Tratamento Multidisciplinar dos Doentes com Dor Crônica
Dra. Lin Tchia Yeng1 - Prof. Dr. Manoel Jacobsen Teixeira2
1
Médica Fisiatra. Diretora Técnica da Divisão de Medicina Física e Responsável pelo
Grupo de Dor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP. Membro do
Centro de Dor e Liga de Dor do HC/FMUSP. Diretora Administrativa da SBED.
2
Diretor Técnico da Divisão de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
HC/FMUSP.
Responsável pelo Centro de Dor do HC/FMUSP.
Diretor da Liga de Dor da FMUSP e da Escola de Enfermagem da USP.
Dra. Lin Tchia Yeng
Prof. Dr. Manoel Jacobsen Teixeira
INTRODUÇÃO
Dor é uma das queixas mais comuns nos pacientes que procuram centros de
atendimento de urgência, como também nos ambulatórios em diversas especialidades
médicas e profissionais de saúde. A dor aguda tem função biológica de preservação
de integridade e defesa, pois denota uma lesão ou iminência de lesão tecidual. Por
outro lado, a dor crônica é uma das principais causas de incapacidade e afas tamento
do trabalho, perda de funcionalidade e da qualidade de vida. Apesar dos avanços nas
diversas áreas de conhecimentos relacionadas à dor, como epidemiologia,
fisiopatologia e terapêuticas, os resultados dos tratamentos como prevenção das
recorrências ainda não são satisfatórios. Não há até o presente momento dados
oficiais sobre os custos sociais de dor no Brasil, porém em dados de países como
EUA há estimativas de que US$ 80 bilhões de dólares são gastos anualmente pelos
empregadores para tratamento dos indivíduos na faixa etária produtiva e a perda de
produtividade representa custo de US$ 64 bilhões de dólares ao ano naquele país.
Os pacientes com dor crônica apresentam comprometimento em diversas facetas de
sua vida. A dor evoca emoções e uma cascata de modificações neurofisiológicas e
funcionais e gera sofrimento, incertezas, medo da incapacidade e da desfiguração,
preocupações com perdas materiais e/ou sociais, limitações para a realização das
atividades profissionais, sociais e/ou domiciliares. Altera também afeto, sono, apetite,
lazer e qualidade de vida. Os impactos psicossociais e as incapacidades relacionadas
à dor tornam-se onipresentes e os pacientes distanciam-se progressivamente das
perspectivas de recuperação e de reabilitação física, profissional e social, apresentam
medo do desemprego e incertezas quanto às perspectivas futuras, prolongam o
período de afastamento, o que torna ainda mais remota a possibilidade de
reintegração na sociedade.
Mais de 1/3 dos brasileiros afirmam que a dor crônica compromete as atividades
habituais e mais de 3/4 destes consideram que a dor crônica é limitante para as
atividades recreacionais e relações sociais e familiares. A dor é a principal causa de
incapacidade física e funcional, sendo causa principal de afastamento crônico.
Segundo estudos de Waddell com pacientes com lombalgia crônica, menos de 50% de
pacientes retornaram ao trabalho com seis meses de afastamento, e o número
praticamente chega a zero após dois anos de afastamento. As perspectivas tão
sombrias melhoram quando se atua multi e interdisciplinarmente. Em 70% dos
pacientes que estavam afastados do trabalho, antes de iniciar tratamento em clínicas
multidisciplinares de dor, houve queda do número de afastamento para menos de 40%
após tratamento multidisciplinar nestes centros.
A dor aguda é interpretada como ameaça à integridade. Gera atitudes de escape,
proteção, busca de apoio, medo e ansiedade. É um sintoma de alerta, que apresenta
fisiologia bem estabelecida. Seu diagnóstico etiológico não é difícil e seu controle é,
geralmente, possível após a eliminação do agente causal. É possível que a dor aguda
persistente possa alterar a plasticidade do sistema nervoso e esta ser responsável
pela cronificação da sintomatologia. Dor crônica é aquela que persiste além do prazo
previsto para a cura da lesão ou que está associada às afecções crônicas. Perde
função de alerta da preservação e, quando mal administrada, pode gerar ansiedade,
depressão, choro e comportamentos que dificultam a reintegração. Estresses físicos,
comprometimento do desempenho físico e mental e outras repercussões negativas
prolongadas nas atividades laborativas, sociais, familiares e de vida diária e prática
são marcantes nestes doentes. É menos delineada no tempo e no espaço, a etiologia
é mais difícil de ser estabelecida, a condição nosológica não é necessariamente
vinculada à sua existência e seu tratamento é mais difícil. Mais que um sintoma, a dor
crônica torna-se a doença e o seu controle, mais do que a eliminação do elemento
causal, é o objetivo primordial do tratamento. Os componentes emocionais envolvidos
na experiência dolorosa crônica podem ser mais significantes que os sensitivos.
