1° Ten Al FLÁVIA OLIVEIRA DE SOUZA LIMA
IMUNOPROFILAXIA DAS HEPATITES VIRAIS
RIO DE JANEIRO
2008
L732i
Lima, Flávia Oliveira de Souza.
Imunoprofilaxia das hepatites virais /. - Flávia Oliveira de Souza
Lima. - Rio de Janeiro, 2008.
37 f.: il.; 30 cm.
Orientador: Eduardo Joaquim Castro
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde
do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares
às Ciências Militares.
Referências: f. 33-37.
1. Hepatite por vírus. 2. Imunoprofilaxia pré-exposição. I. Castro,
Eduardo Joaquim. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título.
CDD 616.3623
1° Ten Al FLÁVIA OLIVEIRA DE SOUZA LIMA
IMUNOPROFILAXIA DAS HEPATITES VIRAIS
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Escola de Saúde do Exército, como requisito
parcial para aprovação no Curso de Formação de
Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em
Aplicações
Complementares
às
Ciências
Militares.
ORIENTADOR:
CASTRO
Rio de Janeiro
2008
DR.
EDUARDO
JOAQUIM
1° Ten Al FLÁVIA OLIVEIRA DE SOUZA LIMA
IMUNOPROFILAXIA DAS HEPATITES VIRAIS
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial
para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do
Serviço de Saúde, especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
__________________________________________
EDUARDO JOAQUIM CASTRO
__________________________________________
ANA LUCIA KÉLLER
__________________________________________
MARCELO LIMA DA SILVA
Rio de Janeiro, ____ de ____________ de 2008
À minha família e aos meus amigos, pelo apoio, amor e
compreensão.
AGRADECIMENTO
Agradeço ao meu orientador, Dr. Eduardo Joaquim Castro, com toda a minha admiração e o meu
respeito.
RESUMO
O objetivo deste estudo é apresentar, mediante revisão de literatura, uma análise atualizada e crítica
da prevenção das hepatites virais A (HVA) e B (HVB) através de imunização, assim como, relatar as
propriedades das vacinas, revisar estudos clínicos e seus resultados e, finalmente, discutir o impacto
da introdução dessas vacinas. O estudo foi desenvolvido mediante levantamento bibliográfico dos
últimos dez anos, nas bases de dados Scielo e Medline.Foram também pesquisados os sites do
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e American Academy of Pediatrics ( AAP ), da
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e do Ministério da Saúde do Brasil. Os vírus das hepatites
ocasionam importante morbimortalidade no mundo, causando doença hepática aguda e crônica.
Entretanto, as hepatites virais A e B continuam a estar entre as doenças preveníveis por vacinas
mais comumente notificadas. Este trabalho pretende demonstrar a importância da imunoprofilaxia
das hepatites virais A e B em nosso meio.
Palavras-chave: Hepatite A, Hepatite B, Vacina, Prevenção
ABSTRACT
The purpose of this study is to present, through review of literature, an updated analysis and critical
prevention of viral hepatitis A and B through immunization, as well as, reporting the properties of
vaccines, review clinical studies and their results, and finally discuss the impact of the introduction of
such vaccines. The study was developed by bibliographic survey of the last ten years, in databases
Scielo and Medline. There were also searched the sites of the Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) and American Academy of Pediatrics (AAP), the Brazilian Society of Pediatrics
(SBP) and the Ministry of Health of Brazil. The virus of hepatitis cause important morbimortality in the
world and also acute and chronic liver disease. Meanwhile, viral hepatitis A and B continue to be
among the diseases preventable by vaccines most commonly reported. This work aims to
demonstrate the importance of the immune prophylaxis of the viral hepatitis A and B in our country.
Keywords: Hepatitis A, Hepatitis B, Vaccine, Prevention.
LISTA DE QUADROS
1 – Preparações e doses recomendadas de vacinas contra hepatite A . . . . . . . .
17
2 – Grupos com indicação de vacinação contra hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
3 – Idade da infecção em relação à possibilidade de se tornar portador crônico
do vírus da hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
4 – Recomendação de vacinação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
5 – Grupos com indicação para utilização de HBIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
2
ATUALIZAÇÃO DA LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
O VÍRUS DA HEPATITE A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
O VÍRUS DA HEPATITE B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
A VACINA DA HEPATITE A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
A VACINA DA HEPATITE B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
2.4.1 Imunoprofilaxia pré-exposição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
2.4.2 Profilaxia pós-exposição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
3
CONCLUSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
4
REFERÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
"É melhor tentar e falhar,
que preocupar-se e ver a vida passar;
é melhor tentar, ainda que em vão,
que sentar-se fazendo nada até o final.
Eu prefiro na chuva caminhar,
que em dias tristes em casa me esconder.
Prefiro ser feliz, embora louco,
que em conformidade viver ..."
(Martin Luther King)
1 INTRODUÇÃO
As hepatites virais constituem grave problema de saúde pública no mundo e no Brasil.
Hipócrates, ao descrever, no século V a.c., um quadro epidêmico de icterícia, tornou-se o
responsável por um dos primeiros relatos de surtos de hepatites virais de que se tem notícia.
Posteriormente, outros registros surgiram, muitos associados a guerras, inadequação ou inexistência
de condições de saneamento básico.
Segundo estimativas, bilhões de pessoas já tiveram contato com os vírus das hepatites, e
milhões são portadores crônicos (FERREIRA; SILVEIRA, 2006). No Brasil, o Ministério da Saúde
estima que 15% da população já teve contato com o vírus da hepatite B (VHB) e que, em média,
cerca de 60% dos indivíduos apresentam anticorpo antivírus da hepatite A (VHA) (BRASIL, 2005).
As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos, com tropismo
primário pelo tecido hepático, que apresentam características epidemiológicas, clínicas e
laboratoriais semelhantes, porém com importantes particularidades.
A distribuição das hepatites virais é universal, mas a magnitude dos diferentes tipos varia de
região para região. No Brasil, também há grande variação regional na prevalência de cada um dos
agentes etiológicos.
A prevenção das hepatites virais constitui enorme desafio para o sistema de saúde pública
dos países e das comunidades médica e científica. O desenvolvimento de vacinas para prevenir
essas infecções, através da indução de imunidade ativa contra os vírus das hepatites A e B, foi uma
das maiores conquistas científicas nos últimos tempos.
A primeira vacina disponível para prevenir hepatite viral foi contra o VHB, desenvolvida no
início dos anos 1980 e feita com plasma humano. Posteriormente, foi substituída por vacinas
produzidas através da técnica do DNA recombinante (CDC, 2004a). A proteção contra a hepatite
viral A (VHA) através de vacinas começou a ser utilizada em grande escala apenas no final da
década de 90. Mais recentemente, vêm sendo disponibilizadas no mercado vacinas contra hepatite
viral associando os antígenos dos vírus VHA e VHB, e vacinas combinadas com os antígenos de
outros agentes infecciosos (CDC, 2004a). Atualmente, a imunoprofilaxia das hepatites A e B é
realizada através de vacinas seguras, disponíveis em praticamente todo o mundo, e as
recomendações dos órgãos oficiais de saúde de diferentes países estão bem documentadas.
O motivo para revisar e expandir os conhecimentos atuais e as recomendações dessas
vacinas baseia-se nas taxas elevadas, em algumas regiões do país, das hepatites virais A e B e na
persistência de insuficiente proteção dos indivíduos que se tornam infectados e propagam a infecção
viral (CDC, 2004a; SCHIFF, 2005).
2 ATUALIZAÇÃO DE LITERATURA
2.1 O VÍRUS DA HEPATITE A
O mais freqüente agente etiológico de hepatite viral do mundo é um vírus da família
Picornaviridae não envelopado, com 27 nm de diâmetro, classificado como enterovírus tipo 72
(BALAYAN, 1997). O vírus A é um vírus RNA, com período de incubação entre 14 e 50 dias. A
viremia não ultrapassa 7 dias, daí porque a transmissão parenteral é rara. Não evolui para hepatite
crônica, embora raríssimos casos com essa evolução tenham sido descritos (CARRILHO; MENDES
CLEMENTE; SILVA, 2005).
