Gestão da terapêutica no idoso: o
contributo da academia
Filipa Alves da Costa
Professora Auxiliar ISCSEM, Investigadora CiiEM, Investigadora ROR-Sul (IPOLFG)
Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar
INFARMED, 01/12/2015
DE - Alemanha
IT - Itália
BG - Bulgária
GR - Grécia
PT - Portugal
LV - Letónia
AT - Áustria
LT - Lituânia
HR - Croácia
MT - Malta
HU - Hungria
SI - Eslovénia
ES - Espanha
CH - Suíça
FI - Finlândia
EE - Estónia
CZ - República Checa
SE - Suécia
RO - Roménia
DK - Dinamarca
BE - Bélgica
NL - Países Baixos
UK - Reino Unido
PL - Polónia
FR - França
SK - Eslováquia
NO - Noruega
CY - Chipre
LU - Luxemburgo
IS - Islândia
IE - Irlanda
158,5
152,7
141,6
138,3
133,5
129,8
126,5
125,2
123,1
121,0
120,2
118,9
118,0
117,3
116,1
115,7
114,5
113,6
105,1
104,1
103,9
100,3
98,5
97,2
95,7
86,9
86,3
83,0
82,9
63,6
56,7
0,0
Eurostat, 2013.
Índice de envelhecimento
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
180,0
Anos de vida não saudável aos 65 anos
Itália
Eslováquia
Grécia
Estónia
Letónia
Espanha
Alemanha
Eslovénia
Croácia
França
Roménia
Chipre
Lituânia
Austria
Portugal
Hungria
Polónia
Países Baixos
Luxemburgo
Bélgica
República Checa
Reino Unido
Irlanda
Malta
Bulgária
Dinamarca
Suécia
15,5
15,1
14,8
14,6
14,4
14,4
14,1
13,8
13,2
13
12,9
12,9
12,9
12,7
12,3
12,3
12,1
12
11,3
10,5
10,4
10,2
8,7
8,7
8
7,7
7,5
0
Eurostat, 2013.
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Determinantes de declínio:
• Qualidade da Terapêutica Medicamentosa1,2
Alexandre et al. Disability in instrumental activities of daily living among
older adults: gender differences. Rev Saúde Pública 2014;48(3):378-389
1. Soh et al. Determinants of health-related quality of life in Parkinson's disease: a systematic review. Parkinsonism
Relat Disord. 2011;17(1):1-9. 2. Nordin Olsson et al. Medication quality and quality of life in the elderly, a cohort
study. Health and Quality of Life Outcomes 2011, 9:95
Sistema de saúde:
Ambulat
ório
Lar
Idoso
Ambulat
ório
Hospital
Admissão Hospitalar
• Doentes admitidos CHUC ao longo
de 1 ano
1467
• Doentes com 65 anos ou mais
(72.3%)
1060
292
• Idosos admitidos com hiponatrémia
(27.6%)
63
• Idosos admitidos com hiponatrémia
grave
127
• Grupo controlo
Correia et al. Severe hyponatremia in older patients at admission in an internal medicine
department. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2014;59:642-647
Admissão Hospitalar
• 105 idosos admitidos na unidade de AVC do CHCB
• 101 potenciais omissões de prescrição em 91 idosos (68.1%)
• 57.1% pertencentes ao Sistema Cardiovascular
- Falha em prescrever estatina em doente com história documentada
de doença vascular periférica, cerebral ou coronária
- Falha em prescrever terapêutica antihipertensora e varfarina na
presença de fibrilhação auricular
•
20.9% pertencentes ao Sistema Endócrino
- Falha em prescrever estatina em doente diabético com
fatores de risco cardiovascular major
- Falha em prescrever terapêutica antiplaquetária em doente
diabético com fatores de risco cardiovascular major
Borges et al. Prescribing omission in elderly patients admitted to a stroke unit: descriptive study
using START criteria. Int J Clin Pharm .2012;34:481-489
Internamento Hospitalar
193
• Doentes
internados HL (3
anos)
214
• Quedas notificadas
(mesmo período)
Costa-Dias et al. Medication fall risk in hospitalized patients: a retrospective study. Nurse
Education Today. 2014;34:171-176
Internamento Hospitalar
População hospitalizada (M=40 anos)
População hospitalizada códigos E 930 a E949.9 (M=60
anos)
• Age, female sex and comorbidities (pneumonia, heart failure,
diabetes and malignancies) were associated with ADRs.
