6/12/2010
DISFUNÇÃO SACROILÍACA:
Fisioterapia Manipulativa
baseada em evidências
Dr. MARCELO ANDERSON BRACHT
Esp. Fisioterapia Ortopédica
Aperf. Fisioterapia Manipulativa
INTRODUÇÃO
•
Atualmente a questão primordial sobre a Disfunção da
Articulação Sacroílíaca (ASI) não tem sido o seu papel
na dor lombopélvica, o qual parece estar bem
estabelecido, mas sim a validade dos instrumentos de
avaliação e a eficácia das diversas técnicas
manipulativas no tratamento destas desordens do
movimento.
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Disfunção da ASI
•
Riddle (2002) define Disfunção
Sacroilíaca como um termo usado
para descrever dor em ou em torno da
região da articulação devido ao mau
alinhamento
ou
alterações
do
movimento.
Incidência da DASI
 Aceita-se geralmente que aproximadamente 13% dos pacientes
com dor lombar baixa persistente tenha a origem da dor confirmada
como da ASI. (MAIGNE 1996).
 A ASI é a fonte de dor lombar e na região glútea em até 15 a 21%
da população.(Dreyfuss et al.,1996).
 Usando bloqueios anestésicos da articulação sacro-ilíaca,
Schwarzer (Schwarzer et al. 1995) investigou a contribuição da
ASI, em uma população de lombalgia. Eles descobriram que 18,5%
foram considerados como tendo dor na ASI.
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Histórico
•
Em 1.700, a natureza sinovial da ASI era
reconhecida por Siegfried Albinus e William
Hunter, que primeiro descreveram sua anatomia.
(MIOR et al., 2002).
•
A anatomia da ASI foi posteriormente examinada
por Albee em 1.900. (MIOR et al., 2002).
•
A ASI foi sugerida pela primeira vez como fonte de
dor lombar por Oglthwaite and Osgood em 1905,
porém foi ignorada quando o disco intervertebral foi
rotulado como a principal causa de dor por Mixter e
Barr em 1934.
Anatomia Funcional
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Ilíaco direito – Visão Lateral
(NETTER,2000)
Ilíaco direito – Visão Medial
(NETTER,2000)
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Sacro - Visão Anterior
(NETTER,2000)
Sacro – Visão Posterior
(NETTER,2000)
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Sacro – Visão Lateral
(NETTER,2000)
ASI - Visão Lateral da
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Transmissão de forças
Estabilidade da ASI
(CUSI,2009)
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Sindesmose X Sinovial
Superfícies Articulares
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Fáscia lombar X estabilidade
EO – Oblíquo externo
IO – Oblíquo interno
TrA – Transverso Abd
LD – Latíssimus Dorsal
Mf - Multífidus
Ps - Psoas
QL – Quadrado Lombar
ALF/PLF/MLF – Fáscia
GRIEVE (2005)
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Mobilidade da ASI
 A amplitude de movimento na ASI é pequena, menos de 4 de
rotação e até 1.6 mm de translação. (STURESSON,2000)
 A ausência de músculos que executam movimentos ativos na
articulação e a sua posição no anel pélvico sugerem que a sua
função é reduzir o estresse causado pela forças torsionais que
atuam sobre a pélvis. (BOGDUK, 2005).
 Não existe consenso sobre os eixos.
Nutação e Contra-nutação
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Rotação Anterior
(DONTIGNY, 1985)
Rotação Posterior
(DONTIGNY, 1985)
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Diagnóstico
• Histórico
• Movimento em Flexão/Torsão;
• Padrão de dor sobre a EIPS/ASI, podendo ser
referido até a região posterior da coxa;
• Dor em pé, ao andar;
• Dor diminui na posição sentada.
• “Contra-indicações”
• “Red Flags”
• Diagnóstico Diferencial
Itens do Histórico
• Localização dos Sintomas:
• Dor referida para a região das nádegas, lombar e pótero-lateral
da coxa, podendo se estender para a perna e o pé.(SLIPMAN,
2000), (FUKUI, 2002).
• Dor unilateral predominante na área inferior da EIPS é
especialmente indicativa de dor na ASI. (FORTIN, 1994),
(DREYFUSS, 1996).
• Dor na virilha pode ou não ser um indicador de dor na ASI.
(Schwarzer,1995), (DREYFUSS, 1996).
• Pacientes idosos com dor abaixo do joelho são mais prováveis
de serem diagnosticados com outras causas. (SLIPMAN, 2000),
• Nenhum dos fatores agravantes ou atenuantes foram
identificados
como
tendo
valor
diagnóstico.
(SCHWARZER,1995), (DREYFUSS, 1996).