A transmissão do vírus da hepatite A (VHA) se faz basicamente por via fecal–oral, por contato
inter-humano ou através de água e alimentos contaminados. A disseminação está relacionada com o
nível socioeconômico da população, existindo variações regionais de endemicidade de acordo com o
grau de saneamento básico, de educação sanitária e das condições de higiene da população. A
hepatite A é endêmica nas regiões mais pobres e populosas do mundo, como na África, no Oriente
Médio, na Índia, no norte da Ásia e na América Central (CARRILHO; MENDES CLEMENTE; SILVA,
2005). A doença é autolimitada e de caráter benigno. Menos de 1% dos casos pode evoluir para
hepatite fulminante. Esse percentual é maior em pacientes acima dos 65 anos. Pessoas que já
tiveram hepatite A apresentam imunidade para esse tipo de agravo, mas permanecem susceptíveis
às outras hepatites.
A resposta sorológica inicial consiste de anticorpos Ig M, Ig G e Ig A, demonstráveis a partir
do segundo dia de doença. O anticorpo Ig M anti-VHA tipicamente desaparece em três meses,
enquanto que a fase de convalescença é caracterizada pelo surgimento de anticorpo anti-VHA Ig G,
significando o desenvolvimento da imunidade.
No Brasil, estudos mostraram índices de positividade para o anti-VHA superiores a 95%. Na
cidade de São Paulo, a taxa de prevalência do anti-VHA alcançou 98% dos indivíduos avaliados nas
faixas etárias de até 60 anos de idade. De maneira semelhante, no Rio de Janeiro 96% dos
avaliados com até 40 anos de idade apresentaram indicação sorológica de contato como VHA
(STRUCHINER; ALMEIDA; AZEVEDO et al., 1999; FOCCACIA et al., 1998).
Diferentemente da crença popular, não se conhece qualquer medicamento ou alimento que
interfira na velocidade de regeneração hepática durante um quadro de hepatite A. Recomenda-se,
evidentemente, a abstinência de álcool e de drogas potencialmente hepatotóxicas, assim como
evitar alimentos de difícil digestão (frituras, por exemplo), por poderem induzir náuseas ou distensão
abdominal (DANI, 2001).
A terapêutica da hepatite A engloba medidas preventivas e medidas de suporte. É
fundamental a melhoria das condições de higiene e saúde, sobretudo de saneamento básico, e de
conservação e manipulação de alimentos, assim como a monitoração dos pacientes já infectados.
As medidas de suporte são comuns para todos os tipos de hepatites virais, e baseiam-se
exclusivamente no repouso na fase sintomática da doença, sobretudo no período em que os doentes
evoluem ictéricos (DANI, 2001).
Apenas com a implementação de programas de saneamento, medidas de higiene e melhoria
nas condições socioeconômicas, associadas aos eficientes programas de vacinação, poder-se-á
alterar o perfil da hepatite A no Brasil, reduzindo os índices da doença, de modo a fazer com que
todas as regiões se tornem áreas de baixa endemicidade.
2.2 O VÍRUS DA HEPATITE B
A hepatite B é um problema de saúde mundial, responsável por mais de 250.000 óbitos
anuais.
O agente etiológico da hepatite B é um vírus DNA, pertencente à família dos hepadnavírus,
identificado a partir das descobertas de Blumberg e colaboradores em 1965. O VHB consiste de
partículas com 42 nm de diâmetro, compostas por um envelope e um core viral, uma dupla-hélice
parcial, disposta em forma circular, com cerca de 3.200 pares de bases (LIANG, 2000). O período de
incubação é de 14 a 90 dias. Apresenta quatro proteínas principais: o antígeno de superfície Ag
HBs; o antígeno B core; a DNA polimerase, catalisadora da replicação viral; e uma proteína X, que
parece implicada na replicação de outros vírus (como o HIV). Variações do genoma do vírus B
constituem mutantes, que se caracterizam por modificações do comportamento do vírus e de sua
sorologia (WEI; TIOLLAIS, 1999). Em geral, as mutações significam alguma vantagem para o vírus,
e mesmo as vacinas terão de se adaptar a essa variedade. O vírus B é considerado oncogênico e
associa-se ao carcinoma hepatocelular.
A transmissão do vírus da hepatite B se faz por via parenteral e, sobretudo, pela via sexual,
sendo ela por essa razão considerada doença sexualmente transmissível. Como o VHB pode
persistir por longo tempo no ambiente, a infecção por via parenteral pode se dar pelo uso de
instrumentos odontológicos, bem como de utensílios utilizados para a realização de piercing,
manicure, acupuntura e tatuagem, que tenham sido previamente contaminados. No caso da
contaminação ocorrer por via sexual, o risco é maior em indivíduos heterossexuais ou homossexuais
com múltiplos parceiros. A transmissão vertical (materno–infantil) também é causa freqüente de
disseminação do VHB.
Por compartilharem os vírus das mesmas formas de transmissão, a co-infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana e o vírus da hepatite B (HIV / VHB) é constatada com freqüência. A
proporção de pacientes com infecção pelo HIV que apresenta algum marcador sorológico de
infecção pelo VHB é de 65% nos Estados Unidos da América (EUA) (BRANDÃO-MELLO, 2004). A
co-infecção do VHB como vírus da hepatite C (VHC) ocorre em 10 a 20% dos pacientes que
apresentem algum marcador sorológico positivo para infecção pelo VHB (CHAN; LOK, 1999).
A hepatite B apresenta elevada endemicidade, com soroprevalência do antígeno HBs (Ag
HBs) maior que 8%, nas regiões da África subsaariana, China, sudeste da Ásia, Bacia Amazônica,
além das populações esquimós do Alaska. Essas regiões apresentam taxas de prevalência de 10 a
20% (BALAYAN, 1997).
De maneira semelhante às outras hepatites, as infecções causadas pelo VHB são
habitualmente anictéricas, e apenas 30% dos indivíduos apresentam a forma ictérica da doença.
Aproximadamente 5 a 10% dos indivíduos adultos infectados cronificam, e 15 a 40% dos pacientes
podem evoluir para cirrose hepática e suas complicações (CHAN; LOK, 1999).
O diagnóstico imunossorológico da hepatite B baseia-se em testes imunoenzimáticos e testes
moleculares.
Os testes imunoenzimáticos visam a identificação de antígenos (Ag HBs, Ag HBc, Ag HBe) e
anticorpos (anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe) no soro, os quais podem sugerir a fase da infecção (aguda,
crônica ou de resolução) (MORISHIMA; GRETCH, 1999).
Os testes moleculares visam detectar a presença do VHB-DNA no sangue periférico, o qual é
o marcador mais confiável de replicação viral do VHB. A detecção e a quantificação desempenham
importante papel no diagnóstico da infecção, na decisão e nas estratégias terapêuticas e na
avaliação da resposta ao tratamento (MORISHIMA; GRETCH, 1999).
É indispensável melhorar a qualidade das hemotransfusões e privilegiar doadores voluntários
e negativos para o VHB. Deve-se promover orientação aos grupos de risco, alertar a população
quanto a parceiros sexuais contaminados e aos riscos de atividades homossexuais promíscuas, e
informar os narcoadictos sobre a utilização de agulhas e seringas descartáveis e de uso próprio e
individualizado. São indicados também repouso, suspensão de medicações hepatotóxicas e da
ingesta alcoólica, além de dieta nutritiva, mas respeitando a tolerância do paciente.
Atualmente, três drogas de administração oral – lamivudina, adefovir e entecavir – e uma de
administração parenteral – interferon peguilado alfa 2 a – estão disponíveis para o tratamento da
hepatite B crônica. No Brasil, estão liberados para uso apenas o interferon alfa convencional, a
lamivudina e o adefovir. Entretanto, até o momento, o objetivo principal do tratamento da hepatite B
crônica – ou seja, a erradicação do VHB, prevenindo a evolução para cirrose hepática, insuficiência
hepática e carcinoma hepatocelular – ainda não é possível (LOCK, 2005, KEEFFE; DIETERICH;
HAM et al., 2004).