Miguel et al. Detection of adverse drug reactions using hospital databases: a nationwide study in
Portugal. Pharmacoepi Drug Safety 2013; 22:907-913
Alta Hospitalar
•
•
112 community pharmacies in Europe, including Portugal (19). Individuals presenting a prescription
after discharge from the hospital received a questionnaire (problems raised by the patient or his
proxy, drug and patient related data).
Out of the 435 participating patients, 413 patients (94.3%) had 1110 drugs added to their regimen at
discharge from hospital. A total of 451 DRPs were identified in 277 out of 435 patients (63.7%).
Of these 305 interventions almost half of
the interventions concerned patient
counseling: practical instruction (n = 54;
17.7%) and medication counseling (n =
119; 39.0%).
Bouvy et al. Drug related problems identified by European community pharmacists in
patients discharged from hospital. Pharm World Sci 2004;26(6):353-60.
Ambulatório
USF Rainha D. Amélia1
Base de
Base de
dados 747 dados de
prescrição
dispensa
Farmácias comunitárias (n=12) 2
12 pharmacies… with the
2003 Beers Explicit criteria
we detected 114 cases of
inappropriate medication in
82 patients (38.5%).
 60% idosos são polimedicados
 37% tinham ≥ 1 MPI (Beers, 2012)
 Preditores de MPI:
Polimedicação (OR=4.45)
Depressão/ansiedade (OR=2.18)
Artrose (OR=1.64)
> Idade (OR=1.02)
1. Eiras et al. Consumo de medicamentos en mayores de 65 años en Oporto (Portugal) y riesgo de prescripción de
medicamentos potencialmente inapropriadps. Atención Primaria 2015. Ahead of print. 2. de Oliveira-Martins et al.
Inappropriate drug use by Portuguese elderly outpatients--effect of the Beers criteria update. Pharm World Sci.
2006 Oct;28(5):296-301.
Projeto SOS Pharma Idoso
Ensaio Multicêntrico18
Local: lares Idosos
Local: farmácias comunitárias
Desenho estudo: CRT
Desenho estudo: Ensaio comunitário
Critérios inclusão: idosos
polimedicados
Critérios inclusão: idosos
polimedicados a viver sozinhos
Intervenções: Revisão da
medicação (PRM19, MPI e MPO20,21)
+ Reporte ao médico
Intervenções: Revisão da medicação
(PRM, MPI e MPO) + Sistema PIM +
Reporte ao médico
Follow-up: 3 meses
Follow-up: 3 meses
18. Costa et al. (2014). IJCP, 36(4): 848. 19. Silvestre et al. (2015).IJCP, 37:410. 20. Periquito et al. (2014).
Rev Port Farmacoter, 6(4):211-220. 21. Periquito et al. (2015). IJCP, 37:410
Metodologia
25
25. Costa, F.A. et al Dose Administration Aid system in the elderly: testing student active
participation in the implementation of a new service for community pharmacy. IJCP 2015; 37:414
DOI 10.1007/s11096-015-0080-9
Visita ao domicílio
•
-
Recolha de informação:
MNSRM
Local de armazenamento
Data de validade
Dispositivos
muticompartimentais
Revisão da Medicação
• Intermédia ou Avançada
Critérios explícitos
Critérios implícitos
Resultados: Participação no estudo
Convite a 40
farmácias
18 participaram
(45% taxa de
participação)
Lisboa, Setúbal,
Leiria, Santarém e
Beja
Convite a 44
estudantes
24 estudantes
aceitaram
21 integraram o
estudo (47,7% taxa
de participação)
58 doentes
integraram o
estudo
8 drop outs
22 GC + 28 GI
Doentes recrutados/estudante=2 {1-9}.
