODUÇÃO DE NOVAS FORMAS DE ATENÇÃO PROFISSIONAL
O ESTABELECIMENTO DE NOVAS FORMAS DE RELAÇÃO ENTRE A
ESF E A ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA
O EQUILÍBRIO ENTRE A ATENÇÃO PRESENCIAL E A NÃO
PRESENCIAL
O EQUILÍBRIO ENTRE A ATENÇÃO PROFISSIONALA E A ATENÇÃO
POR PARES
O FORTALECIMENTO DO AUTOCUIDADO APOIADO
FONTE: MENDES (2012)
UMA REFLEXÃO FINAL:
“A ESF NÃO É UM PROBLEMA SEM
SOLUÇÃO.
É UMA SOLUÇÃO COM PROBLEMAS”
FONTE: Mendes EV. Os cuidados das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
Disponível para download gratuito em:
http://apsredes.org