2.3 A VACINA DA HEPATITE A
A prevenção da hepatite depende de cuidados gerais e da imunoprofilaxia ativa e / ou
passiva.
O VHA é relativamente resistente ao calor, ao éter e a ácido. É inativado pela formalina
(1:4.000 a 37 graus por 72 horas), por microondas, pela utilização de cloro (1 p.p.m por 30 minutos)
e por irradiação ultravioleta (FERREIRA; SILVEIRA, 2004). Os cuidados gerais incluem a lavagem
das mãos, o que pode impedir a disseminação do vírus, além da rigorosa higiene pessoal dos
doentes e da adequada desinfecção dos banheiros utilizados pelos mesmos e de brinquedos nas
creches, por exemplo. Aos viajantes para áreas de grande endemicidade recomendam-se também
medidas gerais de higiene, além de cuidados com água, gelo, frutas, verduras e mariscos
inadequadamente cozidos.
A melhoria nas condições sanitárias da população, em particular a disponibilidade de água
tratada nos domicílios, reduz a prevalência da doença. Ao lado das medidas sanitárias, a vacinação
contra o VHA deve ser estimulada como meio efetivo para o controle da doença.
Felizmente, o vírus VHA existe, no mundo todo, como um único sorotipo, com pequeno grau
de variações antigênicas (ANDRE, 1995), fato este que facilita o controle da doença através da
vacinação.
A imunoprofilaxia passiva é feita com injeção intramuscular de gamaglobulina anti-A antes da
exposição, o que previne 85 a 95% dos casos. Se utilizada uma a duas semanas após a exposição,
pode prevenir ou atenuar a doença, mas, após duas semanas do contato, não apresenta eficácia. A
proteção que a gamaglobulina confere perdura por curto espaço de tempo, no máximo 6 meses, e
sua eficácia depende do teor de anticorpos existentes na preparação (FERREIRA; SILVEIRA, 2004).
A dose adequada é 0,02ml / kg de peso, quando se deseja proteção por aproximadamente 3 meses,
e 0,06ml / kg quando se deseja proteção de 4 a 6 meses (CDC, 1999; CUTHBERT, 2001). As
indicações do uso da imunoprofilaxia passiva são:
• Pós-exposição:
- familiares ou contactantes íntimos do paciente com hepatite A;
- pessoas expostas a alimentos preparados por indivíduos sabidamente infectados.
• Pré-exposição:
- viajantes cujos destinos são áreas de alta endemicidade da hepatite A, independentemente
da duração da viagem.
Esta última indicação tem sido substituída pela vacina, a menos que:
a) a viagem seja iminente e proteção imediata seja oferecida;
b) o passageiro tenha menos de 2 anos;
c) se trate de gestantes.
A imunoprofilaxia ativa é feita com a utilização de vacina. A vacina com o vírus vivo,
atenuado, foi desenvolvida, mas o risco potencial de contaminação com cepas virulentas e o
aparecimento de efeitos colaterais desaconselharam o seu uso. Vacinas utilizando antígenos do
vírus obtido por técnicas de engenharia genética ainda não foram conseguidas (PEREIRA;
GONÇALVES, 2003). A dificuldade está no fato de que, embora imunogênicas, as proteínas
estruturais dos vírus isoladas não induzem anticorpos protetores. Estes dependem de epítopos
conformacionais, que surgem após a montagem da estrutura do vírus. Recentemente, conseguiu-se,
com a transfecção do DNA complementar do RNA do vírus para células cultivadas, que houvesse
expressão das proteínas estruturais, as quais se organizaram nas estruturas tridimensionais que
formam o capsídio do vírus, sem que tenha havido transcrição do RNA viral (PEREIRA;
GONÇALVES, 2003). Formaram-se vírus vazios (partículas de 14S e 70S), que se mostraram
imunogênicos, produzindo anticorpos neutralizadores em animais de experimentação (STAPLETON;
RAINA; WINOKUR; WALTERS; KLINZMAN; ROSEN; McLINDEN, 1993). Também esses antígenos
se mostraram muito eficazes para a montagem de testes diagnósticos (ELISA). É possível que, em
futuro muito próximo, uma vacina e testes de ELISA, utilizando esses antígenos recombinantes,
estejam disponíveis no mercado.
Atualmente, existem duas vacinas produzidas com o vírus inativado pela formalina: HAVRIX
® (Smithkline Beechman Pharmaceuticals) e VAQTA ® (Merck & Co), ambas licenciadas para
crianças acima de dois anos de idade, existindo em formulação pediátrica e para adultos (CDC,
1999; BELL, B. F., 2000). Essas vacinas, de custos elevados, são apresentadas em concentrações
diferentes, sem correspondência entre as diferentes unidades adotadas. Na rede pública, a vacina
está disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) / SUS para as
seguintes situações:
- portadores de hepatopatias crônicas, suscetíveis à hepatite A;
- receptores de transplantes alogênicos ou autólogos, após transplantes de medula óssea;
- candidatos a receber transplantes autólogos de medula óssea, antes da coleta; e doadores
de transplantes halogênios de medula óssea;
- portadores de doenças que indicam esplenectomia (BRASIL, 2005).
O VHA é inicialmente cultivado em fibroblastos humanos, e inativado por formaldeído, em
processo similar ao da produção da vacina da poliomielite. As partículas virais inativadas são
adsorvidas com hidróxido de alumínio, aumentando sua imunogenicidade, o que a impede de ser
congelada. Um preservativo é adicionado, o 2-fenoxietanol, na produção da HAVRIX. A vacina é
armazenada a 2–8°C e administrada via intramuscular no músculo deltóide. Estas vacinas, com suas
apresentações e dosagem, são apresentadas no Quadro 1.
QUADRO 1
Preparações e doses recomendadas de vacina contra hepatite A
Tipo de
vacina
Idade
(anos)
Dose
Volume (ml)
Número
de doses
Esquema
(meses)
Navrix ® *
1–18
720 ELISA
0,5
2
0 e 6–12
> 18
1440 ELISA
1,0
2
0 e 6–12
1–17
25 U
0,5
2
0 e 6–12
> 17
50 U
1,0
2
0e6
Vaqta ® **
* GlaxoSmithkline
** Merck Sharp & Dohme
(Jornal de Pediatria, v. 82, n. 3. Disponível em: <http://www.scielo.br/img/revistas/jped/
v82n3s0/n3sa07tl.gif>)
A soroconversão das duas vacinas alcança níveis de 100% quando se utiliza o esquema
convencional de duas doses. As apresentações da vacina HAVRIX ® são 720 (0,5 ml) e 1440 (1 ml),
devendo-se fazer o reforço entre 6–12 meses após a primeira dose. A vacina VAQTA ® é
apresentada em duas formulações: uma pediátrica / adolescente (2–17 anos), que contém 25 U de
antígenos do VHA em 0,5 ml, e uma para adultos (> 17 anos), com 50 U de antígenos por dose de 1
ml (FERREIRA; SILVEIRA, 2004). Esquemas de dose única de ambas as vacinas já tiveram sua
eficácia demonstrada, facilitando sobremaneira a sua administração. Os níveis de anticorpos antiVHA, após uma única dose de vacina, são maiores do que os produzidos por imunoglobulina, mas
são inferiores àqueles gerados pela infecção natural.
Estudos clínicos, baseados em milhões de doses administradas em pessoas saudáveis,
demonstraram a eficácia protetora e a tolerabilidade das vacinas inativadas (INNIS; SNITBHAN;
KUNASOL; LAORAKPONGOSE; POOPATANAKOOL; KOZIK et al., 1994). A resposta imune à
infecção por VHA é complexa, mas, claramente, envolve imunidade celular e humoral, sendo a
imunidade celular necessária para que se desenvolva memória imunológica. Vários estudos
demonstram que a vacina anti-VHA induz imunidade humoral, com níveis de até 100% de
soroconversão. De acordo com modelos de cinética viral, a proteção determinada pela vacina
inativada permanece por pelo menos 5 a 10 anos, havendo a possibilidade de continuar protegendo
os indivíduos até 20 anos após a vacinação.