+ 4 GI
Caraterização da amostra
Caraterísticas
GI
GC
p
19 (55,9%)
9 (44,1%)
77,96 (7,896)
15 (56,2%)
7 (43,8%)
73,38 (5,064)
0,9811
10 (66,7%)
5 (33,3%)
0 (0%)
8,00 (3,118)
9,50 (4,083)
33,0 (4,394)
14 (73,7%)
5 (26,3%)
0 (0%)
7,00 (2,702)
9,00 (4,348)
40,5 (3,889)
6 (28,6%)
15 (71,4%)
5 (38,5%)
8 (61,5%)
0,5491
11 (52,4%)
10 (47,6%)
4 (57,1%)
3 (42,9%)
1,0003
10 (52,6%)
9 (47,4%)
2 (33,3%)
4 (66,7%)
0,6453
Sexo [n (%)]
Feminino
Masculino
Idade [média (DP)]
Nível Educacional [n (%)]
Sem escolaridade e Ensino Primário
2° e 3° ciclo, Ensino secundário e Ensino profissional
Ensino Universitário
Número de medicamentos prescritos [mediana (DP)]
Número de doses diárias prescritas [mediana (DP)]
Adesão auto-reportada (MAT) [(mediana (DP)]
Pressão arterial [n (%)]
Controlada
Não Controlada
Glicémia [n (%)]
Controlada
Não Controlada
Colesterol total [n (%)]
Controlada
Não Controlada
1Teste Qui-Quadrado; 2Teste t
para amostras independentes; 3Teste de Fisher; 4Teste Mann-Whitney U
0,0302
0,7183
0,2604
0,6444
<0,0014
Resultados: Adesão à terapêutica
Início do estudo(t0)
Grupo Comparador
Fim do estudo (t3)
Grupo Intervenção
*Teste de Wilcoxon
NOTA: Dados obtidos apenas de 20 doentes para os 3 momentos
Resultados: Adesão à terapêutica
Dados de pill count (GI) ao longo de 3 meses
99.3%
100,0%
n=23
99,5%
99,0%
98,5%
98,0%
97.6%
n=29
n=29
97,5%
97,0%
96,5%
98.0%
Após 1 mês
Após 2 meses
96,0%
1ºmês
2º mês
3ºmês
Tempo decorrido (meses)
P(Teste de Friedman)= 0.146
P(Teste de Wilcoxon) =0.028
Resultados: Outras intervenções
Medicamentos conservados em locais
adequados
n
%
Sim
Não
101
207
33.0
67.0
Sim
Não
227
121
64.6
35.4
Expirada
A expirar no mês seguinte
Dentro da validade
5
5
298
1.6
1.6
96.7
Conhece a utilidade do medicamento
Prazo de validade dos medicamentos
Resultados: Revisão da Medicação
Doentes alvo de revisão da medicação
Sim
Não
Reporte ao médico como consequência da
revisão da terapêutica (PRM, MPI ou MPO)
Sim*
Não
Feedback obtido dos médicos contactados
Intervenção aceite
Não resposta
n
14
18
%
43,75%
56,25%
n
%
6
8
n
5
1
42,86%
57,14%
%
83,33%
16,66%
*Destes, 5 foram PRM e 1 MPI. Medicação revista pela EI, tendo sido
detetados MPI (AGS) em 21 doentes (63.0%). Verificaram-se ainda 12
interações (4 graves, 7 moderadas, 1 ligeira), em 22% doentes.
Palanca et al. Medication review in elderly patients: a reflexion on the ability of community
pharmacists to detect medication-related problems. CiiEM congress, Nov 2015
Ambulatório
Configuração da tela - 4:3
Tipo de Letra de tamanho não inferior a 16
Mosca et al. Assessing the impact of multi-compartment compliance aids on clinical outcomes in the
elderly: a pilot study. IJCP 2014; 36(1): 98-104.
Residências sénior

Revisão da Medicação recorrendo a critérios explícitos
A total of 401 PIM were identified using AGS Beers (n=161). The vast majority of the
sample presented at least one PIM independent of diagnosis (PIM-ID; 85.1%)... The more
commonly detected were benzodiazepines, followed by antipsychotics and firstgeneration antihistamines. Nearly half of the sample (42.1%) taking PIM were patients
with history of fractures.).1
The 2008 Portuguese version of Beers criteria indicated a lower prevalence of PIMs,
60.3%. 2
Foram analisados 1315 medicamentos, tendo sido identificados 214 MPI (16,27%) e 90
MPO (6,84%), pela aplicação dos critérios STOPP e START, respetivamente. Verificou-se
que 75,4% dos doentes tinham um ou mais MPI (M=1,71/doente; DP=1,470) e 42,9%
um ou mais MPO (M=0,72/doente; DP=1,048).3
Using START criteria in conjunction with STOPP criteria enabled a more holistic approach
to the quality of prescribing in the elderly, highlighting low levels of cardiovascular risk