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Área dos sintomas
Exame Físico
• Amplitude de Movimento Ativa:
• Testes de ADM do tronco não fornecem informações úteis para o
diagnóstico da DASI. (SCHWARZER, 1995), (MAIGNE, 1996)
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TESTES DIAGNÓSTICOS
• HUIJBREGTS (2004) classifica os testes
especiais da ASI em:
• Testes posicionais de palpação;
• Testes de palpação do movimento;
•
Testes provocativos.
• Testes posicionais de palpação (Assimetria)
• Baixa confiabilidade
• Riddle e Freburger (2002); Freburger e Riddle (1999) ;
Levangie (1999)
• Testes de palpação do movimento (Mobilidade)
• Baixa confiabilidade
• Riddle e Freburger (2002);
• Testes provocativos
• Boa confiabilidade – Acurácia e Repetibilidade
• Wurff e cols (2000); Laslett et al (2005)
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CONFIABILIDADE DOS TESTES
•
Testes provocativos apresentam alta confiabilidade (acúracia) e
boa repetibilidade inter-examinadores para uso clínico.
•
Testes embasados em avaliação da Simetria Pélvica e mobilidade
da ASI tem baixa confiabilidade e devem ser utilizados com
cautela.
Testes Provocativos
+ Aval. Centralização
• Um amplo exame compreendendo a utilização da
avaliação de McKenzie a fim de excluir pacientes com
queixas discogênicas e um escore de três ou mais testes
positivos permite uma excelente precisão diagnóstica na
identificação de pacientes que respondem a um duplo
bloqueio da ASI. (LASLETT, 2003)
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Evidências Centralização
•
Foi demonstrada a alta prevalência e confiabilidade na
identificação da centralização durante a avaliação do
paciente
com
lombalgia.
(DONELSON,2001)
TESTES PROVOCATIVOS
• Testes provocativos
• Boa confiabilidade – Acurácia e Repetibilidade
• Wurff e cols (2000); Laslett et al (2005)
• 3 ou mais testes positivos confirmam o diagnóstico
de DASI
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COMPRESSÃO
(LASLETT, 2005)
DISTRAÇÃO
(LASLETT, 2005)
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THRUST DA COXA
(LASLETT, 2005)
TORSÃO PÉLVICA (GAENSLEN)
(LASLETT, 2005)
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THRUST SACRAL
(LASLETT, 2005)
FABER
(HUIJBREGTS, 2004)
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Extensão do Quadril em prono
(HUIJBREGTS, 2004)
Elevação da perna estendida ativa
•
Preditivo para dores no pós-parto
(MENS, 2001)
(LEE, 2005)
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Drop Test
(LASLETT 2008)
COMO EU TRATO ?
• Manipulação e mobilização articular
• Exercícios de Estabilização Lombopélvica
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Retroversão Hemipélvica
(Rotação Posterior)
•
GRAU I – IV
• Em decúbito lateral contra-lateral
(MAITLAND,1986)
Anteroversão Hemipélvica
(Rotação Anterior)
•
GRAU I – IV
• Em decúbito lateral contra-lateral
(MAITLAND, 1986)
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Deslizamento Longitudinal
(Tração)
•
GRAU I – IV
• Em décubito dorsal
GAP Sacroilíaco
• Em decúbito Ventral
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Manipulação da ASI
(AP Sacroilíaco)
•
Grau V
• Em decúbito dorsal
(FRITZ, 2005)
Manipulação da ASI
(PA Sacroilíaco)
• Grau V
• Em decúbito ventral
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MWM – Deslizamento Posterior
(CLAASSEN,2004)
MWM – Deslizamento Anterior
(CLAASSEN,2004)
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Estabilização Lombopélvica
Estabilização Lombopélvica
 Músculos Locais X Globais
GRIEVE (2005)
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Diafragma Pélvico: Unidade Interna
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Músculos Estabillizadores
•
•
•
•
Multífidus
Transverso Abdominal
Diafragma
Assoalho pélvico
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Músculos responsáveis pela força de fechamento
da articulação sacroilíaca.
Sistema longitudinal :
- Multífidos inseridos no sacro
- Porção profunda da fáscia tóraco-lombar
- Cabeça longa do bíceps com inserção no ligamento sacrotuberoso
Sistema oblíquo posterior:
- Grande dorsal e glúteo máximo contralateral, camada profunda
do bíceps femoral
Sistema oblíquo anterior:
- Peitoral, obliquo externo, transverso abdominal e oblíquo interno
Outros músculos:
- Diafragma
- Assoalho pélvico
(LIEBENSON,2004)
Taping Ilíaco Anterior
(MULLIGAN, 2003)
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Cinto Sacroilíaco
“O uso do cinto Sacroilíaco pode auxiliar alguns pacientes,
especialmente nos estágios iniciais”. (VLEEMING, 1992)
PERGUNTAS ???????????????
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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