A vacina contra o vírus da hepatite A é capaz de evitar a disseminação da doença durante
surtos, protegendo também os contactantes domiciliares. Os efeitos colaterais são de pequena
importância, e geralmente ocorre dor apenas no ponto do inóculo. Cefaléia, mal-estar geral e fadiga
são relatados em menos de 10% dos casos. Raramente ocorre febre.
Nos últimos anos, a incidência da hepatite A nos EUA tem demonstrado importante redução
com o uso da vacina: de 12 casos / 100.000 indivíduos em 1995 para 3,1 casos / 100.000 em 2002
(CDC, 2004a). Essa redução foi maior nos estados onde a vacinação de todas as crianças maiores
de dois anos estava preconizada pelo Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP). A
partir de 1999, foi observada uma diminuição de 67%, de 7,2 casos / 100.000 para 2,4 casos /
100.000 em 2002 (CDC, 2004a). Essa redução foi similar em seis outros estados norte-americanos
onde a vacina foi recomendada, embora não obrigatória – 69% de redução, de 6,4 casos / 100.000
para 2 casos / 100.000 em 2002 (CDC, 2004a). Nos outros 33 estados, nos quais a vacina da VHA
não foi estabelecida como rotina, as reduções na incidência da doença foram muito menores – 35%
de redução, de 3,4 casos / 100.000 em 1999 para 2,2 casos / 100.000 em 2002. Foi verificado que a
grande redução dos casos de hepatite A, entre 1996 e 2002, ocorreu na faixa dos 5 aos 14 anos
(CDC, 2004a). Recentemente, houve importante mudança nas recomendações do ACIP: foram
aprovadas tanto a orientação para vacinar todas as crianças com idade de 12 a 23 meses quanto a
recomendação para incluir a vacina contra a hepatite A no calendário vacinal rotineiro das crianças e
adolescentes (MAST; MARGOLIS; FIORE; BRINCK; GOLDSTEIN; WANG et al., 2005).
Em alguns grupos de pacientes, a vacina é menos imunogênica, como os pacientes com
doença hepática crônica (taxa de soroconversão de 93%), pessoas imunodeprimidas (88%),
transplantados (20%) e idosos com taxa de 65% (CRAIG; WSCHAFFNER, 2004). Alguns estudos
mostram que indivíduos adultos infectados pelo HIV apresentam taxas menores de soroproteção,
assim como níveis séricos mais baixos de anticorpos anti-VHA após a aplicação da vacina (HESS;
CLEMENS; BIENZIE; SCHONFELD; SCHUNK; BOCK, 1995). A prevalência de anticorpos contra o
VHA foi analisada em 352 crianças e adolescentes expostos e / ou infectados pelo HIV, em São
Paulo, por Gouvêa et al (GOUVEA; MORAES-PINTO; MACHADO; CARMO; BELTRÃO;
CUNEGUNDES et al., 2005), tendo sido observada positividade em apenas 26%. Nenhum desses
pacientes havia sido vacinado contra a hepatite A. A possibilidade da infecção pelo HIV ser mais
grave quando associada ao VHA torna indispensável a profilaxia nesse grupo de pacientes. Outros
grupos de pacientes imunodeprimidos, como os renais crônicos, os dialisados e os hemofílicos, já
foram estudados e apresentam respostas variáveis, mas com boas taxas de soroconversão
(ARSLAM; WIESNER; POTERUCHA; ZEIN, 2001; BELL, B. P., 2000).
Em estudo recentemente concluído em Porto Alegre, a resposta à vacina inativada HAVRIX ®
em dois grupos de crianças e adolescentes, com Síndrome de Down e com cirrose, foi plenamente
satisfatória (FERREIRA; LEITE; TANIGUCHI; PEREIRA LIMA, 2003; FERREIRA; LEITE;
TANIGUCHI; PEREIRA-LIMA; SILVEIRA, 2004). A vacina mostrou-se altamente imunogênica e bem
tolerada, com taxas de soroconversão de 100% e de 97%, respectivamente.
Deve ainda ser lembrada a possibilidade de se combinar a proteção contra o VHA e o VHB
em uma mesma vacina, que é a TWINRIX ® (SmithKline Beecham), em esquema de três doses (0, 1
e 6 meses), indicada particularmente para adolescentes e adultos não imunes (KNOLL;
HOTTENTRAGER; KAINZ; BRETSCH; JILG, 2000). Depois de 4 anos da primeira dose da vacina,
detectou-se presença de anticorpos anti-VHA em 100% dos vacinados e níveis protetores de antiHBS em mais de 95% (THOELEN; VAN DAMME; LEENTVAAR-KUYPERS et al., 1999).
2.4 A VACINA DA HEPATITE B
As principais finalidades da vacinação contra o vírus da hepatite B são prevenir a doença
aguda, impedir a cronificação da hepatopatia e sua evolução para cirrose e / ou hepatocarcinoma e,
ainda, contribuir para minimizar a transmissão viral.
As características da transmissão do VHB tornam necessária a implementação de estratégias
complexas de vacinação, para que sejam protegidos tanto recém-nascidos quanto adolescentes e
adultos. A estratégia utilizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), endossada por
praticamente todas as outras organizações oficiais para controlar a infecção pelo vírus B, foi a
introdução da vacina para todas as crianças ao nascimento (CDC, 2004a; SHETE; DAUM, 2002;
CDC, 2004b).
Os grupos de risco com indicação de vacinação contra a hepatite B estão relacionados no
Quadro 2.
QUADRO 2
Grupos com indicação de vacinação contra hepatite B
• Universal
Todos os recém-nascidos
Todas as crianças e adolescentes não-vacinados
• Com base no risco de exposição
Usuários de drogas ilícitas injetáveis
Heterossexuais com mais de um parceiro sexual nos últimos seis meses ou história de
doença sexualmente transmissível
Homens que praticam sexo com outros homens
Internos de instituições penais
Pacientes e funcionários de instituições de deficientes mentais
Pacientes em hemodiálise
Receptores de concentrados de fatores de coagulação
Portadores de HIV
Pessoas com risco ocupacional por exposição a sangue ou fluidos corporais
Contatantes domiciliares, institucionais ou parceiros sexuais de pessoas com infecção
crônica pelo VHB
Viajantes internacionais habituais
Populações indígenas
Imigrantes de áreas de alta endemicidade e seus descendentes
CDC. General recommendations on immunization – Recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (AAFP). MMWR 39 (No. RR-2): 1-36, 2002. CDC. Prevention and
control of infections with hepatitis viruses in correctional settings. MMWR 51 (No. RR-1): 1-36,
2003. FUNASA. Manual de Procedimentos para Vacinação. 3. ed. Brasília: Fundação Nacional de
Saúde, 2000.
(COELHO; SOARES; MELLO; NABUCO, 2006, p. 205)
A adequada profilaxia da hepatite B deve envolver dois níveis de ações:
• Primário
- vacinação de crianças e adolescentes;
- imunoprofilaxia (ativa e passiva) e aconselhamento dos grupos de risco;
- triagem da positividade para o AgHBs em gestantes e doadores de sangue;
- procedimentos de inativação viral nos hemoderivados.
• Secundário
-
identificação de portadores crônicos da infecção;
-
prevenção da progressão e das complicações da doença, inclusive com tratamento
antiviral.
Importante declínio da incidência da infecção pelo VHB foi observado em várias regiões do
mundo, devido à adoção de medidas preventivas envolvendo programas de educação pública em
saúde, melhorias higiênico-sanitárias, políticas de controle de infecção em hospitais e
clínicas,controle de hemoderivados e, especialmente, o acesso a uma vacina segura e eficaz.
Durante a década de 1980, com a emergência da epidemia pelo HIV, tornou-se mandatório o
controle da qualidade dos hemoderivados. No Brasil, o rastreamento dos vírus das hepatites B e C
tornou-se obrigatório apenas em 1993, embora alguns bancos de sangue já o realizassem antes. O
risco residual de transmissão do VHB por transfusão existe, e está estimado, segundo a OMS, em
1:50.000 bolsas de sangue (ANDY; YU; RANSSEY; CHUNG; EMMET; KEEFFE, 2004).
