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PS I CANÁL I SE
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PS I CANÁL I SE
Transtornos por Uso de Substâncias
Psicotrópicas: Conceitos Gerais e
Avaliação
João Carlos Dias
Rio de Janeiro - Julho, 2007
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PS I CANÁL I SE
As principais fontes de Carga de Doenças em Economias de Mercado
Estabelecidas - Disability Adjusted Life Years (DALYs)
Total
(milhões)*
Percentagem
do Total
Todas as causas
98.7
1. Doença Isquêmica Cardíaca
8.9
9.0
2. Depressão Maior Unipolar
6.7
6.8
3. Doença Cardiovascular
5.0
5.0
4. Uso de Álcool
4.7
4.7
5. Acidentes rodoviários
4.3
4.4
6. Câncer de Pulmão
3.0
3.0
7. Demências/Doenças Degenerativas SNC
2.9
2.9
8. Osteoartrites
2.7
2.7
9. Diabetes
2.4
2.4
10. DPOC
2.3
2.3
Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease and injury series, volume 1: a comprehensive assessment of mortality and disability from
diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
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Carga de Doenças por Categorias de Doenças Selecionadas em Economia
de Mercado Estabelecidas
Percentagem
do Total
Todas as condições cardiovasculares
18.6
Todas as doenças mentais, inclusive suicídio
15.4
Todas as doenças malignas (câncer)
15.0
Todas as condições respiratórias
4.8
Qualquer Uso de Álcool
4.7
Todas as doenças infecciosas e parasitárias
2.8
Qualquer uso de drogas
1.5
Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease and injury series, volume 1: a comprehensive assessment of mortality and disability from
diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
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Acidentes
e Suicídio
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Acidentes
•
40 milhões de ferimentos: álcool e atendimentos em hospitais de emergência
•
Ferimentos: acidentes de trânsito, quedas e violência
•
25% dos ferimentos: relacionados ao álcool
•
20 a 30%: tem problemas com álcool
•
Hospitais: não tem na rotina avaliação de problemas relacionados ao uso de álcool
CDC, 2004
Suicídio
•
26% - Álcool
•
56% - Medicações analgésicas
•
45% - Benzodiazepínicos e antidepressivos
•
11% - Cocaína
•
9% - Maconha
Drug Abuse Warning Network (DAWN), 2003
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Uso
na vida de drogas no Brasil
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2001
2005
Álcool
Tabaco
Maconha
Solventes
Orexígenos
Benzodiazepínicos
Cocaína
68,7%
41,1%
6,9%
5,8%
4,3%
3,3%
2,3%
74,6%
44%
8,8%
6,1%
4,1%
5,6%
2,9%
Xaropes (codeína)
Estimulantes
2,0%
1,5%
1,9%
3,2%
I e II Levantamento Domiciliar em 27 capitais, CEBRID, 2003, 2005
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PS I CANÁL I SE
Dependência
de drogas no Brasil
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Substância)
2001(%)
2005(%)
Álcool
11,2
12,3
Tabaco
9,0
10,1
Benzodiazepínicos
1,1
0,5
Maconha
1,0
1,2
I e II Levantamento Domiciliar em 27 capitais, CEBRID, 2003, 2005
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Consumo
de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteção
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fatores de risco
Ambientais
• Disponibilidade de drogas
• Pobreza
• Mudanças sociais
• Cultura do círculo de amigos
• Profissão
• Normas e atitudes culturais
• Políticas sobre drogas, tabaco e
álcool
Fatores de proteção
Ambientais
• Situação econômica
• Controle de situações
• Apoio social
• Integração social
• Acontecimentos positivos
da vida
Schimd, H / Uchtenhagen, A. Addiction Medicine: concepts, strategies and therapeutic management, 2000.
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Consumo
de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteção
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fatores de risco
Individuais
• Pré-disposição genética
• Vítima de maus tratos quando
criança
• Transtornos de personalidade
• Problemas de ruptura familiar e
dependência
• Baixo rendimento escolar
• Exclusão social
• Depressão e comportamento suicida
Fatores de proteção
Individuais
• Capacidade de resolução de
dificuldades
• Auto-eficácia
• Percepção de riscos
• Otimismo
• Comportamento favorecendo a
saúde
• Capacidade de resistência à
pressão social
• Comportamento geral saudável
Schimd, H / Uchtenhagen, A. Addiction Medicine: concepts, strategies and therapeutic management, 2000.