Doentes com dor crônica apresentam prevalência elevada de transtornos depressivos,
ansiosos e somatoformes, transtornos da sexualidade, transtornos do sono,
transtornos relacionados com o uso de substâncias, transtornos factícios, transtornos
da ansiedade, transtornos conversivos, hipocondria e simulação. A assoc iação da dor,
ansiedade, depressão e fobias pode agravar o sofrimento, comprometer a adesão ao
tratamento e a resposta aos analgésicos, acarretar isolamento social, desesperança e
privação de cuidados.
As cefaléias, as síndromes dolorosas miofasciais, a fibromialgia, as artropatias, as
doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho são as razões mais comuns da
procura pelas clínicas de dor. Cerca de 60% dos pacientes que procuram o Centro de
Dor do HC/FMUSP apresentam dor decorrente de afecções do aparelho locomotor,
especialmente a síndrome dolorosa miofascial e a síndrome fibromiálgica, cerca de
25% devido à dor de natureza neuropática e cerca de 15% devido à dor decorrente do
câncer. A prevalência de dor nas unidades de internação hospitalares oscila de 45% a
80%. O número de casos de artralgias e outras afecções do aparelho locomotor,
neuralgias e de dor decorrente do câncer e afecções vasculares aumenta com o
progredir da idade; nos idosos, a dor geralmente é crônica e relacionada a doenças
degenerativas. Estima-se que 80% a 85% dos indivíduos com mais de 65 anos
apresentam pelo menos um problema significativo de saúde que as predispõe a
apresentar dor e aproximadamente 50% a 60% dos pacientes tornam-se parcial ou
totalmente incapacitados, transitória ou permanentemente devido à dor.
TRATAMENTO DA DOR CRÕNICA
O modelo integrado de assistência inter e multiprofissional deve moldar-se à natureza
complexa e multidimensional da dor e implicar a formulação individualizada de planos
diagnósticos e terapêuticos que freqüentemente exigem a adoção de várias
modalidades de intervenções concomitantes ou seqüenciais, multiponto e multimodais.
O controle dos sintomas, a melhora do conforto, a modificação do simbolismo da dor,
a normalização ou a restauração das funções físicas, psíquicas e sociais dos doentes,
a maximização dos potenciais remanescentes, a prevenção da deterioração das
condições físicas e comportamentais são algumas metas a serem atingidas no
tratamento de doentes com dor crônica. O objetivo do tratamento é a melhora da
qualidade de vida e a reintegração biopsicossocial dos doentes.
O tratamento da dor deve priorizar, quando possível, a eliminação dos fatores causais
e perpetuantes. Entretanto, nem sempre isso é factível. Deve-se priorizar o tratamento
sintomático da dor. Medidas farmacológicas, de reabilitação, psicoterápicas,
anestésicas, oncoterápicas, cirúrgicas e/ou neurocirúrgicas funcionais possibilitam
minimizar a dor e resgatar ou melhorar os parâmetros funcionais na maioria dos
indivíduos. A dor crônica freqüentemente não pode ser eliminada completamente, mas
o desempenho do paciente pode ser melhorado substancialmente, mesmo quando a
dor persiste. O tratamento deve também contemplar os aspectos cognitivos e
comportamentais, não apenas dos pacientes, mas também de seus cuidadores, uma
vez que estes freqüentemente apresentam convicções negativas e distorcidas em
relação ao significado dos diagnósticos, exames complementares, farmacoterapia,
reabilitação, atividades físicas, repercussões psicossociais, capacidades funcionais,
atitudes e perspectivas futuras. A eliminação dos elementos que ativam e sensibilizam
as vias nervosas, a adoção de atitudes de enfrentamento ativo da dor, a eliminação de
co-morbidades, pensamentos ou crenças desfavoráveis, entre outras medidas, são
necessárias e fundamentais para assistir os pacientes com dor.
Nas dores musculoesqueléticas, além da remoção das possíveis causas e/ou correção
cirúrgica de lesões estruturadas, há diversas terapias antálgicas, como a associação
de medicamentos e medidas reabilitacionais, como fisioterapia, agulhamento seco,
infiltração dos pontos gatilhos miofasciais, bloqueios anestésicos, psicoterapia,
ablação ou estimulação das unidades e das vias sensitivas.
Os medicamentos são importantes aliados da reabilitação, pois além de possibilitar o
controle da dor e de suas repercussões, facilitam a participação ativa dos doentes nos
programas de reabilitação. Os analgésicos antiinflamatórios não-esteroidais (AAINEs)
controlam a dor e a inflamação e os antidepressivos, neurolépticos, anticonvulsivantes
e miorrelaxantes melhoram a analgesia, ao proporcionarem relaxamento muscular,
normalização do sono, do apetite e do humor e ativar o sistema supressor de dor.