Todas as gestantes devem ser avaliadas no exame pré-natal (3° trimestre) em relação aos
marcadores do vírus B. Em 407 gestantes avaliadas nos anos 1998–1999 no Hospital de Clínicas de
Porto Alegre, a prevalência do AgHBs foi baixa, de 0,73% (dados não publicados). A vigilância da
infecção perinatal deve incluir, além da identificação das mães infectadas com o VHB, os testes pósvacinação dos lactentes nascidos de mães com AgHBs positivo. Esses testes, realizados nos
lactentes após a vacinação contra a hepatite B, têm também a finalidade de identificar aqueles nãorespondedores, que requerem revacinação (SILVEIRA; CUNHA; KREBS, 2003).
Nas populações de baixo risco, como na maioria dos estados do Brasil, onde a transmissão
primariamente ocorre em indivíduos com maior idade, a imunização dos recém-nascidos é utilizada
para prevenir contaminação no início da vida e a subseqüente cronificação. Sabe-se que o risco de
desenvolver a infecção crônica está inversamente relacionado com a idade (PETERSEN; BULKOW;
MCMAHON; ZANIS; GETTY; PETERS, 2004).
QUADRO 3
Idade da infecção em relação à possibilidade de se tornar
portador crônico do vírus da hepatite B
Idade da criança (anos)
Percentual (%) de
crianças que se tornam
portadoras crônicas
<1
70–90
2–3
40–70
4–6
10–40
>7
6–10
(Prevenção das hepatites virais através de imunização. Disponível em: <http: / / www. scielo.br /
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572006000400007&1...>)
Dois tipos de imunobiológicos estão disponíveis para a profilaxia da hepatite B: a vacina
contra hepatite B, na pré-exposição, e a imunoglobulina contra hepatite B (HBIG), para utilização
pós-exposicional.
2.4.1 Imunoprofilaxia pré-exposição
A vacina contra a hepatite B é utilizada desde o início da década de 1980. É a maneira mais
eficaz na prevenção de infecção aguda ou crônica, e também na eliminação da transmissão do vírus
em todas as faixas etárias (CDC, 2003).
No Brasil, a vacinação contra o VHB começou a ser implementada gradativamente a partir de
1992. Inicialmente, foi oferecida a menores de dois anos em todo país e a menores de 15 anos na
região da Amazônia Legal (Acre, Amazonas, Amapá, Rondônia, Roraima, Pará, Tocantins,
Maranhão e Mato Grosso), bem como no Espírito Santo, Paraná, Santa Catarina e Distrito Federal.
Atualmente, está integrada ao Programa Nacional de Imunizações (PNI) e disponível para todas as
crianças e adolescentes até 19 anos (BENSABATH; SOARES, 2004).
A vacinação de resgate está indicada para crianças nascidas antes da implementação da
vacinação universal. A maioria são crianças na faixa escolar, com a vantagem de a vacinação
realizada antes da adolescência proteger contra a exposição sexual e pelo uso de drogas
endovenosas.
O objetivo da vacinação é induzir resposta anticorpogênica protetora (soroproteção) contra o
VHB. A OMS e o ACIP consideram resposta vacinal adequada ou soroproteção o título sérico de
anti-HBs maior ou igual a 10 mUI / mL (ELISA ou radioimunoensaio), aferido entre 1 e 6 meses após
o término do esquema de vacinação (CDC, 1991a).
A vacina contra a hepatite B é extremamente eficaz; 90 a 95% de resposta vacinal em adultos
imunocompetentes e em mais de 98% das crianças e adolescentes. Uma única dose é capaz de
imunizar 30 a 50% dos adultos jovens, e com duas doses pode-se atingir a taxa de soroproteção de
75% (CDC, 1991a). A vacina não apresenta toxicidade e produz raros e poucos efeitos colaterais.
Das notificações, reação no local da injeção foi a mais freqüente (12,8%), seguida de rash (9,6%),
febre (9,5%), náuseas (8,1%) e cefaléia (7,4%). Os níveis de anticorpos derivados da vacina
normalmente declinam com o passar do tempo, mas permanecem por pelo menos 15 anos após a
série completa de vacinação e são reativados, quando necessário, pela memória imunológica. Por
esse motivo, doses de reforço não são habitualmente recomendadas, a não ser em alguns grupos
especiais, de risco (CDC, 2004b).
Em 1986, foi licenciada a primeira vacina contra hepatite B produzida por técnica DNA
recombinante (r-DNA). Essa técnica tornou-se a alternativa para a produção vacinal em larga escala,
a custos mais baixos, permitindo a expansão dos programas de vacinação. As vacinas r-DNA são
apresentadas em preparações de 10, 20 e 40 mg / mL de antígeno, adsorvidas por hidróxido de
alumínio. O thimerosal (utilizado como conservante) vem sendo substituído por componentes menos
sensibilizantes, e lotes isentos encontram-se disponíveis no mercado (ASSAD; FRANCIS, 2000;
KEATING; NOBLE, 2003).
As vacinas comercializadas no Brasil são a Recombivax (Merck Sharp & Dohme, EUA) e a
Engerix (Glaxo SmithKline, Bélgica). Geralmente, são administradas via intramuscular, na região do
deltóide, exceto nas crianças com menos de 1 ano de idade (sendo nesses casos utilizada a face
ântero-lateral média da coxa), pois o depósito da vacina em tecido adiposo resulta em menor taxa de
soroconversão. São realizadas três doses, sendo a segunda e a terceira doses aplicadas 1 e 6
meses após a primeira. Há outros esquemas de vacinação mais rápidos para certas circunstâncias.
A gravidez e a lactação não constituem contra-indicações para o uso da vacina (KEATING; NOBLE,
2003).
Em crianças são utilizados 5 a 10 mg de antígeno por dose. Em adultos, a dose preconizada
varia de 10 a 20 mg de antígeno, conforme a formulação utilizada (KEATING; NOBLE, 2003).
O Quadro 4 mostra os grupos de pacientes recomendados à vacinação.
QUADRO 4
Recomendação de vacinação
Grupos
Recombivax *5
Engerix * 6
Dose
Dose
µg
(mL)
µg
(mL)
Recém-natos de mães AgHGs positivo
5
(0,5)
10
(0,5)
Crianças / adolescentes ≤ 19 anos
5
(0,5)
10
(0,5)
Adolescentes de 11 a 15 anos
10
(1,0) 2
–
–
Adultos > 19 anos
10
(1,0)
20
(1,0) 1
Pacientes em hemodiálise / imunossuprimidos
40
(1,0) **
40
(2,0) 3, 4
* Esquema básico: três doses nos meses 0, 1 e 6. Pode ser utilizado no calendário 0, 2 e 4 meses; 0, 2 e 6 meses, e
para adolescentes, 0, 12 e 24 meses.
** Formulação especial para pacientes em hemodiálise.
1
Esquema modificado: quatro doses nos meses 0, 1, 2 e 12.
2
Esquema modificado: duas doses nos meses 0 e 4–6.
3
Duas doses de 1,0mL, administradas no mesmo dia.
4
Recomendado esquema de quatro doses nos meses 0, 1, 2 e 6.
5
Merck, Sharp & Dohme, EUA.
6
Glaxo SmithKline, Bélgica.
Adaptado de CDC. Protection against viral hepatitis recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee
(ACIP). MMWR 39 (No. RR-2): 1-26, 1990. CDC. Prevention and control of infections with hepatitis viruses in correctional
settings. MMWR 51 (No. RR-1): 1-36, 2003.
(COELHO; SOARES; MELLO; NABUCO, 2006, p. 207)
Crianças nascidas de mãe AgHBs positivo com perfil desconhecido para hepatite B devem ser
vacinadas com a primeira dose com 12 horas do nascimento e a segunda e a terceira doses com 1 e
6 meses, respectivamente.
Se o esquema for interrompido após a primeira dose da vacina, a segunda poderá ser
administrada na ocasião, e a terceira, pelo menos 2 meses após. Se faltar apenas a terceira dose,
administrar o mais brevemente possível. O esquema deve ser reiniciado caso a segunda dose tenha
sido adiada por 6 meses ou mais.