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AOD: procura por tratamento
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Cuidados primários de saúde: 20 a 36% transtornos por uso de
AOD (Fiellin, 2000 Am J Med)
• Muitos não tratados e muitos dos que são tratados não
recebem tratamento em unidades especializadas (NIAAA, 2006)
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PS I CANÁL I SE
Adesão
ao tratamento: Fatores associados aos resultados
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Fatores preditores de abandono: expectativa alta, recaída, postura
do profissional e técnicas utilizadas (Marques et al, 2002)
• Uma das principais razões para o abandono: recaída logo após as
primeiras consultas reduz a motivação para o tratamento (Surjan,
2000)
• Expectativa do paciente, a dificuldade de entender os objetivos e as
regras do tratamento: impacto direto no abandono (Formigoni et al,
2002)
• Estabelecimento de vínculo terapêutico em fases iniciais do
tratamento: preditor de adesão / influência nos resultados positivos
durante o tratamento (Meier et al,2005)
• Etapa inicial do tratamento: mais decisiva (Formigoni et al, 2002)
ABP
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Adesão
ao tratamento: Fatores associados aos resultados
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
A despeito das fortes evidências de que as pessoas com problemas por uso
de AOD tem enorme variedade de características e dos problemas se
manifestarem num continuum, os tratamentos tendem a fornecer um grupo
específico de abordagens com pouca ênfase na individualização. (Miller, 2003;
Rotgers et al, 2005)
•
Relação médico-paciente: Evidências indicam que a relação médicopaciente tem mais impacto na adesão e na obtenção de melhores
resultados do que os métodos, ferramentas e instrumentos usados. ( Hubble et
al, 1999)
ABP
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Prevalência
de Recaída
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• 50%: tratamentos em geral
• 30%: programas de intoxicação
Weert-van Oene, G.H. et al, European Addiction Research, 2007
ABP
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Avaliação:
Procedimentos envolvidos
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•
Passos da avaliação:
– Triagem: passo preliminar, 1º passo na avaliação de uso de AOD.
Inclui procedimentos breves (instrumentos específicos) para detectar
indicadores de provável presença de problemas por uso de AOD. (Ex:
CAGE, AUDIT)
– Avaliação: tem por objetivo reconhecer a exata natureza da situação do
paciente.
•
A escolha dos processos de triagem e avaliação dependerá:
– Dos recursos disponíveis
– Das características da população assistida
ABP
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Avaliação:
Procedimentos envolvidos
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•
Procedimentos gerais
– Observação clínica
– Relato: informações colhidas com o paciente e com colaterais
• Elementos importantes na entrevista com o (s) familiar (is):
– a história pessoal do familiar;
– a investigação a respeito do uso de substância e padrão de
uso pelo familiar;
– o relato da história de abuso de substâncias do paciente.
– Instrumentos específicos de avaliação
– Testagem toxicológica
ABP
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Avaliação:
Procedimentos envolvidos
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•
Avaliação e diagnóstico devem ser vistos como procedimentos clínicos para o
planejamento individual do tratamento:
– Exame completo da situação do paciente
– Atenção às necessidades do paciente
– Avaliação: considerada uma etapa crucial do tratamento:
• Formulação do (s) diagnóstico (s) preciso (s)
• 1º momento de intervenção
• Formulação do plano terapêutico
– Opção por condutas que visem o equilíbrio entre os cuidados e a adesão
– Adoção de objetivos claros e seqüenciais
– Estabelecimento de determinadas definições: resultado e recaída
– Decisão sobre os recursos a serem inicialmente utilizados
– Formalização de um contrato terapêutico
ABP
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Avaliação:
Pontos decisivos
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•
•
•
•
•
•
Gravidade dos problemas de uso de substâncias: padrões de consumo
Vulnerabilidade do paciente: fatores que podem colocar em risco ou interferir
na efetividade do tratamento
Expectativas do paciente a respeito dos efeitos da(s) substância(s) usada(s)
Prontidão do paciente para se engajar no tratamento e para mudar o
comportamento atual de uso da(s) substância(s)
Presença de comorbidades psiquiátricas e sua gravidade
Outros campos de investigação:
–
Condições clínicas
–
–
Situação familiar e social
Situação financeira e laborativa
–
Situação legal
Screening and Assessment for Concurrent Disorders, Negrete, J.C., 2005, Canadá
ABP
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Avaliação:
Diretrizes Diagnósticas – CID-10
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Uso Nocivo:
Definição: Padrão de uso que causa dano à saúde que pode ser físico e/ou
psíquico
Cuidado importante: Percepção de outras pessoas
Síndrome de dependência
Presença de três ou mais requisitos abaixo durante o ano anterior:
A - Forte desejo ou compulsão para consumir a substância;
B - Dificuldade de controlar o consumo no início, término ou quantidades consumidas;
C - Sintomas da abstinência, quando o consumo é reduzido ou interrompido;
D - Aumento progressivo da tolerância, requerendo doses cada vez maiores
da droga para alcançar seus efeitos originais;
E - Abandono progressivo dos interesses e atividades de lazer, aumentando a
quantidade de tempo necessário para obter, tomar e/ou recuperar-se
dos efeitos da droga;
F - Persistência no uso da substância, apesar das evidências nocivas.