prevention and abuse of psychotropic drugs. 2
1. Periquito et al. Potentially inappropriate medication in nursing homes: application of the Beers criteria.
IJCP 2015; 37:410. 2. Costa et al. Potentially inappropriate medicines in a sample of Portuguese nursing
residents: does the tool matter? IJCP 2015. In press. 3. Periquito et al. Revisão da medicação em idosos
institucionalizados: Aplicação dos Critérios START e STOPP. Rev Port Farmacoter 2014; 6(4):211-220.
Residências sénior

Revisão da Medicação recorrendo a critérios explícitos e implícitos
STOPP and START criteria
6x6
PCNE Classification V 6.2
…median of 10 medicines /patient (n=31)… the most widely used medicines belong to
the subgroup of Antipsychotics, anxiolytics, hypnotics and sedatives (12.03 %)… STOPP
criteria, mostly the long term use of CNS and Psychotropic Drugs and of PPI… START
criteria, with the need to initiate ACEi and calcium and vitamin D supplementation. A
total of 484 DRP (median: 15 DRP/patient) was found. The most common DRP were
Adverse Drug Event, non-allergic (49.51 %), Drug treatment more costly than necessary
(19.11 %), Effect of drug treatment not optimal (14.82 %) and Unnecessary drug
treatment (6.16 %).2
Silva et al. Drug-related problems in institutionalized, polymedicated elderly patients:
opportunities for pharmacist intervention. IJCP 2015; 37(2):327-34
Residências sénior
 Complexidade do regime terapêutico
Five nursing homes in mainland Portugal(n = 415), … all inpatients aged ≥ 65 taking ≥ 1
medication/day.
Main outcome measure: Medication regimen complexity index.
Results: Average consumption was 8.2 drugs. 76.6 % taking > 5 medications/day. MRC was
higher in females (p< 0.001). Of the factors that contributed to complexity, schedule was
the most relevant to the final score (r = 0.922), followed by pharmaceutical form (r =
0.768), and additional instructions (r = 0.742) (CI 99 % ; p<0.001)).
forma farmacêutica
posologia
instruções adicionais
Advinha et al. Medication regimen complexity in institutionalized elderly people in an aging society. Int
J Clin Pharm (2014) 36:750–756
Residências sénior

Revisão da Medicação recorrendo a critérios implícitos
excluído
Medicines taken per patient (n)
A total of 2109 DRP (median: 13,5 DRP/patient) was detected (n= 126).
Manifest DRP occurred in 31.75% of the intervention group (n=29), the most
frequent being DRP 4 (n=18;40%), followed by DRP 6 (n=6;13.33%). Potential
DRP were detected in 100% of the intervention group (n=1001).1
2
n=35
Total DRP (manifest and potential) (n)
1. Silvestre et al. Identification of Drug Related Problems in a sample of Portuguese nursing homes
IJCP 2015; 37:410. 2. Costa et al. Drug Related Problems identified in a sample of Portuguese
institutionalised elderly and pharmacists’ interventions developed to improve safety and effectiveness
of medicines. Drugs – Real World Outcomes. In press
Cuidados de saúde primários

Qualidade do registo de Medicação Prolongada
Avaliação Qualidade
Técnica dos registos de
Medicação Prolongada
nos idosos (4USF; 388
registos; 33 médicos)
Intervenção
Azevedo et al. Quality Assessment of Long-Term Prescription Records: QMP Study. Pharm Acta
Med Port 2014;27(5):561-567
Conclusão: Qual o contributo dos profissionais de saúde para a
gestão da terapêutica com impacto na segurança do idoso?
“Swiss Cheese Model”
Indústria
EMA/Infarmed
Especialista
Indústria
EMA/Infarmed
Especialista
CGs
Farmacêutico
CGs
Enfermeiro
Farmacêutico
Doente
Enfermeiro
Revisão da Medicação
Reason, James. Human error: models and management. BMJ 2000; 320 (7237): 768–770.
Doente