A vacinação de indivíduos imunes ao VHB ou daqueles já vacinados não aumenta os riscos
dos efeitos adversos da vacina. Em populações com altas taxas de infecção e / ou de cobertura
vacinal, se o estado de imunidade de um indivíduo adulto é desconhecido, podem ser realizados
testes sorológicos antes de se usar a vacina e, assim, reduzir custos. Neste caso, o ideal seria testar
anti-HBc, AgHBs e anti-HBs. Os pacientes que forem persistentemente positivos apenas para o antiHBc devem receber uma dose de vacina para hepatite B com determinação do anti-HBs após 1 mês.
Se eles responderem à vacinação com títulos elevados de anti-HBs nesse intervalo, significa
passado de infecção pelo VHB com resposta anamnéstica à vacina, não sendo necessária nenhuma
dose adicional (45).
Nos pacientes testados com uma dose da vacina, com anti-HBs negativo após um mês da
vacinação, o VHB-DNA pela técnica da PCR deve ser realizado. Se o VHB-DNA for detectável,
indica o grupo de pacientes infectados, mas com baixa viremia (infecção oculta pelo VHB), não
havendo indicação para continuar a vacinação. Caso o VHB-DNA seja negativo, estes pacientes não
estão infectados pelo VHB e nunca foram expostos a ele, havendo indicação para completar o
esquema de vacinação com as três doses (FRANÇOIS; DUCLOS; MARGOLIS; LAVANCHY;
SIEGRIST; MEHEUS et al., 2005).
Não há razão para se determinar a resposta laboratorial de anticorpos à vacinação em
crianças, adolescentes e adultos sadios. No entanto, para grupos de risco, para os
imunocomprometidos e para os profissionais de saúde, está indicada a avaliação do anti-HBs.
Quando não há resposta adequada, após a primeira série de vacinação, grande parte dos
profissionais responderá a uma outra dose de vacina. Para um indivíduo ser considerado “não
respondedor“, o resultado do anti-HBs deve ser negativo dentro de 6 meses após a terceira dose da
vacina. Os não-respondedores devem completar a segunda série com curso de 3 doses. Essa
segunda vacinação é eficaz em 50 a 70% dos pacientes (KEATING; NOBLE, 2003).
Os fatores que diminuem a imunogenicidade da vacina da hepatite B, além dos cuidados
inadequados com o material (cadeia do frio, por exemplo), incluem idade acima de 40 anos, sexo
masculino, tabagismo, obesidade e deficiência imunológica (SHAW; GUESS; ROETS; MOHR et al.,
1989; WINTER; FOLLET; MCINTIRE; STEWART; SYMYNGTON, 1994).
As contra-indicações à administração da vacina contra hepatite B são a hipersensibilidade
prévia a componente da fórmula e / ou a ocorrência de reação anafilática após o recebimento de
qualquer dose.
A vacina contra hepatite B está disponível no SUS para as seguintes situações:
-
menores de 1 ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12
horas após o parto;
-
crianças e adolescentes entre 1 e 19 anos de idade;
-
doadores regulares de sangue;
-
populações indígenas;
-
comunicantes domiciliares de portadores do vírus da hepatite B;
-
portadores de hepatite C;
-
usuários de hemodiálise;
-
politransfundidos;
-
hemofílicos;
-
talassêmicos;
-
portadores de anemia falciforme;
-
portadores de neoplasias;
-
portadores de HIV (sintomáticos e assintomáticos);
-
usuários de drogas injetáveis e inaláveis;
-
pessoas reclusas (em presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores, forças
armadas, etc);
-
carcereiros de delegacias e penitenciárias;
-
homens que fazem sexo com homens;
-
profissionais do sexo;
-
profissionais de saúde;
-
coletadores de lixo hospitalar e domiciliar;
-
bombeiros, policiais militares, civis e rodoviários envolvidos em atividade de resgate
(BRASIL, 2005).
2.4.2 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO
A gamaglobulina hiperimune (HBIG) é preparada a partir de plasmas humanos, selecionados
por conterem altos títulos de anticorpos contra o AgHBs.
A HBIG confere imunidade passiva e temporária. Sua indicação restringe-se às situações de
contato prévio recente de pessoas não-imunizadas com o VHB. O Quadro 5 relaciona os grupos de
pacientes com indicação para utilização do HBIG.
QUADRO 5
Grupos com indicação para utilização do HBIG
Recém-natos de mães portadoras do AgHBs
Exposição acidental percutânea ou permucosa
Contato sexual com portadores do VHB
Pós-transplante em portadores de VHB
Contato domiciliar com pacientes com hepatite
B aguda
(COELHO; SOARES; MELLO; NABUCO, 2006, p. 211)
Imunização ativa, passiva ou ativo-passiva em curto período de tempo após a exposição ao
VHB pode efetivamente prevenir as infecções. Quando a vacina anti-VHB é aplicada nas primeiras
12 a 24 horas após a exposição ao vírus, a eficácia é de 70%–90% (CDC, 1991b; BEASLEY;
HWANG; STEVENS et al., 1983). A associação de vacina e gamaglobulina hiperimune (HBIG)
apresenta níveis semelhantes de eficácia (BEASLEY; HWANG; YINFU; SHAOSHON; WEIQIN;
SMEGO, 1993; REDEKER; MOSLEY; GOCKE; McKEE; POLLACK, 1975). Para os indivíduos que
não respondem à vacina, uma dose de HBIG pode significar 70 a 90% de proteção, quando
administrada dentro de 7 dias de exposição percutânea. A utilização de HBIG também é de valor
após contato sexual com indivíduo com hepatite B aguda, se administrada até 2 semanas após a
relação (REDEKER; MOSLEY; GOCKE; McKEE; POLLACK, 1975). Para recém-nascidos de mães
AgHBs positivas é obrigatória a vacinação associada à HBIG. Maior eficácia na profilaxia é obtida
com o uso precoce (dentro de 24 horas após o nascimento ou após o eventual acidente). Não há
benefício comprovado na utilização da HBIG 1 semana após o contágio.
A imunoglobulina anti-hepatite B, disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos
Especiais (CRIE) / SUS, é indicada para pessoas não vacinadas, após exposição ao vírus da
hepatite B, nas seguintes situações:
- vítimas de abuso sexual;
- comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B;
- vítimas de exposição sanguínea (acidente pérfuro-cortante ou exposição de mucosas),
quando o caso fonte for portador do HBV ou de alto risco;
- recém-nascidos de mães sabidamente portadoras do HBV (BRASIL, 2005).
Pacientes que receberam a HBIG devem iniciar ou completar o esquema de imunização
contra a hepatite B.
Situação em que a imunização contra a hepatite B torna-se muito importante é a dos
indivíduos em condições de pré e pós-transplante. Todos os receptores de órgãos sólidos estão sob
risco de desenvolver infecção pelo vírus da hepatite B, uma vez que eles permanecem em
imunossupressão por toda a vida. A imunização é de extrema importância, pois a infecção pelo vírus
da hepatite B pode levar à insuficiência hepática e ser causa de óbito, tanto em transplantados
renais como em transplantados cardíacos (WEDEMEYER; PETHIG; WAGNER et al., 1998).
Infelizmente, os candidatos a transplante apresentam resposta inadequada à imunização para
hepatite B. A resposta à administração da vacina da hepatite B após o transplante varia de 18 a
73%, mas apresenta declínio dos níveis de anticorpos protetores mais rápido que o normal e
resposta inadequada a doses de reforço. Já a imunoglobulina para hepatite B é administrada para
transplantados de fígado, com cirrose hepática causada pelo VHB, por pelo menos 12 meses após a
cirurgia, com o objetivo de manter os níveis de anti-HBs acima de 100 UI / mL (LOINAZ; DE
JUANES; GONZALEZ, 1997).