ABP
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Avaliação:
Padrão de uso da (s) substância (s)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Idade de início de cada substância
•
•
Quantidade
Freqüência
Uso alternado/ Uso concomitante
Consumo mais contínuo ou intermitente
“Organização” do consumo dependente
Substância de escolha
Último uso
Fatores reforçadores do uso
Períodos de abstinência
Manifestação de sintomas de abstinência
Tolerância
Coerência do quadro
•
•
•
•
•
•
•
Screening and Assessment for Concurrent Disorders, Negrete, J.C., 2005, Canadá
ABP
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PS I CANÁL I SE
Avaliação:
Padrão de uso da (s) substância (s)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•
Estreitamento do repertório: estabelecimento de padrões de consumo da substância que tende
a se tornar cada vez mais rígido, com intervalos menores de abstinência e dissociação dos
determinantes sociais
•
Proeminência da substância: tendência a priorizar o consumo em detrimento das demais
atividades cotidianas, laborativas, familiares e etc. O indivíduo passa a organizar a sua rotina
com base no uso da substância
•
Alívio ou evitação dos sintomas de abstinência com o uso da substância: A ingestão para alívio
ocorre não apenas para a abstinência ampla, mas também em resposta a sintomas de baixa
intensidade, em geral identificados como um mal estar.
•
Reinstalação da síndrome de dependência após um período de abstinência: o período, na
recaída, entre o primeiro uso até a manifestação dos sintomas da síndrome de dependência é
muito variável. A brevidade, após um período de abstinência, com que o paciente retoma o
padrão de uso indevido, é uma das indicações de gravidade da síndrome de dependência.
ABP
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Comorbidade
Psiquiátrica
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•
27% das pessoas acima de 18 anos com transtorno mental grave usaram
droga ilícita no último ano
•
5.7 milhões sofreram intoxicação alcoólica
•
1,9 milhões são bebedores pesados
•
4,2 milhões tem duplo diagnóstico
National Survey on Drug Use and Health, SAMHSA, 2003
•
7 a 10 milhões de pessoas tiveram ao menos um transtorno mental
concomitante a um transtorno por uso de álcool ou outra droga
•
Freqüentemente estes indivíduos são tratados para apenas um dos dois
transtornos, quando são tratados
Achievieng the problem, 2003 – EUA
ABP
AS SO CI AÇÃO
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Comorbidade
Psiquiátrica
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Definição
•
Subtipos:
– homogêneo: dois ou mais transtornos que pertencem a um mesmo
grupo diagnóstico. Ex.:dependência de álcool e dependência de
cocaína
– heterogêneo: dois ou mais transtornos de grupos diagnósticos
distintos. Ex: dependência de benzodiazepínicos e depressão
maior.