Alguns doentes não toleram estes analgésicos ou adjuvantes e outros, a dor é muito
intensa e incapacitante, o que torna necessário o uso de fármacos mais potentes,
como os derivados opióides.
A reabilitação não deve ser dirigida unicamente para o segmento acometido; deve ser
abrangente e considerar o indivíduo como um todo. O repouso com imobilização do
segmento afetado com órtese visa reduzir a inflamação e o traumatismo e prevenir
posturas inadequadas e a sobrecarga dos tendões e nervos e pode ser útil na fase
aguda, principalmente quando há artralgia, tendinite, tenossinovite inflamatória ou
síndrome do túnel do carpo. Não há benefício quando esta intervenção é adotada
cronicamente, porque pode agravar a sensação de incapacidade e comportamento
doloroso, o descondicionamento e a síndrome do desuso.
O programa de manejo da dor deve orientar os doentes quanto aos efeitos nocivos da
inatividade, esclarecer a importância e o benefício dos exercícios quanto ao aumento
da flexibilidade e da força, e quanto à melhora da função do aparelho locom otor, do
condicionamento cardiovascular e respiratório e do corpo como um todo. As atividades
físicas são talvez uma das mais importantes recomendações para tratar e reverter
sintomas e anormalidades físicas ou psicológicas em doentes com dor crônica. A
melhora do condicionamento não apenas reverte a síndrome do desuso, como
também constitui importante argumento de autocontrole do aparelho locomotor.
Freqüentemente, ao longo do tempo, muitos doentes com dor crônica reduzem as
atividades físicas e evitam movimentos e exercícios, do que resulta comprometimento
gradual do condicionamento físico e redução da força, da flexibilidade e da capacidade
aeróbica.
O aumento das atividades gerais e das funções devem também ser objetivo dos
programas de reabilitação, pois apesar da ocorrência de dor, é fundamental manter as
atividades diárias e realizá-las mais eficientemente; há benefícios quando há
planejamento das atividades com pausas no lar e no trabalho, reformulação do modo
de gestuar ou posturar e após a adoção de menos conceitos sobre implicações
biomecânicas na saúde. A orientação quanto ao manejo das dores
musculoesqueléticas no domicílio e quanto aos autocuidados durante as
reagudizações da dor com o uso de métodos físicos como crioterapia, termoterapia,
automassagem e exercícios físicos parece ser muito útil. O terapeuta deve ser o
responsável pelo ensinamento de técnicas de automanejo da dor e o doente pela
aplicação de tais técnicas.
Os Centros Multidisciplinares de Dor (CMDs) foram criados na tentativa de contemplar
as necessidades assistenciais dos profissionais especializados que participam nos
cuidados dos pacientes com dor, através de uma visão holística, contemplando seus
aspectos biológicos, culturais, reações afetivas, crenças e expectativas e impac tos no
desempenho individual, com profundos conhecimentos sobre terapias farmacológicas,
quimio e radioterápicas, cirúrgicas e sobre o controle dos efeitos colaterais destas. A
desmistificação dos conceitos empíricos infundados sobre razões da ocorrência de dor
e a orientação quanto aos procedimentos não recomendáveis e a educação dos
pacientes com linguagem simples e clara para que participem ativamente da profilaxia
e da erradicação do sofrimento são também outras atribuições da atuação destes
centros. Os resultados dos programas multidisciplinares de tratamento da dor variam
de acordo com os critérios utilizados para avaliá-los (redução da dor, utilização de
recursos dos serviços médicos e/ou do uso de analgésicos, melhora da função e da
capacidade de trabalho). Apesar das diferenças metodológicas, muitos trabalhos
evidenciaram que a assistência em CMDs proporciona resultados melhores que
aqueles observados em clínicas monodisciplinares.
CONCLUSÕES
A dor crônica exerce impactos negativos em diversos aspectos da vida dos indivíduos.
Em geral, há um declínio significativo da funcionalidade, dos relacionamentos
sociofamiliares e da qualidade de vida nos indivíduos com dor crônica. No nosso meio,
há freqüentemente problemas relacionados aos modelos de atendimento
monodisciplinar dos pacientes com dor, além das dificuldades relacionadas aos
profissionais que avaliam, prescrevem e administram procedimentos analgésicos. Há
ainda muitas limitações e desvirtuamentos conceituais quanto a dor e analgesia, tanto
dos pacientes como também dos profissionais das diversas áreas de saúde envolvidos
no tratamento e prevenção da dor crônica. Há necessidade de adoção de modelos de
atendimento interdisciplinar e multiprofissional dos pacientes com dor, maior
envolvimento e empenho dos profissionais de diversas áreas de saúde, já na sua
formação, como também dos órgãos e das instituições de prestação de saúde,
entidades e associações de assistência e de ensino em dor, enfatizando a
necessidade de abordagem biopsicossocial na assistência aos indivíduos com dor
crônica.
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