A necessidade de múltiplas doses, a existência de 5 a 10% de vacinados não-respondedores
e o registro de infecção pelo VHB com cepas mutantes VHB-S constituem desafios para o
desenvolvimento de uma vacina melhor. Nos últimos anos, algumas inovações relacionadas às
vacinas vêm sendo avaliadas. Estão sendo testadas novas rotas de aplicação (intranasal,
transcutânea, por aerossol e oral), novos dispositivos (sistema de microagulhas), finalidade de uso
(profilático ou terapêutico) e época de administração da vacina (MANCINI-BOURGINE; FONTAINE;
SCOTT-ALGARA; POL; BRECHOT; MICHEL, 2004). Assim, Patwardahan et al (PATWARDAHAN;
JAMJUTE, 2005) testaram a vacinação pré-natal em mães pertencentes a populações de alto risco,
e os resultados foram encorajadores quando as mães foram vacinadas na vigésima e na vigésima
quarta semanas de gestação.
3 CONCLUSÃO
A existência de vacina contra o vírus da hepatite A (VHA) viabiliza diminuir substancialmente
a incidência da doença, eliminar a transmissão do vírus e, eventualmente, até mesmo erradicar a
infecção. A redução na incidência da doença será alcançada através da promoção de altos níveis de
imunidade em pessoas que servem como reservatórios do vírus. Essa população, altamente
imunizada, diminuirá a incidência da VHA e, presumivelmente, a circulação do vírus.
As crianças em idade pré-escolar devem ser o foco principal das estratégias de imunização,
em razão de seu papel crítico na transmissão do vírus. Conforme já bem demonstrado por diferentes
estudos, a maneira eficaz para diminuir a incidência da doença e até mesmo erradicar a infecção é a
vacinação em massa de crianças, o que ainda é discutível, em vista do alto custo da vacina. Além
disso, existem outras barreiras para que essa medida seja adotada: o crescente número de vacinas
na infância, outras prioridades de saúde pública e o reduzido número de estudos de custoefetividade dessa estratégia para o Brasil.
É possível que, com o desenvolvimento de vacinas recombinantes, o custo da vacina caia e
torne possível a vacinação de todas as crianças.
A imunização ativa contra a hepatite B é o meio mais eficaz de prevenir a doença. Os
programas de vacinação maciça de crianças e adolescentes têm mostrado que o controle da
infecção é factível, mesmo em áreas endêmicas. Lamentavelmente, a difusão desses programas
tem sido lenta e a vacinação dos grupos de risco, com exceção dos profissionais de saúde, ainda
não é uma política global.
Infecções causadas por hepatites virais A e B geram enormes problemas relacionados à
morbimortalidade, além de custos – não só com as doenças, mas também determinados pelo
aumento no número de transplantes de fígado. Ao invés de continuarmos pensando nas hepatites A
e B como doenças comuns que acometem os pacientes, talvez devêssemos encará-las, agora,
como infecções que podem ser erradicadas do Brasil. A vacina da HVB já está disponível para todas
as crianças ao nascerem, para os adolescentes até 19 anos e para todos os pacientes de risco na
rede pública. A vacina do VHA, ainda não disponível na rede pública, deve ser indicada para todos
os pacientes que têm condições financeiras de recebê-la, pois essas pessoas formam o maior grupo
susceptível e, portanto, de maior risco. Para grupos de risco, essa vacina está à disposição, na rede
pública, nos CRIE do Brasil.
Os profissionais de saúde e a comunidade leiga, sobretudo os pais e a mídia, devem ser
continuadamente informados em relação aos benefícios e ao uso adequado das vacinas disponíveis
no Brasil.
As ações empreendidas na Amazônia desde 1953 pela equipe do Instituto Evandro Chagas,
em relação às hepatites virais, devem servir de inspiração a todos os profissionais da Saúde, pois,
apesar do muito já feito, é necessário refletir sobre as palavras judiciosas de Bensabath e Soares
(2004): “a tarefa não está concluída.“
REFERÊNCIAS
ANDRE, F. E. Approaches to a vaccine against hepatitis A: development and manufacture of an
inactivated vaccine. J Infect Dis. 1995;171 Suppl 1:S33-9.
ANDY, S.; YU, M. D.; RANSSEY, C.; CHUNG, M. D.; EMMET, B.; KEEFFE, M. D. Hepatitis B
vaccines. Clin Liver Disease, v. 8, 2004, p. 283-300.
ARSLAM, M.; WIESNER, R. H.; POTERUCHA, J. J.; ZEIN, N. N. Safety and efficacy of hepatitis A
vaccination in liver transplantation recipients. Transplantation. 2001; 72:272-6.
ASSAD, S.; FRANCIS, A. Over a decade of experience in a yeast recombinant hepatitis B vaccine.
Vaccine, v. 18, 2000, p. 57-67.
BALAYAN, M. S. Epidemiology of hepatitis virus infection. J Viral Hepatitis, v. 4(3), 1997, p. 155165.
BEASLEY, R. P.; HWANG, L. Y.; STEVENS, C. E. et al. Efficacy of hepatitis B immune globulin for
prevention of perinatal transmission of the hepatitis virus carrier state: final report of a randomized
double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology 1983; 3: 135-141.
______; ______; YINFU, W.; SHAOSHON, Z.; WEIQIN, K.; SMEGO, R. A. A 9-year follow-up study
of the Immunogenicity and long-term efficacy of plasma-derived hepatitis B vaccine in high-risk.
Chinese neonates. Clin Infect Dis 1993; 17:475-9.
BELL, B. F. Hepatitis A vaccine. Pediatric Infectious Diseases Journal 19:1.187-1.188, 2000.
BELL, B. P. Hepatitis A and hepatitis B vaccination of patients with chronic liver disease. Acta
Gastroenterol Belg. 2000;63:359-63.
BENSABATH, G.; SOARES, M. C. P. A evolução do conhecimento sobre as hepatites virais na
região amazônica: da epidemiologia e etiologia à prevenção. Rev Soc Bras Med Trop. 2004;37
(Suppl II):14-36.
BRANDÃO-MELLO, C. E. Comportamento clínico, bioquímico e virológico da co-infecção pelos
vírus da hepatite B (VHB) e da imunodeficiência humana (HIV): contribuição a seu estudo.
Tese de Habilitação à Livre-Docência em Medicina – Área de Concentração Clínica Médica –
Gastroenterologia. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2004.
BRASIL. Secretaria de Políticas de Saúde. Hepatites virais: o Brasil está atento. Brasília:
Ministério da Saúde, 2005.
CARRILHO, F. J.; MENDES CLEMENTE, C.; SILVA, L. C. Epidemiology of hepatitis A and E virus
infection in Brazil. Gastroenterol Hepatol, v. 28, 2005, p. 118-125.
CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Guidelines for viral hepatitis
surveillance and case management. Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations
and Reports 2003; 52: 1.
______. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States
through universal childhood vaccination: recommendations of the Immunization Pratices Advisory
Committee (ACIP). MMWR 40 (No. RR-13), 1991a, p. 1-19.
______. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States
through universal childhood vaccination (ACIP) Management. Morbidity and Mortality Weekly
Report 1991b; 40: (nº RR-13) 1-25.
______. Hepatitis surveillance report no. 59. Atlanta: US Department of Health and Human
Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2004. Disponível em:
<http://cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/resource/>. Acesso em: 8 fev 2006.
______. MMWR. Prevention of Hepatitis A through active or passive immunization:
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices 48:1-37, 1999.
______. Hepatitis B. In: ATKINSON, W.; HAMBORSKY, J.; WOLFE, C. (editors). Epidemiology and
prevention of vaccine-preventable diseases. 8th ed. Washington: Public Health Foundation, 2004,
p. 191-212.
CHAN, H. L. Y.; LOK, A. S. F. Hepatitis B in adults: a clinical perspective. In: LEE, W. M. (edit.).
Hepatitis B: clinics in liver disease, v. 3(2), 1999, p. 291-308.
COELHO, Henrique Sérgio Moraes; SOARES, Jorge André Segadas; MELLO, Carlos Eduardo
Bandão; NABUCO, Letícia Cancella. Hepatites. Rio de Janeiro, Rubio, 2006.
CRAIG, A. S.; WSCHAFFNER, M. D. Prevention of hepatitis A with hepatitis A vaccine. N Engl J
Med, v. 250, 2004, p. 476-481.
CUTHBERT, J. A. Hepatitis A: old and news. Clinical Microbiology Reviews 14:38-58, 2001.