ABP
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Comorbidade
e Tratamento
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•
A população é muito heterogênea e por isso não existe uma metodologia de
intervenção ou setting de tratamento que seja eficaz para todos os
tratamentos com comorbidade
•
O tratamento de pacientes com transtornos por uso de AOD que apresentam
comorbidades psiquiátricas precisam incluir:
– Triagem para os problemas associados ao uso de AOD e transtorno (s)
mental (is)
– Ampla avaliação
– Intervenções psicoterápicas e farmacológicas
– Planejamento para cuidado e suporte continuados
Skinner, W.J.W., Treating Concurrent Disorders, Canada, 2005
ABP
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Conseqüências
da Comorbidade
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Comprometimento
Agravamento
da saúde
do transtorno
Aumento de risco
para:
- suicídio
- violência
- comportamentos
de risco
Redução da
capacidade do
serviço e
coordenação
Incremento da
utilização dos
serviços de saúde
ABP
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Repercussões
da comorbidade no tratamento
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
sintomas mais graves
•
resposta terapêutica menor
•
recaídas mais rápidas e/ou mais freqüentes
•
maior grau de incapacitação
•
interferência com a farmacoterapia
•
maiores dificuldades de adesão ao tratamento
•
exclusão de certos serviços
•
necessidade de mais cuidado na abstinência e monitoramento mais intenso
ABP
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Comorbidades
e Níveis de cuidados
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Transtorno por Álcool e
Outras Drogas
Elevada
Gravidade
Baixa
Gravidade
III
Transtorno mental
menos grave / DQ mais grave
Local de tratamento: Nível intermediário de
tratamento de DQ
I
Transtorno mental
menos grave / DQ menos grave
Local de tratamento: Atenção
básica
IV
Transtorno mental
mais grave / DQ mais grave
Local de tratamento:tratamento integrado, CT,
Hospitais, Salas de emergência
II
Transtorno mental
mais grave / DQ menos grave
Local de tratamento: Sistema de Saúde Mental
Transtorno Mental
Elevada
Gravidade
ABP
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Comorbidade:
Considerações importantes
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Comorbidade psiquiátrica: expectativa e não exceção
• Suas conseqüências são profundas para o indivíduo, para a
sociedade e para os serviços
• Serviços integrados são a prioridade
• É uma área com enorme potencial de pesquisa
ABP
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Planejamento
terapêutico: definição de resultado
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
A avaliação de resultados está intimamente associada a definição do objetivo
do tratamento:
– Redução dos problemas (geral)
– Redução dos problemas diretamente associados ao uso de AOD
– Redução dos comportamentos de risco relacionados ao uso de AOD
– Obtenção de um uso controlado
– Obtenção da abstinência da droga problema
– Obtenção da abstinência de todas as drogas
ABP
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Planejamento terapêutico: definição de recaída
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
A avaliação de resultados está intimamente associada ao estabelecimento do
objetivo do tratamento em conjunto com a definição da recaída:
– Qualquer uso de AOD
– Qualquer uso de AOD + problemas associados
– Uso persistente de AOD sem sintomas presentes (dependência)
– Uso persistente de AOD com alguns sintomas presentes (dependência)
– Uso persistente de AOD com sintomas (diagnóstico de dependência)
ABP
AS SO CI AÇÃO
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Testagem
de drogas
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•
•
•
Objetivo: recurso clínico auxiliar na avaliação, no tratamento e no seguimento
Resultado positivo não indica dependência
Os resultados tem que ser interpretados com muito cuidado: laboratório
capacitado e Médico Revisor
– Mandatório:
•
•
•
•
•
adoção incondicional de uma série de cuidados: cadeia de custódia
proteção à privacidade do indivíduo
confidencialidade
conhecimento técnico específico
todo o processo planejado e executado de forma adequada
ABP
AS SO CI AÇÃO
BRA SI LE I RA DE
PS I CANÁL I SE
Níveis
de atenção
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gravidade da
intoxicação/
abstinência
Risco mínimo
em todas as
dimensões
Ambulatório
Complicações
clínicas
Complicações
psiquiátricas
Baixa gravidade de
dependência e baixo risco
em suas complicações
mas alto risco de recaída
Ambulatório com
supervisão intensa
Motivação p/
tratamento
Risco
moderado
Internação
domiciliar
Risco de
recaída
Suporte
social
Alto risco
Internação Hospitalar
(EmergênciaUTI)/
Centro de tratamento
ABP
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PS I CANÁL I SE
Considerações
Finais
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Não há consumo de substâncias psicotrópicas isento de risco
• Quanto maior uso de álcool e de outras drogas per capIta mais
problemas
• O uso nocivo e dependência do álcool e de outras drogas são muitas
vezes sub-diagnosticados
• A contínua capacitação profissional é fundamental
• A permanente avaliação e incremento dos serviços é essencial para o
monitoramento da efetividade e melhoria dos resultados
ABP
AS SO CI AÇÃO
BRA SI LE I RA DE
PS I CANÁL I SE
OBRIGADO!
[email protected]