DANI, R. Gastroenterologia essencial. In: SILVA, Adávio de Oliveira; SANTOS, Telma E; DANI,
Renato. Hepatite aguda viral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 449-451.
FERREIRA, Cristina Targa; SILVEIRA, Themis Reverbel da. Hepatites virais: aspectos da
epidemiologia e da prevenção. Rev. Bras. Epidemiol, v. 7, n. 4, p.473-487, dez. 2004.
______; ______. Prevenção das hepatites virais através de imunização. J. Pediatr., Rio J., v. 82, n.
3, p. s55-s66, jul. 2006.
______; LEITE, J. C.; TANIGUCHI, A.; PEREIRA LIMA, J. Immunogenicity and safety of Hepatitis A
vaccine in children with chronic liver disease. J Ped Gastroenterol Nutr 2003; 37: 258-61.
______; ______; ______; ______; SILVEIRA, T. R. Immunogenicity and safety of Hepatitis A vaccine
in Down Syndrome children. J Ped Gastroenterol Nutr 2004; 39(4): 337-40.
FOCCACIA, R. et al. Estimated prevalence of viral hepatitis in thew general population of the
municipality of São Paulo, measured by a serologic survey of a stratified, randomized and residencebased population bras. J Infec Dis, v. 2(6), 1998, p. 269-284.
FRANÇOIS, G.; DUCLOS, P.; MARGOLIS, H.; LAVANCHY, D. ; SIEGRIST, C. A.; MEHEUS, A. et
al. Vaccine safety controversies and the future vaccination programs. Pediatr Infect Dis J.
2005;24:953-61.
GOUVEA, A. F.; DE MORAES-PINTO, M. I.; MACHADO, D. M.; CARMO, F. B.; BELTRÃO, S. C.;
CUNEGUNDES, K. S. et al. Prevalência de anticorpos contra o vírus da hepatite A em crianças e
adolescentes expostos e/ou infectados pelo HIV. J Pediatr (Rio J). 2005;81:205-8.
HESS, G.; CLEMENS, R.; BIENZIE, U.; SCHONFELD, C.; SCHUNK, B.; BOCK, H. L.
Immunogenicity and safety of an inactivated hepatitis A vaccine in anti-HIV positive and negative
homosexual men. J Med Virol. 1995;46-40-2.
INNIS, B. L.; SNITBHAN, R.; KUNASOL, P.; LAORAKPONGOSE, T.; POOPATANAKOOL, W.;
KOZIK, C.A. et al. Protection against hepatitis A by an inactivated vaccine. JAMA. 1994;271:132834.
KEATING, G. M.; NOBLE, S. Recombinant hepatitis B vaccine (Engerix B ®): a review of its
immunogenicity and protective efficacy against hepatitis B. Drugs, v. 63(10), 2003, p. 1.021-1.051.
KEEFFE, E. B.; DIETERICH, D.; HAM, S. B. et al. A treatment algorithm for the management of
chronic hepatitis B virus infection in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol, v. 7, 2004, p. 87106.
KNOLL, A.; HOTTENTRAGER, B.; KAINZ, J.; BRETSCH, B; JILG, W. Immunogeneticy of a
combined hepatitis A and B vaccine in healthy young adults. Vaccine, v. 18, 2000, p. 2.029-2.032.
LIANG, T. J. The molecular virology oh hepatitis B virus. In: SCHIFF, E.; HOOFNAGLE, J. H. (edit.).
Update on viral hepatitis. AASLD Postgraduate Course, 2000, p. 78-82.
LOCK, A. S. The maze of treatment for hepatitis B. N Engl J Med, v. 352, 2005, p. 2.743-2.746.
LOINAZ, C.; DE JUANES, J. R.; GONZALEZ, E. M. et al. Hepatitis B vaccination results in 140 liver
transplant recipients. Hepatogastroenterology, v. 44(13), 1997, p. 235-238.
MANCINI-BOURGINE, M.; FONTAINE, H.; SCOTT-ALGARA, D.; POL, S.; BRECHOT, C.; MICHEL,
M. L. Induction or expansion of T-cell responses by a hepatitis B DNA vaccine administered to
chronic HBV carriers. Hepatology. 2004;40:874-82.
MAST, E. E.; MARGOLIS, H. S.; FIORE, A. E.; BRINCK, E. W.; GOLDSTEIN, W.; WANG, S. A. et al.
A comprehensive immunization strategy eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the
United States. Recommendations of the Advisory Committee of Immunization Practices (ACIP) – Part
1: Immunization of infants, children, and adolescents. MMWR Recomm Rep. 2005;54:1-31.
MORISHIMA, C.; GRETCH, D. R. Clinical use of hepatitis C virus tests for diagnosis and monitoring
during therapy in clinic and liver disease. In: KEEFFE, E. B. Treatment of chronic hepatitis C. Clinics
in Liver Disease, v. 3(4), 1999, p. 693-716.
PEREIRA, Fausto E. L.; GONÇALVES, Carlos S. Hepatite A. Rev. Soc. Bras. Med. Trop, v. 36, n. 3,
p. 387-400, jun. 2003.
PATWARDAHAN, A.; JAMJUTE, P. Peter. Foetal immunoprophylaxis with hepatitis B vaccine could
be a cost-effective approach towards eradication in the high-risk population: PH2-02. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2005;40:678.
PETERSEN, K. M.; BULKOW, L. R.; MCMAHON, B. J.; ZANIS, C.; GETTY, M.; PETERS, H. et al.
Duration of hepatitis B immunity in low risk children receiving hepatitis B vaccinations from birth.
Pediatr Infect Dis J. 2004;23:650-5.
REDEKER, A. G.; MOSLEY, J. W.; GOCKE, D. J.; McKEE, A. P.; POLLACK, W. Hepatitis B immune
globulin as a prophylactic measure for spouses exposed to acute type B hepatitis. New Engl J Med
1975; 293: 1.055-1.059.
SCHIFF, E. R. Introduction. Am J Med. 2005;118 Suppl 10A:1S-65.
SHAW, F. E.; GUESS, H. A.; ROETS, J. M.; MOHR, P. J. et al. Effect of anatomic injection site, age
and smoking on the immune response to hepatitis B vaccination. Vaccine, v. 7, 1989, p. 425-430.
SHETE, P. B.; DAUM, R. S. Real versus theoretical: assessing the risks and benefits of postponing
the hepatitis B vaccine birth dose. Pediatrics. 2002;109:701-3.
SILVEIRA, T. R.; CUNHA, J.; KREBS, L. S. Hepatites virais e aleitamento materno. In: FOCACCIA,
R. Tratado das hepatites virais. São Paulo: Atheneu, 2003, p. 811-814.
STAPLETON, J. T.; RAINA, V.; WINOKUR, P. L.; WALTERS, K.; KLINZMAN, D.; ROSEN, E.;
McLINDEN, J. H. Antigenic and Immunogenic properties of recombinant hepatitis A virus 14S or 70S
subviral particles. Journal of Virology 67:1080-1085, 1993.
STRUCHINER, C. J.; ALMEIDA, L. M.; AZEVEDO, R. S. et al. Hepatitis A incidence rate estimates
from a pilot seroprevalence survey in Rio de Janeiro, Brazil. Int J Epidemiology, v. 28(4), 1999, p.
776-781.
THOELEN, S.; VAN DAMME, P.; LEENTVAAR-KUYPERS, A. et al. The first combined vaccine
against hepatitis A and B; a overview. Vaccine, v. 17, 1999, p. 1.657-1.662.
WEDEMEYER, H.; PETHIG, K.; WAGNER, D, et al. Long-term outcome of chronic hepatitis B in
heart transplant recipients. Transplantation, v. 66(10), 1998, p. 1.347-1.353.
WEI, Y.; TIOLLAIS, P. Molecular biology of hepatitis B virus. In: LEE, W. M. (edit.). Hepatitis B:
clinics in liver disease, v. 3(2), 1999, p. 189-220.
WINTER, A. P.; FOLLET, E. A. C.; MCINTIRE, J.; STEWART, J.; SYMYNGTON, I. S. Influence of
smoking on immunological responses to hepatitis B vaccine. Vaccine, v. 12(9), 1994, p. 771-772.